array:20 [
  "pii" => "X2013757511000405"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11071"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:37-43"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 74287
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 599
      "HTML" => 69135
      "PDF" => 4553
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000390"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11072"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:44-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5213
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 472
        "HTML" => 3765
        "PDF" => 976
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Algunos aspectos actuales de CKD-BMD"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "44"
          "paginaFinal" => "47"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M. Rodríguez Portillo"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Rodríguez Portillo"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Rodríguez Portillo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000390?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000390/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000413"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11070"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:31-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7611
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 489
        "HTML" => 5943
        "PDF" => 1179
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Calcificación vascular y desmineralización: dos caras de una misma moneda"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "31"
          "paginaFinal" => "36"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Sara Panizo, S. Panizo, Pablo Román-García, P. Román-García, Jorge B. Cannata-Andía, J.B. Cannata-Andía"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Sara"
              "apellidos" => "Panizo"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "S."
              "apellidos" => "Panizo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Pablo"
              "apellidos" => "Román-García"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "P."
              "apellidos" => "Román-García"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Jorge B."
              "apellidos" => "Cannata-Andía"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "J.B."
              "apellidos" => "Cannata-Andía"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000413?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000413/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "asociados" => array:1 [
    0 => array:15 [
      "pii" => "XX342164212000387"
      "issn" => "X3421642"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2806"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
      "documento" => "article"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrología al día. 2012;7:0"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 17545
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 579
          "HTML" => 15014
          "PDF" => 1952
        ]
      ]
      "es" => array:11 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica"
        "tienePdf" => "es"
        "tieneTextoCompleto" => "es"
        "tieneResumen" => "es"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "paginaInicial" => "0"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Figura 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier España"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "2806_172_493_es_t1_mmh.jpg"
                "Alto" => 321
                "Ancho" => 900
                "Tamanyo" => 144313
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "es" => "Factores patogenéticos de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Víctor Lorenzo Sellares, Angel L Martin De Francisco, Vicente Torregrosa"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Víctor"
                "apellidos" => "Lorenzo Sellares"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Angel L"
                "apellidos" => "Martin De Francisco"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Vicente"
                "apellidos" => "Torregrosa"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "es"
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/XX342164212000387?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/X3421642/0000000700000001/v0_201502191227/XX342164212000387/v0_201502191229/es/main.assets"
    ]
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "El sistema hormonal de la vitamina D: lo que sabemos y lo que nos queda por saber"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "37"
        "paginaFinal" => "43"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Adriana S. Dusso"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Adriana S."
            "apellidos" => "Dusso"
            "email" => array:1 [
              0 => "adusso@irblleida.cat"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Divisi&#243;n de Nefrolog&#237;a Experimental&#44; IRB Lleida&#46; Universidad de Lleida&#46;&#44; Lleida&#44;  &#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La experiencia de m&#225;s de 30 a&#241;os de tratamiento del hiperparatiroidismo secundario &#40;HPTS&#41; en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; con la forma hormonal de la vitamina D&#44; el calcitriol o sus an&#225;logos&#44; ha revelado un gran potencial terap&#233;utico del sistema hormonal de la vitamina D para la prevenci&#243;n de alteraciones&#44; m&#225;s all&#225; del metabolismo &#243;seo y mineral o del HPTS&#44; como hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; enfermedades autoinmunes&#44; da&#241;o renal y cardiovascular y c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; De hecho&#44; la deficiencia de vitamina D en individuos normales se asocia con incrementos importantes en las tasas de mortalidad por todas las causas anteriormente mencionadas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El objetivo de esta actualizaci&#243;n de la fisiopatolog&#237;a del sistema hormonal de la vitamina D es enfatizar aquellos hallazgos que permitan aumentar la eficacia renoprotectora y cardioprotectora de la terapia con vitamina D y&#47;o calcitriol y sus an&#225;logos&#44; en todos los estadios de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vitamina D&#44; en cualquiera de sus dos formas &#40;ergocalciferol o vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; colecalciferol o vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; es inactiva y&#44; para ejercer sus funciones biol&#243;gicas&#44; necesita ser activada a su forma hormonal&#44; a trav&#233;s de dos hidroxilaciones sucesivas &#40;figura 1&#41;&#46; La primera hidroxilaci&#243;n tiene lugar en el h&#237;gado&#44; donde la vitamina D se convierte en 25-hidroxivitamina D &#40;25&#91;OH&#93;D&#44; tambi&#233;n llamada calcidiol&#41;&#44; que es el metabolito que circula en mayor concentraci&#243;n &#40;de 30 a 100 ng&#47;ml&#41;&#44; y cuya medici&#243;n en el plasma se emplea para estimar el estado de vitamina D del individuo&#46; La segunda hidroxilaci&#243;n tiene lugar tanto en el ri&#241;&#243;n como en numerosas c&#233;lulas no renales que convierten la 25&#40;OH&#41;D en la 1&#44;25-dihidroxivitamina D &#40;tambi&#233;n denominada calcitriol&#41;&#44; la vitamina D hormona y&#44; por tanto&#44; el metabolito natural m&#225;s activo3&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La uni&#243;n del calcitriol al receptor de vitamina D &#40;RVD&#41; es el paso inicial para activar la maquinaria gen&#233;tica de las c&#233;lulas diana&#44; para inducir o reprimir genes que previenen&#47;aten&#250;an el desarrollo de HPTS&#44; p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; hipertensi&#243;n&#44; inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; y lesiones renales y cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; De gran inter&#233;s para los nefr&#243;logos&#44; y un &#225;rea a&#250;n poco clara&#44; es la inducci&#243;n&#44; por el calcitriol&#44; de genes que codifican a las fosfatoninas FGF23 y Klotho&#46; Ambas mol&#233;culas son cr&#237;ticas para evitar la retenci&#243;n de f&#243;sforo y la calcificaci&#243;n vascular&#46; Adem&#225;s de su potente efecto fosfat&#250;rico&#44; el complejo FGF23&#47;Klotho suprime la secreci&#243;n de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#44; inhibe la s&#237;ntesis renal de calcitriol y aumenta el catabolismo tanto del calcitriol como de su precursor&#44; la 25&#40;OH&#41;D&#44; con lo que se previenen los excesos en la absorci&#243;n intestinal de calcio y f&#243;sforo&#44; que son la causa principal de calcificaciones en tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El complejo calcitriol&#47;RVD tambi&#233;n reduce la expresi&#243;n de genes implicados en la atenuaci&#243;n de la activaci&#243;n del sistema renina&#47;angiotensina&#44; la inflamaci&#243;n sist&#233;mica y la proteinuria&#44; todos ellos contribuyentes importantes de la progresi&#243;n