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el 31 de diciembre de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio realizado en 15 centros de di&#225;lisis en Estados Unidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes en hemodi&#225;lisis convencional tres d&#237;as a la semana&#46; Se excluyeron aquellos pacientes mayores de 80 a&#241;os&#44; con aclaramiento residual de urea &#62; 1&#44;5 ml&#47;min&#44; alb&#250;mina s&#233;rica &#60; 2&#44;6 g&#47;dl o comorbilidades previas graves&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los pacientes sin anotaci&#243;n de la dieta prescrita en la historia y los que no sobrevivieron hasta el comienzo del tiempo en riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las dietas de los pacientes fueron asignadas por los dietistas de los centros de di&#225;lisis participantes&#44; no por dietistas del ensayo cl&#237;nico original&#44; excepto en ciertas situaciones&#46; La dieta diaria de fosfatos fue categorizada seg&#250;n los niveles de restricci&#243;n del f&#243;sforo en la dieta&#58; &#8804; 870&#44; 871 a 999&#44; 1000&#44; 1001 a 2000 mg y no restricci&#243;n de fosfatos&#46; Un dietista avalado por el grupo HEMO recalcul&#243; la dieta en 2 d&#237;as &#40;un d&#237;a con di&#225;lisis y otro sin di&#225;lisis&#41;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal&#58; </span>Mortalidad por cualquier causa&#44; reportada por el responsable del centro cl&#237;nico y confirmada mediante la revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#44; autopsia o informe de los eventos que llevaron a la muerte&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">- Fosfato s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Niveles de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Par&#225;metros nutricionales&#44; antropom&#233;tricos y del metabolismo &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los sujetos fueron considerados en riesgo despu&#233;s de 90 d&#237;as tras la aleatorizaci&#243;n&#44; y seguidos hasta que acaeci&#243; la muerte&#44; el trasplante o el fin del estudio&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica fue analizada mediante la prueba de Kruskall Wallis y mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los cambios longitudinales en las variables continuas fueron examinados mediante un modelo de regresi&#243;n lineal de efectos mixtos&#59; en estos modelos fueron analizadas las interacciones de los niveles de dieta con el tiempo&#46; El an&#225;lisis multivariante se realiz&#243; mediante un modelo de riesgo proporcional con estimaci&#243;n IPTW &#40;ponderaci&#243;n por el inverso de la propensi&#243;n a tratamiento&#41;&#46; Los pesos se calcularon mediante una regresi&#243;n log&#237;stica multinomial &#40;dado que son 5 grupos de dieta&#41;&#46; Los modelos de supervivencia fueron estratificados por el centro cl&#237;nico&#46; Se plante&#243; un modelo marginal estructural&#44; el tiempo de seguimiento se dividi&#243; en per&#237;odos anuales y las variables evolutivas se introdujeron como dependientes del tiempo&#46; Se contempl&#243; tambi&#233;n el an&#225;lisis de sensibilidad del potencial impacto del tipo de membrana &#40;alto&#47;bajo flujo&#41; y asignaci&#243;n &#40;alto&#47;normal&#41;&#46; Se consideraron potenciales confusores el recuento de calor&#237;as y la ingesta de prote&#237;nas corregida por peso corporal&#46; Todos los an&#225;lisis fueron realizados con STATA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio HEMO fue financiado por el&#160;Instituto Nacional de Diabetes&#44; Enfermedades Digestivas y Renales &#40;NIDDK&#41;&#59; el presente estudio no refleja las opiniones de los investigadores del HEMO ni del NIDDK&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 1846 pacientes aleatorizados en el estudio HEMO&#44; 1751 contaban con suficientes datos para su inclusi&#243;n en el estudio&#46; Se observ&#243; que las mujeres&#44; los pacientes de raza negra y los que se dializaban a trav&#233;s de un injerto vascular ten&#237;an mayor restricci&#243;n de fosfatos&#46; Tambi&#233;n en estos participantes se observ&#243; un mayor estado de malnutrici&#243;n&#44; aunque recib&#237;an mayores aportes cal&#243;ricos y proteicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span></p><p class="elsevierStylePara">En conjunto&#44; todos los participantes contribuyeron con 4690 pacientes&#47;a&#241;os durante los cuales hubo 817 muertos&#44; con una mediana de seguimiento de 2&#44;3 a&#241;os&#46; El 17&#44;1&#37; de