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se efectu&#243; hasta el evento muerte o hasta el final del estudio&#46; No interrumpido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio realizado en Holanda&#44; que tiene una tasa alta de prevalencia de tratamiento con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; en hasta un 25&#37; de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; superior a la tasa espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Seguimiento de 63 pacientes con diagn&#243;stico de EPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusi&#243;n-exclusi&#243;n&#58;</span> se incluy&#243; a todo paciente diagnosticado de EPE severa&#44; cumpliendo los criterios del Comit&#233; de la Sociedad Internacional de Di&#225;lisis Peritoneal &#40;ISPD&#41;&#58; cuadro de obstrucci&#243;n intestinal persistentemente sintom&#225;tico o requerimiento de enterolisis&#44; inmunosupresi&#243;n o nutrici&#243;n parenteral total &#40;NPT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Confirmaci&#243;n cl&#237;nica &#40;por 2 nefr&#243;logos&#41; y radiol&#243;gica &#40;tomograf&#237;a axial computarizada &#91;TAC&#93;&#41; en todos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">No enmascarado en la evaluaci&#243;n de las variables de resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Tamoxifeno en 24 de 63 pacientes &#40;38&#37;&#41; diagnosticados de EPE severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado </span></p><p class="elsevierStylePara">Supervivencia &#40;principal&#41;&#59; tambi&#233;n se estudi&#243; la influencia de factores predisponentes de EPE en la respuesta a tamoxifeno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">No existe ninguna promoci&#243;n o conflicto de intereses declarados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;- La prevalencia de EPE en el per&#237;odo de estudio fue de 2&#44;7&#37;&#46; El per&#237;odo medio de seguimiento desde el diagn&#243;stico de EPE hasta el fallecimiento fue de 27&#44;3 &#177; &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; 20&#44;6 meses&#46; El tiempo acumulado en di&#225;lisis fue de 77&#44;4 &#177; 38&#44;1 meses&#44; con una media de 4&#44;1 &#177; 3&#44;8 peritonitis&#46; El 74&#44;6&#37; de los pacientes &#40;47&#47;63&#41; estaban trasplantados&#44; con un n&#250;mero medio de trasplantes de 1&#44;6 &#177; 0&#44;9&#46; El tiempo de presentaci&#243;n de EPE despu&#233;s del trasplante fue de 50&#44;8 &#177; 69&#44;8 meses&#58; en un 44&#44;7&#37; se present&#243; en los 2 primeros a&#241;os postrasplante y en un 38&#44;3&#37; se present&#243; con injerto funcionante&#46; No se objetivaron diferencias significativas entre ambos grupos en todas las variables mencionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ninguno de los pacientes fue tratado con enterolisis y no hubo diferencias en cuanto al n&#250;mero de pacientes que recibieron prednisona o NPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El tratamiento con tamoxifeno fue iniciado por el nefr&#243;logo habitual&#44; y la dosis oscil&#243; entre 10 y 40 mg&#47;d&#237;a durante al menos 4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span></p><p class="elsevierStylePara">- Mortalidad&#47;supervivencia de EPE severa&#44; tratada o no con tamoxifeno&#58; la mortalidad fue significativamente menor en los pacientes tratados &#40;45&#44;8 vs&#46; 74&#44;4&#37;&#44; p &#61; 0&#44;03&#41; y existe una tendencia de mejor&#237;a de supervivencia de los pacientes tratados&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;HR&#41; de 0&#44;54 &#40;p &#61; 0&#44;08&#41;&#44; que se confirma en el an&#225;lisis multivariante ajustado a edad&#44; a&#241;o de diagn&#243;stico&#44; injerto funcionante en el momento del diagn&#243;stico&#44; centro de DP y uso concomitante de prednisona o NPT &#40;HR&#58; 0&#44;39&#44; p &#61; 0&#44;056&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Con los datos del estudio se puede calcular el n&#250;mero necesario de pacientes a tratar para evitar un suceso &#40;NNT&#41;&#58; 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias </span></p><p class="elsevierStylePara">- Tratamientos concomitantes de EPE&#58; de los 24 pacientes tratados con tamoxifeno&#44; 11 recibieron tratamiento con prednisona y 14 con NPT &#40;9 y 21 