del deterioro renal y cardiovascular en la ERC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La 25&#40;OH&#41;D tambi&#233;n se une al RVD y es capaz de activarlo&#44; aunque con una eficacia unas 200 veces inferior a la del calcitriol &#40;figura 1&#41;&#46; Sin embargo&#44; es importante recordar que la concentraci&#243;n de 25&#40;OH&#41;D en el suero es 1&#46;000 veces superior a la de calcitriol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PAPEL ESENCIAL DEL RI&#209;&#211;N EN LAS ACCIONES BIOL&#211;GICAS DE LA VITAMINA D</span></p><p class="elsevierStylePara">El ri&#241;&#243;n es el principal lugar de producci&#243;n del calcitriol circulante y&#44; por lo tanto&#44; el responsable principal de las acciones endocrinas del complejo calcitriol&#47;RVD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En individuos normales&#44; las hidroxilasas no renales contribuyen muy poco al calcitriol s&#233;rico&#44; pero son sumamente importantes para proveer el calcitriol necesario para las acciones autocrinas y&#47;o paracrinas del complejo calcitriol&#47;RVD&#44; en la misma c&#233;lula productora de calcitriol o en c&#233;lulas de su entorno&#46; Estas acciones autocrinas de la vitamina D son las responsables de la importante correlaci&#243;n entre deficiencia de vitamina D e incidencia de hiperparatiroidismo&#44; p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; enfermedad cardiovascular&#44; hipertensi&#243;n&#44; resistencia a la insulina y proteinuria en individuos con niveles normales de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La alta incidencia de deficiencia&#47;insuficiencia de vitamina D en la ERC<span class="elsevierStyleSup">6</span> ha sido una alerta reciente sobre el papel cr&#237;tico del ri&#241;&#243;n en el mantenimiento de los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D &#40;figura 2&#41;&#46; De hecho&#44; las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal obtienen la 25&#40;OH&#41;D &#40;unida a su transportador en el plasma&#44; la prote&#237;na trasportadora de vitamina D&#44; DBP&#41; que necesitan para producir calcitriol&#44; no desde la circulaci&#243;n&#44; sino desde el filtrado glomerular&#44; a trav&#233;s de un proceso activo de endocitosis mediado por la megalina<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El reciclado de la 25&#40;OH&#41;D intracelular desde el t&#250;bulo proximal a la circulaci&#243;n es cr&#237;tico para mantener niveles s&#233;ricos normales de 25&#40;OH&#41;D y para la producci&#243;n extrarrenal de calcitriol&#46; De hecho&#44; el rat&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">knock out</span> para megalina desarrolla una deficiencia importante de vitamina D&#44; aun con funci&#243;n renal normal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del reciclado de la 25&#40;OH&#41;D&#44; la megalina tambi&#233;n desempe&#241;a un papel cr&#237;tico en la reabsorci&#243;n tubular de alb&#250;mina y otras prote&#237;nas de bajo peso molecular del filtrado glomerular&#46; Como el complejo calcitriol&#47;RVD induce la expresi&#243;n de la megalina renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; la deficiencia de vitamina D&#44; aun en individuos con funci&#243;n renal normal&#44; al limitar el sustrato para la producci&#243;n de calcitriol en el t&#250;bulo proximal&#44; limita&#44; tambi&#233;n&#44; la activaci&#243;n autocrina del RVD para mantener los niveles renales de megalina&#46; Esto genera un c&#237;rculo vicioso con deterioros progresivos tanto en la producci&#243;n renal de calcitriol&#44; como en la proteinuria y en el mantenimiento de niveles normales de 25&#40;OH&#41;D&#44; para funciones autocrinas&#47;paracrinas dentro y fuera del ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En individuos normales&#44; los niveles s&#233;ricos de calcitriol descienden s&#243;lo cuando hay deficiencia severa de vitamina D &#40;niveles de 25&#40;OH&#41;D inferiores a 4 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#41;&#46; En cambio&#44; la intensidad de la proteinuria es proporcional al grado de deficiencia &#40;&#60;30 ng&#47;ml&#41; o insuficiencia &#40;&#60;16 ng&#47;ml&#41; de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; lo que corrobora que la deficiencia&#47;insuficiencia de vitamina D causa alteraciones en la funci&#243;n renal&#44; incluso con niveles normales de calcitriol&#46; Esto hace pensar que en pacientes sometidos a trasplante&#44; la simple correcci&#243;n de la deficiencia de vitamina D previa al mismo podr&#237;a prevenir&#47;atenuar los da&#241;os tanto en el ri&#241;&#243;n trasplantado&#44; como los cardiovasculares causados por la albuminuria&#44; y tambi&#233;n sugiere que el defecto en la inducci&#243;n renal de megalina no debe ser la &#250;nica acci&#243;n autocrina dentro o fuera del ri&#241;&#243;n&#44; e importante para la supervivencia&#44; que se ve afectada por la deficiencia de vitamina D&#44; aun con niveles normales &#40;o corregidos a la normalidad&#41; de calcitriol&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES PARA CORREGIR LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D </span></p><p class="elsevierStylePara">En individuos normales&#44; la eficacia de una dosis bolo de 100&#46;000 U de ergocalciferol es menor a la de la misma dosis de colecalciferol&#44; para mantener un aumento sostenido en los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D&#44; a pesar de aumentos y descensos similares en los niveles s&#233;ricos de ergocalciferol y colecalciferol<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; De hecho&#44; mientras que los aumentos s&#233;ricos de la&#160;25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> se mantienen durante un mes&#44; los niveles s&#233;ricos de la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> no difieren de los basales en menos de 14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; un simple cambio a dosis diarias elimina toda diferencia entre la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> y D<span class="elsevierStyleInf">3</span> para la correcci&#243;n sostenida del nivel s&#233;rico de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Una ventaja adicional del empleo de dosis diarias inferiores a 4&#46;000 U de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> o D<span class="elsevierStyleInf">3</span> es una mayor eficacia de su conversi&#243;n a 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">2&#47;3</span> que en la de dosis administrada en bolo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Para optimizar la eficacia de la suplementaci&#243;n de vitamina D en el enfermo renal&#44; se debe tener en cuenta tambi&#233;n que la ERC puede disminuir tanto la eficacia de conversi&#243;n de vitamina D en 25&#40;OH&#41;D como la&#160; vida media de la 25&#40;OH&#41;D circulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; se dispone de la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> para su administraci&#243;n oral bajo el nombre de Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Este compuesto permite una correcci&#243;n inmediata de la deficiencia de vitamina D&#46; Sin embargo&#44; la 25&#40;OH&#41;D tiene una vida media de unos 15-18 d&#237;as&#44; muy superior a la de la vitamina D&#44; y como tambi&#233;n puede activar directamente al RVD&#44; la dosis y la frecuencia de administraci&#243;n oral de Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> deben ser rigurosamente controladas&#44; para evitar una activaci&#243;n excesiva del VDR intestinal para absorber calcio y f&#243;sforo&#46; De hecho&#44; en un estudio epidemiol&#243;gico en mujeres con funci&#243;n renal normal y con niveles normales de calcitriol&#44; la asociaci&#243;n entre mortalidad por todas las causas y por niveles de vitamina D es una curva en U&#44; con una disminuci&#243;n progresiva e importante en las tasas de mortalidad con aumentos de los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D&#44; desde valores de insuficiencia grave hasta valores de 30-40 ng&#47;ml&#46; Sorprendentemente&#44; esa mejora en la supervivencia comienza a revertirse para niveles de 25&#40;OH&#41;D superiores a 50 ng&#47;ml&#44; aun dentro del rango normal<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Estos datos enfatizan el cuidado en las dosis&#44; frecuencia y v&#237;a de administraci&#243;n de suplementos de vitamina D en la ERC&#44; para evitar excesos que podr&#237;an empeorar&#44; en lugar de disminuir&#44; el riesgo de muerte&#46; En el caso del Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; ser&#237;a importante evaluar cambios en los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; calcio y f&#243;sforo dentro de las 48 horas de su administraci&#243;n oral&#44; para evitar las consecuencias adversas de aumentos transitorios muy superiores al rango normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante se&#241;alar que los radioinmunoensayos y ELISA utilizados para evaluar el estado de vitamina D del individuo deben medir tanto la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> como