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obtendr&#225; una menor progresi&#243;n de la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#46; De esta manera&#44; en los pacientes con microalbuminuria o macroalbuminuria puede estar indicado tratamiento adicional&#44; para alcanzar los objetivos de presi&#243;n arterial&#44; mientras que aquellos con normoalbuminuria no necesitar&#237;an un control tan estricto<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2010 se han producido varias novedades que nos obligan a replantearnos a la validez de estos conceptos o&#44; al menos&#44; a matizar su aplicaci&#243;n al cuidado del paciente nefrol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera de estas novedades fue la publicaci&#243;n de los resultados renales del estudio ACCORD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes</span>&#41;&#46; En este estudio participaron 4&#46;733 personas con diabetes tipo 2&#44; con edades comprendidas entre los 40 y los 79 a&#241;os&#44; con antecedentes de enfermedad cardiovascular&#44; y personas de 60 a 79 a&#241;os que no hubiesen sufrido accidentes cardiovasculares previos&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; a personas de alto riesgo de accidente cardiovascular &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la presencia de microalbuminuria&#44; hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#41;&#46; Se utiliz&#243; como criterio de inclusi&#243;n tener una hemoglobina A<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; superior al 7&#44;5&#37; mientras se sigue un tratamiento estable contra la diabetes y se conserva la funci&#243;n renal&#44; con una creatinina en suero por debajo de los 1&#44;5 mg&#47;dl &#40;132&#44;6 &#956;mol&#47;l&#41;&#46; Las personas con insuficiencia card&#237;aca sintom&#225;tica presente y con antecedentes de otros tipos de insuficiencia card&#237;aca fueron excluidas&#46; El estudio compara dos objetivos de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; intensivo &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#91;PAS&#93; &#60;120 mmHg&#41; y est&#225;ndar &#40;&#60;140 mmHg&#41;&#46; El objetivo primario fue el infarto de miocardio no mortal&#44; accidente cerebrovascular no mortal o la muerte por causas cardiovasculares&#46; La media de seguimiento fue de 4&#44;7 a&#241;os&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento&#44; la media de la PA fue de 119&#47;64 mmHg&#44; en el grupo de terapia intensiva y de 133&#47;71 mmHg&#44; en el grupo de tratamiento est&#225;ndar&#46; No hubo diferencias entre los grupos en el objetivo primario&#46; &#218;nicamente&#44; se observaron diferencias significativas en la aparici&#243;n de un objetivo secundario&#44; la incidencia de ictus&#46; En el grupo de tratamiento intensivo&#44; adem&#225;s&#44; se registraron m&#225;s efectos adversos relacionados con el tratamiento &#40;el 3&#44;3 frente al 1&#44;3&#37; en el grupo de tratamiento est&#225;ndar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se han publicado resultados del estudio AASK &#40;<span class="elsevierStyleItalic">African-American Study of Kidney Disease and Hypertension</span>&#41; que compar&#243; el efecto del control intensivo de la presi&#243;n arterial contra un objetivo convencional&#44; en un grupo de 1&#46;094 pacientes&#44; de raza negra&#44; con insuficiencia renal&#46; La presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; en un grupo fue 141&#47;86 mmHg y en el otro 130&#47;78 mmHg&#46; Pese a ello&#44; no hubo diferencias en el objetivo combinado de duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal o muerte&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se detectaron diferencias en los pacientes con proteinuria &#40;definida como cociente proteinuria&#47;creatinina &#62;0&#44;22&#41;&#44; en quienes un mayor control de la PA s&#237; parec&#237;a conllevar una reducci&#243;n de la progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Este estudio es espec&#237;fico en enfermedad renal&#44; a diferencia del ACCORD&#44; pero su dise&#241;o es at&#237;pico&#44; sin duda&#44; puesto que tuvo tres fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tratamiento de los pacientes de forma aleatorizada con tres f&#225;rmacos diferentes &#40;betabloqueante&#44; calcioantagonista e inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#91;IECA&#93;&#41; durante&#44; al menos&#44; 36 meses&#44; con objetivos similares al MDRD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; es