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De hecho&#44; la extraordinaria mejora que se ha producido en el pron&#243;stico de los pacientes con esta enfermedad ha cambiado la perspectiva que se ten&#237;a sobre la misma&#44; que ha pasado de ser similar a una enfermedad maligna a convertirse en una dolencia cr&#243;nica&#46; El estudio PRICE<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; elaborado en Espa&#241;a&#44; subraya la prevalencia creciente de la IC en las personas de m&#225;s de 45 a&#241;os&#44; con unos valores estimados del 6&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n total&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta con la edad&#58; el 16&#44;1&#37; de las personas de m&#225;s de 74 a&#241;os tienen diagn&#243;stico de IC&#46; En &#233;ste y otros estudios epidemiol&#243;gicos similares existe siempre una preocupaci&#243;n respecto a la exactitud del diagn&#243;stico de IC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal es un proceso din&#225;mico que puede mejorar y empeorar en cortos per&#237;odos de tiempo y es un factor pron&#243;stico de la IC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de insuficiencia renal es una contraindicaci&#243;n relativa para la puesta en marcha de determinadas terapias<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia renal es muy frecuente entre los pacientes con IC&#46; Se calcula que el 35-50&#37; de los pacientes con IC tienen alg&#250;n grado de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;filtrado glomerular &#60; 60 ml&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma similar&#44; la insuficiencia renal se asocia a un sombr&#237;o pron&#243;stico cardiovascular&#46; Alrededor del 44&#37; de las muertes que ocurren en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada son de origen cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; siendo m&#225;s frecuente que un paciente en esa situaci&#243;n fallezca de un evento cardiovascular que de la propia insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La muerte por causa cardiovascular es entre 10 y 20 veces m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n ur&#233;mica que en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varias razones que justifican esta &#237;ntima asociaci&#243;n entre el fallo card&#237;aco y el renal&#46; En primer lugar&#44; es de sobra conocido que ambas enfermedades comparten un buen n&#250;mero de factores de riesgo como la hipertensi&#243;n&#44; la diabetes y la arterioesclerosis&#46; Adem&#225;s&#44; algunos de los sistemas neurohumorales activados en respuesta a los cambios hemodin&#225;micos asociados a la insuficiencia card&#237;aca tienen un efecto delet&#233;reo tanto sobre el coraz&#243;n como sobre el ri&#241;&#243;n&#46; Por otro lado&#44; el deterioro de la funci&#243;n renal puede acelerarse como resultado del descenso de la perfusi&#243;n renal en pacientes con IC&#46; Por &#250;ltimo&#44; en algunos pacientes&#44; otras circunstancias que es preciso tener en cuenta son la hipovolemia&#44; la vasoconstricci&#243;n o el posible efecto renal de algunos f&#225;rmacos com&#250;nmente utilizados en el tratamiento de personas con IC&#44; como son los diur&#233;ticos y los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; ya que pueden empeorar la funci&#243;n renal&#44; sobre todo en aquellos sujetos con IC avanzada o enfermedad renal preexistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos aqu&#237; el caso cl&#237;nico de una paciente en la que se asocian ambas enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 54 a&#241;os con antecedentes personales de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Intolerancia a inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y alfabloqueantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Diabetes mellitus tipo 2 de m&#225;s de 30 a&#241;os de evoluci&#243;n con s&#237;ndrome metadiab&#233;tico grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica tipo infarto agudo de miocardio en 1999&#46; Se efectu&#243; doble <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> aorto-coronario en ese mismo a&#241;o&#46; En el a&#241;o 2000 sufri&#243; una angina inestable&#44; por lo que se le realiz&#243; angioplastia con colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> de safena a coronaria derecha&#46; Volvi&#243; a