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los anticoagulantes y la amigdalectom&#237;a tambi&#233;n se han examinado&#44; aunque hasta el momento no sistem&#225;ticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios incluidos e intervenci&#243;n&#58;</span> Se incluyeron 56 estudios &#40;2838 participantes&#41;&#44; de cualquier ensayo controlado aleatorio &#40;ECA&#41; que eval&#250;e los efectos beneficiosos y perjudiciales del aceite de pescado&#44; los agentes hipotensores&#44; los agentes anticoagulantes&#44; la amigdalectom&#237;a y otros agentes no inmunosupresores versus placebo&#47;ning&#250;n tratamiento u otro tratamiento no inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Participantes&#58; </span>Adultos y ni&#241;os con NIgA comprobada por biopsia&#46; Los estudios donde se agruparon los pacientes con glomerulopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; pero no se proporcionaron los datos por separado para la NIgA&#44; se a&#241;adieron si el 75&#37; de los participantes incluidos presentaban NIgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado&#58;</span> La variable principal fue la progresi&#243;n o mejor&#237;a de la enfermedad renal&#44; lo que se evalu&#243; atendiendo a la presencia de&#58; insuficiencia renal terminal que requiere tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#44; duplicaci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;CrS&#41;&#44; aumento &#62; 50&#37; de la CrS&#44; disminuci&#243;n &#62; 50 del aclaramiento de creatinina &#40;CCr&#41;&#44; remisi&#243;n de la hematuria&#44; remisi&#243;n de la proteinuria&#44; cambio absoluto en la CrS &#40;mg&#47;dl o &#956;mol&#47;l&#41;&#44; cambio absoluto en el CCr &#40;ml&#47;min o ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;&#44; cambios en la proteinuria diaria &#40;g&#47;24 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables secundarias fueron la mortalidad&#44; los eventos adversos&#44; la tasa de infecci&#243;n&#44; los cambios en cualquier medida de densidad &#243;sea&#44; las fracturas o bien cambios en cualquier medida de calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">B&#250;squeda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ri&#241;&#243;n &#40;Cochrane Renal Group&#41;&#44; CENTRAL &#40;en The Cochrane Library&#41;&#44; MEDLINE &#40;desde 1966&#41; y en EMBASE &#40;desde 1980&#41;&#46; Tambi&#233;n se hicieron b&#250;squedas en las listas de referencias de los estudios incluidos y de los art&#237;culos de revisi&#243;n y se estableci&#243; contacto con expertos locales e internacionales&#46; Se revisaron ECA publicados o en curso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos autores&#44; de forma independiente&#44; revisaron los resultados de la b&#250;squeda&#44; extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios&#46; Los resultados se expresaron como diferencia de medias para los resultados continuos y como cocientes de riesgos para los resultados dicot&#243;micos con intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; mediante el modelo de efectos aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando exist&#237;a m&#225;s de una publicaci&#243;n de un estudio&#44; los informes se agruparon&#44; y se utiliz&#243; en el an&#225;lisis la publicaci&#243;n de los datos m&#225;s completos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de subgrupos se realiz&#243; explor&#225;ndose como posibles fuentes de heterogeneidad las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n &#40;ni&#241;os y adultos&#41;&#44; las poblaciones con diferentes grados de insuficiencia renal&#44; las poblaciones con diferentes etapas de NIgA bas&#225;ndose en la biopsia renal y las intervenciones &#40;diferentes tipos y dosis de aceite de pescado&#44; diferentes tipos y dosis de f&#225;rmaco antihipertensivo&#44; diferentes tipos y dosis de anticoagulante&#44; diferentes t&#233;cnicas de amigdalectom&#237;a&#41;&#46; Se utilizaron t&#233;cnicas de an&#225;lisis de