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La extracci&#243;n del exceso de volumen es crucial para mantener la presi&#243;n arterial y la protecci&#243;n cardiovascular en los pacientes en di&#225;lisis&#44; aunque su correcta cuantificaci&#243;n de forma individualizada todav&#237;a es un reto&#46; El concepto <span class="elsevierStyleItalic">peso seco</span>&#44; cada vez m&#225;s cuestionado&#44; deber&#237;a ser revisado y&#44; quiz&#225;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">peso adecuado</span> responde a una denominaci&#243;n m&#225;s precisa e individualizada&#46; La utilizaci&#243;n de m&#233;todos no invasivos para evaluar la composici&#243;n corporal de forma rutinaria es crucial en pacientes con enfermedad card&#237;aca&#44; enfermedad renal &#40;est&#233;n o no en di&#225;lisis&#41;&#44; s&#237;ndrome cardiorrenal y en los pacientes cr&#237;ticos&#46; En estas condiciones&#44; el adecuado control del estado de hidrataci&#243;n influye en la evoluci&#243;n a corto y largo plazo&#46; Varios m&#233;todos objetivos han sido utilizados para la estimaci&#243;n del peso adecuado&#44; pero&#44; por su complejidad y coste junto con la no accesibilidad a ellos por las unidades de di&#225;lisis&#44; no son plenamente utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os una nueva herramienta ha sido desarrollada para cuantificar el exceso de volumen extracelular y evaluar la composici&#243;n corporal compar&#225;ndola a una poblaci&#243;n sana&#44; de una forma sencilla&#44; econ&#243;mica y a la que pueden acceder todas las unidades renales&#46; La utilizaci&#243;n de la bioimpedancia el&#233;ctrica &#40;BIA&#41; permite estimar la composici&#243;n corporal de forma rutinaria a pie de cama del paciente&#44; ya que el peso y la presi&#243;n arterial diaria pueden ser err&#243;neos a la hora de evaluar el estado de hidrataci&#243;n&#44; debido a que no solamente los l&#237;quidos influyen en los cambios de peso y presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La BIA permite detectar&#44; de forma no invasiva y de f&#225;cil uso&#44; la hidrataci&#243;n de los tejidos con un 2-3&#37; de error&#44; lo que la hace comparable a los m&#233;todos de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La BIA analiza la oposici&#243;n que ejercen los tejidos al paso de una corriente el&#233;ctrica&#46; Los fundamentos van m&#225;s all&#225; de esta actualizaci&#243;n y se pueden revisar en los art&#237;culos de Kyle&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En la actualidad&#44; disponemos de dos t&#233;cnicas diferentes&#44; que son las m&#225;s utilizadas&#44; la BIA vectorial<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;BIVA&#41; y la BIA espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es bien conocido que las causas de morbimortalidad de los pacientes en di&#225;lisis son de origen cardiovascular&#44; inflamatorias y de desgaste&#47;consunci&#243;n proteico-energ&#233;tica&#46; La importancia del balance h&#237;drico en di&#225;lisis se expone en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisaremos la bibliograf&#237;a aparecida en estos dos &#250;ltimos a&#241;os sobre el uso de la BIA&#44; en pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ACTUALIZACI&#211;N DE LA BIOIMPEDANCIA EN HEMODI&#193;LISIS </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han evidenciado la incidencia de malnutrici&#243;n en el 23-76&#37; de los pacientes en HD y en el 18-50&#37; de los pacientes en DP&#46; Aproximadamente&#44; un tercio de los pacientes en di&#225;lisis tienen una malnutrici&#243;n media-moderada y entre un 6 y un 8&#37;&#44; grave&#46; La amplia variabilidad en la prevalencia de malnutrici&#243;n en los pacientes en HD puede atribuirse a diferentes m&#233;todos de evaluaci&#243;n y al rango de los factores que contribuyen a esta condici&#243;n&#46; Uno de los estudios recientes&#44; usando la BIA en la determinaci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n en 58 pacientes en HD&#44; evidenci&#243;&#44; al final de cada sesi&#243;n de HD&#44; que los par&#225;metros derivados de la BIA reflejaron el estado de nutrici&#243;n y&#44; de &#233;stos&#44; el &#225;ngulo