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en comparaci&#243;n con el tratamiento de la anemia sin agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Sistema de salud con financiaci&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes an&#233;micos con enfermedad renal cr&#243;nica en su conjunto y divididos en pacientes en di&#225;lisis y pacientes sin di&#225;lisis&#46; Se estableci&#243; una simulaci&#243;n con pacientes semejantes a los pacientes en di&#225;lisis incluidos entre 1996 y 2000 en el <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Organ Replacement Registry</span>&#44; que re&#250;ne sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; el modo de di&#225;lisis&#44; la tasa de trasplante y su mortalidad&#44; con su coste econ&#243;mico&#59; y con pacientes semejantes a los pacientes sin di&#225;lisis incluidos en el <span class="elsevierStyleItalic">Alberta Kidney Disease Network</span>&#44; un registro poblacional de esa provincia canadiense que incluye a pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4 o 5 con hemoglobina inferior a 11 g&#47;dl&#44; entre 2003 y 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Modelos de la probabilidad de cambios en el tiempo&#58; Se hizo un an&#225;lisis de decisiones&#44; mediante la construcci&#243;n de modelos de Markov&#44; que tienen en cuenta la probabilidad anual&#44; en los pacientes que no necesitan di&#225;lisis&#44; de permanecer sin di&#225;lisis al final del per&#237;odo&#44; de ingreso hospitalario&#44; de fallecer o de requerir di&#225;lisis&#44; con sus costes econ&#243;micos correspondientes&#44; seg&#250;n el tipo de diana de hemoglobina fijado&#59; igualmente&#44; en los pacientes que necesitan di&#225;lisis&#44; el modelo establece la probabilidad anual de permanecer en di&#225;lisis&#44; de ingreso hospitalario&#44; de trasplante o de fallecer&#44; con sus costes econ&#243;micos&#44; tambi&#233;n seg&#250;n el tipo de diana de hemoglobina propuesto&#46; El modelo supone la administraci&#243;n intravenosa de eritropoyetina a los pacientes en hemodi&#225;lisis y subcut&#225;nea a los pacientes en di&#225;lisis peritoneal y en los pacientes sin di&#225;lisis&#46; Las dosis necesarias para alcanzar las dianas buscadas se obtuvieron de los distintos ensayos controlados y aleatorizados efectuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Fuente de datos para las probabilidades&#58; La informaci&#243;n proporcionada por los registros de pacientes en di&#225;lisis y sin di&#225;lisis constituy&#243; la base para el c&#225;lculo de las probabilidades incluidas en los modelos de Markov para el grupo de diana intermedia &#40;de 11 a 12 g&#47;dl&#41;&#44; que era la diana de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en vigor &#40;K&#47;DOQI y la gu&#237;a canadiense&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; Fuente de datos para la estimaci&#243;n de los desenlaces cl&#237;nicos y los costes econ&#243;micos&#58; Se emple&#243; un metaan&#225;lisis previo publicado por los mismos autores para la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health</span> en 2008 y actualizado para el art&#237;culo actual con los datos del ensayo TREAT&#46; Al no haber ning&#250;n ensayo controlado y aleatorizado que comparara los cuatro grupos del estudio simult&#225;neamente&#44; como m&#233;todo indirecto para comparar los grupos se recurri&#243; a modelos de regresi&#243;n log&#237;stica con intersecci&#243;n aleatoria&#46; Cuando no se dispon&#237;a de informaci&#243;n suficiente&#44; se agruparon los grupos de diana baja e intermedia &#40;para el riesgo de empezar di&#225;lisis en la poblaci&#243;n sin di&#225;lisis&#41; o los grupos sin eritropoyetina&#44; dianas baja e intermedia &#40;para el riesgo de ingreso hospitalario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41; Estimaci&#243;n de la utilidad de los grupos&#58; A partir de un estudio observacional en pacientes con dianas de entre 11 y 12 g&#47;dl donde se calcul&#243; la utilidad del tratamiento con di&#225;lisis mediante el EuroQol&#44; se