la D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Una limitaci&#243;n de estos ensayos en la ERC es que ambos m&#233;todos de laboratorio tienen una reactividad cruzada del 100&#37; con la 24&#44;25-dihidroxivitamina D&#44; un producto de la degradaci&#243;n de la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> cuya s&#237;ntesis se estimula en la ERC&#44; con lo que podr&#237;a sobrestimarse la eficacia de la suplementaci&#243;n y no corregir de manera adecuada la deficiencia de vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANOMAL&#205;AS EN EL SISTEMA HORMONAL DE LA VITAMINA D EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante 30 a&#241;os&#44; el inter&#233;s de los nefr&#243;logos en el sistema hormonal de la vitamina D se ha centrado de forma exclusiva en prevenir&#47;atenuar el desarrollo del HPTS y sus conocidos efectos adversos&#44; compensando la progresiva disminuci&#243;n de la capacidad del ri&#241;&#243;n enfermo en producir calcitriol para la activaci&#243;n endocrina del RVD&#44; con la administraci&#243;n de calcitriol o sus an&#225;logos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Algunos hallazgos de los &#250;ltimos a&#241;os sugieren mejoras a esta estrategia terap&#233;utica&#44; para aumentar la supervivencia en la ERC&#58; el primero proviene de ensayos cl&#237;nicos retrospectivos que demuestran que la reducci&#243;n de los niveles de PTH explica&#44; s&#243;lo en parte&#44; la disminuci&#243;n de las tasas de mortalidad observada en una gran poblaci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis tratados con calcitriol y sus an&#225;logos<span class="elsevierStyleSup">16</span> y que&#160;llev&#243; a identificar propiedades de protecci&#243;n renal y cardiovascular del complejo calcitriol&#47;VDR&#44; que involucran la inhibici&#243;n&#47;reducci&#243;n del sistema renina-angiotensina&#44; de la inflamaci&#243;n sist&#233;mica y de la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Estos estudios se&#241;alan&#44; claramente&#44; las limitaciones de las mediciones de PTH s&#233;rica para evaluar la eficacia de intervenciones con vitamina D en el aumento de la supervivencia&#46; El segundo hallazgo de importancia ha sido una incidencia de deficiencia de vitamina D en la ERC&#44; que oscila entre un 15 y un 80&#37;&#44; y que predice el riesgo de evoluci&#243;n acelerada del da&#241;o renal a enfermedad renal terminal&#44; de muerte por todas las causas y de&#160;eventos cardiovasculares fatales y no fatales&#44; con m&#225;s precisi&#243;n que los niveles de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la deficiencia de vitamina D en la ERC&#44; que acarrea defectos graves en las acciones autocrinas&#47;paracrinas&#44; es multifactorial &#40;figura 2&#41;&#46; Adem&#225;s de la disminuci&#243;n progresiva&#160;de las tasas de filtraci&#243;n glomerular&#44; que causa una reducci&#243;n paralela en la disponibilidad de 25&#40;OH&#41;D en el filtrado glomerular para sintetizar calcitriol y&#47;o para su reciclado a la circulaci&#243;n&#44; la ERC reduce el contenido renal de megalina<span class="elsevierStyleSup">19</span> y tambi&#233;n la entrada de la 25&#40;OH&#41;D a las c&#233;lulas no renales con capacidad de sintetizar calcitriol<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; De hecho&#44; los monocitos perif&#233;ricos de enfermos en hemodi&#225;lisis internalizan <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> un 50&#37; menos de la 25&#40;OH&#41;D disponible comparados con monocitos provenientes de individuos normales<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Las elevaciones en FGF23&#44; que inducen la degradaci&#243;n de la 25&#40;OH&#41;D&#44; agravan los efectos descritos del ri&#241;&#243;n enfermo&#44; aumentando los requerimientos de vitamina D para corregir la producci&#243;n renal y extrarrenal de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En enfermos en di&#225;lisis&#44; en los que no hay p&#233;rdida urinaria de 25&#40;OH&#41;D&#44; la deficiencia de vitamina D puede resultar de una degradaci&#243;n exacerbada de la 25&#40;OH&#41;D inducida tanto por los altos niveles de FGF23 en suero como por las altas dosis de calcitriol o sus an&#225;logos necesarias para suprimir la PTH&#46; De hecho&#44; a diferencia de los 4 ng&#47;ml de 25&#40;OH&#41;D que se necesitan para mantener niveles s&#233;ricos normales de calcitriol en individuos con funci&#243;n renal normal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en enfermos en hemodi&#225;lisis los requerimientos aumentan a m&#225;s de 100 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">21</span> y en pacientes an&#233;fricos se necesitan m&#225;s de 200 ng&#47;ml&#44; ya que las 1-hidroxilasas extrarrenales constituyen la &#250;nica fuente de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Est&#225; claro&#44; entonces&#44; que la deficiencia de vitamina D en la ERC contribuye a los progresivos descensos del calcitriol s&#233;rico&#46; Sin embargo&#44; la suplementaci&#243;n con vitamina D hasta alcanzar niveles de 25&#40;OH&#41;D suficientes para corregir el calcitriol s&#233;rico podr&#237;a ser insuficiente para corregir los defectos en la activaci&#243;n autocrina o endocrina del RVD&#44; debido a la importante disminuci&#243;n en los niveles de RVD en los tejidos diana en la ERC&#46; De hecho&#44; en pacientes trasplantados&#44; la supresi&#243;n de PTH requiere la administraci&#243;n de 100&#46;000 U de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> cada 14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en estadios 3 y 4&#44; s&#243;lo el 50&#37; de los pacientes que reciben 50&#46;000 U de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> consiguen aumentar los niveles de la 25&#40;OH&#41;D por encima de 35 ng&#47;ml&#44; valor que se requiere para conseguir suprimir la PTH<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En otro estudio en ERC&#44; estadios 3 y 4&#44; con administraci&#243;n diaria de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; en dosis de 4&#46;000 U&#44; durante un mes y de 2&#46;000 U&#44; dos meses adicionales&#44; que consigue aumentar los niveles de 25&#40;OH&#41;D de 14 ng&#47;ml a 37 ng&#47;ml en todos los pacientes&#59; la disminuci&#243;n de PTH&#44; albuminuria y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica no llega a ser significativa<span class="elsevierStyleInf">25</span>&#46; Es decir&#44; que ni la correcci&#243;n del calcitriol s&#233;rico&#44; ni alcanzar niveles de 25&#40;OH&#41;D superiores a 35 ng&#47;ml&#44; que son efectivos para suprimir la PTH&#44; son indicadores certeros de la eficacia de la suplementaci&#243;n para corregir la activaci&#243;n autocrina&#47;paracrina del RVD en los numerosos tipos celulares que contribuyen a aumentar la supervivencia&#46; &#191;C&#243;mo podr&#237;amos mejorar la producci&#243;n extrarrenal de calcitriol para la activaci&#243;n local del RVD&#44; minimizando los riesgos de sobredosis de ergocalciferol&#44; colecalciferol o Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La demostraci&#243;n de que&#44; en enfermos en hemodi&#225;lisis&#44; la normalizaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de calcitriol es suficiente para revertir los defectos en la internalizaci&#243;n de la 25&#40;OH&#41;D por los monocitos perif&#233;ricos<span class="elsevierStyleInf">20</span> sugiere que la correcci&#243;n simult&#225;nea de la deficiencia de vitamina D y la de calcitriol&#44; para cada estadio de la ERC&#44; deber&#237;a atenuar la progresi&#243;n de la enfermedad renal y cardiovascular&#44; y disminuir los riesgos de mortalidad&#44; a trav&#233;s de una mejora simult&#225;nea en las funciones autocrinas y paracrinas del calcitriol end&#243;geno&#44; para una misma terapia de reemplazo con calcitriol o sus an&#225;logos&#46; De hecho&#44; en la enfermedad renal experimental en la rata&#44; la administraci&#243;n intraperitoneal simult&#225;nea de 25&#40;OH&#41;D&#44; a dosis estimadas para elevar los niveles s&#233;ricos a 40 ng&#47;ml&#44; y de paricalcitol a una dosis de 16 ng tres veces por semana&#44; una dosis insuficiente para suprimir PTH es m&#225;s eficiente que cualquiera de las monoterapias&#44; tanto en la correcci&#243;n de la progresi&#243;n de la proteinuria y de la calcificaci&#243;n de la aorta&#44; como la de la deficiencia de vitamina D&#44; un resultado que era predecible s&#243;lo para los animales recibiendo &#250;nicamente paricalcitol&#44; pero no para aquellos a los que se les administraba la 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">26</span>&#46; Estos resultados sugieren que la incorporaci&#243;n de la suplementaci&#243;n con vitamina D podr&#237;a aumentar los efectos beneficiosos de la terapia con paricalcitol en estadios 3 y 4&#44; en la correcci&#243;n de la albuminuria y de la prote&#237;na C reactiva&#44; en individuos con una tasa de filtraci&#243;n superior a 30 ml&#47;min y con dosis estables de inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARAII&#41;<span class="elsevierStyleInf">27</span>&#46; De igual