respectivamente en el grupo control&#41;&#44; sin que hubiera diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Ning&#250;n paciente fue tratado con enterolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Posibles factores de confusi&#243;n&#58; no hubo diferencias significativas en ninguno de los aspectos demogr&#225;ficos ni cl&#237;nicos cl&#225;sicamente relacionables de forma potencial con el desarrollo de EPE o su evoluci&#243;n posterior &#40;edad&#44; tiempo acumulado en DP&#44; peritonitis&#44; tratamiento sustitutivo posterior&#41;&#44; ni tampoco se ha objetivado diferencia alguna en cuanto a la respuesta a tamoxifeno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios </span></p><p class="elsevierStylePara">- El car&#225;cter retrospectivo no permite una evaluaci&#243;n adecuada de los efectos adversos&#59; no obstante&#44; no se especifica la aparici&#243;n de ninguno en el art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con tamoxifeno en pacientes con EPE se asoci&#243; a una reducci&#243;n significativa de la mortalidad&#44; independientemente de otros tratamientos concomitantes&#46; El tamoxifeno podr&#237;a ser una herramienta terap&#233;utica prometedora en el tratamiento de esta enfermedad de elevada mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La EPE supone una complicaci&#243;n grave asociada al tratamiento con DP de elevada morbimortalidad&#46; Su abordaje terap&#233;utico no est&#225; definido a&#250;n y la baja incidencia y prevalencia de esta entidad dificulta el estudio de eficacia de los tratamientos propuestos&#46; Los resultados esperanzadores de estudios japoneses del tratamiento con enterolisis parecen modificar el curso de esta enfermedad&#44; pero no existen estudios controlados y aleatorizados de tama&#241;o muestral suficiente que avalen los tratamientos m&#233;dicos actuales&#46; El efecto beneficioso del tratamiento con esteroides&#44; basado en el abordaje de la fase inicial inflamatoria de la EPE&#44; no ha sido a&#250;n corroborado en estudios de gran tama&#241;o&#44; as&#237; como los casos aislados de otros inmunosupresores &#40;azatioprina&#44; micofenolato o sirolimus&#41;&#44; de potencial efecto antifibr&#243;tico&#46; Existe adem&#225;s alta frecuencia de diagn&#243;stico de EPE en pacientes con injerto funcionante que reciben esta medicaci&#243;n&#44; corroborada en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tamoxifeno es un modulador selectivo de receptores estrog&#233;nicos usado desde la d&#233;cada de los ochenta en EPE&#44; con resultados esperanzadores en t&#233;rminos de supervivencia y disminuci&#243;n de complicaciones&#44; pero sin suficientes estudios para su validaci&#243;n&#46; Su utilizaci&#243;n presenta suficiente aval cient&#237;fico ante la demostraci&#243;n del proceso de transici&#243;n epitelio-mesenquimal&#44; que se produce en la membrana peritoneal como el primer paso de la transformaci&#243;n fibr&#243;tica dependiente de factor de crecimiento transformante beta &#40;TGF-&#946;&#41; y de neoangiog&#233;nesis mediada por el factor de crecimiento del endotelio vascular &#40;VEGF&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se ha evidenciado con tamoxifeno un descenso de TGF-&#946; en enfermedades profibr&#243;ticas &#40;fibrosis retroperitoneal&#44; enfermedad de Dupuytren&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de VEGF y la neoangiog&#233;nesis secundaria en tumores s&#243;lidos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio actual presenta un adecuado tama&#241;o muestral &#40;63 pacientes&#41;&#44; dada la prevalencia de EPE&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas cl&#225;sicamente relacionadas con el potencial desarrollo o evoluci&#243;n de EPE &#40;edad&#44; tiempo acumulado en DP&#44; peritonitis&#44; tratamiento sustitutivo posterior&#41; son estrictamente comparables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n significativa de mortalidad&#44; junto con la tendencia de mejor&#237;a de supervivencia que roza la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; supone la validaci&#243;n de una terapia prometedora de la complicaci&#243;n m&#225;s grave de pacientes en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que no sea un ensayo con distribuci&#243;n aleatoria&#44; el car&#225;cter retrospectivo del