array:19 [
  "pii" => "X2013757511000292"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11084"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:112-8"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 17738
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 446
      "HTML" => 15605
      "PDF" => 1687
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000284"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11085"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:119-30"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 38046
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 470
        "HTML" => 33372
        "PDF" => 4204
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Envejecimiento y función renal. Mecanismos de predicción y progresión"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "119"
          "paginaFinal" => "130"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A. Otero González, Alonso Otero González"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "A."
              "apellidos" => "Otero González"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Alonso"
              "apellidos" => "Otero González"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000284?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000284/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000307"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11083"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:105-11"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 26264
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 470
        "HTML" => 22236
        "PDF" => 3558
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Rechazo humoral crónico del injerto renal"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "105"
          "paginaFinal" => "111"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J. Pascual, C. Barrios, E. Téllez, M. Mir, J.M. Puig, M. Crespo"
          "autores" => array:7 [
            0 => null
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "J."
              "apellidos" => "Pascual"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "C."
              "apellidos" => "Barrios"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "E."
              "apellidos" => "Téllez"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Mir"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "J.M."
              "apellidos" => "Puig"
            ]
            6 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Crespo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000307?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000307/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Preservación de la función renal residual en la enfermedad renal crónica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "112"
        "paginaFinal" => "118"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "L. Orte"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "Iniciales" => "L."
            "apellidos" => "Orte"
            "email" => array:1 [
              0 => "luis.orte@senefro.org"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:4 [
            "Iniciales" => "L."
            "apellidos" => "Orte"
            "email" => array:1 [
              0 => "luis&#46;orte&#64;senefro&#46;org"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Cochrane Renal Group&#46; Grupo de MBE de la SEN&#46; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#44;  &#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; se caracteriza por un progresivo deterioro de la funci&#243;n renal en el que intervienen m&#250;ltiples variables&#44; alguna de ellas no modificables&#44; como la edad&#46; Al final de esta progresi&#243;n&#44; un porcentaje m&#237;nimo de los pacientes llegan a tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; explicado&#44; en parte&#44; por el elevado y&#44; tambi&#233;n progresivo&#44; riesgo de muerte cardiovascular asociado a la ERC<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal responsabilidad de un especialista en nefrolog&#237;a y&#44; por extensi&#243;n&#44; de todo personal sanitario&#44; es detectar&#44; diagnosticar y tratar la enfermedad renal lo m&#225;s precozmente posible&#44; con el fin de preservar la funci&#243;n renal que quede y prevenir la progresi&#243;n hacia la ERC estadio 5&#44; maximizar la supervivencia y mejorar la calidad de vida&#46; Estos objetivos s&#243;lo pueden ser alcanzados si se entiende a la ERC como un fen&#243;meno continuo&#44; que no puede ser abordado por partes y menos puede ser detenido en sus estadios finales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNCI&#211;N RENAL RESIDUAL EN DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; se entiende como funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; la funci&#243;n renal asociada a la producci&#243;n de orina &#40;&#62;100 ml&#47;d&#237;a&#41; una vez el paciente ha iniciado di&#225;lisis&#44; independientemente de que la cantidad de toxinas excretadas por la orina sea&#44; en ese momento&#44; muy variable&#46; La FRR es un par&#225;metro cl&#237;nico con una serie de caracter&#237;sticas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Es medible&#44; aun con limitaciones metodol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En general&#44; la preservaci&#243;n de la FRR se asocia&#44; en los pacientes en di&#225;lisis&#44; a mejores tasas de supervivencia&#46; Presumiblemente&#44; porque permite un mejor control del peso interdi&#225;lisis&#44; presi&#243;n arterial&#44; hipertrofia ventricular izquierda&#44; estado nutricional&#44; sodio&#44; bicarbonato y hemoglobina y aclaramiento de mol&#233;culas medianas y grandes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La p&#233;rdida progresiva de la FRR en di&#225;lisis exige un control estricto de la volemia y un ajuste peri&#243;dico de la prescripci&#243;n para mantener criterios de di&#225;lisis adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La preservaci&#243;n de una FRR adecuada permite plantearse intervenciones que han visto su actualizaci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elegir el momento &#243;ptimo de inicio del tratamiento renal sustitutivo</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con ERC estadio 5&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; hay una considerable variaci&#243;n en el tiempo de indicar el inicio de la di&#225;lisis&#44; con una tendencia generalizada a un comienzo precoz&#46; Los indicadores para comenzar di&#225;lisis eran la presencia de signos y s&#237;ntomas de uremia en combinaci&#243;n con el control de productos nitrogenados en suero&#46; Sin embargo&#44; hasta fechas recientes&#44; y a pesar de una ausencia de evidencias que soporten esta recomendaci&#243;n&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica han preconizado el inicio de di&#225;lisis con filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado &#40;FGe&#41; relativamente elevados&#44; superiores a 10 ml&#47;min&#44; sobre todo en presencia de sintomatolog&#237;a o comorbilidad significativa<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; Estas recomendaciones han condicionado la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la nefrolog&#237;a de un modo sustancial&#44; entre otros aspectos&#44; aumentando los pacientes incidentes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGe medio al inicio de di&#225;lisis&#44; en Europa en el a&#241;o 2003&#44; era de 8&#44;6 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El mismo registro de la EDTA&#44; en un reciente estudio multic&#233;ntrico en pacientes incidentes entre 1999-2003&#44; encuentra una asociaci&#243;n directa entre FGe al comienzo de la di&#225;lisis y un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa&#44; m&#225;s significativa en j&#243;venes cuando la causa de la ERC es glomerular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Un 10&#37; de aumento en el porcentaje de pacientes que inician di&#225;lisis con FGe &#62;10&#44;5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asocia con un riesgo de mortalidad un 22&#37; mayor<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Al igual que otros trabajos en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; las conclusiones del an&#225;lisis del registro europeo planteaban la cuesti&#243;n del momento id&#243;neo para empezar di&#225;lisis y demandaban ensayos aleatorizados que lo avalen&#46; El estudio IDEAL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Initiating Dialysis Early and Late</span>&#41; viene a contestar esta pregunta&#46; A pesar de varios sesgos metodol&#243;gicos significativos&#44; sobre todo el de que un 75&#44;9&#37; de los pacientes adscritos al grupo con inicio tard&#237;o debieron adelantarlo por razones m&#233;dicas&#44; este estudio demuestra que&#44; en pacientes en estadio 5 y ERC progresiva&#44; los resultados cl&#237;nicos son similares entre aquellos pacientes en los que se inicia la di&#225;lisis de forma precoz y en los que el inicio se retrasa electivamente<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La evoluci&#243;n es similar no s&#243;lo en cuanto a supervivencia&#44; eventos cardiovasculares&#44; infecciones o complicaciones de di&#225;lisis&#44; sino tambi&#233;n en el manejo de volumen&#44; trastornos en electrolitos&#44; o en la calidad de vida&#46; En todo caso&#44; un manejo cl&#237;nico correcto&#44; en unidades de ERC avanzada&#44; permite retrasar el inicio de di&#225;lisis hasta un FGe inferior a 7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o hasta que aparezcan otros indicadores cl&#237;nicos tradicionales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Iniciar di&#225;lisis con la t&#233;cnica m&#225;s id&#243;nea para cada paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">La FRR disminu&#237;a m&#225;s r&#225;pidamente en pacientes tratados con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; convencional&#44; que en di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#46; Sin embargo&#44; la introducci&#243;n de la HD con membranas biocompatibles de alto flujo&#44; l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro y bicarbonato&#44; ha conseguido que la FRR se deteriore a un ritmo similar&#44; continuo desde fases predi&#225;lisis&#44; indistinguible del de los pacientes en DPCA<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La contribuci&#243;n individual de cada una de estas innovaciones de la HD a la mejor&#237;a de la supervivencia del paciente es dif&#237;cil de valorar&#44; pero el efecto final tiene que ver con una mejor&#237;a del estado inflamatorio y con una mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La preservaci&#243;n de la FRR ha sido ampliamente reconocida en DPCA&#44; no as&#237; en HD&#46; Vilar&#44; et al&#46;&#44; en un estudio sobre 650 pacientes tratados con HD de alto flujo y una pauta incremental de sesiones&#44; a lo largo de un per&#237;odo de 15 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; encuentran un descenso de la FRR durante los cinco primeros a&#241;os desde 3&#44;1 &#177; 1&#44;9&#44; a los tres meses&#44; hasta 0&#44;9 &#177; 1&#44;2 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Con esta t&#233;cnica incremental&#44; el 31&#37; de los pacientes ten&#237;an&#44; a