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Existen diferencias en la literatura sobre con qu&#233; valores el f&#243;sforo aumenta el riesgo de mortalidad&#46; La mayor&#237;a de los estudios se han realizado en pacientes con insuficiencia renal&#44; aunque existen diferencias en los datos epidemiol&#243;gicos&#46; Algunos autores encuentran relaci&#243;n cuando el f&#243;sforo supera los 5 mg&#47;dl y baja de 3 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; mientras que otros s&#243;lo la hallan con cifras elevadas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Aunque estos valores se han obtenido en pacientes con insuficiencia renal en quienes el manejo del f&#243;sforo est&#225; comprometido&#44; la relaci&#243;n entre f&#243;sforo y enfermedad cardiovascular tambi&#233;n se est&#225; observando en personas sanas&#46; Varios estudios han demostrado que niveles elevados de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; dentro del rango de la normalidad&#44; se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis carot&#237;dea y calcificaci&#243;n coronaria&#44; as&#237; como con mayor mortalidad cardiovascular&#44; en personas sin insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Con estos resultados&#44; es dif&#237;cil establecer si existen valores a partir de los cuales debe controlarse el f&#243;sforo en personas sanas o si es el incremento mantenido de los valores basales el dato que debemos controlar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones de la asociaci&#243;n entre riesgo cardiovascular y f&#243;sforo&#44; aun en ausencia de enfermedad renal y con f&#243;sforos normales&#44; no est&#225;n claras&#46; Entre las diversas hip&#243;tesis barajadas destaca la influencia del f&#243;sforo &#40;solo o asociado con otros factores&#41; en el desarrollo de la calcificaci&#243;n vascular y la rigidez arterial&#46; Otros sugieren que&#44; adem&#225;s del efecto del propio f&#243;sforo&#44; los mecanismos adaptativos al aumento del fosforo s&#233;rico&#44; como el incremento del <span class="elsevierStyleItalic">fibroblast growth factor</span> 23 &#40;FGF-23&#41; y de la parathormona &#40;PTH&#41; o la supresi&#243;n del 1-25 OH vitamina D&#44; sean los responsables de esta asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL F&#211;SFORO COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han confirmado la relaci&#243;n entre el f&#243;sforo y el riesgo cardiovascular&#46; As&#237;&#44; uno de los primeros estudios que relacionaban ambos aspectos en pacientes sin insuficiencia renal fue el publicado por Tonelli&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; quienes encontraron una asociaci&#243;n entre niveles elevados de f&#243;sforo y eventos cardiovasculares&#44; durante un seguimiento de cinco a&#241;os&#44; en pacientes con infarto agudo de miocardio previo&#44; con dislipemia&#44; pero con funci&#243;n renal normal&#46; Esta relaci&#243;n se mantiene&#44; incluso&#44; cuando el filtrado glomerular &#40;FG&#41; est&#225; por encima de 90 ml&#47;min&#44; lo que sugiere un efecto directo del f&#243;sforo como causa del riesgo cardiovascular elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces&#44; la evidencia sobre la relaci&#243;n del f&#243;sforo con el riesgo cardiovascular ha aumentado progresivamente&#46; As&#237;&#44; se ha observando que los niveles m&#225;s altos de f&#243;sforo&#44; seguidos durante m&#225;s de 15 a&#241;os&#44; se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares&#44; incluso en sujetos con un FG superior a 70 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; esta relaci&#243;n era superior en sujetos con un FG inferior a 90 ml&#47;min&#44; lo que indica un efecto&#44; al menos aditivo&#44; de la presencia de da&#241;o renal&#46; De igual manera&#44; se ha descrito un incremento de la mortalidad en el postoperatorio inmediato y en la mortalidad cardiovascular a largo plazo&#44; en pacientes intervenidos de cirug&#237;a mayor ambulatoria con valores de f&#243;sforo elevados&#46; Es verdad que se trata de niveles de f&#243;sforo dentro de valores normales pero&#44; cuando se dividen en cuartiles&#44; los que lo tienen mayor de 3&#44;8 mg&#47;dl presentan una mortalidad cardiovascular m&#225;s elevada<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rigidez arterial se considera como un marcador de riesgo cardiovascular&#46; Se ha descrito una estrecha relaci&#243;n entre f&#243;sforo s&#233;rico y rigidez arterial&#46; Los pacientes con f&#243;sforo superior a 4 mg&#47;dl presentan un mayor &#237;ndice tobillo-brazo &#40;ABI&#41;&#44; como indicador de rigidez arterial&#44; pero no una mayor presi&#243;n de pulso<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En este estudio se analizaron 1&#46;370 personas sin antecedentes de episodios cardiovasculares&#44; en las que se observ&#243; la existencia de aterosclerosis&#46; Los autores desarrollan la hip&#243;tesis de que el f&#243;sforo incrementa el riesgo cardiovascular por un aumento de la rigidez arterial&#46; En este estudio&#44; que inclu&#237;a sujetos con o sin insuficiencia renal&#44; el FG medio fue de 71 &#177; 19 ml&#47;min&#44; de ellos un 34&#37; el inferior a 60 ml&#47;min&#46; El ABI es un marcador espec&#237;fico y sensible de aterosclerosis oclusiva del miembro inferior&#46; El ABI se asocia con todas las causas de mortalidad cardiovascular&#44; ictus y fallo card&#237;aco&#46; El f&#243;sforo se correlaciona s&#243;lo con el ABI y no con otros marcadores rigidez arterial&#44; por lo que los autores creen que se debe a su implicaci&#243;n en la calcificaci&#243;n de la media y no de la &#237;ntima&#46; La hip&#243;tesis de Ix&#44; et al&#46; es que el f&#243;sforo aumenta la rigidez arterial al incrementar la calcificaci&#243;n vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen evidencias de que el f&#243;sforo puede ser un factor que contribuye a la progresi&#243;n del deterioro del FG&#46; En ratas con insuficiencia renal se consigue enlentecer la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; as&#237; como la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#44; cuando son tratadas con enalapril&#46; Cuando a estas ratas se les reduce la absorci&#243;n intestinal de f&#243;sforo con sevelamer&#44; mejoran la calcificaci&#243;n vascular&#44; as&#237; como la progresi&#243;n del FG<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales problemas que desarrollan los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es el de calcificaci&#243;n de tejidos blandos&#44; entre los que se encuentra la pared vascular&#44; implicado en el riesgo cardiovascular&#46; Existen m&#250;ltiples factores favorecedores de estas calcificaciones&#44; pero uno de los m&#225;s importantes es el f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El hueso es el principal reservorio de f&#243;sforo pero&#44; en condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la capacidad taponadora del tejido &#243;seo en la edad adulta est&#225; limitada por la actividad de remodelado &#243;seo&#46; M&#225;s a&#250;n en el paciente renal&#44; en quien se producen alteraciones en el remodelado &#243;seo&#59; as&#237;&#44; en situaciones de alto remodelado&#44; se libera inapropiadamente fosfato desde el esqueleto&#44; lo cual contribuye a&#250;n m&#225;s a la hiperfosforemia y&#44; en el hueso adin&#225;mico&#44; el exceso de fosfato circulante no puede incorporarse al mismo&#46; Cuando el hueso es incapaz de mantener la homeostasis se habilitan nuevos territorios capaces de hacer de reservorio de ese balance positivo de fosfato&#46; Este nuevo reservorio son los tejidos blandos y los vasos&#44; lo que da como resultado la aparici&#243;n de calcifilaxis y de calcificaci&#243;n vascular&#46; El efecto del f&#243;sforo sobre la calcificaci&#243;n vascular es dependiente del cotransportador Pit-1&#44; que lo introduce en las c&#233;lulas de musculo liso vascular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Una vez en el interior de las c&#233;lulas&#44; el fosfato ejerce un doble efecto&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> por una parte&#44; induce la formaci&#243;n de ves&#237;culas