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especialmente cuando existe insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Un estudio reciente prospectivo y aleatorizado ha demostrado beneficios sobre la funci&#243;n renal al a&#241;o del trasplante&#44; a pesar de un leve incremento de la incidencia de rechazo agudo tras una conversi&#243;n a everolimus realizada entre cuatro y cinco meses despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existan biomarcadores que predigan fehacientemente el &#233;xito de la conversi&#243;n&#44; s&#237; que existen datos cl&#237;nicos que se asocian con ausencia de complicaciones&#44; fundamentalmente una funci&#243;n renal normal y la ausencia de proteinuria&#46; Por otro lado&#44; no existe consenso acerca de cu&#225;ndo es el mejor momento para realizar esta maniobra de conversi&#243;n &#40;antes de un mes&#44; tres meses&#44; seis meses&#44; doce meses&#41;&#44; aunque los datos del estudio ZEUS apoyar&#237;an una conversi&#243;n alrededor del sexto mes&#46; Finalmente&#44; la estrategia de conversi&#243;n puede ser abrupta o solapada&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la forma abrupta ofrece menos complicaciones siempre y cuando se realice sin dosis de carga y con una monitorizaci&#243;n cl&#237;nica y de niveles a los cinco-siete d&#237;as tras la conversi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO 1</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Un hombre de 43 a&#241;os con nefropat&#237;a IgA recibi&#243; un primer trasplante renal en 2003&#46; En ese momento fue tratado con ciclosporina &#40;CsA&#41;&#44; micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41; y prednisona&#46; A los seis d&#237;as fue necesario realizar una trasplantectom&#237;a por ausencia de vascularizaci&#243;n del injerto&#46; El diagn&#243;stico de sospecha fue de rechazo vascular agudo&#44; pero el examen histol&#243;gico no fue concluyente&#46; Adem&#225;s&#44; el PRA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">panel reactive antibodies</span>&#41; fue negativo y en el posterior seguimiento en hemodi&#225;lisis el paciente se mantuvo sin sensibilizaci&#243;n HLA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En febrero de 2005 se le practic&#243; un segundo trasplante de donante haploid&#233;ntico&#46; Dados los antecedentes&#44; se utiliz&#243; una pauta de inducci&#243;n de inmunosupresi&#243;n con timoglobulina&#44; tacrolimus&#44; MMF y esteroides&#46; La evoluci&#243;n se caracteriz&#243; por una necrosis tubular aguda que requiri&#243; de dos sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; El paciente fue dado de alta el d&#237;a 8 despu&#233;s del trasplante con una creatinina elevada de 247 &#181;mol&#47;l&#46; El tratamiento inmunosupresor en el momento del alta era con tacrolimus a dosis altas de 16 mg&#47;d&#237;a &#40;probablemente por un polimorfismo de metabolizador alto de este f&#225;rmaco&#41;&#44; 1 g&#47;d&#237;a de MMF y 15 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n fue muy favorable&#44; y se caracteriz&#243; por una recuperaci&#243;n completa de la funci&#243;n renal&#44; de tal manera que un mes despu&#233;s del trasplante el filtrado glomerular era superior a 60 ml&#47;min y la albuminuria era negativa&#44; con unos niveles de tacrolimus de 7&#44;5 ng&#47;ml&#46; A los seis meses del trasplante&#44; el paciente present&#243; una hipertensi&#243;n arterial que fue bien controlada con ramipril y carvedilol&#46; Al a&#241;o del trasplante&#44; se le diagnostic&#243; una enfermedad de Bowen&#44; una lesi&#243;n cut&#225;nea hiperquerat&#243;sica premaligna para el carcinoma escamoso&#44; que afectaba a la calota craneal y era de car&#225;cter recidivante a pesar del tratamiento t&#243;pico&#46; En ese momento&#44; la funci&#243;n renal continuaba siendo &#243;ptima&#44; con un filtrado glomerular superior a 60 ml&#47;min y albuminuria negativa&#44; y el paciente estaba en tratamiento con prednisona &#40;5 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; tacrolimus &#40;niveles de 5&#44;9 ng&#47;mL&#41; y MMF &#40;1 g&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta situaci&#243;n se plante&#243; combinar el tratamiento dermatol&#243;gico t&#243;pico con una de las siguientes opciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cambio de inmunosupresor de mantenimiento a inhibidor de mTOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Reducir la dosis de tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Retirar MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Retirar esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Otras alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La opini&#243;n manifiestamente mayoritaria de la audiencia es que lo l&#243;gico en este caso &#40;figura 1&#41; es cambiar el inmunosupresor de mantenimiento para pasar a un inhibidor de mTOR&#46; Esto fue&#44; efectivamente&#44; lo que se decidi&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Se suspendi&#243; por completo el&#160;ICN y se realiz&#243; una conversi&#243;n abrupta a everolimus&#44; con una dosis inicial de 1&#44;5 mg cada 12 horas&#44; con un control a la semana para ajustar la dosis a la obtenci&#243;n de unos niveles de 6-8 ng&#47;ml&#46; Este aspecto es especialmente importante&#59; para evitar problemas de efectos adversos relacionados con sobreexposici&#243;n al f&#225;rmaco o para ajustar niveles subterap&#233;uticos&#44; el control debe hacerse en una semana y no en un plazo de tiempo superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este tratamiento&#44; la respuesta fue espectacular y la lesi&#243;n dermatol&#243;gica desapareci&#243; por completo en el plazo de un mes&#46; Tras un seguimiento prolongado&#44; de m&#225;s de dos a&#241;os despu&#233;s del trasplante&#44; pudieron retirarse los esteroides&#44; como es habitual seg&#250;n nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica en estos pacientes con funci&#243;n renal &#243;ptima&#46; En el &#250;ltimo control&#44; realizado en julio de 2010&#44; el filtrado glomerular era superior a 60 ml&#47;min&#44; con albuminuria negativa&#44; y el paciente recib&#237;a tratamiento con everolimus a dosis de 1 mg&#47;12 h &#40;niveles de 6&#44;5 ng&#47;ml&#41;&#44; MMF a dosis de 500 mg&#47;12 h y sin esteroides&#44; adem&#225;s de la medicaci&#243;n antihipertensiva &#40;carvedilol a dosis de 6&#44;25 mg&#47;12 h y ramipril a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; No fue necesario administrar estatinas&#44; probablemente porque se trataba de una persona joven y deportista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso pone de manifiesto la aplicabilidad cl&#237;nica real de este cambio terap&#233;utico a everolimus en pacientes con una excelente funci&#243;n renal que presentan una complicaci&#243;n relacionada con el uso de ICN&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO 2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 44 a&#241;os que presentaba una insuficiencia renal cr&#243;nica secundaria a poliquistosis renal del adulto recibi&#243; un trasplante renal en noviembre de 2006&#46; El tratamiento inmunosupresor utilizado consisti&#243; en basiliximab&#44; CsA&#44; MMF y esteroides&#46; El donante era &#243;ptimo y la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal fue excelente&#44; de tal manera que a la semana del trasplante el filtrado glomerular era superior a 60 ml&#47;min y la paciente fue dada de alta con 15 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#44; 250 mg&#47;12 h de CsA y 1 g&#47;12 h de MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los seis meses del trasplante&#44; la paciente present&#243; hirsutismo&#44; una complicaci&#243;n que no es infrecuente en las mujeres tratadas con ciclosporina y esteroides&#44; junto con una cl&#237;nica compatible con distrofia simp&#225;tica refleja&#46; En ese momento&#44; la funci&#243;n renal continuaba siendo excelente&#44; con un filtrado glomerular estimado superior a 60 ml&#47;min y albuminuria negativa&#46; El tratamiento inmunosupresor consist&#237;a en prednisona a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a&#44; CsA a dosis de 100 mg&#47;12 h &#40;nivel de 125&#41; y MMF a dosis de 1 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun cuando la funci&#243;n renal era muy buena&#44; las complicaciones observadas incomodaban gravemente a la paciente&#44; y en especial el hirsutismo resultaba muy invalidante y limitante desde el punto de vista social&#46; Ante ello se plantearon las siguientes opciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Continuar igual&#59; dada la excelente funci&#243;n renal no conviene correr el riesgo de que la situaci&#243;n se complique&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Retirar los esteroides&#44; que tambi&#233;n son causa reconocida de hirsutismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cambiar a tacrolimus&#44; que no tiene el efecto adverso de hirsutismo del anticalcineur&#237;nico utilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Cambiar a everolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Otras alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n de la audiencia es&#44; claramente&#44; el paso a everolimus &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#237;as de las opciones planteadas en la pregunta podr&#237;an sustentarse en la experiencia cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; la excelente funci&#243;n renal puede tomarse como un buen marcador de &#233;xito para la conversi&#243;n a everolimus&#46; De este modo&#44; se opt&#243; por una conversi&#243;n abrupta&#44; sin solapamiento&#44; a everolimus a dosis de 1&#44;5 mg&#47;12 h&#44; con un control al cabo de una semana para ajustar la dosis a la obtenci&#243;n de unos niveles de 6-8 &#181;g&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al cabo de un mes&#44; la paciente no hab&#237;a presentado ning&#250;n efecto adverso&#44; no hab&#237;a cl&#237;nica de distrofia simp&#225;tica refleja y se observ&#243; una mejor&#237;a clara de la hipertricosis y del hirsutismo hasta su pr&#225;ctica desaparici&#243;n&#46; La funci&#243;n renal se mantuvo en todo momento estable&#44; con un filtrado glomerular que continuaba siendo superior a 60 ml&#47;min y albuminuria negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 18 meses del trasplante&#44; se retiraron los esteroides sin incidencias&#46; Este aspecto no ha sido adecuadamente estudiado en ensayos cl&#237;nicos&#44; pero la pr&#225;ctica habitual en nuestra consulta indica que&#44; en pacientes con funci&#243;n renal normal y con esta pauta de tratamiento&#44; generalmente pueden suspenderse los esteroides sin mayores problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#250;ltimo control realizado en junio de 1020&#44; a los 3&#44;5 a&#241;os de la conversi&#243;n&#44; se manten&#237;a la funci&#243;n renal con filtrado glomerular superior a 60 ml&#47;min y albuminuria negativa&#44; y la paciente recib&#237;a tratamiento con everolimus a dosis de 1 mg&#47;12 h &#40;nivel de 7&#44;2 ng&#47;ml&#41;&#44; MMF a dosis de 500 mg&#47;12 h&#44; un suplemento de hierro con 40 mg&#47;d&#237;a al tratarse de una paciente premenop&#225;usica con discreta anemia ferrop&#233;nica y omeprazol a dosis de 20 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNDAMENTO DE EVIDENCIA</span></p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; tienen inter&#233;s los datos obtenidos en un estudio que realizamos en colaboraci&#243;n con el Hospital Charit&#233; de Berl&#237;n&#44; en el que se analiz&#243; a un conjunto de enfermos sometidos a trasplantes renales de donante vivo &#40;con el objeto de poder disponer de c&#233;lulas del donante&#41; para valorar si exist&#237;a relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal despu&#233;s de un tiempo prolongado postrasplante y el grado de respuesta inmunol&#243;gica celular frente al injerto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los resultados indicaron una clara relaci&#243;n entre la disfunci&#243;n renal y la presencia de alorreactividad por v&#237;a directa o indirecta&#46; Y tambi&#233;n a la inversa&#44; los pacientes sin respuesta celular frente al injerto eran los que ten&#237;an la mejor funci&#243;n renal&#46; Es probable&#44; pues&#44; que estos enfermos&#44; es decir&#44; los que tienen la mejor funci&#243;n renal y no presentan actividad inmunol&#243;gica frente al injerto&#44; sean los que puedan beneficiarse de forma m&#225;s segura de una conversi&#243;n&#46; Lo mismo indica el estudio CONVERT<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; en el que la conversi&#243;n tard&#237;a a un inhibidor de mTOR &#40;en este caso sirolimus&#41;&#44; en comparaci&#243;n con la continuaci&#243;n con el ICN&#44; mejor&#243; el filtrado glomerular en mayor medida&#44; y sin causar complicaciones&#44; en los pacientes que ten&#237;an una buena funci&#243;n renal&#44; considerada como tal a partir de un filtrado glomerular superior a 40 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes sometidos a trasplante renal con una funci&#243;n renal excelente&#44; aun cuando en nuestro caso la conversi&#243;n haya sido reactiva&#44; la experiencia y los datos existentes sugieren que son los casos en los que m&#225;s f&#225;cil resulta la conversi&#243;n a everolimus si &#233;sta se realiza al cabo de unos seis meses despu&#233;s del trasplante&#46; 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Conversión a inhibidores de mTOR con una función renal normal. ¿Por qué no lo hacemos más?