los cinco a&#241;os&#44; un aclaramiento renal de urea superior a 1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El mantenimiento de esta FRR aportaba menos requerimientos de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; y de eritropoyetina &#40;EPO&#41;&#44; un menor &#237;ndice de resistencia a EPO y mejores par&#225;metros nutricionales &#40;alb&#250;mina s&#233;rica y prote&#237;na C reactiva&#41;&#44; en comparaci&#243;n con aquellos pacientes que hab&#237;an perdido la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Asimismo&#44; la mortalidad con FRR conservada era significativamente menor&#44; beneficio que se manten&#237;a despu&#233;s de correcci&#243;n para comorbilidad&#44; edad&#44; empleo de hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; y diagn&#243;stico renal&#46; La indicaci&#243;n de HDF aportaba una reducci&#243;n del riesgo de muerte del 48-50&#37;&#44; una reducci&#243;n del 7&#37; en el riesgo de muerte por cada 1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Cl<span class="elsevierStyleInf">renal</span> urea<span class="elsevierStyleInf">sc </span>preservado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;<span class="elsevierStyleInf"> </span>Por tanto&#44; la FRR contribuye&#44; significativamente&#44; a los buenos resultados con nuevos esquemas de HD&#44; y los esfuerzos para mantenerla deben ser prioritarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre frecuencia &#243;ptima inicial de HD basadas en niveles de FRR&#44; sin embargo&#44; se han identificado predictores independientes para seguir un esquema de dos veces&#47;semana&#58; mayor edad&#44; menor peso seco y mayor diuresis&#46; Por otra parte&#44; esta pauta de HD&#44; al inicio&#44; conlleva un descenso m&#225;s lento de la FRR y menos hospitalizaci&#243;n&#44; sin cambios en el control de l&#237;quidos y presi&#243;n arterial&#44; &#237;ndices de nutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; di&#225;lisis adecuada y disfunci&#243;n del acceso vascular&#46; Despu&#233;s de un seguimiento medio de 18 meses&#44; los pacientes con FRR que permit&#237;a un esquema de HD de dos veces&#47;semana ten&#237;an unos niveles s&#233;ricos m&#225;s bajos de beta-2-microglobulina que otro esquema de tres veces&#47;semana<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; hecho que tambi&#233;n hemos podido confirmar en nuestra experiencia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En conclusi&#243;n&#44; en una poblaci&#243;n seleccionada de pacientes con suficiente FRR&#44; la pauta de dos veces&#47;semana es segura y aporta ventajas cl&#237;nicas asociadas al mantenimiento de la diuresis residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de beta-2-microglobulina tambi&#233;n pueden verse influidos por la t&#233;cnica de HD&#46; En el estudio CONTRAST &#40;<span class="elsevierStyleItalic">CONvective TRAnsport Study</span>&#41;&#44; 230 pacientes con y 176 sin FRR fueron aleatorizados a tratamiento dial&#237;tico con HDF en l&#237;nea o HD bajo flujo&#44; durante seis meses<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los niveles basales eran inferiores en el grupo con FFR preservada&#46; Una vez iniciado el tratamiento&#44; la HDF fue eficaz en la disminuci&#243;n de los niveles de beta-2-microglobulina&#44; sobre todo en aquellos pacientes sin FRR&#44; no relacionados con el volumen convectivo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los niveles permanecieron estables<span class="elsevierStyleSup">16</span> en pacientes con FG &#62;4&#44;2 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No s&#243;lo la FRR al inicio de la di&#225;lisis puede predecir la evoluci&#243;n del paciente en TRS&#46; El ritmo de descenso&#44; m&#225;s que la FRR al inicio&#44; puede ser un factor asociado&#44; directamente y de modo independiente&#44; con mortalidad de cualquier causa y un mayor riesgo de fallo de la t&#233;cnica&#46; Liao&#44; et al&#46; identifican como factores asociados a un descenso m&#225;s r&#225;pido de FRR en DPCA&#58; &#237;ndice de masa corporal&#44; diabetes&#44; historia previa de insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41;&#44; empleo de diur&#233;ticos&#44; episodios de peritonitis y episodios de hipotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La hipotensi&#243;n es uno de los mayores condicionantes del deterioro de la FRR y&#44; en la DPCA&#44; se identifican&#44; entre otras causas&#44; la UF excesiva&#44; sepsis&#44; ICC&#44; empleo excesivo antihipertensivos&#44; p&#233;rdida aguda de sangre&#44; y la diarrea intensa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La preservaci&#243;n de la FRR en di&#225;lisis es un medio que facilita un TRS &#243;ptimo y mejora la supervivencia del paciente&#44; pero exige&#44; de modo prioritario&#44; un control cl&#237;nico muy estrecho&#44; con el fin de evitar una sobrecarga de volumen subcl&#237;nica y un aumento del riesgo cardiovascular subyacente&#46; Las gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica recogen una serie de medidas generales para esta preservaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; con un grado de recomendaci&#243;n muy variable y necesidad de individualizaci&#243;n en cada paciente&#44; y que se pueden resumir en tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNCI&#211;N RENAL RESIDUAL&#58; HACIA UN NUEVO ENFOQUE</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el planteamiento futuro de la nefrolog&#237;a&#44; en el abordaje de la FRR&#44; pasa por redirigir nuestra mirada hacia el inicio del deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Residual es&#44; seg&#250;n la Real Academia Espa&#241;ola &#40;RAE&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">aquello que resulta de la descomposici&#243;n o destrucci&#243;n de algo</span> y&#44; en este sentido&#44; desde que hay una causa que incide sobre el ri&#241;&#243;n normal&#44; hay riesgo de perder la funci&#243;n renal&#44; y&#44; por lo tanto&#44; necesidad de preservarla&#46; El TRS nos proporciona unos muy buenos resultados en la supervivencia de nuestros pacientes&#44; pero no deja de ser un fracaso del nefr&#243;logo&#46; Debemos dirigir nuestros esfuerzos hacia la prevenci&#243;n primaria de la ERC&#46; No olvidemos que la ERC comparte m&#250;ltiples factores de riesgo vascular tradicionales con la enfermedad cardiovascular&#44; causa principal de mortalidad en aquella poblaci&#243;n&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; y en pacientes con ERC&#44; debemos aplicar estrategias basadas en una reducci&#243;n de estos factores de riesgo cardiovascular&#44; pero tambi&#233;n de factores de susceptibilidad y riesgo de inicio y progresi&#243;n del da&#241;o renal<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ritmo de progresi&#243;n de la ERC no es el mismo en todos los pacientes y en algunos permanece estable durante muchos a&#241;os o no progresa&#46; Con datos dif&#237;cilmente extrapolables a la poblaci&#243;n general&#44; en el estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con artritis reumatoide y estadio ERC 3&#44; incluidos en la base de datos nacional del <span class="elsevierStyleItalic">Veterans Affairs</span>&#44; un 24&#37; de los pacientes presentaban un deterioro severo de funci&#243;n renal &#40;&#62;4 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41; y un 38&#37; no experimentaron ning&#250;n deterioro despu&#233;s de un seguimiento medio de 5&#44;7 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El deterioro era predecible en raza negra&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; enfermedad cardiovascular y enfermedad arterial perif&#233;rica&#46; Los pacientes con un deterioro importante ten&#237;an un riesgo aumentado de mortalidad&#44; comparado con aquellos con progresi&#243;n leve &#40;0-1 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41;&#44; sobre todo en pacientes menores de 74 a&#241;os e hipertensos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esta asociaci&#243;n&#44; independiente y gradual&#44; entre ritmo de deterioro de funci&#243;n renal y mortalidad&#44; describe de modo m&#225;s preciso las consecuencias potenciales de la enfermedad para un individuo y transforma una definici&#243;n est&#225;tica de la funci&#243;n renal en otra din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos subyacentes en la asociaci&#243;n entre el deterioro r&#225;pido de funci&#243;n renal y el riesgo de muerte no est&#225;n claramente definidos&#46; El ritmo de deterioro de funci&#243;n renal podr&#237;a ser un marcador de las alteraciones fisiopatol&#243;gicas presentes en toda ERC en estadios avanzados&#58; disfunci&#243;n endotelial&#44; hipoxia renal&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; y sus efectores m&#225;s conocidos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#58; activaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona&#44; disregulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#44; trastornos en el metabolismo &#243;seo-mineral&#46; S&#237; est&#225;n mejor identificados todos aquellos factores tradicionales asociados a susceptibilidad para el desarrollo de ERC&#44; implicados en el inicio del deterioro o en su progresi&#243;n&#46; Adem&#225;s de &#233;stos&#44; empiezan a identificarse otros muchos factores emergentes&#44; que permitir&#225;n adoptar estrategias espec&#237;ficas de preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los factores de progresi&#243;n m&#225;s evidente&#44; junto con la proteinuria&#44; es la hipertensi&#243;n arterial&#44; y su control es uno de los objetivos prioritarios&#46; Sin embargo&#44; es bien conocido&#44; desde hace a&#241;os&#44; que un excesivo control de la presi&#243;n arterial se comporta como un factor negativo en la progresi&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Recientemente&#44; una reconsideraci&#243;n de las gu&#237;as en vigor para el manejo de la hipertensi&#243;n arterial cuestiona un objetivo de presi&#243;n arterial &#60;130&#47;80 mmHg para todos los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En ancianos con ERC&#44; una presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; menor de 130 mmHg predice un peor resultado&#44; en t&#233;rminos de mortalidad y hospitalizaciones por problemas cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; riesgo que supera a los potenciales beneficios sobre la progresi&#243;n de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de nuevos biomarcadores predictivos puede mejorar nuestro conocimiento de la patogenia y progresi&#243;n de la ERC&#44; permitir&#225; identificar pacientes con alto riesgo de progresi&#243;n e intensificar el tratamiento&#44; si fuera necesario&#46; Existe una correlaci&#243;n consistente y lineal entre la presencia de marcadores inflamatorios circulantes cl&#225;sicos y la funci&#243;n renal&#44; pero est&#225; por demostrar su relaci&#243;n con la progresi&#243;n de toda ERC&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular Health Study</span>&#44; el paciente anciano presenta una asociaci&#243;n entre marcadores inflamatorios y procoagulantes y el descenso de funci&#243;n renal medida por cistatina C&#46; El 26&#37; de los pacientes ten&#237;an un deterioro r&#225;pido de funci&#243;n renal &#40;&#62;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y&#44; en esta poblaci&#243;n&#44; s&#243;lo la alb&#250;mina ten&#237;a una relaci&#243;n inversa y consistente con este descenso&#44; presumiblemente por mecanismos m&#225;s all&#225; de la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con ERC&#44; el endotelio desempe&#241;a un papel fundamental no s&#243;lo en la mayor morbimortalidad cardiovascular asociada&#44; sino tambi&#233;n en la progresi&#243;n de la ERC&#46; Entre los factores emergentes m&#225;s provocativos&#44; para entender esta progresi&#243;n&#44; se encuentra la disminuci&#243;n de la biodisponibilidad de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41; endotelial&#44; por un aumento de la dimetilarginina asim&#233;trica &#40;DMAA&#41;&#44; inhibidor competitivo end&#243;geno de la s&#237;ntesis de NO&#44; elemento clave en la funci&#243;n reguladora del endotelio&#46; La disminuci&#243;n del NO favorece la disfunci&#243;n endotelial causada por factores de riesgo cardiovascular&#44; inflamaci&#243;n o alteraciones metab&#243;licas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ERC no diab&#233;tica&#44; la DMAA basal tiene una correlaci&#243;n directa con la creatinina s&#233;rica&#44; la funci&#243;n renal&#44; la edad y la proteinuria&#46; Niveles plasm&#225;ticos de DMAA superiores a la media son un signo de disfunci&#243;n endotelial y aterosclerosis en la poblaci&#243;n general&#44; predicen la mortalidad en la ERC terminal&#44; se asocian de modo independiente con una progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida hacia la ERC y pueden ser un objetivo terap&#233;utico para prevenir dicho deterioro<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La integridad del sistema vascular es fundamental para garantizar un adecuado aporte de ox&#237;geno y nutrientes a los tejidos&#46; Los mecanismos de reparaci&#243;n vascular end&#243;genos son&#44; por lo tanto&#44; imprescindibles para mantener dicha integridad y prevenir el da&#241;o secundario a hipoxia tisular&#46; El d&#233;ficit de c&#233;lulas progenitoras endoteliales y una DMAA elevada predicen resultados adversos en enfermedad cardiovascular y en alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; En pacientes no diab&#233;ticos con angina estable&#44; independientemente del FG basal&#44; Surdacki&#44; et al&#46; han referido&#44; por primera vez&#44; una interacci&#243;n sin&#233;rgica del descenso de CD34&#43;&#47;KDR&#43; con el aumento simult&#225;neo de la DMAA plasm&#225;tica&#44; que se relaciona con la p&#233;rdida de funci&#243;n renal &#40;p &#61; 0&#44;015&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La relaci&#243;n puede ser consecuencia de un deterioro de la renovaci&#243;n endotelial dependiente de c&#233;lulas progenitoras endoteliales en el ri&#241;&#243;n&#44; un proceso NO-dependiente<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Hasta la actualidad&#44; el descenso en el n&#250;mero y funci&#243;n de estas c&#233;lulas en pacientes con ERC se ha relacionado con&#58; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia&#44; intolerancia a la glucosa&#44; PCR elevada&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; niveles bajos de EPO y toxinas ur&#233;micas&#46; El control precoz y estricto de estos factores&#44; basado en el empleo de inhibidores del eje renina-angiotensina&#44; estatinas&#44; glitazonas o insulina&#44; EPO&#44; y una di&#225;lisis adecuada cuando est&#233; indicada&#44; es capaz de estimularlas&#44; y mejorar la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La iniciativa MMKD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mild-to-Moderate Kidney Disease</span>&#41; viene investigando sistem&#225;ticamente&#44; desde hace a&#241;os&#44; toda una serie de marcadores de progresi&#243;n de la ERC&#46; M&#225;s all&#225; del an&#225;lisis individual de cada uno de ellos&#44; la uniformidad en la metodolog&#237;a facilita su comparaci&#243;n y destaca a la adrenomedulina como mejor posibilidad futura para discriminar entre pacientes cuya ERC va a progresar o no&#44; incluso superior a la medici&#243;n del GFR mediante iohexol<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En todo caso&#44; la mayor&#237;a de estos factores emergentes de progresi&#243;n de ERC necesitan estudios epidemiol&#243;gicos y de intervenci&#243;n prospectivos&#44; antes de que puedan ser empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica sistem&#225;tica para la predicci&#243;n de dicha progresi&#243;n y de que puedan ser considerados dianas terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NUEVAS EXPECTATIVAS TERAP&#201;UTICAS PARA PRESERVAR LA FUNCI&#211;N RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s all&#225; de detener la progresi&#243;n de la ERC&#44; observaciones experimentales indican que la regresi&#243;n de la ERC ser&#225; posible en un futuro cercano&#44; como resultado de un bloqueo m&#225;ximo del sistema renina-angiotensina o de la incorporaci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos antifibr&#243;ticos&#44; farmacogen&#243;mica&#44; etc&#46; En todo caso&#44; el empleo de terapias en las que predomine el efecto de degradaci&#243;n de la matriz extracelular frente a su s&#237;ntesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientes ensayos cl&#237;nicos con bardoxolone han establecido su papel fundamental en la regulaci&#243;n de la inflamaci&#243;n y estr&#233;s oxidativo intracelular&#44; v&#237;a acumulaci&#243;n de Nrf2 en el n&#250;cleo e inducci&#243;n de genes de transcripci&#243;n que aumentan la capacidad antioxidante y suprimen la actividad transcripcional de NfkB&#46; Su efecto final&#44; en estudios precl&#237;nicos&#44; es una disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; una mejor&#237;a de la disfunci&#243;n endotelial&#44; la supresi&#243;n de la contracci&#243;n mesangial y el aumento del aclaramiento de inulina&#46; En pacientes oncol&#243;gicos&#44; el tratamiento con bardoxolone aporta una mejor&#237;a importante de funci&#243;n renal&#44; en el 80&#37; de los pacientes&#46; En un ensayo cl&#237;nico fase 2&#44; el bardoxolone aument&#243; el FG y mejor&#243; marcadores de funci&#243;n renal en pacientes con ERC estadios 3b y 4<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Pendientes a&#250;n ensayos cl&#237;nicos m&#225;s amplios y aleatorizados&#44; este compuesto aborda la regresi&#243;n farmacol&#243;gica de la ERC por un mecanismo directo novedoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sulfato de indoxilo &#40;SI&#41; es una toxina ur&#233;mica relacionada con la progresi&#243;n de la ERC&#44; y en esta poblaci&#243;n puede ser tambi&#233;n responsable del da&#241;o vascular v&#237;a inducci&#243;n de estr&#233;s oxidativo&#46; El descenso de los niveles s&#233;ricos de SI con AST-120&#44; adsorbente del SI por v&#237;a oral&#44; mejora la disfunci&#243;n endotelial en pacientes con ERC y restaura la reserva antioxidante&#44; abriendo con ello una nueva v&#237;a terap&#233;utica para evitar el deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas novedades terap&#233;uticas son esperanzadoras&#44; as&#237; como otras muchas que seguro tendremos a nuestra disposici&#243;n en breve plazo &#40;tranilast&#44; pentoxifilina&#44; tiazolidindionas&#44; inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero no invalidan la necesidad de un cambio de mentalidad en el abordaje de la ERC&#46; &#201;sta ser&#237;a la gran novedad&#46; Tener la vista puesta en actitudes realmente preventivas&#44; enfocadas a promocionar la salud renal y prevenci&#243;n primaria&#44; a intervenir mucho antes de la necesidad de TRS&#46; Para ello es imprescindible priorizar una serie de acciones que est&#225;n en la mente de todos los nefr&#243;logos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Identificar a la poblaci&#243;n de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160;Identificar causas reversibles que puedan llevar a la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160;Retrasar el inicio del da&#241;o renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160;Diagnosticar precozmente la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160;Reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#160;Identificar y tratar factores de progresi&#243;n de la ERC&#44; para enlentecerla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos a&#250;n lejos de ser eficientes en cualquiera de ellas pero&#44; sin duda&#44; el futuro del paciente nefrol&#243;gico y de la nefrolog&#237;a exige que las afrontemos de modo urgente e impliquemos en ello a todos los agentes de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11084&#95;18107&#95;19516&#95;es&#95;11084&#95;18923&#95;19516&#95;es&#95;18&#95;dr&#46;luis&#95;orte&#95;170511&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11084&#95;18107&#95;19516&#95;es&#95;11084&#95;18923&#95;19516&#95;es&#95;18&#95;dr&#46;luis&#95;orte&#95;170511&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Medidas generales que deben tenerse siempre en cuenta para preservar la funci&#243;n renal residual en di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11084&#95;18107&#95;19517&#95;es&#95;11084&#95;18923&#95;19517&#95;es&#95;18&#95;dr&#46;luis&#95;orte&#95;170511&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11084&#95;18107&#95;19517&#95;es&#95;11084&#95;18923&#95;19517&#95;es&#95;18&#95;dr&#46;luis&#95;orte&#95;170511&#95;t2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Factores de riesgo y marcadores implicados en la evoluci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E530-S3300-A11084.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:4 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443817"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Biomarcadores"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443819"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Progresi&#243;n"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443821"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Funci&#243;n renal residual"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443823"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Enfermedad renal cr&#243;nica"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Preservar la funci&#243;n renal es uno de los objetivos prioritarios en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Nefrolog&#237;a&#46; Una vez se ha iniciado tratamiento renal sustitutivo&#44; evitar el deterioro de la funci&#243;n renal residual conlleva una mejor&#237;a de la supervivencia del paciente&#44; pero su p&#233;rdida progresiva exige un control estricto de la volemia&#44; para mantener criterios de di&#225;lisis adecuada&#46; La trascendencia de la funci&#243;n renal residual est&#225; en el origen de la reciente recomendaci&#243;n de no empezar di&#225;lisis precozmente&#44; y la incorporaci&#243;n de pautas de hemodi&#225;lisis incremental&#46; La p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual es un continuo que exige un abordaje previo a la di&#225;lisis&#44; en el que nos acerquemos a la prevenci&#243;n primaria de la enfermedad renal y en el que se identifiquen marcadores inflamatorios o de da&#241;o endotelial &#40;dimetilarginina asim&#233;trica&#44; c&#233;lulas endoteliales progenitoras&#44; etc&#46;&#41; implicados en la progresi&#243;n del da&#241;o renal&#44; que en un futuro puedan llegar a ser dianas terap&#233;uticas&#46; Todo ello&#44; a la espera de nuevas terap&#233;uticas dirigidas&#44; espec&#237;ficamente&#44; a los efectores finales del da&#241;o renal&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "mmc1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11084_18107_19516_es_11084_18923_19516_es_18_dr.luis_orte_170511_t1.doc"