decir&#44; PAM &#60;107 &#40;140&#47;90&#41; mmHg y PAM &#60;92 &#40;&#60;125&#47;75&#41; mmHg&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una fase intermedia en la que los pacientes fueron cambiados a tratamiento con ramipril de&#44; aproximadamente&#44; un a&#241;o de duraci&#243;n y&#44; finalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> fase de cohorte&#44; con duraci&#243;n de cinco a&#241;os&#44; en la que los tratamientos se ajustaron a un objetivo &#60;130&#47;80 mmHg&#46; En todo caso&#44; pese a las diferencias en el control de PA&#44; no hubo mejor&#237;a a largo plazo en el pron&#243;stico de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados son mejores que los descritos en el estudio ONTARGET &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint</span>&#41;&#44; en el que los pacientes aleatorizados a recibir doble bloqueo del eje renina-angiotensina presentaron un mayor descenso del filtrado glomerular y un mayor n&#250;mero de casos de fracaso renal&#44; incluyendo hemodi&#225;lisis&#46; Esto no es sorprendente si tenemos en cuenta que la PA al inicio era 141&#44;8&#47;82&#44;1 mmHg y se redujo hasta 132&#44;0&#47;75&#44;8 despu&#233;s del tratamiento&#44; mostrando hipotensi&#243;n sintom&#225;tica el 5&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; la conclusi&#243;n de estos estudios es que no hay beneficio en el pron&#243;stico cardiovascular de los pacientes&#44; ni en el renal&#44; por reducciones intensivas de la presi&#243;n arterial&#59; aunque&#44; quiz&#225;s&#44; los pacientes protein&#250;ricos pudieran conseguir alg&#250;n beneficio de ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paradoja del estudio ONTARGET es que los pacientes que mayor funci&#243;n renal perdieron fueron los que lograron la mayor reducci&#243;n en la microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es dif&#237;cil llegar a ninguna conclusi&#243;n desde el punto de vista renal con este ensayo cl&#237;nico&#46; No se incluyeron pacientes con enfermedad renal importante y muy pocos con proteinuria&#46; Sin embargo&#44; arroja un punto de incertidumbre sobre el inter&#233;s desde el punto de vista renal de tratar la microalbuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y a este respecto son muy importantes los resultados del estudio ACCOMPLISH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension</span>&#41;&#44; cuya parte referida a enfermedad renal fue tambi&#233;n publicada en 2010&#46; Este ensayo intentaba comparar el efecto del tratamiento inicial con dos combinaciones diferentes de dosis fijas de f&#225;rmacos antihipertensivos en la reducci&#243;n de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con HTA<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente&#44; un segundo informe ha evaluado los efectos de estas combinaciones de f&#225;rmacos en la progresi&#243;n de la ERC&#46; Este estudio doble ciego y aleatorizado seleccion&#243; a 11&#46;506 pacientes con hipertensi&#243;n y alto riesgo de sufrir un evento cardiovascular&#46; Fueron asignados aleatoriamente para recibir benazepril &#40;20 mg&#41; m&#225;s amlodipino &#40;5 mg&#44; n &#61; 5&#46;744&#41; o benazepril &#40;20 mg&#41; m&#225;s hidroclorotiazida &#40;12&#44;5 mg&#44; n &#61; 5&#46;762&#41;&#44; de forma oral&#44; una vez al d&#237;a&#46; Las dosis de los f&#225;rmacos fueron ajustadas a los pacientes&#44; para alcanzar los objetivos recomendados de presi&#243;n arterial&#46; La progresi&#243;n de la ERC&#44; un punto final especificado de antemano&#44; se defini&#243; como la duplicaci&#243;n de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica o enfermedad renal terminal &#40;estadio V K&#47;DOQI o la necesidad de di&#225;lisis&#41;&#46; El seguimiento medio fue de 2&#44;9 a&#241;os&#46; Hubo un 2&#44;0&#37; de eventos de progresi&#243;n de ERC en el grupo de benazepril m&#225;s amlodipino&#44; en comparaci&#243;n con un 3&#44;7&#37; en el grupo de benazepril m&#225;s hidroclorotiazida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#60;0&#44;0001&#41;&#46; Se observ&#243; una disminuci&#243;n m&#225;s lenta del filtrado glomerular &#40;FG&#41; renal en el grupo de benazepril m&#225;s amlodipino &#40;-0&#44;88 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41; que en el grupo de benazepril m&#225;s hidroclorotiazida &#40;-4&#44;22 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#61; 0&#44;01&#41;&#46; Asimismo&#44; en pacientes con ERC &#40;es decir&#44; aquellos con una media de FG al inicio del