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globalmente&#44; un riesgo de fracaso del injerto en receptores de 1&#44;7 veces mayor que los receptores con SCD&#46; Los factores de riesgo identificados que dan lugar a la inclusi&#243;n en el grupo ECD son la edad&#44; &#62;60 a&#241;os o una edad comprendida entre 50 y 59 a&#241;os&#44; y&#44; por lo menos&#44; dos de los siguientes factores&#58; presencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; creatinina s&#233;rica &#62;1&#44;5 mg&#47;dl o muerte por accidente cerebrovascular &#40;ACV&#41; de origen isqu&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de pacientes en lista de espera para un trasplante de ri&#241;&#243;n aumenta&#44; cada a&#241;o&#44;&#160; en un 10&#37; y se compensa parcialmente con un aumento en el n&#250;mero de trasplantes realizados&#44; que se encuentra en torno al 4&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La supervivencia a largo plazo de estos &#243;rganos&#44; antes definidos como marginales&#44; sigue siendo menor que la de los &#243;rganos de donantes ideales y&#44; por esa raz&#243;n&#44; la tasa de descarte<span class="elsevierStyleItalic"> </span>en los Estados Unidos sigue siendo elevada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los datos m&#225;s recientes del registro de la UNOS muestran que&#44; para los ECD&#44; la supervivencia global a 10 a&#241;os es de s&#243;lo el 29&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 49&#37; de los SCD &#40;figura 1&#41;&#46; Un estudio franc&#233;s ha demostrado&#44; sin embargo&#44; que cuando estos &#243;rganos son aceptados por otros centros&#44; sus prestaciones son m&#225;s que satisfactorias<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la reducida supervivencia del injerto no significa una falta de beneficio terap&#233;utico&#46; De hecho&#44; es bien conocido que la supervivencia de los pacientes que reciben un ri&#241;&#243;n de un ECD es mayor que la supervivencia de pacientes del mismo rango de edad que permanecen en la lista de espera<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En un reciente an&#225;lisis retrospectivo&#44; Rao&#44; et al&#46; mostraron que el riesgo relativo de muerte&#44; para los pacientes mayores de 70 a&#241;os&#44; es un 40&#37; inferior en caso de recibir un SCD y un 20&#37; en el caso de recibir un ECD&#59; ambos datos comparados con pacientes similares que permanecen en la lista de espera<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro an&#225;lisis&#44;&#160;el &#250;nico centro destaca que la supervivencia a cinco a&#241;os&#44; para los pacientes con una edad media de 72 a&#241;os&#44; refiere porcentajes del 50&#37; en caso de trasplante de ri&#241;&#243;n y del 29&#37; en caso de pacientes que permanecen en lista de espera<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Estos datos recientes confirman que el trasplante de ri&#241;&#243;n es un tratamiento ideal para la enfermedad renal cr&#243;nica terminal&#44; incluso en pacientes con edad avanzada&#46; De hecho&#44; la exclusi&#243;n de la lista de espera bas&#225;ndose en el simple criterio de la edad ya no parece ser sostenible&#44; hecho reconocido por muchos centros de di&#225;lisis y trasplante&#44; y apoyado por los datos retrospectivos del registro americano&#44; donde el porcentaje de pacientes en la lista de espera con m&#225;s de 65 a&#241;os se ha duplicado en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Este dato va unido al aumento del porcentaje de los ri&#241;ones de ECD que se ofrecen a las unidades de trasplante&#44; y muy a menudo rechazados por criterios a veces no estrictamente objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">USO DE DONANTES CON CRITERIOS EXPANDIDOS&#46; PREMISAS FISIOPATOL&#211;GICAS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se utilizan ECD hay que considerar primero el envejecimiento <span class="elsevierStyleItalic">fisiol&#243;gico</span> de las estructuras renales b&#225;sicas&#58; glom&#233;rulos&#44; t&#250;bulos y vasos&#46; La base de este envejecimiento est&#225; en la reducci&#243;n de los tel&#243;meros de los cromosomas<span class="elsevierStyleSup">8</span> y en una capacidad reducida para la replicaci&#243;n de las c&#233;lulas parietales<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estas alteraciones se reflejan en una ca&#237;da fisiol&#243;gica del filtrado glomerular de 1 ml&#47;min por a&#241;o &#40;0&#44;7-1&#44;5 ml&#47;min&#41; despu&#233;s de los 40 a&#241;os y una reducci&#243;n de 10 ml&#47;min&#47;a&#241;o del flujo plasm&#225;tico renal&#46; Esto lleva a una masa renal global que a veces puede contener la mitad o&#44; incluso&#44; un tercio del n&#250;mero de glom&#233;rulos del ri&#241;&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ideal</span>&#46; Junto a ello&#44; la presencia de enfermedades concomitantes como la hipertensi&#243;n arterial y&#47;o la diabetes mellitus&#44; favorece la aterosclerosis generalizada y la presencia de lesiones vasculares &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hialinosis arteriolar&#41; que afectar&#225;n a la supervivencia del injerto a largo plazo&#46; Por esta raz&#243;n&#44; los ri&#241;ones procedentes de ECD son m&#225;s susceptibles al da&#241;o relacionado con el tiempo de&#160;isquemia&#160;fr&#237;a&#160;y de&#160;isquemia-reperfusi&#243;n&#46; En este sentido&#44; es conocido que el retraso en recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del injerto &#40;definida como la necesidad de di&#225;lisis durante la primera semana postrasplante&#41; parece ser mayor en caso de ECD respecto a aquellos con SCD<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Este hecho es de gran importancia&#44; ya que tambi&#233;n se ha asociado el retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del injerto con una menor supervivencia del injerto a largo plazo&#46; A ra&#237;z de esto&#44; parece m&#225;s que razonable la necesidad de mantener tiempos de isquemia&#160;fr&#237;a&#160;muy por debajo que los utilizados generalmente para los SCD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios cl&#225;sicos en modelos experimentales de rat&#243;n han mostrado que la reducci&#243;n&#160;de la masa nefr&#243;nica supone la aparici&#243;n de hiperfiltraci&#243;n glomerular compensatoria y&#44; posteriormente&#44; la aparici&#243;n de esclerosis glomerular&#44; proteinuria e insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; cuando el n&#250;mero de glom&#233;rulos es suficiente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; trasplantando una rata que mantiene uno de los dos ri&#241;ones&#41; no se produce hiperfiltraci&#243;n y el ri&#241;&#243;n trasplantado mantiene una &#243;ptima evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por esta raz&#243;n&#44; los ri&#241;ones procedentes de ECD resultan a&#250;n m&#225;s susceptibles a las lesiones causadas por el tiempo de isquemia&#160;fr&#237;a&#160;y por las lesiones de isquemia-reperfusi&#243;n&#46; Queda claro&#44; por lo tanto&#44; que un correcto <span class="elsevierStyleItalic">matching</span> metab&#243;lico entre receptor y donante ECD es esencial para garantizar una buena supervivencia del injerto a largo plazo&#46; Con este fin&#44; y desde hace ya unos 10 a&#241;os&#44; en determinados centros de trasplante se realiza el trasplante doble del injerto&#44; es decir&#44; la colocaci&#243;n de dos ri&#241;ones procedentes de un ECD en un solo receptor<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">USO DE DONANTES CON CRITERIOS EXPANDIDOS&#44; &#191;QU&#201; CRITERIOS Y QU&#201; PRUEBAS&#63;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;FG&#41; del donante es la&#160;herramienta&#160;fundamental para poder