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realizada centralmente por ordenador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio abierto para pacientes y m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito </span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; en 9 centros de nefrolog&#237;a de China&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Participaron en el estudio 81 pacientes con lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;criterios ACR&#41;&#44; con edades comprendidas entre 14 y 65 a&#241;os&#44; con nefropat&#237;a l&#250;pica de tipos III&#44; IV y V aislada o asociada &#40;V&#47;III o V&#47;IV&#41;&#44; diagnosticada por biopsia renal en los 6 meses previos a la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Se excluy&#243; a los enfermos con creatinina &#62; 4 mg&#47;dl&#44; afecci&#243;n neurol&#243;gica&#44; infecci&#243;n grave&#44; diabetes mellitus&#44; mujeres embarazadas o con negativa a contracepci&#243;n y a los enfermos que hubieran recibido tratamiento con otros inmunosupresores durante el mes previo a la inclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Grupo 1&#44; n &#61; 42&#58; tacrolimus a una dosis inicial de 0&#44;05 mg&#47;kg&#47;d&#237;a dividida en dos dosis&#44; que se administraron cada 12 horas&#46; La dosis se ajust&#243; posteriormente para mantener unos niveles valle de entre 5 y 10 ng&#47;ml durante 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo 2&#44; n &#61; 39&#58; 6 dosis de ciclofosfamida administrada en pulsos mensuales a una dosis inicial de 750 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que posteriormente se ajust&#243; para mantener un recuento de leucocitos entre 2&#44;5-4 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La dosis de ciclofosfamida se redujo un 25&#37; en pacientes mayores de 60 a&#241;os y en enfermos con creatinina s&#233;rica &#62; 3&#44;4 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos grupos recibieron la misma pauta de esteroides&#44; consistente en una dosis inicial de prednisona &#40;o equivalente&#41; de 1 mg&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima&#58; 60 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con reducci&#243;n de 10 mg&#47;d&#237;a cada 2 semanas hasta 40 mg&#47;d&#237;a&#44; 5 mg&#47;d&#237;a cada 2 semanas hasta 10 mg&#47;d&#237;a&#46; Esta &#250;ltima dosis se mantuvo durante los 6 meses de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principal&#58;</span> remisi&#243;n completa a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias&#58;</span> respuesta al tratamiento &#40;incluyendo remisi&#243;n parcial y completa&#41;&#44; cambios en par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;proteinuria&#44; albumina s&#233;rica y niveles de C3&#41; y efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">Fue dise&#241;ado como un estudio de no inferioridad para demostrar que tacrolimus es&#44; por lo menos&#44; tan eficaz como ciclofosfamida en la inducci&#243;n de remisiones&#46; El tama&#241;o muestral se estim&#243; asumiendo un 70&#37; de remisiones en el grupo ciclofosfamida a los 6 meses y un 80-90&#37; de remisiones en enfermos tratados con tacrolimus&#44; seg&#250;n datos de un estudio piloto previo&#46; Con una estimaci&#243;n de p&#233;rdidas del 10&#37;&#44; se calcula un tama&#241;o muestral necesario de 80 enfermos por grupo de tratamiento&#59; finalmente&#44; a pesar de ampliar el per&#237;odo de reclutamiento&#44; se reclut&#243; un total de 81 enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patrocinio </span></p><p class="elsevierStylePara">Financiado con fondos procedentes del Scientific Committee of Guandong province&#44; Department of Health&#44; Guangzhou City&#44; Ministry of Education&#44; People&#39;s Republic of China y 5010 Clinical Program of Sun Yat-sen University&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con tacrolimus fue cedido por Astellas&#44; pero la compa&#241;&#237;a no intervino ni en el dise&#241;o ni en la realizaci&#243;n del estudio&#44; ni tampoco en el an&#225;lisis de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos </span></p><p class="elsevierStylePara">No se objetivan diferencias basales entre los grupos en relaci&#243;n con la edad&#44; el sexo&#44; la clase histol&#243;gica&#44; los &#237;ndices de actividad y cronicidad&#44; la creatinina s&#233;rica&#44; la proteinuria o el &#237;ndice de actividad sist&#233;mica del lupus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recoge