los pacientes que fueron cambiados a dieta m&#225;s restrictiva fallecieron&#44; frente a un 11&#44;1&#37; de los pacientes cuyo cambio fue a dietas menos restrictivas&#46; El an&#225;lisis crudo mostr&#243; que la restricci&#243;n de fosfatos en la dieta no se asoci&#243; con la mortalidad&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;HR&#41; para mortalidad por cualquier causa fue de 0&#44;91 &#40;0&#44;71 a 1&#44;17&#41;&#44; 0&#44;90 &#40;0&#44;70 a 1&#44;16&#41;&#44; 0&#44;92 &#40;0&#44;69 a 1&#44;22&#41; y 0&#44;90 &#40;0&#44;68 a 1&#44;18&#41; para participantes con PDP de 871 a 999&#44; 1000&#44; 1001 a 2000 mg&#47;d y no restricci&#243;n&#44; respectivamente&#46; Despu&#233;s de ajustar de forma multivariante por diferencias basales entre grupos&#44; la supervivencia tendi&#243; a mejorar en los enfermos sin restricci&#243;n diet&#233;tica&#44; aunque no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 29&#44;1&#37; de los sujetos tuvo un cambio en la restricci&#243;n diet&#233;tica de fosfatos durante el seguimiento&#46; Para minimizar la mala clasificaci&#243;n en la exposici&#243;n y tener en cuenta potenciales confusores dependientes del tiempo&#44; se plante&#243; un modelo estructural marginal&#46; Comparado con el grupo de referencia &#8804; 870 mg&#47;d&#44; los grupos de 1001-2000 mg&#47;d y no restricci&#243;n se asociaron con una reducci&#243;n significativa en la mortalidad por todas las causas&#44; HR &#61; 0&#44;73 &#40;0&#44;54 a 0&#44;94&#41; y 0&#44;71 &#40;0&#44;55 a 0&#44;92&#41;&#46; Despu&#233;s de ajustar por otras covariables&#44; los resultados no cambiaron&#46; El 17&#44;1&#37; de los pacientes que fueron cambiados a dieta m&#225;s restrictiva fallecieron&#44; frente a un 11&#44;1&#37; de los pacientes cuyo cambio fue a dietas menos restrictivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias </span></p><p class="elsevierStylePara">El f&#243;sforo s&#233;rico tiende a permanecer estable a lo largo del tiempo sin encontrar cambios significativos seg&#250;n los grupos de PDP formados al inicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de hormona paratiroidea tienden a subir a lo largo del tiempo&#59; la pendiente es m&#225;s acusada en aquellos pacientes con dietas en fosfatos m&#225;s permisivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con cambio a dietas m&#225;s restrictivas&#44; despu&#233;s de un a&#241;o del cambio se evidenci&#243; una tendencia a la reducci&#243;n de los niveles de calcio s&#233;rico y un crecimiento m&#225;s pronunciado en el pliegue cut&#225;neo del tr&#237;ceps y el peso corporal&#46; Asimismo&#44; los enfermos con m&#225;s restricci&#243;n de f&#243;sforo en la dieta recibieron m&#225;s suplementos diet&#233;ticos enterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una dieta restrictiva en fosfatos no se asocia con una mejor supervivencia de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Por el contrario&#44; aumentar los niveles de restricci&#243;n podr&#237;a asociarse con un incremento de la mortalidad en pacientes de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio pone de manifiesto que&#44; en ausencia de ensayos aleatorizados&#44; es necesario aplicar ajustes mediante herramientas estad&#237;sticas adecuadas&#44; como el uso de los modelos marginales estructurales&#44; especialmente en el caso de estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; El an&#225;lisis sin ajustar mostraba que no exist&#237;a asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los niveles de restricci&#243;n de dieta y la mortalidad&#46; Sin embargo&#44; tras el ajuste por covariables dependientes del tiempo se mostraba que una dieta sin restricci&#243;n de fosfatos reduc&#237;a la mortalidad por todas las causas &#40;HR &#61; 0&#44;71&#41;&#44; an&#225;logamente a lo que suced&#237;a en el caso de las dietas con poca restricci&#243;n de fosfatos&#44; de 1001 a 2000 mg&#47;dl &#40;HR &#61; 0&#44;73&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se han obtenido de un ensayo cl&#237;nico que no fue dise&#241;ado para este objetivo&#44; por lo que la poblaci&#243;n de este estudio podr&#237;a ser diferente a la de dicho ensayo&#59; el tama&#241;o muestral es un reflejo del objetivo del ensayo HEMO&#44; y no del estudio presente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados son contrarios a la creencia de que una restricci&#243;n de fosfatos puede ser beneficiosa en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Una posible explicaci&#243;n es que las dietas