de fase y la masa celular fueron los par&#225;metros menos afectados por el cambio de volumen y&#44; por tanto&#44; pueden ser &#250;tiles en la evaluaci&#243;n del estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La ventaja de emplear la masa celular en la evaluaci&#243;n del estado nutricional es que&#44; a diferencia de la masa magra&#44; no incluye el agua extracelular y que el aumento de &#233;sta puede enmascarar una reducci&#243;n en los niveles de las prote&#237;nas viscerales o som&#225;ticas&#46; Es por ello que el porcentaje de masa celular ser&#225; el marcador m&#225;s importante derivado de la BIA&#44; en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparando la BIA con la diluci&#243;n de deuterio &#40;D2O&#41;&#44; a la hora de evaluar la evoluci&#243;n del estado h&#237;drico en pacientes en HD&#44; se pueden detectar los cambios de volumen corporal&#44; que no se detectan por otros medios&#46; Es conocida la dificultad para determinar la sobrecarga de volumen cr&#243;nica&#44; en especial cuando se a&#241;ade un estado nutricional sub&#243;ptimo&#46; Esta dificultad posee varios componentes&#44; como el problema en la pr&#225;ctica para alcanzar un adecuado estado de hidrataci&#243;n&#44; teniendo en cuenta la ganancia interdi&#225;lisis&#44; la hipotensi&#243;n en di&#225;lisis&#44; el adormecimiento card&#237;aco &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stunning</span>&#41;&#44; las alteraciones de los reflejos de los barorreceptores&#44; la mortalidad en los pacientes en HD y la evaluaci&#243;n precisa del estado de hidrataci&#243;n&#46; Por ello&#44; se estudiaron 59 pacientes estables en HD&#44; seguidos durante 12 meses&#44; en un estudio de cohortes&#44; prospectivo&#44; cuyo objetivo fue la evaluaci&#243;n de la evoluci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n en el tiempo&#46; Solamente 42 pacientes completaron el estudio&#46; Tanto la BIA como D2O detectaron cambios en el agua total y el test de concordancia entre ambas t&#233;cnicas fue de -0&#44;10 litros&#46; Ambas t&#233;cnicas evidenciaron que los pacientes con mayor comorbilidad presentaron mayor sobrecarga h&#237;drica&#46; Sin embargo&#44; la BIA no fue capaz de detectar cambios en la hidrataci&#243;n tisular que&#44; sin embargo&#44; fueron detectados por D2O<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto importante es el efecto que la sesi&#243;n de HD tiene sobre los biomarcadores de riesgo cardiovascular e inflamaci&#243;n&#46; En la HD&#44; la relaci&#243;n entre el incremento de la concentraci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos y la sobrecarga de volumen&#44; la actividad inflamatoria&#44; la disfunci&#243;n endotelial&#44; la funci&#243;n ventricular izquierda y masa y los eventos isqu&#233;micos silentes no es clara y ha sido investigada en 50 pacientes en HD con cardiopat&#237;a seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41; clases I&#8211;II&#44; seguidos durante tres a&#241;os en un estudio de cohortes prospectivo&#46; Los pacientes diab&#233;ticos y los que previamente hab&#237;an presentado alg&#250;n evento isqu&#233;mico fueron excluidos&#46; Los marcadores fueron determinados antes y despu&#233;s de la HD&#44; y se evalu&#243; como evoluci&#243;n todas las causas de muerte&#46; Las curvas de supervivencia fueron significativamente diferentes&#44; para la edad&#44; entre los mayores y menores de 68 a&#241;os&#46; Los niveles de la fracci&#243;n amino terminal del p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;NT-proBNP&#41; fueron el factor pron&#243;stico m&#225;s importante&#44; incluso en ausencia de disfunci&#243;n card&#237;aca grave y eventos isqu&#233;micos mioc&#225;rdicos sin ninguna relaci&#243;n con los otros par&#225;metros de disfunci&#243;n endotelial&#44; marcadores inflamatorios o con la eliminaci&#243;n aguda de l&#237;quido&#46; El incremento de los niveles de NT-proBNP por encima de 10&#46;000 pg&#47;ml podr&#237;a ser usado como punto de corte para identificar a los pacientes en HD con mayor riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inflamaci&#243;n&#44; la sobrehidrataci&#243;n y la elevaci&#243;n de los biomarcadores card&#237;acos se