mineralizantes de la matriz que se cargar&#225;n de calcio y fosforo&#44; y que al ser extruidas activamente formar&#225;n&#44; junto con los cuerpos apopt&#243;ticos de las propias c&#233;lulas vasculares muertas&#44; el n&#250;cleo de la calcificaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> al mismo tiempo&#44; induce la cascada de se&#241;alizaci&#243;n que promueve la transformaci&#243;n fenot&#237;pica de la c&#233;lula vascular a osteoblasto-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#44; c&#233;lulas con capacidad para expresar osteocalcina y Cbfa-1<span class="elsevierStyleSup">1</span> y sintetizar hidroxiapatita&#44; que mineralizar&#225; las ves&#237;culas extruidas de la matriz&#44; form&#225;ndose de este modo la calcificaci&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre f&#243;sforo e inflamaci&#243;n ha quedado definida en los trabajos de Navarro&#44; et al&#46; Estos autores relacionan marcadores de inflamaci&#243;n con el f&#243;sforo&#44; que son&#44; por s&#237; mismos&#44; factores marcadores de riesgo cardiovascular y responsables de da&#241;o vascular&#46; En 133 pacientes con FG de 34&#44;1 ml&#47;min se ha visto c&#243;mo el f&#243;sforo se correlaciona de forma independiente con la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y con la interleuquina 6 &#40;IL-6&#41;&#46; El f&#243;sforo parece estar implicado en la presencia de inflamaci&#243;n en el paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; y&#44; posiblemente&#44; desempe&#241;a un papel en su desarrollo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ingesta de cantidades elevadas de f&#243;sforo se acompa&#241;a de alteraciones del endotelio vascular que son&#44; en parte&#44; responsables del incremento del riesgo cardiovascular en sujetos sanos y pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La exposici&#243;n del f&#243;sforo al endotelio vascular tras la ingesti&#243;n desciende la producci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico&#44; al inhibir la fosforilaci&#243;n de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa endotelial y&#44; adem&#225;s&#44; incrementa la producci&#243;n de mol&#233;culas oxidantes&#46; Estas alteraciones se ponen de manifiesto con un descenso de la vasodilataci&#243;n mediada por el flujo&#44; con una correlaci&#243;n inversa a la fosforemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL F&#211;SFORO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio MERENA se analiz&#243; la situaci&#243;n de la fosforemia en los pacientes con insuficiencia renal estadios III-IV&#44; en las consultas de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#46; Se observ&#243; que un 86&#37; presentaban unas cifras comprendidas entre 2&#44;7 y 4&#44;6 mg&#47;dl&#46; Estos datos nos permiten establecer que los objetivos terap&#233;uticos est&#225;n conseguidos y que el paciente est&#225; bien controlado&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que desencadenan las alteraciones del metabolismo mineral nos indican que muchos de estos pacientes han desarrollado mecanismos adaptativos que mantienen el f&#243;sforo en cifras normales y han comenzado a sufrir da&#241;o vascular&#46; El nefr&#243;logo no debe guiarse exclusivamente por el f&#243;sforo s&#233;rico en estos estadios y debe buscar otros marcadores que indiquen la situaci&#243;n real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diariamente se ingieren alrededor de 1&#46;200 mg de f&#243;sforo&#44; de los cuales 950 mg son absorbidos&#46; En el organismo&#44; un 29&#37; se localiza en el hueso y menos de un 1&#37; est&#225; en la sangre&#44; que es el que podemos medir&#46; La mayor&#237;a del f&#243;sforo &#40;un 70&#37;&#41; se localiza intracelularmente y es intercambiable&#46; La eliminaci&#243;n de f&#243;sforo se realiza por dos sistemas&#44; el digestivo&#44; que supone 150 mg&#47;d&#237;a y otros 800 mg por la orina<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Cuando una persona con funci&#243;n renal normal ingiere f&#243;sforo se produce un aumento de los mecanismos fosfat&#250;ricos inmediatos&#44; no bien conocidos y que posiblemente tienen que ver con una fosfatonina de origen intestinal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Cuando el balance es muy positivo se ponen en marcha otros mecanismos fosfat&#250;ricos&#46; El primero&#44; m&#225;s r&#225;pido y poco mantenido&#44; es la PTH y el segundo&#44; m&#225;s lento y duradero&#44; es la fosfatonina &#40;FGF-23&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con insuficiencia renal se pierde progresivamente la capacidad de excretar f&#243;sforo&#46; En situaciones muy precoces con FG de 80 ml&#47;min se comienza a tener descendida la capacidad fosf&#225;turica del ri&#241;&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los mecanismos reguladores aumentan el esfuerzo fosfat&#250;rico de las restantes nefronas funcionantes&#46; Estos mecanismos fosfat&#250;ricos son&#44; fundamentalmente&#44; la PTH y el FGF-23 y mantienen la capacidad fosfat&#250;rica total&#44; as&#237; como el f&#243;sforo s&#233;rico normal &#40;figura 1&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la cantidad de f&#243;sforo eliminado en orina de 24 horas contin&#250;a siendo normal&#46; Este aumento del esfuerzo fosfat&#250;rico de cada nefrona funcionante puede determinarse por un incremento del &#237;ndice de excreci&#243;n de f&#243;sforo y un descenso de la reabsorci&#243;n tubular de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La PTH aumenta de forma significativa en los primeros estadios&#44; pero dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46; En estos momentos tan precoces es dif&#237;cil observar esta situaci&#243;n&#44; pues el enfermo tiene un f&#243;sforo normal&#44; una PTH normal y una eliminaci&#243;n de f&#243;sforo en orina de 24 horas en cifras normales&#46; La eliminaci&#243;n del f&#243;sforo en orina de 24 horas es dif&#237;cil de interpretar&#44; pues no conocemos el f&#243;sforo ingerido y a medida que se pierde funci&#243;n renal &#233;sta es siempre superior al ingerido &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 es una fosfatonina de 251 amino&#225;cidos&#44; que tiene como misi&#243;n mantener el f&#243;sforo en niveles normales&#44; descendiendo su absorci&#243;n tubular renal mediante la inhibici&#243;n de la actividad del cotransportador Na&#47;P tipo II en t&#250;bulo proximal&#46; Adem&#225;s&#44; inhibe la actividad de la 1-alfa hidroxilasa y reduce&#44; as&#237;&#44; la s&#237;ntesis de 1-25 dihidroxicolecalciferol a expensas del calcidiol y aumenta la PTH&#44; con el fin de reducir la absorci&#243;n intestinal y renal de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Los paradigmas cl&#225;sicos en los que se basan las alteraciones del metabolismo mineral son dos&#58; la retenci&#243;n de f&#243;sforo provoca el desarrollo de hiperparatiroidismo y el descenso en la hidroxilaci&#243;n del 25 OH vitamina D por la 1-alfa hidroxilasa renal&#46; Sin embargo&#44; se ha visto que no existe d&#233;ficit de 1-alfa hidroxilasa en la IRC<span class="elsevierStyleSup">20</span> y se ha demostrado la existencia de esta enzima en otros tejidos&#46; El FGF-23 ha cambiado este esquema modificando los paradigmas de la teor&#237;a cl&#225;sica&#46; Es producido por el hueso como respuesta al descenso de la fosfaturia y ejerce un doble efecto&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> forzando esos mecanismos fosfat&#250;ricos mediante la internalizaci&#243;n del cotransportador Na&#47;P tipo II&#44; para desembarazarse del balance positivo de fosfato&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> inhibiendo la producci&#243;n de 1-25 OH vitamina D y reduciendo la s&#237;ntesis de PTH&#44; para impedir nueva entrada de fosfato procedente de intestino y hueso<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; As&#237; nace el concepto del eje osteorrenal que ha modificado los paradigmas cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una reciente publicaci&#243;n&#44; Isakova&#44; et al&#46; han demostrado la importancia de un tratamiento precoz con captores del