heterogeneidad mediante una prueba de &#967;&#178; en N-1 grados de libertad&#44; con una p de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los estudios fue evaluada de forma independiente por los dos autores que realizaron la extracci&#243;n de datos&#44; quienes evaluaron la aleatorizaci&#243;n&#44; el tipo de ciego&#44; la realizaci&#243;n de an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar y el cumplimiento del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de los datos se bas&#243; en la agregaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pooling</span>&#41; de los resultados individuales de los estudios &#40;metaan&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores no declaran conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales resultados pueden ser consultados en la revisi&#243;n Cochrane&#46; Los agentes hipotensores fueron la intervenci&#243;n no inmunosupresora m&#225;s beneficiosa para la NIgA&#44; predominantemente los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; los antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA II&#41; o las combinaciones de ambos&#44; frente a otros hipotensores y otros agentes&#46; Los efectos beneficiosos de los agentes hipotensores&#44; en particular los IECA&#44; parecen superar potencialmente los efectos perjudiciales en los pacientes con NIgA&#44; manifest&#225;ndose en gran parte en la reducci&#243;n de la proteinuria&#46; No hay pruebas de que el tratamiento con cualquiera de los agentes hipotensores evaluados afecte las variables principales de resultado renales o cardiovasculares ni el riesgo de mortalidad a largo plazo m&#225;s all&#225; del beneficio que surge de controlar la hipertensi&#243;n en los pacientes con NIgA&#46; No se ha podido demostrar la eficacia de cualquiera de los otros tratamientos no inmunosupresores evaluados en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan m&#225;s ensayos controlados aleatorizados con poder estad&#237;stico adecuado para comprender la magnitud de los efectos beneficiosos y los riesgos posibles del tratamiento con IECA&#47;ARA II solos o en combinaci&#243;n&#44; y qu&#233; pacientes con NIgA podr&#237;an beneficiarse m&#225;s&#46; En otros tratamientos no inmunosupresores&#44; donde a&#250;n no se hayan demostrado efectos beneficiosos ni perjudiciales significativos&#44; se justifica la exploraci&#243;n adicional de los efectos beneficiosos potenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a IgA se caracteriza por la presencia de grandes dep&#243;sitos mesangiales difusos de IgA observados por microscop&#237;a inmunofluorescente&#44; siendo la enfermedad glomerular primaria m&#225;s com&#250;n en todo el mundo&#46; Entre el 15 y el 20&#37; de los pacientes desarrollar&#225;n insuficiencia renal terminal durante los diez a&#241;os a partir del inicio de la enfermedad y hasta el 30-40&#37; en 20 a&#241;os&#46; Los reg&#237;menes de tratamiento m&#225;s frecuentemente utilizados incluyen agentes inmunosupresores&#59; sin embargo&#44; los riesgos de este tratamiento a largo plazo a menudo superan los efectos beneficiosos potenciales&#44; por lo que la b&#250;squeda de terapias no inmunosupresoras&#44; as&#237; como la identificaci&#243;n de los pacientes que m&#225;s puedan beneficiarse de &#233;stas&#44; constituye un punto de gran inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta revisi&#243;n basada solamente en ECA muestran que los IECA&#44; los ARA II o las combinaciones de ambos fueron la intervenci&#243;n no inmunosupresora m&#225;s beneficiosa para la NIgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el enfoque Grades of Recommendation&#44; Assessment&#44; Development and Evaluation Working Group &#40;GRADE&#41; &#40;Atkins 2004&#41;&#44; sistema desarrollado para calificar la calidad de las pruebas&#44; estos resultados&#44; obtenidos de un metaan&#225;lisis de ECA&#44; deben considerarse datos con un nivel de calidad alto&#44; siempre que no existan problemas metodol&#243;gicos que invaliden