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Puede ir acompa&#241;ada por una osmolaridad s&#233;rica normal o&#44; m&#225;s frecuentemente&#44; por un descenso de &#233;sta &#40;hiponatremia hipoosmolar o verdadera&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes&#44; esta situaci&#243;n est&#225; ocasionada por la dificultad en la eliminaci&#243;n renal de agua libre<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; combinada&#44; a veces&#44; con un aumento de las entradas de agua por v&#237;a oral o parenteral<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Frecuentemente coexisten diversas causas de hiponatremia en los pacientes hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia puede clasificarse seg&#250;n diversos criterios en relaci&#243;n con la volemia del paciente&#44; la situaci&#243;n de la hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41; y la intensidad del descenso de la concentraci&#243;n del sodio plasm&#225;tico&#46; Este &#250;ltimo&#44; el criterio que m&#225;s se utiliza en los estudios epidemiol&#243;gicos&#44; tiene la ventaja de presentar&#44; por lo general&#44; concordancia entre la intensidad de la hiponatremia y los s&#237;ntomas del enfermo&#46; Atendiendo al sodio plasm&#225;tico&#44; las hiponatremias pueden ser&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Leves&#44; con sodios comprendidos entre 134 y 125 mEq&#47;l&#59; son habitualmente asintom&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Moderadas&#44; con natremia comprendida entre 125 y 120 mEq&#47;l&#44; con aparici&#243;n de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos o malestar general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Graves&#44; con sodios comprendidos entre 120 y 115 mEq&#47;l&#44; que pueden cursar con cefaleas&#44; obnubilaci&#243;n y letargia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Extremas&#44; cuando la natremia baja de 115 mEq&#47;l&#59; a los s&#237;ntomas anteriores puede a&#241;adirse la aparici&#243;n de convulsiones o incluso coma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA EN EL LABORATORIO DE BIOQU&#205;MICA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia como resultado de una determinaci&#243;n anal&#237;tica realizada en el laboratorio es un aspecto pocas veces estudiado&#46; Para esta monograf&#237;a abordamos el problema considerando el total de las 46&#46;186 muestras de suero&#44; procedentes de 36&#46;045 pacientes &#40;48&#37; hombres&#41;&#44; analizadas durante todo el mes de enero de 2011&#44; en el Servicio de Bioqu&#237;mica del Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; que es el laboratorio de referencia de una poblaci&#243;n de 536&#46;000 habitantes&#46; La determinaci&#243;n de sodio se realiz&#243; en 33&#46;911 de los sueros &#40;73&#44;4&#37;&#41;&#46; El 45&#37; de estas determinaciones se procesaron con car&#225;cter urgente&#46; Por su procedencia&#44; dos terceras partes de las muestras eran de enfermos atendidos en el hospital &#40;hospitalizados 30&#44;0&#37;&#59; urgencias 18&#44;8&#37; y consultas 18&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#59; el resto eran de pacientes de atenci&#243;n primaria &#40;26&#44;8&#37;&#41;&#44; atenci&#243;n especializada &#40;4&#44;9&#37;&#41; y otros lugares &#40;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 89&#37; de las determinaciones de sodio se encontraban en rango normal &#40;135-145 mEq&#47;l&#41;&#44; el 2&#37; fueron hipernatremias y el 9&#37; fueron hiponatremias&#46; De estas &#250;ltimas&#44; el 80&#37; estuvieron en rangos comprendidos entre 130 y 134 mEq&#47;l&#59; el 14&#37; entre 125 y 129 y s&#243;lo el 6&#37; por debajo de 125 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las frecuencias con la que otras alteraciones i&#243;nicas se observan en un laboratorio de bioqu&#237;mica se presentan en la tabla 1&#46; Nuestros datos sugieren la asociaci&#243;n frecuente entre hiponatremia y otras alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#46;&#160;Liamis&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> analizaron&#44; durante un per&#237;odo de 2&#44;5 a&#241;os todos los estados hipoosmolares verdaderos&#44; encontrando que el 45&#37; de los pacientes presentaban&#44; adem&#225;s&#44; otra alteraci&#243;n i&#243;nica&#46; La hipopotasemia y la hipomagnesemia se relacionaron con la depleci&#243;n de volumen y el tratamiento diur&#233;tico&#59; la hiperpotasemia lo hizo con los estados edematosos&#44; si bien la mayor parte de los pacientes recib&#237;a tratamiento con diur&#233;tico ahorrador de potasio y&#47;o inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; o con antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA-II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VISI&#211;N EPIDEMIOL&#211;GICA GENERAL DE LA HIPONATREMIA&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta alteraci&#243;n constituye el trastorno hidroelectrol&#237;tico m&#225;s frecuente tanto en el medio hospitalario como en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">3</span> y probablemente el de mayor relevancia cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; no existen demasiados estudios que aborden la epidemiolog&#237;a de la hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los datos de incidencia real no se conocen&#59; la informaci&#243;n disponible var&#237;a seg&#250;n la definici&#243;n de hiponatremia y en general se ci&#241;e a aspectos parciales enfocados a la que ocurre en el contexto hospitalario o en el comunitario&#59; al tipo de servicio donde se encuentre ingresado el paciente &#40;m&#225;s frecuente en servicios de medicina interna&#44; cirug&#237;a y unidades de cuidados intensivos &#91;UCI&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span> o referida al tipo de patolog&#237;a que presenta el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2006 estudiamos prospectivamente&#44; durante dos meses&#44; en el &#193;rea Sanitaria IV de Madrid&#44; la epidemiolog&#237;a de la hiponatremia en una poblaci&#243;n conocida&#46; La incidencia fue de 13&#46;000 casos por mill&#243;n de poblaci&#243;n y a&#241;o &#40;datos no publicados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes hospitalizados&#44; la incidencia diaria se estima en el 1&#37; y la prevalencia en el 2&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; aunque su frecuencia es previsiblemente mayor&#44; ya que a menudo es infradiagnosticada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los an&#225;lisis epidemiol&#243;gicos de la hiponatremia empleando el sistema de Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE&#41; en grandes bases de datos infravaloran el problema&#44; pues s&#243;lo se diagnostica un 30&#37; de los pacientes con hiponatremias&#44; incluso graves<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ocurre en otras patolog&#237;as&#44; la definici&#243;n empleada condiciona los datos epidemiol&#243;gicos&#46; As&#237;&#44; Hawkins&#44; et al&#46; <span class="elsevierStyleSup">9</span> mostraron c&#243;mo en pacientes ingresados la incidencia era del 42&#44;6&#37; cuando consideraron valores inferiores a 136 mEq&#47;l&#44; del 6&#44;2&#37; cuando el punto de corte fue de&#160;126 mEq&#47;l&#44; y del 1&#44;2&#37; cuando lo fue de 116 mEq&#47;l &#40;tabla 2&#41;&#46; En otro estudio m&#225;s reciente y prospectivo&#44; Hoorn&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> comunican una frecuencia del 30&#37; para valores de natremia por debajo de 136 mEq&#47;l y del 2&#44;6&#37; para valores por debajo de 125 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lugar donde se produce la hiponatremia est&#225; condicionado por m&#250;ltiples factores&#46; En los pacientes hospitalizados&#44; los m&#225;s frecuentes son los est&#237;mulos dolorosos&#44; las n&#225;useas&#44; las situaciones posquir&#250;rgicas o el fallo org&#225;nico&#44; que&#44; unidos a menudo a una dieta hipos&#243;dica y a la administraci&#243;n de medicamentos y fluidos intravenosos&#44; condicionan que la concentraci&#243;n s&#233;rica de sodio sea entre 5 y 6 mEq&#47;l inferior a los pacientes no hospitalizados y sus valores de ADH se encuentren aumentados<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de hiponatremia leve es m&#225;s frecuente en pacientes ambulatorios y en los