en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Al final del per&#237;odo de seguimiento de 6 meses&#44; no se apreciaron diferencias significativas en el porcentaje de enfermos con respuesta al tratamiento &#40;incluyendo remisi&#243;n parcial y completa&#41; ni tampoco en la evoluci&#243;n de la proteinuria y la alb&#250;mina s&#233;rica&#46; Los niveles de C3 fueron significativamente m&#225;s elevados en los enfermos tratados con tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> fue similar en ambos grupos&#46; Los enfermos del grupo ciclofosfamida presentaron mayor frecuencia de leucopenia y s&#237;ntomas gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En combinaci&#243;n con prednisona&#44; el tratamiento con tacrolimus es al menos tan eficaz como la administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de ciclofosfamida asociada a prednisona en la inducci&#243;n de remisi&#243;n completa en la nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; y tiene mejor perfil de seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; con dise&#241;o apropiado&#44; en el que se eval&#250;a la hip&#243;tesis de no inferioridad de tacrolimus frente a ciclofosfamida en enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica de distintos grados histol&#243;gicos&#44; tratados con la misma pauta de prednisona&#46; No se describen p&#233;rdidas de seguimiento no justificadas&#46; Desde un punto de vista metodol&#243;gico&#44; hay que destacar algunos aspectos que son de especial inter&#233;s&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En los criterios de inclusi&#243;n&#44; la edad aparece como un criterio restrictivo y acotado entre 14 y 65 a&#241;os&#44; sin que los autores justifiquen la raz&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Si bien la definici&#243;n de la variable de desenlace principal es clara y concisa y coincide con la descrita en la mayor parte de los ensayos cl&#237;nicos realizados con otras pautas de inducci&#243;n&#44; la definici&#243;n de las variables de remisi&#243;n renal secundarias &#40;remisi&#243;n parcial y resistencia al tratamiento&#41; se basan en l&#237;mites arbitrarios f&#225;cilmente intercambiables&#46; Es discutible que enfermos con proteinuria de 2&#44;9 g tras 6 meses de tratamiento se hallen en remisi&#243;n parcial&#44; mientras que aquellos con proteinurias de 3&#44;1 o 3&#44;2 g deban ser catalogados como resistentes&#46; Peque&#241;os cambios en los puntos de corte dar&#237;an resultados muy distintos en cuanto al porcentaje de enfermos con resistencia al tratamiento&#46; Por este motivo&#44; los datos del estudio deber&#237;an considerarse &#250;nicamente s&#243;lidos en lo que respecta a la variable de remisi&#243;n completa y&#44; de hecho&#44; los autores restringen sus conclusiones a &#233;sta&#46; Por otra parte&#44; se echa de menos un suban&#225;lisis de respuesta en funci&#243;n de la funci&#243;n renal inicial y de la intensidad de la proteinuria basal&#44; y un an&#225;lisis multivariado para analizar predictores independientes de remisi&#243;n&#46; Este aspecto es muy importante ya que&#44; aunque uno de los criterios de exclusi&#243;n es la presencia de creatinina &#62; 4 mg&#47;dl&#44; no se describe el n&#250;mero de enfermos del grupo de tacrolimus que basalmente presentaba insuficiencia renal&#46; Dado el conocido potencial nefrot&#243;xico de tacrolimus&#44; parece poco defendible que la pauta de inducci&#243;n de elecci&#243;n para enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica e insuficiencia renal sea el tratamiento con anticalcineur&#237;nicos antes que la ciclofosfamida o el micofenolato mofetil&#44; y&#44; tal y como est&#225;n presentados los datos del estudio&#44; no es posible saber si se indic&#243; tratamiento con tacrolimus a enfermos con cifras de creatinina elevada&#46; Aunque el dise&#241;o deja abierta esta posibilidad&#44; las cifras de creatinina basales parecen indicar que la mayor parte de los enfermos incluidos presentaba funci&#243;n renal normal o s&#243;lo levemente alterada&#46; De lo contrario&#44; ser&#237;a dif&#237;cil entender la baja incidencia de nefrotoxicidad observada&#46; Si esta apreciaci&#243;n es cierta&#44; deber&#237;a ser considerada en las conclusiones&#44; en las que se deber&#237;a explicitar que los resultados s&#243;lo parecen aplicables a los enfermos con niveles de funci&#243;n renal equiparables a los incluidos en el estudio&#46; Estos aspectos