o minimicen el grado de recomendaci&#243;n de dichos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay factores que reducen esta calidad&#44; como el escaso n&#250;mero y calidad metodol&#243;gica sub&#243;ptima de la mayor&#237;a de los estudios&#46; S&#243;lo en el grupo de agentes hipotensores hubo con frecuencia dos o m&#225;s estudios en el metaan&#225;lisis&#46; La ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n fue incierta en la mayor&#237;a de los estudios &#40;s&#243;lo el 5&#37; inform&#243; una ocultaci&#243;n adecuada de la asignaci&#243;n&#44; y la naturaleza del ciego entre los participantes&#44; los investigadores&#44; los evaluadores de resultado y los analistas de datos no se se&#241;al&#243; claramente en el 94&#37; de los estudios incluidos&#41;&#46; El an&#225;lisis de intenci&#243;n de tratar se confirm&#243; s&#243;lo en el 14&#37;&#44; y el cumplimiento del seguimiento no se inform&#243; en el 43&#37;&#46; Tampoco se pudo identificar la modificaci&#243;n del efecto por la edad&#44; el sexo y el grupo &#233;tnico para cualquiera de las intervenciones exploradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en las publicaciones en idiomas diferentes al ingl&#233;s&#44; en los casos donde faltaron los recursos para la traducci&#243;n&#44; no se tradujeron o s&#243;lo se utilizaron el resumen en ingl&#233;s y las tablas parcialmente traducidas para proporcionar datos para este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la mayor&#237;a de los estudios no se dise&#241;aron para responder las preguntas de investigaci&#243;n planteadas en esta revisi&#243;n&#44; y la mayor&#237;a de los ECA ha centrado la atenci&#243;n s&#243;lo en las variables principales de evaluaci&#243;n renales continuas &#40;proteinuria&#44; CrS&#44; tasa de filtraci&#243;n glomerular&#44; etc&#46;&#41; durante un seguimiento corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n de este an&#225;lisis residi&#243; en que&#44; aunque la NIgA comprobada por biopsia fue un criterio para la inclusi&#243;n de un estudio&#44; las pruebas de biopsia variaron desde una declaraci&#243;n de la utilizaci&#243;n de la biopsia hasta descripciones detalladas de la histopatolog&#237;a&#46; A excepci&#243;n de un estudio &#40;Bennett 1989&#41;&#44; todos los pacientes con NIgA se analizaron como un &#250;nico grupo&#44; independientemente de la gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La NIgA es la forma m&#225;s com&#250;n de glomerulonefritis en todo el mundo y una causa importante de insuficiencia renal&#59; los tratamientos actuales tienen efectos beneficiosos inciertos en los pacientes con enfermedad m&#225;s grave y con mayor probabilidad de que progrese hacia la insuficiencia renal terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evaluados en conjunto los resultados de la revisi&#243;n previa&#44; puede afirmarse que los efectos beneficiosos de los agentes hipotensores &#40;manifestados como una reducci&#243;n de la proteinuria&#41;&#44; en particular los inhibidores del sistema renina-angiotensina aldosterona &#40;SRAA&#41;&#44; parecen superar potencialmente los efectos perjudiciales en los pacientes con NIgA&#44; si bien se ha objetivado que no hay pruebas de que el tratamiento con cualquiera de los agentes hipotensores evaluados afecte las variables principales de evaluaci&#243;n renales o cardiovasculares ni el riesgo de mortalidad a largo plazo m&#225;s all&#225; del beneficio de controlar la hipertensi&#243;n&#44; lo que se observa al comparar los tratamientos con beta-bloqueantes&#44; calcioantagonistas&#44; IECA o ARA II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto&#44; aunque el uso de IECA&#47;ARA II se ha convertido en la pr&#225;ctica habitual en los pacientes con nefropat&#237;as cr&#243;nicas para la reducci&#243;n de la prote&#237;na&#44; se necesitan m&#225;s y mejores estudios para comprender la magnitud de los efectos beneficiosos y perjudiciales posibles de este tratamiento solo o en combinaci&#243;n&#44; y