decidir si aceptar o no un ECD&#46; La evaluaci&#243;n se efect&#250;a&#44; generalmente&#44; con f&#243;rmulas como el MDRD o Cockroft-Gault&#46; Seg&#250;n muchos autores&#44; ri&#241;ones con FG &#62;60 ml&#47;min son aceptables como trasplante simple &#40;TRS&#41;&#44; mientras un FG entre 40 y 60 ml&#47;min ser&#237;a v&#225;lido para trasplante doble &#40;TRD&#41;&#46; En cambio&#44; un FG inferior a 40 ml&#47;min&#44; no secundario a un fracaso renal agudo de causas hemodin&#225;micas&#44; indicar&#237;a el descarte del &#243;rgano&#46; Utilizando s&#243;lo esta herramienta de funci&#243;n renal&#44; distintos autores han referido resultados comparables con TRS cuando se emplean estos mismos dinteles de FG&#46; En 2006&#44; Stratta&#44; et al&#46;&#44; aunque mostrando un FG inferior para los ECD con respecto a los SCD &#40;35 frente a 48 ml&#47;min&#41;&#44; no identificaron ninguna diferencia en la supervivencia renal a los dos y a los cuatro a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En un trabajo reciente&#44; un grupo franc&#233;s tampoco pudo encontrar ninguna diferencia en la supervivencia del injerto a los tres a&#241;os &#40;88 frente al 87&#37;&#41; entre TRD y TRS<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No obstante&#44; es obvio que surjan dudas en donantes con FG <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; teniendo en cuenta tambi&#233;n que este valor depende&#44; en parte&#44; de la f&#243;rmula utilizada &#40;CG o MDRD o CKD-EPI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1999&#44; Remuzzi&#44; et al&#46; publicaron el primer estudio prospectivo que eval&#250;a el uso de una puntuaci&#243;n cuantitativa basada en la biopsia basal para ri&#241;ones de ECD&#46; La puntuaci&#243;n eval&#250;a las lesiones de las diferentes estructuras renales&#58; glom&#233;rulo&#44; t&#250;bulo&#44; intersticio y vasos&#46; A cada estructura se le asigna una puntuaci&#243;n de 1 a 3&#44; seg&#250;n el grado de lesi&#243;n &#40;0 &#61; normal&#59; 3 &#61; lesi&#243;n grave&#41;&#59; en el caso del glom&#233;rulo se eval&#250;a el porcentaje de glom&#233;rulos esclerosados&#59; en el caso de los vasos&#44; la hialinosis arteriolar como porcentaje de estrechamiento de la luz del vaso&#59; en el caso de t&#250;bulos e intersticio se eval&#250;a el porcentaje de superficie con atrofia tubular y fibrosis intersticial&#46; La suma de las puntuaciones individuales determinar&#225; el grado de lesi&#243;n histol&#243;gica del injerto&#46; De este modo&#44; se establece arbitrariamente que si la suma es inferior a tres&#44; los ri&#241;ones pueden ser subsidiarios para TRS&#59; cuando la suma est&#225; comprendida entre cuatro y seis&#44; los&#160;ri&#241;ones&#160;se&#160;podr&#237;an&#160;utilizar para TRD y cuando la&#160;puntuaci&#243;n&#160;de un solo ri&#241;&#243;n es superior a seis&#44; el ri&#241;&#243;n se desestima&#46; Esta puntuaci&#243;n histol&#243;gica permite obtener resultados comparables entre trasplante simple y doble<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2006&#44; el mismo grupo publica los resultados de un estudio prospectivo de casos y controles del <span class="elsevierStyleItalic">Nord Italian Transplant Program</span>&#44; comparando la supervivencia&#160;renal a dos a&#241;os entre un grupo de pacientes que reciben ECD evaluados histol&#243;gicamente y dos grupos control que reciben&#160;ri&#241;ones&#160;SCD o ECD no evaluados histol&#243;gicamente&#46; Mientras que entre el grupo ECD evaluado histol&#243;gicamente y el grupo SCD no evaluado histol&#243;gicamente no se observaron diferencias&#44; en cuanto a la supervivencia del injerto&#44; la diferencia entre ECD evaluados histol&#243;gicamente y ECD no evaluados histol&#243;gicamente era claramente favorable al primer grupo &#40;s&#243;lo el 6&#37; progresaba hacia di&#225;lisis&#44; frente al 27&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; otros grupos que han empleado estos mismos criterios han comunicado resultados similares&#44; incluso a medio plazo &#40;5 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; el papel de la biopsia preimplante como criterio de selecci&#243;n es todav&#237;a un tema que es objeto de una amplia discusi&#243;n&#46; En primer lugar&#44; se han referido resultados contradictorios sobre la correlaci&#243;n entre las lesiones histol&#243;gicas y el <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> del injerto&#46; En segundo lugar&#44; la comparaci&#243;n entre los EE&#46;UU&#46; y Europa sugiere que la biopsia es la causa del aumento de rechazo de los ECD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; varias experiencias europeas han demostrado &#243;ptimos resultados sin el uso de la biopsia preimplante<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Recientemente&#44; Foss&#44; et al&#46;&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo en un &#250;nico centro con donantes ECD mayores de 75 a&#241;os evaluados s&#243;lo con FG&#44; comunicaron buenos resultados de supervivencia del injerto a los cinco a&#241;os&#46; En cuanto al uso de la puntuaci&#243;n histol&#243;gica de la biopsia basal&#44; el autor se&#241;ala que su empleo podr&#237;a haber dado lugar a un aumento en el n&#250;mero de ri&#241;ones rechazados o de TRD y&#44; por lo tanto&#44; en general&#44; a una reducci&#243;n en el n&#250;mero de ri&#241;ones potencialmente utilizables<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#193;QUINA DE PERFUSI&#211;N DEL INJERTO&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mediante el uso de la m&#225;quina de perfusi&#243;n del injerto&#44; se crea un flujo continuo&#44; puls&#225;til y uniforme dentro del &#243;rgano que podr&#237;a contribuir a proteger el injerto del da&#241;o producido por el tiempo de isquemia fr&#237;a&#46; En un ensayo cl&#237;nico prospectivo&#44; aleatorizado&#44; la m&#225;quina de perfusi&#243;n demostr&#243; reducir significativamente el riesgo de retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del injerto respecto al <span class="elsevierStyleItalic">cold storage</span> cl&#225;sico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 0&#44;57&#41;&#46; En este estudio multic&#233;ntrico&#44; un tercio de los donantes eran ECD<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En pacientes donantes despu&#233;s de muerte card&#237;aca &#40;DCD&#41;&#44; los resultados son m&#225;s controvertidos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los &#237;ndices de resistencia se determinan a partir de las&#160;caracter&#237;sticas&#160;de flujo en los&#160;ri&#241;ones&#160;dentro de la m&#225;quina de perfusi&#243;n&#46; Nyberg&#44; et al&#46; mostraron que este &#237;ndice se correlaciona con la funci&#243;n precoz del injerto&#44; pero tambi&#233;n con el resultado a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Faltan&#44; sin embargo&#44; estudios que comparen la capacidad predictiva de este &#237;ndice y los criterios m&#225;s tradicionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DONANTES CON CRITERIOS EXPANDIDOS&#58; PARA MUCHOS PERO NO PARA TODOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque sea conocido que la edad del donante y&#44; en menor medida&#44; la del receptor tienen influencia sobre el <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> del injerto<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; hay que considerar que la primera causa de p&#233;rdida del injerto&#44; especialmente en los pacientes con m&#225;s de 65 a&#241;os&#44; es la muerte del paciente con injerto funcionante&#44; por lo tanto&#44; esto hace que la expectativa de vida del receptor parezca ser uno de los criterios m&#225;s importantes en la elecci&#243;n del receptor del ri&#241;&#243;n