estudio de 45&#44;1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;&#44; la progresi&#243;n de la ERC fue m&#225;s lenta en el grupo de benazepril m&#225;s amlodipino&#46; Es m&#225;s&#44; la morbimortalidad cardiovascular fue menor en los pacientes con enfermedad renal tratados con amlodipino<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 5&#44;1&#37; &#40;585 pacientes&#41; de la poblaci&#243;n total ten&#237;a una albuminuria superior a 33&#44;9 mg&#47;mmol de creatinina&#46; La excreci&#243;n de alb&#250;mina se redujo en el 63&#44;8&#37; de los pacientes tratados con hidroclorotiazida&#44; pero s&#243;lo en el 29&#37; de los tratados con amlodipino&#46; Del mismo modo&#44; en 585 pacientes que presentaban albuminuria basal superior a 33&#44;9 mg&#47;mmol&#44; la proporci&#243;n de pacientes que volvieron a microalbuminuria o normoalbuminuria fue diferente entre los grupos &#40;89&#44;6 frente a 49&#44;7&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#61; 0&#44;0012&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque en las PA registradas en consulta hab&#237;a una peque&#241;a diferencia a favor del grupo tratado con amlodipino&#44; sin embargo&#44; en la monitorizaci&#243;n ambulatoria de presi&#243;n arterial &#40;un subgrupo de 573 pacientes con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas similares a la muestra total&#41; no hubo diferencias en la PAM de 24 horas o en los hemiper&#237;odos entre ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han presentado los cambios en el FG estimado ocurridos a lo largo del seguimiento en el estudio ACCOMPLISH&#46; La p&#233;rdida de funci&#243;n renal aparece al inicio del seguimiento&#44; en el grupo con diur&#233;ticos&#44; manteniendo posteriormente curvas de evoluci&#243;n paralelas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es posible interpretar esto como un trastorno funcional que mejorar&#237;a al suspender los diur&#233;ticos&#44; pero no existe confirmaci&#243;n cl&#237;nica de que sea as&#237;&#44; puesto que no se interrumpi&#243; esta medicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el peor pron&#243;stico cardiovascular de los pacientes tratados con diur&#233;ticos podr&#237;a atribuirse a este empeoramiento funcional renal&#44; puesto que son bien conocidas las implicaciones cardiovasculares de la ERC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En este sentido&#44; es interesante se&#241;alar que&#44; en el grupo de tratamiento intensivo del estudio AASK&#44; los pacientes aleatorizados a tratamiento con amlodipino tambi&#233;n mostraron una menor progresi&#243;n de la ERC y menor mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia de este estudio&#44; con independencia de sus repercusiones desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; es subrayar que la reducci&#243;n de microalbuminuria o proteinuria no es sin&#243;nimo de conservaci&#243;n del FG &#40;a trav&#233;s del cual medimos la capacidad funcional del ri&#241;&#243;n y decidimos la conveniencia de iniciar tratamiento renal sustitutivo&#41;&#46; Por tanto&#44; es importante deslindar ambos objetivos y considerar prioritariamente el segundo&#44; en nuestras decisiones terap&#233;uticas&#46; La proteinuria solamente ser&#237;a un buen marcador en algunas enfermedades&#44; como la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; pero no en todas las enfermedades renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pregunta crucial que surge en este caso es&#58; &#191;cu&#225;l es el valor que debemos dar a la microalbuminuria como heraldo de la insuficiencia renal &#40;definida como p&#233;rdida de FG&#41;&#46; Y&#44; como consecuencia de la anterior&#44; &#191;hasta d&#243;nde debe intensificarse el tratamiento hipotensor en presencia de microalbuminuria&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado que el aumento leve de la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina llamada <span class="elsevierStyleItalic">microalbuminuria</span> es&#44; en muchos casos&#44; un marcador precoz de enfermedad renal que&#44; con frecuencia&#44; precede unos a&#241;os a la reducci&#243;n de la FG&#46; Por tanto&#44; reducir la microalbuminuria podr&#237;a ser un m&#233;todo eficaz para prevenir la insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por el contrario&#44; seg&#250;n la opini&#243;n de un comit&#233; cient&#237;fico patrocinado por la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Fundation</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drugs