qu&#233; pacientes con NIgA podr&#237;an beneficiarse m&#225;s&#46; Aun as&#237;&#44; se mantiene el interrogante de si el uso de los agentes bloqueadores del SRAA est&#225; indicado en todos los pacientes&#44; s&#243;lo para los pacientes con un grado determinado de proteinuria&#44; o s&#243;lo para los pacientes con hipertensi&#243;n sist&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hay pruebas suficientemente s&#243;lidas para apoyar el uso sistem&#225;tico sobre cualquier otro agente antihipertensivo&#44; o para demostrar la eficacia de cualquiera de los otros tratamientos no inmunosupresores evaluados en esta revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Sobre la base de las pruebas disponibles&#44; no se apoya la aplicaci&#243;n de estos otros tratamientos no inmunosupresores incluidos los suplementos de aceites de pescado&#44; el tratamiento con estatina&#44; el tratamiento con anticoagulantes&#47;antiplaquetarios o la amigdalectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan estudios aleatorios con poder estad&#237;stico adecuado&#44; de duraci&#243;n suficiente y con an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar para evaluar la magnitud del beneficio del tratamiento con IECA o ARA II&#44; determinar si los pacientes con diferentes grados de gravedad de la enfermedad y con edades diferentes se beneficiar&#225;n de forma diferencial&#44; determinar la dosis &#243;ptima&#44; el efecto de la dosis fija frente a la dosis proyectada para la reducci&#243;n de la proteinuria y si el tratamiento de combinaci&#243;n ofrece un beneficio agregado&#44; y tambi&#233;n para definir mejor los posibles efectos adversos de dicho tratamiento&#46; A&#250;n se necesitan comparaciones con otros agentes hipotensores para determinar si los efectos beneficiosos observados son espec&#237;ficos para los tratamientos con IECA&#47;ARA II o se pueden obtener con cualquier estrategia antihipertensiva eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefropat&#237;a mesangial IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58; </span>Proteinuria&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Tratamiento no inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistema GRADE</span> &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTAS CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Muchos de los ensayos realizados hasta la fecha muestran que el tratamiento con IECA&#47;ARA II puede reducir la proteinuria y mejorar la funci&#243;n renal&#44; sin que se conozca si este tratamiento podr&#237;a reducir la incidencia de ERC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; tampoco parece que haya diferencias entre el uso en monoterapia de IECA frente a ARA II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo&#44; Russo<span class="elsevierStyleSup">1</span> mostr&#243; que la combinaci&#243;n de ambos antiprotein&#250;ricos puede producir una reducci&#243;n de un 73&#37; de la proteinuria&#44; en comparaci&#243;n con la monoterapia &#40;IECA&#58; 38&#37; frente a ARA II&#58; 30&#37;&#41;&#46; Otro peque&#241;o estudio de 7 ni&#241;os con NIgA<span class="elsevierStyleSup">2</span> tambi&#233;n ha demostrado el beneficio de la terapia combinada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; se necesitan m&#225;s estudios para determinar el beneficio definitivo de esta combinaci&#243;n en el pron&#243;stico de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello&#44; las gu&#237;as KDIGO recomiendan el tratamiento mediante IECA o ARA II para aquellos pacientes con proteinuria &#62; 1 g&#47;d&#237;a en los adultos y entre 0&#44;5-1 g&#47;d&#237;a en los ni&#241;os&#44; en dosis no claramente definidas&#44; si bien se podr&#225;n ajustar seg&#250;n la tolerancia individual con objeto de conseguir una proteinuria &#60; 1 g&#47;d&#237;a&#46;</p>"
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¿Resultan beneficiosos los tratamientos no inmunosupresores para el tratamiento de la nefropatía IgA en adultos y niños?
