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Este concepto fue revisado tras la demostraci&#243;n de que la renina y el angiotensin&#243;geno &#40;Angt&#41; est&#225;n presentes en los tejidos&#46; Estos hallazgos suger&#237;an que el SRA estaba compuesto por dos sistemas independientes con diferente regulaci&#243;n&#44; uno sangu&#237;neo y otro paracrino&#44; actuando en el medio cercano tisular&#46; M&#225;s reciente a&#250;n es el descubrimiento de un SRA intracelular que permitir&#237;a regular procesos en la propia c&#233;lula&#44; de manera intracrina&#46; En la actualidad&#44; el sistema se sigue expandiendo y es cada vez m&#225;s complejo&#44; a la vista de los &#250;ltimos avances gen&#233;ticos y moleculares&#44; adem&#225;s de los resultados de estudios cl&#237;nicos que&#44; umediante el empleo de f&#225;rmacos selectivos sobre determinadas prote&#237;nas&#44; contribuyen a generar diferentes p&#233;ptidos de angiotensina &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reconocimiento de que el SRA est&#225; formado&#44; b&#225;sicamente&#44; por una rama presora compuesta por la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;ECA&#41;&#44; la Ang II y el receptor 1 de Ang II &#40;AT1&#41; y otra rama vasodilatadora con el ECA-2&#44; la angiotensina 1-7 &#40;Ang-&#91;1-7&#93;&#41; y el receptor Mas&#44; que ejerciendo funciones contrapuestas en la regulaci&#243;n del tono vascular y las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n celular&#44; ofrece el terreno abonado para generar la hip&#243;tesis alternativa en la que un desequilibrio en sus funciones podr&#237;a contribuir a la enfermedad nefrocardiovascular<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisaremos las &#250;ltimas novedades de este sistema en indudable expansi&#243;n desde los puntos de vista endocrino&#44; paracrino e intracrino&#44; valorando si con su manipulaci&#243;n es posible encontrar efectos beneficiosos sobre la enfermedad nefrocardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA ENDOCRINO</span></p><p class="elsevierStylePara">El SRA circulante o endocrino regula la presi&#243;n arterial&#44; el balance hidroelectrol&#237;tico y modula los procesos inflamatorios y de crecimiento&#46; La actividad del sistema est&#225; determinada por la renina que&#44; predominantemente&#44; es producida y secretada por el ri&#241;&#243;n&#59; aqu&#233;lla escindir&#225; el Angt como &#250;nico sustrato conocido en angiotensina I &#40;Ang I&#41; y&#44; posteriormente&#44; mediante la ECA&#44; se generar&#225; Ang II&#44; el p&#233;ptido efector del sistema&#46; Para que la renina sea secretada tiene que ser glicosilada<span class="elsevierStyleSup">2</span> y esta exocitosis regulada precisa de un incremento del calcio libre intracitos&#243;lico que&#44; a su vez&#44; inhibe la liberaci&#243;n de renina en respuesta al aumento de presi&#243;n arterial&#44; de potasio o de Ang II<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Hay que tener en cuenta que el Angt es 5&#46;000 veces m&#225;s abundante en la circulaci&#243;n que la Ang I&#44; y la conversi&#243;n de Angt en Ang I&#44; por parte de la renina&#44; es&#44; al menos&#44; tres veces menos eficiente que la conversi&#243;n de Ang I en Ang II&#44; por parte de la ECA&#44; por lo que la actividad de la renina plasm&#225;tica &#40;ARP&#41; representa la tasa de conversi&#243;n del Angt en Ang I y se correlaciona con los niveles de Ang II<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una serie de estudios recientes han proporcionado nuevas evidencias dentro del amplio abanico de funciones del SRA&#44; actuando a trav&#233;s de sus receptores de angiotensina 1 y 2 &#40;AT1 y AT2&#41;&#46; Estos estudios resaltan y enfatizan los diversos papeles del SRA en la fisiolog&#237;a y patogenia de la enfermedad y se pueden diferenciar seg&#250;n las distintas funciones de los receptores de angiotensina&#46; El descubrimiento de una nueva v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n&#44; que asocia la activaci&#243;n de los receptores AT1 a la contracci&#243;n de la fibra muscular lisa&#44; abre nuevos objetivos para el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial y la enfermedad vascular&#46; Concretamente&#44; la identificaci&#243;n de un factor de intercambio espec&#237;fico de guanina nucle&#243;tido &#40;Arhgef1&#41; que&#44; mediante la activaci&#243;n de la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n de la Rho cinasa&#44; inhibe la fosfatasa miosina de cadena ligera siendo capaz de producir vasoconstricci&#243;n&#44; de manera que la deleci&#243;n espec&#237;fica del Arhgef1 de la c&#233;lula muscular lisa vascular aten&#250;a la hipertensi&#243;n dependiente de Ang II<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en modelos animales de enfermedad inflamatoria autoinmune&#44; se ha evidenciado que acciones celulares directas de los receptores AT1 pueden tener una influencia decisiva en el curso de estas enfermedades&#46; Por ejemplo&#44; en el modelo murino de encefalitis autoinmune&#44; componentes del SRA&#44; incluyendo renina&#44; ECA y receptores de AT1&#44; est&#225;n sobreexpresados en los linfocitos activados y el tejido inflamado&#44; promoviendo la producci&#243;n de citoquinas y la migraci&#243;n de macr&#243;fagos&#46; Es m&#225;s&#44; el tratamiento con inhibidores del ECA &#40;IECA&#41; o antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina &#40;ARA&#41; es capaz de retrasar la aparici&#243;n o atenuar las manifestaciones de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9 </span>y todo sin modificaciones en la presi&#243;n arterial&#46; Sin embargo&#44; en otra enfermedad autoinmune como es el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; los receptores AT1 de los linfocitos no son los responsables de v&#237;as patog&#233;nicas&#44; sino una poblaci&#243;n de estos receptores que&#44; en los podocitos glomerulares del ri&#241;&#243;n&#44; son capaces de estimular sustancias proinflamatorias e inducir una lesi&#243;n estructural renal con expresi&#243;n de proteinuria&#44; tambi&#233;n independiente de otras alteraciones hemodin&#225;micas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros estudios se ha demostrado que la eliminaci&#243;n del receptor AT1 en ratones prolonga su vida un 28&#37;&#44; en comparaci&#243;n con los controles&#44; acompa&#241;&#225;ndose de una mejor&#237;a en su morfolog&#237;a cardiovascular&#44; atenuaci&#243;n en la producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#44; reducci&#243;n en la p&#233;rdida mitocondrial e incremento de la expresi&#243;n de genes de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Todo esto sugiere que las acciones de los receptores AT1 contribuyen al proceso de envejecimiento y que tanto la producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno como el da&#241;o mitocondrial podr&#237;an ser inhibidas por los ARA&#44; prolongando&#44; as&#237;&#44; la expectativa de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a los receptores AT2&#44; se sabe que su distribuci&#243;n y densidad es menor que los AT1&#44; expres&#225;ndose en arterias coronarias&#44; miocardiocitos y sistema arterial perif&#233;rico&#46; Factores metab&#243;licos&#44; hormonas y citoquinas aumentan su expresi&#243;n&#44; mientras que glucocorticoides y factores de crecimiento la aten&#250;an&#46; El da&#241;o tisular y el remodelado tambi&#233;n sobreexpresan receptores de AT2&#59; se han descrito en la lesi&#243;n vascular&#44; hipertensi&#243;n&#44; infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad renal&#44; isquemia cerebral&#44; inflamaci&#243;n y diabetes&#46; Existe consenso para determinar que su activaci&#243;n incrementa la liberaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico&#44; inhiben el factor nuclear <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span> B &#40;NF-&#954;B&#41; y la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n de las quinasas de Janus y transductores de se&#241;al activadora de la transcripci&#243;n &#40;JAK&#47;STAT&#41;&#44; acciones que&#44; potencialmente&#44; podr&#237;an contrarrestar los efectos de los receptores AT1 y promover la protecci&#243;n nefrocardiovascular<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Recientemente&#44; se ha descubierto que una peque&#241;a mol&#233;cula agonista de AT2&#44; denominada compuesto 21 &#40;C21&#41;&#44; es capaz de mejorar la funci&#243;n ventricular tras un infarto de miocardio&#44; al disminuir el remodelado y reducir la respuesta antiinflamatoria&#44; que tambi&#233;n se hace evidente en