han relacionado con la evoluci&#243;n de los pacientes en HD&#46; Investigar su relaci&#243;n de forma longitudinal ha sido el objeto de un estudio&#44; en el que se incluyeron 44 pacientes&#44; seguidos durante seis meses&#44; a los que se les analiz&#243; la composici&#243;n corporal mediante BIS&#46; Durante el tiempo de seguimiento&#44; los par&#225;metros de composici&#243;n corporal mediante BIS fueron altamente predictivos para p&#233;ptido natricur&#233;tico cerebral &#40;BNP&#41; y NT-ProBNP e independientemente para g&#233;nero&#44; tiempo en HD&#44; prote&#237;na C reactiva y troponina card&#237;aca&#46; La relaci&#243;n entre agua intracelular&#47;peso &#40;malnutrici&#243;n&#41; tuvo un efecto negativo&#44; mientras que la relaci&#243;n agua extracelular&#47;peso &#40;sobrehidrataci&#243;n&#41; tuvo un efecto positivo con los marcadores de riesgo cardiovascular&#46; La conclusi&#243;n del estudio es la existencia de una compleja relaci&#243;n entre malnutrici&#243;n&#44; exceso de volumen e inflamaci&#243;n&#44; y que la composici&#243;n corporal mediante BIS tiene una significativa relaci&#243;n con la concentraci&#243;n s&#233;rica de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del peso adecuado&#44; mediante BIS&#44; ha sido recogida en un estudio transversal realizado con 370 pacientes en HD convencional&#44; el 50&#37; diab&#233;ticos&#44; con el objetivo de evaluar la sobrecarga de volumen antes de la sesi&#243;n de di&#225;lisis de mitad de semana<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El exceso de l&#237;quido vari&#243; de -0&#44;5 a 4 litros predi&#225;lisis y de -2&#44;5 a 2 litros posdi&#225;lisis y&#44; sobre la media de la poblaci&#243;n sana&#44; en &#177; 1&#44;1 litros&#46; No hubo diferencias entre el <span class="elsevierStyleItalic">status</span> diab&#233;tico y no diab&#233;tico&#46; La mayor&#237;a de los pacientes en HD carecen de funci&#243;n renal residual&#44; lo que hace que el volumen extracelular sea determinado intuitivamente&#46; Por ello&#44; evaluar el grado de sobrecarga de volumen extracelular es de capital importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha evidenciado&#44; en estudios previos&#44; que la alcalosis metab&#243;lica moderada inducida por el bicarbonato est&#225;ndar de los l&#237;quidos de di&#225;lisis induce a la hipotensi&#243;n&#46; La inestabilidad hemodin&#225;mica fue objeto de un estudio ciego&#44; cruzado cambiando bicarbonato&#44; entre 26-35 mmol&#47;l&#44; y calcio&#44; entre 1&#44;25 a 1&#44;50 mmol&#47;l&#44; valor&#225;ndose su efecto mediante onda de pulso&#44; BIS y BNP en 21 pacientes con un total de 756 sesiones de HD&#44; con el objetivo de evaluar el estado de hidrataci&#243;n&#46; La conclusi&#243;n fundamental fue que el bicarbonato y el calcio altos en dializado mejoran el patr&#243;n hemodin&#225;mico durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; El bicarbonato reduce la rigidez arterial y mejora la tolerancia card&#237;aca a la sobrecarga de volumen en el per&#237;odo interdi&#225;lisis&#44; mientras que el calcio aumenta el volumen card&#237;aco&#46; El aumento del bicarbonato en el ba&#241;o puede ser una opci&#243;n en el tratamiento de la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; cuando las otras medidas no sean suficientes&#46; En el caso de niveles m&#225;s altos de calcio&#44; sorprendente e inexplicablemente&#44; el d&#233;ficit menos pronunciado fue el del agua libre&#44; en el per&#237;odo interdi&#225;lisis&#46; Esto podr&#237;a explicarse&#44; seg&#250;n los autores&#44; por el paso de agua al espacio intracelular de forma transitoria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad existen monitores que permiten la evaluaci&#243;n&#160;<span class="elsevierStyleItalic">on-line </span>del Kt&#47;V y Kt&#44; con el objetivo de controlar la adecuaci&#243;n de la sesi&#243;n de HD&#46; Su utilizaci&#243;n permiti&#243; comparar&#44; en seis pacientes estables monitorizados seis meses&#44; las variaciones del Kt&#47;V&#46; Para calcular el V se utiliz&#243; la f&#243;rmula de Watson y para calcular el V<span class="elsevierStyleInf">bis</span>&#44;<span class="elsevierStyleInf"> </span>la BIS