J.M.. Cruzadoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Bellvitge, Universidad de Barcelona, IDIBELL, L'Hospitalet del Llobregat, Barcelona, ,
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especialmente cuando existe insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Un estudio reciente prospectivo y aleatorizado ha demostrado beneficios sobre la funci&#243;n renal al a&#241;o del trasplante&#44; a pesar de un leve incremento de la incidencia de rechazo agudo tras una conversi&#243;n a everolimus realizada entre cuatro y cinco meses despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existan biomarcadores que predigan fehacientemente el &#233;xito de la conversi&#243;n&#44; s&#237; que existen datos cl&#237;nicos que se asocian con ausencia de complicaciones&#44; fundamentalmente una funci&#243;n renal normal y la ausencia de proteinuria&#46; Por otro lado&#44; no existe consenso acerca de cu&#225;ndo es el mejor momento para realizar esta maniobra de conversi&#243;n &#40;antes de un mes&#44; tres meses&#44; seis meses&#44; doce meses&#41;&#44; aunque los datos del estudio ZEUS apoyar&#237;an una conversi&#243;n alrededor del sexto mes&#46; Finalmente&#44; la estrategia de conversi&#243;n puede ser abrupta o solapada&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la forma abrupta ofrece menos complicaciones siempre y cuando se realice sin dosis de carga y con una monitorizaci&#243;n cl&#237;nica y de niveles a los cinco-siete d&#237;as tras la conversi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO 1</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Un hombre de 43 a&#241;os con nefropat&#237;a IgA recibi&#243; un primer trasplante renal en 2003&#46; En ese momento fue tratado con ciclosporina &#40;CsA&#41;&#44; micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41; y prednisona&#46; A los seis d&#237;as fue necesario realizar una trasplantectom&#237;a por ausencia de vascularizaci&#243;n del injerto&#46; El diagn&#243;stico de sospecha fue de rechazo vascular agudo&#44; pero el examen histol&#243;gico no fue concluyente&#46; Adem&#225;s&#44; el PRA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">panel reactive antibodies</span>&#41; fue negativo y en el posterior seguimiento en hemodi&#225;lisis el paciente se mantuvo sin sensibilizaci&#243;n HLA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En febrero de 2005 se le practic&#243; un segundo trasplante de donante haploid&#233;ntico&#46; Dados los antecedentes&#44; se utiliz&#243; una pauta de inducci&#243;n de inmunosupresi&#243;n con timoglobulina&#44; tacrolimus&#44; MMF y esteroides&#46; La evoluci&#243;n se caracteriz&#243; por una necrosis tubular aguda que requiri&#243; de dos sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; El paciente fue dado de alta el d&#237;a 8 despu&#233;s del trasplante con una creatinina elevada de 247 &#181;mol&#47;l&#46; El tratamiento inmunosupresor en el momento del alta era con tacrolimus a dosis altas de 16 mg&#47;d&#237;a &#40;probablemente por un polimorfismo de metabolizador alto de este f&#225;rmaco&#41;&#44; 1 g&#47;d&#237;a de MMF y 15 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n fue muy favorable&#44; y se caracteriz&#243; por una recuperaci&#243;n completa de la funci&#243;n renal&#44; de tal manera que un mes despu&#233;s del trasplante el filtrado glomerular era superior a 60 ml&#47;min y la albuminuria era negativa&#44; con unos niveles de tacrolimus de 7&#44;5 ng&#47;ml&#46; A los seis meses del trasplante&#44; el paciente present&#243; una hipertensi&#243;n arterial que fue bien controlada con ramipril y carvedilol&#46; Al a&#241;o del trasplante&#44; se le diagnostic&#243; una enfermedad de Bowen&#44; una lesi&#243;n cut&#225;nea hiperquerat&#243;sica premaligna para el carcinoma