de ECD&#46; Teniendo en cuenta estas consideraciones&#44; y a causa de la necesidad de incrementar el uso de ECD&#44; en 1999 los pa&#237;ses centroeuropeos pertenecientes al ETP &#40;Programa Europeo de Trasplantes&#41; crearon un programa llamado <span class="elsevierStyleItalic">European Senior Program</span> &#40;ESP&#41;&#46; El programa implica el uso de estos &#243;rganos siguiendo la l&#243;gica del <span class="elsevierStyleItalic">old for old</span>&#44; o sea ECD para receptores con m&#225;s de 65 a&#241;os&#46; El programa favorece a los receptores de su zona&#44; manteniendo de esta forma bajos tiempos de isquemia fr&#237;a &#40;en promedio 12 horas&#41; y&#44; a diferencia de los criterios generalizados para la selecci&#243;n de los receptores&#44; no se basan inicialmente en la compatibilidad HLA&#46; En cuanto al criterio de aceptaci&#243;n de un ECD dentro de <span class="elsevierStyleItalic">European Senior Program</span>&#44; &#233;ste se basa en la tasa de FG&#46; Hay que decir que muchos centros utilizan <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> diferentes respecto al anteriormente citado de 60 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; A trav&#233;s del concepto de <span class="elsevierStyleItalic">old for old</span>&#44; se adaptan ri&#241;ones de <span class="elsevierStyleItalic">escasa</span> calidad a receptores con bajas necesidades metab&#243;licas&#46; Los resultados de esta estrategia son m&#225;s que reconfortantes&#58; aumenta el uso de EDC &#40;del 2&#44;3 al 18&#37; para los ECD con m&#225;s de 65 a&#241;os&#41; y los resultados de supervivencia del injerto&#44; cuando son censurados por la muerte del paciente&#44; entre ECD y SCD son superponibles y esto&#44; incluso&#44; cuando se segmenta para edades mayores &#40;ECD 65 a&#241;os frente a ECD 75 a&#241;os&#41;&#46; Para mejorar a&#250;n m&#225;s estos resultados&#44; algunos autores han analizado retrospectivamente la posibilidad de un <span class="elsevierStyleItalic">matching</span> HLA para DR y han encontrado que esta coincidencia&#44; en el European Senior Programme&#44; ser&#237;a posible para el 94&#37; de los casos&#44; sin aumentar significativamente el tiempo de isquemia fr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con la posibilidad de la utilizaci&#243;n de ECD para pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; Sol&#224;&#44; et al&#46; han demostrado&#44; recientemente&#44; que en cinco a&#241;os no hay ninguna diferencia en la supervivencia del injerto y del paciente entre un grupo de pacientes j&#243;venes que reciben un ECD y un grupo de pacientes j&#243;venes que reciben un SCD&#44; pero se muestra una notable reducci&#243;n del FG del grupo que recibe un ECD &#40;FG entre 32 y 38 ml&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En el &#171;Editorial&#187; del art&#237;culo se subraya&#44; al igual que en un an&#225;lisis retrospectivo del registro de EE&#46;UU&#46;&#44; que es despu&#233;s de cinco a&#241;os de seguimiento cuando la supervivencia del injerto se reduce en pacientes j&#243;venes que reciben un ECD&#46; En el estudio de Sol&#224;&#44; et al&#46; son pocos los pacientes que tienen un seguimiento superior a cinco a&#241;os&#46; Por tanto&#44; a la espera de resultados a m&#225;s largo plazo&#44; hay que tener cierta cautela antes de considerar que el uso de ECD para sujetos j&#243;venes es <span class="elsevierStyleItalic">aceptable</span><span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En este sentido&#44; probablemente ser&#237;a mejor aumentar la donaci&#243;n de vivo para los sujetos j&#243;venes&#44; en lugar de someterles a un trasplante de ECD&#44; y evitar as&#237; que pudieran regresar a la lista de espera&#44; en un corto per&#237;odo de tiempo&#44; para recibir otro trasplante&#46; Sin embargo&#44; varios autores sugieren que el uso de los ECD estar&#237;a justificado con un tiempo medio en lista de espera superior a cuatro a&#241;os o si la causa de enfermedad renal cr&#243;nica fuera una nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROTOCOLOS INMUNOSUPRESORES&#46; PREMISAS FISIOPATOL&#211;GICAS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque parezca que con la edad se produce un <span class="elsevierStyleItalic">envejecimiento</span> de la respuesta aloinmune&#44; hay datos que sugieren una mayor incidencia de rechazo agudo en receptores de ECD <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido al envejecimiento renal y a la tormenta adren&#233;rgica en los donantes en muerte encef&#225;lica&#44; los ri&#241;ones de ECD resultan a&#250;n m&#225;s susceptibles a los da&#241;os peritrasplante &#40;da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n&#41; con el consiguiente da&#241;o tisular&#44; que aumentar&#237;a la antigenecidad del &#243;rgano&#44; incrementando de esta forma la respuesta inmune <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado c&#243;mo los receptores de m&#225;s de 65 a&#241;os presentan un n&#250;mero elevado de c&#233;lulas T memoria&#44; en comparaci&#243;n con pacientes m&#225;s j&#243;venes dada la mayor longevidad y&#44; por tanto&#44; mayor experiencia inmunog&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En los casos en los que se desarrolla el rechazo&#44; cabe se&#241;alar que&#44; para los ECD&#44; incluso un rechazo intersticial celular de bajo grado parece empeorar el pron&#243;stico del injerto a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Este dato parece ser opuesto al de receptores de un SCD&#44; en quienes s&#243;lo el rechazo humoral y&#47;o vascular parece estar relacionado con el pron&#243;stico a medio o largo plazo&#44; especialmente si no se produce recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Todo esto es testigo de la limitada capacidad de regeneraci&#243;n de ri&#241;ones de ECD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; esta potencial necesidad de bloquear esta respuesta inmune de forma m&#225;s vigorosa&#44; en este grupo de pacientes&#44; podr&#237;a conducir a un mayor riesgo de sobreinmunosupresi&#243;n y&#44; por tanto&#44; contraer infecciones oportunistas con mayor facilidad y&#47;o de aumentar la gravedad de patolog&#237;as cardiovasculares&#44; a menudo ya presentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;QU&#201; INMUNOSUPRESI&#211;N USAR PARA LOS DONANTES CON CRITERIOS EXPANDIDOS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto es&#44; como ya se ha comentado anteriormente&#44; mayor en ECD&#46; En este sentido&#44; Andr&#233;s&#44; et al&#46; evaluaron el papel de la introducci&#243;n retardada de los inhibidores de la calcineurina &#40;a la semana postrasplante&#41;&#46; En un primer estudio&#44; un ensayo multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44;&#160;con tres3 grupos paralelos&#44; en el que se utilizaba inducci&#243;n con un inhibidor del receptor de IL-2 &#40;basiliximab&#41;&#44; m&#225;s esteroides y &#225;cido micofen&#243;lico y tres modos de introducci&#243;n de la ciclosporina A&#58; dos grupos precoces&#44;&#160;introducci&#243;n&#160;antes de las 24 horas postrasplante &#40;en dosis de 3 y 5 mg&#47;kg&#44; respectivamente&#41; y un grupo tard&#237;o&#44; donde la introducci&#243;n se hac&#237;a una semana despu&#233;s del trasplante&#44; no se comunicaron diferencias en la incidencia del retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto o del FG entre los tres grupos&#44; a los seis meses postrasplante&#44; mientras que el grupo con introducci&#243;n tard&#237;a presentaba una incidencia de rechazo agudo m&#225;s elevada &#40;25&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En otro estudio&#44; del mismo grupo&#44; se evalu&#243; con el mismo tipo de tratamiento