m&#225;s restrictivas se acompa&#241;an de una mayor restricci&#243;n de otros nutrientes&#44; como se demuestra por un peor estado nutricional&#46; Por otra parte&#44; la dieta libre en f&#243;sforo se asoci&#243; con un incremento de la PTH&#44; que pudiera ser un factor de mal pron&#243;stico a m&#225;s largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; debe tenerse en cuenta que la poblaci&#243;n estudiada estaba constituida por una alta proporci&#243;n de pacientes de raza negra &#40;63&#37;&#41;&#44; de enfermos diab&#233;ticos &#40;45&#37;&#41; y con mayor&#237;a del sexo femenino&#44; lo cual representa caracter&#237;sticas poblacionales distintas a las de otras comunidades como la europea&#46; Por tanto&#44; es discutible el hecho de que los resultados obtenidos puedan generalizarse a todos los enfermos en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque la indicaci&#243;n de una dieta libre en fosfatos deber&#237;a individualizarse seg&#250;n las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de cada paciente&#44; una dieta restrictiva parece que se acompa&#241;a de mayor mortalidad&#44; probablemente por el peor estado nutricional que conlleva&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que avalen estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las dietas restrictivas de fosfatos en pacientes en hemodi&#225;lisis se acompa&#241;an de un incremento de mortalidad&#44; probablemente asociado a la restricci&#243;n de otros nutrientes fundamentales&#44; que conducen a desnutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span> Dieta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Hemodi&#225;lisis convencional&#46; Mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span> Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#44; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p>"
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¿Una dieta restrictiva en fosfatos aumenta la supervivencia de los pacientes en hemodiálisis?
Alfonso Muriela, Domingo Hernándezb, Milagros Fernández-Lucasc, Víctor Abrairaa
a Unidad de Bioestadística Clínica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, , ,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, , ,
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el 31 de diciembre de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio realizado en 15 centros de di&#225;lisis en Estados Unidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes en hemodi&#225;lisis convencional tres d&#237;as a la semana&#46; Se excluyeron aquellos pacientes mayores de 80 a&#241;os&#44; con aclaramiento residual de urea &#62; 1&#44;5 ml&#47;min&#44; alb&#250;mina s&#233;rica &#60; 2&#44;6 g&#47;dl o comorbilidades previas graves&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los pacientes sin anotaci&#243;n de la dieta prescrita en la historia y los que no sobrevivieron hasta el comienzo del tiempo en riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las dietas de los pacientes fueron asignadas por los dietistas de los centros de di&#225;lisis participantes&#44; no por dietistas del ensayo cl&#237;nico original&#44; excepto en ciertas situaciones&#46; La dieta diaria de fosfatos fue categorizada seg&#250;n los niveles de restricci&#243;n del f&#243;sforo en la dieta&#58; &#8804; 870&#44; 871 a 999&#44; 1000&#44; 1001 a 2000 mg y no restricci&#243;n de fosfatos&#46; Un dietista avalado por el grupo HEMO recalcul&#243; la dieta en 2 d&#237;as &#40;un d&#237;a con di&#225;lisis y otro sin di&#225;lisis&#41;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal&#58; </span>Mortalidad por cualquier causa&#44; reportada por el responsable del centro cl&#237;nico y confirmada mediante la revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#44; autopsia o informe de los eventos que llevaron a la muerte&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">- Fosfato s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Niveles de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Par&#225;metros nutricionales&#44; antropom&#233;tricos y del metabolismo &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los sujetos fueron considerados en riesgo despu&#233;s de 90 d&#237;as tras la aleatorizaci&#243;n&#44; y seguidos hasta que acaeci&#243; la muerte&#44; el trasplante o el fin del estudio&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica fue analizada mediante la prueba de Kruskall Wallis y mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los cambios longitudinales en las variables