modo&#44; la correcci&#243;n de la deficiencia de vitamina D en los pacientes del estudio VITAL podr&#237;a aumentar la eficacia de la dosis m&#225;s baja de paricalcitol &#40;de 1 &#181;g&#41; para corregir la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La mayor eficacia de la combinaci&#243;n de vitamina D y de calcitriol o activadores selectivos del RVD&#44; como el paricalcitol o el doxercalciferol en la protecci&#243;n vascular&#44; reducir&#237;a los riesgos de calcificaci&#243;n o de alteraciones en el control de la onda de pulso&#44; al aumentar la eficacia de dosis m&#225;s bajas de calcitriol o sus an&#225;logos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; mientras que el d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D contribuye a disminuir la producci&#243;n renal y extrarrenal de calcitriol&#44; haciendo descender tanto las funciones autocrinas como las endocrinas&#44; el d&#233;ficit de calcitriol contribuye a disminuir la producci&#243;n extrarrenal de calcitriol y las funciones autocrinas&#46; Sin embargo&#44; as&#237; como niveles de 25&#40;OH&#41;D superiores a 50 ng&#47;ml podr&#237;an causar eventos adversos fatales a dosis no hipercalcemiantes de calcitriol&#44; como se ha comunicado en mujeres con funci&#243;n renal y calcitriol normales&#44; la correcci&#243;n de calcitriol a valores normales es suficiente para suprimir la expresi&#243;n de la 1-hidroxilasa en monocitos perif&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Es de prever&#44; entonces&#44; que las altas dosis de calcitriol&#44; y sus an&#225;logos&#44; que se necesitan para compensar el bajo contenido tisular de RVD en la ERC avanzada&#44; podr&#237;an agravar los defectos en la s&#237;ntesis local de calcitriol para mantener las funciones autocrinas&#44; no s&#243;lo por aumentar la deficiencia de vitamina D al inducir su catabolismo&#44; como se mencion&#243; con anterioridad&#44; sino tambi&#233;n por una inhibici&#243;n directa de la expresi&#243;n de las hidroxilasas extrarrenales&#46; Estos efectos adversos sobre la activaci&#243;n autocrina del RVD podr&#237;an explicar&#44; en parte&#44; que las dosis m&#225;s bajas de paricalcitol oral sean m&#225;s eficaces en mejorar supervivencia en pacientes en hemodi&#225;lisis que las dosis m&#225;s altas<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La soluci&#243;n a las dificultades pr&#225;cticas para alcanzar un balance entre minimizar los efectos adversos y potenciar los beneficios de supervivencia de la terapia combinada requiere la identificaci&#243;n de marcadores certeros de la magnitud de las lesiones renales y vasculares en el curso de la ERC&#44; adem&#225;s de la PTH y la proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11071&#95;18107&#95;19282&#95;es&#95;11071&#95;18923&#95;19282&#95;es&#95;7&#95;dra&#46;&#95;dusso&#95;040511&#95;f1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11071&#95;18107&#95;19282&#95;es&#95;11071&#95;18923&#95;19282&#95;es&#95;7&#95;dra&#46;&#95;dusso&#95;040511&#95;f1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Mecanismos de acci&#243;n de la vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11071&#95;18107&#95;19283&#95;es&#95;11071&#95;18923&#95;19283&#95;es&#95;7&#95;dra&#46;&#95;dusso&#95;040511&#95;f2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11071&#95;18107&#95;19283&#95;es&#95;11071&#95;18923&#95;19283&#95;es&#95;7&#95;dra&#46;&#95;dusso&#95;040511&#95;f2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Papel esencial del ri&#241;&#243;n en las acciones autocrinas de la vitamina D&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E530-S3305-A11071.pdf"
    "tienePdf" => true
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La deficiencia de vitamina D es un factor de riesgo de mortalidad en individuos normales y de deterioro renal y cardiovascular acelerado en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; El ri&#241;&#243;n es esencial para las acciones de la vitamina D&#44; porque es el sitio principal de conversi&#243;n de la 25-hidroxivitamina D a 1&#44;25-dihidroxivitamina D o calcitriol &#40;la vitamina D hormona circulante&#41; y&#44; tambi&#233;n&#44; porque mantiene los niveles s&#233;ricos de 25-hidroxivitamina D &#40;25&#91;OH&#93;D&#41; necesarios para la producci&#243;n extrarrenal de calcitriol&#46; La activaci&#243;n del receptor de la vitamina D &#40;RVD&#41; por el calcitriol circulante&#44; o por el producido localmente fuera del ri&#241;&#243;n&#44; previene&#47;aten&#250;a el desarrollo de hiperparatiroidismo&#44; calcificaciones ect&#243;picas&#44; hipertensi&#243;n&#44; inflamaci&#243;n sist&#233;mica y&#160;da&#241;o renal y cardiovascular&#44; disminuyendo la morbimortalidad&#46; La elevada frecuencia de aparici&#243;n de estas alteraciones en individuos con deficiencia de&#160;vitamina D&#44; pero con funci&#243;n renal y niveles de calcitriol normales y la alta incidencia de deficiencia de vitamina D&#44; y no solo de calcitriol en la ERC&#44; sugieren que la suplementaci&#243;n con vitamina D podr&#237;a mejorar los resultados de las terapias con calcitriol o sus an&#225;logos&#46; Lamentablemente&#44; la ERC induce complejas anomal&#237;as en la producci&#243;n renal y extrarrenal de calcitriol y en la activaci&#243;n del RVD&#44; que limitan la eficacia de corregir la deficiencia de vitamina D y calcitriol&#44; minimizando riesgos&#46; S&#243;lo marcadores certeros de la gravedad de las lesiones renales y cardiovasculares posibilitar&#225;n obtener recomendaciones basadas en evidencia&#44; en terapias de reemplazo de vitamina D y calcitriol eficaces para aumentar supervivencia con riesgos m&#237;nimos en la ERC&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "mmc1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11071_18107_19282_es_11071_18923_19282_es_7_dra._dusso_040511_f1.ppt"
          "ficheroTamanyo" => 294912
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Mecanismos de acción de la vitamina D."
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "mmc2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11071_18107_19283_es_11071_18923_19283_es_7_dra._dusso_040511_f2.ppt"
          "ficheroTamanyo" => 496128
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Papel esencial del riñón en las acciones autocrinas de la vitamina D."
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000405/v0_201502101229/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35557"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Metabolismo óseo y mineral"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000405/v0_201502101229/es/P5-E530-S3305-A11071.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000405?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

El sistema hormonal de la vitamina D: lo que sabemos y lo que nos queda por saber
Adriana S. Dussoa
a División de Nefrología Experimental, IRB Lleida. Universidad de Lleida., Lleida, , ,
Leído
67828
Veces
se ha leído el artículo
2320
Total PDF
65508
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:20 [
  "pii" => "X2013757511000405"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11071"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:37-43"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 74287
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 599
      "HTML" => 69135
      "PDF" => 4553
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000390"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11072"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:44-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5213
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 472
        "HTML" => 3765
        "PDF" => 976
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Algunos aspectos actuales de CKD-BMD"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "44"
          "paginaFinal" => "47"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M. Rodr&#237;guez Portillo"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez Portillo"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez Portillo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000390?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000390/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000413"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11070"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:31-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7611
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 489
        "HTML" => 5943
        "PDF" => 1179
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Calcificaci&#243;n vascular y desmineralizaci&#243;n&#58; dos caras de una misma moneda"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "31"
          "paginaFinal" => "36"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Sara Panizo, S. Panizo, Pablo Rom&#225;n-Garc&#237;a, P. Rom&#225;n-Garc&#237;a, Jorge B&#46; Cannata-And&#237;a, J.B. Cannata-And&#237;a"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Sara"
              "apellidos" => "Panizo"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "S."