inductor&#44; pero con la introducci&#243;n tard&#237;a de tacrolimus &#40;una semana despu&#233;s del trasplante&#41;&#46; De manera diferente del estudio anterior&#44; en el que todos los pacientes recibieron un ECD&#44; en este estudio el 75&#37; de los pacientes eran receptores de ri&#241;ones ECD&#44; mientras que el resto recib&#237;a un SCD&#46; Adem&#225;s&#44; se permit&#237;a retirar los esteroides&#46; Los dos grupos presentaron la misma incidencia de retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto&#44; sin evidenciarse diferencias en la tasa de FG a los seis meses&#46; La retirada de esteroides fue factible &#40;tanto precoz como tard&#237;a&#41;&#44; aunque inferior a lo previsto y sin aumentar la incidencia de rechazos agudos dentro de los l&#237;mites cl&#237;nicamente aceptables<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n &#40;ISP&#41; sigue siendo controvertido&#44; en el caso de ECD&#46; Si&#44; por un lado&#44; los inhibidores de la calcineurina favorecen la vacuolizaci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales y la aparici&#243;n de n&#243;dulos de hialinosis arteriolar&#44; agravando lesiones ya presentes en la mayor&#237;a de los ECD&#44; por otro&#44; los efectos relacionados con los ISP&#44; incidiendo en la regeneraci&#243;n de c&#233;lulas parietales y tubulares&#44; perjudicar&#237;an la recuperaci&#243;n funcional del injerto postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los protocolos de immunosupresi&#243;n de ECD con ISP requieren del uso de inducci&#243;n con anticuerpos fundamentalmente policlonales&#44; esteroides y micofenolato&#46; Los resultados con estos protocolos son contrapuestos&#46; Nuestro grupo evalu&#243; dos reg&#237;menes inmunosupresores&#44; en el contexto del TRD&#44; uno basado con anticalcineur&#237;nico &#40;ciclosporina A&#41; y otro con un ISP&#44; concretamente sirolimus&#44; ambos con inducci&#243;n con timoglobulina&#46; No se observaron diferencias significativas en la incidencia de retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto y en la supervivencia del injerto entre ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Rigotti&#44; et al&#46;&#44; por el contrario&#44; en un an&#225;lisis de 78 TRD&#44; muestran una funci&#243;n renal superior a un a&#241;o y una menor incidencia de enfermedad por citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; en el grupo tratado con ISP&#46; En este estudio&#44; sin embargo&#44; el porcentaje de conversi&#243;n a inhibidores de calcineurina&#44; debido principalmente a un aumento en el n&#250;mero de los rechazos&#44; fue significativo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Los resultados del &#250;nico estudio prospectivo multic&#233;ntrico&#44; comparando el uso de ISP con anticalcineur&#237;nicos en ECD&#44; muestra unos resultados muy similares a los de nuestro grupo&#44; aunque las dosis utilizadas de ISP fueron significativamente superiores &#40;30 mg en 48 horas&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la asociaci&#243;n entre i-mTOR e inhibidores de la calcineurina en dosis bajas&#44; no existen estudios que hayan evaluado esta posibilidad en el trasplante ECD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque los resultados generales de los ri&#241;ones ECD sean inferiores a los de los ri&#241;ones SCD&#44; su utilizaci&#243;n es de gran importancia si su evaluaci&#243;n es exhaustiva&#46; El efecto beneficioso de estos ri&#241;ones ha quedado ampliamente demostrado&#44; incluso en los receptores mayores de 75 a&#241;os&#46; Los criterios para aceptar estos ri&#241;ones con criterios expandidos no pueden basarse&#44; &#250;nicamente&#44; en la edad del donante o en criterios <span class="elsevierStyleItalic">personales</span>&#46; En este sentido&#44; se ha demostrado que&#44; cuando se utiliza el criterio de la tasa de FG&#44; los resultados son m&#225;s que satisfactorios&#46; Persisten las dudas sobre la utilizaci&#243;n de la puntuaci&#243;n de la biopsia preimplante&#44; dado que no ha sido validada de forma prospectiva&#46; Seg&#250;n la interpretaci&#243;n de estos resultados&#44; podr&#237;a conducir a un aumento en el descarte de &#243;rganos o a la realizaci&#243;n de TRD incluso no necesario&#44; especialmente en caso de ri&#241;ones con FG superior a 60 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TRD&#44; aunque no es una alternativa muy generalizada&#44; es una posibilidad que debe tenerse presente en el grupo de donantes con ECD&#46; La posibilidad de implantar los dos ri&#241;ones&#44; homolateralmente&#44; parece reducir las complicaciones quir&#250;rgicas&#44; el tiempo quir&#250;rgico y deja libre la fosa il&#237;aca contralateral para ulteriores trasplantes<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los ECD&#44; en el proceso de elecci&#243;n del receptor habr&#225; que poner especial cuidado en el correcto <span class="elsevierStyleItalic">matching</span> de demanda metab&#243;lica y las expectativas de vida del receptor&#46; Los datos de registros sugieren precauci&#243;n en el uso de estos &#243;rganos para receptores j&#243;venes&#46; Por otra parte&#44; la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">old for old</span> ha demostrado ser beneficiosa&#44; tanto porque parece ampliar el uso de estos ri&#241;ones&#44; como porque muestra resultados a medio-largo plazo m&#225;s que satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de la m&#225;quina de perfusi&#243;n tambi&#233;n parece poder mejorar las prestaciones de los ri&#241;ones con ECD&#44; aunque existen pocos datos sobre la capacidad de seleccionar un &#243;rgano bas&#225;ndose en el &#237;ndice de resistencia al flujo indicado por la m&#225;quina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El margen&#160;terap&#233;utico del tratamiento inmunosupresor parece ser m&#225;s reducido en el caso del trasplante con ECD&#44; tanto porque estos &#243;rganos resultan m&#225;s inmunog&#233;nicos &#40;al menos en el caso de TRS&#41;&#44; como porque el sistema inmunol&#243;gico de estos pacientes de edad avanzada parece estar preservado e incluso incrementado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n tard&#237;a de los inhibidores de la calcineurina no parece ofrecer especiales ventajas&#44; mientras que la retirada de los esteroides en pacientes con riesgo inmunol&#243;gico bajo parece ser factible&#46; Hay datos contradictorios respecto al uso <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> con ISP&#46; En cuanto al tratamiento de inducci&#243;n&#44; el empleo de inhibidores del receptor de la interleuquina 2 &#40;IL-2&#41;&#44; parece ser una opci&#243;n adecuada dado el excelente perfil de seguridad de este f&#225;rmaco&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11082&#95;18107&#95;19495&#95;es&#95;11082&#95;18923&#95;19495&#95;es&#95;16&#95;dr&#46;&#95;melilli&#95;130511&#95;f1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11082&#95;18107&#95;19495&#95;es&#95;11082&#95;18923&#95;19495&#95;es&#95;16&#95;dr&#46;&#95;melilli&#95;130511&#95;f1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="11082&#95;18107&#95;19496&#95;es&#95;11082&#95;18923&#95;19496&#95;es&#95;16&#95;dr&#46;&#95;melilli&#95;130511&#95;f2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11082&#95;18107&#95;19496&#95;es&#95;11082&#95;18923&#95;19496&#95;es&#95;16&#95;dr&#46;&#95;melilli&#95;130511&#95;f2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Importancia del matching metab&#243;lico en modelos animales&#46; </p>"
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Trasplante de riñones con criterios expandidos: manejo y resultados a largo plazo