junto con otros m&#233;todos como el cl&#225;sico modelo cin&#233;tico de la urea V<span class="elsevierStyleInf">UKM-C </span>y la simple computaci&#243;n V<span class="elsevierStyleInf">UKS-C</span>&#46;<span class="elsevierStyleInf"> </span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>El estudio concluye que&#44; cuando es necesario un control estrecho de la dosis de di&#225;lisis&#44; el c&#225;lculo K<span class="elsevierStyleInf">OCM</span>t&#47;V y la referencia de la concordancia en el tiempo se da con Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">bis</span><span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del acceso vascular y el tipo de acceso sobre el estado de hidrataci&#243;n han sido objeto de un interesante estudio con 100 pacientes&#46; Utilizando la BIS&#44; con ocho electrodos&#44; se determinaron el agua corporal total &#40;ACT&#41; y el agua extracelular &#40;AEC&#41;&#46; Los pacientes con f&#237;stula evidenciaron mayor proporci&#243;n de AEC&#37;&#47;ACT&#37; en el grupo de f&#237;stula arteriovenosa interna &#40;FAVI&#41; antes y despu&#233;s de la HD&#44; comparada con los cat&#233;teres venosos centrales &#40;CVC&#41; y con el grupo de pacientes que no eran portadores de la FAVI&#46; El estudio concluye que los episodios de hipotensi&#243;n al inicio de HD pueden favorecerse cuando hay m&#225;s fluidos distribuidos en el tronco<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ACTUALIZACI&#211;N DE BIOIMPEDANCIA EN DI&#193;LISIS PERITONEAL </span></p><p class="elsevierStylePara">El mantenimiento de la funci&#243;n renal residual y la integridad de la membrana peritoneal son los dos factores clave que afectan a la morbilidad y a la supervivencia de los pacientes en DP&#46; La sobrecarga de volumen de forma cr&#243;nica es frecuente en los pacientes en di&#225;lisis peritoneal y se asocia con hipertensi&#243;n&#44; hipertrofia ventricular izquierda y disfunci&#243;n&#44; que constituyen unos importantes indicadores de mortalidad en los pacientes en di&#225;lisis&#46; La sobrecarga de volumen es bastante frecuente en los pacientes en DP y&#44; sin embargo&#44; es dif&#237;cil de detectar cu&#225;ndo la presi&#243;n arterial se encuentra en los l&#237;mites normales&#46; Por ello&#44; la monitorizaci&#243;n de la composici&#243;n corporal en DP constituye un objetivo fundamental que se puede realizar mediante BIA<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Recientemente&#44; malnutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n y aterosclerosis &#40;s&#237;ndrome MIA&#41; tambi&#233;n han sido propuestas como las mayores causas de mortalidad en los pacientes en DP&#46; La inflamaci&#243;n se ha relacionado con la expansi&#243;n del volumen extracelular y esta relaci&#243;n parece bidireccional&#44; ya que esta expansi&#243;n&#44; debido a la inadecuada eliminaci&#243;n de sodio y agua&#44; act&#250;a como un est&#237;mulo inflamatorio&#46; Por otro lado&#44; los procesos inflamatorios <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> pueden promover la expansi&#243;n del l&#237;quido extracelular&#44; como sucede en las peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el mecanismo de relaci&#243;n entre la expansi&#243;n de volumen y la inflamaci&#243;n no ha sido plenamente estudiado y&#44; as&#237;&#44; en un estudio transversal con 22 pacientes prevalentes en DP&#44; se evaluaron el estado de hidrataci&#243;n&#44; mediante BIA multifrecuencia&#44; y los marcadores de inflamaci&#243;n y fibrosis&#46; Los par&#225;metros derivados de la BIA&#44; que evidenciaron sobrehidrataci&#243;n&#44; se correlacionaron con las con</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11068&#95;18107&#95;19263&#95;es&#95;11068&#95;18923&#95;19263&#95;es&#95;4&#95;dr&#46;&#95;cigarrn&#95;130511&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11068&#95;18107&#95;19263&#95;es&#95;11068&#95;18923&#95;19263&#95;es&#95;4&#95;dr&#46;&#95;cigarrn&#95;130511&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Importancia del balance de los fluidos en di&#225;lisis&#46;</p>"
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Balance de agua y sodio en diálisis. ¿Qué nos aporta la bioimpedancia?