              "apellidos" => "Panizo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Pablo"
              "apellidos" => "Rom&#225;n-Garc&#237;a"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "P."
              "apellidos" => "Rom&#225;n-Garc&#237;a"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Jorge B&#46;"
              "apellidos" => "Cannata-And&#237;a"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "J.B."
              "apellidos" => "Cannata-And&#237;a"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000413?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000413/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "asociados" => array:1 [
    0 => array:15 [
      "pii" => "XX342164212000387"
      "issn" => "X3421642"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2806"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
      "documento" => "article"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrolog&#237;a al d&#237;a. 2012;7:0"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 17545
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 579
          "HTML" => 15014
          "PDF" => 1952
        ]
      ]
      "es" => array:11 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cr&#243;nica"
        "tienePdf" => "es"
        "tieneTextoCompleto" => "es"
        "tieneResumen" => "es"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "paginaInicial" => "0"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Figura 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "2806_172_493_es_t1_mmh.jpg"
                "Alto" => 321
                "Ancho" => 900
                "Tamanyo" => 144313
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "es" => "Factores patogen&#233;ticos de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "V&#237;ctor Lorenzo Sellares, Angel L Martin De Francisco, Vicente Torregrosa"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "V&#237;ctor"
                "apellidos" => "Lorenzo Sellares"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Angel L"
                "apellidos" => "Martin De Francisco"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Vicente"
                "apellidos" => "Torregrosa"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "es"
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/XX342164212000387?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/X3421642/0000000700000001/v0_201502191227/XX342164212000387/v0_201502191229/es/main.assets"
    ]
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "El sistema hormonal de la vitamina D&#58; lo que sabemos y lo que nos queda por saber"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "37"
        "paginaFinal" => "43"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Adriana S&#46; Dusso"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Adriana S&#46;"
            "apellidos" => "Dusso"
            "email" => array:1 [
              0 => "adusso&#64;irblleida&#46;cat"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Divisi&#243;n de Nefrolog&#237;a Experimental&#44; IRB Lleida&#46; Universidad de Lleida&#46;&#44; Lleida&#44;  &#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La experiencia de m&#225;s de 30 a&#241;os de tratamiento del hiperparatiroidismo secundario &#40;HPTS&#41; en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; con la forma hormonal de la vitamina D&#44; el calcitriol o sus an&#225;logos&#44; ha revelado un gran potencial terap&#233;utico del sistema hormonal de la vitamina D para la prevenci&#243;n de alteraciones&#44; m&#225;s all&#225; del metabolismo &#243;seo y mineral o del HPTS&#44; como hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; enfermedades autoinmunes&#44; da&#241;o renal y cardiovascular y c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; De hecho&#44; la deficiencia de vitamina D en individuos normales se asocia con incrementos importantes en las tasas de mortalidad por todas las causas anteriormente mencionadas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El objetivo de esta actualizaci&#243;n de la fisiopatolog&#237;a del sistema hormonal de la vitamina D es enfatizar aquellos hallazgos que permitan aumentar la eficacia renoprotectora y cardioprotectora de la terapia con vitamina D y&#47;o calcitriol y sus an&#225;logos&#44; en todos los estadios de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vitamina D&#44; en cualquiera de sus dos formas &#40;ergocalciferol o vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; colecalciferol o vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; es inactiva y&#44; para ejercer sus funciones biol&#243;gicas&#44; necesita ser activada a su forma hormonal&#44; a trav&#233;s de dos hidroxilaciones sucesivas &#40;figura 1&#41;&#46; La primera hidroxilaci&#243;n tiene lugar en el h&#237;gado&#44; donde la vitamina D se convierte en 25-hidroxivitamina D &#40;25&#91;OH&#93;D&#44; tambi&#233;n llamada calcidiol&#41;&#44; que es el metabolito que circula en mayor concentraci&#243;n &#40;de 30 a 100 ng&#47;ml&#41;&#44; y cuya medici&#243;n en el plasma se emplea para estimar el estado de vitamina D del individuo&#46; La segunda hidroxilaci&#243;n tiene lugar tanto en el ri&#241;&#243;n como en numerosas c&#233;lulas no renales que convierten la 25&#40;OH&#41;D en la 1&#44;25-dihidroxivitamina D &#40;tambi&#233;n denominada calcitriol&#41;&#44; la vitamina D hormona y&#44; por tanto&#44; el metabolito natural m&#225;s activo3&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La uni&#243;n del calcitriol al receptor de vitamina D &#40;RVD&#41; es el paso inicial para activar la maquinaria gen&#233;tica de las c&#233;lulas diana&#44; para inducir o reprimir genes que previenen&#47;aten&#250;an el desarrollo de HPTS&#44; p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; hipertensi&#243;n&#44; inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; y lesiones renales y cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; De gran inter&#233;s para los nefr&#243;logos&#44; y un &#225;rea a&#250;n poco clara&#44; es la inducci&#243;n&#44; por el calcitriol&#44; de genes que codifican a las fosfatoninas FGF23 y Klotho&#46; Ambas mol&#233;culas son cr&#237;ticas para evitar la retenci&#243;n de f&#243;sforo y la calcificaci&#243;n vascular&#46; Adem&#225;s de su potente efecto fosfat&#250;rico&#44; el complejo FGF23&#47;Klotho suprime la secreci&#243;n de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#44; inhibe la s&#237;ntesis renal de calcitriol y aumenta el catabolismo tanto del calcitriol como de su precursor&#44; la 25&#40;OH&#41;D&#44; con lo que se previenen los excesos en la absorci&#243;n intestinal de calcio y f&#243;sforo&#44; que son la causa principal de calcificaciones en tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El complejo calcitriol&#47;RVD tambi&#233;n reduce la expresi&#243;n de genes implicados en la atenuaci&#243;n de la activaci&#243;n del sistema renina&#47;angiotensina&#44; la inflamaci&#243;n sist&#233;mica y la proteinuria&#44; todos ellos contribuyentes importantes de la progresi&#243;n del deterioro renal y cardiovascular en la ERC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La 25&#40;OH&#41;D tambi&#233;n se une al RVD y es capaz de activarlo&#44; aunque con una eficacia unas 200 veces inferior a la del calcitriol &#40;figura 1&#41;&#46; Sin embargo&#44; es importante recordar que la concentraci&#243;n de 25&#40;OH&#41;D en el suero es 1&#46;000 veces superior a la de calcitriol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PAPEL ESENCIAL DEL RI&#209;&#211;N EN LAS ACCIONES BIOL&#211;GICAS DE LA VITAMINA D</span></p><p class="elsevierStylePara">El ri&#241;&#243;n es el principal lugar de producci&#243;n del calcitriol circulante y&#44; por lo tanto&#44; el responsable principal de las acciones endocrinas del complejo calcitriol&#47;RVD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En individuos normales&#44; las hidroxilasas no renales contribuyen muy poco al calcitriol s&#233;rico&#44; pero son sumamente importantes para proveer el calcitriol necesario para las acciones autocrinas y&#47;o