f&#243;sforo&#46; En este estudio se observa c&#243;mo los pacientes que son tratados con captores&#44; antes de su incorporaci&#243;n a un programa de di&#225;lisis&#44; tienen una mayor supervivencia que aquellos en quienes se comienza a usar con posterioridad&#46; No obstante&#44; lo interesante de esta observaci&#243;n es que estos datos son independientes del f&#243;sforo con el que se comienza a tratar&#46; Se observa una mayor supervivencia en aquellos pacientes con f&#243;sforo normal tratados con captores que en aquellos en los que no lo son<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FGF-23 EN LA INSUFICIENCIA RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">A medida que desciende la capacidad de eliminar f&#243;sforo en la insuficiencia renal&#44; comienza a incrementarse la s&#237;ntesis de FGF-23 en los osteoblastos y los osteocitos&#46; El incremento del FGF-23 es la primera alteraci&#243;n que se detecta en sangre&#44; con FG de 80 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Coincidiendo con este incremento&#44; se inicia un descenso en los niveles de 1-25 OH vitamina D circulante&#44; por una inhibici&#243;n de la actividad 1-alfa hidroxilasa renal por el FGF-23&#46; El incremento de la PTH no comienza a observarse hasta un FG de 60 ml&#47;min&#44; como consecuencia del incremento del FGF-23 y de la hipocalcemia secundaria a la hipovitaminosis D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una interesante experiencia descrita por Hasegawa&#44; et al&#46; han demostrado&#44; con un modelo animal&#44; c&#243;mo&#44; tras la instauraci&#243;n de una IRC&#44; es el incremento del FGF-23 el primer par&#225;metro que se eleva&#46; En estos animales se objetiva&#44; inmediatamente despu&#233;s del incremento del FGF-23&#44; un aumento de la excreci&#243;n fraccional de f&#243;sforo en la orina&#44; as&#237; como un descenso en la actividad enzim&#225;tica de la 1-alfa hidroxilasa&#46; Al descender el calcitriol circulante&#44; baja el calcio s&#233;rico y aumenta la PTH&#46; Cuando se bloquea el FGF-23 con anticuerpos selectivos se observa c&#243;mo cae la excreci&#243;n fraccional de f&#243;sforo y aumenta la actividad de la 1-alfa hidroxilasa&#44; aumentando la 1-25 vitamina D circulante<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 comienza a aumentar en el plasma de los pacientes con ERC desde situaciones muy precoces y contin&#250;a aumentando de una manera constante a medida que va descendiendo el FG<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; El mayor est&#237;mulo para su s&#237;ntesis&#44; adem&#225;s del f&#243;sforo&#44; es la 1-25 vitamina D&#44; de manera que la administraci&#243;n intravenosa de esta hormona incrementa su s&#237;ntesis&#44; de una forma independiente de la PTH<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Otro importante estimulador de la s&#237;ntesis de FGF-23&#44; de una manera directa&#44; es la PTH<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Hasta ahora se conoc&#237;a este efecto gracias a la mediaci&#243;n de la 1-25 OH vitamina D&#46; Se sabe&#44; igualmente&#44; que el FGF-23 inhibe la s&#237;ntesis de PTH al tener estas c&#233;lulas receptores para esta prote&#237;na<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 posee efectos en las c&#233;lulas renales&#44; paratiroideas y &#243;seas&#46; En el ri&#241;&#243;n induce fosfaturia a trav&#233;s de los cotransportadores Npt2a y Npt2c en t&#250;bulo proximal&#44; suprime la 1-alfa hidroxilasa descendiendo la 1-25 OH vitamina D e incrementando la 24-OH hidroxilasa degradando la 1-25 vitamina D y reduciendo el metabolito activo de la vitamina D&#44; ambos efectos encaminados a reducir el f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En las gl&#225;ndulas paratiroideas inhibe la expresi&#243;n de la PTH<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Su acci&#243;n precisa de un cofactor espec&#237;fico&#44; el receptor de membrana tipo I alfa-Klotho&#44; sin el cual no realiza sus funciones y que convierte al receptor FGF gen&#233;rico en un receptor espec&#237;fico para el FGF-23&#46; De hecho&#44; en su ausencia&#44; pese a niveles incrementados de FGF-23&#44; no es activo<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya hemos visto las principales funciones del FGF-23&#44; y sabemos que aumenta cuando existe un balance positivo de f&#243;sforo mantenido en el tiempo&#46; Parece que el incremento del FGF-23 responde a un balance neto de f&#243;sforo y no a un incremento puntual del f&#243;sforo tras la ingesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la PTH estimula la producci&#243;n de FGF-23<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Numerosas evidencias han relacionado los altos niveles de f&#243;sforo en la patogenia de la enfermedad vascular&#46; La deleci&#243;n del gen del FGF-23 y el gen del Klotho se asocia con envejecimiento prematuro&#44; aterosclerosis y calcificaci&#243;n vascular&#46; No obstante&#44; esta alteraci&#243;n revierte cuando se emplea una dieta baja en f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 se relaciona con diferentes marcadores de da&#241;o vascular&#44; como grosor de la arteria medido por onda de pulso o disfunci&#243;n endotelial&#44; lo que supone que el FGF-23 est&#225; relacionado con cambios en la funci&#243;n vascular que incrementan el riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El FGF-23 se asocia con un elevado <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de aterosclerosis&#44; acentuando el papel del FGF-23 como marcador precoz de cambios vasculares y de calcificaci&#243;n vascular&#46; Este grupo estudi&#243; a una muestra de 306 personas sanas de m&#225;s de 70 a&#241;os&#44; y observ&#243; que esta asociaci&#243;n es superior en pacientes con FG inferiores a 60 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; En este estudio se hace notar que no se conoce a&#250;n si el incremento del FGF-23 es responsable o causa de la arterosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 se ha relacionado con otros factores de riesgo cardiovascular&#46; As&#237;&#44; se ha observado una importante correlaci&#243;n entre los niveles plasm&#225;ticos de FGF-23 y la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Esta correlaci&#243;n es a&#250;n mayor que otros factores cl&#225;sicos como diabetes o presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no se conocen con exactitud los efectos sist&#233;micos del FGF-23&#46; Parece implicarse en el desarrollo de arteriosclerosis y en la calcificaci&#243;n vascular precoz que sufren los pacientes con estadios II y III de IRC&#44; previo al aumento de la fosfatemia&#44; e incluso se implica en la progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Recientemente&#44; se ha demostrado c&#243;mo el FGF-23 se correlaciona&#44; de forma independiente&#44; con la reactividad vascular en la insuficiencia renal y con la ADMA &#40;dimetilarginina asim&#233;trica&#41;&#46; La atenuaci&#243;n de esta uni&#243;n entre FGF-23 y la vasodilataci&#243;n vascular por el ADMA sugiere que el FGF-23 es un inhibidor end&#243;geno de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa&#44; de manera que puede ser la v&#237;a por la cual el FGF-23 deteriora la funci&#243;n vascular en los pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con esas evidencias&#44; el FGF-23 no s&#243;lo puede ser considerado un biomarcador precoz de cambios cardiovasculares&#44; sino que tambi&#233;n &#233;l mismo puede ser responsable de alteraciones del sistema cardiovascular&#46; El FGF-23 precisa del klotho para realizar su funci&#243;n&#44; pero no se conoce c&#243;mo klotho podr&#237;a afectar al sistema cardiovascular&#44; pues no se expresa ni en el miocardio ni en la pared vascular&#46; Una posible explicaci&#243;n es que podr&#237;a deberse a una acci&#243;n endocrina a distancia&#44; o bien que el incremento importante del FGF-23 puede tener efecto sobre el receptor FGF sin la presencia de klotho&#46; Sin embargo&#44; se ha confirmado el efecto inhibidor del FGF-23 sobre la calcificaci&#243;n vascular <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; lo que