Secundino Cigarrán Guldrísa, Guillermina Barril Cuadradob
a Servicio de Nefrología, Hospital da Costa, Burela, Lugo, ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, , ,
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La extracci&#243;n del exceso de volumen es crucial para mantener la presi&#243;n arterial y la protecci&#243;n cardiovascular en los pacientes en di&#225;lisis&#44; aunque su correcta cuantificaci&#243;n de forma individualizada todav&#237;a es un reto&#46; El concepto <span class="elsevierStyleItalic">peso seco</span>&#44; cada vez m&#225;s cuestionado&#44; deber&#237;a ser revisado y&#44; quiz&#225;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">peso adecuado</span> responde a una denominaci&#243;n m&#225;s precisa e individualizada&#46; La utilizaci&#243;n de m&#233;todos no invasivos para evaluar la composici&#243;n corporal de forma rutinaria es crucial en pacientes con enfermedad card&#237;aca&#44; enfermedad renal &#40;est&#233;n o no en di&#225;lisis&#41;&#44; s&#237;ndrome cardiorrenal y en los pacientes cr&#237;ticos&#46; En estas condiciones&#44; el adecuado control del estado de hidrataci&#243;n influye en la evoluci&#243;n a corto y largo plazo&#46; Varios m&#233;todos objetivos han sido utilizados para la estimaci&#243;n del peso adecuado&#44; pero&#44; por su complejidad y coste junto con la no accesibilidad a ellos por las unidades de di&#225;lisis&#44; no son plenamente utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os una nueva herramienta ha sido desarrollada para cuantificar el exceso de volumen extracelular y evaluar la composici&#243;n corporal compar&#225;ndola a una poblaci&#243;n sana&#44; de una forma sencilla&#44; econ&#243;mica y a la que pueden acceder todas las unidades renales&#46; La utilizaci&#243;n de la bioimpedancia el&#233;ctrica &#40;BIA&#41; permite estimar la composici&#243;n corporal de forma rutinaria a pie de cama del paciente&#44; ya que el peso y la presi&#243;n arterial diaria pueden ser err&#243;neos a la hora de evaluar el estado de hidrataci&#243;n&#44; debido a que no solamente los l&#237;quidos influyen en los cambios de peso y presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La BIA permite detectar&#44; de forma no invasiva y de f&#225;cil uso&#44; la hidrataci&#243;n de los tejidos con un 2-3&#37; de error&#44; lo que la hace comparable a los m&#233;todos de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La BIA analiza la oposici&#243;n que ejercen los tejidos al paso de una corriente el&#233;ctrica&#46; Los fundamentos van m&#225;s all&#225; de esta actualizaci&#243;n y se pueden revisar en los art&#237;culos de Kyle&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En la actualidad&#44; disponemos de dos t&#233;cnicas diferentes&#44; que son las m&#225;s utilizadas&#44; la BIA vectorial<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;BIVA&#41; y la BIA espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es bien conocido que las causas de morbimortalidad de los pacientes en di&#225;lisis son de origen cardiovascular&#44; inflamatorias y de desgaste&#47;consunci&#243;n proteico-energ&#233;tica&#46; La importancia del balance h&#237;drico en di&#225;lisis se expone en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisaremos la bibliograf&#237;a aparecida en estos dos &#250;ltimos a&#241;os sobre el uso de la BIA&#44; en pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ACTUALIZACI&#211;N DE LA BIOIMPEDANCIA EN HEMODI&#193;LISIS </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han evidenciado la incidencia de malnutrici&#243;n en el 23-76&#37; de los pacientes en HD y en el 18-50&#37; de los pacientes en DP&#46; Aproximadamente&#44; un tercio de los pacientes en di&#225;lisis tienen una malnutrici&#243;n media-moderada y entre un 6 y un 8&#37;&#44; grave&#46; La amplia variabilidad en la prevalencia de malnutrici&#243;n en los pacientes en HD puede atribuirse a diferentes m&#233;todos de evaluaci&#243;n y al rango de los factores que contribuyen a esta condici&#243;n&#46; Uno de los estudios recientes&#44; usando la BIA en la determinaci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n en 58 pacientes en HD&#44; evidenci&#243;&#44; al final de cada sesi&#243;n de HD&#44; que los par&#225;metros derivados de la BIA reflejaron el estado de nutrici&#243;n y&#44; de &#233;stos&#44; el &#225;ngulo de fase y la masa celular fueron los par&#225;metros menos afectados por el cambio de volumen y&#44; por tanto&#44; pueden ser &#250;tiles en la evaluaci&#243;n del estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La ventaja de emplear la masa celular en la evaluaci&#243;n del estado nutricional es que&#44; a