Administration</span> &#40;FDA&#41; de los EE&#46; UU&#46;&#44; la proteinuria debe considerarse s&#243;lo un biomarcador&#46; No es un marcador directo de supervivencia ni de c&#243;mo se siente el paciente&#44; y tampoco es diagn&#243;stico de insuficiencia renal&#46; Seg&#250;n este documento no hay suficientes evidencias para asumir que la reducci&#243;n de la proteinuria implique que se frene la progresi&#243;n de la enfermedad renal en todas las circunstancias<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Dicho de otra manera&#44; nos se&#241;ala la presencia de problemas renales pero no es el problema <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> ni&#44; en consecuencia&#44; su tratamiento obligatoriamente mejora el pron&#243;stico de la lesi&#243;n renal&#46; En otras palabras&#44; la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina puede ser considerada como un objetivo intermedio de tratamiento&#44; pero el objetivo final son los cambios en el FG&#44; con independencia de la reducci&#243;n de la excreci&#243;n de alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Un objetivo de presi&#243;n arterial &#60;140&#47;90 mmHg reduce la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Reducciones superiores con un objetivo cercano a 130&#47;80 mmHg pueden mejorar los resultados&#44; sobre todo en pacientes protein&#250;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Mayores reducciones no mejoran los resultados e incluso pueden empeorarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La combinaci&#243;n de f&#225;rmacos que bloquean el eje renina-angiotensina con calcioantagonistas parece ofrecer ventajas en la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Nuestro objetivo debe ser conservar el filtrado glomerular m&#225;s que reducir la albuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Hipertensión y enfermedad renal, ¿cuál es el objetivo principal del tratamiento?
Nicolás Roberto Roblesa, N.. Roberto Roblesa, Javier Nietob, J.. Nietob, Antonio Liébanac, A.. Liébanad
a Unidad de Hipertensión Arterial, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, , ,
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obtendr&#225; una menor progresi&#243;n de la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#46; De esta manera&#44; en los pacientes con microalbuminuria o macroalbuminuria puede estar indicado tratamiento adicional&#44; para alcanzar los objetivos de presi&#243;n arterial&#44; mientras que aquellos con normoalbuminuria no necesitar&#237;an un control tan estricto<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2010 se han producido varias novedades que nos obligan a replantearnos a la validez de estos conceptos o&#44; al menos&#44; a matizar su aplicaci&#243;n al cuidado del paciente nefrol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera de estas novedades fue la publicaci&#243;n de los resultados renales del estudio ACCORD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes</span>&#41;&#46; En este estudio participaron 4&#46;733 personas con diabetes tipo 2&#44; con edades comprendidas entre los 40 y los 79 a&#241;os&#44; con antecedentes de enfermedad cardiovascular&#44; y personas de 60 a 79 a&#241;os que no hubiesen sufrido accidentes cardiovasculares previos&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; a personas de alto riesgo de accidente cardiovascular &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la presencia de microalbuminuria&#44; hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#41;&#46; Se utiliz&#243; como criterio de inclusi&#243;n tener una hemoglobina A<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; superior al 7&#44;5&#37; mientras se sigue un tratamiento estable contra la diabetes y se conserva la funci&#243;n renal&#44; con una creatinina en suero por debajo de los 1&#44;5 mg&#47;dl &#40;132&#44;6 &#956;mol&#47;l&#41;&#46; Las personas con insuficiencia card&#237;aca sintom&#225;tica presente y con antecedentes de otros tipos de insuficiencia card&#237;aca fueron excluidas&#46; El estudio compara dos objetivos de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; intensivo &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#91;PAS&#93; &#60;120 mmHg&#41; y est&#225;ndar &#40;&#60;140 mmHg&#41;&#46; El objetivo primario fue el infarto de miocardio no mortal&#44; accidente cerebrovascular no mortal o la muerte por causas cardiovasculares&#46; La media de seguimiento fue de 4&#44;7 