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doble ciego respecto a la asignaci&#243;n de dosis de belatacept pero abierto sobre la asignaci&#243;n a grupo de belatacept o ciclosporina &#40;CsA&#41;&#44; debido a la necesidad de monitorizar niveles en los pacientes asignados al grupo de tratamiento con CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes procedentes de 100 centros trasplantadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Hombres y mujeres &#8805; 18 a&#241;os de edad&#46; En el estudio BENEFIT se inclu&#237;an receptores de donante vivo y de donante cad&#225;ver con tiempo de isquemia fr&#237;a &#8804; 24 horas y se exclu&#237;an donantes con criterios expandidos&#46; BENEFIT-EXT incluye hombres y mujeres &#8805; 18 a&#241;os de edad que recib&#237;an ri&#241;ones de donantes con criterios expandidos&#46; En ambos estudios se excluyeron receptores con trasplantes de &#243;rgano s&#243;lido previo o simult&#225;neo&#44; pacientes con PRA &#8805; 50&#37; o pacientes con retrasplante y PRA &#8805; 30&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT&#58; se aleatorizaron 686 pacientes&#44; de los cuales se trasplantaron 666 &#40;poblaci&#243;n por intenci&#243;n de tratar&#41;&#44; asignados en proporci&#243;n 1&#58;1&#58;1 a los siguientes grupos de tratamiento&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Terapia m&#225;s intensiva &#40;MI&#41;&#58; n &#61; 219 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Terapia menos intensiva &#40;LI&#41;&#58; n &#61; 226 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ciclosporina&#58; n &#61; 221 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT-EXT&#58; se aleatorizaron 578 pacientes&#44; 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Se analiz&#243; la medicaci&#243;n antihipertensiva&#44; media de presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; incidencia de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante &#40;NODAT&#41; y cambios en el perfil lip&#237;dico respecto a los valores basales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">Asumiendo que la supervivencia del paciente y del injerto es del 80&#37; para el r&#233;gimen de CsA y del 83&#37; para belatacept a los 12 meses&#44; se necesitar&#237;a una muestra de 180 sujetos por cada brazo para detectar un margen de no inferioridad del 10&#37; entre cada r&#233;gimen de belatacept y el r&#233;gimen de CsA con un poder estad&#237;stico del 83&#37;&#44; y asegur&#225;ndose de que la tasa absoluta de supervivencia del sujeto y del injerto no difiere entre belatacept y CsA m&#225;s de 0&#44;5&#37; y que a&#250;n satisface el margen de no inferioridad&#46; Para el resultado de funci&#243;n renal&#44; 180 sujetos por grupo tendr&#237;an un 98&#37; de poder estad&#237;stico para detectar un descenso del 25&#37; en la proporci&#243;n de sujetos que llegan la variable de resultado renal compuesto para cada r&#233;gimen de belatacept&#44; comparado con CsA&#44; asumiendo que un 75&#37; de los sujetos con CsA llegan a este resultado con un 25&#37; de p&#233;rdidas por grupo&#46; En general&#44; con una muestra de 180 pacientes por grupo de tratamiento&#44; se tendr&#237;a un poder del 80&#37; para detectar un r&#233;gimen de belatacept que llegara a todas las variables primarias con un error tipo I con nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica del 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio dise&#241;ado para ver si belatacept consigue mejor funci&#243;n renal con similar supervivencia del injerto y similar tasa de rechazo agudo que CsA&#46; Posteriormente se hace un subestudio&#44; que es el que nos ocupa&#44; donde la variable de resultado es comparar el perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico de los pacientes tratados con belatacept vs&#46; CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; definida como los pacientes aleatorizados que recibieron un trasplante&#46; La cantidad de antihipertensivos se recogi&#243; como el n&#250;mero de medicaci&#243;n antihipertensiva que el paciente tomaba en el mes 12 tras el trasplante&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; empleando un modelo de acumulaci&#243;n log&#237;stica&#46; Se calcul&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> entre cada grupo de tratamiento con belatacept y CsA y el intervalo de confianza &#40;IC&#41; al 97&#44;3&#37;&#46; Las diferencias entre cada