          "ficheroTamanyo" => 30208
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Medidas generales que deben tenerse siempre en cuenta para preservar la función renal residual en diálisis"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "mmc2"
        "etiqueta" => "Tab.  2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11084_18107_19517_es_11084_18923_19517_es_18_dr.luis_orte_170511_t2.doc"
          "ficheroTamanyo" => 31744
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Factores de riesgo y marcadores implicados en la evolución de la enfermedad renal crónica (ERC)"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:31 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "O¿Hare AM, Choi AI, Bertenthal D, Bacchetti P, Garg AX, Kaufman JS, et al. Age affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007;18:2758-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17855638" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy. Update 2006. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl)1:S2-S90."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl 1):S98-S129. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16813998" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kelly J, Stanley M, Harris D. The CARI guidelines: acceptance into dialysis guidelines. Nephrology (Carlton) 2005;10(Suppl 4):S46-S60."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tornero Molina F,\u{A0} Remón Rodríguez C. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. Nefrologia 2008;28(Supl 3):101-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19018746" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rosansky SJ, Clark WF, Eggers P. Initiation of dialysis at higher GFRs: is the apparent rising tide of early dialysis harmful or helpful? Kidney Int 2009;76:257-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19455195" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stel VS, Dekker FW, Ansell D, Augustijn H, Casino FG. Residual renal function at the start of dialysis and clinical outcomes. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3175-82. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19515803" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Beddhu S, Samore MH, Roberts MS,\u{A0}\u{A0}Stoddard GJ, Ramkumar N, Pappas LM, et al. Impact of timing of initiation of dialysis on mortality. J Am Soc Nephrol 2003;14:2305-12. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12937307" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kazmi WH, Gilbertson DT, Obrador GT, Guo H, Pereira BJG. Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis. Am J Kidney Dis 2005;46:887-96. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16253729" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lassalle M, Labeeuw M, Frimat L,\u{A0}\u{A0}Villar E, Joyeux V, Couchoud C, et al. Age and comorbidity may explain the paradoxical association of an early dialysis start with poor survival. Kidney Int 2010;77:700-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20147886" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cooper BA, Branley P, Bulfone L,\u{A0}for the IDEAL Study-A randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis. N Eng J Med 2010;363:609-19."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identical decline of residual renal function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD. Kidney Int 2006;61:256-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11786108" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vilar E, Wellsted D, Chandna SM. Residual renal function improves outcome in incremental haemodialysis despite reduced dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2502-10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19240122" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lin YF, Huang JW, Wu MS. Comparison of residual renal function in patients undergoing twice-weekly versus three-times-weekly haemodialysis. Nephrology 2009;14:59-64. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019171" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fernández Lucas M, Villacorta J, Teruel JL. Experiencia de una pauta incremental de la dosis de hemodiálisis. Comparación de 2 frente a 3 días de diálisis a la semana. Nefrologia 2010;30(Supl 1):95. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20038973" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Penne EL, van der Weerd NC, Blankestijn PJ,\u{A0}on behalf of the CONTRAST investigators. Role of residual kidney function and convective volume on change in beta2-microglobulin levels in hemodiafiltration patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:80-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19965537" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Liao CT, Chen YM, Shiao CC. Rate of decline of residual renal function is associated with all-cause mortality and technique failure in patients on long-term peritoneal dialysis Nephrol Dial Transplant 2009;24:2909-14. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19225016" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis 2000;35(Suppl 1):S117-31. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10766010" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Al-Aly Z, Zeringue A, Fu J,\u{A0}\u{A0}Rauchman MI. Rate of kidney function decline associates with mortality. J Am Soc Nephrol 2010;21:1961-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20947634" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Franceschini N, Astor BC, Coresh J. Change in estimated GFR associates with coronary heart disease and mortality. J Am Soc Nephrol 2009;20:2617-24. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892932" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Shlipak MG, Katz R, Kestenbaum B, Siscovick D, Fried L, Newman A, et al. Rapid decline of kidney function increases cardiovascular risk in the elderly. J Am Soc Nephrol 2009;20:2625-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892934" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kronenberg F. Emerging risk factors and markers of chronic kidney disease progression. Nat Rev Nephrol 2009;5:677-89. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19935815" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gonzalo A, Gallego A, Rivera M. Progression of renal failure in chronic primary glomerular diseases. Nephron 1994;68:32-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7991038" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009;27:923-34. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19381107" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1052305710002776"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "10523057"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Weiss JW, Johnson ES,\u{A0}Petrik A. Systolic Blood Pressure and Mortality Among Older Community-Dwelling Adults With CKD. Am J Kidney Dis 2010; 56:1062-71. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20961677" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Keller C, Katz R, Sarnak MJ,\u{A0}\u{A0}Fried LF, Kestenbaum B, Cushman M, et al. Inflammatory biomarkers and decline in kidney function in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Nephrol Dial Transplant 2010;25:119-24. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19734138" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0022510X10005502"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "0022510X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fliser D, Kronenberg F, Kielstein JT, et al., for the MMKD Study Group: Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study. J Am Soc Nephrol 2005;16:2456-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15930091" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ravani P, Tripepi G, Malberti F, Testa S, Mallamaci F, Zoccali C.\u{A0}Asymmetrical dimethylarginine predicts progression to dialysis and death in patients with chronic kidney disease: A competing risks modeling approach. J Am Soc\u{A0}Nephrol 2005;16:2449-55. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15944335" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Surdacki A, Marewicz E, Wieczorek-Surdacka E. Synergistic effects of asymmetrical dimethyl-L-arginine accumulation and endothelial progenitor cell deficiency on renal function decline during a 2-year follow-up in stable angina. Nephrol Dial Transplant 2010;25:2576-83. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729464" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Meyer C, Wigley C, Ferguson DA. Discovery and early development of Bardoxolone methyl (BARD), an antioxidant inflammation modulator (AIM) targeting the Keap1-Nrf2 pathway. Abstracts Renal Week 2010-ASN. Nov 2010. Pub278."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Yu M, Kim YJ, Kang DH. Indoxyl sulfate-induced endothelial dysfunction in patients with chronic kidney disease via an induction of oxidative stress. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:30-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20876676" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000292/v0_201502101229/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35575"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Enfermedad renal crónica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000292/v0_201502101229/es/P5-E530-S3300-A11084.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000292?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Preservación de la función renal residual en la enfermedad renal crónica
L.. Ortea, L.. Ortea
a Servicio de Nefrología, Cochrane Renal Group. Grupo de MBE de la SEN. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, , ,
Leído
15171
Veces
se ha leído el artículo
1464
Total PDF
13707
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:19 [
  "pii" => "X2013757511000292"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11084"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:112-8"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 17738
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 446
      "HTML" => 15605
      "PDF" => 1687
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000284"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11085"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:119-30"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 38046
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 470
        "HTML" => 33372
        "PDF" => 4204
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Envejecimiento y funci&#243;n renal&#46; Mecanismos de predicci&#243;n y progresi&#243;n"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "119"
          "paginaFinal" => "130"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A. Otero Gonz&#225;lez, Alonso Otero Gonz&#225;lez"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "A."