paracrinas del complejo calcitriol&#47;RVD&#44; en la misma c&#233;lula productora de calcitriol o en c&#233;lulas de su entorno&#46; Estas acciones autocrinas de la vitamina D son las responsables de la importante correlaci&#243;n entre deficiencia de vitamina D e incidencia de hiperparatiroidismo&#44; p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; enfermedad cardiovascular&#44; hipertensi&#243;n&#44; resistencia a la insulina y proteinuria en individuos con niveles normales de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La alta incidencia de deficiencia&#47;insuficiencia de vitamina D en la ERC<span class="elsevierStyleSup">6</span> ha sido una alerta reciente sobre el papel cr&#237;tico del ri&#241;&#243;n en el mantenimiento de los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D &#40;figura 2&#41;&#46; De hecho&#44; las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal obtienen la 25&#40;OH&#41;D &#40;unida a su transportador en el plasma&#44; la prote&#237;na trasportadora de vitamina D&#44; DBP&#41; que necesitan para producir calcitriol&#44; no desde la circulaci&#243;n&#44; sino desde el filtrado glomerular&#44; a trav&#233;s de un proceso activo de endocitosis mediado por la megalina<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El reciclado de la 25&#40;OH&#41;D intracelular desde el t&#250;bulo proximal a la circulaci&#243;n es cr&#237;tico para mantener niveles s&#233;ricos normales de 25&#40;OH&#41;D y para la producci&#243;n extrarrenal de calcitriol&#46; De hecho&#44; el rat&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">knock out</span> para megalina desarrolla una deficiencia importante de vitamina D&#44; aun con funci&#243;n renal normal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del reciclado de la 25&#40;OH&#41;D&#44; la megalina tambi&#233;n desempe&#241;a un papel cr&#237;tico en la reabsorci&#243;n tubular de alb&#250;mina y otras prote&#237;nas de bajo peso molecular del filtrado glomerular&#46; Como el complejo calcitriol&#47;RVD induce la expresi&#243;n de la megalina renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; la deficiencia de vitamina D&#44; aun en individuos con funci&#243;n renal normal&#44; al limitar el sustrato para la producci&#243;n de calcitriol en el t&#250;bulo proximal&#44; limita&#44; tambi&#233;n&#44; la activaci&#243;n autocrina del RVD para mantener los niveles renales de megalina&#46; Esto genera un c&#237;rculo vicioso con deterioros progresivos tanto en la producci&#243;n renal de calcitriol&#44; como en la proteinuria y en el mantenimiento de niveles normales de 25&#40;OH&#41;D&#44; para funciones autocrinas&#47;paracrinas dentro y fuera del ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En individuos normales&#44; los niveles s&#233;ricos de calcitriol descienden s&#243;lo cuando hay deficiencia severa de vitamina D &#40;niveles de 25&#40;OH&#41;D inferiores a 4 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#41;&#46; En cambio&#44; la intensidad de la proteinuria es proporcional al grado de deficiencia &#40;&#60;30 ng&#47;ml&#41; o insuficiencia &#40;&#60;16 ng&#47;ml&#41; de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; lo que corrobora que la deficiencia&#47;insuficiencia de vitamina D causa alteraciones en la funci&#243;n renal&#44; incluso con niveles normales de calcitriol&#46; Esto hace pensar que en pacientes sometidos a trasplante&#44; la simple correcci&#243;n de la deficiencia de vitamina D previa al mismo podr&#237;a prevenir&#47;atenuar los da&#241;os tanto en el ri&#241;&#243;n trasplantado&#44; como los cardiovasculares causados por la albuminuria&#44; y tambi&#233;n sugiere que el defecto en la inducci&#243;n renal de megalina no debe ser la &#250;nica acci&#243;n autocrina dentro o fuera del ri&#241;&#243;n&#44; e importante para la supervivencia&#44; que se ve afectada por la deficiencia de vitamina D&#44; aun con niveles normales &#40;o corregidos a la normalidad&#41; de calcitriol&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES PARA CORREGIR LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D </span></p><p class="elsevierStylePara">En individuos normales&#44; la eficacia de una dosis bolo de 100&#46;000 U de ergocalciferol es menor a la de la misma dosis de colecalciferol&#44; para mantener un aumento sostenido en los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D&#44; a pesar de aumentos y descensos similares en los niveles s&#233;ricos de ergocalciferol y colecalciferol<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; De hecho&#44; mientras que los aumentos s&#233;ricos de la&#160;25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> se mantienen durante un mes&#44; los niveles s&#233;ricos de la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> no difieren de los basales en menos de 14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; un simple cambio a dosis diarias elimina toda diferencia entre la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> y D<span class="elsevierStyleInf">3</span> para la correcci&#243;n sostenida del nivel s&#233;rico de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Una ventaja adicional del empleo de dosis diarias inferiores a 4&#46;000 U de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> o D<span class="elsevierStyleInf">3</span> es una mayor eficacia de su conversi&#243;n a 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">2&#47;3</span> que en la de dosis administrada en bolo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Para optimizar la eficacia de la suplementaci&#243;n de vitamina D en el enfermo renal&#44; se debe tener en cuenta tambi&#233;n que la ERC puede disminuir tanto la eficacia de conversi&#243;n de vitamina D en 25&#40;OH&#41;D como la&#160; vida media de la 25&#40;OH&#41;D circulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; se dispone de la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> para su administraci&#243;n oral bajo el nombre de Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Este compuesto permite una correcci&#243;n inmediata de la deficiencia de vitamina D&#46; Sin embargo&#44; la 25&#40;OH&#41;D tiene una vida media de unos 15-18 d&#237;as&#44; muy superior a la de la vitamina D&#44; y como tambi&#233;n puede activar directamente al RVD&#44; la dosis y la frecuencia de administraci&#243;n oral de Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> deben ser rigurosamente controladas&#44; para evitar una activaci&#243;n excesiva del VDR intestinal para absorber calcio y f&#243;sforo&#46; De hecho&#44; en un estudio epidemiol&#243;gico en mujeres con funci&#243;n renal normal y con niveles normales de calcitriol&#44; la asociaci&#243;n entre mortalidad por todas las causas y por niveles de vitamina D es una curva en U&#44; con una disminuci&#243;n progresiva e importante en las tasas de mortalidad con aumentos de los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D&#44; desde valores de insuficiencia grave hasta valores de 30-40 ng&#47;ml&#46; Sorprendentemente&#44; esa mejora en la supervivencia comienza a revertirse para niveles de 25&#40;OH&#41;D superiores a 50 ng&#47;ml&#44; aun dentro del rango normal<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Estos datos enfatizan el cuidado en las dosis&#44; frecuencia y v&#237;a de administraci&#243;n de suplementos de vitamina D en la ERC&#44; para evitar excesos que podr&#237;an empeorar&#44; en lugar de disminuir&#44; el riesgo de muerte&#46; En el caso del Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; ser&#237;a importante evaluar cambios en los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; calcio y f&#243;sforo dentro de las 48 horas de su administraci&#243;n oral&#44; para evitar las consecuencias adversas de aumentos transitorios muy superiores al rango normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante se&#241;alar que los radioinmunoensayos y ELISA utilizados para evaluar el estado de vitamina D del individuo deben medir tanto la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> como la D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Una limitaci&#243;n de estos ensayos