grupo de tratamiento se evaluaron con el test de Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los cambios de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; se analizaron con an&#225;lisis de covarianza con factor para cada grupo de tratamiento y la medida basal&#46; La intensidad de tratamiento antidiab&#233;tico se registr&#243; estratificando el tipo de medicaci&#243;n empleada&#58; 1&#41; sin insulina y s&#243;lo 1 antidiab&#233;tico oral &#40;ADO&#41;&#59; 2&#41; sin insulina y 2 o m&#225;s ADO&#59; 3&#41; insulina&#44; y se expresaba como la proporci&#243;n de sujetos con 95&#37; de IC dentro de cada grupo de tratamiento&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> empleando modelos log&#237;sticos acumulativos con los grupos de tratamiento&#46; Para analizar la incidencia&#160;de NODAT se emple&#243; el modelo de efecto de aleatorizado de Dersimonian Laird con objeto de estimar las diferencias entre los grupos de belatacept y CsA para un IC estimado del 97&#44;3&#37;&#46; Los cambios en la concentraci&#243;n de l&#237;pidos respecto a los valores basales se analizaron con un modelo de covarianza para tratamiento y medida basal&#46; No se imputaron los valores perdidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio patrocinado por Bristol-Myers Squibb&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Peso medio de 72 &#177; 17 kg en BENEFIT y 75 &#177; 16 kg en BENEFIT-EXT&#46; La media de peso basal era similar entre los distintos grupos de tratamiento&#44; igual que la media del incremento de peso desde el momento basal al mes 12&#44; que en el BENEFIT fue de 4-5 kg y en el BENEFIT-EXT de 1-3 kg entre grupos&#46; La proporci&#243;n de pacientes con historia de hipertensi&#243;n arterial fue similar entre los grupos de los dos estudios&#44; al igual que la historia de h&#225;bito tab&#225;quico &#40;29 a 34&#37; entre los grupos&#41;&#46; Hab&#237;a m&#225;s pacientes en el grupo de CsA con historia de diabetes mellitus en el BENEFIT-EXT&#44; en comparaci&#243;n con los grupos de belatacept &#40;MI&#58; 21 y LI&#58; 16&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control de la PA&#58;</span> al mes 12 de seguimiento&#44; la PA diast&#243;lica y la sist&#243;lica fueron siempre inferiores en los reg&#237;menes de tratamiento con belatacept en comparaci&#243;n con CsA&#44; a pesar de un tratamiento antihipertensivo m&#225;s agresivo en este &#250;ltimo grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT&#58; 3 o m&#225;s antihipertensivos&#44; el 29&#37; del MI&#44; el 26&#37; del LI y el 35&#37; del CsA&#46; Tanto el r&#233;gimen de belatacept MI como LI se asociaron a una reducci&#243;n del 30&#37; en las probabilidades de requerir un mayor n&#250;mero de medicamentos antihipertensivos en el mes 12 &#40;p &#60; 0&#44;02 LI vs&#46; CsA&#41;&#46; Al comparar ambas estrategias terap&#233;uticas con belatacept &#40;MI y LI&#41; y la terapia con CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de 3 o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; riesgo relativo &#40;RR&#41;&#58; 0&#44;84 &#40;0&#44;64 a 1&#44;10&#41;&#44; reducci&#243;n relativa del riesgo &#40;RRR&#41;&#58; 16&#37; &#40;&#8211;10 a &#8211;36&#37;&#41;&#44; n&#250;mero necesario de pacientes a tratar &#40;NNT&#41;&#58; 18 &#40;7&#44; &#8211;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;75 &#40;0&#44;56 a 1&#41;&#44; RRR&#58; 25&#37; &#40;0 a 44&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 12 &#40;6 a 425&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT-EXT&#58; 3 o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos en 43&#37; del MI&#44; 39&#37; del LI y 52&#37; del CsA&#46; Los reg&#237;menes belatacept se asociaron con un 30&#37; &#40;MI&#41; y 40&#37; &#40;LI&#41; de reducci&#243;n en las probabilidades de requerir un mayor n&#250;mero de f&#225;rmacos antihipertensivos en el mes 12 &#40;p &#60; 0&#44;011&#59; LI vs&#46; CsA&#41;&#46; Al comparar ambas estrategias terap&#233;uticas con belatacept &#40;MI y LI&#41; y la terapia con CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de 3 o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;82 &#40;0&#44;66 a 1&#44;2&#41;&#44; RRR&#58; 18 &#40;&#8211;2 a &#8211;34&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 11 &#40;6&#44; &#8211;109&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;74 &#40;0&#44;56 a 0&#44;94&#41;&#44; RRR&#58; 18&#37; &#40;&#8211;2 a 