a&#241;os&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento&#44; la media de la PA fue de 119&#47;64 mmHg&#44; en el grupo de terapia intensiva y de 133&#47;71 mmHg&#44; en el grupo de tratamiento est&#225;ndar&#46; No hubo diferencias entre los grupos en el objetivo primario&#46; &#218;nicamente&#44; se observaron diferencias significativas en la aparici&#243;n de un objetivo secundario&#44; la incidencia de ictus&#46; En el grupo de tratamiento intensivo&#44; adem&#225;s&#44; se registraron m&#225;s efectos adversos relacionados con el tratamiento &#40;el 3&#44;3 frente al 1&#44;3&#37; en el grupo de tratamiento est&#225;ndar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se han publicado resultados del estudio AASK &#40;<span class="elsevierStyleItalic">African-American Study of Kidney Disease and Hypertension</span>&#41; que compar&#243; el efecto del control intensivo de la presi&#243;n arterial contra un objetivo convencional&#44; en un grupo de 1&#46;094 pacientes&#44; de raza negra&#44; con insuficiencia renal&#46; La presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; en un grupo fue 141&#47;86 mmHg y en el otro 130&#47;78 mmHg&#46; Pese a ello&#44; no hubo diferencias en el objetivo combinado de duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal o muerte&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se detectaron diferencias en los pacientes con proteinuria &#40;definida como cociente proteinuria&#47;creatinina &#62;0&#44;22&#41;&#44; en quienes un mayor control de la PA s&#237; parec&#237;a conllevar una reducci&#243;n de la progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Este estudio es espec&#237;fico en enfermedad renal&#44; a diferencia del ACCORD&#44; pero su dise&#241;o es at&#237;pico&#44; sin duda&#44; puesto que tuvo tres fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tratamiento de los pacientes de forma aleatorizada con tres f&#225;rmacos diferentes &#40;betabloqueante&#44; calcioantagonista e inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#91;IECA&#93;&#41; durante&#44; al menos&#44; 36 meses&#44; con objetivos similares al MDRD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; es decir&#44; PAM &#60;107 &#40;140&#47;90&#41; mmHg y PAM &#60;92 &#40;&#60;125&#47;75&#41; mmHg&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una fase intermedia en la que los pacientes fueron cambiados a tratamiento con ramipril de&#44; aproximadamente&#44; un a&#241;o de duraci&#243;n y&#44; finalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> fase de cohorte&#44; con duraci&#243;n de cinco a&#241;os&#44; en la que los tratamientos se ajustaron a un objetivo &#60;130&#47;80 mmHg&#46; En todo caso&#44; pese a las diferencias en el control de PA&#44; no hubo mejor&#237;a a largo plazo en el pron&#243;stico de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados son mejores que los descritos en el estudio ONTARGET &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint</span>&#41;&#44; en el que los pacientes aleatorizados a recibir doble bloqueo del eje renina-angiotensina presentaron un mayor descenso del filtrado glomerular y un mayor n&#250;mero de casos de fracaso renal&#44; incluyendo hemodi&#225;lisis&#46; Esto no es sorprendente si tenemos en cuenta que la PA al inicio era 141&#44;8&#47;82&#44;1 mmHg y se redujo hasta 132&#44;0&#47;75&#44;8 despu&#233;s del tratamiento&#44; mostrando hipotensi&#243;n sintom&#225;tica el 5&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; la conclusi&#243;n de estos estudios es que no hay beneficio en el pron&#243;stico cardiovascular de los pacientes&#44; ni en el renal&#44; por reducciones intensivas de la presi&#243;n arterial&#59; aunque&#44; quiz&#225;s&#44; los pacientes protein&#250;ricos pudieran conseguir alg&#250;n beneficio de ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paradoja del estudio ONTARGET es que los pacientes que mayor funci&#243;n renal perdieron fueron los que lograron la mayor reducci&#243;n en la microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es dif&#237;cil llegar a ninguna conclusi&#243;n desde el punto de vista renal con este ensayo cl&#237;nico&#46; No se incluyeron pacientes con enfermedad renal importante y muy pocos con proteinuria&#46; Sin embargo&#44; arroja un punto de incertidumbre sobre el inter&#233;s desde el punto de vista renal de tratar la microalbuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y a este respecto son muy importantes los resultados del estudio ACCOMPLISH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension</span>&#41;&#44; cuya