estudio y el potencial sesgo de &#171;confusi&#243;n por indicaci&#243;n&#187; &#40;con mayor proporci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis en el grupo de no tratados&#41;&#44; que pudieran implicar la decisi&#243;n de tratamiento en funci&#243;n de la gravedad del paciente&#44; son las principales limitaciones de este estudio&#46; Tampoco se definen las dosis medias del tamoxifeno ni se eval&#250;an sistem&#225;ticamente los efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La justificaci&#243;n del estudio y los antecedentes referidos al tema se exponen con claridad&#44; as&#237; como la definici&#243;n de variable de estudio&#44; comparaci&#243;n y resultados&#46; La fortaleza de evidencia de los resultados de este estudio reside en su tama&#241;o muestral&#44; su per&#237;odo contempor&#225;neo en cuanto a criterios de inclusi&#243;n y pr&#225;ctica en DP&#44; el car&#225;cter multic&#233;ntrico del estudio y la estricta definici&#243;n de los casos incluidos &#40;mediante criterios ISPD&#44; validados por dos nefr&#243;logos&#41;&#46; La asociaci&#243;n causal referida al tratamiento presentado cumple los criterios de Hill en cuanto a cronolog&#237;a&#44; consistencia&#44; coherencia de asociaci&#243;n&#44; verosimilitud biol&#243;gica y analog&#237;a de la asociaci&#243;n postulada respecto a literatura previa&#46; Adem&#225;s&#44; la inclusi&#243;n s&#243;lo de casos graves &#40;obstrucci&#243;n intestinal y confirmaci&#243;n por TAC&#41;&#44; junto con la evaluaci&#243;n de pacientes tratados seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; en tama&#241;o muestral adecuado&#44; comparables en las principales variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de tratamientos concomitantes con aplicaci&#243;n de an&#225;lisis multivariante&#44; parece reducir el potencial sesgo &#171;confusi&#243;n por indicaci&#243;n&#187;&#44; sin que se detecten sesgos en la vigilancia&#46; Existe precisi&#243;n en la expresi&#243;n de resultados y se presentan los datos necesarios para el c&#225;lculo del NNT&#44; obteni&#233;ndose significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trascendencia cl&#237;nica de la EPE&#44; a pesar de su baja incidencia y prevalencia en pacientes en DP&#44; requiere de estudios amplios con suficiente tama&#241;o muestral como el que nos ocupa&#44; que validen las opciones terap&#233;uticas conocidas hasta la fecha&#46; El &#225;mbito del estudio&#44; el n&#250;mero de pacientes incluidos y la evaluaci&#243;n retrospectiva de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual hacen que los resultados puedan ser extrapolables a otras poblaciones&#46; Se demuestra as&#237; la intervenci&#243;n del tratamiento con tamoxifeno sobre la supervivencia de esta grave entidad&#44; para la que no exist&#237;a validaci&#243;n en estudios de alto nivel de evidencia de los tratamientos empleados hasta la fecha&#46; No obstante&#44; se requieren estudios controlados y aleatorizados que corroboren estos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se analizan los efectos adversos&#44; se puede aceptar que los beneficios probablemente superen los riesgos&#44; dada la alta tasa de morbimortalidad de la EPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a su baja incidencia&#44; la EPE es una grave complicaci&#243;n en pacientes tratados con DP&#44; de etiolog&#237;a no definida y sin un tratamiento m&#233;dico establecido o validado&#46; Este estudio demuestra una reducci&#243;n significativa de mortalidad&#44; con una tendencia al aumento de supervivencia que roza la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; en pacientes con EPE severa tratados con tamoxifeno&#44; independiente de otros tratamientos concomitantes&#44; lo que puede suponer la validaci&#243;n de esta estrategia terap&#233;utica&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span> Di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Tratamiento de la esclerosis peritoneal encapsulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Di&#225;lisis peritoneal&#46; Esclerosis peritoneal encapsulante&#46; Tratamiento&#46; Tamoxifeno&#46; Supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p>"
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¿Reduce el tamoxifeno la mortalidad asociada a esclerosis peritoneal encapsulante?