34&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 8 &#40;5&#44; &#8211;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia&#58;</span> los cambios producidos en los l&#237;pidos desde el inicio del tratamiento hasta el mes 12 en general fueron a favor de los reg&#237;menes con belatacept en comparaci&#243;n con CsA&#46; Se consigue una menor elevaci&#243;n en niveles de colesterol total y ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#44; as&#237; como una reducci&#243;n de los niveles de triglic&#233;ridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT&#58; el 40&#37; del MI&#44; el 37&#37; del LI y el 50&#37; del CsA&#160;utilizan uno o m&#225;s f&#225;rmacos hipolipemiantes&#46; Al comparar ambas estrategias con belatacept vs&#46; CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de 1 o m&#225;s f&#225;rmacos hipolipemiantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;8 &#40;0&#44;65 a 0&#44;99&#41;&#44; RRR&#58; 20&#37; &#40;1 a 35&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 10 &#40;6 a 127&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;74 &#40;0&#44;60 a 0&#44;92&#41;&#44; RRR&#58; 26&#37; &#40;8 a 40&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 8 &#40;5 a 26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT-EXT&#58; el 44&#37; del MI&#44; el 40&#37; del LI y el 46&#37; del CsA utilizan uno o m&#225;s hipolipemiantes&#46; Al comparar ambas estrategias con belatacept vs&#46; CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de 1 o m&#225;s f&#225;rmacos hipolipemiantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;96 &#40;0&#44;77 a 1&#44;21&#41;&#44; RRR&#58; 4&#37; &#40;21 a &#8211;23&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 62 &#40;9 a &#8211;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;88 &#40;0&#44;69 a 1&#44;11&#41;&#44; RRR&#58; 12&#37; &#40;11 a &#8211;31&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 18 &#40;7 a &#8211;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#58;</span> la incidencia de diabetes mellitus <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> fue significativamente menor en los reg&#237;menes de belatacept frente a CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT&#58; el 7&#37; del MI&#44; el 4&#37; del LI y el 10&#37; del CsA desarrollaron diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante&#46; Al comparar ambas estrategias con belatacept vs&#46; CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Presentaci&#243;n de diabetes mellitus <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; 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y el uso de inmunosupresores&#44; principalmente los inhibidores de la calcineurina&#44; pueden contribuir a una mayor morbimortalidad en esta poblaci&#243;n&#46; El belatacept&#44; inhibidor selectivo de la coestimulaci&#243;n&#44; puede mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico frente a los inmunosupresores utilizados actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto el estudio BENEFIT como el BENEFIT-EXT muestran que aquellas terapias que incluyen belatacept se asocian con mejor control de la PA y de los l&#237;pidos s&#233;ricos&#44; adem&#225;s de menor desarrollo de diabetes mellitus postrasplante frente a los que utilizan CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n arterial afecta a m&#225;s del 80&#37; de los pacientes trasplantados&#44; resulta en ocasiones dif&#237;cil de controlar y sus consecuencias pueden ser nefastas&#46; El uso de CsA puede contribuir a la generaci&#243;n y mantenimiento de la elevaci&#243;n de PA a trav&#233;s de da&#241;o vascular &#40;vasoconstricci&#243;n y lesi&#243;n endotelial&#41; y da&#241;o renal &#40;fibrosis intersticial y nefrotoxicidad cr&#243;nica del injerto&#41;&#44; lo que conduce a una menor supervivencia del paciente y del injerto&#46; Por otro lado&#44; la dislipemia es frecuente tras el trasplante renal &#40;40&#37;&#41; y la CsA desempe&#241;a un papel importante en su g&#233;nesis&#46; Es por ello importante que los pacientes con alto riesgo cardiovascular mantengan unos niveles adecuados de PA y de l&#237;pidos&#44; de acuerdo con las recomendaciones&#46; Los resultados que se deducen de ambos estudios&#44; BENEFIT y BENEFIT-EXT&#44; sugieren que a los 12 meses de seguimiento el tratamiento con belatacept se asocia con menor PA comparado con el grupo de CsA&#44; siendo las diferencias