realizarse otro cateterismo en abril de 2004&#44; donde se evidenci&#243; obstrucci&#243;n del 100&#37; de descendente anterior media&#44; 100&#37; de la coronaria derecha proximal y 85&#37; de coronaria derecha media&#59; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n era del 35&#37;&#46; Se desestim&#243; para trasplante card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160; Isquemia cr&#243;nica en miembros inferiores con angioplastia transluminal transluminal percut&#225;nea femoropopl&#237;tea izquierda en junio de 2004&#44; con trombosis de arteria tibial posterior y peronea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Retinopat&#237;a diab&#233;tica panfotocoagulada&#46; Fue intervenida de cataratas en ojo izquierdo&#59; hemorragia retiniana en ese mismo ojo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Dislipemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Enfermedad renal cr&#243;nica secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica en estadio III&#44; conocida por nuestro Servicio desde hac&#237;a 2 a&#241;os y con revisiones peri&#243;dicas en nuestra consulta externa&#46; &#218;ltima anal&#237;tica de esta consulta&#58; urea&#58; 116 mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 2&#44;1 mg&#47;ml&#59; aclaramiento de la creatinina&#58; 35 ml&#47;min&#59; proteinuria&#58; 3&#44;44 g&#46; En la ecograf&#237;a los ri&#241;ones eran de tama&#241;o normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Hipertensi&#243;n secundaria de al menos 5 a&#241;os de evoluci&#243;n con controles variables y componente de ortostatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Anemia hemol&#237;tica secundaria a anticuerpos anti-JK y anti-C en seguimiento por Hematolog&#237;a&#44; diagnosticada en junio de 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Trastorno psiqui&#225;trico de adaptaci&#243;n con s&#237;ndrome ansioso depresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Situaci&#243;n actual</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente hab&#237;a ingresado en la Unidad de Insuficiencia Card&#237;aca por presentar desde una semana antes disnea de reposo&#44; ortopnea&#44; sensaci&#243;n de distensi&#243;n abdominal&#44; edemas hasta la rodilla y disminuci&#243;n de la diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso estaba afebril&#44; con tensi&#243;n arterial de 160&#47;80 mmHg&#44; taquipneica en reposo&#44; ingurgitaci&#243;n yugular&#44; la auscultaci&#243;n card&#237;aca era r&#237;tmica&#44; a 80 latidos por minuto&#44; ten&#237;a disminuci&#243;n del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares&#44; el abdomen distendido&#44; no doloroso&#44; con hepatomegalia de 3-4 cm bajo reborde costal&#46; Presentaba edemas con f&#243;vea hasta la rodilla y no se palpaban pulsos pedios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ex&#225;menes complementarios destacaba&#58; hemoglobina&#58; 10&#44;2 g&#47;l&#59; hematocrito&#58; 30&#37;&#59; tasa de protrombina&#58; 70&#37;&#59; glucosa&#58; 240 mg&#47;dl&#59; hemoglobina glucosilada&#58; 4&#44;5&#37;&#59; urea&#58; 132 mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 2&#44;3 mg&#47;dl&#59; Na&#58; 135 mEq&#47;l&#59; K&#58; 5&#44;2 mEq&#47;l&#59; troponina y creatina-cinasa&#58; normales&#46; Proteinuria de 3&#44;4 g&#47;24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El electrocardiograma estaba en ritmo sinusal&#44; con hipertrofia de ventr&#237;culo izquierdo y necrosis inferior antigua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax revelaba cardiomegalia y peque&#241;o derrame pleural bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ecocardiograma mostr&#243;&#58; aur&#237;cula izquierda dilatada&#44; ventr&#237;culo izquierdo dilatado&#44; con hipoquinesia global y fracci&#243;n de eyecci&#243;n de 35&#37;&#44; v&#225;lvula a&#243;rtica fibrosada sin gradiente significativo&#44; v&#225;lvula mitral degenerativa con apertura conservada e insuficiencia moderada&#44; cavidades derechas con funci&#243;n sist&#243;lica severamente afectada&#44; presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar de 33 mmHg m&#225;s presi&#243;n venosa central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recib&#237;a tratamiento con insulina&#44; isosorbide&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; atorvastatina&#44; carvedilol &#40;6&#44;25 