son muy dif&#237;ciles de apreciar en el estudio&#44; ya que tanto en la tabla 1 como en la figura 1 los resultados de las variables se presentan tras transformaci&#243;n logar&#237;tmica&#44; lo que si bien puede tener una justificaci&#243;n estad&#237;stica clara&#44; no parece muy acertado en t&#233;rminos de claridad de la presentaci&#243;n de los datos en las tablas y figuras&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cuando se analiza el porcentaje de respuesta en funci&#243;n del tipo histol&#243;gico de nefropat&#237;a&#44; la probabilidad de remisi&#243;n completa a los 6 meses en enfermos con nefropat&#237;as de tipo III y IV es aproximadamente del 50&#37;&#44; cifra muy similar a la descrita en la mayor parte de los ensayos cl&#237;nicos tras la fase de inducci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; en el subtipo V puro o asociado a lesiones III y IV&#44; se observa una tendencia bastante clara a un mayor n&#250;mero de respuestas en el grupo tacrolimus&#46; Este dato es similar al descrito en estudios previos&#44; si bien los resultados no tienen significaci&#243;n&#44; por falta de poder estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los criterios de exclusi&#243;n tambi&#233;n tienen importancia&#44; ya que se excluye a enfermos con creatinina &#62; 4 mg&#47;dl&#44; lo que impide generalizar los resultados al conjunto de los enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica y restringe las posibles conclusiones al subgrupo de enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica que cumplen los criterios de inclusi&#243;n considerados en el estudio&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a perfil de seguridad&#44; llama la atenci&#243;n que la mortalidad en el grupo de ciclofosfamida sea elevada &#40;3&#37;&#41;&#46; Los enfermos del grupo de ciclofosfamida presentan mayor incidencia de leucopenia y s&#237;ntomas gastrointestinales&#46; La incidencia de hiperglicemia &#40;cercana al 20&#37; en ambos grupos&#41; es asimismo muy elevada y claramente superior a la descrita en estudios previos tras la fase de inducci&#243;n&#46; Dado que no hay diferencias significativas entre ambos grupos&#44; la variable que en teor&#237;a podr&#237;a tener una mayor relaci&#243;n con la hiperglicemia ser&#237;a el tratamiento con esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica &#40;deber&#237;an especificarse los l&#237;mites de funci&#243;n renal&#44; si son relevantes&#44; e idealmente aportar datos de suban&#225;lisis por intensidad y proteinuria&#41; el tratamiento con tacrolimus&#44; en asociaci&#243;n con prednisona&#44; es al menos tan eficaz como la administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de ciclofosfamida asociada a prednisona en la inducci&#243;n de remisi&#243;n completa en la nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; y tiene mejor perfil de seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategias de an&#225;lisis de los resultados de un ensayo cl&#237;nico aleatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Las formas m&#225;s habituales de analizar los resultados de un ensayo cl&#237;nico aleatorio &#40;ECA&#41; son tres&#58; el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; el an&#225;lisis de casos v&#225;lidos o por protocolo y el an&#225;lisis de &#171;el peor de los casos&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar &#40;el m&#225;s habitual&#41;&#44; cada paciente es analizado en el grupo al que ha sido asignado de inicio&#44; independientemente de que no cumpliera con la intervenci&#243;n que se analiza&#46; Es el &#250;nico tipo de an&#225;lisis que conserva las ventajas que se adquieren mediante la asignaci&#243;n aleatoria de los sujetos de estudio&#46; Su aspecto m&#225;s destacado es que los grupos son comparables en su composici&#243;n en todas las variables&#44; excepto en el factor de intervenci&#243;n que es objetivo del estudio&#46; La asignaci&#243;n aleatoria consigue que muchas variables que son potenciales factores de confusi&#243;n&#44; ya sean conocidas o no&#44; se distribuyan de manera equilibrada entre ambos grupos&#46; De este modo&#44; su efecto de confusi&#243;n queda anulado o mitigado&#46; Este tipo de an&#225;lisis es tambi&#233;n el que m&#225;s se asemeja en realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; ya que contempla el hecho de que con frecuencia los pacientes no cumplen de manera &#237;ntegra el tratamiento que les ha sido prescrito&#44; o bien