escamoso&#44; que afectaba a la calota craneal y era de car&#225;cter recidivante a pesar del tratamiento t&#243;pico&#46; En ese momento&#44; la funci&#243;n renal continuaba siendo &#243;ptima&#44; con un filtrado glomerular superior a 60 ml&#47;min y albuminuria negativa&#44; y el paciente estaba en tratamiento con prednisona &#40;5 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; tacrolimus &#40;niveles de 5&#44;9 ng&#47;mL&#41; y MMF &#40;1 g&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta situaci&#243;n se plante&#243; combinar el tratamiento dermatol&#243;gico t&#243;pico con una de las siguientes opciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cambio de inmunosupresor de mantenimiento a inhibidor de mTOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Reducir la dosis de tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Retirar MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Retirar esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Otras alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La opini&#243;n manifiestamente mayoritaria de la audiencia es que lo l&#243;gico en este caso &#40;figura 1&#41; es cambiar el inmunosupresor de mantenimiento para pasar a un inhibidor de mTOR&#46; Esto fue&#44; efectivamente&#44; lo que se decidi&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Se suspendi&#243; por completo el&#160;ICN y se realiz&#243; una conversi&#243;n abrupta a everolimus&#44; con una dosis inicial de 1&#44;5 mg cada 12 horas&#44; con un control a la semana para ajustar la dosis a la obtenci&#243;n de unos niveles de 6-8 ng&#47;ml&#46; Este aspecto es especialmente importante&#59; para evitar problemas de efectos adversos relacionados con sobreexposici&#243;n al f&#225;rmaco o para ajustar niveles subterap&#233;uticos&#44; el control debe hacerse en una semana y no en un plazo de tiempo superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este tratamiento&#44; la respuesta fue espectacular y la lesi&#243;n dermatol&#243;gica desapareci&#243; por completo en el plazo de un mes&#46; Tras un seguimiento prolongado&#44; de m&#225;s de dos a&#241;os despu&#233;s del trasplante&#44; pudieron retirarse los esteroides&#44; como es habitual seg&#250;n nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica en estos pacientes con funci&#243;n renal &#243;ptima&#46; En el &#250;ltimo control&#44; realizado en julio de 2010&#44; el filtrado glomerular era superior a 60 ml&#47;min&#44; con albuminuria negativa&#44; y el paciente recib&#237;a tratamiento con everolimus a dosis de 1 mg&#47;12 h &#40;niveles de 6&#44;5 ng&#47;ml&#41;&#44; MMF a dosis de 500 mg&#47;12 h y sin esteroides&#44; adem&#225;s de la medicaci&#243;n antihipertensiva &#40;carvedilol a dosis de 6&#44;25 mg&#47;12 h y ramipril a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; No fue necesario administrar estatinas&#44; probablemente porque se trataba de una persona joven y deportista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso pone de manifiesto la aplicabilidad cl&#237;nica real de este cambio terap&#233;utico a everolimus en pacientes con una excelente funci&#243;n renal que presentan una complicaci&#243;n relacionada con el uso de ICN&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO 2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 44 a&#241;os que presentaba una insuficiencia renal cr&#243;nica secundaria a poliquistosis renal del adulto recibi&#243; un trasplante renal en noviembre de 2006&#46; El tratamiento inmunosupresor utilizado consisti&#243; en basiliximab&#44; CsA&#44; MMF y esteroides&#46; El donante era &#243;ptimo y la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal fue excelente&#44; de tal manera que a la semana del trasplante el filtrado glomerular era superior a 60 ml&#47;min y la