fibroblastos&#44; mediante la inhibici&#243;n del factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; y la producci&#243;n de interleukina 6 &#40;IL-6&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; De esta manera&#44; la activaci&#243;n de los receptores AT2 mantendr&#237;a el rendimiento de los miocardiocitos&#44; lo que contribuir&#237;a a la cardioprotecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimulaci&#243;n del receptor AT1 puede interferir con la expresi&#243;n del receptor AT2&#44; lo que sugiere la existencia de un complejo mecanismo de regulaci&#243;n cruzada entre ambos receptores&#46; En humanos&#44; el receptor AT2 se expresa en las arterias perif&#233;ricas de pacientes hipertensos diab&#233;ticos s&#243;lo en presencia del bloqueo selectivo de los receptores AT1&#44; lo que implica que estos mecanismos de entrecruzamiento de se&#241;ales ocurren particularmente en pacientes con riesgo cardiovascular elevado&#46; En estas circunstancias&#44; el est&#237;mulo de los receptores AT2 puede reducir el tono vascular con efectos beneficiosos para el control de la presi&#243;n arterial en la hipertensi&#243;n&#44; que incluso se mantienen tras la estimulaci&#243;n con Ang II despu&#233;s del bloqueo cr&#243;nico de los receptores AT1&#46; Esto subraya la contribuci&#243;n de los receptores AT2 no bloqueados en el efecto antihipertensivo de los ARA<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta al brazo que se opone a las acciones de Ang II y en relaci&#243;n con la hipertensi&#243;n arterial&#44; se ha demostrado que ratones sin actividad ECA2 &#40;ECA2 <span class="elsevierStyleItalic">knock-out</span>&#41; s&#243;lo incrementan de forma discreta la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; sin efecto sobre la presi&#243;n nocturna&#59; sin embargo&#44; otras intervenciones dirigidas a incrementar la expresi&#243;n o actividad del ECA2 s&#237; han conseguido reducir significativamente la presi&#243;n arterial&#44; como ocurre en las ratas espont&#225;neamente hipertensas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado un ECA2 recombinante humano &#40;rhECA2&#41; soluble&#44; para prevenir el desarrollo de hipertensi&#243;n que produce la infusi&#243;n de Ang II&#46; Efectivamente&#44; el rhECA2&#44; mediante un incremento de su actividad sist&#233;mica&#44; degrada la Ang II&#44; disminuye sus niveles circulantes plasm&#225;ticos y aumenta&#44; en menor medida&#44; la producci&#243;n de Ang-&#40;1-7&#41;&#46; De esta manera&#44; se est&#225; ofreciendo una prueba del potencial de una nueva estrategia terap&#233;utica con diana en el ECA2&#44; que podr&#237;a ser muy &#250;til en situaciones de hiperactividad de Ang II y que difiere de las t&#225;cticas actuales de tratamiento dirigidas al bloqueo de la producci&#243;n actuaci&#243;n de la propia Ang II<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA PARACRINO</span></p><p class="elsevierStylePara">Este sistema tambi&#233;n est&#225; compuesto por los mismos componentes pero&#44; utilizando un s&#237;mil deportivo&#44; digamos que &#171;juegan en casa&#187; y no en la distancia del terreno contrario&#46; En efecto&#44; la cercan&#237;a ofrece otras posibilidades de actuaci&#243;n&#44; predominantemente tisular&#44; en la que el da&#241;o org&#225;nico ser&#225; el paradigma y&#44; al mismo tiempo&#44; explica el beneficio que su bloqueo tiene en las situaciones que de forma &#160;tradicional cursan con renina circulante baja&#46; Quiz&#225;s en este concepto debamos incluir las acciones tisulares de la Ang-&#40;1-7&#41; que parecen haberse demostrado mejor en vasos aislados o en condiciones en las que los niveles de Ang II est&#225;n elevados&#44; pudi&#233;ndose considerar una hormona paracrina cuando se produce en las proximidades de la fibra muscular lisa o que sus acciones dependan de una modificaci&#243;n en los mecanismos de se&#241;alizaci&#243;n asociados con un incremento en la actividad de los receptores AT1&#46; Estas acciones se oponen a las mediadas por la Ang II&#44; mediante la hidr&#243;lisis de &#233;sta y su uni&#243;n al receptor Mas&#44; confiri&#233;ndole los efectos vasodilatadores&#44; antiproliferativos&#44; antifibr&#243;ticos y antitromb&#243;ticos caracter&#237;sticos de la Ang-&#40;1-7&#41;&#46; Los mecanismos responsables de esta respuesta celular incluyen la inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa y de la actividad mit&#243;gena de la prote&#237;n kinasa &#40;MAPK&#41;&#44; la estimulaci&#243;n de fosfatasas celulares o la facilitaci&#243;n en la liberaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ECA2 es una carboxipeptidasa que metaboliza la Ang II para producir Ang-&#40;1-7&#41; y mantener el equilibrio del SRA&#44; y se ha sugerido que su transcripci&#243;n g&#233;nica est&#225; regulada negativamente por la Ang II&#44; mientras que la Ang-&#40;1-7&#41; contrarrestar&#237;a este efecto&#44; y pudiera ser que incluso resultara ser m&#225;s importante que el ECA en la regulaci&#243;n de los niveles de Ang II y Ang-&#40;1-7&#41;&#46; Por ejemplo&#44; una deficiencia de ECA2 produce incrementos en los niveles circulantes y tisulares de Ang II&#44; mientras que ratones ECA <span class="elsevierStyleItalic">knock-out</span> s&#243;lo reducen la Ang II circulante&#46; La ECA2 se encuentra en la mayor&#237;a de los tejidos&#44; con mayor expresi&#243;n renal&#44; endotelial y card&#237;aca&#46; A diferencia del ECA&#44; no es susceptible de ser inhibido por los IECA<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n de ECA2 parece estar disminuida en las placas de la arteriosclerosis establecida y en estados proarterioscler&#243;ticos como la diabetes&#46; Adem&#225;s&#44; en ratones gen&#233;ticamente susceptibles a la apolipoprote&#237;na E&#44; la deficiencia de ECA2 se asocia con aumento en la acumulaci&#243;n de placas de ateroma&#46; Esto posiblemente se relacione con el incremento en la respuesta proinflamatoria&#44; como el reclutamiento de leucocitos y su adhesi&#243;n a las lesiones arterioscler&#243;ticas iniciales&#44; considerados como los primeros pasos hacia la formaci&#243;n de la placa<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el p&#225;ncreas&#44; se ha demostrado que diversos componentes del SRA intervienen en la homeostasis y funci&#243;n de las c&#233;lulas beta&#44; de forma que la hiperactividad del eje ECA&#47;Ang II&#47;AT1 provoca fibrosis de los islotes&#44; estr&#233;s oxidativo e inhibici&#243;n de la bios&#237;ntesis de proinsulina y de la primera fase de la secreci&#243;n de insulina en respuesta a la glucosa&#44; considerada una de las lesiones iniciales de la diabetes tipo 2&#44; incluso antes del desarrollo de intolerancia a la glucosa&#46; En el modelo de manipulaci&#243;n gen&#233;tica que incrementa la expresi&#243;n de ECA2 en ratones diab&#233;ticos&#44; se observa una mejor&#237;a en la tolerancia a la glucosa&#44; un aumento en la funci&#243;n de los islotes&#44; un incremento en la proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas beta&#44; con disminuci&#243;n de su apoptosis y mayor contenido insul&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Asimismo&#44; el rhECA2 es capaz de&#44; adem&#225;s de reducir la presi&#243;n arterial&#44; disminuir la expansi&#243;n mesangial y el grosor de la membrana basal glomerular&#44; en el modelo murino de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; y suprime la actividad de la NADPH oxidasa que provoca los niveles elevados de glucosa y Ang II&#46; Este efecto es independiente de la glucemia y&#44; en parte&#44; se ve favorecido por la reducci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial&#44; pero&#44; sobre todo&#44; se relaciona con la disminuci&#243;n de Ang II y con el aumento de Ang-&#40;1-7&#41; tisular&#44; otro posible objetivo terap&#233;utico que&#44; mejorando la funci&#243;n y estructura renal&#44; podr&#237;a modificar la progresi&#243;n de esta patolog&#237;a tan frecuente<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA INTRACRINO</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino intracrino se refiere a p&#233;ptidos o prote&#237;nas que act&#250;an como una mol&#233;cula de se&#241;alizaci&#243;n extracelular&#44; por ejemplo&#44; una hormona o un factor de crecimiento&#44; pero que tambi&#233;n lo hacen en el espacio intracelular&#44; ya sea de una c&#233;lula diana o de las c&#233;lulas donde fueron sintetizados&#46; Este t&#233;rmino&#44; adem&#225;s&#44; se aplica a las acciones intracelulares de otras mol&#233;culas y si es la misma c&#233;lula el sitio de producci&#243;n y de acci&#243;n de los