M.. Osorioa, Gloria del Pesob, M. Auxiliadora Bajob
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, , ,
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se efectu&#243; hasta el evento muerte o hasta el final del estudio&#46; No interrumpido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio realizado en Holanda&#44; que tiene una tasa alta de prevalencia de tratamiento con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; en hasta un 25&#37; de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; superior a la tasa espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Seguimiento de 63 pacientes con diagn&#243;stico de EPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusi&#243;n-exclusi&#243;n&#58;</span> se incluy&#243; a todo paciente diagnosticado de EPE severa&#44; cumpliendo los criterios del Comit&#233; de la Sociedad Internacional de Di&#225;lisis Peritoneal &#40;ISPD&#41;&#58; cuadro de obstrucci&#243;n intestinal persistentemente sintom&#225;tico o requerimiento de enterolisis&#44; inmunosupresi&#243;n o nutrici&#243;n parenteral total &#40;NPT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Confirmaci&#243;n cl&#237;nica &#40;por 2 nefr&#243;logos&#41; y radiol&#243;gica &#40;tomograf&#237;a axial computarizada &#91;TAC&#93;&#41; en todos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">No enmascarado en la evaluaci&#243;n de las variables de resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Tamoxifeno en 24 de 63 pacientes &#40;38&#37;&#41; diagnosticados de EPE severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado </span></p><p class="elsevierStylePara">Supervivencia &#40;principal&#41;&#59; tambi&#233;n se estudi&#243; la influencia de factores predisponentes de EPE en la respuesta a tamoxifeno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">No existe ninguna promoci&#243;n o conflicto de intereses declarados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;- La prevalencia de EPE en el per&#237;odo de estudio fue de 2&#44;7&#37;&#46; El per&#237;odo medio de seguimiento desde el diagn&#243;stico de EPE hasta el fallecimiento fue de 27&#44;3 &#177; &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; 20&#44;6 meses&#46; El tiempo acumulado en di&#225;lisis fue de 77&#44;4 &#177; 38&#44;1 meses&#44; con una media de 4&#44;1 &#177; 3&#44;8 peritonitis&#46; El 74&#44;6&#37; de los pacientes &#40;47&#47;63&#41; estaban trasplantados&#44; con un n&#250;mero medio de trasplantes de 1&#44;6 &#177; 0&#44;9&#46; El tiempo de presentaci&#243;n de EPE despu&#233;s del trasplante fue de 50&#44;8 &#177; 69&#44;8 meses&#58; en un 44&#44;7&#37; se present&#243; en los 2 primeros a&#241;os postrasplante y en un 38&#44;3&#37; se present&#243; con injerto funcionante&#46; No se objetivaron diferencias significativas entre ambos grupos en todas las variables mencionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ninguno de los pacientes fue tratado con enterolisis y no hubo diferencias en cuanto al n&#250;mero de pacientes que recibieron prednisona o NPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El tratamiento con tamoxifeno fue iniciado por el nefr&#243;logo habitual&#44; y la dosis oscil&#243; entre 10 y 40 mg&#47;d&#237;a durante al menos 4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span></p><p class="elsevierStylePara">- Mortalidad&#47;supervivencia de EPE severa&#44; tratada o no con tamoxifeno&#58; la mortalidad fue significativamente menor en los pacientes tratados &#40;45&#44;8 vs&#46; 74&#44;4&#37;&#44; p &#61; 0&#44;03&#41; y existe una tendencia de mejor&#237;a de supervivencia de los pacientes tratados&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;HR&#41; de 0&#44;54 &#40;p &#61; 0&#44;08&#41;&#44; que se confirma en el an&#225;lisis multivariante ajustado a edad&#44; a&#241;o de diagn&#243;stico&#44; injerto funcionante en el momento del diagn&#243;stico&#44; centro de DP y uso concomitante de prednisona o NPT &#40;HR&#58; 0&#44;39&#44; p &#61; 0&#44;056&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Con los datos del estudio se puede calcular el n&#250;mero necesario de pacientes a tratar para evitar un suceso &#40;NNT&#41;&#58; 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias </span></p><p class="elsevierStylePara">- Tratamientos concomitantes de EPE&#58; de los 24 pacientes tratados con tamoxifeno&#44; 11 recibieron tratamiento con prednisona y 14 con NPT &#40;9 y 21 respectivamente en el grupo