continuas fueron examinados mediante un modelo de regresi&#243;n lineal de efectos mixtos&#59; en estos modelos fueron analizadas las interacciones de los niveles de dieta con el tiempo&#46; El an&#225;lisis multivariante se realiz&#243; mediante un modelo de riesgo proporcional con estimaci&#243;n IPTW &#40;ponderaci&#243;n por el inverso de la propensi&#243;n a tratamiento&#41;&#46; Los pesos se calcularon mediante una regresi&#243;n log&#237;stica multinomial &#40;dado que son 5 grupos de dieta&#41;&#46; Los modelos de supervivencia fueron estratificados por el centro cl&#237;nico&#46; Se plante&#243; un modelo marginal estructural&#44; el tiempo de seguimiento se dividi&#243; en per&#237;odos anuales y las variables evolutivas se introdujeron como dependientes del tiempo&#46; Se contempl&#243; tambi&#233;n el an&#225;lisis de sensibilidad del potencial impacto del tipo de membrana &#40;alto&#47;bajo flujo&#41; y asignaci&#243;n &#40;alto&#47;normal&#41;&#46; Se consideraron potenciales confusores el recuento de calor&#237;as y la ingesta de prote&#237;nas corregida por peso corporal&#46; Todos los an&#225;lisis fueron realizados con STATA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio HEMO fue financiado por el&#160;Instituto Nacional de Diabetes&#44; Enfermedades Digestivas y Renales &#40;NIDDK&#41;&#59; el presente estudio no refleja las opiniones de los investigadores del HEMO ni del NIDDK&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 1846 pacientes aleatorizados en el estudio HEMO&#44; 1751 contaban con suficientes datos para su inclusi&#243;n en el estudio&#46; Se observ&#243; que las mujeres&#44; los pacientes de raza negra y los que se dializaban a trav&#233;s de un injerto vascular ten&#237;an mayor restricci&#243;n de fosfatos&#46; Tambi&#233;n en estos participantes se observ&#243; un mayor estado de malnutrici&#243;n&#44; aunque recib&#237;an mayores aportes cal&#243;ricos y proteicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span></p><p class="elsevierStylePara">En conjunto&#44; todos los participantes contribuyeron con 4690 pacientes&#47;a&#241;os durante los cuales hubo 817 muertos&#44; con una mediana de seguimiento de 2&#44;3 a&#241;os&#46; El 17&#44;1&#37; de los pacientes que fueron cambiados a dieta m&#225;s restrictiva fallecieron&#44; frente a un 11&#44;1&#37; de los pacientes cuyo cambio fue a dietas menos restrictivas&#46; El an&#225;lisis crudo mostr&#243; que la restricci&#243;n de fosfatos en la dieta no se asoci&#243; con la mortalidad&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;HR&#41; para mortalidad por cualquier causa fue de 0&#44;91 &#40;0&#44;71 a 1&#44;17&#41;&#44; 0&#44;90 &#40;0&#44;70 a 1&#44;16&#41;&#44; 0&#44;92 &#40;0&#44;69 a 1&#44;22&#41; y 0&#44;90 &#40;0&#44;68 a 1&#44;18&#41; para participantes con PDP de 871 a 999&#44; 1000&#44; 1001 a 2000 mg&#47;d y no restricci&#243;n&#44; respectivamente&#46; Despu&#233;s de ajustar de forma multivariante por diferencias basales entre grupos&#44; la supervivencia tendi&#243; a mejorar en los enfermos sin restricci&#243;n diet&#233;tica&#44; aunque no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 29&#44;1&#37; de los sujetos tuvo un cambio en la restricci&#243;n diet&#233;tica de fosfatos durante el seguimiento&#46; Para minimizar la mala clasificaci&#243;n en la exposici&#243;n y tener en cuenta potenciales confusores dependientes del tiempo&#44; se plante&#243; un modelo estructural marginal&#46; Comparado con el grupo de referencia &#8804; 870 mg&#47;d&#44; los grupos de 1001-2000 mg&#47;d y no restricci&#243;n se asociaron con una reducci&#243;n significativa en la mortalidad por todas las causas&#44; HR &#61; 0&#44;73 &#40;0&#44;54 a 0&#44;94&#41; y 0&#44;71 &#40;0&#44;55 a 0&#44;92&#41;&#46; Despu&#233;s de ajustar por otras covariables&#44; los resultados no cambiaron&#46; El 17&#44;1&#37; de los pacientes que fueron cambiados a dieta m&#225;s restrictiva fallecieron&#44; frente a un 11&#44;1&#37; de los pacientes cuyo cambio fue a dietas menos restrictivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias </span></p><p class="elsevierStylePara">El f&#243;sforo s&#233;rico tiende a permanecer estable a lo largo del tiempo sin encontrar cambios significativos seg&#250;n los grupos de PDP formados al inicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de hormona paratiroidea tienden a subir a lo largo del tiempo&#59; la pendiente es m&#225;s acusada en aquellos pacientes con dietas en fosfatos m&#225;s permisivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con