              "apellidos" => "Otero Gonz&#225;lez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Alonso"
              "apellidos" => "Otero Gonz&#225;lez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000284?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000284/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000307"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11083"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-10-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:105-11"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 26264
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 470
        "HTML" => 22236
        "PDF" => 3558
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Rechazo humoral cr&#243;nico del injerto renal"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "105"
          "paginaFinal" => "111"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J. Pascual, C. Barrios, E. T&#233;llez, M. Mir, J.M. Puig, M. Crespo"
          "autores" => array:7 [
            0 => null
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "J."
              "apellidos" => "Pascual"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "C."
              "apellidos" => "Barrios"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "E."
              "apellidos" => "T&#233;llez"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Mir"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "J.M."
              "apellidos" => "Puig"
            ]
            6 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Crespo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000307?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000307/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual en la enfermedad renal cr&#243;nica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "112"
        "paginaFinal" => "118"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "L. Orte"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "Iniciales" => "L."
            "apellidos" => "Orte"
            "email" => array:1 [
              0 => "luis&#46;orte&#64;senefro&#46;org"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:4 [
            "Iniciales" => "L."
            "apellidos" => "Orte"
            "email" => array:1 [
              0 => "luis&#46;orte&#64;senefro&#46;org"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Cochrane Renal Group&#46; Grupo de MBE de la SEN&#46; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#44;  &#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; se caracteriza por un progresivo deterioro de la funci&#243;n renal en el que intervienen m&#250;ltiples variables&#44; alguna de ellas no modificables&#44; como la edad&#46; Al final de esta progresi&#243;n&#44; un porcentaje m&#237;nimo de los pacientes llegan a tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; explicado&#44; en parte&#44; por el elevado y&#44; tambi&#233;n progresivo&#44; riesgo de muerte cardiovascular asociado a la ERC<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal responsabilidad de un especialista en nefrolog&#237;a y&#44; por extensi&#243;n&#44; de todo personal sanitario&#44; es detectar&#44; diagnosticar y tratar la enfermedad renal lo m&#225;s precozmente posible&#44; con el fin de preservar la funci&#243;n renal que quede y prevenir la progresi&#243;n hacia la ERC estadio 5&#44; maximizar la supervivencia y mejorar la calidad de vida&#46; Estos objetivos s&#243;lo pueden ser alcanzados si se entiende a la ERC como un fen&#243;meno continuo&#44; que no puede ser abordado por partes y menos puede ser detenido en sus estadios finales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNCI&#211;N RENAL RESIDUAL EN DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; se entiende como funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; la funci&#243;n renal asociada a la producci&#243;n de orina &#40;&#62;100 ml&#47;d&#237;a&#41; una vez el paciente ha iniciado di&#225;lisis&#44; independientemente de que la cantidad de toxinas excretadas por la orina sea&#44; en ese momento&#44; muy variable&#46; La FRR es un par&#225;metro cl&#237;nico con una serie de caracter&#237;sticas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Es medible&#44; aun con limitaciones metodol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En general&#44; la preservaci&#243;n de la FRR se asocia&#44; en los pacientes en di&#225;lisis&#44; a mejores tasas de supervivencia&#46; Presumiblemente&#44; porque permite un mejor control del peso interdi&#225;lisis&#44; presi&#243;n arterial&#44; hipertrofia ventricular izquierda&#44; estado nutricional&#44; sodio&#44; bicarbonato y hemoglobina y aclaramiento de mol&#233;culas medianas y grandes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La p&#233;rdida progresiva de la FRR en di&#225;lisis exige un control estricto de la volemia y un ajuste peri&#243;dico de la prescripci&#243;n para mantener criterios de di&#225;lisis adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La preservaci&#243;n de una FRR adecuada permite plantearse intervenciones que han visto su actualizaci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elegir el momento &#243;ptimo de inicio del tratamiento renal sustitutivo</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con ERC estadio 5&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; hay una considerable variaci&#243;n en el tiempo de indicar el inicio de la di&#225;lisis&#44; con una tendencia generalizada a un comienzo precoz&#46; Los indicadores para comenzar di&#225;lisis eran la presencia de signos y s&#237;ntomas de uremia en combinaci&#243;n con el control de productos nitrogenados en suero&#46; Sin embargo&#44; hasta fechas recientes&#44; y a pesar de una ausencia de evidencias que soporten esta recomendaci&#243;n&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica han preconizado el inicio de di&#225;lisis con filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado &#40;FGe&#41; relativamente elevados&#44; superiores a 10 ml&#47;min&#44; sobre todo en presencia de sintomatolog&#237;a o comorbilidad significativa<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; Estas recomendaciones han condicionado la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la nefrolog&#237;a de un modo sustancial&#44; entre otros aspectos&#44; aumentando los pacientes incidentes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGe medio al inicio de di&#225;lisis&#44; en Europa en el a&#241;o 2003&#44; era de 8&#44;6 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El mismo registro de la EDTA&#44; en un reciente estudio multic&#233;ntrico en pacientes incidentes entre 1999-2003&#44; encuentra una asociaci&#243;n directa entre FGe al comienzo de la di&#225;lisis y un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa&#44; m&#225;s significativa en j&#243;venes cuando la causa de la ERC es glomerular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Un 10&#37; de aumento en el porcentaje de pacientes que inician di&#225;lisis con FGe &#62;10&#44;5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asocia con un riesgo de mortalidad un 22&#37; mayor<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Al igual que otros trabajos en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; las conclusiones del an&#225;lisis del registro europeo planteaban la cuesti&#243;n del momento id&#243;neo para empezar di&#225;lisis y demandaban ensayos aleatorizados que lo avalen&#46; El estudio IDEAL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Initiating Dialysis Early and Late</span>&#41; viene a contestar esta pregunta&#46; A pesar de varios sesgos metodol&#243;gicos significativos&#44; sobre todo el de que un 75&#44;9&#37; de los pacientes adscritos al grupo con inicio tard&#237;o debieron adelantarlo por razones m&#233;dicas&#44; este estudio demuestra que&#44; en pacientes en estadio 5 y ERC progresiva&#44; los resultados cl&#237;nicos son similares entre aquellos pacientes en los que se inicia la di&#225;lisis de forma precoz y en los que el inicio se retrasa electivamente<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La evoluci&#243;n es similar no s&#243;lo en cuanto a supervivencia&#44; eventos cardiovasculares&#44; infecciones o complicaciones de di&#225;lisis&#44; sino tambi&#233;n en el manejo de volumen&#44; trastornos en electrolitos&#44; o en la calidad de vida&#46; En todo caso&#44; un manejo cl&#237;nico correcto&#44; en unidades de ERC avanzada&#44; permite retrasar el inicio de di&#225;lisis hasta un FGe inferior a 7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o hasta que aparezcan otros indicadores cl&#237;nicos tradicionales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Iniciar di&#225;lisis con la t&#233;cnica m&#225;s id&#243;nea para cada paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">La FRR disminu&#237;a m&#225;s r&#225;pidamente en pacientes tratados con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; convencional&#44; que en di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#46; Sin embargo&#44; la introducci&#243;n de la HD con membranas biocompatibles de alto flujo&#44; l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro y bicarbonato&#44; ha conseguido que la FRR se deteriore a un ritmo similar&#44; continuo desde fases predi&#225;lisis&#44; indistinguible del de los pacientes en DPCA<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La contribuci&#243;n individual de cada una de estas innovaciones de la HD a la mejor&#237;a de la supervivencia del paciente es dif&#237;cil de valorar&#44; pero el efecto final tiene que ver con una mejor&#237;a del estado inflamatorio y con una mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La preservaci&#243;n de la FRR ha sido ampliamente reconocida en DPCA&#44; no as&#237; en HD&#46; Vilar&#44; et al&#46;&#44; en un estudio sobre 650 pacientes tratados con HD de alto flujo y una pauta incremental de sesiones&#44; a lo largo de un per&#237;odo de 15 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; encuentran un descenso de la FRR durante los cinco primeros a&#241;os desde 3&#44;1 &#177; 1&#44;9&#44; a los tres meses&#44; hasta 0&#44;9 &#177; 1&#44;2 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Con esta t&#233;cnica incremental&#44; el 31&#37; de los pacientes ten&#237;an&#44; a los cinco a&#241;os&#44; un aclaramiento renal de urea superior a 1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El mantenimiento de esta FRR aportaba menos requerimientos de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; y de eritropoyetina &#40;EPO&#41;&#44; un menor &#237;ndice de resistencia a EPO y mejores par&#225;metros nutricionales &#40;alb&#250;mina s&#233;rica y prote&#237;na C reactiva&#41;&#44; en comparaci&#243;n con aquellos pacientes que hab&#237;an perdido