diferencia de la masa magra&#44; no incluye el agua extracelular y que el aumento de &#233;sta puede enmascarar una reducci&#243;n en los niveles de las prote&#237;nas viscerales o som&#225;ticas&#46; Es por ello que el porcentaje de masa celular ser&#225; el marcador m&#225;s importante derivado de la BIA&#44; en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparando la BIA con la diluci&#243;n de deuterio &#40;D2O&#41;&#44; a la hora de evaluar la evoluci&#243;n del estado h&#237;drico en pacientes en HD&#44; se pueden detectar los cambios de volumen corporal&#44; que no se detectan por otros medios&#46; Es conocida la dificultad para determinar la sobrecarga de volumen cr&#243;nica&#44; en especial cuando se a&#241;ade un estado nutricional sub&#243;ptimo&#46; Esta dificultad posee varios componentes&#44; como el problema en la pr&#225;ctica para alcanzar un adecuado estado de hidrataci&#243;n&#44; teniendo en cuenta la ganancia interdi&#225;lisis&#44; la hipotensi&#243;n en di&#225;lisis&#44; el adormecimiento card&#237;aco &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stunning</span>&#41;&#44; las alteraciones de los reflejos de los barorreceptores&#44; la mortalidad en los pacientes en HD y la evaluaci&#243;n precisa del estado de hidrataci&#243;n&#46; Por ello&#44; se estudiaron 59 pacientes estables en HD&#44; seguidos durante 12 meses&#44; en un estudio de cohortes&#44; prospectivo&#44; cuyo objetivo fue la evaluaci&#243;n de la evoluci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n en el tiempo&#46; Solamente 42 pacientes completaron el estudio&#46; Tanto la BIA como D2O detectaron cambios en el agua total y el test de concordancia entre ambas t&#233;cnicas fue de -0&#44;10 litros&#46; Ambas t&#233;cnicas evidenciaron que los pacientes con mayor comorbilidad presentaron mayor sobrecarga h&#237;drica&#46; Sin embargo&#44; la BIA no fue capaz de detectar cambios en la hidrataci&#243;n tisular que&#44; sin embargo&#44; fueron detectados por D2O<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto importante es el efecto que la sesi&#243;n de HD tiene sobre los biomarcadores de riesgo cardiovascular e inflamaci&#243;n&#46; En la HD&#44; la relaci&#243;n entre el incremento de la concentraci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos y la sobrecarga de volumen&#44; la actividad inflamatoria&#44; la disfunci&#243;n endotelial&#44; la funci&#243;n ventricular izquierda y masa y los eventos isqu&#233;micos silentes no es clara y ha sido investigada en 50 pacientes en HD con cardiopat&#237;a seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41; clases I&#8211;II&#44; seguidos durante tres a&#241;os en un estudio de cohortes prospectivo&#46; Los pacientes diab&#233;ticos y los que previamente hab&#237;an presentado alg&#250;n evento isqu&#233;mico fueron excluidos&#46; Los marcadores fueron determinados antes y despu&#233;s de la HD&#44; y se evalu&#243; como evoluci&#243;n todas las causas de muerte&#46; Las curvas de supervivencia fueron significativamente diferentes&#44; para la edad&#44; entre los mayores y menores de 68 a&#241;os&#46; Los niveles de la fracci&#243;n amino terminal del p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;NT-proBNP&#41; fueron el factor pron&#243;stico m&#225;s importante&#44; incluso en ausencia de disfunci&#243;n card&#237;aca grave y eventos isqu&#233;micos mioc&#225;rdicos sin ninguna relaci&#243;n con los otros par&#225;metros de disfunci&#243;n endotelial&#44; marcadores inflamatorios o con la eliminaci&#243;n aguda de l&#237;quido&#46; El incremento de los niveles de NT-proBNP por encima de 10&#46;000 pg&#47;ml podr&#237;a ser usado como punto de corte para identificar a los pacientes en HD con mayor riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inflamaci&#243;n&#44; la sobrehidrataci&#243;n y la elevaci&#243;n de los biomarcadores card&#237;acos se han relacionado con la evoluci&#243;n de los pacientes en HD&#46; Investigar su relaci&#243;n de forma longitudinal ha sido el objeto de un estudio&#44; en el que se incluyeron 44 pacientes&#44; seguidos durante seis meses&#44; a los que se les analiz&#243; la composici&#243;n corporal mediante BIS&#46; Durante el tiempo de seguimiento&#44; los par&#225;metros de composici&#243;n corporal mediante BIS fueron altamente predictivos para p&#233;ptido natricur&#233;tico cerebral &#40;BNP&#41; y NT-ProBNP e independientemente para g&#233;nero&#44; tiempo en HD&#44; prote&#237;na C reactiva y troponina card&#237;aca&#46; La relaci&#243;n entre agua intracelular&#47;peso &#40;malnutrici&#243;n&#41; tuvo un efecto negativo&#44; mientras que la relaci&#243;n agua extracelular&#47;peso &#40;sobrehidrataci&#243;n&#41; tuvo