servicios de urgencias que en pacientes ingresados &#40;28&#44;2 frente al 14&#44;4&#37;&#41;&#46; En cambio&#44; los casos m&#225;s graves son frecuentemente adquiridos durante el ingreso<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;&#160;Otros autores comunican incluso mayores diferencias entre pacientes ambulatorios y hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; e indican que una gran parte de las hiponatremias moderadas y graves se desarrollan durante el ingreso&#46; Otra diferencia notable entre la hiponatremia grave adquirida en el hospital o diagnosticada al ingreso es que la primera suele recibir tratamiento m&#225;s tard&#237;o y est&#225; m&#225;s asociada a los factores ex&#243;genos comentados anteriormente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En las UCI&#44; la incidencia oscila entre el 14&#37; al ingreso<span class="elsevierStyleSup">14</span> y&#160;el 29&#44;6&#37; durante la estancia en las mismas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA&#44; EDAD y G&#201;NERO</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad tambi&#233;n se correlaciona con el riesgo de desarrollar hiponatremia en pacientes ingresados &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los pacientes ancianos son especialmente vulnerables&#58; una situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">reset osmostat</span> relativa&#44; una dieta habitual sin sal&#44; el uso frecuente de diur&#233;ticos&#44; los cambios fisiol&#243;gicos del volumen y peso corporal y la administraci&#243;n forzada de fluidos v&#237;a oral o intravenosa les convierten en poblaci&#243;n especialmente expuesta a esta alteraci&#243;n&#46; Debido a ello son m&#225;s susceptibles de presentar trastornos neurol&#243;gicos y cognitivos y&#44; secundariamente&#44; tienen una mayor frecuencia de ca&#237;das y fracturas&#46; Esto es especialmente relevante en mayores de 60 a&#241;os y en residencias de ancianos&#44; entre quienes se pueden encontrar valores de sodio menores de 135 mEq&#47;l en un 18&#37; frente a un 8&#37; en pacientes de su misma edad que viven en su domicilio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sexo femenino est&#225; m&#225;s expuesto al desarrollo de hiponatremia&#44; en parte por factores hormonales&#44; por un manejo del transporte celular de sodio y por un volumen de distribuci&#243;n del agua corporal diferente&#46; Supone un factor de riesgo para la aparici&#243;n de hiponatremia asociada a f&#225;rmacos como antiepilepticos&#44; psicotropos&#44; diur&#233;ticos&#44; anfetaminas&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Del mismo modo&#44; el riesgo relativo de desarrollar encefalopat&#237;a hiponatr&#233;mica es 28 veces superior al de los pacientes de sexo masculino<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MORTALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">Como en el caso de la incidencia&#44; la mortalidad observada en la hiponatremia depende de la definici&#243;n usada en cada estudio&#46; En dos estudios recientes realizados en pacientes ingresados&#44; la mortalidad oscil&#243; entre el 20 y el 27&#37; entre los pacientes que desarrollaron hiponatremia y un 7-9&#37; en los que no lo hicieron<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;&#160;Estas diferencias de mortalidad se mantienen al a&#241;o del ingreso &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hazard Ratio </span>&#91;HR&#93; 1&#44;38&#41; y a los cinco a&#241;os &#40;HR 1&#44;25&#41;&#44; incluso en pacientes con hiponatremias moderadas&#46; Probablemente ello est&#225; relacionado con la asociaci&#243;n entre hiponatremia y comorbilidad&#44; ya que diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">13&#44;21 </span>muestran que el &#237;ndice de Charlson es m&#225;s elevado en estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; incluso ajustando por &#237;ndices de gravedad como el APACHE II&#44; los pacientes con hiponatremia mantienen un riesgo relativo de muerte entre 1&#44;5 y dos veces superior<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; present&#225;ndose por tanto como un &#237;ndice predictor de mortalidad independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con hiponatremia se observa una mayor tasa de ingreso en UCI&#44;&#160;y de necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que los que no la presentan&#46; En la UCI&#44; los enfermos con hiponatremia tienen una mortalidad superior al 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en los enfermos con hiponatremia la estancia media y los costes sanitarios pueden incrementarse hasta en un 41&#37;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SITUACIONES ESPECIALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia en el postoperatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n frecuente de soluciones hipot&#243;nicas en el per&#237;odo perioperatorio&#44; el ayuno necesario en los procesos quir&#250;rgicos&#44; junto con la liberaci&#243;n no osm&#243;tica de ADH por el dolor&#44; las n&#225;useas o la&#160;ansiedad&#44; favorecen la aparici&#243;n de hiponatremia hasta en un 4&#44;4&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; especialmente en las cirug&#237;as cardiovascular&#44; intestinal o traumatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estados edematosos</span></p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia es frecuente en estados edematosos como la insuficiencia card&#237;aca y la cirrosis&#46; Sin embargo&#44; es un hallazgo infrecuente en estados como el s&#237;ndrome nefr&#243;tico salvo que vaya acompa&#241;ado de insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia card&#237;aca</span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia card&#237;aca constituye una situaci&#243;n de sobrecarga de volumen real con un d&#233;ficit relativo de volumen circulante y liberaci&#243;n aumentada de ADH&#46; Esto&#44; unido al uso frecuente de diur&#233;ticos para controlar los edemas y la sobrecarga h&#237;drica&#44; lo convierte en una de las causas habituales de hiponatremia&#46; As&#237;&#44; en pacientes hospitalizados por insuficiencia card&#237;aca su incidencia alcanza al 22&#37; y su aparici&#243;n se asocia con un mayor riesgo de mortalidad &#40;HR 1&#44;82&#41;&#44; y de rehospitalizaci&#243;n &#40;HR 1&#44;52&#41;&#46; La correcci&#243;n de los valores del sodio durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la insuficiencia card&#237;aca grave no es s&#243;lo muy frecuente la hiponatremia sino tambi&#233;n dif&#237;cil de corregir&#46; En el estudio ESCAPE<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; un 87&#37; de los pacientes que la presentaron durante el ingreso la manten&#237;an en el momento del alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirrosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Por los mismos mecanismos que la insuficiencia card&#237;aca&#44; con un aumento en la activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina y liberaci&#243;n de vasopresina&#44; la cirrosis supone una situaci&#243;n en la que se ve disminuida la capacidad de eliminaci&#243;n renal de agua libre&#44; lo que condiciona una hiponatremia dilucional&#46; La prevalencia de &#233;sta en la cirrosis es a&#250;n mayor que en la insuficiencia card&#237;aca y afecta al 30-35&#37; de los pacientes ingresados por este motivo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; especialmente a los que presentan ascitis&#46; El grado de hiponatremia puede correlacionarse con el &#237;ndice de Child-Pugh&#59; aparece con una frecuencia mayor cuanto mayor es el grado de disfunci&#243;n hep&#225;tica y con la aparici&#243;n de complicaciones de la cirrosis&#46; Hon Kinm&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#160; compararon las complicaciones relacionadas con la cirrosis en pacientes con sodio menor de 130 y mayor de 136 mEq&#47;l&#46; Los primeros presentaron un riesgo relativo mayor de desarrollar ascitis &#40;2&#44;7&#41;&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica &#40;2&#44;3&#41;&#44; peritonitis bacteriana espont&#225;nea &#40;2&#44;5&#41; e hidrot&#243;rax hep&#225;tico &#40;5&#44;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia inducida por diur&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente la causa m&#225;s frecuente de hiponatemias