Silvia Jiménez-Álvaroa, Carlos Queredaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, , ,
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los anticoagulantes y la amigdalectom&#237;a tambi&#233;n se han examinado&#44; aunque hasta el momento no sistem&#225;ticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios incluidos e intervenci&#243;n&#58;</span> Se incluyeron 56 estudios &#40;2838 participantes&#41;&#44; de cualquier ensayo controlado aleatorio &#40;ECA&#41; que eval&#250;e los efectos beneficiosos y perjudiciales del aceite de pescado&#44; los agentes hipotensores&#44; los agentes anticoagulantes&#44; la amigdalectom&#237;a y otros agentes no inmunosupresores versus placebo&#47;ning&#250;n tratamiento u otro tratamiento no inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Participantes&#58; </span>Adultos y ni&#241;os con NIgA comprobada por biopsia&#46; Los estudios donde se agruparon los pacientes con glomerulopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; pero no se proporcionaron los datos por separado para la NIgA&#44; se a&#241;adieron si el 75&#37; de los participantes incluidos presentaban NIgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado&#58;</span> La variable principal fue la progresi&#243;n o mejor&#237;a de la enfermedad renal&#44; lo que se evalu&#243; atendiendo a la presencia de&#58; insuficiencia renal terminal que requiere tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#44; duplicaci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;CrS&#41;&#44; aumento &#62; 50&#37; de la CrS&#44; disminuci&#243;n &#62; 50 del aclaramiento de creatinina &#40;CCr&#41;&#44; remisi&#243;n de la hematuria&#44; remisi&#243;n de la proteinuria&#44; cambio absoluto en la CrS &#40;mg&#47;dl o &#956;mol&#47;l&#41;&#44; cambio absoluto en el CCr &#40;ml&#47;min o ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;&#44; cambios en la proteinuria diaria &#40;g&#47;24 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables secundarias fueron la mortalidad&#44; los eventos adversos&#44; la tasa de infecci&#243;n&#44; los cambios en cualquier medida de densidad &#243;sea&#44; las fracturas o bien cambios en cualquier medida de calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">B&#250;squeda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ri&#241;&#243;n &#40;Cochrane Renal Group&#41;&#44; CENTRAL &#40;en The Cochrane Library&#41;&#44; MEDLINE &#40;desde 1966&#41; y en EMBASE &#40;desde 1980&#41;&#46; Tambi&#233;n se hicieron b&#250;squedas en las listas de referencias de los estudios incluidos y de los art&#237;culos de revisi&#243;n y se estableci&#243; contacto con expertos locales e internacionales&#46; Se revisaron ECA publicados o en curso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos autores&#44; de forma independiente&#44; revisaron los resultados de la b&#250;squeda&#44; extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios&#46; Los resultados se expresaron como diferencia de medias para los resultados continuos y como cocientes de riesgos para los resultados dicot&#243;micos con intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; mediante el modelo de efectos aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando exist&#237;a m&#225;s de una publicaci&#243;n de un estudio&#44; los informes se agruparon&#44; y se utiliz&#243; en el an&#225;lisis la publicaci&#243;n de los datos m&#225;s completos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de subgrupos se realiz&#243; explor&#225;ndose como posibles fuentes de heterogeneidad las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n &#40;ni&#241;os y adultos&#41;&#44; las poblaciones con diferentes grados de insuficiencia renal&#44; las poblaciones con diferentes etapas de NIgA bas&#225;ndose en la biopsia renal y las intervenciones &#40;diferentes tipos y dosis de aceite de pescado&#44; diferentes tipos y dosis de f&#225;rmaco antihipertensivo&#44; diferentes tipos y dosis de anticoagulante&#44; diferentes t&#233;cnicas de amigdalectom&#237;a&#41;&#46; Se utilizaron t&#233;cnicas de an&#225;lisis de heterogeneidad