estim&#243; la utilidad en ese grupo&#46; Para la estimaci&#243;n de las utilidades del grupo de diana baja y del grupo sin eritropoyetina se emplearon los resultados del &#250;nico ensayo que ha comparado la calidad de vida relacionada con la salud de estos grupos y el de diana intermedia&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Erythropoietin Study Group</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;CanEPO&#41;<span class="elsevierStyleItalic"> </span><span class="elsevierStyleItalic">Study</span>&#46; Este ensayo mostr&#243; que los agentes estimulantes de la eritropoyesis mejoraban la calidad de vida con respecto al grupo sin tratamiento&#44; pero que no hab&#237;a diferencias entre los grupos de diana baja e intermedia&#46; Para el c&#225;lculo de la utilidad en el grupo de diana alta se emplearon los resultados de un metaan&#225;lisis sobre la influencia de una diana alta con respecto a una diana baja en la calidad de vida relacionada con la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41; Estimaci&#243;n de los costes&#58; Se tuvo en cuenta el coste de la epoetina&#44; de las transfusiones&#44; de los ingresos hospitalarios y del manejo habitual de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en di&#225;lisis&#44; con trasplante renal y sin di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">El criterio de valoraci&#243;n primario fue el coste por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad &#40;AVAC&#44; en ingl&#233;s QALY&#41;&#46; El an&#225;lisis econ&#243;mico se efectu&#243; desde la perspectiva del financiador del sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros datos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron an&#225;lisis de sensibilidad para explorar diversos supuestos&#58; en di&#225;lisis&#44; una relaci&#243;n lineal de las puntuaciones de utilidad entre el grupo sin eritropoyetina y el grupo con diana intermedia para estimar la utilidad en el grupo con diana baja o la utilidad en el grupo con diana alta&#59; o en predi&#225;lisis&#44; una utilidad equivalente para todos los grupos tratados con eritropoyetina&#44; seg&#250;n los resultados del ensayo TREAT&#59; o se reh&#237;zo el an&#225;lisis con el supuesto de que la proporci&#243;n de sujetos en predi&#225;lisis fuera la de los ensayos CREATE&#44; CHOIR o TREAT&#59; se modificaron los costos para equipararlos a los de Estados Unidos&#44; m&#225;s altos&#59; se redujo la tasa de trasplante observada ante el supuesto de un aumento en el n&#250;mero de transfusiones en el grupo sin eritropoyetina&#59; o se contempl&#243; el supuesto de que el grupo de diana alta tuviera una mejor&#237;a notable en la calidad de vida relacionada con la salud con respecto a los grupos de dianas baja e intermedia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron simulaciones de Montecarlo&#44; un sistema de simulaciones por ordenador que emplea muestreos aleatorios para evaluar los distintos supuestos del an&#225;lisis de sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los autores declaran no tener conflictos de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n en di&#225;lisis era algo m&#225;s joven que la poblaci&#243;n en predi&#225;lisis &#40;media de edad 65&#44;1 a&#241;os frente a 73&#44;6 a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis b&#225;sico</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en di&#225;lisis&#44; la estrategia de una diana de hemoglobina baja en comparaci&#243;n con una estrategia sin eritropoyetina se asoci&#243; a un coste por a&#241;o de vida ganado ajustado a la calidad de vida de 96&#46;270 d&#243;lares canadienses&#46; La estrategia de una diana de hemoglobina intermedia es levemente menos costosa que la de la diana baja&#44; pero resulta menos efectiva&#44; dado que la comparaci&#243;n indirecta de los ensayos controlados y aleatorizados sugieren una supervivencia levemente superior en el grupo de la hemoglobina baja&#46; Esta estrategia se descarta debido al llamado &#171;predominio ampliado&#187;&#44; es decir&#44; porque los QALY se