moderadas y graves en pacientes ingresados sea el uso de diur&#233;ticos&#44; mayoritariamente tiacidas<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Con los diur&#233;ticos de asa es menos frecuente&#44; a menos que produzcan una importante depleci&#243;n de volumen o se a&#241;ada a una ingesta elevada de agua&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>El sexo femenino es cuatro veces m&#225;s susceptible de desarrollarla<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; lo que est&#225; condicionado&#44; en parte&#44; por una menor masa corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de ADH &#40;SIADH&#41; se caracteriza por una incapacidad para diluir la orina frente a un estado hipoosmolar&#59; se ha relacionado principalmente con patolog&#237;a pulmonar&#44; trastornos del sistema nervioso central&#44; procesos neopl&#225;sicos y empleo de determinados f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica y pulm&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una clara asociaci&#243;n entre las patolog&#237;as pulmonares cr&#243;nicas&#44; como la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; el asma o la fibrosis qu&#237;stica&#44; y el SIADH&#44; situaci&#243;n que frecuentemente se ve exacerbada al asociarse la patolog&#237;a pulmonar a un proceso infeccioso&#46; Los mecanismos implicados&#44; aunque no del todo esclarecidos&#44; apuntan a un <span class="elsevierStyleItalic">reset osmostat</span>&#44; efecto sobre los barorreceptores&#44; o una mayor liberaci&#243;n de ADH secundaria a la hipercapnia&#46; Del mismo modo&#44; se han relacionado los procesos neum&#243;nicos&#44; habitualmente cuando el agente etiol&#243;gico se trata de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como muestran Zilberberg&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> en un estudio retrospectivo sobre 7&#46;965 pacientes que ingresaron con el diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#44; el 8&#37; desarrollaron hiponatremia durante el ingreso&#46; Estos pacientes eran ancianos con un &#237;ndice de comorbilidad mayor&#46; Otros autores&#44; como Torres&#44; et al&#46;&#44; comunican frecuencias del 23&#37;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica y sistema nervioso central</span></p><p class="elsevierStylePara">Muy frecuentemente los procesos neuroquir&#250;rgicos se relacionan con el SIADH&#46; En pacientes que han sufrido un traumatismo cerebral se puede observar un estado hipoosmolar hasta en el 13&#37; de los casos&#44; y el SIADH es responsable en el 90&#37; de ellos&#46; Tambi&#233;n es frecuente la hiponatremia en la hemorragia intracraneal&#44; el hematoma subdural y los tumores intracraneales&#46; Se ha relacionado en un 56&#37; de los casos de hemorragia subaracnoidea un estado hiponatr&#233;mico a lo largo del ingreso y el SIADH es en el 76&#37; de los casos m&#225;s severos &#40;sodio &#60;130 mEq&#47;l&#41;&#44;&#160;el agente etiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; en este tipo de patolog&#237;as hay que descartar un hipopituitarismo con el consiguiente d&#233;ficit de ACTH y glucocorticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica y c&#225;ncer</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades tumorales como el carcinoma microc&#237;tico de pulm&#243;n se ha relacionado con SIADH en un 5&#44;5&#37; de los casos&#46; Otros procesos neopl&#225;sicos como tumores pancre&#225;ticos&#44; genitourinarios&#44; sarcomas&#44; mesoteliomas y linfomas&#44; entre otros&#44; tambi&#233;n se han visto relacionados&#44; por lo que resulta obligada su b&#250;squeda ante el diagn&#243;stico de SIADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica y f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos pueden inducir hiponatremia por m&#250;ltiples mecanismos&#44; ya sea por depleci&#243;n de volumen&#44; por estimulaci&#243;n de la liberaci&#243;n de ADH o por potenciaci&#243;n de sus efectos&#44; ya sea provocando cambios en la osmolaridad plasm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#44; como la fluoxetina&#44; se han relacionado frecuentemente con el desarrollo de hiponatremia por SIADH&#46; El 78&#37; de los casos afectan a mujeres<span class="elsevierStyleSup">34</span> y en ancianos se ha comunicado una incidencia de 6&#44;3 casos por cada 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o con fluoxetina y de 3&#44;5 casos por cada 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o con paroxetina<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carbamacepina produce hiponatremia con una frecuencia que oscila entre el 4&#44;8 y el 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; El mecanismo de acci&#243;n parece ser independiente de los niveles de ADH&#44; orientando hacia un efecto directo del f&#225;rmaco sobre el t&#250;bulo colector renal o un aumento de la respuesta perif&#233;rica a la ADH circulante<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia asociada al ejercicio</span></p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio f&#237;sico extenuante y de larga duraci&#243;n&#44; como las pruebas de marat&#243;n o de triatl&#243;n&#44; condiciona una situaci&#243;n de est&#237;mulo de la vasopresina&#46; El agotamiento y la sed inducen a estos atletas a ingerir importantes cantidades de fluidos&#44; a menudo hipot&#243;nicos&#44; lo que favorece el desarrollo de hiponatremia&#46; De hecho&#44; en aquellos atletas en los que se produce esta situaci&#243;n se evidencia un incremento de peso corporal al finalizar la prueba&#46; Un bajo &#237;ndice de masa corporal es un importante predictor del desarrollo de este trastorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este tipo de pruebas&#44; en el 87&#37; de los participantes se aprecian valores de Na inferiores al final de la prueba que al inicio&#46; Entre un 13 y un 22&#37; de los participantes pueden sufrir grados leves o moderados de hiponatremia &#40;Na &#60;135 mEq&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span> y&#44; de ellos&#44; en m&#225;s de un 11&#37; pueden aparecer s&#237;ntomas asociados<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Un 0&#44;6&#37; llegan a presentar hiponatremias graves &#40;Na &#60;120 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia y alcohol</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre las alteraciones hidroelectrol&#237;ticas estudiadas en la poblaci&#243;n alcoh&#243;lica&#44; los estados hipoosmolares son relativamente frecuentes&#44; si bien no son muchos los estudios que mencionen sus caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Descartadas otras patolog&#237;as&#44; la ingesta de psicof&#225;rmacos&#44; as&#237; como estados hipervol&#233;micos&#44; la prevalencia estimada oscila entre el 17 y el 22&#37;&#46; Liamis&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>describen una prevalencia del 17&#44;3&#37; &#40;22 pacientes&#41;&#44; sobre un total de 127 pacientes alcoh&#243;licos cr&#243;nicos analizados&#44; que precisaron ingreso por otro motivo&#46; En seis de ellos &#40;27&#44;3&#37;&#41; se trataba de una seudohiponatremia por hipertrigliceridemia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De las verdaderas hiponatremias&#44; la hipovolemia fue la causa m&#225;s frecuente &#40;54&#44;5&#37;&#41;&#46; En dos pacientes &#40;9&#44;1&#37;&#41; se trat&#243; de una hiponatremia dilucional por cerveza&#44; en uno &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; de un <span class="elsevierStyleItalic">reset osmostat</span>&#160;y en el restante &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; de un SIADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a otros trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; Elisaf&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span> describen sobre una muestra de 79 pacientes alcoh&#243;licos cr&#243;nicos hospitalizados&#44; que un 52&#37;&#160;presentaba alg&#250;n trastorno hidroelectrol&#237;tico en el momento de ingreso&#58; un 22&#44;8&#37; presentaba hiponatremia&#44; siendo en un 6&#44;3&#37; seudohiponatremia en el contexto de hipertrigliceridemia&#46; Los trastornos m&#225;s frecuentemente hallados en esta poblaci&#243;n fueron la hipomagnesemia &#40;31&#44;6&#37;&#41; y la hipofosfatemia &#40;29&#44;1&#37;&#41;&#44; siendo menos frecuente