factores reguladores se denomina regulaci&#243;n autocrina&#46; En el coraz&#243;n y en los vasos se hace m&#225;s patente este tipo de relaci&#243;n en la que factores intracrinos como la Ang II participan en una gran variedad de procesos como hipertrofia ventricular izquierda&#44; arritmias&#44; fibrosis mioc&#225;rdica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y&#44; tambi&#233;n&#44; en el desarrollo card&#237;aco normal y la angiog&#233;nesis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las c&#233;lulas renales&#44; la preprorrenina es transportada al ret&#237;culo endopl&#225;smico&#44; all&#237; es liberada del prefragmento y la prorrenina es empaquetada dentro de ves&#237;culas&#44; y es liberada de una forma constitutiva o pasando a formar parte de gr&#225;nulos secretores donde se escinde para producir renina activa&#46; El almacenamiento de la prorrenina en los gr&#225;nulos secretores requiere glicosilaci&#243;n y la renina activa se liberar&#225; de manera regulada&#46; La Ang II&#44; por la v&#237;a de la elevaci&#243;n de los niveles de calcio libre&#44; inhibe la liberaci&#243;n de renina activada&#46; En la c&#233;lula de la gl&#225;ndula adrenal&#44; la renina puede ser almacenada independientemente de su glicosilaci&#243;n y puede ser liberada&#44; tambi&#233;n&#44; de una forma regulada&#59; sin embargo&#44; la elevaci&#243;n de los niveles intracelulares de calcio libre estimula esta liberaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; se proporciona la base de un sistema de amplificaci&#243;n para la Ang II&#46; Asimismo&#44; en otros tejidos extraadrenales se puede producir una prorrenina truncada intracitos&#243;lica&#44; derivada de una transcripci&#243;n alternativa &#40;ex&#243;n&#91;1A-9&#93;renina ARNm&#41;&#46; Esta prote&#237;na es trasladada a los ribosomas libres y puede ser atra&#237;da hacia las mitocondrias&#44; pero no ser&#225; secretada &#40;figura 2&#41;&#46; La mayor&#237;a de los tejidos expresan ambas reninas&#44; pero el ri&#241;&#243;n exclusivamente expresa el ex&#243;n&#40;1-9&#41;renina para renina secretada&#44; mientras que el coraz&#243;n expresa s&#243;lo el ex&#243;n&#40;1A-9&#41;renina para renina intracitos&#243;lica&#44; que se incrementa de forma importante tras el infarto de miocardio&#44; lo que indica que puede desempe&#241;ar un papel en el proceso de reparaci&#243;n postisqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La Ang II generada intracelularmente contribuye a los niveles de Ang II extracelular para producir efectos autocrinos y paracrinos&#44; adem&#225;s de los efectos intracrinos&#46; En ciertas condiciones patol&#243;gicas y tipos celulares&#44; la v&#237;a intracrina puede ser el mecanismo dominante de los efectos de Ang II&#46; Esto ocurre en la diabetes&#44; que ha demostrado ser un potente est&#237;mulo para la producci&#243;n de Ang II dependiente de quimasa y no de ECA&#46; En la hiperglucemia existe un incremento en la oxidaci&#243;n de la glucosa a trav&#233;s del ciclo del &#225;cido tricarbox&#237;lico en las mitocondrias&#44; lo que hace que aumente la generaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#46; La excesiva producci&#243;n de super&#243;xido inhibe la actividad de la gliceraldeh&#237;do-3-fosfato deshidrogenasa&#44; lo que da como resultado una acumulaci&#243;n de metabolitos de la v&#237;a glicol&#237;tica&#46; La elevaci&#243;n de niveles de gliceraldeh&#237;do-3-fosfato &#40;GAD-3P&#41; produce activaci&#243;n de las isoformas de prote&#237;n kinasa C &#40;PKC&#41; mediante la producci&#243;n de diacilglicerol y s&#237;ntesis de productos avanzados de la glicosilaci&#243;n &#40;AGE&#41;&#46; Asimismo&#44; hay una conexi&#243;n aumentada de glucosa mediante la v&#237;a de bios&#237;ntesis de hexosamina&#44; lo que da como resultado la modificaci&#243;n de la transcripci&#243;n a trav&#233;s de la o-glicosilaci&#243;n&#46; Todos estos productos derivados de la hiperglucemia &#40;estr&#233;s oxidativo&#44; AGE&#44; PKC y la o-glicosilaci&#243;n de los factores de transcripci&#243;n&#41; activan la expresi&#243;n de los componentes del SRA&#46; Los cardiomiocitos sintetizan y retienen Ang II dentro de la c&#233;lula con hiperglucemia&#44; mientras que los fibroblastos cardiacos incrementan ambas Ang II&#44; la extracelular y la intracelular&#46; Esta &#250;ltima podr&#237;a aumentar directamente el estr&#233;s oxidativo y la apoptosis mediante mecanismos a&#250;n no aclarados y&#44; tambi&#233;n podr&#237;a aumentar la expresi&#243;n del SRA por un mecanismo de retroalimentaci&#243;n positivo&#44; que aumentar&#237;a los niveles de Ang II&#44; particularmente por la v&#237;a de los fibroblastos card&#237;acos&#46; La Ang II extracelular&#44; a su vez&#44; causa estr&#233;s oxidativo y apoptosis del cardiomiocito mediante el receptor AT1<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El descubrimiento de que la angiotensina 1-12 &#40;Ang-&#91;1-12&#93;&#41;&#44; un nuevo p&#233;ptido de la cascada&#44; de localizaci&#243;n predominantemente card&#237;aca&#44; cuyo proceso de conversi&#243;n desde el Angt hasta llegar a la Ang I no depende de la v&#237;a de la renina&#44; a&#241;ade un nivel m&#225;s en la complejidad de procesamiento enzim&#225;tico&#44; para la expresi&#243;n de los p&#233;ptidos biol&#243;gicamente activos de este sistema&#46; En los tejidos&#44; en la formaci&#243;n de los productos activos del SRA&#44; se podr&#237;a considerar a la Ang-&#40;1-12&#41; como un nuevo sustrato que contribuye a la s&#237;ntesis de Ang II y Ang-&#40;1-7&#41; seg&#250;n su disponibilidad&#44; escindiendo el Angt intracelular&#46; Los componentes enzim&#225;ticos responsables de esta cascada est&#225;n por descubrir&#44; pero parece claro que su escenario es end&#243;geno dentro de la c&#233;lula&#44; se puede alterar en los modelos gen&#233;ticos de hipertensi&#243;n y produce p&#233;ptidos de angiotensina de una forma no dependiente de renina&#46; Sus efectos ser&#225;n intracrinos y paracrinos mediados&#44; posiblemente&#44; por quimasa&#44; debido a que su localizaci&#243;n en los gr&#225;nulos secretores&#44; endotelio vascular y c&#233;lulas mesenquimales proporciona mecanismos para la formaci&#243;n intracelular de los p&#233;ptidos de angiotensina&#46; Debido a las ubicuas funciones tisulares del SRA y a su extensi&#243;n fuera del sistema cardiovascular&#44; a la detecci&#243;n de grandes cantidades de Ang-&#40;1-12&#41; en el intestino de la rata y a que la Ang II contribuye a la motilidad yeyunal y al transporte de fluidos&#44; se podr&#237;a poner en relaci&#243;n con la diarrea que&#44; como efecto secundario&#44; presentan las dosis elevadas del IDR&#44; aliskiren<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;ES POSIBLE BLOQUEAR EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos protectores del bloqueo del SRA sobre el da&#241;o org&#225;nico&#44; utilizando objetivos intermedios como la presi&#243;n arterial o la proteinuria&#44; reflejan el papel de la activaci&#243;n del sistema en la enfermedad nefrocardiovascular&#46; El bloqueo del SRA&#44; en cualquier punto&#44; provoca una elevaci&#243;n compensatoria de la liberaci&#243;n de renina&#44; debido a que los niveles de Ang II descienden o sus efectos sobre los receptores AT1 situados en la superficie de las c&#233;lulas yuxtaglomerulares del ri&#241;&#243;n se ven bloqueados&#46; Los inhibidores directos de renina &#40;IDR&#41;&#44; y aliskiren como &#250;nico representante comercializado&#44; son los que contrarrestan el aumento resultante de la concentraci&#243;n de renina en circulaci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de su funci&#243;n como enzima&#44; es decir&#44; la reducci&#243;n de la ARP&#46; Otros tipos de f&#225;rmacos que ejercen sus efectos sobre el SRA&#44; los IECA y los ARA est&#225;n asociados a la elevaci&#243;n de la ARP&#44; al mismo tiempo que se aumenta la liberaci&#243;n de renina &#40;tabla 1&#41;&#46; Debido a que la ARP indica la capacidad de la renina circulante para descomponer el Angt y formar Ang I&#44; los niveles de Ang I tambi&#233;n aumentan&#44; a causa de la presencia de estos f&#225;rmacos&#46; Los IECA reducen la conversi&#243;n posterior de la Ang I en Ang II&#44; lo que produce una reducci&#243;n general de los niveles de Ang II&#44; aunque la generaci&#243;n de Ang II contin&#250;a&#44; en cierta medida&#44; a trav&#233;s de v&#237;as no ECA&#44; para las que aumenta el sustrato &#40;Ang I&#41;&#46; Con los ARA&#44; los niveles elevados de Ang I provocan un incremento de la producci&#243;n de Ang II&#46; Por este motivo&#44; el SRA se regula al