un efecto positivo con los marcadores de riesgo cardiovascular&#46; La conclusi&#243;n del estudio es la existencia de una compleja relaci&#243;n entre malnutrici&#243;n&#44; exceso de volumen e inflamaci&#243;n&#44; y que la composici&#243;n corporal mediante BIS tiene una significativa relaci&#243;n con la concentraci&#243;n s&#233;rica de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del peso adecuado&#44; mediante BIS&#44; ha sido recogida en un estudio transversal realizado con 370 pacientes en HD convencional&#44; el 50&#37; diab&#233;ticos&#44; con el objetivo de evaluar la sobrecarga de volumen antes de la sesi&#243;n de di&#225;lisis de mitad de semana<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El exceso de l&#237;quido vari&#243; de -0&#44;5 a 4 litros predi&#225;lisis y de -2&#44;5 a 2 litros posdi&#225;lisis y&#44; sobre la media de la poblaci&#243;n sana&#44; en &#177; 1&#44;1 litros&#46; No hubo diferencias entre el <span class="elsevierStyleItalic">status</span> diab&#233;tico y no diab&#233;tico&#46; La mayor&#237;a de los pacientes en HD carecen de funci&#243;n renal residual&#44; lo que hace que el volumen extracelular sea determinado intuitivamente&#46; Por ello&#44; evaluar el grado de sobrecarga de volumen extracelular es de capital importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha evidenciado&#44; en estudios previos&#44; que la alcalosis metab&#243;lica moderada inducida por el bicarbonato est&#225;ndar de los l&#237;quidos de di&#225;lisis induce a la hipotensi&#243;n&#46; La inestabilidad hemodin&#225;mica fue objeto de un estudio ciego&#44; cruzado cambiando bicarbonato&#44; entre 26-35 mmol&#47;l&#44; y calcio&#44; entre 1&#44;25 a 1&#44;50 mmol&#47;l&#44; valor&#225;ndose su efecto mediante onda de pulso&#44; BIS y BNP en 21 pacientes con un total de 756 sesiones de HD&#44; con el objetivo de evaluar el estado de hidrataci&#243;n&#46; La conclusi&#243;n fundamental fue que el bicarbonato y el calcio altos en dializado mejoran el patr&#243;n hemodin&#225;mico durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; El bicarbonato reduce la rigidez arterial y mejora la tolerancia card&#237;aca a la sobrecarga de volumen en el per&#237;odo interdi&#225;lisis&#44; mientras que el calcio aumenta el volumen card&#237;aco&#46; El aumento del bicarbonato en el ba&#241;o puede ser una opci&#243;n en el tratamiento de la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; cuando las otras medidas no sean suficientes&#46; En el caso de niveles m&#225;s altos de calcio&#44; sorprendente e inexplicablemente&#44; el d&#233;ficit menos pronunciado fue el del agua libre&#44; en el per&#237;odo interdi&#225;lisis&#46; Esto podr&#237;a explicarse&#44; seg&#250;n los autores&#44; por el paso de agua al espacio intracelular de forma transitoria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad existen monitores que permiten la evaluaci&#243;n&#160;<span class="elsevierStyleItalic">on-line </span>del Kt&#47;V y Kt&#44; con el objetivo de controlar la adecuaci&#243;n de la sesi&#243;n de HD&#46; Su utilizaci&#243;n permiti&#243; comparar&#44; en seis pacientes estables monitorizados seis meses&#44; las variaciones del Kt&#47;V&#46; Para calcular el V se utiliz&#243; la f&#243;rmula de Watson y para calcular el V<span class="elsevierStyleInf">bis</span>&#44;<span class="elsevierStyleInf"> </span>la BIS junto con otros m&#233;todos como el cl&#225;sico modelo cin&#233;tico de la urea V<span class="elsevierStyleInf">UKM-C </span>y la simple computaci&#243;n V<span class="elsevierStyleInf">UKS-C</span>&#46;<span class="elsevierStyleInf"> </span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>El estudio concluye que&#44; cuando es necesario un control estrecho de la dosis de di&#225;lisis&#44; el c&#225;lculo K<span class="elsevierStyleInf">OCM</span>t&#47;V y la referencia de la concordancia en el tiempo se da con Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">bis</span><span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del acceso vascular y el tipo de acceso sobre el estado de hidrataci&#243;n han sido objeto de un interesante estudio con 100 pacientes&#46; Utilizando la BIS&#44; con ocho electrodos&#44; se determinaron el agua corporal total &#40;ACT&#41; y el agua extracelular &#40;AEC&#41;&#46; Los pacientes con f&#237;stula evidenciaron mayor proporci&#243;n de AEC&#37;&#47;ACT&#37; en el grupo de f&#237;stula arteriovenosa interna &#40;FAVI&#41; antes y despu&#233;s de la HD&#44; comparada con los cat&#233;teres venosos centrales &#40;CVC&#41; y con el grupo de pacientes que no eran portadores de la FAVI&#46; El estudio concluye que los episodios de hipotensi&#243;n al