parte referida a enfermedad renal fue tambi&#233;n publicada en 2010&#46; Este ensayo intentaba comparar el efecto del tratamiento inicial con dos combinaciones diferentes de dosis fijas de f&#225;rmacos antihipertensivos en la reducci&#243;n de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con HTA<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente&#44; un segundo informe ha evaluado los efectos de estas combinaciones de f&#225;rmacos en la progresi&#243;n de la ERC&#46; Este estudio doble ciego y aleatorizado seleccion&#243; a 11&#46;506 pacientes con hipertensi&#243;n y alto riesgo de sufrir un evento cardiovascular&#46; Fueron asignados aleatoriamente para recibir benazepril &#40;20 mg&#41; m&#225;s amlodipino &#40;5 mg&#44; n &#61; 5&#46;744&#41; o benazepril &#40;20 mg&#41; m&#225;s hidroclorotiazida &#40;12&#44;5 mg&#44; n &#61; 5&#46;762&#41;&#44; de forma oral&#44; una vez al d&#237;a&#46; Las dosis de los f&#225;rmacos fueron ajustadas a los pacientes&#44; para alcanzar los objetivos recomendados de presi&#243;n arterial&#46; La progresi&#243;n de la ERC&#44; un punto final especificado de antemano&#44; se defini&#243; como la duplicaci&#243;n de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica o enfermedad renal terminal &#40;estadio V K&#47;DOQI o la necesidad de di&#225;lisis&#41;&#46; El seguimiento medio fue de 2&#44;9 a&#241;os&#46; Hubo un 2&#44;0&#37; de eventos de progresi&#243;n de ERC en el grupo de benazepril m&#225;s amlodipino&#44; en comparaci&#243;n con un 3&#44;7&#37; en el grupo de benazepril m&#225;s hidroclorotiazida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#60;0&#44;0001&#41;&#46; Se observ&#243; una disminuci&#243;n m&#225;s lenta del filtrado glomerular &#40;FG&#41; renal en el grupo de benazepril m&#225;s amlodipino &#40;-0&#44;88 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41; que en el grupo de benazepril m&#225;s hidroclorotiazida &#40;-4&#44;22 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#61; 0&#44;01&#41;&#46; Asimismo&#44; en pacientes con ERC &#40;es decir&#44; aquellos con una media de FG al inicio del estudio de 45&#44;1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;&#44; la progresi&#243;n de la ERC fue m&#225;s lenta en el grupo de benazepril m&#225;s amlodipino&#46; Es m&#225;s&#44; la morbimortalidad cardiovascular fue menor en los pacientes con enfermedad renal tratados con amlodipino<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 5&#44;1&#37; &#40;585 pacientes&#41; de la poblaci&#243;n total ten&#237;a una albuminuria superior a 33&#44;9 mg&#47;mmol de creatinina&#46; La excreci&#243;n de alb&#250;mina se redujo en el 63&#44;8&#37; de los pacientes tratados con hidroclorotiazida&#44; pero s&#243;lo en el 29&#37; de los tratados con amlodipino&#46; Del mismo modo&#44; en 585 pacientes que presentaban albuminuria basal superior a 33&#44;9 mg&#47;mmol&#44; la proporci&#243;n de pacientes que volvieron a microalbuminuria o normoalbuminuria fue diferente entre los grupos &#40;89&#44;6 frente a 49&#44;7&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#61; 0&#44;0012&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque en las PA registradas en consulta hab&#237;a una peque&#241;a diferencia a favor del grupo tratado con amlodipino&#44; sin embargo&#44; en la monitorizaci&#243;n ambulatoria de presi&#243;n arterial &#40;un subgrupo de 573 pacientes con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas similares a la muestra total&#41; no hubo diferencias en la PAM de 24 horas o en los hemiper&#237;odos entre ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han presentado los cambios en el FG estimado ocurridos a lo largo del seguimiento en el estudio ACCOMPLISH&#46; La p&#233;rdida de funci&#243;n renal aparece al inicio del seguimiento&#44; en el grupo con diur&#233;ticos&#44; manteniendo posteriormente curvas de evoluci&#243;n paralelas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es posible interpretar esto como un trastorno funcional que mejorar&#237;a al suspender los diur&#233;ticos&#44; pero no existe confirmaci&#243;n cl&#237;nica de que sea as&#237;&#44; puesto que no se interrumpi&#243; esta medicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el peor pron&#243;stico cardiovascular de los pacientes tratados con diur&#233;ticos podr&#237;a atribuirse a este empeoramiento funcional renal&#44; puesto que son bien conocidas las implicaciones cardiovasculares de la ERC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En