alza&#44; aunque los efectos v&#237;a el receptor AT1 de la mol&#233;cula efectora Ang II se bloquean&#46; Como aliskiren reduce la ARP&#44; desciende la generaci&#243;n de Ang I y&#44; as&#237;&#44; desciende tambi&#233;n la cantidad de sustrato para la conversi&#243;n a Ang II&#44; por medio de la ECA u otras enzimas&#44; si bien&#44; con el aumento de renina&#44; se podr&#237;a producir un escape de Ang I por las v&#237;as no dependientes de renina&#44; lo que a su vez limitar&#237;a su efectividad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de aldosterona&#44; como bloqueantes de los receptores mineralcorticoides en las regiones epiteliales&#44; reducen de forma eficaz la reabsorci&#243;n de agua y sodio&#44; mientras que en las regiones no epiteliales impiden la progresi&#243;n de la fibrosis nefrocardiovascular&#46; El tratamiento con IECA o con ARA puede generar un escape de aldosterona &#40;tras una ca&#237;da inicial&#41; hasta valores similares o incluso mayores a los obtenidos pretratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo cierto es que&#44; en la actualidad&#44; disponemos de un arsenal terap&#233;utico encaminado al bloqueo del SRA que&#44; incluso&#44; es capaz de romper el c&#237;rculo vicioso inducido por la diabetes&#44; por definici&#243;n&#44; una de las situaciones que en mayor grado es capaz de activar el SRA&#46; Efectivamente&#44; bloqueando la s&#237;ntesis de Ang II procuramos protecci&#243;n para los eventos nefrocardiovasculares que induce la hiperglucemia&#46; Los IECA y los ARA s&#243;lo podr&#237;an contrarrestar la s&#237;ntesis o las acciones extracelulares de la Ang II&#44; mientras que los IDR bloquean la s&#237;ntesis tanto extracelular como intracelular y&#44; en este &#250;ltimo&#44; gracias a que la generaci&#243;n de Ang II es predominantemente dependiente de quimasa y no de ECA<span class="elsevierStyleSup">26 </span>&#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que el efecto de un solo f&#225;rmaco bloqueante del SRA ver&#225; incrementada su acci&#243;n&#44; dependiendo de la dosis utilizada y de si corregimos el exceso de volumen que&#44; habitualmente&#44; acompa&#241;a a estas situaciones&#46; Esto significa que deberemos individualizar la titulaci&#243;n a la m&#225;xima dosis posible&#44; tanto de IECA como de ARA y&#44; posiblemente en muchos casos&#44; asociar un diur&#233;tico al tratamiento&#46; El doble bloqueo del SAR puede ser &#250;til por su mayor efectividad&#44; limitando&#44; adem&#225;s&#44; las posibles respuestas compensadoras de Ang&#44; aldosterona o renina&#46; Sin embargo&#44; esta aproximaci&#243;n a maximizar el bloqueo puede inducir efectos adversos como hiperpotasemia&#44; hipotensi&#243;n sintom&#225;tica o deterioro hemodin&#225;mico con afectaci&#243;n renal&#44; por lo que ser&#225; necesario individualizar los tratamientos con el fin de no incrementar el riesgo de eventos&#46; En la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; el bloqueo dual quedar&#237;a restringido a pacientes con proteinuria residual&#44; tras monoterapia a dosis m&#225;ximas&#44; aunque el beneficio a largo plazo est&#225; a&#250;n por demostrar&#46; La combinaci&#243;n de antialdoster&#243;nico con IECA o con ARA quedar&#237;a circunscrita a pacientes seleccionados con insuficiencia card&#237;aca&#44; mientras que en la enfermedad cardiovascular pr&#225;cticamente no hay lugar para la asociaci&#243;n de IECA&#47;ARA&#44; a la vista de los resultados de los &#250;ltimos estudios&#46; Quiz&#225;s en el momento actual el bloqueo m&#225;s completo&#44; seg&#250;n sus mecanismos de acci&#243;n&#44; incluya un IDR acompa&#241;ado de un ARA o un IECA y&#44; si las circunstancias lo permiten y est&#225; indicado&#44; por qu&#233; no a&#241;adir&#44; adem&#225;s&#44; un antagonista de aldosterona a dosis bajas&#46; Los resultados de los estudios en marcha&#44; con estas asociaciones a base de IDR y objetivos cardiovasculares y renales&#44; son esperados con gran inter&#233;s&#44; si bien el dise&#241;o de futuros ensayos deber&#225; centrarse en la reducci&#243;n m&#225;xima de la proteinuria&#44; monitorizando los posibles efectos adversos&#44; m&#225;s que en la exclusiva valoraci&#243;n de la combinaci&#243;n de medicamentos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun as&#237;&#44; no debemos olvidar nuestras limitaciones a la hora de obtener un tratamiento eficaz que controle el SRA&#46; Las v&#237;as de escape y los <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; algo tan frecuente en este intrincado sistema&#44; los posibles efectos de algunos componentes&#44; que son independientes del propio sistema&#44; la imposibilidad de bloqueos eficaces por ser dosis-dependientes con aparici&#243;n de efectos secundarios&#44; no son m&#225;s que ejemplos claros de lo que se ha dado en llamar el riesgo residual y&#44; al final&#44; muestra la verdadera capacidad que tenemos para prevenir o modificar el curso de la enfermedad nefrocardiovascular&#46; No cabe duda de que&#44; en un futuro no lejano&#44; podremos utilizar terapias dirigidas a fomentar las acciones del eje Ang-&#40;1-7&#41;&#47;ECA2&#47;receptor Mas que se opone a la Ang II&#44; es posible que&#44; incluso&#44; sin necesidad de bloquearla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de 100 a&#241;os despu&#233;s de su descubrimiento&#44; el SRA contin&#250;a expandiendo nuestras fronteras de conocimiento&#46; El SRA act&#250;a de forma endocrina&#44; paracrina e intracrina con elementos comunes en los tres niveles&#44; pero con acciones y resultantes diferentes&#46; Los efectos hemodin&#225;micos en la activaci&#243;n del sistema dependen primordialmente del SRA endocrino o circulante&#44; mientras que el da&#241;o org&#225;nico parece correlacionarse mejor con su actividad tisular &#40;paracrina&#41; e intracelular &#40;intracrina&#41;&#46; En el momento actual&#44; tenemos la posibilidad de bloquear el SRA a varios niveles&#44; si bien el bloqueo nunca ser&#225; completo y&#44; posiblemente&#44; &#233;ste no deber&#225; ser el &#250;nico objetivo terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11073&#95;18107&#95;19347&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19347&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11073&#95;18107&#95;19347&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19347&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Efecto del bloqueo del sistema renina-angiotensina &#40;SRA&#41; a distintos niveles</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11073&#95;18107&#95;19349&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19349&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11073&#95;18107&#95;19349&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19349&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Representaci&#243;n esquem&#225;tica de los pasos proteol&#237;ticos en los componentes del sistema renina-angiotensina &#40;SRA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11073&#95;18107&#95;19350&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19350&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f2&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11073&#95;18107&#95;19350&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19350&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f2&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Sistema renina-angiotensina intracrino&#46; Generaci&#243;n de renina intracelular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11073&#95;18107&#95;19351&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19351&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f3&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11073&#95;18107&#95;19351&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19351&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f3&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Bloqueo del sistema renina-angiotensina card&#237;aco&#46;</p>"
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El sistema renina-angiotensina: ¿hasta dónde se expande?, ¿es posible bloquearlo?
Javier Nietoa, J.. Nietoa, Roberto Roblesb, R.. Roblesb, Antonio Liébanac, A.. Liébanac
a Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular. Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario, Ciudad Real, , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n sobre las acciones reguladoras del sistema renina-angiotensina &#40;SRA&#41; contin&#250;a proporcionando una gran cantidad informaci&#243;n sobre c&#243;mo las c&#233;lulas mantienen su medio interno&#44; regulan los procesos metab&#243;licos y se adaptan o contribuyen a la enfermedad&#46; El SRA est&#225; compuesto por una serie de sustratos&#44; enzimas&#44; hormonas y receptores distribuidos por toda nuestra econom&#237;a y que conforman diferentes cascadas de producci&#243;n&#44; a distintos niveles y con acciones heterog&#233;neas&#46; No hace mucho tiempo que el producto m&#225;s activo del sistema&#44; la angiotensina II &#40;Ang II&#41;&#44; era considerada la &#250;nica hormona de un sistema endocrino vehiculado en el torrente circulatorio y cuyas acciones ser&#237;an efectivas a distancia&#44; regulando el volumen sangu&#237;neo y el tono vascular&#46; Este concepto fue revisado tras la demostraci&#243;n de que la renina y el angiotensin&#243;geno &#40;Angt&#41; est&#225;n presentes en los tejidos&#46; Estos hallazgos suger&#237;an que el SRA estaba compuesto por dos sistemas independientes con diferente regulaci&#243;n&#44; uno sangu&#237;neo y otro paracrino&#44; actuando en el medio cercano tisular&#46; M&#225;s reciente a&#250;n es el descubrimiento de un SRA intracelular que permitir&#237;a regular procesos en la propia c&#233;lula&#44; de manera intracrina&#46; En la actualidad&#44; el sistema se sigue expandiendo y es cada vez m&#225;s complejo&#44; a la vista de los &#250;ltimos avances gen&#233;ticos y moleculares&#44; adem&#225;s de los resultados de estudios cl&#237;nicos que&#44; umediante el empleo de f&#225;rmacos selectivos sobre determinadas prote&#237;nas&#44; contribuyen a generar diferentes p&#233;ptidos de angiotensina &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reconocimiento de que el SRA est&#225; formado&#44; b&#225;sicamente&#44; por una rama presora compuesta por la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;ECA&#41;&#44; la Ang II y el receptor 1 de Ang II &#40;AT1&#41; y otra rama vasodilatadora con el ECA-2&#44; la angiotensina 1-7 &#40;Ang-&#91;1-7&#93;&#41; y el receptor Mas&#44; que ejerciendo funciones contrapuestas en la regulaci&#243;n del tono vascular y las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n celular&#44; ofrece el terreno abonado para generar la hip&#243;tesis alternativa en la que un desequilibrio en sus funciones podr&#237;a contribuir a la enfermedad nefrocardiovascular<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisaremos las &#250;ltimas novedades de este sistema en indudable expansi&#243;n desde los puntos de vista endocrino&#44; paracrino e intracrino&#44; valorando si con su manipulaci&#243;n es posible encontrar efectos beneficiosos sobre la enfermedad nefrocardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA ENDOCRINO</span></p><p class="elsevierStylePara">El SRA circulante o endocrino regula la presi&#243;n arterial&#44; el balance hidroelectrol&#237;tico y modula los procesos inflamatorios y de crecimiento&#46; La actividad del sistema est&#225; determinada por la renina que&#44; predominantemente&#44; es producida y secretada por el ri&#241;&#243;n&#59; aqu&#233;lla escindir&#225; el Angt como &#250;nico sustrato conocido en angiotensina I &#40;Ang I&#41; y&#44; posteriormente&#44; mediante la ECA&#44; se generar&#225; Ang II&#44; el p&#233;ptido efector del sistema&#46; Para que la renina sea secretada tiene que ser glicosilada<span class="elsevierStyleSup">2</span> y esta exocitosis regulada precisa de un incremento del calcio libre intracitos&#243;lico que&#44; a su vez&#44; inhibe la liberaci&#243;n de renina en respuesta al aumento de presi&#243;n arterial&#44; de potasio o de Ang II<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Hay que tener en cuenta que el Angt es 5&#46;000 veces m&#225;s abundante en la circulaci&#243;n que la Ang I&#44; y la conversi&#243;n de Angt en Ang I&#44; por parte de la renina&#44; es&#44; al menos&#44; tres veces menos eficiente que la conversi&#243;n de Ang I en Ang II&#44; por parte de la ECA&#44; por lo que la actividad de la renina plasm&#225;tica &#40;ARP&#41; representa la tasa de conversi&#243;n del Angt en Ang I y se correlaciona con los niveles de Ang II<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una serie de estudios recientes han proporcionado nuevas evidencias dentro del amplio abanico de funciones del SRA&#44; actuando a trav&#233;s de sus receptores de angiotensina 1 y 2 &#40;AT1 y AT2&#41;&#46; Estos estudios resaltan y enfatizan los diversos papeles del SRA en la fisiolog&#237;a y patogenia de la enfermedad y se pueden diferenciar seg&#250;n las distintas funciones de los receptores de angiotensina&#46; El descubrimiento de una nueva v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n&#44; que asocia la activaci&#243;n de los receptores AT1 a la contracci&#243;n de la fibra muscular lisa&#44; abre nuevos objetivos para el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial y la enfermedad vascular&#46; Concretamente&#44; la identificaci&#243;n de un factor de intercambio espec&#237;fico de guanina nucle&#243;tido &#40;Arhgef1&#41; que&#44; mediante la activaci&#243;n de la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n de la Rho cinasa&#44; inhibe la fosfatasa miosina de cadena ligera siendo capaz de producir vasoconstricci&#243;n&#44; de manera que la deleci&#243;n espec&#237;fica del Arhgef1 de la c&#233;lula muscular lisa vascular aten&#250;a la hipertensi&#243;n dependiente de Ang II<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en modelos animales de enfermedad inflamatoria autoinmune&#44; se ha evidenciado que acciones celulares directas de los receptores AT1 pueden tener una influencia decisiva en el curso de estas enfermedades&#46; Por ejemplo&#44; en el modelo murino de encefalitis autoinmune&#44; componentes del SRA&#44; incluyendo renina&#44; ECA y receptores de AT1&#44; est&#225;n sobreexpresados en los linfocitos activados y el tejido inflamado&#44; promoviendo la producci&#243;n de citoquinas y la migraci&#243;n de macr&#243;fagos&#46; Es m&#225;s&#44; el tratamiento con inhibidores del ECA &#40;IECA&#41; o antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina &#40;ARA&#41; es capaz de retrasar la aparici&#243;n o atenuar las manifestaciones de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9 </span>y todo sin modificaciones en la presi&#243;n arterial&#46; Sin embargo&#44; en otra enfermedad autoinmune como es el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; los receptores AT1 de los linfocitos no son los responsables de v&#237;as patog&#233;nicas&#44; sino una poblaci&#243;n de estos receptores que&#44; en los podocitos glomerulares del ri&#241;&#243;n&#44; son capaces de estimular sustancias proinflamatorias e inducir una lesi&#243;n estructural renal con expresi&#243;n de proteinuria&#44; tambi&#233;n independiente de otras alteraciones hemodin&#225;micas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros estudios se ha demostrado que la eliminaci&#243;n del receptor AT1 en ratones prolonga su vida un 28&#37;&#44; en comparaci&#243;n con los controles&#44; acompa&#241;&#225;ndose de una mejor&#237;a en su morfolog&#237;a cardiovascular&#44; atenuaci&#243;n en la producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#44; reducci&#243;n en la p&#233;rdida mitocondrial e incremento de la expresi&#243;n de genes de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Todo esto sugiere que las acciones de los receptores AT1 contribuyen al proceso de envejecimiento y que tanto la producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno como el da&#241;o mitocondrial podr&#237;an ser inhibidas por los ARA&#44; prolongando&#44; as&#237;&#44; la expectativa de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a los receptores AT2&#44; se sabe que su distribuci&#243;n y densidad es menor que los AT1&#44; expres&#225;ndose en arterias coronarias&#44; miocardiocitos y sistema arterial perif&#233;rico&#46; Factores metab&#243;licos&#44; hormonas y citoquinas aumentan su expresi&#243;n&#44; mientras que glucocorticoides y factores de crecimiento la aten&#250;an&#46; El da&#241;o tisular y el remodelado tambi&#233;n sobreexpresan receptores de AT2&#59; se han descrito en la lesi&#243;n vascular&#44; hipertensi&#243;n&#44; infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad renal&#44; isquemia cerebral&#44; inflamaci&#243;n y diabetes&#46; Existe consenso para determinar que su activaci&#243;n incrementa la liberaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico&#44; inhiben el factor nuclear <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span> B &#40;NF-&#954;B&#41; y la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n de las quinasas de Janus y transductores de se&#241;al activadora de la