en la ERC es que ambos m&#233;todos de laboratorio tienen una reactividad cruzada del 100&#37; con la 24&#44;25-dihidroxivitamina D&#44; un producto de la degradaci&#243;n de la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> cuya s&#237;ntesis se estimula en la ERC&#44; con lo que podr&#237;a sobrestimarse la eficacia de la suplementaci&#243;n y no corregir de manera adecuada la deficiencia de vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANOMAL&#205;AS EN EL SISTEMA HORMONAL DE LA VITAMINA D EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante 30 a&#241;os&#44; el inter&#233;s de los nefr&#243;logos en el sistema hormonal de la vitamina D se ha centrado de forma exclusiva en prevenir&#47;atenuar el desarrollo del HPTS y sus conocidos efectos adversos&#44; compensando la progresiva disminuci&#243;n de la capacidad del ri&#241;&#243;n enfermo en producir calcitriol para la activaci&#243;n endocrina del RVD&#44; con la administraci&#243;n de calcitriol o sus an&#225;logos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Algunos hallazgos de los &#250;ltimos a&#241;os sugieren mejoras a esta estrategia terap&#233;utica&#44; para aumentar la supervivencia en la ERC&#58; el primero proviene de ensayos cl&#237;nicos retrospectivos que demuestran que la reducci&#243;n de los niveles de PTH explica&#44; s&#243;lo en parte&#44; la disminuci&#243;n de las tasas de mortalidad observada en una gran poblaci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis tratados con calcitriol y sus an&#225;logos<span class="elsevierStyleSup">16</span> y que&#160;llev&#243; a identificar propiedades de protecci&#243;n renal y cardiovascular del complejo calcitriol&#47;VDR&#44; que involucran la inhibici&#243;n&#47;reducci&#243;n del sistema renina-angiotensina&#44; de la inflamaci&#243;n sist&#233;mica y de la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Estos estudios se&#241;alan&#44; claramente&#44; las limitaciones de las mediciones de PTH s&#233;rica para evaluar la eficacia de intervenciones con vitamina D en el aumento de la supervivencia&#46; El segundo hallazgo de importancia ha sido una incidencia de deficiencia de vitamina D en la ERC&#44; que oscila entre un 15 y un 80&#37;&#44; y que predice el riesgo de evoluci&#243;n acelerada del da&#241;o renal a enfermedad renal terminal&#44; de muerte por todas las causas y de&#160;eventos cardiovasculares fatales y no fatales&#44; con m&#225;s precisi&#243;n que los niveles de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la deficiencia de vitamina D en la ERC&#44; que acarrea defectos graves en las acciones autocrinas&#47;paracrinas&#44; es multifactorial &#40;figura 2&#41;&#46; Adem&#225;s de la disminuci&#243;n progresiva&#160;de las tasas de filtraci&#243;n glomerular&#44; que causa una reducci&#243;n paralela en la disponibilidad de 25&#40;OH&#41;D en el filtrado glomerular para sintetizar calcitriol y&#47;o para su reciclado a la circulaci&#243;n&#44; la ERC reduce el contenido renal de megalina<span class="elsevierStyleSup">19</span> y tambi&#233;n la entrada de la 25&#40;OH&#41;D a las c&#233;lulas no renales con capacidad de sintetizar calcitriol<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; De hecho&#44; los monocitos perif&#233;ricos de enfermos en hemodi&#225;lisis internalizan <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> un 50&#37; menos de la 25&#40;OH&#41;D disponible comparados con monocitos provenientes de individuos normales<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Las elevaciones en FGF23&#44; que inducen la degradaci&#243;n de la 25&#40;OH&#41;D&#44; agravan los efectos descritos del ri&#241;&#243;n enfermo&#44; aumentando los requerimientos de vitamina D para corregir la producci&#243;n renal y extrarrenal de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En enfermos en di&#225;lisis&#44; en los que no hay p&#233;rdida urinaria de 25&#40;OH&#41;D&#44; la deficiencia de vitamina D puede resultar de una degradaci&#243;n exacerbada de la 25&#40;OH&#41;D inducida tanto por los altos niveles de FGF23 en suero como por las altas dosis de calcitriol o sus an&#225;logos necesarias para suprimir la PTH&#46; De hecho&#44; a diferencia de los 4 ng&#47;ml de 25&#40;OH&#41;D que se necesitan para mantener niveles s&#233;ricos normales de calcitriol en individuos con funci&#243;n renal normal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en enfermos en hemodi&#225;lisis los requerimientos aumentan a m&#225;s de 100 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">21</span> y en pacientes an&#233;fricos se necesitan m&#225;s de 200 ng&#47;ml&#44; ya que las 1-hidroxilasas extrarrenales constituyen la &#250;nica fuente de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Est&#225; claro&#44; entonces&#44; que la deficiencia de vitamina D en la ERC contribuye a los progresivos descensos del calcitriol s&#233;rico&#46; Sin embargo&#44; la suplementaci&#243;n con vitamina D hasta alcanzar niveles de 25&#40;OH&#41;D suficientes para corregir el calcitriol s&#233;rico podr&#237;a ser insuficiente para corregir los defectos en la activaci&#243;n autocrina o endocrina del RVD&#44; debido a la importante disminuci&#243;n en los niveles de RVD en los tejidos diana en la ERC&#46; De hecho&#44; en pacientes trasplantados&#44; la supresi&#243;n de PTH requiere la administraci&#243;n de 100&#46;000 U de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> cada 14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en estadios 3 y 4&#44; s&#243;lo el 50&#37; de los pacientes que reciben 50&#46;000 U de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> consiguen aumentar los niveles de la 25&#40;OH&#41;D por encima de 35 ng&#47;ml&#44; valor que se requiere para conseguir suprimir la PTH<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En otro estudio en ERC&#44; estadios 3 y 4&#44; con administraci&#243;n diaria de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; en dosis de 4&#46;000 U&#44; durante un mes y de 2&#46;000 U&#44; dos meses adicionales&#44; que consigue aumentar los niveles de 25&#40;OH&#41;D de 14 ng&#47;ml a 37 ng&#47;ml en todos los pacientes&#59; la disminuci&#243;n de PTH&#44; albuminuria y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica no llega a ser significativa<span class="elsevierStyleInf">25</span>&#46; Es decir&#44; que ni la correcci&#243;n del calcitriol s&#233;rico&#44; ni alcanzar niveles de 25&#40;OH&#41;D superiores a 35 ng&#47;ml&#44; que son efectivos para suprimir la PTH&#44; son indicadores certeros de la eficacia de la suplementaci&#243;n para corregir la activaci&#243;n autocrina&#47;paracrina del RVD en los numerosos tipos celulares que contribuyen a aumentar la supervivencia&#46; &#191;C&#243;mo podr&#237;amos mejorar la producci&#243;n extrarrenal de calcitriol para la activaci&#243;n local del RVD&#44; minimizando los riesgos de sobredosis de ergocalciferol&#44; colecalciferol o Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La demostraci&#243;n de que&#44; en enfermos en hemodi&#225;lisis&#44; la normalizaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de calcitriol es suficiente para revertir los defectos en la internalizaci&#243;n de la 25&#40;OH&#41;D por los monocitos perif&#233;ricos<span class="elsevierStyleInf">20</span> sugiere que la correcci&#243;n simult&#225;nea de la deficiencia de vitamina D y la de calcitriol&#44; para cada estadio de la ERC&#44; deber&#237;a atenuar la progresi&#243;n de la enfermedad renal y cardiovascular&#44; y disminuir los riesgos de mortalidad&#44; a trav&#233;s de una mejora simult&#225;nea en las funciones autocrinas y paracrinas del calcitriol end&#243;geno&#44; para una misma terapia de reemplazo con calcitriol o sus an&#225;logos&#46; De hecho&#44; en la enfermedad renal experimental en la rata&#44; la administraci&#243;n intraperitoneal simult&#225;nea de 25&#40;OH&#41;D&#44; a dosis estimadas para elevar los niveles s&#233;ricos a 40 ng&#47;ml&#44; y de paricalcitol a una dosis de 16 ng tres veces por semana&#44; una dosis insuficiente para suprimir PTH es m&#225;s eficiente que cualquiera de las monoterapias&#44; tanto en la