podr&#237;a hacer pensar que la s&#237;ntesis del FGF-23 tambi&#233;n ocurre en las c&#233;lulas vasculares diferenciadas a osteoblastos y no s&#243;lo en el hueso&#46; No se conoce la cantidad de FGF-23 de origen vascular que contribuye a la cantidad total circulante&#46; Lo que s&#237; se sabe es que&#44; al menos en estadios iniciales&#44; el FGF-23 participa en la reducci&#243;n de las calcificaciones vasculares al disminuir el f&#243;sforo org&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento del f&#243;sforo&#44; el aumento de PTH y el descenso de 1-25 vitamina D han demostrado asociarse con un incremento de mortalidad&#44; tanto en poblaci&#243;n sana como con afectados de IRC&#46; El FGF-23 ha demostrado su relaci&#243;n con incremento de mortalidad en la IRC&#44; de forma independiente al f&#243;sforo s&#233;rico y con una capacidad predictora de mortalidad superior a la del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En poblaci&#243;n sana se ha observado la asociaci&#243;n entre P y mortalidad&#44; pero no con el FGF-23&#46; No obstante&#44; el FGF-23 se ha relacionado&#44; de igual manera&#44; con efectos previamente descritos con el f&#243;sforo&#46; As&#237;&#44; adem&#225;s del incremento de mortalidad&#44; se ha relacionado con enfermedad cardiovascular en pacientes en di&#225;lisis&#46; En este sentido&#44; se ha observado una asociaci&#243;n entre incremento del FGF-23 y la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; la calcificaci&#243;n coronaria<span class="elsevierStyleSup">35 </span>y la progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#211;MO REGULAR LOS NIVELES DE FGF-23</span></p><p class="elsevierStylePara">A la vista de la intensa relaci&#243;n del FGF-23 y el incremento de riesgo cardiovascular&#44; comienza a entenderse c&#243;mo es necesario reducir los niveles de FGF-23&#44; como marcador emergente de riesgo cardiovascular&#46; En cualquier actuaci&#243;n sobre las alteraciones del metabolismo mineral en el paciente renal&#44; en el momento actual&#44; se pretende demostrar un descenso del FGF-23 como un beneficio a&#241;adido del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ingesti&#243;n de f&#243;sforo es el primer escal&#243;n sobre el que podemos actuar&#46; Existen diversos resultados en cuanto al descenso del FGF-23 en el paciente renal al restringir la ingesti&#243;n de f&#243;sforo&#46; Cuando este an&#225;lisis se hace en una ingesti&#243;n puntual el FGF-23 no se modifica<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin embargo&#44; cuando esta restricci&#243;n es m&#225;s prolongada existe un descenso confirmado<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Esto se debe a la necesidad de una reducci&#243;n del balance de f&#243;sforo continuado&#44; para observar este descenso&#46; En nuestra experiencia&#44; en pacientes con IRC estadio III&#44; el FGF-23 no se modifica pese a una dieta mantenida&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la dieta que siguen los pacientes de edad avanzada de nuestro &#225;mbito es baja en f&#243;sforo&#44; al tratarse&#44; en la mayor&#237;a&#44; de una dieta mediterr&#225;nea&#46; Esto no es aplicable a personas m&#225;s j&#243;venes con una dieta m&#225;s rica en conservantes&#44; salsas&#44; y mucha de ella preparada&#46; En el paciente con una enfermedad renal&#44; tras la ingesti&#243;n de f&#243;sforo&#44; aumenta la excreci&#243;n fraccional de f&#243;sforo &#40;EFP&#41;&#44; se incrementa la PTH&#44; pero el FGF 23 contin&#250;a invariable&#46; Parece ser que el FGF-23 es un regulador m&#225;s lento del f&#243;sforo&#44; su incremento es progresivo y no depende de la ingesti&#243;n puntual<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda forma de reducir el FGF-23 es el uso de captores de f&#243;sforo&#46; Existen evidencias de esta reducci&#243;n con clorhidrato de sevelamer<span class="elsevierStyleSup">44</span> y nosotros hemos encontrado un descenso del 25&#37; despu&#233;s de un mes de tratamiento con carbonato de lantano en pacientes con ERC estadio III&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento actual del hiperparatiroidismo secundario &#40;HPS&#41; incluye el tratamiento con vitamina D o activadores selectivos del receptor de la vitamina D y la utilizaci&#243;n de calcimim&#233;ticos&#46; Los pacientes con un FGF-23 m&#225;s alto presentar&#225;n mayor probabilidad de desarrollar un HPS m&#225;s severo y con una respuesta inferior al tratamiento con calcitriol<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Cuando se utilizan calcitriol o doxercalciferol en el tratamiento del HPS&#44; se produce un incremento del FGF-23 que parece podr&#237;a tener una implicaci&#243;n en el aumento del riesgo cardiovascular de algunos pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes en hemodi&#225;lisis tratados de HPS severo con cinacalcet y bajas dosis de paricalcitol se objetiva un descenso del FGF-23<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; En un reciente &#171;Editorial&#187;&#44; Guti&#233;rrez escribe sobre el incremento del FGF-23 asociado con el tratamiento con vitamina D&#46; Sin embargo&#44; encuentra indudable la evidencia cl&#237;nica en el efecto beneficioso del tratamiento con vitamina D&#44; tanto en el sistema cardiovascular como en el inmune&#46; Con esas premisas&#44; plantea la hip&#243;tesis de que el efecto beneficioso de la asociaci&#243;n de cinacalcet con vitamina D incluye los efectos beneficiosos de la reducci&#243;n del FGF-23 y los propios de la activaci&#243;n de los receptores de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con ERC y FG inferior a 80 ml&#47;min se produce un descenso en la eliminaci&#243;n urinaria de f&#243;sforo&#46; El incremento de FGF-23 primero y PTH despu&#233;s incrementa el esfuerzo fosfat&#250;rico de cada nefrona&#46; Este incremento de FGF-23 ocasiona un da&#241;o vascular que incrementa la morbimortalidad del enfermo&#46; Pese a aumentar la respuesta fosfat&#250;rica&#44; el balance neto es positivo y el f&#243;sforo acumulado altera el endotelio vascular y transforma las c&#233;lulas del musculo liso vascular en osteoblastos&#46; El paciente comienza a presentar calcificaci&#243;n&#44; mientras mantiene un f&#243;sforo normal&#46; La dieta baja en f&#243;sforo y los captores usados de una manera precoz reducen el FGF-23&#44; el esfuerzo fosfat&#250;rico y aumentan la supervivencia del paciente con insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11064&#95;18107&#95;19148&#95;es&#95;11064&#95;18923&#95;19148&#95;es&#95;2&#95;dr&#46;&#95;gonzlez&#95;parra&#95;190511&#95;figura&#95;1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11064&#95;18107&#95;19148&#95;es&#95;11064&#95;18923&#95;19148&#95;es&#95;2&#95;dr&#46;&#95;gonzlez&#95;parra&#95;190511&#95;figura&#95;1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Eliminaci&#243;n urinaria de f&#243;sforo en la insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11064&#95;18107&#95;19149&#95;es&#95;11064&#95;18923&#95;19149&#95;es&#95;2&#95;dr&#46;&#95;gonzlez&#95;parra&#95;190511&#95;figura&#95;2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11064&#95;18107&#95;19149&#95;es&#95;11064&#95;18923&#95;19149&#95;es&#95;2&#95;dr&#46;&#95;gonzlez&#95;parra&#95;190511&#95;figura&#95;2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Uso de la RTP como marcador subrogado del esfuerzo fosfat&#250;rico de las nefronas funcionantes&#46;</p>"
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FGF-23 y fósforo: implicaciones en la práctica clínica
E.. González Parraa, E.. González Parraa, M.L.. González Casausb, M.L.. González Casausb, A.. Ortiza, A.. Ortiza, J.. Egidoa, J.. Egidoa