E.. Melillia, E.. Melillib, O.. Bestarda, O.. Bestardb, J.M.. Cruzadoa, J.M.. Cruzadob, I.. Navarro Zoritaa, I.. Navarro Zoritab, J.M.. Grinyóa, J.M.. Grinyób, A.. Martínez Castelaoa, A.. Martínez Castelaob
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globalmente&#44; un riesgo de fracaso del injerto en receptores de 1&#44;7 veces mayor que los receptores con SCD&#46; Los factores de riesgo identificados que dan lugar a la inclusi&#243;n en el grupo ECD son la edad&#44; &#62;60 a&#241;os o una edad comprendida entre 50 y 59 a&#241;os&#44; y&#44; por lo menos&#44; dos de los siguientes factores&#58; presencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; creatinina s&#233;rica &#62;1&#44;5 mg&#47;dl o muerte por accidente cerebrovascular &#40;ACV&#41; de origen isqu&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de pacientes en lista de espera para un trasplante de ri&#241;&#243;n aumenta&#44; cada a&#241;o&#44;&#160; en un 10&#37; y se compensa parcialmente con un aumento en el n&#250;mero de trasplantes realizados&#44; que se encuentra en torno al 4&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La supervivencia a largo plazo de estos &#243;rganos&#44; antes definidos como marginales&#44; sigue siendo menor que la de los &#243;rganos de donantes ideales y&#44; por esa raz&#243;n&#44; la tasa de descarte<span class="elsevierStyleItalic"> </span>en los Estados Unidos sigue siendo elevada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los datos m&#225;s recientes del registro de la UNOS muestran que&#44; para los ECD&#44; la supervivencia global a 10 a&#241;os es de s&#243;lo el 29&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 49&#37; de los SCD &#40;figura 1&#41;&#46; Un estudio franc&#233;s ha demostrado&#44; sin embargo&#44; que cuando estos &#243;rganos son aceptados por otros centros&#44; sus prestaciones son m&#225;s que satisfactorias<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la reducida supervivencia del injerto no significa una falta de beneficio terap&#233;utico&#46; De hecho&#44; es bien conocido que la supervivencia de los pacientes que reciben un ri&#241;&#243;n de un ECD es mayor que la supervivencia de pacientes del mismo rango de edad que permanecen en la lista de espera<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En un reciente an&#225;lisis retrospectivo&#44; Rao&#44; et al&#46; mostraron que el riesgo relativo de muerte&#44; para los pacientes mayores de 70 a&#241;os&#44; es un 40&#37; inferior en caso de recibir un SCD y un 20&#37; en el caso de recibir un ECD&#59; ambos datos comparados con pacientes similares que permanecen en la lista de espera<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro an&#225;lisis&#44;&#160;el &#250;nico centro destaca que la supervivencia a cinco a&#241;os&#44; para los pacientes con una edad media de 72 a&#241;os&#44; refiere porcentajes del 50&#37; en caso de trasplante de ri&#241;&#243;n y del 29&#37; en caso de pacientes que permanecen en lista de espera<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Estos datos recientes confirman que el trasplante de ri&#241;&#243;n es un tratamiento ideal para la enfermedad renal cr&#243;nica terminal&#44; incluso en pacientes con edad avanzada&#46; De hecho&#44; la exclusi&#243;n de la lista de espera bas&#225;ndose en el simple criterio de la edad ya no parece ser sostenible&#44; hecho reconocido por muchos centros de di&#225;lisis y trasplante&#44; y apoyado por los datos retrospectivos del registro americano&#44; donde el porcentaje de pacientes en la lista de espera con m&#225;s de 65 a&#241;os se ha duplicado en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Este dato va unido al aumento del porcentaje de los ri&#241;ones de ECD que se ofrecen a las unidades de trasplante&#44; y muy a menudo rechazados por criterios a veces no estrictamente objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">USO DE DONANTES CON CRITERIOS EXPANDIDOS&#46; PREMISAS FISIOPATOL&#211;GICAS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se utilizan ECD hay que considerar primero el envejecimiento <span class="elsevierStyleItalic">fisiol&#243;gico</span> de las estructuras renales b&#225;sicas&#58; glom&#233;rulos&#44; t&#250;bulos y vasos&#46; La base de este envejecimiento est&#225; en la reducci&#243;n de los tel&#243;meros de los cromosomas<span class="elsevierStyleSup">8</span> y en una capacidad reducida para la replicaci&#243;n de las c&#233;lulas parietales<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estas alteraciones se reflejan en una ca&#237;da fisiol&#243;gica del filtrado glomerular de 1 ml&#47;min por a&#241;o &#40;0&#44;7-1&#44;5 ml&#47;min&#41; despu&#233;s de los 40 a&#241;os y una reducci&#243;n de 10 ml&#47;min&#47;a&#241;o del flujo plasm&#225;tico renal&#46; Esto lleva a una masa renal global que a veces puede contener la mitad o&#44; incluso&#44; un tercio del n&#250;mero de glom&#233;rulos del ri&#241;&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ideal</span>&#46; Junto a ello&#44; la presencia de enfermedades concomitantes como la hipertensi&#243;n arterial y&#47;o la diabetes mellitus&#44; favorece la aterosclerosis generalizada y la presencia de lesiones vasculares &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hialinosis arteriolar&#41; que afectar&#225;n a la supervivencia del injerto a largo plazo&#46; Por esta raz&#243;n&#44; los ri&#241;ones procedentes de ECD son m&#225;s susceptibles al da&#241;o relacionado con el tiempo de&#160;isquemia&#160;fr&#237;a&#160;y de&#160;isquemia-reperfusi&#243;n&#46; En este sentido&#44; es conocido que el retraso en recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del injerto &#40;definida como la necesidad de di&#225;lisis durante la primera semana postrasplante&#41; parece ser mayor en caso de ECD respecto a aquellos con SCD<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Este hecho es de gran importancia&#44; ya que tambi&#233;n se ha asociado el retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del injerto con una menor supervivencia del injerto a largo plazo&#46; A ra&#237;z de esto&#44; parece m&#225;s que razonable la necesidad de mantener tiempos de isquemia&#160;fr&#237;a&#160;muy por debajo que los utilizados generalmente para los SCD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios cl&#225;sicos en modelos experimentales de rat&#243;n han mostrado que la reducci&#243;n&#160;de la masa nefr&#243;nica supone la aparici&#243;n de hiperfiltraci&#243;n glomerular compensatoria y&#44; posteriormente&#44; la aparici&#243;n de esclerosis glomerular&#44; proteinuria e insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; cuando el n&#250;mero de glom&#233;rulos es suficiente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; trasplantando una rata que mantiene uno de los dos ri&#241;ones&#41; no se produce hiperfiltraci&#243;n y el ri&#241;&#243;n trasplantado mantiene una &#243;ptima evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por esta raz&#243;n&#44; los ri&#241;ones procedentes de ECD resultan a&#250;n m&#225;s susceptibles a las lesiones causadas por el tiempo de isquemia&#160;fr&#237;a&#160;y por las lesiones de isquemia-reperfusi&#243;n&#46; Queda claro&#44; por lo tanto&#44; que un correcto <span class="elsevierStyleItalic">matching</span> metab&#243;lico entre receptor y donante ECD es esencial para garantizar una buena supervivencia del injerto a largo plazo&#46; Con este fin&#44; y desde hace ya unos 10 a&#241;os&#44; en determinados centros de trasplante se realiza el trasplante doble del injerto&#44; es decir&#44; la colocaci&#243;n de dos ri&#241;ones procedentes de un ECD en un solo receptor<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">USO DE DONANTES CON CRITERIOS EXPANDIDOS&#44; &#191;QU&#201; CRITERIOS Y