paciente fue dada de alta con 15 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#44; 250 mg&#47;12 h de CsA y 1 g&#47;12 h de MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los seis meses del trasplante&#44; la paciente present&#243; hirsutismo&#44; una complicaci&#243;n que no es infrecuente en las mujeres tratadas con ciclosporina y esteroides&#44; junto con una cl&#237;nica compatible con distrofia simp&#225;tica refleja&#46; En ese momento&#44; la funci&#243;n renal continuaba siendo excelente&#44; con un filtrado glomerular estimado superior a 60 ml&#47;min y albuminuria negativa&#46; El tratamiento inmunosupresor consist&#237;a en prednisona a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a&#44; CsA a dosis de 100 mg&#47;12 h &#40;nivel de 125&#41; y MMF a dosis de 1 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun cuando la funci&#243;n renal era muy buena&#44; las complicaciones observadas incomodaban gravemente a la paciente&#44; y en especial el hirsutismo resultaba muy invalidante y limitante desde el punto de vista social&#46; Ante ello se plantearon las siguientes opciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Continuar igual&#59; dada la excelente funci&#243;n renal no conviene correr el riesgo de que la situaci&#243;n se complique&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Retirar los esteroides&#44; que tambi&#233;n son causa reconocida de hirsutismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cambiar a tacrolimus&#44; que no tiene el efecto adverso de hirsutismo del anticalcineur&#237;nico utilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Cambiar a everolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Otras alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n de la audiencia es&#44; claramente&#44; el paso a everolimus &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#237;as de las opciones planteadas en la pregunta podr&#237;an sustentarse en la experiencia cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; la excelente funci&#243;n renal puede tomarse como un buen marcador de &#233;xito para la conversi&#243;n a everolimus&#46; De este modo&#44; se opt&#243; por una conversi&#243;n abrupta&#44; sin solapamiento&#44; a everolimus a dosis de 1&#44;5 mg&#47;12 h&#44; con un control al cabo de una semana para ajustar la dosis a la obtenci&#243;n de unos niveles de 6-8 &#181;g&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al cabo de un mes&#44; la paciente no hab&#237;a presentado ning&#250;n efecto adverso&#44; no hab&#237;a cl&#237;nica de distrofia simp&#225;tica refleja y se observ&#243; una mejor&#237;a clara de la hipertricosis y del hirsutismo hasta su pr&#225;ctica desaparici&#243;n&#46; La funci&#243;n renal se mantuvo en todo momento estable&#44; con un filtrado glomerular que continuaba siendo superior a 60 ml&#47;min y albuminuria negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 18 meses del trasplante&#44; se retiraron los esteroides sin incidencias&#46; Este aspecto no ha sido adecuadamente estudiado en ensayos cl&#237;nicos&#44; pero la pr&#225;ctica habitual en nuestra consulta indica que&#44; en pacientes con funci&#243;n renal normal y con esta pauta de tratamiento&#44; generalmente pueden suspenderse los esteroides sin mayores problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#250;ltimo control realizado en junio de 1020&#44; a los 3&#44;5 a&#241;os de la conversi&#243;n&#44; se manten&#237;a la funci&#243;n renal con filtrado glomerular superior a 60 ml&#47;min y albuminuria negativa&#44; y la paciente recib&#237;a tratamiento con everolimus a dosis de 1 mg&#47;12 h &#40;nivel de 7&#44;2 ng&#47;ml&#41;&#44; MMF a dosis de 500 mg&#47;12 h&#44; un suplemento de hierro con 40 mg&#47;d&#237;a al tratarse de una paciente premenop&#225;usica