a Servicio de Nefrología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la hiperfosfatemia ha emergido como un importante factor en el origen de la calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">1</span> y de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque tambi&#233;n se la ha relacionado con otros procesos cardiovasculares&#44; como la progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">3</span> y la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Lo aparentemente sorprendente es que estas alteraciones se han descrito&#44; incluso&#44; con el f&#243;sforo en l&#237;mites altos de la normalidad&#46; As&#237;&#44; un ligero incremento del f&#243;sforo se correlaciona con un peor pron&#243;stico cardiovascular&#44; y existen datos en los que se observa que la menor ingesti&#243;n de f&#243;sforo o el uso de captores ralentizan la progresi&#243;n de la calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El posible papel del f&#243;sforo en el incremento de la morbimortalidad cardiovascular ha despertado el inter&#233;s por el mejor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de este metal y la importancia de su control&#46; Existen diferencias en la literatura sobre con qu&#233; valores el f&#243;sforo aumenta el riesgo de mortalidad&#46; La mayor&#237;a de los estudios se han realizado en pacientes con insuficiencia renal&#44; aunque existen diferencias en los datos epidemiol&#243;gicos&#46; Algunos autores encuentran relaci&#243;n cuando el f&#243;sforo supera los 5 mg&#47;dl y baja de 3 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; mientras que otros s&#243;lo la hallan con cifras elevadas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Aunque estos valores se han obtenido en pacientes con insuficiencia renal en quienes el manejo del f&#243;sforo est&#225; comprometido&#44; la relaci&#243;n entre f&#243;sforo y enfermedad cardiovascular tambi&#233;n se est&#225; observando en personas sanas&#46; Varios estudios han demostrado que niveles elevados de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; dentro del rango de la normalidad&#44; se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis carot&#237;dea y calcificaci&#243;n coronaria&#44; as&#237; como con mayor mortalidad cardiovascular&#44; en personas sin insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Con estos resultados&#44; es dif&#237;cil establecer si existen valores a partir de los cuales debe controlarse el f&#243;sforo en personas sanas o si es el incremento mantenido de los valores basales el dato que debemos controlar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones de la asociaci&#243;n entre riesgo cardiovascular y f&#243;sforo&#44; aun en ausencia de enfermedad renal y con f&#243;sforos normales&#44; no est&#225;n claras&#46; Entre las diversas hip&#243;tesis barajadas destaca la influencia del f&#243;sforo &#40;solo o asociado con otros factores&#41; en el desarrollo de la calcificaci&#243;n vascular y la rigidez arterial&#46; Otros sugieren que&#44; adem&#225;s del efecto del propio f&#243;sforo&#44; los mecanismos adaptativos al aumento del fosforo s&#233;rico&#44; como el incremento del <span class="elsevierStyleItalic">fibroblast growth factor</span> 23 &#40;FGF-23&#41; y de la parathormona &#40;PTH&#41; o la supresi&#243;n del 1-25 OH vitamina D&#44; sean los responsables de esta asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL F&#211;SFORO COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han confirmado la relaci&#243;n entre el f&#243;sforo y el riesgo cardiovascular&#46; As&#237;&#44; uno de los primeros estudios que relacionaban ambos aspectos en pacientes sin insuficiencia renal fue el publicado por Tonelli&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; quienes encontraron una asociaci&#243;n entre niveles elevados de f&#243;sforo y eventos cardiovasculares&#44; durante un seguimiento de cinco a&#241;os&#44; en pacientes con infarto agudo de miocardio previo&#44; con dislipemia&#44; pero con funci&#243;n renal normal&#46; Esta relaci&#243;n se mantiene&#44; incluso&#44; cuando el filtrado glomerular &#40;FG&#41; est&#225; por encima de 90 ml&#47;min&#44; lo que sugiere un efecto directo del f&#243;sforo como causa del riesgo cardiovascular elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces&#44; la evidencia sobre la relaci&#243;n del f&#243;sforo con el riesgo cardiovascular ha aumentado progresivamente&#46; As&#237;&#44; se ha observando que los niveles m&#225;s altos de f&#243;sforo&#44; seguidos durante m&#225;s de 15 a&#241;os&#44; se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares&#44; incluso en sujetos con un FG superior a 70 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; esta relaci&#243;n era superior en sujetos con un FG inferior a 90 ml&#47;min&#44; lo que indica un efecto&#44; al menos aditivo&#44; de la presencia de da&#241;o renal&#46; De igual manera&#44; se ha descrito un incremento de la mortalidad en el postoperatorio inmediato y en la mortalidad cardiovascular a largo plazo&#44; en pacientes intervenidos de cirug&#237;a mayor ambulatoria con valores de f&#243;sforo elevados&#46; Es verdad que se trata de niveles de f&#243;sforo dentro de valores normales pero&#44; cuando se dividen en cuartiles&#44; los que lo tienen mayor de 3&#44;8 mg&#47;dl presentan una mortalidad cardiovascular m&#225;s elevada<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rigidez arterial se considera como un marcador de riesgo cardiovascular&#46; Se ha descrito una estrecha relaci&#243;n entre f&#243;sforo s&#233;rico y rigidez arterial&#46; Los pacientes con f&#243;sforo superior a 4 mg&#47;dl presentan un mayor &#237;ndice tobillo-brazo &#40;ABI&#41;&#44; como indicador de rigidez arterial&#44; pero no una mayor presi&#243;n de pulso<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En este estudio se analizaron 1&#46;370 personas sin antecedentes de episodios cardiovasculares&#44; en las que se observ&#243; la existencia de aterosclerosis&#46; Los autores desarrollan la hip&#243;tesis de que el f&#243;sforo incrementa el riesgo cardiovascular por un aumento de la rigidez arterial&#46; En este estudio&#44; que inclu&#237;a sujetos con o sin insuficiencia renal&#44; el FG medio fue de 71 &#177; 19 ml&#47;min&#44; de ellos un 34&#37; el inferior a 60 ml&#47;min&#46; El ABI es un marcador espec&#237;fico y sensible de aterosclerosis oclusiva del miembro inferior&#46; El ABI se asocia con todas las causas de mortalidad cardiovascular&#44; ictus y fallo card&#237;aco&#46; El f&#243;sforo se correlaciona s&#243;lo con el ABI y no con otros marcadores rigidez arterial&#44; por lo que los autores creen que se debe a su implicaci&#243;n en la calcificaci&#243;n de la media y no de la &#237;ntima&#46; La hip&#243;tesis de Ix&#44; et al&#46; es que el f&#243;sforo aumenta la rigidez arterial al incrementar la calcificaci&#243;n vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen evidencias de que el f&#243;sforo puede ser un factor que contribuye a la progresi&#243;n del deterioro del FG&#46; En ratas con insuficiencia renal se consigue enlentecer la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; as&#237; como la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#44; cuando son tratadas con enalapril&#46; Cuando a estas ratas se les reduce la absorci&#243;n intestinal de f&#243;sforo con sevelamer&#44; mejoran la calcificaci&#243;n vascular&#44; as&#237; como la progresi&#243;n del FG<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales problemas que desarrollan los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es el de calcificaci&#243;n de tejidos blandos&#44; entre los que se encuentra la pared vascular&#44; implicado en el riesgo cardiovascular&#46; Existen m&#250;ltiples factores favorecedores de estas calcificaciones&#44; pero uno de los m&#225;s importantes es el f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El hueso es el principal reservorio de f&#243;sforo pero&#44; en condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la capacidad taponadora del tejido &#243;seo en la edad adulta est&#225; limitada por la actividad de remodelado &#243;seo&#46; M&#225;s a&#250;n en el paciente renal&#44; en quien se producen alteraciones en el remodelado &#243;seo&#59; as&#237;&#44; en situaciones de alto remodelado&#44; se libera inapropiadamente fosfato desde el esqueleto&#44; lo cual contribuye a&#250;n m&#225;s a la hiperfosforemia y&#44; en el hueso adin&#225;mico&#44; el exceso de fosfato circulante no puede incorporarse al mismo&#46; Cuando el hueso es incapaz de mantener la homeostasis se habilitan nuevos territorios capaces