QU&#201; PRUEBAS&#63;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;FG&#41; del donante es la&#160;herramienta&#160;fundamental para poder decidir si aceptar o no un ECD&#46; La evaluaci&#243;n se efect&#250;a&#44; generalmente&#44; con f&#243;rmulas como el MDRD o Cockroft-Gault&#46; Seg&#250;n muchos autores&#44; ri&#241;ones con FG &#62;60 ml&#47;min son aceptables como trasplante simple &#40;TRS&#41;&#44; mientras un FG entre 40 y 60 ml&#47;min ser&#237;a v&#225;lido para trasplante doble &#40;TRD&#41;&#46; En cambio&#44; un FG inferior a 40 ml&#47;min&#44; no secundario a un fracaso renal agudo de causas hemodin&#225;micas&#44; indicar&#237;a el descarte del &#243;rgano&#46; Utilizando s&#243;lo esta herramienta de funci&#243;n renal&#44; distintos autores han referido resultados comparables con TRS cuando se emplean estos mismos dinteles de FG&#46; En 2006&#44; Stratta&#44; et al&#46;&#44; aunque mostrando un FG inferior para los ECD con respecto a los SCD &#40;35 frente a 48 ml&#47;min&#41;&#44; no identificaron ninguna diferencia en la supervivencia renal a los dos y a los cuatro a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En un trabajo reciente&#44; un grupo franc&#233;s tampoco pudo encontrar ninguna diferencia en la supervivencia del injerto a los tres a&#241;os &#40;88 frente al 87&#37;&#41; entre TRD y TRS<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No obstante&#44; es obvio que surjan dudas en donantes con FG <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; teniendo en cuenta tambi&#233;n que este valor depende&#44; en parte&#44; de la f&#243;rmula utilizada &#40;CG o MDRD o CKD-EPI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1999&#44; Remuzzi&#44; et al&#46; publicaron el primer estudio prospectivo que eval&#250;a el uso de una puntuaci&#243;n cuantitativa basada en la biopsia basal para ri&#241;ones de ECD&#46; La puntuaci&#243;n eval&#250;a las lesiones de las diferentes estructuras renales&#58; glom&#233;rulo&#44; t&#250;bulo&#44; intersticio y vasos&#46; A cada estructura se le asigna una puntuaci&#243;n de 1 a 3&#44; seg&#250;n el grado de lesi&#243;n &#40;0 &#61; normal&#59; 3 &#61; lesi&#243;n grave&#41;&#59; en el caso del glom&#233;rulo se eval&#250;a el porcentaje de glom&#233;rulos esclerosados&#59; en el caso de los vasos&#44; la hialinosis arteriolar como porcentaje de estrechamiento de la luz del vaso&#59; en el caso de t&#250;bulos e intersticio se eval&#250;a el porcentaje de superficie con atrofia tubular y fibrosis intersticial&#46; La suma de las puntuaciones individuales determinar&#225; el grado de lesi&#243;n histol&#243;gica del injerto&#46; De este modo&#44; se establece arbitrariamente que si la suma es inferior a tres&#44; los ri&#241;ones pueden ser subsidiarios para TRS&#59; cuando la suma est&#225; comprendida entre cuatro y seis&#44; los&#160;ri&#241;ones&#160;se&#160;podr&#237;an&#160;utilizar para TRD y cuando la&#160;puntuaci&#243;n&#160;de un solo ri&#241;&#243;n es superior a seis&#44; el ri&#241;&#243;n se desestima&#46; Esta puntuaci&#243;n histol&#243;gica permite obtener resultados comparables entre trasplante simple y doble<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2006&#44; el mismo grupo publica los resultados de un estudio prospectivo de casos y controles del <span class="elsevierStyleItalic">Nord Italian Transplant Program</span>&#44; comparando la supervivencia&#160;renal a dos a&#241;os entre un grupo de pacientes que reciben ECD evaluados histol&#243;gicamente y dos grupos control que reciben&#160;ri&#241;ones&#160;SCD o ECD no evaluados histol&#243;gicamente&#46; Mientras que entre el grupo ECD evaluado histol&#243;gicamente y el grupo SCD no evaluado histol&#243;gicamente no se observaron diferencias&#44; en cuanto a la supervivencia del injerto&#44; la diferencia entre ECD evaluados histol&#243;gicamente y ECD no evaluados histol&#243;gicamente era claramente favorable al primer grupo &#40;s&#243;lo el 6&#37; progresaba hacia di&#225;lisis&#44; frente al 27&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; otros grupos que han empleado estos mismos criterios han comunicado resultados similares&#44; incluso a medio plazo &#40;5 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; el papel de la biopsia preimplante como criterio de selecci&#243;n es todav&#237;a un tema que es objeto de una amplia discusi&#243;n&#46; En primer lugar&#44; se han referido resultados contradictorios sobre la correlaci&#243;n entre las lesiones histol&#243;gicas y el <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> del injerto&#46; En segundo lugar&#44; la comparaci&#243;n entre los EE&#46;UU&#46; y Europa sugiere que la biopsia es la causa del aumento de rechazo de los ECD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; varias experiencias europeas han demostrado &#243;ptimos resultados sin el uso de la biopsia preimplante<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Recientemente&#44; Foss&#44; et al&#46;&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo en un &#250;nico centro con donantes ECD mayores de 75 a&#241;os evaluados s&#243;lo con FG&#44; comunicaron buenos resultados de supervivencia del injerto a los cinco a&#241;os&#46; En cuanto al uso de la puntuaci&#243;n histol&#243;gica de la biopsia basal&#44; el autor se&#241;ala que su empleo podr&#237;a haber dado lugar a un aumento en el n&#250;mero de ri&#241;ones rechazados o de TRD y&#44; por lo tanto&#44; en general&#44; a una reducci&#243;n en el n&#250;mero de ri&#241;ones potencialmente utilizables<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#193;QUINA DE PERFUSI&#211;N DEL INJERTO&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mediante el uso de la m&#225;quina de perfusi&#243;n del injerto&#44; se crea un flujo continuo&#44; puls&#225;til y uniforme dentro del &#243;rgano que podr&#237;a contribuir a proteger el injerto del da&#241;o producido por el tiempo de isquemia fr&#237;a&#46; En un ensayo cl&#237;nico prospectivo&#44; aleatorizado&#44; la m&#225;quina de perfusi&#243;n demostr&#243; reducir significativamente el riesgo de retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del injerto respecto al <span class="elsevierStyleItalic">cold storage</span> cl&#225;sico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 0&#44;57&#41;&#46; En este estudio multic&#233;ntrico&#44; un tercio de los donantes eran ECD<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En pacientes donantes despu&#233;s de muerte card&#237;aca &#40;DCD&#41;&#44; los resultados son m&#225;s controvertidos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los &#237;ndices de resistencia se determinan a partir de las&#160;caracter&#237;sticas&#160;de flujo en los&#160;ri&#241;ones&#160;dentro de la m&#225;quina de perfusi&#243;n&#46; Nyberg&#44; et al&#46; mostraron que este &#237;ndice se correlaciona con la funci&#243;n precoz del injerto&#44; pero tambi&#233;n con el resultado a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Faltan&#44; sin embargo&#44; estudios que comparen la capacidad predictiva de este &#237;ndice y los criterios m&#225;s tradicionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DONANTES CON CRITERIOS EXPANDIDOS&#58; PARA MUCHOS PERO NO PARA TODOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque sea conocido que la edad del donante y&#44; en menor medida&#44; la del receptor tienen influencia sobre el <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> del injerto<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; hay que considerar que la primera causa de p&#233;rdida del injerto&#44; especialmente en los pacientes con m&#225;s de 65 a&#241;os&#44; es la muerte del paciente con injerto funcionante&#44; por lo tanto&#44; esto hace que la expectativa