mg&#47;12 horas&#41;&#44; losart&#225;n &#40;50 mg&#47;12 horas&#41;&#44; indapamida&#44; furosemida por v&#237;a intravenosa &#40;240 mg&#47;24 horas&#41; y eritropoyetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En esta situaci&#243;n de sobrecarga de volumen&#44; a pesar del tratamiento diur&#233;tico&#44; se decide la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter peritoneal y el inicio de terapia con un intercambio nocturno con icodextrina&#46; Con esta modalidad terap&#233;utica&#44; se consigui&#243; una ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; media de 400 cc y mejor&#237;a de la diuresis en torno a 1800 cc&#59; la paciente disminuy&#243; el n&#250;mero de ingresos&#47;a&#241;o en situaci&#243;n de sobrecarga de volumen&#44; pasando de 109 a 40 d&#237;as&#47;ingreso&#47;a&#241;o por todas las causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Once meses despu&#233;s del inicio de la UF peritoneal&#44; y en relaci&#243;n con una disminuci&#243;n progresiva de la diuresis y el deterioro de las cifras de funci&#243;n renal&#44; fue necesario ir aumentando el n&#250;mero de intercambios&#44; pasando a realizar DPCA con 3 intercambios al d&#237;a &#40;glucosa&#44; amino&#225;cidos e icodextrina&#41;&#44; y un mes m&#225;s tarde pas&#243; a DP automatizada &#40;4 intercambios con soluciones de glucosa al 2&#44;27&#37; y bicarbonato&#44; durante 7 horas&#41; y d&#237;a seco&#44; consigui&#233;ndose una UF de 1000 cc y manteniendo una diuresis de alrededor de 900 cc&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; y debido a una ca&#237;da en la funci&#243;n renal residual&#44; se aument&#243; el n&#250;mero de intercambios a 5&#44; manteni&#233;ndose con d&#237;a seco &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente con m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular con repetidos ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento diur&#233;tico y con ERC estadio III&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1949&#44; Schneierson<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#160;propuso que la DP podr&#237;a ser &#250;til en el tratamiento de pacientes con IC refractaria&#46; La DP utiliza el peritoneo como una membrana de intercambio de l&#237;quidos y solutos&#44; mediante el enfrentamiento a ambos lados de la membrana semipermeable de dos soluciones&#44; la sangre de los capilares del paciente y las soluciones de DP&#46; Presenta importantes ventajas frente a los circuitos extracorp&#243;reos de UF&#44; como son mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual&#44; mejor aclaramiento de mol&#233;culas medias&#44; mantenimiento de la natremia y menor inducci&#243;n de inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Es eficaz tambi&#233;n a la hora de eliminar mol&#233;culas inflamatorias&#44; como las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral alfa&#44; conocidos factores depresores del miocardio<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; A partir del primer caso descrito&#44; se sucedieron distintas modalidades de DP&#44; desde las formas intermitentes en las fases de sobrecarga aguda de volumen<span class="elsevierStyleSup">12</span> hasta la DP continua ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#160;o la modalidad automatizada<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de la icodextrina supuso un cambio sustancial en la manera de prescribir la DP&#46; La icodextrina es un pol&#237;mero de la glucosa&#44; de alto peso molecular&#44; que s&#243;lo se absorbe por los vasos linf&#225;ticos y en peque&#241;a cantidad&#44; capaz de generar una presi&#243;n onc&#243;tica en la cavidad peritoneal que permite una UF continuada durante largos per&#237;odos de tiempo&#46; Adem&#225;s&#44; con su uso se evitan los efectos indeseables propios de la absorci&#243;n de glucosa por los capilares peritoneales&#44; como son la disminuci&#243;n de las alteraciones del metabolismo de carbohidratos y l&#237;pidos y la producci&#243;n de una menor inflamaci&#243;n peritoneal&#46; Estas caracter&#237;sticas hacen que sea una soluci&#243;n ideal para el tratamiento de pacientes con IC refractaria&#44; incluso realizando un &#250;nico intercambio nocturno&#46; El estudio con mayor n&#250;mero de pacientes incluidos en esta modalidad terap&#233;utica fue recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#160;y