la hipopotasemia &#40;12&#44;6&#37;&#41; y la hipocalcemia &#40;8&#37;&#41;&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia y fracturas &#243;seas</span></p><p class="elsevierStylePara">Son numerosos los estudios que relacionan la hiponatremia con un mayor riesgo de&#160;ca&#237;das y de fracturas &#243;seas&#46;&#160;La incidencia descrita de hiponatremia al ingreso por una ca&#237;da y&#47;o una fractura &#243;sea es del 13-20&#37; frente a un 3&#44;9-5&#37; en sujetos controles normonatr&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos implicados sugieren que la hiponatremia leve provocar&#237;a trastornos neurol&#243;gicos sutiles que afectar&#237;an tanto a la atenci&#243;n como a la marcha&#44; con el consiguiente riesgo de ca&#237;das&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio Rotterdam<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; que analiza de forma prospectiva a 5&#46;208 pacientes durante 6&#44;4 a&#241;os muestra un mayor riesgo de ca&#237;das&#44; de fracturas vertebrales y de fracturas traum&#225;ticas en los sujetos que presentaban hiponatremia leve&#46; No se encontraron diferencias en la densidad &#243;sea mineral&#59; no obstante&#44; y tal y como apuntan otros estudios&#44; la hiponatremia podr&#237;a ejercer un efecto negativo sobre la calidad &#243;sea&#44; ya que el riesgo de padecer fracturas fue independiente de haberse o no ca&#237;do&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientes estudios&#160;indican un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis en sujetos que presentan un d&#233;ficit cr&#243;nico de sodio&#44; bas&#225;ndose en una mayor resorci&#243;n del sodio &#243;seo con la consiguiente desmineralizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos hallazgos apuntan a la hiponatremia como un factor de riesgo potencialmente reversible&#44; como lo pueden ser la hipocalcemia o el d&#233;ficit de vitamina D&#44; en el desarrollo de fracturas &#243;seas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia y trastornos endocrinol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Hiponatremia e insuficiencia suprarrenal</p><p class="elsevierStylePara">En la insuficiencia suprarrenal primaria&#44; a causa de otros estigmas de la enfermedad&#44; como la hiperpotasemia&#44; la hipotensi&#243;n y la hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea&#44; no suponen&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; un reto diagn&#243;stico&#46; Frente a este caso se encuentran los de origen central&#44; en los que la inespecificidad de la sintomatolog&#237;a requiere un alto grado de sospecha frente a otras etiolog&#237;as de hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diederich&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> refieren una prevalencia del 15&#37; de insuficiencia suprarrenal secundaria a hipopituitarismo&#160;en un estudio retrospectivo sobre 185 pacientes que consultaron por hiponatremia&#46; Las principales etiolog&#237;as fueron tumores cerebrales&#44; s&#237;ndrome de Sheehan y s&#237;ndrome de la silla turca vac&#237;a&#46; La poblaci&#243;n m&#225;s frecuentemente afectada fueron mujeres ancianas &#40;21 mujeres&#44; siete hombres&#44; edad media 68 a&#241;os&#41;&#44; y s&#243;lo tres pacientes ten&#237;an una edad inferior a 60 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia era normovol&#233;mica con niveles de ADH anormalmente elevados&#44; presumiblemente debido a una escasa supresi&#243;n de la misma por el d&#233;ficit de cortisol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de estos pacientes&#44; y antes de ser diagnosticados de insuficiencia suprarrenal&#44; ingresaron repetidamente por hiponatremia&#44; con s&#237;ntomas muy similares&#160;a los de otros pacientes con hiponatremias de etiolog&#237;as distintas &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; debilidad&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hiponatremia&#160;e hipotiroidismo</p><p class="elsevierStylePara">Como en otras entidades&#44; la hiponatremia es el trastorno hidroelectrol&#237;tico que con m&#225;s frecuencia se asocia con el d&#233;ficit de hormonas tiroideas&#44; especialmente en las formas graves<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Estudios sobre peque&#241;as poblaciones seleccionadas sugieren que hallar&#237;amos niveles plasm&#225;ticos de sodio por debajo de los valores normales hasta en&#160;un 45&#37; en pacientes con cifras elevadas de creatinina y en un 21&#37; en pacientes con funci&#243;n renal normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n causal entre ambos procesos no est&#225; claramente establecida y no en todos los casos la correcci&#243;n de los valores de tiroxina mediante el aporte ex&#243;geno se correlaciona con una normalizaci&#243;n de la natremia&#46; En los casos de hipotiroidismo secundario a hipopituitarismo &#40;en los que existe&#44; adem&#225;s&#44; hipocortisolismo&#41;&#44; la natremia s&#237; que responde de forma adecuada al tratamiento con esteroides<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por estos motivos&#44; otras l&#237;neas de investigaci&#243;n postulan la falta de correlaci&#243;n entre hiponatremia e hipotiroidismo<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#44; argumentando que la alta prevalencia de ambos trastornos &#40;especialmente en poblaci&#243;n cr&#237;tica&#41;&#44; podr&#237;a actuar como factor de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>La hiponatremia es un &#237;ndice predictor de mortalidad independiente&#46; Ajustando a &#237;ndices de gravedad como el APACHE II&#44; la presencia de hiponatremia implica un riesgo relativo de muerte entre 1&#44; y 2 veces superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En la insuficiencia card&#237;aca la hiponatremia es muy frecuente y dif&#237;cil de corregir&#46; Se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y su correcci&#243;n durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En la hepatopat&#237;a avanzada&#44; el grado de hiponatremia puede correlacionarse con el &#237;ndice de Child-Pugh&#46; A mayor grado de disfunci&#243;n hep&#225;tica y mayor n&#250;mero de complicaciones&#44; mayor frecuencia de hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los f&#225;rmacos son una de las principales causas de hiponatremia&#44; especialmente las tiazidas y los inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina y la carbamacepina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11144&#95;18107&#95;21000&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21000&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t1&#95;copy2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11144&#95;18107&#95;21000&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21000&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t1&#95;copy2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Frecuencias de las alteraciones electrol&#237;ticas detectadas en el Laboratorio de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica del Hospital Ram&#243;n y Cajal en un mes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11144&#95;18107&#95;21001&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21001&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t2&#95;copy11&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11144&#95;18107&#95;21001&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21001&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t2&#95;copy11&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tasas de hiponatremia al ingreso y desarrolladas en el hospital en raz&#243;n de su intensidad</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11144&#95;18107&#95;21002&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21002&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t3&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11144&#95;18107&#95;21002&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21002&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t3&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Raz&#243;n de riesgo para hiponatremia por edad respecto a pacientes menores de 40 a&#241;os</p>"
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Epidemiología de la hiponatremia
V.. Burgueraa, J.R.. Rodríguez-Palomaresb, O.. Fernández-Codejónc, M.T.. Tenoriob, J.M.. del Reyd, F.. Liañoe