en la PA cl&#237;nicamente significativas&#44; y que hubo m&#225;s pacientes en el grupo de CsA que precisaron cambios en el estilo de vida y en el tratamiento farmacol&#243;gico para conseguir controlar la dislipemia&#46; Como era de esperar&#44; la incidencia de NODAT en el brazo de CsA fue similar tanto en el estudio BENEFIT como en el BENEFIT-EXT&#46; Aunque la incidencia de NODAT puede variar en funci&#243;n del dise&#241;o del estudio y de los par&#225;metros que la definan&#44; la aparici&#243;n de NODAT es frecuente en receptores de trasplante renal al a&#241;o postrasplante&#44; y se puede asociar con factores de riesgo previos tales como obesidad&#44; edad&#44; intolerancia a la glucosa previa y el uso de anticalcineur&#237;nicos&#46; Evitar la aparici&#243;n de NODAT tiene importantes implicaciones de car&#225;cter pron&#243;stico&#44; incluyendo la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; y la mejor&#237;a en la supervivencia a largo plazo del injerto y del paciente&#46; Con todo&#44; hubiera sido deseable la comparaci&#243;n del perfil de riesgo cardiovascular entre belatacept y tacrolimus&#44; ya que es el anticalcineur&#237;nico m&#225;s utilizado en la actualidad y confiere un mejor perfil cardiovascular que la ciclosporina&#46; Sin embargo&#44; no se analiza el tipo de medicaci&#243;n antihipertensiva e hipolipemiante&#44; sino solamente el n&#250;mero de medicamentos&#44; lo que puede conducir a err&#243;neas interpretaciones en los resultados&#46; A la espera de estudios futuros donde se compare el perfil de riesgo cardiovascular entre belatacept y tacrolimus y los f&#225;rmacos potencialmente cardioprotectores&#44; el empleo de belatacept mejora el perfil cardiovascular y esto puede ayudar a optimizar el manejo de la hipertensi&#243;n&#44; la dislipemia y la diabetes postrasplante&#44; aunque queda por mostrar que tenga un impacto significativo en las tasas de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio demuestra que el belatacept confiere mejor perfil cardiovascular que el uso de ciclosporina en pacientes con trasplante renal tras 12 meses de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Trasplante renal&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Riesgo cardiovascular e inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58; </span>Riesgo cardiovascular&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Perfil metab&#243;lico&#46; Belatacept&#46; Ciclosporina&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistema GRADE</span> &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46;</p>"
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¿Mejora el régimen inmunosupresor basado en belatacept el riesgo cardiovascular y metabólico del paciente trasplantado renal, en comparación con ciclosporina?
M. Dolores Martínez-Estebana, Tamara Jiménez-Salcedoa, Elena Gutiérrez-Vílcheza, Domingo Hernández-Marreroa
a Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, , ,
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doble ciego respecto a la asignaci&#243;n de dosis de belatacept pero abierto sobre la asignaci&#243;n a grupo de belatacept o ciclosporina &#40;CsA&#41;&#44; debido a la necesidad de monitorizar niveles en los pacientes asignados al grupo de tratamiento con CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes procedentes de 100 centros trasplantadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Hombres y mujeres &#8805; 18 a&#241;os de edad&#46; En el estudio BENEFIT se inclu&#237;an receptores de donante vivo y de donante cad&#225;ver con tiempo de isquemia fr&#237;a &#8804; 24 horas y se exclu&#237;an donantes con criterios expandidos&#46; BENEFIT-EXT incluye hombres y mujeres &#8805; 18 a&#241;os de edad que recib&#237;an ri&#241;ones de donantes con criterios expandidos&#46; En ambos estudios se excluyeron receptores con trasplantes de &#243;rgano s&#243;lido previo o simult&#225;neo&#44; pacientes con PRA &#8805; 50&#37; o pacientes con retrasplante y PRA &#8805; 30&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT&#58; se aleatorizaron 686 pacientes&#44; de los cuales se trasplantaron 666 &#40;poblaci&#243;n por intenci&#243;n de tratar&#41;&#44; asignados en proporci&#243;n 1&#58;1&#58;1 a los siguientes grupos de tratamiento&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Terapia m&#225;s intensiva &#40;MI&#41;&#58; n &#61; 219 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Terapia