la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Asimismo&#44; la mortalidad con FRR conservada era significativamente menor&#44; beneficio que se manten&#237;a despu&#233;s de correcci&#243;n para comorbilidad&#44; edad&#44; empleo de hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; y diagn&#243;stico renal&#46; La indicaci&#243;n de HDF aportaba una reducci&#243;n del riesgo de muerte del 48-50&#37;&#44; una reducci&#243;n del 7&#37; en el riesgo de muerte por cada 1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Cl<span class="elsevierStyleInf">renal</span> urea<span class="elsevierStyleInf">sc </span>preservado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;<span class="elsevierStyleInf"> </span>Por tanto&#44; la FRR contribuye&#44; significativamente&#44; a los buenos resultados con nuevos esquemas de HD&#44; y los esfuerzos para mantenerla deben ser prioritarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre frecuencia &#243;ptima inicial de HD basadas en niveles de FRR&#44; sin embargo&#44; se han identificado predictores independientes para seguir un esquema de dos veces&#47;semana&#58; mayor edad&#44; menor peso seco y mayor diuresis&#46; Por otra parte&#44; esta pauta de HD&#44; al inicio&#44; conlleva un descenso m&#225;s lento de la FRR y menos hospitalizaci&#243;n&#44; sin cambios en el control de l&#237;quidos y presi&#243;n arterial&#44; &#237;ndices de nutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; di&#225;lisis adecuada y disfunci&#243;n del acceso vascular&#46; Despu&#233;s de un seguimiento medio de 18 meses&#44; los pacientes con FRR que permit&#237;a un esquema de HD de dos veces&#47;semana ten&#237;an unos niveles s&#233;ricos m&#225;s bajos de beta-2-microglobulina que otro esquema de tres veces&#47;semana<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; hecho que tambi&#233;n hemos podido confirmar en nuestra experiencia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En conclusi&#243;n&#44; en una poblaci&#243;n seleccionada de pacientes con suficiente FRR&#44; la pauta de dos veces&#47;semana es segura y aporta ventajas cl&#237;nicas asociadas al mantenimiento de la diuresis residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de beta-2-microglobulina tambi&#233;n pueden verse influidos por la t&#233;cnica de HD&#46; En el estudio CONTRAST &#40;<span class="elsevierStyleItalic">CONvective TRAnsport Study</span>&#41;&#44; 230 pacientes con y 176 sin FRR fueron aleatorizados a tratamiento dial&#237;tico con HDF en l&#237;nea o HD bajo flujo&#44; durante seis meses<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los niveles basales eran inferiores en el grupo con FFR preservada&#46; Una vez iniciado el tratamiento&#44; la HDF fue eficaz en la disminuci&#243;n de los niveles de beta-2-microglobulina&#44; sobre todo en aquellos pacientes sin FRR&#44; no relacionados con el volumen convectivo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los niveles permanecieron estables<span class="elsevierStyleSup">16</span> en pacientes con FG &#62;4&#44;2 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No s&#243;lo la FRR al inicio de la di&#225;lisis puede predecir la evoluci&#243;n del paciente en TRS&#46; El ritmo de descenso&#44; m&#225;s que la FRR al inicio&#44; puede ser un factor asociado&#44; directamente y de modo independiente&#44; con mortalidad de cualquier causa y un mayor riesgo de fallo de la t&#233;cnica&#46; Liao&#44; et al&#46; identifican como factores asociados a un descenso m&#225;s r&#225;pido de FRR en DPCA&#58; &#237;ndice de masa corporal&#44; diabetes&#44; historia previa de insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41;&#44; empleo de diur&#233;ticos&#44; episodios de peritonitis y episodios de hipotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La hipotensi&#243;n es uno de los mayores condicionantes del deterioro de la FRR y&#44; en la DPCA&#44; se identifican&#44; entre otras causas&#44; la UF excesiva&#44; sepsis&#44; ICC&#44; empleo excesivo antihipertensivos&#44; p&#233;rdida aguda de sangre&#44; y la diarrea intensa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La preservaci&#243;n de la FRR en di&#225;lisis es un medio que facilita un TRS &#243;ptimo y mejora la supervivencia del paciente&#44; pero exige&#44; de modo prioritario&#44; un control cl&#237;nico muy estrecho&#44; con el fin de evitar una sobrecarga de volumen subcl&#237;nica y un aumento del riesgo cardiovascular subyacente&#46; Las gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica recogen una serie de medidas generales para esta preservaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; con un grado de recomendaci&#243;n muy variable y necesidad de individualizaci&#243;n en cada paciente&#44; y que se pueden resumir en tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNCI&#211;N RENAL RESIDUAL&#58; HACIA UN NUEVO ENFOQUE</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el planteamiento futuro de la nefrolog&#237;a&#44; en el abordaje de la FRR&#44; pasa por redirigir nuestra mirada hacia el inicio del deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Residual es&#44; seg&#250;n la Real Academia Espa&#241;ola &#40;RAE&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">aquello que resulta de la descomposici&#243;n o destrucci&#243;n de algo</span> y&#44; en este sentido&#44; desde que hay una causa que incide sobre el ri&#241;&#243;n normal&#44; hay riesgo de perder la funci&#243;n renal&#44; y&#44; por lo tanto&#44; necesidad de preservarla&#46; El TRS nos proporciona unos muy buenos resultados en la supervivencia de nuestros pacientes&#44; pero no deja de ser un fracaso del nefr&#243;logo&#46; Debemos dirigir nuestros esfuerzos hacia la prevenci&#243;n primaria de la ERC&#46; No olvidemos que la ERC comparte m&#250;ltiples factores de riesgo vascular tradicionales con la enfermedad cardiovascular&#44; causa principal de mortalidad en aquella poblaci&#243;n&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; y en pacientes con ERC&#44; debemos aplicar estrategias basadas en una reducci&#243;n de estos factores de riesgo cardiovascular&#44; pero tambi&#233;n de factores de susceptibilidad y riesgo de inicio y progresi&#243;n del da&#241;o renal<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ritmo de progresi&#243;n de la ERC no es el mismo en todos los pacientes y en algunos permanece estable durante muchos a&#241;os o no progresa&#46; Con datos dif&#237;cilmente extrapolables a la poblaci&#243;n general&#44; en el estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con artritis reumatoide y estadio ERC 3&#44; incluidos en la base de datos nacional del <span class="elsevierStyleItalic">Veterans Affairs</span>&#44; un 24&#37; de los pacientes presentaban un deterioro severo de funci&#243;n renal &#40;&#62;4 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41; y un 38&#37; no experimentaron ning&#250;n deterioro despu&#233;s de un seguimiento medio de 5&#44;7 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El deterioro era predecible en raza negra&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; enfermedad cardiovascular y enfermedad arterial perif&#233;rica&#46; Los pacientes con un deterioro importante ten&#237;an un riesgo aumentado de mortalidad&#44; comparado con aquellos con progresi&#243;n leve &#40;0-1 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41;&#44; sobre todo en pacientes menores de 74 a&#241;os e hipertensos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esta asociaci&#243;n&#44; independiente y gradual&#44; entre ritmo de deterioro de funci&#243;n renal y mortalidad&#44; describe de modo m&#225;s preciso las consecuencias potenciales de la enfermedad para un individuo y transforma una definici&#243;n est&#225;tica de la funci&#243;n renal en otra din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos subyacentes en la asociaci&#243;n entre el deterioro r&#225;pido de funci&#243;n renal y el riesgo de muerte no est&#225;n claramente definidos&#46; El ritmo de deterioro de funci&#243;n renal podr&#237;a ser un marcador de las alteraciones fisiopatol&#243;gicas presentes en toda ERC en estadios avanzados&#58; disfunci&#243;n endotelial&#44; hipoxia renal&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; y sus efectores m&#225;s conocidos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#58; activaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona&#44; disregulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#44; trastornos en el metabolismo &#243;seo-mineral&#46; S&#237; est&#225;n mejor identificados todos aquellos factores tradicionales asociados a susceptibilidad para el desarrollo de ERC&#44; implicados en el inicio del deterioro o en su progresi&#243;n&#46; Adem&#225;s de &#233;stos&#44; empiezan a identificarse otros muchos factores emergentes&#44; que permitir&#225;n adoptar estrategias espec&#237;ficas de preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los factores de progresi&#243;n m&#225;s evidente&#44; junto con la proteinuria&#44; es la hipertensi&#243;n arterial&#44; y su control es uno de los objetivos prioritarios&#46; Sin embargo&#44; es bien conocido&#44; desde hace a&#241;os&#44; que un excesivo control de la presi&#243;n arterial se comporta como un factor negativo en la progresi&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Recientemente&#44; una reconsideraci&#243;n de las gu&#237;as en vigor para el manejo de la hipertensi&#243;n arterial cuestiona un objetivo de presi&#243;n arterial &#60;130&#47;80 mmHg para todos los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En ancianos con ERC&#44; una presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; menor de 130 mmHg predice un peor resultado&#44; en t&#233;rminos de mortalidad y hospitalizaciones por problemas cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; riesgo que supera a los potenciales beneficios sobre la progresi&#243;n de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de nuevos biomarcadores predictivos puede mejorar nuestro conocimiento de la patogenia y progresi&#243;n de la ERC&#44; permitir&#225; identificar pacientes con alto riesgo de progresi&#243;n e intensificar el tratamiento&#44; si fuera necesario&#46; Existe una correlaci&#243;n consistente y lineal entre la presencia de marcadores inflamatorios circulantes cl&#225;sicos y la funci&#243;n renal&#44; pero est&#225; por demostrar su relaci&#243;n con la progresi&#243;n de toda ERC&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular Health Study</span>&#44; el paciente anciano presenta una asociaci&#243;n entre marcadores inflamatorios y procoagulantes y el descenso de funci&#243;n renal medida por cistatina C&#46; El 26&#37; de los pacientes ten&#237;an un deterioro r&#225;pido de funci&#243;n renal &#40;&#62;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y&#44; en esta poblaci&#243;n&#44; s&#243;lo