simplemente lo rechazan&#46; En un ECA&#44; se reclutan habitualmente enfermos muy seleccionados que suelen ser buenos cumplidores&#44; y las condiciones de administraci&#243;n de una intervenci&#243;n determinada son muy controladas y distintas de las que acontecen en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Por ello&#44; el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; al incluir a los pacientes en los que&#44; a pesar de ser no cumplidores&#44; se ha podido medir la variable de respuesta&#44; permite una mayor aproximaci&#243;n a la pr&#225;ctica m&#233;dica y reduce &#40;pero en modo alguno suprime&#41; la diferencia siempre existente entre eficacia &#40;resultados en los sujetos del ECA&#41; y efectividad &#40;resultados obtenidos con la misma intervenci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por casos v&#225;lidos o &#171;por protocolo&#187;&#44; s&#243;lo se incluye a los participantes en los que se ha podido medir la variable de respuesta y que&#44; adem&#225;s&#44; han cumplido adecuadamente la intervenci&#243;n que les fue asignada&#46; Esta estrategia presenta varias limitaciones que es preciso considerar&#46; En primer lugar&#44; la asignaci&#243;n aleatoria tiende a producir grupos comparables en todas las variables&#44; excepto en el factor de estudio&#46; Al excluir pacientes del an&#225;lisis puede suceder que los grupos de comparaci&#243;n que terminan los tratamientos asignados de manera adecuada ya no sean equiparables en cuanto a la distribuci&#243;n de estas variables&#46; Por ello&#44; el an&#225;lisis por casos v&#225;lidos no preserva las ventajas de la aleatorizaci&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; excluir a pacientes del an&#225;lisis de los resultados disminuye el tama&#241;o muestral&#44; lo que conlleva riesgo de disminuci&#243;n de la potencia del estudio y&#44; en consecuencia&#44; puede aumentar el error de tipo beta&#44; es decir&#44; la no detecci&#243;n una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en la muestra cuando en realidad &#233;sta s&#237; existe en la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia de an&#225;lisis en funci&#243;n de &#171;el peor de los casos&#187; puede ser &#250;til en los estudios en los que se ha producido p&#233;rdida de sujetos en los cuales&#44; adem&#225;s&#44; no ha podido determinarse la variable de respuesta&#46; Es importante tener en cuenta que estas p&#233;rdidas&#44; adem&#225;s&#44; pueden ser fuente de sesgos si tienen relaci&#243;n con la intervenci&#243;n objeto de estudio&#46; El an&#225;lisis del peor de los casos&#44; en s&#237;ntesis&#44; consiste en suponer que todos los pacientes perdidos del grupo donde la mayor parte de sus miembros han registrado un resultado positivo han presentado un resultado negativo&#44; y todos los pacientes del grupo donde la mayor parte de sus miembros han obtenido un resultado negativo evolucionan de forma positiva&#46; Tras hacer esta suposici&#243;n&#44; se vuelven a calcular los resultados del estudio&#46; Si tras analizar dicho supuesto los resultados no var&#237;an&#44; podemos concluir que las p&#233;rdidas no han sido suficientes para causar un sesgo que invalide los resultados de la investigaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; debe considerarse que es muy dif&#237;cil que los resultados de un estudio superen el supuesto de &#171;el peor de los casos&#187; si las p&#233;rdidas son superiores al 20&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Nefropat&#237;a l&#250;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Ensayo cl&#237;nico controlado&#46; Nefropat&#237;a l&#250;pica de tipos III&#44; IV y V&#46; Terapia de inducci&#243;n&#46; Tacrolimus&#46; Ciclofosfamida parenteral&#46; Eficacia&#46; Seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span><span class="elsevierStyleBold">Moderado&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span><span class="elsevierStyleBold">Fuerte&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistema GRADE</span> &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11273&#95;19115&#95;24030&#95;es&#95;11273&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11273&#95;19115&#95;24030&#95;es&#95;11273&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; 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¿Tiene el tratamiento con tacrolimus asociado a esteroides una eficacia comparable a los pulsos de ciclofosfamida en la inducción de remisiones en la nefropatia lúpica?