inicio de HD pueden favorecerse cuando hay m&#225;s fluidos distribuidos en el tronco<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ACTUALIZACI&#211;N DE BIOIMPEDANCIA EN DI&#193;LISIS PERITONEAL </span></p><p class="elsevierStylePara">El mantenimiento de la funci&#243;n renal residual y la integridad de la membrana peritoneal son los dos factores clave que afectan a la morbilidad y a la supervivencia de los pacientes en DP&#46; La sobrecarga de volumen de forma cr&#243;nica es frecuente en los pacientes en di&#225;lisis peritoneal y se asocia con hipertensi&#243;n&#44; hipertrofia ventricular izquierda y disfunci&#243;n&#44; que constituyen unos importantes indicadores de mortalidad en los pacientes en di&#225;lisis&#46; La sobrecarga de volumen es bastante frecuente en los pacientes en DP y&#44; sin embargo&#44; es dif&#237;cil de detectar cu&#225;ndo la presi&#243;n arterial se encuentra en los l&#237;mites normales&#46; Por ello&#44; la monitorizaci&#243;n de la composici&#243;n corporal en DP constituye un objetivo fundamental que se puede realizar mediante BIA<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Recientemente&#44; malnutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n y aterosclerosis &#40;s&#237;ndrome MIA&#41; tambi&#233;n han sido propuestas como las mayores causas de mortalidad en los pacientes en DP&#46; La inflamaci&#243;n se ha relacionado con la expansi&#243;n del volumen extracelular y esta relaci&#243;n parece bidireccional&#44; ya que esta expansi&#243;n&#44; debido a la inadecuada eliminaci&#243;n de sodio y agua&#44; act&#250;a como un est&#237;mulo inflamatorio&#46; Por otro lado&#44; los procesos inflamatorios <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> pueden promover la expansi&#243;n del l&#237;quido extracelular&#44; como sucede en las peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el mecanismo de relaci&#243;n entre la expansi&#243;n de volumen y la inflamaci&#243;n no ha sido plenamente estudiado y&#44; as&#237;&#44; en un estudio transversal con 22 pacientes prevalentes en DP&#44; se evaluaron el estado de hidrataci&#243;n&#44; mediante BIA multifrecuencia&#44; y los marcadores de inflamaci&#243;n y fibrosis&#46; Los par&#225;metros derivados de la BIA&#44; que evidenciaron sobrehidrataci&#243;n&#44; se correlacionaron con las con</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11068&#95;18107&#95;19263&#95;es&#95;11068&#95;18923&#95;19263&#95;es&#95;4&#95;dr&#46;&#95;cigarrn&#95;130511&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11068&#95;18107&#95;19263&#95;es&#95;11068&#95;18923&#95;19263&#95;es&#95;4&#95;dr&#46;&#95;cigarrn&#95;130511&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Importancia del balance de los fluidos en di&#225;lisis&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El control adecuado del estado de hidrataci&#243;n es un objetivo prioritario en los pacientes sometidos a tratamiento renal sustitutivo&#44; independientemente de la modalidad utilizada&#46; La utilizaci&#243;n de la bioimpedancia el&#233;ctrica &#40;BIA&#41;&#44; t&#233;cnica validada&#44; permite estimar la composici&#243;n corporal de forma rutinaria&#46; En la actualidad&#44; disponemos fundamentalmente de dos t&#233;cnicas diferentes&#58; la BIA vectorial &#40;BIVA&#41; y la BIA espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41;&#46; El concepto <span class="elsevierStyleItalic">peso seco</span>&#44; cada vez m&#225;s cuestionado&#44; deber&#237;a ser revisado y&#44; quiz&#225;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">peso adecuado</span> responde a una denominaci&#243;n m&#225;s precisa e individualizada&#46; Su utilidad ha sido probada tanto en pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; como a di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; Los par&#225;metros medidos por BIA se correlacionan con marcadores nutricionales&#44; inflamatorios&#44; riesgo cardiovascular y fibrosis&#44; en ambas t&#233;cnicas&#46; En esta actualizaci&#243;n se resumen algunas de las aportaciones relevantes&#44; en los dos &#250;ltimos a&#241;os&#44; relacionadas con estos aspectos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 30 7 37
2024 Octubre 570 127 697
2024 Septiembre 435 69 504
2024 Agosto 405 90 495
2024 Julio 407 89 496
2024 Junio 467 94 561
2024 Mayo 517 90 607
2024 Abril 516 85 601
2024 Marzo 488 64 552
2024 Febrero 445 51 496
2024 Enero 412 40 452
2023 Diciembre 334 37 371
2023 Noviembre 412 51 463
2023 Octubre 414 46 460
2023 Septiembre 378 68 446
2023 Agosto 412 48 460
2023 Julio 393 29 422
2023 Junio 470 38 508
2023 Mayo 567 49 616
2023 Abril 309 107 416
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