la alb&#250;mina ten&#237;a una relaci&#243;n inversa y consistente con este descenso&#44; presumiblemente por mecanismos m&#225;s all&#225; de la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con ERC&#44; el endotelio desempe&#241;a un papel fundamental no s&#243;lo en la mayor morbimortalidad cardiovascular asociada&#44; sino tambi&#233;n en la progresi&#243;n de la ERC&#46; Entre los factores emergentes m&#225;s provocativos&#44; para entender esta progresi&#243;n&#44; se encuentra la disminuci&#243;n de la biodisponibilidad de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41; endotelial&#44; por un aumento de la dimetilarginina asim&#233;trica &#40;DMAA&#41;&#44; inhibidor competitivo end&#243;geno de la s&#237;ntesis de NO&#44; elemento clave en la funci&#243;n reguladora del endotelio&#46; La disminuci&#243;n del NO favorece la disfunci&#243;n endotelial causada por factores de riesgo cardiovascular&#44; inflamaci&#243;n o alteraciones metab&#243;licas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ERC no diab&#233;tica&#44; la DMAA basal tiene una correlaci&#243;n directa con la creatinina s&#233;rica&#44; la funci&#243;n renal&#44; la edad y la proteinuria&#46; Niveles plasm&#225;ticos de DMAA superiores a la media son un signo de disfunci&#243;n endotelial y aterosclerosis en la poblaci&#243;n general&#44; predicen la mortalidad en la ERC terminal&#44; se asocian de modo independiente con una progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida hacia la ERC y pueden ser un objetivo terap&#233;utico para prevenir dicho deterioro<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La integridad del sistema vascular es fundamental para garantizar un adecuado aporte de ox&#237;geno y nutrientes a los tejidos&#46; Los mecanismos de reparaci&#243;n vascular end&#243;genos son&#44; por lo tanto&#44; imprescindibles para mantener dicha integridad y prevenir el da&#241;o secundario a hipoxia tisular&#46; El d&#233;ficit de c&#233;lulas progenitoras endoteliales y una DMAA elevada predicen resultados adversos en enfermedad cardiovascular y en alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; En pacientes no diab&#233;ticos con angina estable&#44; independientemente del FG basal&#44; Surdacki&#44; et al&#46; han referido&#44; por primera vez&#44; una interacci&#243;n sin&#233;rgica del descenso de CD34&#43;&#47;KDR&#43; con el aumento simult&#225;neo de la DMAA plasm&#225;tica&#44; que se relaciona con la p&#233;rdida de funci&#243;n renal &#40;p &#61; 0&#44;015&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La relaci&#243;n puede ser consecuencia de un deterioro de la renovaci&#243;n endotelial dependiente de c&#233;lulas progenitoras endoteliales en el ri&#241;&#243;n&#44; un proceso NO-dependiente<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Hasta la actualidad&#44; el descenso en el n&#250;mero y funci&#243;n de estas c&#233;lulas en pacientes con ERC se ha relacionado con&#58; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia&#44; intolerancia a la glucosa&#44; PCR elevada&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; niveles bajos de EPO y toxinas ur&#233;micas&#46; El control precoz y estricto de estos factores&#44; basado en el empleo de inhibidores del eje renina-angiotensina&#44; estatinas&#44; glitazonas o insulina&#44; EPO&#44; y una di&#225;lisis adecuada cuando est&#233; indicada&#44; es capaz de estimularlas&#44; y mejorar la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La iniciativa MMKD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mild-to-Moderate Kidney Disease</span>&#41; viene investigando sistem&#225;ticamente&#44; desde hace a&#241;os&#44; toda una serie de marcadores de progresi&#243;n de la ERC&#46; M&#225;s all&#225; del an&#225;lisis individual de cada uno de ellos&#44; la uniformidad en la metodolog&#237;a facilita su comparaci&#243;n y destaca a la adrenomedulina como mejor posibilidad futura para discriminar entre pacientes cuya ERC va a progresar o no&#44; incluso superior a la medici&#243;n del GFR mediante iohexol<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En todo caso&#44; la mayor&#237;a de estos factores emergentes de progresi&#243;n de ERC necesitan estudios epidemiol&#243;gicos y de intervenci&#243;n prospectivos&#44; antes de que puedan ser empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica sistem&#225;tica para la predicci&#243;n de dicha progresi&#243;n y de que puedan ser considerados dianas terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NUEVAS EXPECTATIVAS TERAP&#201;UTICAS PARA PRESERVAR LA FUNCI&#211;N RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s all&#225; de detener la progresi&#243;n de la ERC&#44; observaciones experimentales indican que la regresi&#243;n de la ERC ser&#225; posible en un futuro cercano&#44; como resultado de un bloqueo m&#225;ximo del sistema renina-angiotensina o de la incorporaci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos antifibr&#243;ticos&#44; farmacogen&#243;mica&#44; etc&#46; En todo caso&#44; el empleo de terapias en las que predomine el efecto de degradaci&#243;n de la matriz extracelular frente a su s&#237;ntesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientes ensayos cl&#237;nicos con bardoxolone han establecido su papel fundamental en la regulaci&#243;n de la inflamaci&#243;n y estr&#233;s oxidativo intracelular&#44; v&#237;a acumulaci&#243;n de Nrf2 en el n&#250;cleo e inducci&#243;n de genes de transcripci&#243;n que aumentan la capacidad antioxidante y suprimen la actividad transcripcional de NfkB&#46; Su efecto final&#44; en estudios precl&#237;nicos&#44; es una disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; una mejor&#237;a de la disfunci&#243;n endotelial&#44; la supresi&#243;n de la contracci&#243;n mesangial y el aumento del aclaramiento de inulina&#46; En pacientes oncol&#243;gicos&#44; el tratamiento con bardoxolone aporta una mejor&#237;a importante de funci&#243;n renal&#44; en el 80&#37; de los pacientes&#46; En un ensayo cl&#237;nico fase 2&#44; el bardoxolone aument&#243; el FG y mejor&#243; marcadores de funci&#243;n renal en pacientes con ERC estadios 3b y 4<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Pendientes a&#250;n ensayos cl&#237;nicos m&#225;s amplios y aleatorizados&#44; este compuesto aborda la regresi&#243;n farmacol&#243;gica de la ERC por un mecanismo directo novedoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sulfato de indoxilo &#40;SI&#41; es una toxina ur&#233;mica relacionada con la progresi&#243;n de la ERC&#44; y en esta poblaci&#243;n puede ser tambi&#233;n responsable del da&#241;o vascular v&#237;a inducci&#243;n de estr&#233;s oxidativo&#46; El descenso de los niveles s&#233;ricos de SI con AST-120&#44; adsorbente del SI por v&#237;a oral&#44; mejora la disfunci&#243;n endotelial en pacientes con ERC y restaura la reserva antioxidante&#44; abriendo con ello una nueva v&#237;a terap&#233;utica para evitar el deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas novedades terap&#233;uticas son esperanzadoras&#44; as&#237; como otras muchas que seguro tendremos a nuestra disposici&#243;n en breve plazo &#40;tranilast&#44; pentoxifilina&#44; tiazolidindionas&#44; inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero no invalidan la necesidad de un cambio de mentalidad en el abordaje de la ERC&#46; &#201;sta ser&#237;a la gran novedad&#46; Tener la vista puesta en actitudes realmente preventivas&#44; enfocadas a promocionar la salud renal y prevenci&#243;n primaria&#44; a intervenir mucho antes de la necesidad de TRS&#46; Para ello es imprescindible priorizar una serie de acciones que est&#225;n en la mente de todos los nefr&#243;logos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Identificar a la poblaci&#243;n de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160;Identificar causas reversibles que puedan llevar a la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160;Retrasar el inicio del da&#241;o renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160;Diagnosticar precozmente la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160;Reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#160;Identificar y tratar factores de progresi&#243;n de la ERC&#44; para enlentecerla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos a&#250;n lejos de ser eficientes en cualquiera de ellas pero&#44; sin duda&#44; el futuro del paciente nefrol&#243;gico y de la nefrolog&#237;a exige que las afrontemos de modo urgente e impliquemos en ello a todos los agentes de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11084&#95;18107&#95;19516&#95;es&#95;11084&#95;18923&#95;19516&#95;es&#95;18&#95;dr&#46;luis&#95;orte&#95;170511&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11084&#95;18107&#95;19516&#95;es&#95;11084&#95;18923&#95;19516&#95;es&#95;18&#95;dr&#46;luis&#95;orte&#95;170511&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Medidas generales que deben tenerse siempre en cuenta para preservar la funci&#243;n renal residual en di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11084&#95;18107&#95;19517&#95;es&#95;11084&#95;18923&#95;19517&#95;es&#95;18&#95;dr&#46;luis&#95;orte&#95;170511&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11084&#95;18107&#95;19517&#95;es&#95;11084&#95;18923&#95;19517&#95;es&#95;18&#95;dr&#46;luis&#95;orte&#95;170511&#95;t2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Factores de riesgo y marcadores implicados en la evoluci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E530-S3300-A11084.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:4 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443817"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Biomarcadores"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443819"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Progresi&#243;n"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443821"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Funci&#243;n renal residual"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443823"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Enfermedad renal cr&#243;nica"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Preservar la funci&#243;n renal es uno de los objetivos prioritarios en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Nefrolog&#237;a&#46; Una vez se ha iniciado tratamiento renal sustitutivo&#44; evitar el deterioro de la funci&#243;n renal residual conlleva una mejor&#237;a de la supervivencia del paciente&#44; pero su p&#233;rdida progresiva exige un control estricto de la volemia&#44; para mantener criterios de di&#225;lisis adecuada&#46; La trascendencia de la funci&#243;n renal residual est&#225; en el origen de la reciente recomendaci&#243;n de no empezar di&#225;lisis precozmente&#44; y la incorporaci&#243;n de pautas de hemodi&#225;lisis incremental&#46; La p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual es un continuo que exige un abordaje previo a la di&#225;lisis&#44; en el que nos acerquemos a la prevenci&#243;n primaria de la enfermedad renal y en el que se identifiquen marcadores inflamatorios o de da&#241;o endotelial &#40;dimetilarginina asim&#233;trica&#44; c&#233;lulas endoteliales progenitoras&#44; etc&#46;&#41; implicados en la progresi&#243;n del da&#241;o renal&#44; que en un futuro puedan llegar a ser dianas terap&#233;uticas&#46; Todo ello&#44; a la espera de nuevas terap&#233;uticas dirigidas&#44; espec&#237;ficamente&#44; a los efectores finales del da&#241;o renal&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "mmc1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11084_18107_19516_es_11084_18923_19516_es_18_dr.luis_orte_170511_t1.doc"