Alfons Segarraa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Vall d'Hebron, Barcelona, , ,
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realizada centralmente por ordenador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio abierto para pacientes y m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito </span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; en 9 centros de nefrolog&#237;a de China&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Participaron en el estudio 81 pacientes con lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;criterios ACR&#41;&#44; con edades comprendidas entre 14 y 65 a&#241;os&#44; con nefropat&#237;a l&#250;pica de tipos III&#44; IV y V aislada o asociada &#40;V&#47;III o V&#47;IV&#41;&#44; diagnosticada por biopsia renal en los 6 meses previos a la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Se excluy&#243; a los enfermos con creatinina &#62; 4 mg&#47;dl&#44; afecci&#243;n neurol&#243;gica&#44; infecci&#243;n grave&#44; diabetes mellitus&#44; mujeres embarazadas o con negativa a contracepci&#243;n y a los enfermos que hubieran recibido tratamiento con otros inmunosupresores durante el mes previo a la inclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Grupo 1&#44; n &#61; 42&#58; tacrolimus a una dosis inicial de 0&#44;05 mg&#47;kg&#47;d&#237;a dividida en dos dosis&#44; que se administraron cada 12 horas&#46; La dosis se ajust&#243; posteriormente para mantener unos niveles valle de entre 5 y 10 ng&#47;ml durante 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo 2&#44; n &#61; 39&#58; 6 dosis de ciclofosfamida administrada en pulsos mensuales a una dosis inicial de 750 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que posteriormente se ajust&#243; para mantener un recuento de leucocitos entre 2&#44;5-4 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La dosis de ciclofosfamida se redujo un 25&#37; en pacientes mayores de 60 a&#241;os y en enfermos con creatinina s&#233;rica &#62; 3&#44;4 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos grupos recibieron la misma pauta de esteroides&#44; consistente en una dosis inicial de prednisona &#40;o equivalente&#41; de 1 mg&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima&#58; 60 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con reducci&#243;n de 10 mg&#47;d&#237;a cada 2 semanas hasta 40 mg&#47;d&#237;a&#44; 5 mg&#47;d&#237;a cada 2 semanas hasta 10 mg&#47;d&#237;a&#46; Esta &#250;ltima dosis se mantuvo durante los 6 meses de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principal&#58;</span> remisi&#243;n completa a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias&#58;</span> respuesta al tratamiento &#40;incluyendo remisi&#243;n parcial y completa&#41;&#44; cambios en par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;proteinuria&#44; albumina s&#233;rica y niveles de C3&#41; y efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">Fue dise&#241;ado como un estudio de no inferioridad para demostrar que tacrolimus es&#44; por lo menos&#44; tan eficaz como ciclofosfamida en la inducci&#243;n de remisiones&#46; El tama&#241;o muestral se estim&#243; asumiendo un 70&#37; de remisiones en el grupo ciclofosfamida a los 6 meses y un 80-90&#37; de remisiones en enfermos tratados con tacrolimus&#44; seg&#250;n datos de un estudio piloto previo&#46; Con una estimaci&#243;n de p&#233;rdidas del 10&#37;&#44; se calcula un tama&#241;o muestral necesario de 80 enfermos por grupo de tratamiento&#59; finalmente&#44; a pesar de ampliar el per&#237;odo de reclutamiento&#44; se reclut&#243; un total de 81 enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patrocinio </span></p><p class="elsevierStylePara">Financiado con fondos procedentes del Scientific Committee of Guandong province&#44; Department of Health&#44; Guangzhou City&#44; Ministry of Education&#44; People&#39;s Republic of China y 5010 Clinical Program of Sun Yat-sen University&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con tacrolimus fue cedido por Astellas&#44; pero la compa&#241;&#237;a no intervino ni en el dise&#241;o ni en la realizaci&#243;n del estudio&#44; ni tampoco en el an&#225;lisis de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos </span></p><p class="elsevierStylePara">No se objetivan diferencias basales entre los grupos en relaci&#243;n con la edad&#44; el sexo&#44; la clase histol&#243;gica&#44; los &#237;ndices de actividad y cronicidad&#44; la creatinina s&#233;rica&#44; la proteinuria o el &#237;ndice de actividad sist&#233;mica del lupus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recoge