cambio a dietas m&#225;s restrictivas&#44; despu&#233;s de un a&#241;o del cambio se evidenci&#243; una tendencia a la reducci&#243;n de los niveles de calcio s&#233;rico y un crecimiento m&#225;s pronunciado en el pliegue cut&#225;neo del tr&#237;ceps y el peso corporal&#46; Asimismo&#44; los enfermos con m&#225;s restricci&#243;n de f&#243;sforo en la dieta recibieron m&#225;s suplementos diet&#233;ticos enterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una dieta restrictiva en fosfatos no se asocia con una mejor supervivencia de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Por el contrario&#44; aumentar los niveles de restricci&#243;n podr&#237;a asociarse con un incremento de la mortalidad en pacientes de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio pone de manifiesto que&#44; en ausencia de ensayos aleatorizados&#44; es necesario aplicar ajustes mediante herramientas estad&#237;sticas adecuadas&#44; como el uso de los modelos marginales estructurales&#44; especialmente en el caso de estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; El an&#225;lisis sin ajustar mostraba que no exist&#237;a asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los niveles de restricci&#243;n de dieta y la mortalidad&#46; Sin embargo&#44; tras el ajuste por covariables dependientes del tiempo se mostraba que una dieta sin restricci&#243;n de fosfatos reduc&#237;a la mortalidad por todas las causas &#40;HR &#61; 0&#44;71&#41;&#44; an&#225;logamente a lo que suced&#237;a en el caso de las dietas con poca restricci&#243;n de fosfatos&#44; de 1001 a 2000 mg&#47;dl &#40;HR &#61; 0&#44;73&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se han obtenido de un ensayo cl&#237;nico que no fue dise&#241;ado para este objetivo&#44; por lo que la poblaci&#243;n de este estudio podr&#237;a ser diferente a la de dicho ensayo&#59; el tama&#241;o muestral es un reflejo del objetivo del ensayo HEMO&#44; y no del estudio presente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados son contrarios a la creencia de que una restricci&#243;n de fosfatos puede ser beneficiosa en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Una posible explicaci&#243;n es que las dietas m&#225;s restrictivas se acompa&#241;an de una mayor restricci&#243;n de otros nutrientes&#44; como se demuestra por un peor estado nutricional&#46; Por otra parte&#44; la dieta libre en f&#243;sforo se asoci&#243; con un incremento de la PTH&#44; que pudiera ser un factor de mal pron&#243;stico a m&#225;s largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; debe tenerse en cuenta que la poblaci&#243;n estudiada estaba constituida por una alta proporci&#243;n de pacientes de raza negra &#40;63&#37;&#41;&#44; de enfermos diab&#233;ticos &#40;45&#37;&#41; y con mayor&#237;a del sexo femenino&#44; lo cual representa caracter&#237;sticas poblacionales distintas a las de otras comunidades como la europea&#46; Por tanto&#44; es discutible el hecho de que los resultados obtenidos puedan generalizarse a todos los enfermos en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque la indicaci&#243;n de una dieta libre en fosfatos deber&#237;a individualizarse seg&#250;n las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de cada paciente&#44; una dieta restrictiva parece que se acompa&#241;a de mayor mortalidad&#44; probablemente por el peor estado nutricional que conlleva&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que avalen estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las dietas restrictivas de fosfatos en pacientes en hemodi&#225;lisis se acompa&#241;an de un incremento de mortalidad&#44; probablemente asociado a la restricci&#243;n de otros nutrientes fundamentales&#44; que conducen a desnutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span> Dieta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Hemodi&#225;lisis convencional&#46; Mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span> Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#44; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 3 0 3
2024 Octubre 61 40 101
2024 Septiembre 53 29 82
2024 Agosto 85 71 156
2024 Julio 58 44 102
2024 Junio 64 31 95
2024 Mayo 62 29 91
2024 Abril 56 37 93
2024 Marzo 43 19 62
2024 Febrero 41 28 69
2024 Enero 31 27 58
2023 Diciembre 36 17 53
2023 Noviembre 50 29 79
2023 Octubre 28 27 55
2023 Septiembre 35 26 61
2023 Agosto 35 27 62
2023 Julio 46 24 70
2023 Junio 54 17 71
2023 Mayo 39 23 62
2023 Abril 25 5 30
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