pueden adquirir con menos fondos con la estrategia de la hemoglobina baja&#46; La estrategia de diana alta fue m&#225;s costosa y menos eficaz&#44; de modo que se descart&#243; por &#171;predominio simple&#187;&#46; En pacientes en predi&#225;lisis los resultados fueron similares&#44; con un coste por QALY ganado de 147&#46;980 d&#243;lares canadienses&#46; Incluso en el supuesto no observado en ensayos cl&#237;nicos de un aumento en la calidad de vida asociado a una diana alta&#44; la relaci&#243;n coste-utilidad de esta estrategia fue mayor que la de la diana baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de sensibilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los supuestos del an&#225;lisis de sensibilidad se modifica el orden de preferencia en el an&#225;lisis de coste-utilidad b&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de Montecarlo&#44; que explora la comparaci&#243;n entre varias estrategias en condiciones de incertidumbre&#44; muestra un beneficio de la estrategia de diana baja frente a una diana alta&#44; mientras que arroja resultados inciertos&#44; tanto en di&#225;lisis como en predi&#225;lisis&#44; en la comparaci&#243;n entre la estrategia de la diana intermedia y la de la diana baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El prop&#243;sito de conseguir dianas de hemoglobina superiores a 12 g&#47;dl con agentes estimulantes de la eritropoyesis se asocia con peores desenlaces cl&#237;nicos y un coste econ&#243;mico adicional&#44; en comparaci&#243;n con el prop&#243;sito de conseguir dianas m&#225;s bajas&#46; Ante la ausencia de estudios que comparen desenlaces cl&#237;nicos&#44; incluyendo la calidad de vida relacionada con la salud&#44; entre dianas bajas &#40;9-10&#44;9 g&#47;dl&#41; y dianas intermedias &#40;11-12 g&#47;dl&#41;&#44; no se puede determinar la diana con la mejor relaci&#243;n coste-efectividad&#44; aunque la b&#250;squeda de dianas intermedias conlleva un coste mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio econ&#243;mico de coste-utilidad en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y anemia que eval&#250;a la evidencia disponible acerca de la relaci&#243;n entre el coste econ&#243;mico y los beneficios cl&#237;nicos de diversas estrategias de b&#250;squeda de varias dianas de hemoglobina con agentes estimulantes de la eritropoyesis&#44; en comparaci&#243;n con una estrategia de manejo de la anemia sin esos agentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se efect&#250;a desde la perspectiva del agente financiador del sistema p&#250;blico de salud&#44; que debe encontrar&#44; entre las distintas opciones disponibles&#44; la estrategia con un coste menor por a&#241;os de vida ajustados por calidad&#46; Esta perspectiva no tiene por qu&#233; coincidir con la del nefr&#243;logo cl&#237;nico&#44; aunque si hubiera discrepancia entre los distintos enfoques las razones para ello deber&#237;an hacerse expl&#237;citas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio concuerdan con los metaan&#225;lisis de los ensayos controlados y aleatorizados en el sentido de que la b&#250;squeda intencionada de una diana alta de hemoglobina no es recomendable&#44; debido a sus perjuicios cl&#237;nicos &#40;aumento de la incidencia de ictus y de mortalidad por c&#225;ncer&#44; ausencia de beneficio en la mortalidad y en la morbilidad cardiovascular&#41;&#59; adem&#225;s&#44; la b&#250;squeda de una diana alta conlleva un coste econ&#243;mico a&#241;adido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el estudio analizado no puede determinar si una estrategia de una diana baja es mejor que una diana intermedia&#44; porque en los 25 a&#241;os de vigencia del tratamiento de las diversas formas de la eritropoyetina recombinante apenas ha habido estudios que hayan comparado las dianas bajas con las intermedias&#46; Como se&#241;alan los autores&#44; es improbable que la industria financie un estudio de este tipo&#44; pero las autoridades financiadoras s&#237; podr&#237;an hacerlo si esperan ahorrar mucho dinero en el caso de que una diana baja