menos intensiva &#40;LI&#41;&#58; n &#61; 226 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ciclosporina&#58; n &#61; 221 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT-EXT&#58; se aleatorizaron 578 pacientes&#44; de los cuales se trasplantaron 543 &#40;poblaci&#243;n por intenci&#243;n de tratar&#41;&#44; asignados en proporci&#243;n 1&#58;1&#58;1 a los siguientes grupos de tratamiento&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Terapia m&#225;s intensiva &#40;MI&#41;&#58; n &#61; 184 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Terapia menos intensiva &#40;LI&#41;&#58; n &#61; 175 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ciclosporina&#58; n &#61; 184 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron inducci&#243;n con belatacept &#40;20 mg i&#46;v&#46; el d&#237;a del trasplante y al 4&#46;&#186; d&#237;a tras &#233;ste&#41;&#44; micofenolato mofetilo &#40;2 g al d&#237;a v&#46;o&#46; en dos tomas&#41; y corticosteroides &#40;500 mg i&#46;v&#46; intraoperatorio y reducci&#243;n progresiva de no menos de 2&#44;5 mg&#47;d&#237;a a partir del d&#237;a 15 postrasplante&#41;&#46; Despu&#233;s del mes 12&#44; se administraban dosis de mantenimiento de las medicaciones de estudio hasta el mes 36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">La variable de resultado principal fue el perfil cardiovascular y metab&#243;lico de los pacientes al a&#241;o de seguimiento&#46; Se analiz&#243; la medicaci&#243;n antihipertensiva&#44; media de presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; incidencia de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante &#40;NODAT&#41; y cambios en el perfil lip&#237;dico respecto a los valores basales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">Asumiendo que la supervivencia del paciente y del injerto es del 80&#37; para el r&#233;gimen de CsA y del 83&#37; para belatacept a los 12 meses&#44; se necesitar&#237;a una muestra de 180 sujetos por cada brazo para detectar un margen de no inferioridad del 10&#37; entre cada r&#233;gimen de belatacept y el r&#233;gimen de CsA con un poder estad&#237;stico del 83&#37;&#44; y asegur&#225;ndose de que la tasa absoluta de supervivencia del sujeto y del injerto no difiere entre belatacept y CsA m&#225;s de 0&#44;5&#37; y que a&#250;n satisface el margen de no inferioridad&#46; Para el resultado de funci&#243;n renal&#44; 180 sujetos por grupo tendr&#237;an un 98&#37; de poder estad&#237;stico para detectar un descenso del 25&#37; en la proporci&#243;n de sujetos que llegan la variable de resultado renal compuesto para cada r&#233;gimen de belatacept&#44; comparado con CsA&#44; asumiendo que un 75&#37; de los sujetos con CsA llegan a este resultado con un 25&#37; de p&#233;rdidas por grupo&#46; En general&#44; con una muestra de 180 pacientes por grupo de tratamiento&#44; se tendr&#237;a un poder del 80&#37; para detectar un r&#233;gimen de belatacept que llegara a todas las variables primarias con un error tipo I con nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica del 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio dise&#241;ado para ver si belatacept consigue mejor funci&#243;n renal con similar supervivencia del injerto y similar tasa de rechazo agudo que CsA&#46; Posteriormente se hace un subestudio&#44; que es el que nos ocupa&#44; donde la variable de resultado es comparar el perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico de los pacientes tratados con belatacept vs&#46; CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; definida como los pacientes aleatorizados que recibieron un trasplante&#46; La cantidad de antihipertensivos se recogi&#243; como el n&#250;mero de medicaci&#243;n antihipertensiva que el paciente tomaba en el mes 12 tras el trasplante&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; empleando un modelo de acumulaci&#243;n log&#237;stica&#46; Se calcul&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> entre cada grupo de tratamiento con belatacept y CsA y el intervalo de confianza &#40;IC&#41; al 97&#44;3&#37;&#46; Las diferencias entre cada grupo de tratamiento se evaluaron con el test de Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los cambios de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; se analizaron con an&#225;lisis de covarianza con factor para cada grupo de tratamiento y la medida basal&#46; La intensidad de tratamiento