correcci&#243;n de la progresi&#243;n de la proteinuria y de la calcificaci&#243;n de la aorta&#44; como la de la deficiencia de vitamina D&#44; un resultado que era predecible s&#243;lo para los animales recibiendo &#250;nicamente paricalcitol&#44; pero no para aquellos a los que se les administraba la 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">26</span>&#46; Estos resultados sugieren que la incorporaci&#243;n de la suplementaci&#243;n con vitamina D podr&#237;a aumentar los efectos beneficiosos de la terapia con paricalcitol en estadios 3 y 4&#44; en la correcci&#243;n de la albuminuria y de la prote&#237;na C reactiva&#44; en individuos con una tasa de filtraci&#243;n superior a 30 ml&#47;min y con dosis estables de inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARAII&#41;<span class="elsevierStyleInf">27</span>&#46; De igual modo&#44; la correcci&#243;n de la deficiencia de vitamina D en los pacientes del estudio VITAL podr&#237;a aumentar la eficacia de la dosis m&#225;s baja de paricalcitol &#40;de 1 &#181;g&#41; para corregir la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La mayor eficacia de la combinaci&#243;n de vitamina D y de calcitriol o activadores selectivos del RVD&#44; como el paricalcitol o el doxercalciferol en la protecci&#243;n vascular&#44; reducir&#237;a los riesgos de calcificaci&#243;n o de alteraciones en el control de la onda de pulso&#44; al aumentar la eficacia de dosis m&#225;s bajas de calcitriol o sus an&#225;logos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; mientras que el d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D contribuye a disminuir la producci&#243;n renal y extrarrenal de calcitriol&#44; haciendo descender tanto las funciones autocrinas como las endocrinas&#44; el d&#233;ficit de calcitriol contribuye a disminuir la producci&#243;n extrarrenal de calcitriol y las funciones autocrinas&#46; Sin embargo&#44; as&#237; como niveles de 25&#40;OH&#41;D superiores a 50 ng&#47;ml podr&#237;an causar eventos adversos fatales a dosis no hipercalcemiantes de calcitriol&#44; como se ha comunicado en mujeres con funci&#243;n renal y calcitriol normales&#44; la correcci&#243;n de calcitriol a valores normales es suficiente para suprimir la expresi&#243;n de la 1-hidroxilasa en monocitos perif&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Es de prever&#44; entonces&#44; que las altas dosis de calcitriol&#44; y sus an&#225;logos&#44; que se necesitan para compensar el bajo contenido tisular de RVD en la ERC avanzada&#44; podr&#237;an agravar los defectos en la s&#237;ntesis local de calcitriol para mantener las funciones autocrinas&#44; no s&#243;lo por aumentar la deficiencia de vitamina D al inducir su catabolismo&#44; como se mencion&#243; con anterioridad&#44; sino tambi&#233;n por una inhibici&#243;n directa de la expresi&#243;n de las hidroxilasas extrarrenales&#46; Estos efectos adversos sobre la activaci&#243;n autocrina del RVD podr&#237;an explicar&#44; en parte&#44; que las dosis m&#225;s bajas de paricalcitol oral sean m&#225;s eficaces en mejorar supervivencia en pacientes en hemodi&#225;lisis que las dosis m&#225;s altas<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La soluci&#243;n a las dificultades pr&#225;cticas para alcanzar un balance entre minimizar los efectos adversos y potenciar los beneficios de supervivencia de la terapia combinada requiere la identificaci&#243;n de marcadores certeros de la magnitud de las lesiones renales y vasculares en el curso de la ERC&#44; adem&#225;s de la PTH y la proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11071&#95;18107&#95;19282&#95;es&#95;11071&#95;18923&#95;19282&#95;es&#95;7&#95;dra&#46;&#95;dusso&#95;040511&#95;f1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11071&#95;18107&#95;19282&#95;es&#95;11071&#95;18923&#95;19282&#95;es&#95;7&#95;dra&#46;&#95;dusso&#95;040511&#95;f1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Mecanismos de acci&#243;n de la vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11071&#95;18107&#95;19283&#95;es&#95;11071&#95;18923&#95;19283&#95;es&#95;7&#95;dra&#46;&#95;dusso&#95;040511&#95;f2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11071&#95;18107&#95;19283&#95;es&#95;11071&#95;18923&#95;19283&#95;es&#95;7&#95;dra&#46;&#95;dusso&#95;040511&#95;f2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Papel esencial del ri&#241;&#243;n en las acciones autocrinas de la vitamina D&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E530-S3305-A11071.pdf"
    "tienePdf" => true
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La deficiencia de vitamina D es un factor de riesgo de mortalidad en individuos normales y de deterioro renal y cardiovascular acelerado en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; El ri&#241;&#243;n es esencial para las acciones de la vitamina D&#44; porque es el sitio principal de conversi&#243;n de la 25-hidroxivitamina D a 1&#44;25-dihidroxivitamina D o calcitriol &#40;la vitamina D hormona circulante&#41; y&#44; tambi&#233;n&#44; porque mantiene los niveles s&#233;ricos de 25-hidroxivitamina D &#40;25&#91;OH&#93;D&#41; necesarios para la producci&#243;n extrarrenal de calcitriol&#46; La activaci&#243;n del receptor de la vitamina D &#40;RVD&#41; por el calcitriol circulante&#44; o por el producido localmente fuera del ri&#241;&#243;n&#44; previene&#47;aten&#250;a el desarrollo de hiperparatiroidismo&#44; calcificaciones ect&#243;picas&#44; hipertensi&#243;n&#44; inflamaci&#243;n sist&#233;mica y&#160;da&#241;o renal y cardiovascular&#44; disminuyendo la morbimortalidad&#46; La elevada frecuencia de aparici&#243;n de estas alteraciones en individuos con deficiencia de&#160;vitamina D&#44; pero con funci&#243;n renal y niveles de calcitriol normales y la alta incidencia de deficiencia de vitamina D&#44; y no solo de calcitriol en la ERC&#44; sugieren que la suplementaci&#243;n con vitamina D podr&#237;a mejorar los resultados de las terapias con calcitriol o sus an&#225;logos&#46; Lamentablemente&#44; la ERC induce complejas anomal&#237;as en la producci&#243;n renal y extrarrenal de calcitriol y en la activaci&#243;n del RVD&#44; que limitan la eficacia de corregir la deficiencia de vitamina D y calcitriol&#44; minimizando riesgos&#46; S&#243;lo marcadores certeros de la gravedad de las lesiones renales y cardiovasculares posibilitar&#225;n obtener recomendaciones basadas en evidencia&#44; en terapias de reemplazo de vitamina D y calcitriol eficaces para aumentar supervivencia con riesgos m&#237;nimos en la ERC&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "mmc1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11071_18107_19282_es_11071_18923_19282_es_7_dra._dusso_040511_f1.ppt"
          "ficheroTamanyo" => 294912
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Mecanismos de acción de la vitamina D."
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "mmc2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11071_18107_19283_es_11071_18923_19283_es_7_dra._dusso_040511_f2.ppt"
          "ficheroTamanyo" => 496128
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Papel esencial del riñón en las acciones autocrinas de la vitamina D."
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000405/v0_201502101229/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35557"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Metabolismo óseo y mineral"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000405/v0_201502101229/es/P5-E530-S3305-A11071.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000405?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 164 6 170
2024 Octubre 4236 152 4388
2024 Septiembre 3606 119 3725
2024 Agosto 3291 165 3456
2024 Julio 3627 97 3724
2024 Junio 3297 133 3430
2024 Mayo 3636 160 3796
2024 Abril 3534 149 3683
2024 Marzo 3306 126 3432
2024 Febrero 3101 124 3225
2024 Enero 3481 69 3550
2023 Diciembre 2961 94 3055
2023 Noviembre 4183 91 4274
2023 Octubre 4444 138 4582
2023 Septiembre 3740 110 3850
2023 Agosto 2947 105 3052
2023 Julio 2773 99 2872
2023 Junio 3440 140 3580
2023 Mayo 3597 124 3721
2023 Abril 2144 119 2263
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?