transcripci&#243;n &#40;JAK&#47;STAT&#41;&#44; acciones que&#44; potencialmente&#44; podr&#237;an contrarrestar los efectos de los receptores AT1 y promover la protecci&#243;n nefrocardiovascular<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Recientemente&#44; se ha descubierto que una peque&#241;a mol&#233;cula agonista de AT2&#44; denominada compuesto 21 &#40;C21&#41;&#44; es capaz de mejorar la funci&#243;n ventricular tras un infarto de miocardio&#44; al disminuir el remodelado y reducir la respuesta antiinflamatoria&#44; que tambi&#233;n se hace evidente en fibroblastos&#44; mediante la inhibici&#243;n del factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; y la producci&#243;n de interleukina 6 &#40;IL-6&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; De esta manera&#44; la activaci&#243;n de los receptores AT2 mantendr&#237;a el rendimiento de los miocardiocitos&#44; lo que contribuir&#237;a a la cardioprotecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimulaci&#243;n del receptor AT1 puede interferir con la expresi&#243;n del receptor AT2&#44; lo que sugiere la existencia de un complejo mecanismo de regulaci&#243;n cruzada entre ambos receptores&#46; En humanos&#44; el receptor AT2 se expresa en las arterias perif&#233;ricas de pacientes hipertensos diab&#233;ticos s&#243;lo en presencia del bloqueo selectivo de los receptores AT1&#44; lo que implica que estos mecanismos de entrecruzamiento de se&#241;ales ocurren particularmente en pacientes con riesgo cardiovascular elevado&#46; En estas circunstancias&#44; el est&#237;mulo de los receptores AT2 puede reducir el tono vascular con efectos beneficiosos para el control de la presi&#243;n arterial en la hipertensi&#243;n&#44; que incluso se mantienen tras la estimulaci&#243;n con Ang II despu&#233;s del bloqueo cr&#243;nico de los receptores AT1&#46; Esto subraya la contribuci&#243;n de los receptores AT2 no bloqueados en el efecto antihipertensivo de los ARA<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta al brazo que se opone a las acciones de Ang II y en relaci&#243;n con la hipertensi&#243;n arterial&#44; se ha demostrado que ratones sin actividad ECA2 &#40;ECA2 <span class="elsevierStyleItalic">knock-out</span>&#41; s&#243;lo incrementan de forma discreta la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; sin efecto sobre la presi&#243;n nocturna&#59; sin embargo&#44; otras intervenciones dirigidas a incrementar la expresi&#243;n o actividad del ECA2 s&#237; han conseguido reducir significativamente la presi&#243;n arterial&#44; como ocurre en las ratas espont&#225;neamente hipertensas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado un ECA2 recombinante humano &#40;rhECA2&#41; soluble&#44; para prevenir el desarrollo de hipertensi&#243;n que produce la infusi&#243;n de Ang II&#46; Efectivamente&#44; el rhECA2&#44; mediante un incremento de su actividad sist&#233;mica&#44; degrada la Ang II&#44; disminuye sus niveles circulantes plasm&#225;ticos y aumenta&#44; en menor medida&#44; la producci&#243;n de Ang-&#40;1-7&#41;&#46; De esta manera&#44; se est&#225; ofreciendo una prueba del potencial de una nueva estrategia terap&#233;utica con diana en el ECA2&#44; que podr&#237;a ser muy &#250;til en situaciones de hiperactividad de Ang II y que difiere de las t&#225;cticas actuales de tratamiento dirigidas al bloqueo de la producci&#243;n actuaci&#243;n de la propia Ang II<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA PARACRINO</span></p><p class="elsevierStylePara">Este sistema tambi&#233;n est&#225; compuesto por los mismos componentes pero&#44; utilizando un s&#237;mil deportivo&#44; digamos que &#171;juegan en casa&#187; y no en la distancia del terreno contrario&#46; En efecto&#44; la cercan&#237;a ofrece otras posibilidades de actuaci&#243;n&#44; predominantemente tisular&#44; en la que el da&#241;o org&#225;nico ser&#225; el paradigma y&#44; al mismo tiempo&#44; explica el beneficio que su bloqueo tiene en las situaciones que de forma &#160;tradicional cursan con renina circulante baja&#46; Quiz&#225;s en este concepto debamos incluir las acciones tisulares de la Ang-&#40;1-7&#41; que parecen haberse demostrado mejor en vasos aislados o en condiciones en las que los niveles de Ang II est&#225;n elevados&#44; pudi&#233;ndose considerar una hormona paracrina cuando se produce en las proximidades de la fibra muscular lisa o que sus acciones dependan de una modificaci&#243;n en los mecanismos de se&#241;alizaci&#243;n asociados con un incremento en la actividad de los receptores AT1&#46; Estas acciones se oponen a las mediadas por la Ang II&#44; mediante la hidr&#243;lisis de &#233;sta y su uni&#243;n al receptor Mas&#44; confiri&#233;ndole los efectos vasodilatadores&#44; antiproliferativos&#44; antifibr&#243;ticos y antitromb&#243;ticos caracter&#237;sticos de la Ang-&#40;1-7&#41;&#46; Los mecanismos responsables de esta respuesta celular incluyen la inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa y de la actividad mit&#243;gena de la prote&#237;n kinasa &#40;MAPK&#41;&#44; la estimulaci&#243;n de fosfatasas celulares o la facilitaci&#243;n en la liberaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ECA2 es una carboxipeptidasa que metaboliza la Ang II para producir Ang-&#40;1-7&#41; y mantener el equilibrio del SRA&#44; y se ha sugerido que su transcripci&#243;n g&#233;nica est&#225; regulada negativamente por la Ang II&#44; mientras que la Ang-&#40;1-7&#41; contrarrestar&#237;a este efecto&#44; y pudiera ser que incluso resultara ser m&#225;s importante que el ECA en la regulaci&#243;n de los niveles de Ang II y Ang-&#40;1-7&#41;&#46; Por ejemplo&#44; una deficiencia de ECA2 produce incrementos en los niveles circulantes y tisulares de Ang II&#44; mientras que ratones ECA <span class="elsevierStyleItalic">knock-out</span> s&#243;lo reducen la Ang II circulante&#46; La ECA2 se encuentra en la mayor&#237;a de los tejidos&#44; con mayor expresi&#243;n renal&#44; endotelial y card&#237;aca&#46; A diferencia del ECA&#44; no es susceptible de ser inhibido por los IECA<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n de ECA2 parece estar disminuida en las placas de la arteriosclerosis establecida y en estados proarterioscler&#243;ticos como la diabetes&#46; Adem&#225;s&#44; en ratones gen&#233;ticamente susceptibles a la apolipoprote&#237;na E&#44; la deficiencia de ECA2 se asocia con aumento en la acumulaci&#243;n de placas de ateroma&#46; Esto posiblemente se relacione con el incremento en la respuesta proinflamatoria&#44; como el reclutamiento de leucocitos y su adhesi&#243;n a las lesiones arterioscler&#243;ticas iniciales&#44; considerados como los primeros pasos hacia la formaci&#243;n de la placa<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el p&#225;ncreas&#44; se ha demostrado que diversos componentes del SRA intervienen en la homeostasis y funci&#243;n de las c&#233;lulas beta&#44; de forma que la hiperactividad del eje ECA&#47;Ang II&#47;AT1 provoca fibrosis de los islotes&#44; estr&#233;s oxidativo e inhibici&#243;n de la bios&#237;ntesis de proinsulina y de la primera fase de la secreci&#243;n de insulina en respuesta a la glucosa&#44; considerada una de las lesiones iniciales de la diabetes tipo 2&#44; incluso antes del desarrollo de intolerancia a la glucosa&#46; En el modelo de manipulaci&#243;n gen&#233;tica que incrementa la expresi&#243;n de ECA2 en ratones diab&#233;ticos&#44; se observa una mejor&#237;a en la tolerancia a la glucosa&#44; un aumento en la funci&#243;n de los islotes&#44; un incremento en la proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas beta&#44; con disminuci&#243;n de su apoptosis y mayor contenido insul&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Asimismo&#44; el rhECA2 es capaz de&#44; adem&#225;s de reducir la presi&#243;n arterial&#44; disminuir la expansi&#243;n mesangial y el grosor de la membrana basal glomerular&#44; en el modelo murino de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; y suprime la actividad de la NADPH oxidasa que provoca los niveles elevados de glucosa y Ang II&#46; Este efecto es independiente de la glucemia y&#44; en parte&#44; se ve favorecido por la reducci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial&#44; pero&#44; sobre todo&#44; se relaciona con la disminuci&#243;n de Ang II y con el aumento de Ang-&#40;1-7&#41; tisular&#44; otro posible objetivo terap&#233;utico que&#44; mejorando la funci&#243;n y estructura renal&#44; podr&#237;a modificar la progresi&#243;n de esta patolog&#237;a tan frecuente<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA INTRACRINO</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino intracrino se refiere a p&#233;ptidos o prote&#237;nas que act&#250;an como una mol&#233;cula de se&#241;alizaci&#243;n extracelular&#44; por ejemplo&#44; una hormona o un factor de crecimiento&#44; pero que tambi&#233;n lo hacen en el espacio intracelular&#44; ya sea de una c&#233;lula diana o de las c&#233;lulas donde fueron sintetizados&#46; Este t&#233;rmino&#44; adem&#225;s&#44; se aplica a las acciones intracelulares de otras mol&#233;culas y si es la misma c&#233;lula el sitio de producci&#243;n y de acci&#243;n de los factores reguladores se denomina regulaci&#243;n autocrina&#46; En el coraz&#243;n y en los vasos se hace m&#225;s patente este tipo de relaci&#243;n en la que factores intracrinos como la Ang II participan en una gran variedad de procesos como hipertrofia ventricular izquierda&#44; arritmias&#44; fibrosis mioc&#225;rdica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y&#44; tambi&#233;n&#44; en el desarrollo card&#237;aco normal y la angiog&#233;nesis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las c&#233;lulas renales&#44; la preprorrenina es transportada al ret&#237;culo endopl&#225;smico&#44; all&#237; es liberada del prefragmento y la prorrenina es empaquetada dentro de ves&#237;culas&#44; y es liberada de una forma constitutiva o pasando a formar parte de gr&#225;nulos secretores donde se escinde para producir renina activa&#46; El almacenamiento de la prorrenina en los gr&#225;nulos secretores requiere glicosilaci&#243;n y la renina activa se liberar&#225; de manera regulada&#46; La Ang II&#44; por la v&#237;a de la elevaci&#243;n de los niveles de calcio libre&#44; inhibe la liberaci&#243;n de renina activada&#46; En la c&#233;lula de la gl&#225;ndula adrenal&#44; la renina puede ser almacenada independientemente de su glicosilaci&#243;n y puede ser liberada&#44; tambi&#233;n&#44; de una forma regulada&#59; sin embargo&#44; la elevaci&#243;n de los niveles intracelulares de calcio libre estimula esta liberaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; se proporciona la base de un sistema de amplificaci&#243;n para la Ang II&#46; Asimismo&#44; en otros tejidos extraadrenales se puede producir una prorrenina truncada intracitos&#243;lica&#44; derivada de una transcripci&#243;n alternativa &#40;ex&#243;n&#91;1A-9&#93;renina ARNm&#41;&#46; Esta prote&#237;na es trasladada a los ribosomas libres y puede ser atra&#237;da hacia las mitocondrias&#44; pero no ser&#225; secretada &#40;figura 2&#41;&#46; La mayor&#237;a de los tejidos expresan ambas reninas&#44; pero el ri&#241;&#243;n exclusivamente expresa el ex&#243;n&#40;1-9&#41;renina para renina secretada&#44; mientras que el coraz&#243;n expresa s&#243;lo el ex&#243;n&#40;1A-9&#41;renina para renina intracitos&#243;lica&#44; que se incrementa de forma importante tras el infarto de miocardio&#44; lo que indica que puede desempe&#241;ar un papel en el proceso de reparaci&#243;n postisqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La Ang II generada intracelularmente contribuye a los niveles de Ang II extracelular para producir efectos autocrinos y paracrinos&#44; adem&#225;s de los efectos intracrinos&#46; En ciertas condiciones patol&#243;gicas y tipos celulares&#44; la v&#237;a intracrina puede ser el mecanismo dominante de los efectos de Ang II&#46; Esto ocurre en la diabetes&#44; que ha demostrado ser un potente est&#237;mulo para la producci&#243;n de Ang II dependiente de quimasa y no de ECA&#46; En la hiperglucemia existe un incremento en la oxidaci&#243;n de la glucosa a trav&#233;s del ciclo del &#225;cido tricarbox&#237;lico en las mitocondrias&#44; lo que hace que aumente la generaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#46; La excesiva producci&#243;n de super&#243;xido inhibe la actividad de la gliceraldeh&#237;do-3-fosfato deshidrogenasa&#44; lo que da como resultado una acumulaci&#243;n de metabolitos de la v&#237;a glicol&#237;tica&#46; La elevaci&#243;n de niveles de gliceraldeh&#237;do-3-fosfato &#40;GAD-3P&#41; produce activaci&#243;n de las isoformas de prote&#237;n kinasa C &#40;PKC&#41; mediante la producci&#243;n de diacilglicerol y s&#237;ntesis de productos avanzados de la glicosilaci&#243;n &#40;AGE&#41;&#46; Asimismo&#44; hay una conexi&#243;n aumentada de glucosa mediante la v&#237;a de bios&#237;ntesis de hexosamina&#44; lo que da como resultado la modificaci&#243;n de la transcripci&#243;n a trav&#233;s de la o-glicosilaci&#243;n&#46; Todos estos productos derivados de la hiperglucemia &#40;estr&#233;s oxidativo&#44; AGE&#44; PKC y la o-glicosilaci&#243;n de los factores de transcripci&#243;n&#41; activan la expresi&#243;n de los componentes del SRA&#46; Los cardiomiocitos sintetizan y retienen Ang II dentro de la c&#233;lula con hiperglucemia&#44; mientras que los fibroblastos cardiacos incrementan ambas Ang II&#44; la extracelular y la intracelular&#46; Esta &#250;ltima podr&#237;a aumentar directamente el estr&#233;s oxidativo y la apoptosis mediante mecanismos a&#250;n no aclarados y&#44; tambi&#233;n podr&#237;a aumentar la expresi&#243;n del SRA por un mecanismo de retroalimentaci&#243;n positivo&#44; que aumentar&#237;a los niveles de Ang II&#44; particularmente por la v&#237;a de los fibroblastos card&#237;acos&#46; La Ang II extracelular&#44; a su vez&#44; causa estr&#233;s oxidativo y apoptosis del cardiomiocito mediante el receptor AT1<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El descubrimiento de que la angiotensina 1-12 &#40;Ang-&#91;1-12&#93;&#41;&#44; un nuevo p&#233;ptido de la cascada&#44; de localizaci&#243;n predominantemente card&#237;aca&#44; cuyo proceso de conversi&#243;n desde el Angt hasta llegar a la Ang I no depende de la v&#237;a de la renina&#44; a&#241;ade un nivel m&#225;s en la complejidad de procesamiento enzim&#225;tico&#44; para la expresi&#243;n de los p&#233;ptidos biol&#243;gicamente activos de este sistema&#46; En los tejidos&#44; en la formaci&#243;n de los productos activos del SRA&#44; se podr&#237;a considerar a la Ang-&#40;1-12&#41; como un nuevo sustrato que contribuye a la s&#237;ntesis de Ang II y Ang-&#40;1-7&#41; seg&#250;n su disponibilidad&#44; escindiendo el Angt intracelular&#46; Los componentes enzim&#225;ticos responsables de esta cascada est&#225;n por descubrir&#44; pero parece claro que su escenario es end&#243;geno dentro de la c&#233;lula&#44; se puede alterar en los modelos gen&#233;ticos de hipertensi&#243;n y produce p&#233;ptidos de angiotensina de una forma no dependiente de renina&#46; Sus efectos ser&#225;n intracrinos y paracrinos mediados&#44; posiblemente&#44; por quimasa&#44; debido a que su localizaci&#243;n en los gr&#225;nulos secretores&#44; endotelio vascular y c&#233;lulas mesenquimales proporciona mecanismos para la formaci&#243;n intracelular de los p&#233;ptidos de angiotensina&#46; Debido a las ubicuas funciones tisulares del SRA y a su extensi&#243;n fuera del sistema cardiovascular&#44; a la detecci&#243;n de grandes cantidades de Ang-&#40;1-12&#41; en el intestino de la rata y a que la Ang II contribuye a la motilidad yeyunal y al transporte de fluidos&#44; se podr&#237;a poner en relaci&#243;n con la diarrea que&#44; como efecto secundario&#44; presentan las dosis elevadas del IDR&#44; aliskiren<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;ES POSIBLE BLOQUEAR EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos protectores del bloqueo del SRA sobre el da&#241;o org&#225;nico&#44; utilizando objetivos intermedios como la presi&#243;n arterial o la proteinuria&#44; reflejan el papel de la activaci&#243;n del sistema en la enfermedad nefrocardiovascular&#46; El bloqueo del SRA&#44; en cualquier punto&#44; provoca una elevaci&#243;n compensatoria de la liberaci&#243;n de renina&#44; debido a que los niveles de Ang II descienden o sus efectos sobre los receptores AT1 situados en la superficie de las c&#233;lulas yuxtaglomerulares del ri&#241;&#243;n se ven bloqueados&#46; Los inhibidores directos de renina &#40;IDR&#41;&#44; y aliskiren como &#250;nico representante comercializado&#44; son los que contrarrestan el aumento resultante de la concentraci&#243;n de renina en circulaci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de su funci&#243;n como enzima&#44; es decir&#44; la reducci&#243;n de la ARP&#46; Otros tipos de f&#225;rmacos que ejercen sus efectos sobre el SRA&#44; los IECA y los ARA est&#225;n asociados a la elevaci&#243;n de la ARP&#44; al mismo tiempo que se aumenta la liberaci&#243;n de renina &#40;tabla 1&#41;&#46; Debido a que la ARP indica la capacidad de la renina circulante para descomponer el Angt y formar