tenga una mejor relaci&#243;n coste-efectividad que una diana intermedia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema de este estudio es que sus resultados dependen de la calidad de los datos que alimentan los an&#225;lisis&#58; algunos datos&#44; como los provenientes de ensayos controlados y aleatorizados o de metaan&#225;lisis de ensayos&#44; son m&#225;s v&#225;lidos que otros&#44; como los estudios observacionales&#44; pero todos ellos est&#225;n sometidos a cierta imprecisi&#243;n&#46; Cuando se efect&#250;a un an&#225;lisis de decisiones donde se barajan muchos datos imprecisos&#44; en el resultado final se multiplica la imprecisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema es que los datos corresponden a una realidad geogr&#225;fica particular&#44; la de Canad&#225;&#46; Su extrapolaci&#243;n a otros &#225;mbitos supone un cierto salto&#44; pues las poblaciones en di&#225;lisis y predi&#225;lisis no son enteramente equivalentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; el estudio es un intento encomiable de combinar la informaci&#243;n cl&#237;nica y econ&#243;mica disponible sobre la materia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Concordantes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58; </span>Agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46; Coste&#46; A&#241;os de vida ganados ajustados a la calidad&#46; An&#225;lisis coste-utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span>&#160;Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte y d&#233;bil&#44; seg&#250;n la comparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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¿Merece la pena el beneficio obtenido para varias dianas terapéuticas de hemoglobina con respecto a los costes incurridos en el tratamiento de la anemia de la enfermedad renal crónica con agentes estimulantes de la eritropoyesis?
Fernando J. García-Lópeza
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, ,
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en comparaci&#243;n con el tratamiento de la anemia sin agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Sistema de salud con financiaci&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes an&#233;micos con enfermedad renal cr&#243;nica en su conjunto y divididos en pacientes en di&#225;lisis y pacientes sin di&#225;lisis&#46; Se estableci&#243; una simulaci&#243;n con pacientes semejantes a los pacientes en di&#225;lisis incluidos entre 1996 y 2000 en el <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Organ Replacement Registry</span>&#44; que re&#250;ne sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; el modo de di&#225;lisis&#44; la tasa de trasplante y su mortalidad&#44; con su coste econ&#243;mico&#59; y con pacientes semejantes a los pacientes sin di&#225;lisis incluidos en el <span class="elsevierStyleItalic">Alberta Kidney Disease Network</span>&#44; un registro poblacional de esa provincia canadiense que incluye a pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4 o 5 con hemoglobina inferior a 11 g&#47;dl&#44; entre 2003 y 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Modelos de la probabilidad de cambios en el tiempo&#58; Se hizo un an&#225;lisis de decisiones&#44; mediante la construcci&#243;n de modelos de Markov&#44; que tienen en cuenta la probabilidad anual&#44; en los pacientes que no necesitan di&#225;lisis&#44; de permanecer sin di&#225;lisis al final del per&#237;odo&#44; de ingreso hospitalario&#44; de fallecer o de requerir di&#225;lisis&#44; con sus costes econ&#243;micos correspondientes&#44; seg&#250;n el tipo de diana de hemoglobina fijado&#59; igualmente&#44; en los pacientes que necesitan di&#225;lisis&#44; el modelo establece la probabilidad anual de permanecer en di&#225;lisis&#44; de ingreso hospitalario&#44; de trasplante o de fallecer&#44; con sus costes econ&#243;micos&#44; tambi&#233;n seg&#250;n el tipo de diana de hemoglobina propuesto&#46; El modelo supone la administraci&#243;n intravenosa de eritropoyetina a los pacientes en hemodi&#225;lisis