de hacer de reservorio de ese balance positivo de fosfato&#46; Este nuevo reservorio son los tejidos blandos y los vasos&#44; lo que da como resultado la aparici&#243;n de calcifilaxis y de calcificaci&#243;n vascular&#46; El efecto del f&#243;sforo sobre la calcificaci&#243;n vascular es dependiente del cotransportador Pit-1&#44; que lo introduce en las c&#233;lulas de musculo liso vascular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Una vez en el interior de las c&#233;lulas&#44; el fosfato ejerce un doble efecto&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> por una parte&#44; induce la formaci&#243;n de ves&#237;culas mineralizantes de la matriz que se cargar&#225;n de calcio y fosforo&#44; y que al ser extruidas activamente formar&#225;n&#44; junto con los cuerpos apopt&#243;ticos de las propias c&#233;lulas vasculares muertas&#44; el n&#250;cleo de la calcificaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> al mismo tiempo&#44; induce la cascada de se&#241;alizaci&#243;n que promueve la transformaci&#243;n fenot&#237;pica de la c&#233;lula vascular a osteoblasto-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#44; c&#233;lulas con capacidad para expresar osteocalcina y Cbfa-1<span class="elsevierStyleSup">1</span> y sintetizar hidroxiapatita&#44; que mineralizar&#225; las ves&#237;culas extruidas de la matriz&#44; form&#225;ndose de este modo la calcificaci&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre f&#243;sforo e inflamaci&#243;n ha quedado definida en los trabajos de Navarro&#44; et al&#46; Estos autores relacionan marcadores de inflamaci&#243;n con el f&#243;sforo&#44; que son&#44; por s&#237; mismos&#44; factores marcadores de riesgo cardiovascular y responsables de da&#241;o vascular&#46; En 133 pacientes con FG de 34&#44;1 ml&#47;min se ha visto c&#243;mo el f&#243;sforo se correlaciona de forma independiente con la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y con la interleuquina 6 &#40;IL-6&#41;&#46; El f&#243;sforo parece estar implicado en la presencia de inflamaci&#243;n en el paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; y&#44; posiblemente&#44; desempe&#241;a un papel en su desarrollo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ingesta de cantidades elevadas de f&#243;sforo se acompa&#241;a de alteraciones del endotelio vascular que son&#44; en parte&#44; responsables del incremento del riesgo cardiovascular en sujetos sanos y pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La exposici&#243;n del f&#243;sforo al endotelio vascular tras la ingesti&#243;n desciende la producci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico&#44; al inhibir la fosforilaci&#243;n de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa endotelial y&#44; adem&#225;s&#44; incrementa la producci&#243;n de mol&#233;culas oxidantes&#46; Estas alteraciones se ponen de manifiesto con un descenso de la vasodilataci&#243;n mediada por el flujo&#44; con una correlaci&#243;n inversa a la fosforemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL F&#211;SFORO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio MERENA se analiz&#243; la situaci&#243;n de la fosforemia en los pacientes con insuficiencia renal estadios III-IV&#44; en las consultas de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#46; Se observ&#243; que un 86&#37; presentaban unas cifras comprendidas entre 2&#44;7 y 4&#44;6 mg&#47;dl&#46; Estos datos nos permiten establecer que los objetivos terap&#233;uticos est&#225;n conseguidos y que el paciente est&#225; bien controlado&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que desencadenan las alteraciones del metabolismo mineral nos indican que muchos de estos pacientes han desarrollado mecanismos adaptativos que mantienen el f&#243;sforo en cifras normales y han comenzado a sufrir da&#241;o vascular&#46; El nefr&#243;logo no debe guiarse exclusivamente por el f&#243;sforo s&#233;rico en estos estadios y debe buscar otros marcadores que indiquen la situaci&#243;n real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diariamente se ingieren alrededor de 1&#46;200 mg de f&#243;sforo&#44; de los cuales 950 mg son absorbidos&#46; En el organismo&#44; un 29&#37; se localiza en el hueso y menos de un 1&#37; est&#225; en la sangre&#44; que es el que podemos medir&#46; La mayor&#237;a del f&#243;sforo &#40;un 70&#37;&#41; se localiza intracelularmente y es intercambiable&#46; La eliminaci&#243;n de f&#243;sforo se realiza por dos sistemas&#44; el digestivo&#44; que supone 150 mg&#47;d&#237;a y otros 800 mg por la orina<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Cuando una persona con funci&#243;n renal normal ingiere f&#243;sforo se produce un aumento de los mecanismos fosfat&#250;ricos inmediatos&#44; no bien conocidos y que posiblemente tienen que ver con una fosfatonina de origen intestinal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Cuando el balance es muy positivo se ponen en marcha otros mecanismos fosfat&#250;ricos&#46; El primero&#44; m&#225;s r&#225;pido y poco mantenido&#44; es la PTH y el segundo&#44; m&#225;s lento y duradero&#44; es la fosfatonina &#40;FGF-23&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con insuficiencia renal se pierde progresivamente la capacidad de excretar f&#243;sforo&#46; En situaciones muy precoces con FG de 80 ml&#47;min se comienza a tener descendida la capacidad fosf&#225;turica del ri&#241;&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los mecanismos reguladores aumentan el esfuerzo fosfat&#250;rico de las restantes nefronas funcionantes&#46; Estos mecanismos fosfat&#250;ricos son&#44; fundamentalmente&#44; la PTH y el FGF-23 y mantienen la capacidad fosfat&#250;rica total&#44; as&#237; como el f&#243;sforo s&#233;rico normal &#40;figura 1&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la cantidad de f&#243;sforo eliminado en orina de 24 horas contin&#250;a siendo normal&#46; Este aumento del esfuerzo fosfat&#250;rico de cada nefrona funcionante puede determinarse por un incremento del &#237;ndice de excreci&#243;n de f&#243;sforo y un descenso de la reabsorci&#243;n tubular de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La PTH aumenta de forma significativa en los primeros estadios&#44; pero dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46; En estos momentos tan precoces es dif&#237;cil observar esta situaci&#243;n&#44; pues el enfermo tiene un f&#243;sforo normal&#44; una PTH normal y una eliminaci&#243;n de f&#243;sforo en orina de 24 horas en cifras normales&#46; La eliminaci&#243;n del f&#243;sforo en orina de 24 horas es dif&#237;cil de interpretar&#44; pues no conocemos el f&#243;sforo ingerido y a medida que se pierde funci&#243;n renal &#233;sta es siempre superior al ingerido &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 es una fosfatonina de 251 amino&#225;cidos&#44; que tiene como misi&#243;n mantener el f&#243;sforo en niveles normales&#44; descendiendo su absorci&#243;n tubular renal mediante la inhibici&#243;n de la actividad del cotransportador Na&#47;P tipo II en t&#250;bulo proximal&#46; Adem&#225;s&#44; inhibe la actividad de la 1-alfa hidroxilasa y reduce&#44; as&#237;&#44; la s&#237;ntesis de 1-25 dihidroxicolecalciferol a expensas del calcidiol y aumenta la PTH&#44; con el fin de reducir la absorci&#243;n intestinal y renal de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Los paradigmas cl&#225;sicos en los que se basan las alteraciones del metabolismo mineral son dos&#58; la retenci&#243;n de f&#243;sforo provoca el desarrollo de hiperparatiroidismo y el descenso en la hidroxilaci&#243;n del 25 OH vitamina D por la 1-alfa hidroxilasa renal&#46; Sin embargo&#44; se ha visto que no existe d&#233;ficit de 1-alfa hidroxilasa en la IRC<span class="elsevierStyleSup">20</span> y se ha demostrado la existencia de esta enzima en otros tejidos&#46; El FGF-23 ha cambiado este esquema modificando los paradigmas de la teor&#237;a cl&#225;sica&#46; Es producido por el hueso como respuesta al descenso de la fosfaturia y ejerce un doble efecto&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> forzando esos mecanismos fosfat&#250;ricos mediante la internalizaci&#243;n