con discreta anemia ferrop&#233;nica y omeprazol a dosis de 20 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNDAMENTO DE EVIDENCIA</span></p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; tienen inter&#233;s los datos obtenidos en un estudio que realizamos en colaboraci&#243;n con el Hospital Charit&#233; de Berl&#237;n&#44; en el que se analiz&#243; a un conjunto de enfermos sometidos a trasplantes renales de donante vivo &#40;con el objeto de poder disponer de c&#233;lulas del donante&#41; para valorar si exist&#237;a relaci&#243;n entre la funci&#243;n renal despu&#233;s de un tiempo prolongado postrasplante y el grado de respuesta inmunol&#243;gica celular frente al injerto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los resultados indicaron una clara relaci&#243;n entre la disfunci&#243;n renal y la presencia de alorreactividad por v&#237;a directa o indirecta&#46; Y tambi&#233;n a la inversa&#44; los pacientes sin respuesta celular frente al injerto eran los que ten&#237;an la mejor funci&#243;n renal&#46; Es probable&#44; pues&#44; que estos enfermos&#44; es decir&#44; los que tienen la mejor funci&#243;n renal y no presentan actividad inmunol&#243;gica frente al injerto&#44; sean los que puedan beneficiarse de forma m&#225;s segura de una conversi&#243;n&#46; Lo mismo indica el estudio CONVERT<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; en el que la conversi&#243;n tard&#237;a a un inhibidor de mTOR &#40;en este caso sirolimus&#41;&#44; en comparaci&#243;n con la continuaci&#243;n con el ICN&#44; mejor&#243; el filtrado glomerular en mayor medida&#44; y sin causar complicaciones&#44; en los pacientes que ten&#237;an una buena funci&#243;n renal&#44; considerada como tal a partir de un filtrado glomerular superior a 40 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes sometidos a trasplante renal con una funci&#243;n renal excelente&#44; aun cuando en nuestro caso la conversi&#243;n haya sido reactiva&#44; la experiencia y los datos existentes sugieren que son los casos en los que m&#225;s f&#225;cil resulta la conversi&#243;n a everolimus si &#233;sta se realiza al cabo de unos seis meses despu&#233;s del trasplante&#46; En nuestra experiencia&#44; esta estrategia de conversi&#243;n es la que ofrece mayor probabilidad de &#233;xito&#44; con menos efectos adversos y menos riesgo de disfunci&#243;n renal y proteinuria tras la conversi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10991&#95;18107&#95;17885&#95;es&#95;10991&#95;18863&#95;17885&#95;es&#95;casos&#95;jm&#95;cruzado&#95;06062011&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">10991&#95;18107&#95;17885&#95;es&#95;10991&#95;18863&#95;17885&#95;es&#95;casos&#95;jm&#95;cruzado&#95;06062011&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Votaci&#243;n de la audiencia respecto del caso 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10991&#95;18107&#95;17886&#95;es&#95;10991&#95;18863&#95;17886&#95;es&#95;casos&#95;jm&#95;cruzado&#95;06062011&#95;f2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">10991&#95;18107&#95;17886&#95;es&#95;10991&#95;18863&#95;17886&#95;es&#95;casos&#95;jm&#95;cruzado&#95;06062011&#95;f2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Votaci&#243;n de la audiencia respecto del caso 2&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 6 3 9
2024 Octubre 64 52 116
2024 Septiembre 75 29 104
2024 Agosto 76 61 137
2024 Julio 66 39 105
2024 Junio 55 37 92
2024 Mayo 66 38 104
2024 Abril 66 46 112
2024 Marzo 60 26 86
2024 Febrero 60 29 89
2024 Enero 60 35 95
2023 Diciembre 73 26 99
2023 Noviembre 98 36 134
2023 Octubre 67 31 98
2023 Septiembre 66 29 95
2023 Agosto 45 20 65
2023 Julio 75 26 101
2023 Junio 129 24 153
2023 Mayo 119 20 139
2023 Abril 35 8 43
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