mediante una prueba de &#967;&#178; en N-1 grados de libertad&#44; con una p de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los estudios fue evaluada de forma independiente por los dos autores que realizaron la extracci&#243;n de datos&#44; quienes evaluaron la aleatorizaci&#243;n&#44; el tipo de ciego&#44; la realizaci&#243;n de an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar y el cumplimiento del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de los datos se bas&#243; en la agregaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pooling</span>&#41; de los resultados individuales de los estudios &#40;metaan&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores no declaran conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales resultados pueden ser consultados en la revisi&#243;n Cochrane&#46; Los agentes hipotensores fueron la intervenci&#243;n no inmunosupresora m&#225;s beneficiosa para la NIgA&#44; predominantemente los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; los antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA II&#41; o las combinaciones de ambos&#44; frente a otros hipotensores y otros agentes&#46; Los efectos beneficiosos de los agentes hipotensores&#44; en particular los IECA&#44; parecen superar potencialmente los efectos perjudiciales en los pacientes con NIgA&#44; manifest&#225;ndose en gran parte en la reducci&#243;n de la proteinuria&#46; No hay pruebas de que el tratamiento con cualquiera de los agentes hipotensores evaluados afecte las variables principales de resultado renales o cardiovasculares ni el riesgo de mortalidad a largo plazo m&#225;s all&#225; del beneficio que surge de controlar la hipertensi&#243;n en los pacientes con NIgA&#46; No se ha podido demostrar la eficacia de cualquiera de los otros tratamientos no inmunosupresores evaluados en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan m&#225;s ensayos controlados aleatorizados con poder estad&#237;stico adecuado para comprender la magnitud de los efectos beneficiosos y los riesgos posibles del tratamiento con IECA&#47;ARA II solos o en combinaci&#243;n&#44; y qu&#233; pacientes con NIgA podr&#237;an beneficiarse m&#225;s&#46; En otros tratamientos no inmunosupresores&#44; donde a&#250;n no se hayan demostrado efectos beneficiosos ni perjudiciales significativos&#44; se justifica la exploraci&#243;n adicional de los efectos beneficiosos potenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a IgA se caracteriza por la presencia de grandes dep&#243;sitos mesangiales difusos de IgA observados por microscop&#237;a inmunofluorescente&#44; siendo la enfermedad glomerular primaria m&#225;s com&#250;n en todo el mundo&#46; Entre el 15 y el 20&#37; de los pacientes desarrollar&#225;n insuficiencia renal terminal durante los diez a&#241;os a partir del inicio de la enfermedad y hasta el 30-40&#37; en 20 a&#241;os&#46; Los reg&#237;menes de tratamiento m&#225;s frecuentemente utilizados incluyen agentes inmunosupresores&#59; sin embargo&#44; los riesgos de este tratamiento a largo plazo a menudo superan los efectos beneficiosos potenciales&#44; por lo que la b&#250;squeda de terapias no inmunosupresoras&#44; as&#237; como la identificaci&#243;n de los pacientes que m&#225;s puedan beneficiarse de &#233;stas&#44; constituye un punto de gran inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta revisi&#243;n basada solamente en ECA muestran que los IECA&#44; los ARA II o las combinaciones de ambos fueron la intervenci&#243;n no inmunosupresora m&#225;s beneficiosa para la NIgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el enfoque Grades of Recommendation&#44; Assessment&#44; Development and Evaluation Working Group &#40;GRADE&#41; &#40;Atkins 2004&#41;&#44; sistema desarrollado para calificar la calidad de las pruebas&#44; estos resultados&#44; obtenidos de un metaan&#225;lisis de ECA&#44; deben considerarse datos con un nivel de calidad alto&#44; siempre que no existan problemas metodol&#243;gicos que invaliden o minimicen el grado de recomendaci&#243;n de dichos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay factores que