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Consorcio de Investigación del Fracaso Renal Agudo de la Comunidad de Madrid (CIFRA), Madrid, , ,
c Serrvicio de Bioquímica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, , ,
d Servicio de Bioquímica, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Consorcio de Investigación del Fracaso Renal Agudo de la Comunidad de Madrid (CIFRA), Madrid, , ,
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRCYCIS). Consorcio de Investigación del Fracaso Renal Agudo, de la Comunidad de Madrid (CIFRA). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid, , ,
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Puede ir acompa&#241;ada por una osmolaridad s&#233;rica normal o&#44; m&#225;s frecuentemente&#44; por un descenso de &#233;sta &#40;hiponatremia hipoosmolar o verdadera&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes&#44; esta situaci&#243;n est&#225; ocasionada por la dificultad en la eliminaci&#243;n renal de agua libre<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; combinada&#44; a veces&#44; con un aumento de las entradas de agua por v&#237;a oral o parenteral<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Frecuentemente coexisten diversas causas de hiponatremia en los pacientes hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia puede clasificarse seg&#250;n diversos criterios en relaci&#243;n con la volemia del paciente&#44; la situaci&#243;n de la hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41; y la intensidad del descenso de la concentraci&#243;n del sodio plasm&#225;tico&#46; Este &#250;ltimo&#44; el criterio que m&#225;s se utiliza en los estudios epidemiol&#243;gicos&#44; tiene la ventaja de presentar&#44; por lo general&#44; concordancia entre la intensidad de la hiponatremia y los s&#237;ntomas del enfermo&#46; Atendiendo al sodio plasm&#225;tico&#44; las hiponatremias pueden ser&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Leves&#44; con sodios comprendidos entre 134 y 125 mEq&#47;l&#59; son habitualmente asintom&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Moderadas&#44; con natremia comprendida entre 125 y 120 mEq&#47;l&#44; con aparici&#243;n de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos o malestar general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Graves&#44; con sodios comprendidos entre 120 y 115 mEq&#47;l&#44; que pueden cursar con cefaleas&#44; obnubilaci&#243;n y letargia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Extremas&#44; cuando la natremia baja de 115 mEq&#47;l&#59; a los s&#237;ntomas anteriores puede a&#241;adirse la aparici&#243;n de convulsiones o incluso coma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA EN EL LABORATORIO DE BIOQU&#205;MICA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia como resultado de una determinaci&#243;n anal&#237;tica realizada en el laboratorio es un aspecto pocas veces estudiado&#46; Para esta monograf&#237;a abordamos el problema considerando el total de las 46&#46;186 muestras de suero&#44; procedentes de 36&#46;045 pacientes &#40;48&#37; hombres&#41;&#44; analizadas durante todo el mes de enero de 2011&#44; en el Servicio de Bioqu&#237;mica del Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; que es el laboratorio de referencia de una poblaci&#243;n de 536&#46;000 habitantes&#46; La determinaci&#243;n de sodio se realiz&#243; en 33&#46;911 de los sueros &#40;73&#44;4&#37;&#41;&#46; El 45&#37; de estas determinaciones se procesaron con car&#225;cter urgente&#46; Por su procedencia&#44; dos terceras partes de las muestras eran de enfermos atendidos en el hospital &#40;hospitalizados 30&#44;0&#37;&#59; urgencias 18&#44;8&#37; y consultas 18&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#59; el resto eran de pacientes de atenci&#243;n primaria &#40;26&#44;8&#37;&#41;&#44; atenci&#243;n especializada &#40;4&#44;9&#37;&#41; y otros lugares &#40;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 89&#37; de las determinaciones de sodio se encontraban en rango normal &#40;135-145 mEq&#47;l&#41;&#44; el 2&#37; fueron hipernatremias y el 9&#37; fueron hiponatremias&#46; De estas &#250;ltimas&#44; el 80&#37; estuvieron en rangos comprendidos entre 130 y 134 mEq&#47;l&#59; el 14&#37; entre 125 y 129 y s&#243;lo el 6&#37; por debajo de 125 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las frecuencias con la que otras alteraciones i&#243;nicas se observan en un laboratorio de bioqu&#237;mica se presentan en la tabla 1&#46; Nuestros datos sugieren la asociaci&#243;n frecuente entre hiponatremia y otras alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#46;&#160;Liamis&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> analizaron&#44; durante un per&#237;odo de 2&#44;5 a&#241;os todos los estados hipoosmolares verdaderos&#44; encontrando que el 45&#37; de los pacientes presentaban&#44; adem&#225;s&#44; otra alteraci&#243;n i&#243;nica&#46; La hipopotasemia y la hipomagnesemia se relacionaron con la depleci&#243;n de volumen y el tratamiento diur&#233;tico&#59; la hiperpotasemia lo hizo con los estados edematosos&#44; si bien la mayor parte de los pacientes recib&#237;a tratamiento con diur&#233;tico ahorrador de potasio y&#47;o inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; o con antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA-II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VISI&#211;N EPIDEMIOL&#211;GICA GENERAL DE LA HIPONATREMIA&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta alteraci&#243;n constituye el trastorno hidroelectrol&#237;tico m&#225;s frecuente tanto en el medio hospitalario como en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">3</span> y probablemente el de mayor relevancia cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; no existen demasiados estudios que aborden la epidemiolog&#237;a de la hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los datos de incidencia real no se conocen&#59; la informaci&#243;n disponible var&#237;a seg&#250;n la definici&#243;n de hiponatremia y en general se ci&#241;e a aspectos parciales enfocados a la que ocurre en el contexto hospitalario o en el comunitario&#59; al tipo de servicio donde se encuentre ingresado el paciente &#40;m&#225;s frecuente en servicios de medicina interna&#44; cirug&#237;a y unidades de cuidados intensivos &#91;UCI&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span> o referida al tipo de patolog&#237;a que presenta el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2006 estudiamos prospectivamente&#44; durante dos meses&#44; en el &#193;rea Sanitaria IV de Madrid&#44; la epidemiolog&#237;a de la hiponatremia en una poblaci&#243;n conocida&#46; La incidencia fue de 13&#46;000 casos por mill&#243;n de poblaci&#243;n y a&#241;o &#40;datos no publicados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes hospitalizados&#44; la incidencia diaria se estima en el 1&#37; y la prevalencia en el 2&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; aunque su frecuencia es previsiblemente mayor&#44; ya que a menudo es infradiagnosticada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los an&#225;lisis epidemiol&#243;gicos de la hiponatremia empleando el sistema de Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE&#41; en grandes bases de datos infravaloran el problema&#44; pues s&#243;lo se diagnostica un 30&#37; de los pacientes con hiponatremias&#44; incluso graves<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ocurre en otras patolog&#237;as&#44; la definici&#243;n empleada condiciona los datos epidemiol&#243;gicos&#46; As&#237;&#44; Hawkins&#44; et al&#46; <span class="elsevierStyleSup">9</span> mostraron c&#243;mo en pacientes ingresados la incidencia era del 42&#44;6&#37; cuando consideraron valores inferiores a 136 mEq&#47;l&#44; del 6&#44;2&#37; cuando el punto de corte fue de&#160;126 mEq&#47;l&#44; y del 1&#44;2&#37; cuando lo fue de 116 mEq&#47;l &#40;tabla 2&#41;&#46; En otro estudio m&#225;s reciente y prospectivo&#44; Hoorn&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> comunican una frecuencia del 30&#37; para valores de natremia por debajo de 136 mEq&#47;l y del 2&#44;6&#37; para valores por debajo de 125 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lugar donde se produce la hiponatremia est&#225; condicionado