del cotransportador Na&#47;P tipo II&#44; para desembarazarse del balance positivo de fosfato&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> inhibiendo la producci&#243;n de 1-25 OH vitamina D y reduciendo la s&#237;ntesis de PTH&#44; para impedir nueva entrada de fosfato procedente de intestino y hueso<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; As&#237; nace el concepto del eje osteorrenal que ha modificado los paradigmas cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una reciente publicaci&#243;n&#44; Isakova&#44; et al&#46; han demostrado la importancia de un tratamiento precoz con captores del f&#243;sforo&#46; En este estudio se observa c&#243;mo los pacientes que son tratados con captores&#44; antes de su incorporaci&#243;n a un programa de di&#225;lisis&#44; tienen una mayor supervivencia que aquellos en quienes se comienza a usar con posterioridad&#46; No obstante&#44; lo interesante de esta observaci&#243;n es que estos datos son independientes del f&#243;sforo con el que se comienza a tratar&#46; Se observa una mayor supervivencia en aquellos pacientes con f&#243;sforo normal tratados con captores que en aquellos en los que no lo son<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FGF-23 EN LA INSUFICIENCIA RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">A medida que desciende la capacidad de eliminar f&#243;sforo en la insuficiencia renal&#44; comienza a incrementarse la s&#237;ntesis de FGF-23 en los osteoblastos y los osteocitos&#46; El incremento del FGF-23 es la primera alteraci&#243;n que se detecta en sangre&#44; con FG de 80 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Coincidiendo con este incremento&#44; se inicia un descenso en los niveles de 1-25 OH vitamina D circulante&#44; por una inhibici&#243;n de la actividad 1-alfa hidroxilasa renal por el FGF-23&#46; El incremento de la PTH no comienza a observarse hasta un FG de 60 ml&#47;min&#44; como consecuencia del incremento del FGF-23 y de la hipocalcemia secundaria a la hipovitaminosis D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una interesante experiencia descrita por Hasegawa&#44; et al&#46; han demostrado&#44; con un modelo animal&#44; c&#243;mo&#44; tras la instauraci&#243;n de una IRC&#44; es el incremento del FGF-23 el primer par&#225;metro que se eleva&#46; En estos animales se objetiva&#44; inmediatamente despu&#233;s del incremento del FGF-23&#44; un aumento de la excreci&#243;n fraccional de f&#243;sforo en la orina&#44; as&#237; como un descenso en la actividad enzim&#225;tica de la 1-alfa hidroxilasa&#46; Al descender el calcitriol circulante&#44; baja el calcio s&#233;rico y aumenta la PTH&#46; Cuando se bloquea el FGF-23 con anticuerpos selectivos se observa c&#243;mo cae la excreci&#243;n fraccional de f&#243;sforo y aumenta la actividad de la 1-alfa hidroxilasa&#44; aumentando la 1-25 vitamina D circulante<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 comienza a aumentar en el plasma de los pacientes con ERC desde situaciones muy precoces y contin&#250;a aumentando de una manera constante a medida que va descendiendo el FG<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; El mayor est&#237;mulo para su s&#237;ntesis&#44; adem&#225;s del f&#243;sforo&#44; es la 1-25 vitamina D&#44; de manera que la administraci&#243;n intravenosa de esta hormona incrementa su s&#237;ntesis&#44; de una forma independiente de la PTH<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Otro importante estimulador de la s&#237;ntesis de FGF-23&#44; de una manera directa&#44; es la PTH<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Hasta ahora se conoc&#237;a este efecto gracias a la mediaci&#243;n de la 1-25 OH vitamina D&#46; Se sabe&#44; igualmente&#44; que el FGF-23 inhibe la s&#237;ntesis de PTH al tener estas c&#233;lulas receptores para esta prote&#237;na<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 posee efectos en las c&#233;lulas renales&#44; paratiroideas y &#243;seas&#46; En el ri&#241;&#243;n induce fosfaturia a trav&#233;s de los cotransportadores Npt2a y Npt2c en t&#250;bulo proximal&#44; suprime la 1-alfa hidroxilasa descendiendo la 1-25 OH vitamina D e incrementando la 24-OH hidroxilasa degradando la 1-25 vitamina D y reduciendo el metabolito activo de la vitamina D&#44; ambos efectos encaminados a reducir el f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En las gl&#225;ndulas paratiroideas inhibe la expresi&#243;n de la PTH<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Su acci&#243;n precisa de un cofactor espec&#237;fico&#44; el receptor de membrana tipo I alfa-Klotho&#44; sin el cual no realiza sus funciones y que convierte al receptor FGF gen&#233;rico en un receptor espec&#237;fico para el FGF-23&#46; De hecho&#44; en su ausencia&#44; pese a niveles incrementados de FGF-23&#44; no es activo<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya hemos visto las principales funciones del FGF-23&#44; y sabemos que aumenta cuando existe un balance positivo de f&#243;sforo mantenido en el tiempo&#46; Parece que el incremento del FGF-23 responde a un balance neto de f&#243;sforo y no a un incremento puntual del f&#243;sforo tras la ingesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la PTH estimula la producci&#243;n de FGF-23<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Numerosas evidencias han relacionado los altos niveles de f&#243;sforo en la patogenia de la enfermedad vascular&#46; La deleci&#243;n del gen del FGF-23 y el gen del Klotho se asocia con envejecimiento prematuro&#44; aterosclerosis y calcificaci&#243;n vascular&#46; No obstante&#44; esta alteraci&#243;n revierte cuando se emplea una dieta baja en f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 se relaciona con diferentes marcadores de da&#241;o vascular&#44; como grosor de la arteria medido por onda de pulso o disfunci&#243;n endotelial&#44; lo que supone que el FGF-23 est&#225; relacionado con cambios en la funci&#243;n vascular que incrementan el riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El FGF-23 se asocia con un elevado <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de aterosclerosis&#44; acentuando el papel del FGF-23 como marcador precoz de cambios vasculares y de calcificaci&#243;n vascular&#46; Este grupo estudi&#243; a una muestra de 306 personas sanas de m&#225;s de 70 a&#241;os&#44; y observ&#243; que esta asociaci&#243;n es superior en pacientes con FG inferiores a 60 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; En este estudio se hace notar que no se conoce a&#250;n si el incremento del FGF-23 es responsable o causa de la arterosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 se ha relacionado con otros factores de riesgo cardiovascular&#46; As&#237;&#44; se ha observado una importante correlaci&#243;n entre los niveles plasm&#225;ticos de FGF-23 y la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Esta correlaci&#243;n es a&#250;n mayor que otros factores cl&#225;sicos como diabetes o presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no se conocen con exactitud los efectos sist&#233;micos del FGF-23&#46; Parece implicarse en el desarrollo de arteriosclerosis y en la calcificaci&#243;n vascular precoz que sufren los pacientes con estadios II y III de IRC&#44; previo al aumento de la fosfatemia&#44; e incluso se implica en la progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Recientemente&#44; se ha demostrado c&#243;mo el FGF-23 se correlaciona&#44; de forma independiente&#44; con la reactividad vascular en la insuficiencia renal y con la ADMA &#40;dimetilarginina asim&#233;trica&#41;&#46; La atenuaci&#243;n de esta uni&#243;n entre FGF-23 y la vasodilataci&#243;n vascular por el ADMA sugiere que el FGF-23 es un inhibidor end&#243;geno de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa&#44; de manera que puede ser la v&#237;a por la cual el FGF-23 deteriora la funci&#243;n vascular en los pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con esas evidencias&#44; el FGF-23 no s&#243;lo puede ser considerado un biomarcador precoz de cambios cardiovasculares&#44; sino que tambi&#233;n &#233;l mismo puede ser responsable de alteraciones