antidiab&#233;tico se registr&#243; estratificando el tipo de medicaci&#243;n empleada&#58; 1&#41; sin insulina y s&#243;lo 1 antidiab&#233;tico oral &#40;ADO&#41;&#59; 2&#41; sin insulina y 2 o m&#225;s ADO&#59; 3&#41; insulina&#44; y se expresaba como la proporci&#243;n de sujetos con 95&#37; de IC dentro de cada grupo de tratamiento&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> empleando modelos log&#237;sticos acumulativos con los grupos de tratamiento&#46; Para analizar la incidencia&#160;de NODAT se emple&#243; el modelo de efecto de aleatorizado de Dersimonian Laird con objeto de estimar las diferencias entre los grupos de belatacept y CsA para un IC estimado del 97&#44;3&#37;&#46; Los cambios en la concentraci&#243;n de l&#237;pidos respecto a los valores basales se analizaron con un modelo de covarianza para tratamiento y medida basal&#46; No se imputaron los valores perdidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio patrocinado por Bristol-Myers Squibb&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Peso medio de 72 &#177; 17 kg en BENEFIT y 75 &#177; 16 kg en BENEFIT-EXT&#46; La media de peso basal era similar entre los distintos grupos de tratamiento&#44; igual que la media del incremento de peso desde el momento basal al mes 12&#44; que en el BENEFIT fue de 4-5 kg y en el BENEFIT-EXT de 1-3 kg entre grupos&#46; La proporci&#243;n de pacientes con historia de hipertensi&#243;n arterial fue similar entre los grupos de los dos estudios&#44; al igual que la historia de h&#225;bito tab&#225;quico &#40;29 a 34&#37; entre los grupos&#41;&#46; Hab&#237;a m&#225;s pacientes en el grupo de CsA con historia de diabetes mellitus en el BENEFIT-EXT&#44; en comparaci&#243;n con los grupos de belatacept &#40;MI&#58; 21 y LI&#58; 16&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control de la PA&#58;</span> al mes 12 de seguimiento&#44; la PA diast&#243;lica y la sist&#243;lica fueron siempre inferiores en los reg&#237;menes de tratamiento con belatacept en comparaci&#243;n con CsA&#44; a pesar de un tratamiento antihipertensivo m&#225;s agresivo en este &#250;ltimo grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT&#58; 3 o m&#225;s antihipertensivos&#44; el 29&#37; del MI&#44; el 26&#37; del LI y el 35&#37; del CsA&#46; Tanto el r&#233;gimen de belatacept MI como LI se asociaron a una reducci&#243;n del 30&#37; en las probabilidades de requerir un mayor n&#250;mero de medicamentos antihipertensivos en el mes 12 &#40;p &#60; 0&#44;02 LI vs&#46; CsA&#41;&#46; Al comparar ambas estrategias terap&#233;uticas con belatacept &#40;MI y LI&#41; y la terapia con CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de 3 o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; riesgo relativo &#40;RR&#41;&#58; 0&#44;84 &#40;0&#44;64 a 1&#44;10&#41;&#44; reducci&#243;n relativa del riesgo &#40;RRR&#41;&#58; 16&#37; &#40;&#8211;10 a &#8211;36&#37;&#41;&#44; n&#250;mero necesario de pacientes a tratar &#40;NNT&#41;&#58; 18 &#40;7&#44; &#8211;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;75 &#40;0&#44;56 a 1&#41;&#44; RRR&#58; 25&#37; &#40;0 a 44&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 12 &#40;6 a 425&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT-EXT&#58; 3 o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos en 43&#37; del MI&#44; 39&#37; del LI y 52&#37; del CsA&#46; Los reg&#237;menes belatacept se asociaron con un 30&#37; &#40;MI&#41; y 40&#37; &#40;LI&#41; de reducci&#243;n en las probabilidades de requerir un mayor n&#250;mero de f&#225;rmacos antihipertensivos en el mes 12 &#40;p &#60; 0&#44;011&#59; LI vs&#46; CsA&#41;&#46; Al comparar ambas estrategias terap&#233;uticas con belatacept &#40;MI y LI&#41; y la terapia con CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de 3 o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;82 &#40;0&#44;66 a 1&#44;2&#41;&#44; RRR&#58; 18 &#40;&#8211;2 a &#8211;34&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 11 &#40;6&#44; &#8211;109&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;74 &#40;0&#44;56 a 0&#44;94&#41;&#44; RRR&#58; 18&#37; &#40;&#8211;2 a 34&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 8 &#40;5&#44; &#8211;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia&#58;</span> los cambios producidos en los l&#237;pidos desde el inicio del tratamiento hasta el mes 12 en general fueron a favor de los reg&#237;menes con belatacept en comparaci&#243;n