reducen esta calidad&#44; como el escaso n&#250;mero y calidad metodol&#243;gica sub&#243;ptima de la mayor&#237;a de los estudios&#46; S&#243;lo en el grupo de agentes hipotensores hubo con frecuencia dos o m&#225;s estudios en el metaan&#225;lisis&#46; La ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n fue incierta en la mayor&#237;a de los estudios &#40;s&#243;lo el 5&#37; inform&#243; una ocultaci&#243;n adecuada de la asignaci&#243;n&#44; y la naturaleza del ciego entre los participantes&#44; los investigadores&#44; los evaluadores de resultado y los analistas de datos no se se&#241;al&#243; claramente en el 94&#37; de los estudios incluidos&#41;&#46; El an&#225;lisis de intenci&#243;n de tratar se confirm&#243; s&#243;lo en el 14&#37;&#44; y el cumplimiento del seguimiento no se inform&#243; en el 43&#37;&#46; Tampoco se pudo identificar la modificaci&#243;n del efecto por la edad&#44; el sexo y el grupo &#233;tnico para cualquiera de las intervenciones exploradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en las publicaciones en idiomas diferentes al ingl&#233;s&#44; en los casos donde faltaron los recursos para la traducci&#243;n&#44; no se tradujeron o s&#243;lo se utilizaron el resumen en ingl&#233;s y las tablas parcialmente traducidas para proporcionar datos para este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la mayor&#237;a de los estudios no se dise&#241;aron para responder las preguntas de investigaci&#243;n planteadas en esta revisi&#243;n&#44; y la mayor&#237;a de los ECA ha centrado la atenci&#243;n s&#243;lo en las variables principales de evaluaci&#243;n renales continuas &#40;proteinuria&#44; CrS&#44; tasa de filtraci&#243;n glomerular&#44; etc&#46;&#41; durante un seguimiento corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n de este an&#225;lisis residi&#243; en que&#44; aunque la NIgA comprobada por biopsia fue un criterio para la inclusi&#243;n de un estudio&#44; las pruebas de biopsia variaron desde una declaraci&#243;n de la utilizaci&#243;n de la biopsia hasta descripciones detalladas de la histopatolog&#237;a&#46; A excepci&#243;n de un estudio &#40;Bennett 1989&#41;&#44; todos los pacientes con NIgA se analizaron como un &#250;nico grupo&#44; independientemente de la gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La NIgA es la forma m&#225;s com&#250;n de glomerulonefritis en todo el mundo y una causa importante de insuficiencia renal&#59; los tratamientos actuales tienen efectos beneficiosos inciertos en los pacientes con enfermedad m&#225;s grave y con mayor probabilidad de que progrese hacia la insuficiencia renal terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evaluados en conjunto los resultados de la revisi&#243;n previa&#44; puede afirmarse que los efectos beneficiosos de los agentes hipotensores &#40;manifestados como una reducci&#243;n de la proteinuria&#41;&#44; en particular los inhibidores del sistema renina-angiotensina aldosterona &#40;SRAA&#41;&#44; parecen superar potencialmente los efectos perjudiciales en los pacientes con NIgA&#44; si bien se ha objetivado que no hay pruebas de que el tratamiento con cualquiera de los agentes hipotensores evaluados afecte las variables principales de evaluaci&#243;n renales o cardiovasculares ni el riesgo de mortalidad a largo plazo m&#225;s all&#225; del beneficio de controlar la hipertensi&#243;n&#44; lo que se observa al comparar los tratamientos con beta-bloqueantes&#44; calcioantagonistas&#44; IECA o ARA II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto&#44; aunque el uso de IECA&#47;ARA II se ha convertido en la pr&#225;ctica habitual en los pacientes con nefropat&#237;as cr&#243;nicas para la reducci&#243;n de la prote&#237;na&#44; se necesitan m&#225;s y mejores estudios para comprender la magnitud de los efectos beneficiosos y perjudiciales posibles de este tratamiento solo o en combinaci&#243;n&#44; y qu&#233; pacientes con NIgA podr&#237;an beneficiarse m&#225;s&#46; Aun as&#237;&#44; se mantiene el interrogante de si el uso de los agentes bloqueadores del SRAA est&#225; indicado en todos los pacientes&#44; s&#243;lo para los