del sistema cardiovascular&#46; El FGF-23 precisa del klotho para realizar su funci&#243;n&#44; pero no se conoce c&#243;mo klotho podr&#237;a afectar al sistema cardiovascular&#44; pues no se expresa ni en el miocardio ni en la pared vascular&#46; Una posible explicaci&#243;n es que podr&#237;a deberse a una acci&#243;n endocrina a distancia&#44; o bien que el incremento importante del FGF-23 puede tener efecto sobre el receptor FGF sin la presencia de klotho&#46; Sin embargo&#44; se ha confirmado el efecto inhibidor del FGF-23 sobre la calcificaci&#243;n vascular <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; lo que podr&#237;a hacer pensar que la s&#237;ntesis del FGF-23 tambi&#233;n ocurre en las c&#233;lulas vasculares diferenciadas a osteoblastos y no s&#243;lo en el hueso&#46; No se conoce la cantidad de FGF-23 de origen vascular que contribuye a la cantidad total circulante&#46; Lo que s&#237; se sabe es que&#44; al menos en estadios iniciales&#44; el FGF-23 participa en la reducci&#243;n de las calcificaciones vasculares al disminuir el f&#243;sforo org&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento del f&#243;sforo&#44; el aumento de PTH y el descenso de 1-25 vitamina D han demostrado asociarse con un incremento de mortalidad&#44; tanto en poblaci&#243;n sana como con afectados de IRC&#46; El FGF-23 ha demostrado su relaci&#243;n con incremento de mortalidad en la IRC&#44; de forma independiente al f&#243;sforo s&#233;rico y con una capacidad predictora de mortalidad superior a la del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En poblaci&#243;n sana se ha observado la asociaci&#243;n entre P y mortalidad&#44; pero no con el FGF-23&#46; No obstante&#44; el FGF-23 se ha relacionado&#44; de igual manera&#44; con efectos previamente descritos con el f&#243;sforo&#46; As&#237;&#44; adem&#225;s del incremento de mortalidad&#44; se ha relacionado con enfermedad cardiovascular en pacientes en di&#225;lisis&#46; En este sentido&#44; se ha observado una asociaci&#243;n entre incremento del FGF-23 y la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; la calcificaci&#243;n coronaria<span class="elsevierStyleSup">35 </span>y la progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#211;MO REGULAR LOS NIVELES DE FGF-23</span></p><p class="elsevierStylePara">A la vista de la intensa relaci&#243;n del FGF-23 y el incremento de riesgo cardiovascular&#44; comienza a entenderse c&#243;mo es necesario reducir los niveles de FGF-23&#44; como marcador emergente de riesgo cardiovascular&#46; En cualquier actuaci&#243;n sobre las alteraciones del metabolismo mineral en el paciente renal&#44; en el momento actual&#44; se pretende demostrar un descenso del FGF-23 como un beneficio a&#241;adido del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ingesti&#243;n de f&#243;sforo es el primer escal&#243;n sobre el que podemos actuar&#46; Existen diversos resultados en cuanto al descenso del FGF-23 en el paciente renal al restringir la ingesti&#243;n de f&#243;sforo&#46; Cuando este an&#225;lisis se hace en una ingesti&#243;n puntual el FGF-23 no se modifica<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin embargo&#44; cuando esta restricci&#243;n es m&#225;s prolongada existe un descenso confirmado<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Esto se debe a la necesidad de una reducci&#243;n del balance de f&#243;sforo continuado&#44; para observar este descenso&#46; En nuestra experiencia&#44; en pacientes con IRC estadio III&#44; el FGF-23 no se modifica pese a una dieta mantenida&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la dieta que siguen los pacientes de edad avanzada de nuestro &#225;mbito es baja en f&#243;sforo&#44; al tratarse&#44; en la mayor&#237;a&#44; de una dieta mediterr&#225;nea&#46; Esto no es aplicable a personas m&#225;s j&#243;venes con una dieta m&#225;s rica en conservantes&#44; salsas&#44; y mucha de ella preparada&#46; En el paciente con una enfermedad renal&#44; tras la ingesti&#243;n de f&#243;sforo&#44; aumenta la excreci&#243;n fraccional de f&#243;sforo &#40;EFP&#41;&#44; se incrementa la PTH&#44; pero el FGF 23 contin&#250;a invariable&#46; Parece ser que el FGF-23 es un regulador m&#225;s lento del f&#243;sforo&#44; su incremento es progresivo y no depende de la ingesti&#243;n puntual<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda forma de reducir el FGF-23 es el uso de captores de f&#243;sforo&#46; Existen evidencias de esta reducci&#243;n con clorhidrato de sevelamer<span class="elsevierStyleSup">44</span> y nosotros hemos encontrado un descenso del 25&#37; despu&#233;s de un mes de tratamiento con carbonato de lantano en pacientes con ERC estadio III&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento actual del hiperparatiroidismo secundario &#40;HPS&#41; incluye el tratamiento con vitamina D o activadores selectivos del receptor de la vitamina D y la utilizaci&#243;n de calcimim&#233;ticos&#46; Los pacientes con un FGF-23 m&#225;s alto presentar&#225;n mayor probabilidad de desarrollar un HPS m&#225;s severo y con una respuesta inferior al tratamiento con calcitriol<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Cuando se utilizan calcitriol o doxercalciferol en el tratamiento del HPS&#44; se produce un incremento del FGF-23 que parece podr&#237;a tener una implicaci&#243;n en el aumento del riesgo cardiovascular de algunos pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes en hemodi&#225;lisis tratados de HPS severo con cinacalcet y bajas dosis de paricalcitol se objetiva un descenso del FGF-23<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; En un reciente &#171;Editorial&#187;&#44; Guti&#233;rrez escribe sobre el incremento del FGF-23 asociado con el tratamiento con vitamina D&#46; Sin embargo&#44; encuentra indudable la evidencia cl&#237;nica en el efecto beneficioso del tratamiento con vitamina D&#44; tanto en el sistema cardiovascular como en el inmune&#46; Con esas premisas&#44; plantea la hip&#243;tesis de que el efecto beneficioso de la asociaci&#243;n de cinacalcet con vitamina D incluye los efectos beneficiosos de la reducci&#243;n del FGF-23 y los propios de la activaci&#243;n de los receptores de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con ERC y FG inferior a 80 ml&#47;min se produce un descenso en la eliminaci&#243;n urinaria de f&#243;sforo&#46; El incremento de FGF-23 primero y PTH despu&#233;s incrementa el esfuerzo fosfat&#250;rico de cada nefrona&#46; Este incremento de FGF-23 ocasiona un da&#241;o vascular que incrementa la morbimortalidad del enfermo&#46; Pese a aumentar la respuesta fosfat&#250;rica&#44; el balance neto es positivo y el f&#243;sforo acumulado altera el endotelio vascular y transforma las c&#233;lulas del musculo liso vascular en osteoblastos&#46; El paciente comienza a presentar calcificaci&#243;n&#44; mientras mantiene un f&#243;sforo normal&#46; La dieta baja en f&#243;sforo y los captores usados de una manera precoz reducen el FGF-23&#44; el esfuerzo fosfat&#250;rico y aumentan la supervivencia del paciente con insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11064&#95;18107&#95;19148&#95;es&#95;11064&#95;18923&#95;19148&#95;es&#95;2&#95;dr&#46;&#95;gonzlez&#95;parra&#95;190511&#95;figura&#95;1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11064&#95;18107&#95;19148&#95;es&#95;11064&#95;18923&#95;19148&#95;es&#95;2&#95;dr&#46;&#95;gonzlez&#95;parra&#95;190511&#95;figura&#95;1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Eliminaci&#243;n urinaria de f&#243;sforo en la insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11064&#95;18107&#95;19149&#95;es&#95;11064&#95;18923&#95;19149&#95;es&#95;2&#95;dr&#46;&#95;gonzlez&#95;parra&#95;190511&#95;figura&#95;2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11064&#95;18107&#95;19149&#95;es&#95;11064&#95;18923&#95;19149&#95;es&#95;2&#95;dr&#46;&#95;gonzlez&#95;parra&#95;190511&#95;figura&#95;2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Uso de la RTP como marcador subrogado del esfuerzo fosfat&#250;rico de las nefronas funcionantes&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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