por m&#250;ltiples factores&#46; En los pacientes hospitalizados&#44; los m&#225;s frecuentes son los est&#237;mulos dolorosos&#44; las n&#225;useas&#44; las situaciones posquir&#250;rgicas o el fallo org&#225;nico&#44; que&#44; unidos a menudo a una dieta hipos&#243;dica y a la administraci&#243;n de medicamentos y fluidos intravenosos&#44; condicionan que la concentraci&#243;n s&#233;rica de sodio sea entre 5 y 6 mEq&#47;l inferior a los pacientes no hospitalizados y sus valores de ADH se encuentren aumentados<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de hiponatremia leve es m&#225;s frecuente en pacientes ambulatorios y en los servicios de urgencias que en pacientes ingresados &#40;28&#44;2 frente al 14&#44;4&#37;&#41;&#46; En cambio&#44; los casos m&#225;s graves son frecuentemente adquiridos durante el ingreso<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;&#160;Otros autores comunican incluso mayores diferencias entre pacientes ambulatorios y hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; e indican que una gran parte de las hiponatremias moderadas y graves se desarrollan durante el ingreso&#46; Otra diferencia notable entre la hiponatremia grave adquirida en el hospital o diagnosticada al ingreso es que la primera suele recibir tratamiento m&#225;s tard&#237;o y est&#225; m&#225;s asociada a los factores ex&#243;genos comentados anteriormente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En las UCI&#44; la incidencia oscila entre el 14&#37; al ingreso<span class="elsevierStyleSup">14</span> y&#160;el 29&#44;6&#37; durante la estancia en las mismas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA&#44; EDAD y G&#201;NERO</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad tambi&#233;n se correlaciona con el riesgo de desarrollar hiponatremia en pacientes ingresados &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los pacientes ancianos son especialmente vulnerables&#58; una situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">reset osmostat</span> relativa&#44; una dieta habitual sin sal&#44; el uso frecuente de diur&#233;ticos&#44; los cambios fisiol&#243;gicos del volumen y peso corporal y la administraci&#243;n forzada de fluidos v&#237;a oral o intravenosa les convierten en poblaci&#243;n especialmente expuesta a esta alteraci&#243;n&#46; Debido a ello son m&#225;s susceptibles de presentar trastornos neurol&#243;gicos y cognitivos y&#44; secundariamente&#44; tienen una mayor frecuencia de ca&#237;das y fracturas&#46; Esto es especialmente relevante en mayores de 60 a&#241;os y en residencias de ancianos&#44; entre quienes se pueden encontrar valores de sodio menores de 135 mEq&#47;l en un 18&#37; frente a un 8&#37; en pacientes de su misma edad que viven en su domicilio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sexo femenino est&#225; m&#225;s expuesto al desarrollo de hiponatremia&#44; en parte por factores hormonales&#44; por un manejo del transporte celular de sodio y por un volumen de distribuci&#243;n del agua corporal diferente&#46; Supone un factor de riesgo para la aparici&#243;n de hiponatremia asociada a f&#225;rmacos como antiepilepticos&#44; psicotropos&#44; diur&#233;ticos&#44; anfetaminas&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Del mismo modo&#44; el riesgo relativo de desarrollar encefalopat&#237;a hiponatr&#233;mica es 28 veces superior al de los pacientes de sexo masculino<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MORTALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">Como en el caso de la incidencia&#44; la mortalidad observada en la hiponatremia depende de la definici&#243;n usada en cada estudio&#46; En dos estudios recientes realizados en pacientes ingresados&#44; la mortalidad oscil&#243; entre el 20 y el 27&#37; entre los pacientes que desarrollaron hiponatremia y un 7-9&#37; en los que no lo hicieron<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;&#160;Estas diferencias de mortalidad se mantienen al a&#241;o del ingreso &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hazard Ratio </span>&#91;HR&#93; 1&#44;38&#41; y a los cinco a&#241;os &#40;HR 1&#44;25&#41;&#44; incluso en pacientes con hiponatremias moderadas&#46; Probablemente ello est&#225; relacionado con la asociaci&#243;n entre hiponatremia y comorbilidad&#44; ya que diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">13&#44;21 </span>muestran que el &#237;ndice de Charlson es m&#225;s elevado en estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; incluso ajustando por &#237;ndices de gravedad como el APACHE II&#44; los pacientes con hiponatremia mantienen un riesgo relativo de muerte entre 1&#44;5 y dos veces superior<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; present&#225;ndose por tanto como un &#237;ndice predictor de mortalidad independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con hiponatremia se observa una mayor tasa de ingreso en UCI&#44;&#160;y de necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que los que no la presentan&#46; En la UCI&#44; los enfermos con hiponatremia tienen una mortalidad superior al 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en los enfermos con hiponatremia la estancia media y los costes sanitarios pueden incrementarse hasta en un 41&#37;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SITUACIONES ESPECIALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia en el postoperatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n frecuente de soluciones hipot&#243;nicas en el per&#237;odo perioperatorio&#44; el ayuno necesario en los procesos quir&#250;rgicos&#44; junto con la liberaci&#243;n no osm&#243;tica de ADH por el dolor&#44; las n&#225;useas o la&#160;ansiedad&#44; favorecen la aparici&#243;n de hiponatremia hasta en un 4&#44;4&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; especialmente en las cirug&#237;as cardiovascular&#44; intestinal o traumatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estados edematosos</span></p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia es frecuente en estados edematosos como la insuficiencia card&#237;aca y la cirrosis&#46; Sin embargo&#44; es un hallazgo infrecuente en estados como el s&#237;ndrome nefr&#243;tico salvo que vaya acompa&#241;ado de insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia card&#237;aca</span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia card&#237;aca constituye una situaci&#243;n de sobrecarga de volumen real con un d&#233;ficit relativo de volumen circulante y liberaci&#243;n aumentada de ADH&#46; Esto&#44; unido al uso frecuente de diur&#233;ticos para controlar los edemas y la sobrecarga h&#237;drica&#44; lo convierte en una de las causas habituales de hiponatremia&#46; As&#237;&#44; en pacientes hospitalizados por insuficiencia card&#237;aca su incidencia alcanza al 22&#37; y su aparici&#243;n se asocia con un mayor riesgo de mortalidad &#40;HR 1&#44;82&#41;&#44; y de rehospitalizaci&#243;n &#40;HR 1&#44;52&#41;&#46; La correcci&#243;n de los valores del sodio durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la insuficiencia card&#237;aca grave no es s&#243;lo muy frecuente la hiponatremia sino tambi&#233;n dif&#237;cil de corregir&#46; En el estudio ESCAPE<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; un 87&#37; de los pacientes que la presentaron durante el ingreso la manten&#237;an en el momento del alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirrosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Por los mismos mecanismos que la insuficiencia card&#237;aca&#44; con un aumento en la activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina y liberaci&#243;n de vasopresina&#44; la cirrosis supone una situaci&#243;n en la que se ve disminuida la capacidad de eliminaci&#243;n renal de agua libre&#44; lo que condiciona una hiponatremia dilucional&#46; La prevalencia de &#233;sta en la cirrosis es a&#250;n mayor que en la insuficiencia card&#237;aca y afecta al 30-35&#37; de los pacientes ingresados por este motivo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; especialmente a los que presentan ascitis&#46; El grado de hiponatremia puede correlacionarse con el &#237;ndice de Child-Pugh&#59; aparece con una frecuencia mayor cuanto mayor es el grado de disfunci&#243;n hep&#225;tica y con la aparici&#243;n de complicaciones de la