este sentido&#44; es interesante se&#241;alar que&#44; en el grupo de tratamiento intensivo del estudio AASK&#44; los pacientes aleatorizados a tratamiento con amlodipino tambi&#233;n mostraron una menor progresi&#243;n de la ERC y menor mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia de este estudio&#44; con independencia de sus repercusiones desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; es subrayar que la reducci&#243;n de microalbuminuria o proteinuria no es sin&#243;nimo de conservaci&#243;n del FG &#40;a trav&#233;s del cual medimos la capacidad funcional del ri&#241;&#243;n y decidimos la conveniencia de iniciar tratamiento renal sustitutivo&#41;&#46; Por tanto&#44; es importante deslindar ambos objetivos y considerar prioritariamente el segundo&#44; en nuestras decisiones terap&#233;uticas&#46; La proteinuria solamente ser&#237;a un buen marcador en algunas enfermedades&#44; como la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; pero no en todas las enfermedades renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pregunta crucial que surge en este caso es&#58; &#191;cu&#225;l es el valor que debemos dar a la microalbuminuria como heraldo de la insuficiencia renal &#40;definida como p&#233;rdida de FG&#41;&#46; Y&#44; como consecuencia de la anterior&#44; &#191;hasta d&#243;nde debe intensificarse el tratamiento hipotensor en presencia de microalbuminuria&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado que el aumento leve de la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina llamada <span class="elsevierStyleItalic">microalbuminuria</span> es&#44; en muchos casos&#44; un marcador precoz de enfermedad renal que&#44; con frecuencia&#44; precede unos a&#241;os a la reducci&#243;n de la FG&#46; Por tanto&#44; reducir la microalbuminuria podr&#237;a ser un m&#233;todo eficaz para prevenir la insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por el contrario&#44; seg&#250;n la opini&#243;n de un comit&#233; cient&#237;fico patrocinado por la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Fundation</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drugs Administration</span> &#40;FDA&#41; de los EE&#46; UU&#46;&#44; la proteinuria debe considerarse s&#243;lo un biomarcador&#46; No es un marcador directo de supervivencia ni de c&#243;mo se siente el paciente&#44; y tampoco es diagn&#243;stico de insuficiencia renal&#46; Seg&#250;n este documento no hay suficientes evidencias para asumir que la reducci&#243;n de la proteinuria implique que se frene la progresi&#243;n de la enfermedad renal en todas las circunstancias<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Dicho de otra manera&#44; nos se&#241;ala la presencia de problemas renales pero no es el problema <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> ni&#44; en consecuencia&#44; su tratamiento obligatoriamente mejora el pron&#243;stico de la lesi&#243;n renal&#46; En otras palabras&#44; la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina puede ser considerada como un objetivo intermedio de tratamiento&#44; pero el objetivo final son los cambios en el FG&#44; con independencia de la reducci&#243;n de la excreci&#243;n de alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Un objetivo de presi&#243;n arterial &#60;140&#47;90 mmHg reduce la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Reducciones superiores con un objetivo cercano a 130&#47;80 mmHg pueden mejorar los resultados&#44; sobre todo en pacientes protein&#250;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Mayores reducciones no mejoran los resultados e incluso pueden empeorarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La combinaci&#243;n de f&#225;rmacos que bloquean el eje renina-angiotensina con calcioantagonistas parece ofrecer ventajas en la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Nuestro objetivo debe ser conservar el filtrado glomerular m&#225;s que reducir la albuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 3 5 8
2024 Octubre 217 48 265
2024 Septiembre 237 35 272
2024 Agosto 268 61 329
2024 Julio 292 60 352
2024 Junio 243 54 297
2024 Mayo 367 50 417
2024 Abril 306 63 369
2024 Marzo 315 30 345
2024 Febrero 294 43 337
2024 Enero 297 49 346
2023 Diciembre 236 37 273
2023 Noviembre 333 48 381
2023 Octubre 318 34 352
2023 Septiembre 231 32 263
2023 Agosto 175 28 203
2023 Julio 256 33 289
2023 Junio 180 29 209
2023 Mayo 202 35 237
2023 Abril 110 18 128
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