en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Al final del per&#237;odo de seguimiento de 6 meses&#44; no se apreciaron diferencias significativas en el porcentaje de enfermos con respuesta al tratamiento &#40;incluyendo remisi&#243;n parcial y completa&#41; ni tampoco en la evoluci&#243;n de la proteinuria y la alb&#250;mina s&#233;rica&#46; Los niveles de C3 fueron significativamente m&#225;s elevados en los enfermos tratados con tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> fue similar en ambos grupos&#46; Los enfermos del grupo ciclofosfamida presentaron mayor frecuencia de leucopenia y s&#237;ntomas gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En combinaci&#243;n con prednisona&#44; el tratamiento con tacrolimus es al menos tan eficaz como la administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de ciclofosfamida asociada a prednisona en la inducci&#243;n de remisi&#243;n completa en la nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; y tiene mejor perfil de seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; con dise&#241;o apropiado&#44; en el que se eval&#250;a la hip&#243;tesis de no inferioridad de tacrolimus frente a ciclofosfamida en enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica de distintos grados histol&#243;gicos&#44; tratados con la misma pauta de prednisona&#46; No se describen p&#233;rdidas de seguimiento no justificadas&#46; Desde un punto de vista metodol&#243;gico&#44; hay que destacar algunos aspectos que son de especial inter&#233;s&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En los criterios de inclusi&#243;n&#44; la edad aparece como un criterio restrictivo y acotado entre 14 y 65 a&#241;os&#44; sin que los autores justifiquen la raz&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Si bien la definici&#243;n de la variable de desenlace principal es clara y concisa y coincide con la descrita en la mayor parte de los ensayos cl&#237;nicos realizados con otras pautas de inducci&#243;n&#44; la definici&#243;n de las variables de remisi&#243;n renal secundarias &#40;remisi&#243;n parcial y resistencia al tratamiento&#41; se basan en l&#237;mites arbitrarios f&#225;cilmente intercambiables&#46; Es discutible que enfermos con proteinuria de 2&#44;9 g tras 6 meses de tratamiento se hallen en remisi&#243;n parcial&#44; mientras que aquellos con proteinurias de 3&#44;1 o 3&#44;2 g deban ser catalogados como resistentes&#46; Peque&#241;os cambios en los puntos de corte dar&#237;an resultados muy distintos en cuanto al porcentaje de enfermos con resistencia al tratamiento&#46; Por este motivo&#44; los datos del estudio deber&#237;an considerarse &#250;nicamente s&#243;lidos en lo que respecta a la variable de remisi&#243;n completa y&#44; de hecho&#44; los autores restringen sus conclusiones a &#233;sta&#46; Por otra parte&#44; se echa de menos un suban&#225;lisis de respuesta en funci&#243;n de la funci&#243;n renal inicial y de la intensidad de la proteinuria basal&#44; y un an&#225;lisis multivariado para analizar predictores independientes de remisi&#243;n&#46; Este aspecto es muy importante ya que&#44; aunque uno de los criterios de exclusi&#243;n es la presencia de creatinina &#62; 4 mg&#47;dl&#44; no se describe el n&#250;mero de enfermos del grupo de tacrolimus que basalmente presentaba insuficiencia renal&#46; Dado el conocido potencial nefrot&#243;xico de tacrolimus&#44; parece poco defendible que la pauta de inducci&#243;n de elecci&#243;n para enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica e insuficiencia renal sea el tratamiento con anticalcineur&#237;nicos antes que la ciclofosfamida o el micofenolato mofetil&#44; y&#44; tal y como est&#225;n presentados los datos del estudio&#44; no es posible saber si se indic&#243; tratamiento con tacrolimus a enfermos con cifras de creatinina elevada&#46; Aunque el dise&#241;o deja abierta esta posibilidad&#44; las cifras de creatinina basales parecen indicar que la mayor parte de los enfermos incluidos presentaba funci&#243;n renal normal o s&#243;lo levemente alterada&#46; De lo contrario&#44; ser&#237;a dif&#237;cil entender la baja incidencia de nefrotoxicidad observada&#46; Si esta apreciaci&#243;n es cierta&#44; deber&#237;a ser considerada en las conclusiones&#44; en las que se deber&#237;a explicitar que los resultados s&#243;lo parecen aplicables a los enfermos con niveles de funci&#243;n renal equiparables a los incluidos en el estudio&#46; Estos aspectos son muy dif&#237;ciles de apreciar en el estudio&#44; ya que tanto en la tabla 1 como en la figura 1 los resultados de las