en &#233;l se constata que el uso de la DP para el tratamiento de la IC refractaria produce una mejor&#237;a de la clase funcional&#44; disminuci&#243;n de las tasas de hospitalizaci&#243;n&#44; mejor&#237;a de la supervivencia y de la calidad de vida&#44; siendo adem&#225;s coste-eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; a nuestra paciente se le coloc&#243; un cat&#233;ter de DP y comenz&#243; a realizar un &#250;nico intercambio nocturno con icodextrina&#46; Este tratamiento supuso una reducci&#243;n marcada del n&#250;mero de ingresos hospitalarios en situaci&#243;n de fallo cardiaco agudo&#44; pasando de 109 a 40 d&#237;as&#47;ingreso&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente un a&#241;o despu&#233;s del inicio de la DP&#44; y a consecuencia del deterioro de la funci&#243;n renal asociada a la enfermedad de base&#44; la paciente fue necesitando un incremento de la dosis de di&#225;lisis&#46; Por esta raz&#243;n pas&#243; a dos intercambios y posteriormente a tres&#46; Doce meses m&#225;s tarde&#44; la paciente opt&#243; por la realizaci&#243;n de DP automatizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; se trata de un s&#237;ndrome cardio-renal tipo V &#40;afectaci&#243;n simult&#225;nea de coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n&#41;&#160; en este caso secundario a diabetes&#44; si bien&#44; a lo largo de la evoluci&#243;n&#44; la paciente ha pasado por distintas fases con predominio de la afectaci&#243;n de uno de los &#243;rganos sobre el otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br>En el momento del inicio de la UF peritoneal la paciente presentaba una ERC estadio III &#40;Clcr de 26 ml&#47;min&#41; que contribu&#237;a a las frecuentes descompensaciones de su insuficiencia cardiaca&#46; A pesar de la mejor&#237;a cl&#237;nica y del menor n&#250;mero de ingresos por descompensaci&#243;n cardiaca&#44; la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal fue la esperada para una nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; llegando a necesitar DP a dosis plenas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 36 meses de tratamiento&#44; la paciente falleci&#243; a consecuencia de una sepsis con origen en una &#250;lcera en la pierna derecha secundaria a enfermedad arterial perif&#233;rica&#46; Seg&#250;n la comorbilidad de la paciente &#40;Charlson 9&#41;&#44; la supervivencia esperada era menor de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos claves</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; </span>Se deber&#237;a valorar el empleo de la UF peritoneal en aquellos pacientes con insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; refractaria a diur&#233;ticos&#44; con m&#250;ltiples ingresos por sobrecarga de volumen a los que se les haya optimizado el tratamiento &#40;inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; betabloqueantes&#44; vasodilatadores pulmonares&#44; resincronizadores&#44; desfibrilar autom&#225;tico implantable &#91;DAI&#93; y Eritropoyetina &#91;EPO&#93; si estuvieran indicados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;</span> El paciente deber&#237;a ser informado de las posibilidades de la t&#233;cnica y deber&#237;a estudiarse si es capaz de realizarla o si cuenta con apoyo para ello&#46; Podr&#237;a valorarse esta modalidad terap&#233;utica en el paciente en espera de trasplante card&#237;aco&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold">3&#46;</span> La mayor&#237;a de los pacientes realizar&#225;n un &#250;nico intercambio diario&#44; que en nuestro caso efectuamos con icodextrina al considerar que el perfil de UF es el m&#225;s adecuado para esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11413&#95;16025&#95;27669&#95;es&#95;11413&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11413&#95;16025&#95;27669&#95;es&#95;11413&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resumen de la evoluci&#243;n</p>"
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Paciente con insuficiencia renal crónica moderada y descompensación cardíaca sobreañadida
Carmen Rodríguez-Suáreza, Carmen Rodríguez-Suárezb, J. Emilio Sánchez-Álvareza, J. Emilio Sánchez-Álvarezb
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, , Spain,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, , ,