de vida del receptor parezca ser uno de los criterios m&#225;s importantes en la elecci&#243;n del receptor del ri&#241;&#243;n de ECD&#46; Teniendo en cuenta estas consideraciones&#44; y a causa de la necesidad de incrementar el uso de ECD&#44; en 1999 los pa&#237;ses centroeuropeos pertenecientes al ETP &#40;Programa Europeo de Trasplantes&#41; crearon un programa llamado <span class="elsevierStyleItalic">European Senior Program</span> &#40;ESP&#41;&#46; El programa implica el uso de estos &#243;rganos siguiendo la l&#243;gica del <span class="elsevierStyleItalic">old for old</span>&#44; o sea ECD para receptores con m&#225;s de 65 a&#241;os&#46; El programa favorece a los receptores de su zona&#44; manteniendo de esta forma bajos tiempos de isquemia fr&#237;a &#40;en promedio 12 horas&#41; y&#44; a diferencia de los criterios generalizados para la selecci&#243;n de los receptores&#44; no se basan inicialmente en la compatibilidad HLA&#46; En cuanto al criterio de aceptaci&#243;n de un ECD dentro de <span class="elsevierStyleItalic">European Senior Program</span>&#44; &#233;ste se basa en la tasa de FG&#46; Hay que decir que muchos centros utilizan <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> diferentes respecto al anteriormente citado de 60 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; A trav&#233;s del concepto de <span class="elsevierStyleItalic">old for old</span>&#44; se adaptan ri&#241;ones de <span class="elsevierStyleItalic">escasa</span> calidad a receptores con bajas necesidades metab&#243;licas&#46; Los resultados de esta estrategia son m&#225;s que reconfortantes&#58; aumenta el uso de EDC &#40;del 2&#44;3 al 18&#37; para los ECD con m&#225;s de 65 a&#241;os&#41; y los resultados de supervivencia del injerto&#44; cuando son censurados por la muerte del paciente&#44; entre ECD y SCD son superponibles y esto&#44; incluso&#44; cuando se segmenta para edades mayores &#40;ECD 65 a&#241;os frente a ECD 75 a&#241;os&#41;&#46; Para mejorar a&#250;n m&#225;s estos resultados&#44; algunos autores han analizado retrospectivamente la posibilidad de un <span class="elsevierStyleItalic">matching</span> HLA para DR y han encontrado que esta coincidencia&#44; en el European Senior Programme&#44; ser&#237;a posible para el 94&#37; de los casos&#44; sin aumentar significativamente el tiempo de isquemia fr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con la posibilidad de la utilizaci&#243;n de ECD para pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; Sol&#224;&#44; et al&#46; han demostrado&#44; recientemente&#44; que en cinco a&#241;os no hay ninguna diferencia en la supervivencia del injerto y del paciente entre un grupo de pacientes j&#243;venes que reciben un ECD y un grupo de pacientes j&#243;venes que reciben un SCD&#44; pero se muestra una notable reducci&#243;n del FG del grupo que recibe un ECD &#40;FG entre 32 y 38 ml&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En el &#171;Editorial&#187; del art&#237;culo se subraya&#44; al igual que en un an&#225;lisis retrospectivo del registro de EE&#46;UU&#46;&#44; que es despu&#233;s de cinco a&#241;os de seguimiento cuando la supervivencia del injerto se reduce en pacientes j&#243;venes que reciben un ECD&#46; En el estudio de Sol&#224;&#44; et al&#46; son pocos los pacientes que tienen un seguimiento superior a cinco a&#241;os&#46; Por tanto&#44; a la espera de resultados a m&#225;s largo plazo&#44; hay que tener cierta cautela antes de considerar que el uso de ECD para sujetos j&#243;venes es <span class="elsevierStyleItalic">aceptable</span><span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En este sentido&#44; probablemente ser&#237;a mejor aumentar la donaci&#243;n de vivo para los sujetos j&#243;venes&#44; en lugar de someterles a un trasplante de ECD&#44; y evitar as&#237; que pudieran regresar a la lista de espera&#44; en un corto per&#237;odo de tiempo&#44; para recibir otro trasplante&#46; Sin embargo&#44; varios autores sugieren que el uso de los ECD estar&#237;a justificado con un tiempo medio en lista de espera superior a cuatro a&#241;os o si la causa de enfermedad renal cr&#243;nica fuera una nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROTOCOLOS INMUNOSUPRESORES&#46; PREMISAS FISIOPATOL&#211;GICAS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque parezca que con la edad se produce un <span class="elsevierStyleItalic">envejecimiento</span> de la respuesta aloinmune&#44; hay datos que sugieren una mayor incidencia de rechazo agudo en receptores de ECD <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido al envejecimiento renal y a la tormenta adren&#233;rgica en los donantes en muerte encef&#225;lica&#44; los ri&#241;ones de ECD resultan a&#250;n m&#225;s susceptibles a los da&#241;os peritrasplante &#40;da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n&#41; con el consiguiente da&#241;o tisular&#44; que aumentar&#237;a la antigenecidad del &#243;rgano&#44; incrementando de esta forma la respuesta inmune <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado c&#243;mo los receptores de m&#225;s de 65 a&#241;os presentan un n&#250;mero elevado de c&#233;lulas T memoria&#44; en comparaci&#243;n con pacientes m&#225;s j&#243;venes dada la mayor longevidad y&#44; por tanto&#44; mayor experiencia inmunog&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En los casos en los que se desarrolla el rechazo&#44; cabe se&#241;alar que&#44; para los ECD&#44; incluso un rechazo intersticial celular de bajo grado parece empeorar el pron&#243;stico del injerto a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Este dato parece ser opuesto al de receptores de un SCD&#44; en quienes s&#243;lo el rechazo humoral y&#47;o vascular parece estar relacionado con el pron&#243;stico a medio o largo plazo&#44; especialmente si no se produce recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Todo esto es testigo de la limitada capacidad de regeneraci&#243;n de ri&#241;ones de ECD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; esta potencial necesidad de bloquear esta respuesta inmune de forma m&#225;s vigorosa&#44; en este grupo de pacientes&#44; podr&#237;a conducir a un mayor riesgo de sobreinmunosupresi&#243;n y&#44; por tanto&#44; contraer infecciones oportunistas con mayor facilidad y&#47;o de aumentar la gravedad de patolog&#237;as cardiovasculares&#44; a menudo ya presentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;QU&#201; INMUNOSUPRESI&#211;N USAR PARA LOS DONANTES CON CRITERIOS EXPANDIDOS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto es&#44; como ya se ha comentado anteriormente&#44; mayor en ECD&#46; En este sentido&#44; Andr&#233;s&#44; et al&#46; evaluaron el papel de la introducci&#243;n retardada de los inhibidores de la calcineurina &#40;a la semana postrasplante&#41;&#46; En un primer estudio&#44; un ensayo multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44;&#160;con tres3 grupos paralelos&#44; en el que se utilizaba inducci&#243;n con un inhibidor del receptor de IL-2 &#40;basiliximab&#41;&#44; m&#225;s esteroides y &#225;cido micofen&#243;lico y tres modos de introducci&#243;n de la ciclosporina A&#58; dos grupos precoces&#44;&#160;introducci&#243;n&#160;antes de las 24 horas postrasplante &#40;en dosis de 3 y 5 mg&#47;kg&#44; respectivamente&#41; y un grupo tard&#237;o&#44; donde la introducci&#243;n se hac&#237;a una semana despu&#233;s del trasplante&#44; no se comunicaron diferencias en la incidencia del retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto o del FG entre los tres grupos&#44; a los seis meses postrasplante&#44; mientras que el grupo con introducci&#243;n tard&#237;a presentaba una incidencia de rechazo agudo m&#225;s elevada &#40;25&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En