con CsA&#46; Se consigue una menor elevaci&#243;n en niveles de colesterol total y ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#44; as&#237; como una reducci&#243;n de los niveles de triglic&#233;ridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT&#58; el 40&#37; del MI&#44; el 37&#37; del LI y el 50&#37; del CsA&#160;utilizan uno o m&#225;s f&#225;rmacos hipolipemiantes&#46; Al comparar ambas estrategias con belatacept vs&#46; CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de 1 o m&#225;s f&#225;rmacos hipolipemiantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;8 &#40;0&#44;65 a 0&#44;99&#41;&#44; RRR&#58; 20&#37; &#40;1 a 35&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 10 &#40;6 a 127&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;74 &#40;0&#44;60 a 0&#44;92&#41;&#44; RRR&#58; 26&#37; &#40;8 a 40&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 8 &#40;5 a 26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT-EXT&#58; el 44&#37; del MI&#44; el 40&#37; del LI y el 46&#37; del CsA utilizan uno o m&#225;s hipolipemiantes&#46; Al comparar ambas estrategias con belatacept vs&#46; CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de 1 o m&#225;s f&#225;rmacos hipolipemiantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;96 &#40;0&#44;77 a 1&#44;21&#41;&#44; RRR&#58; 4&#37; &#40;21 a &#8211;23&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 62 &#40;9 a &#8211;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;88 &#40;0&#44;69 a 1&#44;11&#41;&#44; RRR&#58; 12&#37; &#40;11 a &#8211;31&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 18 &#40;7 a &#8211;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#58;</span> la incidencia de diabetes mellitus <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> fue significativamente menor en los reg&#237;menes de belatacept frente a CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT&#58; el 7&#37; del MI&#44; el 4&#37; del LI y el 10&#37; del CsA desarrollaron diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante&#46; Al comparar ambas estrategias con belatacept vs&#46; CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Presentaci&#243;n de diabetes mellitus <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;73 &#40;0&#44;39 a 1&#44;38&#41;&#44; RRR&#58; 27&#37; &#40;38 a 61&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 38 &#40;13 a &#8211;39&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;40 &#40;0&#44;19 a 0&#44;85&#41;&#44; RRR&#58; 60&#37; &#40;15 a 81&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 17 &#40;10 a 79&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio BENEFIT-EXT&#58; el 2&#37; del MI&#44; el 5&#37; del LI y el 9&#37; del CsA desarrollaron diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante&#46; Al comparar ambas estrategias con belatacept vs&#46; CsA&#44; se obtienen los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Presentaci&#243;n de diabetes mellitus <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo MI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;24 &#40;0&#44;08 a 0&#44;67&#41;&#44; RRR&#58; 76&#37; &#40;33 a 92&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 15 &#40;9 a 43&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Grupo LI vs&#46; CsA&#58; RR&#58; 0&#44;56 &#40;0&#44;25 a 1&#44;22&#41;&#44; RRR&#58; 44&#37; &#40;22 a &#8211;75&#37;&#41;&#44; NNT&#58; 25 &#40;11 a &#8211;83&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio sugieren que&#44; a los 12 meses de seguimiento&#44; los reg&#237;menes de tratamiento inmunosupresor que incluyen belatacept se asocian con un mejor perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico frente a los que incluyen CsA&#44; consiguiendo aqu&#233;llos cifras m&#225;s bajas de PA y de l&#237;pidos s&#233;ricos&#44; as&#237; como menor incidencia de diabetes mellitus <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte con injerto funcionante en pacientes receptores de trasplante renal&#44; y el uso de inmunosupresores&#44; principalmente los inhibidores de la calcineurina&#44; pueden contribuir a una mayor morbimortalidad en esta poblaci&#243;n&#46; El belatacept&#44; inhibidor selectivo de la coestimulaci&#243;n&#44; puede mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico frente a los inmunosupresores utilizados actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto el estudio BENEFIT