          "ficheroTamanyo" => 30208
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Medidas generales que deben tenerse siempre en cuenta para preservar la función renal residual en diálisis"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "mmc2"
        "etiqueta" => "Tab.  2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11084_18107_19517_es_11084_18923_19517_es_18_dr.luis_orte_170511_t2.doc"
          "ficheroTamanyo" => 31744
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Factores de riesgo y marcadores implicados en la evolución de la enfermedad renal crónica (ERC)"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:31 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "O¿Hare AM, Choi AI, Bertenthal D, Bacchetti P, Garg AX, Kaufman JS, et al. Age affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007;18:2758-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17855638" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy. Update 2006. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl)1:S2-S90."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl 1):S98-S129. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16813998" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kelly J, Stanley M, Harris D. The CARI guidelines: acceptance into dialysis guidelines. Nephrology (Carlton) 2005;10(Suppl 4):S46-S60."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tornero Molina F,\u{A0} Remón Rodríguez C. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. Nefrologia 2008;28(Supl 3):101-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19018746" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rosansky SJ, Clark WF, Eggers P. Initiation of dialysis at higher GFRs: is the apparent rising tide of early dialysis harmful or helpful? Kidney Int 2009;76:257-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19455195" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stel VS, Dekker FW, Ansell D, Augustijn H, Casino FG. Residual renal function at the start of dialysis and clinical outcomes. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3175-82. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19515803" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Beddhu S, Samore MH, Roberts MS,\u{A0}\u{A0}Stoddard GJ, Ramkumar N, Pappas LM, et al. Impact of timing of initiation of dialysis on mortality. J Am Soc Nephrol 2003;14:2305-12. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12937307" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kazmi WH, Gilbertson DT, Obrador GT, Guo H, Pereira BJG. Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis. Am J Kidney Dis 2005;46:887-96. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16253729" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lassalle M, Labeeuw M, Frimat L,\u{A0}\u{A0}Villar E, Joyeux V, Couchoud C, et al. Age and comorbidity may explain the paradoxical association of an early dialysis start with poor survival. Kidney Int 2010;77:700-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20147886" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cooper BA, Branley P, Bulfone L,\u{A0}for the IDEAL Study-A randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis. N Eng J Med 2010;363:609-19."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identical decline of residual renal function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD. Kidney Int 2006;61:256-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11786108" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vilar E, Wellsted D, Chandna SM. Residual renal function improves outcome in incremental haemodialysis despite reduced dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2502-10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19240122" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lin YF, Huang JW, Wu MS. Comparison of residual renal function in patients undergoing twice-weekly versus three-times-weekly haemodialysis. Nephrology 2009;14:59-64. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019171" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fernández Lucas M, Villacorta J, Teruel JL. Experiencia de una pauta incremental de la dosis de hemodiálisis. Comparación de 2 frente a 3 días de diálisis a la semana. Nefrologia 2010;30(Supl 1):95. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20038973" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Penne EL, van der Weerd NC, Blankestijn PJ,\u{A0}on behalf of the CONTRAST investigators. Role of residual kidney function and convective volume on change in beta2-microglobulin levels in hemodiafiltration patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:80-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19965537" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Liao CT, Chen YM, Shiao CC. Rate of decline of residual renal function is associated with all-cause mortality and technique failure in patients on long-term peritoneal dialysis Nephrol Dial Transplant 2009;24:2909-14. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19225016" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis 2000;35(Suppl 1):S117-31. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10766010" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Al-Aly Z, Zeringue A, Fu J,\u{A0}\u{A0}Rauchman MI. Rate of kidney function decline associates with mortality. J Am Soc Nephrol 2010;21:1961-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20947634" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Franceschini N, Astor BC, Coresh J. Change in estimated GFR associates with coronary heart disease and mortality. J Am Soc Nephrol 2009;20:2617-24. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892932" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Shlipak MG, Katz R, Kestenbaum B, Siscovick D, Fried L, Newman A, et al. Rapid decline of kidney function increases cardiovascular risk in the elderly. J Am Soc Nephrol 2009;20:2625-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892934" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kronenberg F. Emerging risk factors and markers of chronic kidney disease progression. Nat Rev Nephrol 2009;5:677-89. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19935815" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gonzalo A, Gallego A, Rivera M. Progression of renal failure in chronic primary glomerular diseases. Nephron 1994;68:32-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7991038" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009;27:923-34. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19381107" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1052305710002776"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "10523057"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Weiss JW, Johnson ES,\u{A0}Petrik A. Systolic Blood Pressure and Mortality Among Older Community-Dwelling Adults With CKD. Am J Kidney Dis 2010; 56:1062-71. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20961677" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Keller C, Katz R, Sarnak MJ,\u{A0}\u{A0}Fried LF, Kestenbaum B, Cushman M, et al. Inflammatory biomarkers and decline in kidney function in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Nephrol Dial Transplant 2010;25:119-24. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19734138" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0022510X10005502"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "0022510X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fliser D, Kronenberg F, Kielstein JT, et al., for the MMKD Study Group: Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study. J Am Soc Nephrol 2005;16:2456-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15930091" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ravani P, Tripepi G, Malberti F, Testa S, Mallamaci F, Zoccali C.\u{A0}Asymmetrical dimethylarginine predicts progression to dialysis and death in patients with chronic kidney disease: A competing risks modeling approach. J Am Soc\u{A0}Nephrol 2005;16:2449-55. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15944335" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Surdacki A, Marewicz E, Wieczorek-Surdacka E. Synergistic effects of asymmetrical dimethyl-L-arginine accumulation and endothelial progenitor cell deficiency on renal function decline during a 2-year follow-up in stable angina. Nephrol Dial Transplant 2010;25:2576-83. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729464" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Meyer C, Wigley C, Ferguson DA. Discovery and early development of Bardoxolone methyl (BARD), an antioxidant inflammation modulator (AIM) targeting the Keap1-Nrf2 pathway. Abstracts Renal Week 2010-ASN. Nov 2010. Pub278."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Yu M, Kim YJ, Kang DH. Indoxyl sulfate-induced endothelial dysfunction in patients with chronic kidney disease via an induction of oxidative stress. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:30-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20876676" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000292/v0_201502101229/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35575"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Enfermedad renal crónica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000200000005/v0_201502101229/X2013757511000292/v0_201502101229/es/P5-E530-S3300-A11084.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000292?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 48 8 56
2024 Octubre 811 102 913
2024 Septiembre 727 93 820
2024 Agosto 772 111 883
2024 Julio 695 77 772
2024 Junio 702 66 768
2024 Mayo 779 118 897
2024 Abril 829 105 934
2024 Marzo 726 78 804
2024 Febrero 648 71 719
2024 Enero 657 77 734
2023 Diciembre 589 70 659
2023 Noviembre 760 71 831
2023 Octubre 829 62 891
2023 Septiembre 572 74 646
2023 Agosto 746 63 809
2023 Julio 824 73 897
2023 Junio 823 69 892
2023 Mayo 765 50 815
2023 Abril 405 26 431
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?