variables se presentan tras transformaci&#243;n logar&#237;tmica&#44; lo que si bien puede tener una justificaci&#243;n estad&#237;stica clara&#44; no parece muy acertado en t&#233;rminos de claridad de la presentaci&#243;n de los datos en las tablas y figuras&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cuando se analiza el porcentaje de respuesta en funci&#243;n del tipo histol&#243;gico de nefropat&#237;a&#44; la probabilidad de remisi&#243;n completa a los 6 meses en enfermos con nefropat&#237;as de tipo III y IV es aproximadamente del 50&#37;&#44; cifra muy similar a la descrita en la mayor parte de los ensayos cl&#237;nicos tras la fase de inducci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; en el subtipo V puro o asociado a lesiones III y IV&#44; se observa una tendencia bastante clara a un mayor n&#250;mero de respuestas en el grupo tacrolimus&#46; Este dato es similar al descrito en estudios previos&#44; si bien los resultados no tienen significaci&#243;n&#44; por falta de poder estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los criterios de exclusi&#243;n tambi&#233;n tienen importancia&#44; ya que se excluye a enfermos con creatinina &#62; 4 mg&#47;dl&#44; lo que impide generalizar los resultados al conjunto de los enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica y restringe las posibles conclusiones al subgrupo de enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica que cumplen los criterios de inclusi&#243;n considerados en el estudio&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a perfil de seguridad&#44; llama la atenci&#243;n que la mortalidad en el grupo de ciclofosfamida sea elevada &#40;3&#37;&#41;&#46; Los enfermos del grupo de ciclofosfamida presentan mayor incidencia de leucopenia y s&#237;ntomas gastrointestinales&#46; La incidencia de hiperglicemia &#40;cercana al 20&#37; en ambos grupos&#41; es asimismo muy elevada y claramente superior a la descrita en estudios previos tras la fase de inducci&#243;n&#46; Dado que no hay diferencias significativas entre ambos grupos&#44; la variable que en teor&#237;a podr&#237;a tener una mayor relaci&#243;n con la hiperglicemia ser&#237;a el tratamiento con esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En enfermos con nefropat&#237;a l&#250;pica &#40;deber&#237;an especificarse los l&#237;mites de funci&#243;n renal&#44; si son relevantes&#44; e idealmente aportar datos de suban&#225;lisis por intensidad y proteinuria&#41; el tratamiento con tacrolimus&#44; en asociaci&#243;n con prednisona&#44; es al menos tan eficaz como la administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de ciclofosfamida asociada a prednisona en la inducci&#243;n de remisi&#243;n completa en la nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; y tiene mejor perfil de seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategias de an&#225;lisis de los resultados de un ensayo cl&#237;nico aleatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Las formas m&#225;s habituales de analizar los resultados de un ensayo cl&#237;nico aleatorio &#40;ECA&#41; son tres&#58; el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; el an&#225;lisis de casos v&#225;lidos o por protocolo y el an&#225;lisis de &#171;el peor de los casos&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar &#40;el m&#225;s habitual&#41;&#44; cada paciente es analizado en el grupo al que ha sido asignado de inicio&#44; independientemente de que no cumpliera con la intervenci&#243;n que se analiza&#46; Es el &#250;nico tipo de an&#225;lisis que conserva las ventajas que se adquieren mediante la asignaci&#243;n aleatoria de los sujetos de estudio&#46; Su aspecto m&#225;s destacado es que los grupos son comparables en su composici&#243;n en todas las variables&#44; excepto en el factor de intervenci&#243;n que es objetivo del estudio&#46; La asignaci&#243;n aleatoria consigue que muchas variables que son potenciales factores de confusi&#243;n&#44; ya sean conocidas o no&#44; se distribuyan de manera equilibrada entre ambos grupos&#46; De este modo&#44; su efecto de confusi&#243;n queda anulado o mitigado&#46; Este tipo de an&#225;lisis es tambi&#233;n el que m&#225;s se asemeja en realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; ya que contempla el hecho de que con frecuencia los pacientes no cumplen de manera &#237;ntegra el tratamiento que les ha sido prescrito&#44; o bien simplemente lo rechazan&#46; En un ECA&#44; se reclutan habitualmente enfermos muy seleccionados que suelen ser buenos cumplidores&#44; y las condiciones de administraci&#243;n de una intervenci&#243;n