y subcut&#225;nea a los pacientes en di&#225;lisis peritoneal y en los pacientes sin di&#225;lisis&#46; Las dosis necesarias para alcanzar las dianas buscadas se obtuvieron de los distintos ensayos controlados y aleatorizados efectuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Fuente de datos para las probabilidades&#58; La informaci&#243;n proporcionada por los registros de pacientes en di&#225;lisis y sin di&#225;lisis constituy&#243; la base para el c&#225;lculo de las probabilidades incluidas en los modelos de Markov para el grupo de diana intermedia &#40;de 11 a 12 g&#47;dl&#41;&#44; que era la diana de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en vigor &#40;K&#47;DOQI y la gu&#237;a canadiense&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; Fuente de datos para la estimaci&#243;n de los desenlaces cl&#237;nicos y los costes econ&#243;micos&#58; Se emple&#243; un metaan&#225;lisis previo publicado por los mismos autores para la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health</span> en 2008 y actualizado para el art&#237;culo actual con los datos del ensayo TREAT&#46; Al no haber ning&#250;n ensayo controlado y aleatorizado que comparara los cuatro grupos del estudio simult&#225;neamente&#44; como m&#233;todo indirecto para comparar los grupos se recurri&#243; a modelos de regresi&#243;n log&#237;stica con intersecci&#243;n aleatoria&#46; Cuando no se dispon&#237;a de informaci&#243;n suficiente&#44; se agruparon los grupos de diana baja e intermedia &#40;para el riesgo de empezar di&#225;lisis en la poblaci&#243;n sin di&#225;lisis&#41; o los grupos sin eritropoyetina&#44; dianas baja e intermedia &#40;para el riesgo de ingreso hospitalario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41; Estimaci&#243;n de la utilidad de los grupos&#58; A partir de un estudio observacional en pacientes con dianas de entre 11 y 12 g&#47;dl donde se calcul&#243; la utilidad del tratamiento con di&#225;lisis mediante el EuroQol&#44; se estim&#243; la utilidad en ese grupo&#46; Para la estimaci&#243;n de las utilidades del grupo de diana baja y del grupo sin eritropoyetina se emplearon los resultados del &#250;nico ensayo que ha comparado la calidad de vida relacionada con la salud de estos grupos y el de diana intermedia&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Erythropoietin Study Group</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;CanEPO&#41;<span class="elsevierStyleItalic"> </span><span class="elsevierStyleItalic">Study</span>&#46; Este ensayo mostr&#243; que los agentes estimulantes de la eritropoyesis mejoraban la calidad de vida con respecto al grupo sin tratamiento&#44; pero que no hab&#237;a diferencias entre los grupos de diana baja e intermedia&#46; Para el c&#225;lculo de la utilidad en el grupo de diana alta se emplearon los resultados de un metaan&#225;lisis sobre la influencia de una diana alta con respecto a una diana baja en la calidad de vida relacionada con la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41; Estimaci&#243;n de los costes&#58; Se tuvo en cuenta el coste de la epoetina&#44; de las transfusiones&#44; de los ingresos hospitalarios y del manejo habitual de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en di&#225;lisis&#44; con trasplante renal y sin di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">El criterio de valoraci&#243;n primario fue el coste por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad &#40;AVAC&#44; en ingl&#233;s QALY&#41;&#46; El an&#225;lisis econ&#243;mico se efectu&#243; desde la perspectiva del financiador del sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros datos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron an&#225;lisis de sensibilidad para explorar diversos supuestos&#58; en di&#225;lisis&#44; una relaci&#243;n lineal de las puntuaciones de utilidad entre el grupo sin eritropoyetina y el grupo con diana intermedia para estimar la utilidad en el grupo con diana baja o la utilidad en el grupo con diana alta&#59; o en predi&#225;lisis&#44; una utilidad equivalente para todos