otro estudio&#44; del mismo grupo&#44; se evalu&#243; con el mismo tipo de tratamiento inductor&#44; pero con la introducci&#243;n tard&#237;a de tacrolimus &#40;una semana despu&#233;s del trasplante&#41;&#46; De manera diferente del estudio anterior&#44; en el que todos los pacientes recibieron un ECD&#44; en este estudio el 75&#37; de los pacientes eran receptores de ri&#241;ones ECD&#44; mientras que el resto recib&#237;a un SCD&#46; Adem&#225;s&#44; se permit&#237;a retirar los esteroides&#46; Los dos grupos presentaron la misma incidencia de retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto&#44; sin evidenciarse diferencias en la tasa de FG a los seis meses&#46; La retirada de esteroides fue factible &#40;tanto precoz como tard&#237;a&#41;&#44; aunque inferior a lo previsto y sin aumentar la incidencia de rechazos agudos dentro de los l&#237;mites cl&#237;nicamente aceptables<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n &#40;ISP&#41; sigue siendo controvertido&#44; en el caso de ECD&#46; Si&#44; por un lado&#44; los inhibidores de la calcineurina favorecen la vacuolizaci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales y la aparici&#243;n de n&#243;dulos de hialinosis arteriolar&#44; agravando lesiones ya presentes en la mayor&#237;a de los ECD&#44; por otro&#44; los efectos relacionados con los ISP&#44; incidiendo en la regeneraci&#243;n de c&#233;lulas parietales y tubulares&#44; perjudicar&#237;an la recuperaci&#243;n funcional del injerto postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los protocolos de immunosupresi&#243;n de ECD con ISP requieren del uso de inducci&#243;n con anticuerpos fundamentalmente policlonales&#44; esteroides y micofenolato&#46; Los resultados con estos protocolos son contrapuestos&#46; Nuestro grupo evalu&#243; dos reg&#237;menes inmunosupresores&#44; en el contexto del TRD&#44; uno basado con anticalcineur&#237;nico &#40;ciclosporina A&#41; y otro con un ISP&#44; concretamente sirolimus&#44; ambos con inducci&#243;n con timoglobulina&#46; No se observaron diferencias significativas en la incidencia de retraso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto y en la supervivencia del injerto entre ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Rigotti&#44; et al&#46;&#44; por el contrario&#44; en un an&#225;lisis de 78 TRD&#44; muestran una funci&#243;n renal superior a un a&#241;o y una menor incidencia de enfermedad por citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; en el grupo tratado con ISP&#46; En este estudio&#44; sin embargo&#44; el porcentaje de conversi&#243;n a inhibidores de calcineurina&#44; debido principalmente a un aumento en el n&#250;mero de los rechazos&#44; fue significativo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Los resultados del &#250;nico estudio prospectivo multic&#233;ntrico&#44; comparando el uso de ISP con anticalcineur&#237;nicos en ECD&#44; muestra unos resultados muy similares a los de nuestro grupo&#44; aunque las dosis utilizadas de ISP fueron significativamente superiores &#40;30 mg en 48 horas&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la asociaci&#243;n entre i-mTOR e inhibidores de la calcineurina en dosis bajas&#44; no existen estudios que hayan evaluado esta posibilidad en el trasplante ECD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque los resultados generales de los ri&#241;ones ECD sean inferiores a los de los ri&#241;ones SCD&#44; su utilizaci&#243;n es de gran importancia si su evaluaci&#243;n es exhaustiva&#46; El efecto beneficioso de estos ri&#241;ones ha quedado ampliamente demostrado&#44; incluso en los receptores mayores de 75 a&#241;os&#46; Los criterios para aceptar estos ri&#241;ones con criterios expandidos no pueden basarse&#44; &#250;nicamente&#44; en la edad del donante o en criterios <span class="elsevierStyleItalic">personales</span>&#46; En este sentido&#44; se ha demostrado que&#44; cuando se utiliza el criterio de la tasa de FG&#44; los resultados son m&#225;s que satisfactorios&#46; Persisten las dudas sobre la utilizaci&#243;n de la puntuaci&#243;n de la biopsia preimplante&#44; dado que no ha sido validada de forma prospectiva&#46; Seg&#250;n la interpretaci&#243;n de estos resultados&#44; podr&#237;a conducir a un aumento en el descarte de &#243;rganos o a la realizaci&#243;n de TRD incluso no necesario&#44; especialmente en caso de ri&#241;ones con FG superior a 60 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TRD&#44; aunque no es una alternativa muy generalizada&#44; es una posibilidad que debe tenerse presente en el grupo de donantes con ECD&#46; La posibilidad de implantar los dos ri&#241;ones&#44; homolateralmente&#44; parece reducir las complicaciones quir&#250;rgicas&#44; el tiempo quir&#250;rgico y deja libre la fosa il&#237;aca contralateral para ulteriores trasplantes<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los ECD&#44; en el proceso de elecci&#243;n del receptor habr&#225; que poner especial cuidado en el correcto <span class="elsevierStyleItalic">matching</span> de demanda metab&#243;lica y las expectativas de vida del receptor&#46; Los datos de registros sugieren precauci&#243;n en el uso de estos &#243;rganos para receptores j&#243;venes&#46; Por otra parte&#44; la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">old for old</span> ha demostrado ser beneficiosa&#44; tanto porque parece ampliar el uso de estos ri&#241;ones&#44; como porque muestra resultados a medio-largo plazo m&#225;s que satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de la m&#225;quina de perfusi&#243;n tambi&#233;n parece poder mejorar las prestaciones de los ri&#241;ones con ECD&#44; aunque existen pocos datos sobre la capacidad de seleccionar un &#243;rgano bas&#225;ndose en el &#237;ndice de resistencia al flujo indicado por la m&#225;quina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El margen&#160;terap&#233;utico del tratamiento inmunosupresor parece ser m&#225;s reducido en el caso del trasplante con ECD&#44; tanto porque estos &#243;rganos resultan m&#225;s inmunog&#233;nicos &#40;al menos en el caso de TRS&#41;&#44; como porque el sistema inmunol&#243;gico de estos pacientes de edad avanzada parece estar preservado e incluso incrementado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n tard&#237;a de los inhibidores de la calcineurina no parece ofrecer especiales ventajas&#44; mientras que la retirada de los esteroides en pacientes con riesgo inmunol&#243;gico bajo parece ser factible&#46; Hay datos contradictorios respecto al uso <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> con ISP&#46; En cuanto al tratamiento de inducci&#243;n&#44; el empleo de inhibidores del receptor de la interleuquina 2 &#40;IL-2&#41;&#44; parece ser una opci&#243;n adecuada dado el excelente perfil de seguridad de este f&#225;rmaco&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11082&#95;18107&#95;19495&#95;es&#95;11082&#95;18923&#95;19495&#95;es&#95;16&#95;dr&#46;&#95;melilli&#95;130511&#95;f1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11082&#95;18107&#95;19495&#95;es&#95;11082&#95;18923&#95;19495&#95;es&#95;16&#95;dr&#46;&#95;melilli&#95;130511&#95;f1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="11082&#95;18107&#95;19496&#95;es&#95;11082&#95;18923&#95;19496&#95;es&#95;16&#95;dr&#46;&#95;melilli&#95;130511&#95;f2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11082&#95;18107&#95;19496&#95;es&#95;11082&#95;18923&#95;19496&#95;es&#95;16&#95;dr&#46;&#95;melilli&#95;130511&#95;f2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Importancia del matching metab&#243;lico en modelos animales&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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