determinada son muy controladas y distintas de las que acontecen en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Por ello&#44; el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; al incluir a los pacientes en los que&#44; a pesar de ser no cumplidores&#44; se ha podido medir la variable de respuesta&#44; permite una mayor aproximaci&#243;n a la pr&#225;ctica m&#233;dica y reduce &#40;pero en modo alguno suprime&#41; la diferencia siempre existente entre eficacia &#40;resultados en los sujetos del ECA&#41; y efectividad &#40;resultados obtenidos con la misma intervenci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por casos v&#225;lidos o &#171;por protocolo&#187;&#44; s&#243;lo se incluye a los participantes en los que se ha podido medir la variable de respuesta y que&#44; adem&#225;s&#44; han cumplido adecuadamente la intervenci&#243;n que les fue asignada&#46; Esta estrategia presenta varias limitaciones que es preciso considerar&#46; En primer lugar&#44; la asignaci&#243;n aleatoria tiende a producir grupos comparables en todas las variables&#44; excepto en el factor de estudio&#46; Al excluir pacientes del an&#225;lisis puede suceder que los grupos de comparaci&#243;n que terminan los tratamientos asignados de manera adecuada ya no sean equiparables en cuanto a la distribuci&#243;n de estas variables&#46; Por ello&#44; el an&#225;lisis por casos v&#225;lidos no preserva las ventajas de la aleatorizaci&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; excluir a pacientes del an&#225;lisis de los resultados disminuye el tama&#241;o muestral&#44; lo que conlleva riesgo de disminuci&#243;n de la potencia del estudio y&#44; en consecuencia&#44; puede aumentar el error de tipo beta&#44; es decir&#44; la no detecci&#243;n una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en la muestra cuando en realidad &#233;sta s&#237; existe en la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia de an&#225;lisis en funci&#243;n de &#171;el peor de los casos&#187; puede ser &#250;til en los estudios en los que se ha producido p&#233;rdida de sujetos en los cuales&#44; adem&#225;s&#44; no ha podido determinarse la variable de respuesta&#46; Es importante tener en cuenta que estas p&#233;rdidas&#44; adem&#225;s&#44; pueden ser fuente de sesgos si tienen relaci&#243;n con la intervenci&#243;n objeto de estudio&#46; El an&#225;lisis del peor de los casos&#44; en s&#237;ntesis&#44; consiste en suponer que todos los pacientes perdidos del grupo donde la mayor parte de sus miembros han registrado un resultado positivo han presentado un resultado negativo&#44; y todos los pacientes del grupo donde la mayor parte de sus miembros han obtenido un resultado negativo evolucionan de forma positiva&#46; Tras hacer esta suposici&#243;n&#44; se vuelven a calcular los resultados del estudio&#46; Si tras analizar dicho supuesto los resultados no var&#237;an&#44; podemos concluir que las p&#233;rdidas no han sido suficientes para causar un sesgo que invalide los resultados de la investigaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; debe considerarse que es muy dif&#237;cil que los resultados de un estudio superen el supuesto de &#171;el peor de los casos&#187; si las p&#233;rdidas son superiores al 20&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Nefropat&#237;a l&#250;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Ensayo cl&#237;nico controlado&#46; Nefropat&#237;a l&#250;pica de tipos III&#44; IV y V&#46; Terapia de inducci&#243;n&#46; Tacrolimus&#46; Ciclofosfamida parenteral&#46; Eficacia&#46; Seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span><span class="elsevierStyleBold">Moderado&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span><span class="elsevierStyleBold">Fuerte&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistema GRADE</span> &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11273&#95;19115&#95;24030&#95;es&#95;11273&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11273&#95;19115&#95;24030&#95;es&#95;11273&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Resultados principales</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 6 14
2024 Octubre 181 38 219
2024 Septiembre 174 26 200
2024 Agosto 168 88 256
2024 Julio 179 52 231
2024 Junio 152 30 182
2024 Mayo 157 29 186
2024 Abril 148 53 201
2024 Marzo 140 24 164
2024 Febrero 124 31 155
2024 Enero 100 22 122
2023 Diciembre 109 28 137
2023 Noviembre 115 25 140
2023 Octubre 172 37 209
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2023 Mayo 149 21 170
2023 Abril 84 12 96
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