los grupos tratados con eritropoyetina&#44; seg&#250;n los resultados del ensayo TREAT&#59; o se reh&#237;zo el an&#225;lisis con el supuesto de que la proporci&#243;n de sujetos en predi&#225;lisis fuera la de los ensayos CREATE&#44; CHOIR o TREAT&#59; se modificaron los costos para equipararlos a los de Estados Unidos&#44; m&#225;s altos&#59; se redujo la tasa de trasplante observada ante el supuesto de un aumento en el n&#250;mero de transfusiones en el grupo sin eritropoyetina&#59; o se contempl&#243; el supuesto de que el grupo de diana alta tuviera una mejor&#237;a notable en la calidad de vida relacionada con la salud con respecto a los grupos de dianas baja e intermedia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron simulaciones de Montecarlo&#44; un sistema de simulaciones por ordenador que emplea muestreos aleatorios para evaluar los distintos supuestos del an&#225;lisis de sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los autores declaran no tener conflictos de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n en di&#225;lisis era algo m&#225;s joven que la poblaci&#243;n en predi&#225;lisis &#40;media de edad 65&#44;1 a&#241;os frente a 73&#44;6 a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis b&#225;sico</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en di&#225;lisis&#44; la estrategia de una diana de hemoglobina baja en comparaci&#243;n con una estrategia sin eritropoyetina se asoci&#243; a un coste por a&#241;o de vida ganado ajustado a la calidad de vida de 96&#46;270 d&#243;lares canadienses&#46; La estrategia de una diana de hemoglobina intermedia es levemente menos costosa que la de la diana baja&#44; pero resulta menos efectiva&#44; dado que la comparaci&#243;n indirecta de los ensayos controlados y aleatorizados sugieren una supervivencia levemente superior en el grupo de la hemoglobina baja&#46; Esta estrategia se descarta debido al llamado &#171;predominio ampliado&#187;&#44; es decir&#44; porque los QALY se pueden adquirir con menos fondos con la estrategia de la hemoglobina baja&#46; La estrategia de diana alta fue m&#225;s costosa y menos eficaz&#44; de modo que se descart&#243; por &#171;predominio simple&#187;&#46; En pacientes en predi&#225;lisis los resultados fueron similares&#44; con un coste por QALY ganado de 147&#46;980 d&#243;lares canadienses&#46; Incluso en el supuesto no observado en ensayos cl&#237;nicos de un aumento en la calidad de vida asociado a una diana alta&#44; la relaci&#243;n coste-utilidad de esta estrategia fue mayor que la de la diana baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de sensibilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los supuestos del an&#225;lisis de sensibilidad se modifica el orden de preferencia en el an&#225;lisis de coste-utilidad b&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de Montecarlo&#44; que explora la comparaci&#243;n entre varias estrategias en condiciones de incertidumbre&#44; muestra un beneficio de la estrategia de diana baja frente a una diana alta&#44; mientras que arroja resultados inciertos&#44; tanto en di&#225;lisis como en predi&#225;lisis&#44; en la comparaci&#243;n entre la estrategia de la diana intermedia y la de la diana baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El prop&#243;sito de conseguir dianas de hemoglobina superiores a 12 g&#47;dl con agentes estimulantes de la eritropoyesis se asocia con peores desenlaces cl&#237;nicos y un coste econ&#243;mico adicional&#44; en comparaci&#243;n con el prop&#243;sito de conseguir dianas m&#225;s bajas&#46; Ante la ausencia de estudios que comparen desenlaces cl&#237;nicos&#44; incluyendo la calidad de vida relacionada con la salud&#44; entre dianas bajas &#40;9-10&#44;9 g&#47;dl&#41; y dianas intermedias &#40;11-12 g&#47;dl&#41;&#44; no se puede determinar la diana con la mejor relaci&#243;n coste-efectividad&#44; aunque la b&#250;squeda de dianas intermedias conlleva un coste mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio econ&#243;mico de coste-utilidad en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y