como el BENEFIT-EXT muestran que aquellas terapias que incluyen belatacept se asocian con mejor control de la PA y de los l&#237;pidos s&#233;ricos&#44; adem&#225;s de menor desarrollo de diabetes mellitus postrasplante frente a los que utilizan CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n arterial afecta a m&#225;s del 80&#37; de los pacientes trasplantados&#44; resulta en ocasiones dif&#237;cil de controlar y sus consecuencias pueden ser nefastas&#46; El uso de CsA puede contribuir a la generaci&#243;n y mantenimiento de la elevaci&#243;n de PA a trav&#233;s de da&#241;o vascular &#40;vasoconstricci&#243;n y lesi&#243;n endotelial&#41; y da&#241;o renal &#40;fibrosis intersticial y nefrotoxicidad cr&#243;nica del injerto&#41;&#44; lo que conduce a una menor supervivencia del paciente y del injerto&#46; Por otro lado&#44; la dislipemia es frecuente tras el trasplante renal &#40;40&#37;&#41; y la CsA desempe&#241;a un papel importante en su g&#233;nesis&#46; Es por ello importante que los pacientes con alto riesgo cardiovascular mantengan unos niveles adecuados de PA y de l&#237;pidos&#44; de acuerdo con las recomendaciones&#46; Los resultados que se deducen de ambos estudios&#44; BENEFIT y BENEFIT-EXT&#44; sugieren que a los 12 meses de seguimiento el tratamiento con belatacept se asocia con menor PA comparado con el grupo de CsA&#44; siendo las diferencias en la PA cl&#237;nicamente significativas&#44; y que hubo m&#225;s pacientes en el grupo de CsA que precisaron cambios en el estilo de vida y en el tratamiento farmacol&#243;gico para conseguir controlar la dislipemia&#46; Como era de esperar&#44; la incidencia de NODAT en el brazo de CsA fue similar tanto en el estudio BENEFIT como en el BENEFIT-EXT&#46; Aunque la incidencia de NODAT puede variar en funci&#243;n del dise&#241;o del estudio y de los par&#225;metros que la definan&#44; la aparici&#243;n de NODAT es frecuente en receptores de trasplante renal al a&#241;o postrasplante&#44; y se puede asociar con factores de riesgo previos tales como obesidad&#44; edad&#44; intolerancia a la glucosa previa y el uso de anticalcineur&#237;nicos&#46; Evitar la aparici&#243;n de NODAT tiene importantes implicaciones de car&#225;cter pron&#243;stico&#44; incluyendo la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; y la mejor&#237;a en la supervivencia a largo plazo del injerto y del paciente&#46; Con todo&#44; hubiera sido deseable la comparaci&#243;n del perfil de riesgo cardiovascular entre belatacept y tacrolimus&#44; ya que es el anticalcineur&#237;nico m&#225;s utilizado en la actualidad y confiere un mejor perfil cardiovascular que la ciclosporina&#46; Sin embargo&#44; no se analiza el tipo de medicaci&#243;n antihipertensiva e hipolipemiante&#44; sino solamente el n&#250;mero de medicamentos&#44; lo que puede conducir a err&#243;neas interpretaciones en los resultados&#46; A la espera de estudios futuros donde se compare el perfil de riesgo cardiovascular entre belatacept y tacrolimus y los f&#225;rmacos potencialmente cardioprotectores&#44; el empleo de belatacept mejora el perfil cardiovascular y esto puede ayudar a optimizar el manejo de la hipertensi&#243;n&#44; la dislipemia y la diabetes postrasplante&#44; aunque queda por mostrar que tenga un impacto significativo en las tasas de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio demuestra que el belatacept confiere mejor perfil cardiovascular que el uso de ciclosporina en pacientes con trasplante renal tras 12 meses de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Trasplante renal&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Riesgo cardiovascular e inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58; </span>Riesgo cardiovascular&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Perfil metab&#243;lico&#46; Belatacept&#46; Ciclosporina&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistema GRADE</span> &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 4 6 10
2024 Octubre 81 48 129
2024 Septiembre 67 29 96
2024 Agosto 98 55 153
2024 Julio 70 45 115
2024 Junio 71 29 100
2024 Mayo 111 33 144
2024 Abril 79 36 115
2024 Marzo 67 28 95
2024 Febrero 70 26 96
2024 Enero 55 34 89
2023 Diciembre 47 19 66
2023 Noviembre 42 28 70
2023 Octubre 65 33 98
2023 Septiembre 48 30 78
2023 Agosto 41 25 66
2023 Julio 52 25 77
2023 Junio 53 18 71
2023 Mayo 49 25 74
2023 Abril 25 10 35
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