pacientes con un grado determinado de proteinuria&#44; o s&#243;lo para los pacientes con hipertensi&#243;n sist&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hay pruebas suficientemente s&#243;lidas para apoyar el uso sistem&#225;tico sobre cualquier otro agente antihipertensivo&#44; o para demostrar la eficacia de cualquiera de los otros tratamientos no inmunosupresores evaluados en esta revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Sobre la base de las pruebas disponibles&#44; no se apoya la aplicaci&#243;n de estos otros tratamientos no inmunosupresores incluidos los suplementos de aceites de pescado&#44; el tratamiento con estatina&#44; el tratamiento con anticoagulantes&#47;antiplaquetarios o la amigdalectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan estudios aleatorios con poder estad&#237;stico adecuado&#44; de duraci&#243;n suficiente y con an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar para evaluar la magnitud del beneficio del tratamiento con IECA o ARA II&#44; determinar si los pacientes con diferentes grados de gravedad de la enfermedad y con edades diferentes se beneficiar&#225;n de forma diferencial&#44; determinar la dosis &#243;ptima&#44; el efecto de la dosis fija frente a la dosis proyectada para la reducci&#243;n de la proteinuria y si el tratamiento de combinaci&#243;n ofrece un beneficio agregado&#44; y tambi&#233;n para definir mejor los posibles efectos adversos de dicho tratamiento&#46; A&#250;n se necesitan comparaciones con otros agentes hipotensores para determinar si los efectos beneficiosos observados son espec&#237;ficos para los tratamientos con IECA&#47;ARA II o se pueden obtener con cualquier estrategia antihipertensiva eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefropat&#237;a mesangial IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58; </span>Proteinuria&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Tratamiento no inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistema GRADE</span> &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTAS CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Muchos de los ensayos realizados hasta la fecha muestran que el tratamiento con IECA&#47;ARA II puede reducir la proteinuria y mejorar la funci&#243;n renal&#44; sin que se conozca si este tratamiento podr&#237;a reducir la incidencia de ERC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; tampoco parece que haya diferencias entre el uso en monoterapia de IECA frente a ARA II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo&#44; Russo<span class="elsevierStyleSup">1</span> mostr&#243; que la combinaci&#243;n de ambos antiprotein&#250;ricos puede producir una reducci&#243;n de un 73&#37; de la proteinuria&#44; en comparaci&#243;n con la monoterapia &#40;IECA&#58; 38&#37; frente a ARA II&#58; 30&#37;&#41;&#46; Otro peque&#241;o estudio de 7 ni&#241;os con NIgA<span class="elsevierStyleSup">2</span> tambi&#233;n ha demostrado el beneficio de la terapia combinada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; se necesitan m&#225;s estudios para determinar el beneficio definitivo de esta combinaci&#243;n en el pron&#243;stico de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello&#44; las gu&#237;as KDIGO recomiendan el tratamiento mediante IECA o ARA II para aquellos pacientes con proteinuria &#62; 1 g&#47;d&#237;a en los adultos y entre 0&#44;5-1 g&#47;d&#237;a en los ni&#241;os&#44; en dosis no claramente definidas&#44; si bien se podr&#225;n ajustar seg&#250;n la tolerancia individual con objeto de conseguir una proteinuria &#60; 1 g&#47;d&#237;a&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 3 11
2024 Octubre 90 46 136
2024 Septiembre 90 32 122
2024 Agosto 120 68 188
2024 Julio 99 52 151
2024 Junio 88 30 118
2024 Mayo 74 26 100
2024 Abril 68 33 101
2024 Marzo 48 23 71
2024 Febrero 48 29 77
2024 Enero 31 26 57
2023 Diciembre 52 18 70
2023 Noviembre 56 26 82
2023 Octubre 56 37 93
2023 Septiembre 54 23 77
2023 Agosto 53 31 84
2023 Julio 58 26 84
2023 Junio 74 16 90
2023 Mayo 52 26 78
2023 Abril 28 5 33
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