anemia que eval&#250;a la evidencia disponible acerca de la relaci&#243;n entre el coste econ&#243;mico y los beneficios cl&#237;nicos de diversas estrategias de b&#250;squeda de varias dianas de hemoglobina con agentes estimulantes de la eritropoyesis&#44; en comparaci&#243;n con una estrategia de manejo de la anemia sin esos agentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se efect&#250;a desde la perspectiva del agente financiador del sistema p&#250;blico de salud&#44; que debe encontrar&#44; entre las distintas opciones disponibles&#44; la estrategia con un coste menor por a&#241;os de vida ajustados por calidad&#46; Esta perspectiva no tiene por qu&#233; coincidir con la del nefr&#243;logo cl&#237;nico&#44; aunque si hubiera discrepancia entre los distintos enfoques las razones para ello deber&#237;an hacerse expl&#237;citas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio concuerdan con los metaan&#225;lisis de los ensayos controlados y aleatorizados en el sentido de que la b&#250;squeda intencionada de una diana alta de hemoglobina no es recomendable&#44; debido a sus perjuicios cl&#237;nicos &#40;aumento de la incidencia de ictus y de mortalidad por c&#225;ncer&#44; ausencia de beneficio en la mortalidad y en la morbilidad cardiovascular&#41;&#59; adem&#225;s&#44; la b&#250;squeda de una diana alta conlleva un coste econ&#243;mico a&#241;adido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el estudio analizado no puede determinar si una estrategia de una diana baja es mejor que una diana intermedia&#44; porque en los 25 a&#241;os de vigencia del tratamiento de las diversas formas de la eritropoyetina recombinante apenas ha habido estudios que hayan comparado las dianas bajas con las intermedias&#46; Como se&#241;alan los autores&#44; es improbable que la industria financie un estudio de este tipo&#44; pero las autoridades financiadoras s&#237; podr&#237;an hacerlo si esperan ahorrar mucho dinero en el caso de que una diana baja tenga una mejor relaci&#243;n coste-efectividad que una diana intermedia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema de este estudio es que sus resultados dependen de la calidad de los datos que alimentan los an&#225;lisis&#58; algunos datos&#44; como los provenientes de ensayos controlados y aleatorizados o de metaan&#225;lisis de ensayos&#44; son m&#225;s v&#225;lidos que otros&#44; como los estudios observacionales&#44; pero todos ellos est&#225;n sometidos a cierta imprecisi&#243;n&#46; Cuando se efect&#250;a un an&#225;lisis de decisiones donde se barajan muchos datos imprecisos&#44; en el resultado final se multiplica la imprecisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema es que los datos corresponden a una realidad geogr&#225;fica particular&#44; la de Canad&#225;&#46; Su extrapolaci&#243;n a otros &#225;mbitos supone un cierto salto&#44; pues las poblaciones en di&#225;lisis y predi&#225;lisis no son enteramente equivalentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; el estudio es un intento encomiable de combinar la informaci&#243;n cl&#237;nica y econ&#243;mica disponible sobre la materia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Concordantes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58; </span>Agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46; Coste&#46; A&#241;os de vida ganados ajustados a la calidad&#46; An&#225;lisis coste-utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span>&#160;Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte y d&#233;bil&#44; seg&#250;n la comparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 5 10
2024 Octubre 58 39 97
2024 Septiembre 46 29 75
2024 Agosto 78 67 145
2024 Julio 60 47 107
2024 Junio 54 34 88
2024 Mayo 58 31 89
2024 Abril 54 40 94
2024 Marzo 48 21 69
2024 Febrero 39 31 70
2024 Enero 31 22 53
2023 Diciembre 36 26 62
2023 Noviembre 50 34 84
2023 Octubre 31 37 68
2023 Septiembre 43 32 75
2023 Agosto 36 25 61
2023 Julio 66 24 90
2023 Junio 50 24 74
2023 Mayo 43 25 68
2023 Abril 23 6 29
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