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De hecho&#44; la extraordinaria mejora que se ha producido en el pron&#243;stico de los pacientes con esta enfermedad ha cambiado la perspectiva que se ten&#237;a sobre la misma&#44; que ha pasado de ser similar a una enfermedad maligna a convertirse en una dolencia cr&#243;nica&#46; El estudio PRICE<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; elaborado en Espa&#241;a&#44; subraya la prevalencia creciente de la IC en las personas de m&#225;s de 45 a&#241;os&#44; con unos valores estimados del 6&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n total&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta con la edad&#58; el 16&#44;1&#37; de las personas de m&#225;s de 74 a&#241;os tienen diagn&#243;stico de IC&#46; En &#233;ste y otros estudios epidemiol&#243;gicos similares existe siempre una preocupaci&#243;n respecto a la exactitud del diagn&#243;stico de IC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal es un proceso din&#225;mico que puede mejorar y empeorar en cortos per&#237;odos de tiempo y es un factor pron&#243;stico de la IC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de insuficiencia renal es una contraindicaci&#243;n relativa para la puesta en marcha de determinadas terapias<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia renal es muy frecuente entre los pacientes con IC&#46; Se calcula que el 35-50&#37; de los pacientes con IC tienen alg&#250;n grado de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;filtrado glomerular &#60; 60 ml&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma similar&#44; la insuficiencia renal se asocia a un sombr&#237;o pron&#243;stico cardiovascular&#46; Alrededor del 44&#37; de las muertes que ocurren en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada son de origen cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; siendo m&#225;s frecuente que un paciente en esa situaci&#243;n fallezca de un evento cardiovascular que de la propia insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La muerte por causa cardiovascular es entre 10 y 20 veces m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n ur&#233;mica que en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varias razones que justifican esta &#237;ntima asociaci&#243;n entre el fallo card&#237;aco y el renal&#46; En primer lugar&#44; es de sobra conocido que ambas enfermedades comparten un buen n&#250;mero de factores de riesgo como la hipertensi&#243;n&#44; la diabetes y la arterioesclerosis&#46; Adem&#225;s&#44; algunos de los sistemas neurohumorales activados en respuesta a los cambios hemodin&#225;micos asociados a la insuficiencia card&#237;aca tienen un efecto delet&#233;reo tanto sobre el coraz&#243;n como sobre el ri&#241;&#243;n&#46; Por otro lado&#44; el deterioro de la funci&#243;n renal puede acelerarse como resultado del descenso de la perfusi&#243;n renal en pacientes con IC&#46; Por &#250;ltimo&#44; en algunos pacientes&#44; otras circunstancias que es preciso tener en cuenta son la hipovolemia&#44; la vasoconstricci&#243;n o el posible efecto renal de algunos f&#225;rmacos com&#250;nmente utilizados en el tratamiento de personas con IC&#44; como son los diur&#233;ticos y los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; ya que pueden empeorar la funci&#243;n renal&#44; sobre todo en aquellos sujetos con IC avanzada o enfermedad renal preexistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos aqu&#237; el caso cl&#237;nico de una paciente en la que se asocian ambas enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 54 a&#241;os con antecedentes personales de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Intolerancia a inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y alfabloqueantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Diabetes mellitus tipo 2 de m&#225;s de 30 a&#241;os de evoluci&#243;n con s&#237;ndrome metadiab&#233;tico grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica tipo infarto agudo de miocardio en 1999&#46; Se efectu&#243; doble <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> aorto-coronario en ese mismo a&#241;o&#46; En el a&#241;o 2000 sufri&#243; una angina inestable&#44; por lo que se le realiz&#243; angioplastia con colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> de safena a coronaria derecha&#46; Volvi&#243; a realizarse otro cateterismo en abril de 2004&#44; donde