control&#41;&#44; sin que hubiera diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Ning&#250;n paciente fue tratado con enterolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Posibles factores de confusi&#243;n&#58; no hubo diferencias significativas en ninguno de los aspectos demogr&#225;ficos ni cl&#237;nicos cl&#225;sicamente relacionables de forma potencial con el desarrollo de EPE o su evoluci&#243;n posterior &#40;edad&#44; tiempo acumulado en DP&#44; peritonitis&#44; tratamiento sustitutivo posterior&#41;&#44; ni tampoco se ha objetivado diferencia alguna en cuanto a la respuesta a tamoxifeno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios </span></p><p class="elsevierStylePara">- El car&#225;cter retrospectivo no permite una evaluaci&#243;n adecuada de los efectos adversos&#59; no obstante&#44; no se especifica la aparici&#243;n de ninguno en el art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con tamoxifeno en pacientes con EPE se asoci&#243; a una reducci&#243;n significativa de la mortalidad&#44; independientemente de otros tratamientos concomitantes&#46; El tamoxifeno podr&#237;a ser una herramienta terap&#233;utica prometedora en el tratamiento de esta enfermedad de elevada mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La EPE supone una complicaci&#243;n grave asociada al tratamiento con DP de elevada morbimortalidad&#46; Su abordaje terap&#233;utico no est&#225; definido a&#250;n y la baja incidencia y prevalencia de esta entidad dificulta el estudio de eficacia de los tratamientos propuestos&#46; Los resultados esperanzadores de estudios japoneses del tratamiento con enterolisis parecen modificar el curso de esta enfermedad&#44; pero no existen estudios controlados y aleatorizados de tama&#241;o muestral suficiente que avalen los tratamientos m&#233;dicos actuales&#46; El efecto beneficioso del tratamiento con esteroides&#44; basado en el abordaje de la fase inicial inflamatoria de la EPE&#44; no ha sido a&#250;n corroborado en estudios de gran tama&#241;o&#44; as&#237; como los casos aislados de otros inmunosupresores &#40;azatioprina&#44; micofenolato o sirolimus&#41;&#44; de potencial efecto antifibr&#243;tico&#46; Existe adem&#225;s alta frecuencia de diagn&#243;stico de EPE en pacientes con injerto funcionante que reciben esta medicaci&#243;n&#44; corroborada en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tamoxifeno es un modulador selectivo de receptores estrog&#233;nicos usado desde la d&#233;cada de los ochenta en EPE&#44; con resultados esperanzadores en t&#233;rminos de supervivencia y disminuci&#243;n de complicaciones&#44; pero sin suficientes estudios para su validaci&#243;n&#46; Su utilizaci&#243;n presenta suficiente aval cient&#237;fico ante la demostraci&#243;n del proceso de transici&#243;n epitelio-mesenquimal&#44; que se produce en la membrana peritoneal como el primer paso de la transformaci&#243;n fibr&#243;tica dependiente de factor de crecimiento transformante beta &#40;TGF-&#946;&#41; y de neoangiog&#233;nesis mediada por el factor de crecimiento del endotelio vascular &#40;VEGF&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se ha evidenciado con tamoxifeno un descenso de TGF-&#946; en enfermedades profibr&#243;ticas &#40;fibrosis retroperitoneal&#44; enfermedad de Dupuytren&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de VEGF y la neoangiog&#233;nesis secundaria en tumores s&#243;lidos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio actual presenta un adecuado tama&#241;o muestral &#40;63 pacientes&#41;&#44; dada la prevalencia de EPE&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas cl&#225;sicamente relacionadas con el potencial desarrollo o evoluci&#243;n de EPE &#40;edad&#44; tiempo acumulado en DP&#44; peritonitis&#44; tratamiento sustitutivo posterior&#41; son estrictamente comparables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n significativa de mortalidad&#44; junto con la tendencia de mejor&#237;a de supervivencia que roza la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; supone la validaci&#243;n de una terapia prometedora de la complicaci&#243;n m&#225;s grave de pacientes en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que no sea un ensayo con distribuci&#243;n aleatoria&#44; el car&#225;cter retrospectivo del estudio y el potencial sesgo de &#171;confusi&#243;n por indicaci&#243;n&#187; &#40;con mayor proporci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis en el grupo de no