Ang I&#44; los niveles de Ang I tambi&#233;n aumentan&#44; a causa de la presencia de estos f&#225;rmacos&#46; Los IECA reducen la conversi&#243;n posterior de la Ang I en Ang II&#44; lo que produce una reducci&#243;n general de los niveles de Ang II&#44; aunque la generaci&#243;n de Ang II contin&#250;a&#44; en cierta medida&#44; a trav&#233;s de v&#237;as no ECA&#44; para las que aumenta el sustrato &#40;Ang I&#41;&#46; Con los ARA&#44; los niveles elevados de Ang I provocan un incremento de la producci&#243;n de Ang II&#46; Por este motivo&#44; el SRA se regula al alza&#44; aunque los efectos v&#237;a el receptor AT1 de la mol&#233;cula efectora Ang II se bloquean&#46; Como aliskiren reduce la ARP&#44; desciende la generaci&#243;n de Ang I y&#44; as&#237;&#44; desciende tambi&#233;n la cantidad de sustrato para la conversi&#243;n a Ang II&#44; por medio de la ECA u otras enzimas&#44; si bien&#44; con el aumento de renina&#44; se podr&#237;a producir un escape de Ang I por las v&#237;as no dependientes de renina&#44; lo que a su vez limitar&#237;a su efectividad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de aldosterona&#44; como bloqueantes de los receptores mineralcorticoides en las regiones epiteliales&#44; reducen de forma eficaz la reabsorci&#243;n de agua y sodio&#44; mientras que en las regiones no epiteliales impiden la progresi&#243;n de la fibrosis nefrocardiovascular&#46; El tratamiento con IECA o con ARA puede generar un escape de aldosterona &#40;tras una ca&#237;da inicial&#41; hasta valores similares o incluso mayores a los obtenidos pretratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo cierto es que&#44; en la actualidad&#44; disponemos de un arsenal terap&#233;utico encaminado al bloqueo del SRA que&#44; incluso&#44; es capaz de romper el c&#237;rculo vicioso inducido por la diabetes&#44; por definici&#243;n&#44; una de las situaciones que en mayor grado es capaz de activar el SRA&#46; Efectivamente&#44; bloqueando la s&#237;ntesis de Ang II procuramos protecci&#243;n para los eventos nefrocardiovasculares que induce la hiperglucemia&#46; Los IECA y los ARA s&#243;lo podr&#237;an contrarrestar la s&#237;ntesis o las acciones extracelulares de la Ang II&#44; mientras que los IDR bloquean la s&#237;ntesis tanto extracelular como intracelular y&#44; en este &#250;ltimo&#44; gracias a que la generaci&#243;n de Ang II es predominantemente dependiente de quimasa y no de ECA<span class="elsevierStyleSup">26 </span>&#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que el efecto de un solo f&#225;rmaco bloqueante del SRA ver&#225; incrementada su acci&#243;n&#44; dependiendo de la dosis utilizada y de si corregimos el exceso de volumen que&#44; habitualmente&#44; acompa&#241;a a estas situaciones&#46; Esto significa que deberemos individualizar la titulaci&#243;n a la m&#225;xima dosis posible&#44; tanto de IECA como de ARA y&#44; posiblemente en muchos casos&#44; asociar un diur&#233;tico al tratamiento&#46; El doble bloqueo del SAR puede ser &#250;til por su mayor efectividad&#44; limitando&#44; adem&#225;s&#44; las posibles respuestas compensadoras de Ang&#44; aldosterona o renina&#46; Sin embargo&#44; esta aproximaci&#243;n a maximizar el bloqueo puede inducir efectos adversos como hiperpotasemia&#44; hipotensi&#243;n sintom&#225;tica o deterioro hemodin&#225;mico con afectaci&#243;n renal&#44; por lo que ser&#225; necesario individualizar los tratamientos con el fin de no incrementar el riesgo de eventos&#46; En la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; el bloqueo dual quedar&#237;a restringido a pacientes con proteinuria residual&#44; tras monoterapia a dosis m&#225;ximas&#44; aunque el beneficio a largo plazo est&#225; a&#250;n por demostrar&#46; La combinaci&#243;n de antialdoster&#243;nico con IECA o con ARA quedar&#237;a circunscrita a pacientes seleccionados con insuficiencia card&#237;aca&#44; mientras que en la enfermedad cardiovascular pr&#225;cticamente no hay lugar para la asociaci&#243;n de IECA&#47;ARA&#44; a la vista de los resultados de los &#250;ltimos estudios&#46; Quiz&#225;s en el momento actual el bloqueo m&#225;s completo&#44; seg&#250;n sus mecanismos de acci&#243;n&#44; incluya un IDR acompa&#241;ado de un ARA o un IECA y&#44; si las circunstancias lo permiten y est&#225; indicado&#44; por qu&#233; no a&#241;adir&#44; adem&#225;s&#44; un antagonista de aldosterona a dosis bajas&#46; Los resultados de los estudios en marcha&#44; con estas asociaciones a base de IDR y objetivos cardiovasculares y renales&#44; son esperados con gran inter&#233;s&#44; si bien el dise&#241;o de futuros ensayos deber&#225; centrarse en la reducci&#243;n m&#225;xima de la proteinuria&#44; monitorizando los posibles efectos adversos&#44; m&#225;s que en la exclusiva valoraci&#243;n de la combinaci&#243;n de medicamentos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun as&#237;&#44; no debemos olvidar nuestras limitaciones a la hora de obtener un tratamiento eficaz que controle el SRA&#46; Las v&#237;as de escape y los <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; algo tan frecuente en este intrincado sistema&#44; los posibles efectos de algunos componentes&#44; que son independientes del propio sistema&#44; la imposibilidad de bloqueos eficaces por ser dosis-dependientes con aparici&#243;n de efectos secundarios&#44; no son m&#225;s que ejemplos claros de lo que se ha dado en llamar el riesgo residual y&#44; al final&#44; muestra la verdadera capacidad que tenemos para prevenir o modificar el curso de la enfermedad nefrocardiovascular&#46; No cabe duda de que&#44; en un futuro no lejano&#44; podremos utilizar terapias dirigidas a fomentar las acciones del eje Ang-&#40;1-7&#41;&#47;ECA2&#47;receptor Mas que se opone a la Ang II&#44; es posible que&#44; incluso&#44; sin necesidad de bloquearla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de 100 a&#241;os despu&#233;s de su descubrimiento&#44; el SRA contin&#250;a expandiendo nuestras fronteras de conocimiento&#46; El SRA act&#250;a de forma endocrina&#44; paracrina e intracrina con elementos comunes en los tres niveles&#44; pero con acciones y resultantes diferentes&#46; Los efectos hemodin&#225;micos en la activaci&#243;n del sistema dependen primordialmente del SRA endocrino o circulante&#44; mientras que el da&#241;o org&#225;nico parece correlacionarse mejor con su actividad tisular &#40;paracrina&#41; e intracelular &#40;intracrina&#41;&#46; En el momento actual&#44; tenemos la posibilidad de bloquear el SRA a varios niveles&#44; si bien el bloqueo nunca ser&#225; completo y&#44; posiblemente&#44; &#233;ste no deber&#225; ser el &#250;nico objetivo terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11073&#95;18107&#95;19347&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19347&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11073&#95;18107&#95;19347&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19347&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Efecto del bloqueo del sistema renina-angiotensina &#40;SRA&#41; a distintos niveles</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11073&#95;18107&#95;19349&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19349&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11073&#95;18107&#95;19349&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19349&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Representaci&#243;n esquem&#225;tica de los pasos proteol&#237;ticos en los componentes del sistema renina-angiotensina &#40;SRA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11073&#95;18107&#95;19350&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19350&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f2&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11073&#95;18107&#95;19350&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19350&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f2&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Sistema renina-angiotensina intracrino&#46; Generaci&#243;n de renina intracelular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11073&#95;18107&#95;19351&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19351&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f3&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11073&#95;18107&#95;19351&#95;es&#95;11073&#95;18923&#95;19351&#95;es&#95;9&#95;dr&#46;&#95;javier&#95;nieto&#95;190511&#95;f3&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Bloqueo del sistema renina-angiotensina card&#237;aco&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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