se evidenci&#243; obstrucci&#243;n del 100&#37; de descendente anterior media&#44; 100&#37; de la coronaria derecha proximal y 85&#37; de coronaria derecha media&#59; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n era del 35&#37;&#46; Se desestim&#243; para trasplante card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160; Isquemia cr&#243;nica en miembros inferiores con angioplastia transluminal transluminal percut&#225;nea femoropopl&#237;tea izquierda en junio de 2004&#44; con trombosis de arteria tibial posterior y peronea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Retinopat&#237;a diab&#233;tica panfotocoagulada&#46; Fue intervenida de cataratas en ojo izquierdo&#59; hemorragia retiniana en ese mismo ojo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Dislipemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Enfermedad renal cr&#243;nica secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica en estadio III&#44; conocida por nuestro Servicio desde hac&#237;a 2 a&#241;os y con revisiones peri&#243;dicas en nuestra consulta externa&#46; &#218;ltima anal&#237;tica de esta consulta&#58; urea&#58; 116 mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 2&#44;1 mg&#47;ml&#59; aclaramiento de la creatinina&#58; 35 ml&#47;min&#59; proteinuria&#58; 3&#44;44 g&#46; En la ecograf&#237;a los ri&#241;ones eran de tama&#241;o normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Hipertensi&#243;n secundaria de al menos 5 a&#241;os de evoluci&#243;n con controles variables y componente de ortostatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Anemia hemol&#237;tica secundaria a anticuerpos anti-JK y anti-C en seguimiento por Hematolog&#237;a&#44; diagnosticada en junio de 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Trastorno psiqui&#225;trico de adaptaci&#243;n con s&#237;ndrome ansioso depresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Situaci&#243;n actual</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente hab&#237;a ingresado en la Unidad de Insuficiencia Card&#237;aca por presentar desde una semana antes disnea de reposo&#44; ortopnea&#44; sensaci&#243;n de distensi&#243;n abdominal&#44; edemas hasta la rodilla y disminuci&#243;n de la diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso estaba afebril&#44; con tensi&#243;n arterial de 160&#47;80 mmHg&#44; taquipneica en reposo&#44; ingurgitaci&#243;n yugular&#44; la auscultaci&#243;n card&#237;aca era r&#237;tmica&#44; a 80 latidos por minuto&#44; ten&#237;a disminuci&#243;n del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares&#44; el abdomen distendido&#44; no doloroso&#44; con hepatomegalia de 3-4 cm bajo reborde costal&#46; Presentaba edemas con f&#243;vea hasta la rodilla y no se palpaban pulsos pedios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ex&#225;menes complementarios destacaba&#58; hemoglobina&#58; 10&#44;2 g&#47;l&#59; hematocrito&#58; 30&#37;&#59; tasa de protrombina&#58; 70&#37;&#59; glucosa&#58; 240 mg&#47;dl&#59; hemoglobina glucosilada&#58; 4&#44;5&#37;&#59; urea&#58; 132 mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 2&#44;3 mg&#47;dl&#59; Na&#58; 135 mEq&#47;l&#59; K&#58; 5&#44;2 mEq&#47;l&#59; troponina y creatina-cinasa&#58; normales&#46; Proteinuria de 3&#44;4 g&#47;24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El electrocardiograma estaba en ritmo sinusal&#44; con hipertrofia de ventr&#237;culo izquierdo y necrosis inferior antigua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax revelaba cardiomegalia y peque&#241;o derrame pleural bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ecocardiograma mostr&#243;&#58; aur&#237;cula izquierda dilatada&#44; ventr&#237;culo izquierdo dilatado&#44; con hipoquinesia global y fracci&#243;n de eyecci&#243;n de 35&#37;&#44; v&#225;lvula a&#243;rtica fibrosada sin gradiente significativo&#44; v&#225;lvula mitral degenerativa con apertura conservada e insuficiencia moderada&#44; cavidades derechas con funci&#243;n sist&#243;lica severamente afectada&#44; presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar de 33 mmHg m&#225;s presi&#243;n venosa central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recib&#237;a tratamiento con insulina&#44; isosorbide&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; atorvastatina&#44; carvedilol &#40;6&#44;25 mg&#47;12 horas&#41;&#44; losart&#225;n &#40;50 mg&#47;12 horas&#41;&#44; indapamida&#44; furosemida por v&#237;a intravenosa &#40;240 mg&#47;24 horas&#41; y eritropoyetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En esta situaci&#243;n de sobrecarga de volumen&#44; a pesar del tratamiento diur&#233;tico&#44; se decide la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter peritoneal y el inicio de terapia con un intercambio nocturno con icodextrina&#46; Con esta modalidad terap&#233;utica&#44; se consigui&#243; una ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; media de 400 cc y mejor&#237;a de la diuresis en torno a 1800 cc&#59; la paciente disminuy&#243; el n&#250;mero de ingresos&#47;a&#241;o en situaci&#243;n de sobrecarga de volumen&#44; pasando de 109 a 40 d&#237;as&#47;ingreso&#47;a&#241;o por todas las causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Once meses despu&#233;s del inicio de la UF peritoneal&#44; y en relaci&#243;n con una disminuci&#243;n progresiva de la diuresis y el deterioro de las cifras de funci&#243;n renal&#44; fue necesario ir aumentando el n&#250;mero de intercambios&#44; pasando a realizar DPCA con 3 intercambios al d&#237;a &#40;glucosa&#44; amino&#225;cidos e icodextrina&#41;&#44; y un mes m&#225;s tarde pas&#243; a DP automatizada &#40;4 intercambios con soluciones de glucosa al 2&#44;27&#37; y bicarbonato&#44; durante 7 horas&#41; y d&#237;a seco&#44; consigui&#233;ndose una UF de 1000 cc y manteniendo una diuresis de alrededor de 900 cc&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; y debido a una ca&#237;da en la funci&#243;n renal residual&#44; se aument&#243; el n&#250;mero de intercambios a 5&#44; manteni&#233;ndose con d&#237;a seco &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente con m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular con repetidos ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento diur&#233;tico y con ERC estadio III&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1949&#44; Schneierson<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#160;propuso que la DP podr&#237;a ser &#250;til en el tratamiento de pacientes con IC refractaria&#46; La DP utiliza el peritoneo como una membrana de intercambio de l&#237;quidos y solutos&#44; mediante el enfrentamiento a ambos lados de la membrana semipermeable de dos soluciones&#44; la sangre de los capilares del paciente y las soluciones de DP&#46; Presenta importantes ventajas frente a los circuitos extracorp&#243;reos de UF&#44; como son mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual&#44; mejor aclaramiento de mol&#233;culas medias&#44; mantenimiento de la natremia y menor inducci&#243;n de inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Es eficaz tambi&#233;n a la hora de eliminar mol&#233;culas inflamatorias&#44; como las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral alfa&#44; conocidos factores depresores del miocardio<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; A partir del primer caso descrito&#44; se sucedieron distintas modalidades de DP&#44; desde las formas intermitentes en las fases de sobrecarga aguda de volumen<span class="elsevierStyleSup">12</span> hasta la DP continua ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#160;o la modalidad automatizada<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de la icodextrina supuso un cambio sustancial en la manera de prescribir la DP&#46; La icodextrina es un pol&#237;mero de la glucosa&#44; de alto peso molecular&#44; que s&#243;lo se absorbe por los vasos linf&#225;ticos y en peque&#241;a cantidad&#44; capaz de generar una presi&#243;n onc&#243;tica en la cavidad peritoneal que permite una UF continuada durante largos per&#237;odos de tiempo&#46; Adem&#225;s&#44; con su uso se evitan los efectos indeseables propios de la absorci&#243;n de glucosa por los capilares peritoneales&#44; como son la disminuci&#243;n de las alteraciones del metabolismo de carbohidratos y l&#237;pidos y la producci&#243;n de una menor inflamaci&#243;n peritoneal&#46; Estas caracter&#237;sticas hacen que sea una soluci&#243;n ideal para el tratamiento de pacientes con IC refractaria&#44; incluso realizando un &#250;nico intercambio nocturno&#46; El estudio con mayor n&#250;mero de pacientes incluidos en esta modalidad terap&#233;utica fue recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#160;y en &#233;l se constata que