tratados&#41;&#44; que pudieran implicar la decisi&#243;n de tratamiento en funci&#243;n de la gravedad del paciente&#44; son las principales limitaciones de este estudio&#46; Tampoco se definen las dosis medias del tamoxifeno ni se eval&#250;an sistem&#225;ticamente los efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La justificaci&#243;n del estudio y los antecedentes referidos al tema se exponen con claridad&#44; as&#237; como la definici&#243;n de variable de estudio&#44; comparaci&#243;n y resultados&#46; La fortaleza de evidencia de los resultados de este estudio reside en su tama&#241;o muestral&#44; su per&#237;odo contempor&#225;neo en cuanto a criterios de inclusi&#243;n y pr&#225;ctica en DP&#44; el car&#225;cter multic&#233;ntrico del estudio y la estricta definici&#243;n de los casos incluidos &#40;mediante criterios ISPD&#44; validados por dos nefr&#243;logos&#41;&#46; La asociaci&#243;n causal referida al tratamiento presentado cumple los criterios de Hill en cuanto a cronolog&#237;a&#44; consistencia&#44; coherencia de asociaci&#243;n&#44; verosimilitud biol&#243;gica y analog&#237;a de la asociaci&#243;n postulada respecto a literatura previa&#46; Adem&#225;s&#44; la inclusi&#243;n s&#243;lo de casos graves &#40;obstrucci&#243;n intestinal y confirmaci&#243;n por TAC&#41;&#44; junto con la evaluaci&#243;n de pacientes tratados seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; en tama&#241;o muestral adecuado&#44; comparables en las principales variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de tratamientos concomitantes con aplicaci&#243;n de an&#225;lisis multivariante&#44; parece reducir el potencial sesgo &#171;confusi&#243;n por indicaci&#243;n&#187;&#44; sin que se detecten sesgos en la vigilancia&#46; Existe precisi&#243;n en la expresi&#243;n de resultados y se presentan los datos necesarios para el c&#225;lculo del NNT&#44; obteni&#233;ndose significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trascendencia cl&#237;nica de la EPE&#44; a pesar de su baja incidencia y prevalencia en pacientes en DP&#44; requiere de estudios amplios con suficiente tama&#241;o muestral como el que nos ocupa&#44; que validen las opciones terap&#233;uticas conocidas hasta la fecha&#46; El &#225;mbito del estudio&#44; el n&#250;mero de pacientes incluidos y la evaluaci&#243;n retrospectiva de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual hacen que los resultados puedan ser extrapolables a otras poblaciones&#46; Se demuestra as&#237; la intervenci&#243;n del tratamiento con tamoxifeno sobre la supervivencia de esta grave entidad&#44; para la que no exist&#237;a validaci&#243;n en estudios de alto nivel de evidencia de los tratamientos empleados hasta la fecha&#46; No obstante&#44; se requieren estudios controlados y aleatorizados que corroboren estos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se analizan los efectos adversos&#44; se puede aceptar que los beneficios probablemente superen los riesgos&#44; dada la alta tasa de morbimortalidad de la EPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a su baja incidencia&#44; la EPE es una grave complicaci&#243;n en pacientes tratados con DP&#44; de etiolog&#237;a no definida y sin un tratamiento m&#233;dico establecido o validado&#46; Este estudio demuestra una reducci&#243;n significativa de mortalidad&#44; con una tendencia al aumento de supervivencia que roza la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; en pacientes con EPE severa tratados con tamoxifeno&#44; independiente de otros tratamientos concomitantes&#44; lo que puede suponer la validaci&#243;n de esta estrategia terap&#233;utica&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span> Di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Tratamiento de la esclerosis peritoneal encapsulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Di&#225;lisis peritoneal&#46; Esclerosis peritoneal encapsulante&#46; Tratamiento&#46; Tamoxifeno&#46; Supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 8 13
2024 Octubre 100 49 149
2024 Septiembre 77 36 113
2024 Agosto 74 72 146
2024 Julio 77 68 145
2024 Junio 57 46 103
2024 Mayo 74 54 128
2024 Abril 62 54 116
2024 Marzo 44 34 78
2024 Febrero 48 36 84
2024 Enero 41 28 69
2023 Diciembre 49 33 82
2023 Noviembre 57 31 88
2023 Octubre 74 37 111
2023 Septiembre 57 31 88
2023 Agosto 36 29 65
2023 Julio 57 25 82
2023 Junio 56 21 77
2023 Mayo 56 32 88
2023 Abril 20 9 29
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