el uso de la DP para el tratamiento de la IC refractaria produce una mejor&#237;a de la clase funcional&#44; disminuci&#243;n de las tasas de hospitalizaci&#243;n&#44; mejor&#237;a de la supervivencia y de la calidad de vida&#44; siendo adem&#225;s coste-eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; a nuestra paciente se le coloc&#243; un cat&#233;ter de DP y comenz&#243; a realizar un &#250;nico intercambio nocturno con icodextrina&#46; Este tratamiento supuso una reducci&#243;n marcada del n&#250;mero de ingresos hospitalarios en situaci&#243;n de fallo cardiaco agudo&#44; pasando de 109 a 40 d&#237;as&#47;ingreso&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente un a&#241;o despu&#233;s del inicio de la DP&#44; y a consecuencia del deterioro de la funci&#243;n renal asociada a la enfermedad de base&#44; la paciente fue necesitando un incremento de la dosis de di&#225;lisis&#46; Por esta raz&#243;n pas&#243; a dos intercambios y posteriormente a tres&#46; Doce meses m&#225;s tarde&#44; la paciente opt&#243; por la realizaci&#243;n de DP automatizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; se trata de un s&#237;ndrome cardio-renal tipo V &#40;afectaci&#243;n simult&#225;nea de coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n&#41;&#160; en este caso secundario a diabetes&#44; si bien&#44; a lo largo de la evoluci&#243;n&#44; la paciente ha pasado por distintas fases con predominio de la afectaci&#243;n de uno de los &#243;rganos sobre el otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br>En el momento del inicio de la UF peritoneal la paciente presentaba una ERC estadio III &#40;Clcr de 26 ml&#47;min&#41; que contribu&#237;a a las frecuentes descompensaciones de su insuficiencia cardiaca&#46; A pesar de la mejor&#237;a cl&#237;nica y del menor n&#250;mero de ingresos por descompensaci&#243;n cardiaca&#44; la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal fue la esperada para una nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; llegando a necesitar DP a dosis plenas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 36 meses de tratamiento&#44; la paciente falleci&#243; a consecuencia de una sepsis con origen en una &#250;lcera en la pierna derecha secundaria a enfermedad arterial perif&#233;rica&#46; Seg&#250;n la comorbilidad de la paciente &#40;Charlson 9&#41;&#44; la supervivencia esperada era menor de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos claves</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; </span>Se deber&#237;a valorar el empleo de la UF peritoneal en aquellos pacientes con insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; refractaria a diur&#233;ticos&#44; con m&#250;ltiples ingresos por sobrecarga de volumen a los que se les haya optimizado el tratamiento &#40;inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; betabloqueantes&#44; vasodilatadores pulmonares&#44; resincronizadores&#44; desfibrilar autom&#225;tico implantable &#91;DAI&#93; y Eritropoyetina &#91;EPO&#93; si estuvieran indicados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;</span> El paciente deber&#237;a ser informado de las posibilidades de la t&#233;cnica y deber&#237;a estudiarse si es capaz de realizarla o si cuenta con apoyo para ello&#46; Podr&#237;a valorarse esta modalidad terap&#233;utica en el paciente en espera de trasplante card&#237;aco&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold">3&#46;</span> La mayor&#237;a de los pacientes realizar&#225;n un &#250;nico intercambio diario&#44; que en nuestro caso efectuamos con icodextrina al considerar que el perfil de UF es el m&#225;s adecuado para esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11413&#95;16025&#95;27669&#95;es&#95;11413&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11413&#95;16025&#95;27669&#95;es&#95;11413&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resumen de la evoluci&#243;n</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Agosto 2076 0 2076
2024 Julio 2366 0 2366
2024 Junio 3486 0 3486
2024 Mayo 3536 0 3536
2024 Abril 3448 0 3448
2024 Marzo 2587 1 2588
2024 Febrero 2509 18 2527
2024 Enero 2221 13 2234
2023 Diciembre 2441 14 2455
2023 Noviembre 4539 20 4559
2023 Octubre 4075 15 4090
2023 Septiembre 3156 15 3171
2023 Agosto 2574 10 2584
2023 Julio 2964 7 2971
2023 Junio 4158 14 4172
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