cirrosis&#46; Hon Kinm&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#160; compararon las complicaciones relacionadas con la cirrosis en pacientes con sodio menor de 130 y mayor de 136 mEq&#47;l&#46; Los primeros presentaron un riesgo relativo mayor de desarrollar ascitis &#40;2&#44;7&#41;&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica &#40;2&#44;3&#41;&#44; peritonitis bacteriana espont&#225;nea &#40;2&#44;5&#41; e hidrot&#243;rax hep&#225;tico &#40;5&#44;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia inducida por diur&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente la causa m&#225;s frecuente de hiponatemias moderadas y graves en pacientes ingresados sea el uso de diur&#233;ticos&#44; mayoritariamente tiacidas<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Con los diur&#233;ticos de asa es menos frecuente&#44; a menos que produzcan una importante depleci&#243;n de volumen o se a&#241;ada a una ingesta elevada de agua&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>El sexo femenino es cuatro veces m&#225;s susceptible de desarrollarla<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; lo que est&#225; condicionado&#44; en parte&#44; por una menor masa corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de ADH &#40;SIADH&#41; se caracteriza por una incapacidad para diluir la orina frente a un estado hipoosmolar&#59; se ha relacionado principalmente con patolog&#237;a pulmonar&#44; trastornos del sistema nervioso central&#44; procesos neopl&#225;sicos y empleo de determinados f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica y pulm&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una clara asociaci&#243;n entre las patolog&#237;as pulmonares cr&#243;nicas&#44; como la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; el asma o la fibrosis qu&#237;stica&#44; y el SIADH&#44; situaci&#243;n que frecuentemente se ve exacerbada al asociarse la patolog&#237;a pulmonar a un proceso infeccioso&#46; Los mecanismos implicados&#44; aunque no del todo esclarecidos&#44; apuntan a un <span class="elsevierStyleItalic">reset osmostat</span>&#44; efecto sobre los barorreceptores&#44; o una mayor liberaci&#243;n de ADH secundaria a la hipercapnia&#46; Del mismo modo&#44; se han relacionado los procesos neum&#243;nicos&#44; habitualmente cuando el agente etiol&#243;gico se trata de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como muestran Zilberberg&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> en un estudio retrospectivo sobre 7&#46;965 pacientes que ingresaron con el diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#44; el 8&#37; desarrollaron hiponatremia durante el ingreso&#46; Estos pacientes eran ancianos con un &#237;ndice de comorbilidad mayor&#46; Otros autores&#44; como Torres&#44; et al&#46;&#44; comunican frecuencias del 23&#37;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica y sistema nervioso central</span></p><p class="elsevierStylePara">Muy frecuentemente los procesos neuroquir&#250;rgicos se relacionan con el SIADH&#46; En pacientes que han sufrido un traumatismo cerebral se puede observar un estado hipoosmolar hasta en el 13&#37; de los casos&#44; y el SIADH es responsable en el 90&#37; de ellos&#46; Tambi&#233;n es frecuente la hiponatremia en la hemorragia intracraneal&#44; el hematoma subdural y los tumores intracraneales&#46; Se ha relacionado en un 56&#37; de los casos de hemorragia subaracnoidea un estado hiponatr&#233;mico a lo largo del ingreso y el SIADH es en el 76&#37; de los casos m&#225;s severos &#40;sodio &#60;130 mEq&#47;l&#41;&#44;&#160;el agente etiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; en este tipo de patolog&#237;as hay que descartar un hipopituitarismo con el consiguiente d&#233;ficit de ACTH y glucocorticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica y c&#225;ncer</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades tumorales como el carcinoma microc&#237;tico de pulm&#243;n se ha relacionado con SIADH en un 5&#44;5&#37; de los casos&#46; Otros procesos neopl&#225;sicos como tumores pancre&#225;ticos&#44; genitourinarios&#44; sarcomas&#44; mesoteliomas y linfomas&#44; entre otros&#44; tambi&#233;n se han visto relacionados&#44; por lo que resulta obligada su b&#250;squeda ante el diagn&#243;stico de SIADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica y f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos pueden inducir hiponatremia por m&#250;ltiples mecanismos&#44; ya sea por depleci&#243;n de volumen&#44; por estimulaci&#243;n de la liberaci&#243;n de ADH o por potenciaci&#243;n de sus efectos&#44; ya sea provocando cambios en la osmolaridad plasm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#44; como la fluoxetina&#44; se han relacionado frecuentemente con el desarrollo de hiponatremia por SIADH&#46; El 78&#37; de los casos afectan a mujeres<span class="elsevierStyleSup">34</span> y en ancianos se ha comunicado una incidencia de 6&#44;3 casos por cada 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o con fluoxetina y de 3&#44;5 casos por cada 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o con paroxetina<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carbamacepina produce hiponatremia con una frecuencia que oscila entre el 4&#44;8 y el 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; El mecanismo de acci&#243;n parece ser independiente de los niveles de ADH&#44; orientando hacia un efecto directo del f&#225;rmaco sobre el t&#250;bulo colector renal o un aumento de la respuesta perif&#233;rica a la ADH circulante<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia asociada al ejercicio</span></p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio f&#237;sico extenuante y de larga duraci&#243;n&#44; como las pruebas de marat&#243;n o de triatl&#243;n&#44; condiciona una situaci&#243;n de est&#237;mulo de la vasopresina&#46; El agotamiento y la sed inducen a estos atletas a ingerir importantes cantidades de fluidos&#44; a menudo hipot&#243;nicos&#44; lo que favorece el desarrollo de hiponatremia&#46; De hecho&#44; en aquellos atletas en los que se produce esta situaci&#243;n se evidencia un incremento de peso corporal al finalizar la prueba&#46; Un bajo &#237;ndice de masa corporal es un importante predictor del desarrollo de este trastorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este tipo de pruebas&#44; en el 87&#37; de los participantes se aprecian valores de Na inferiores al final de la prueba que al inicio&#46; Entre un 13 y un 22&#37; de los participantes pueden sufrir grados leves o moderados de hiponatremia &#40;Na &#60;135 mEq&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span> y&#44; de ellos&#44; en m&#225;s de un 11&#37; pueden aparecer s&#237;ntomas asociados<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Un 0&#44;6&#37; llegan a presentar hiponatremias graves &#40;Na &#60;120 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia y alcohol</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre las alteraciones hidroelectrol&#237;ticas estudiadas en la poblaci&#243;n alcoh&#243;lica&#44; los estados hipoosmolares son relativamente frecuentes&#44; si bien no son muchos los estudios que mencionen sus caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Descartadas otras patolog&#237;as&#44; la ingesta de psicof&#225;rmacos&#44; as&#237; como estados hipervol&#233;micos&#44; la prevalencia estimada oscila entre el 17 y el 22&#37;&#46; Liamis&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>describen una prevalencia del 17&#44;3&#37; &#40;22 pacientes&#41;&#44; sobre un total de 127 pacientes alcoh&#243;licos cr&#243;nicos analizados&#44; que precisaron ingreso por otro motivo&#46; En seis de ellos &#40;27&#44;3&#37;&#41; se trataba de una seudohiponatremia por hipertrigliceridemia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De las verdaderas hiponatremias&#44; la hipovolemia fue la causa m&#225;s frecuente &#40;54&#44;5&#37;&#41;&#46; En dos pacientes &#40;9&#44;1&#37;&#41; se trat&#243; de una hiponatremia dilucional por cerveza&#44; en uno &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; de un <span class="elsevierStyleItalic">reset osmostat</span>&#160;y en el restante &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; de un SIADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a otros trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; Elisaf&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span> describen sobre una muestra de 79 pacientes alcoh&#243;licos cr&#243;nicos hospitalizados&#44; que un 52&#37;&#160;presentaba alg&#250;n trastorno hidroelectrol&#237;tico en el momento de ingreso&#58; un 22&#44;8&#37; presentaba hiponatremia&#44; siendo en un 6&#44;3&#37; seudohiponatremia en el contexto de hipertrigliceridemia&#46; Los trastornos m&#225;s frecuentemente hallados en esta poblaci&#243;n fueron la hipomagnesemia &#40;31&#44;6&#37;&#41; y la hipofosfatemia &#40;29&#44;1&#37;&#41;&#44; siendo menos frecuente la hipopotasemia &#40;12&#44;6&#37;&#41; y la hipocalcemia &#40;8&#37;&#41;&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia y fracturas &#243;seas</span></p><p class="elsevierStylePara">Son numerosos los estudios que relacionan la hiponatremia con un mayor riesgo de&#160;ca&#237;das y de fracturas &#243;seas&#46;&#160;La incidencia descrita de hiponatremia al ingreso por una ca&#237;da y&#47;o una fractura &#243;sea es del 13-20&#37; frente a un 3&#44;9-5&#37; en sujetos controles normonatr&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos implicados sugieren que la hiponatremia leve provocar&#237;a trastornos neurol&#243;gicos sutiles que afectar&#237;an tanto a la atenci&#243;n como a la marcha&#44; con el consiguiente riesgo de ca&#237;das&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio Rotterdam<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; que analiza de forma prospectiva a 5&#46;208 pacientes durante 6&#44;4 a&#241;os muestra un mayor riesgo de ca&#237;das&#44; de fracturas vertebrales y de fracturas traum&#225;ticas en los sujetos que presentaban hiponatremia leve&#46; No se encontraron diferencias en la densidad &#243;sea mineral&#59; no obstante&#44; y tal y como apuntan otros estudios&#44; la hiponatremia podr&#237;a ejercer un efecto negativo sobre la calidad &#243;sea&#44; ya que el riesgo de padecer fracturas fue independiente de haberse o no ca&#237;do&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientes estudios&#160;indican un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis en sujetos que presentan un d&#233;ficit cr&#243;nico de sodio&#44; bas&#225;ndose en una mayor resorci&#243;n del sodio &#243;seo con la consiguiente desmineralizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos hallazgos apuntan a la hiponatremia como un factor de riesgo potencialmente reversible&#44; como lo pueden ser la hipocalcemia o el d&#233;ficit de vitamina D&#44; en el desarrollo de fracturas &#243;seas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia y trastornos endocrinol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Hiponatremia e insuficiencia suprarrenal</p><p class="elsevierStylePara">En la insuficiencia suprarrenal primaria&#44; a causa de otros estigmas de la enfermedad&#44; como la hiperpotasemia&#44; la hipotensi&#243;n y la hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea&#44; no suponen&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; un reto diagn&#243;stico&#46; Frente a este caso se encuentran los de origen central&#44; en los que la inespecificidad de la sintomatolog&#237;a requiere un alto grado de sospecha frente a otras etiolog&#237;as de hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diederich&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> refieren una prevalencia del 15&#37; de insuficiencia suprarrenal secundaria a hipopituitarismo&#160;en un estudio retrospectivo sobre 185 pacientes que consultaron por hiponatremia&#46; Las principales etiolog&#237;as fueron tumores cerebrales&#44; s&#237;ndrome de Sheehan y s&#237;ndrome de la silla turca vac&#237;a&#46; La poblaci&#243;n m&#225;s frecuentemente afectada fueron mujeres ancianas &#40;21 mujeres&#44; siete hombres&#44; edad media 68 a&#241;os&#41;&#44; y s&#243;lo tres pacientes ten&#237;an una edad inferior a 60 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia era normovol&#233;mica con niveles de ADH anormalmente elevados&#44; presumiblemente debido a una escasa supresi&#243;n de la misma por el d&#233;ficit de cortisol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de estos pacientes&#44; y antes de ser diagnosticados de insuficiencia suprarrenal&#44; ingresaron repetidamente por hiponatremia&#44; con s&#237;ntomas muy similares&#160;a los de otros pacientes con hiponatremias de etiolog&#237;as distintas &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; debilidad&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hiponatremia&#160;e hipotiroidismo</p><p class="elsevierStylePara">Como en otras entidades&#44; la hiponatremia es el trastorno hidroelectrol&#237;tico que con m&#225;s frecuencia se asocia con el d&#233;ficit de hormonas tiroideas&#44; especialmente en las formas graves<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Estudios sobre peque&#241;as poblaciones seleccionadas sugieren que hallar&#237;amos niveles plasm&#225;ticos de sodio por debajo de los valores normales hasta en&#160;un 45&#37; en pacientes con cifras elevadas de creatinina y en un 21&#37; en pacientes con funci&#243;n renal normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n causal entre ambos procesos no est&#225; claramente establecida y no en todos los casos la correcci&#243;n de los valores de tiroxina mediante el aporte ex&#243;geno se correlaciona con una normalizaci&#243;n de la natremia&#46; En los casos de hipotiroidismo secundario a hipopituitarismo &#40;en los que existe&#44; adem&#225;s&#44; hipocortisolismo&#41;&#44; la natremia s&#237; que responde de forma adecuada al tratamiento con esteroides<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por estos motivos&#44; otras l&#237;neas de investigaci&#243;n postulan la falta de correlaci&#243;n entre hiponatremia e hipotiroidismo<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#44; argumentando que la alta prevalencia de ambos trastornos &#40;especialmente en poblaci&#243;n cr&#237;tica&#41;&#44; podr&#237;a actuar como factor de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>La hiponatremia es un &#237;ndice predictor de mortalidad independiente&#46; Ajustando a &#237;ndices de gravedad como el APACHE II&#44; la presencia de hiponatremia implica un riesgo relativo de muerte entre 1&#44; y 2 veces superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En la insuficiencia card&#237;aca la hiponatremia es muy frecuente y dif&#237;cil de corregir&#46; Se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y su correcci&#243;n durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En la hepatopat&#237;a avanzada&#44; el grado de hiponatremia puede correlacionarse con el &#237;ndice de Child-Pugh&#46; A mayor grado de disfunci&#243;n hep&#225;tica y mayor n&#250;mero de complicaciones&#44; mayor frecuencia de hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los f&#225;rmacos son una de las principales causas de hiponatremia&#44; especialmente las tiazidas y los inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina y la carbamacepina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11144&#95;18107&#95;21000&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21000&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t1&#95;copy2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11144&#95;18107&#95;21000&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21000&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t1&#95;copy2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Frecuencias de las alteraciones electrol&#237;ticas detectadas en el Laboratorio de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica del Hospital Ram&#243;n y Cajal en un mes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11144&#95;18107&#95;21001&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21001&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t2&#95;copy11&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11144&#95;18107&#95;21001&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21001&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t2&#95;copy11&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tasas de hiponatremia al ingreso y desarrolladas en el hospital en raz&#243;n de su intensidad</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11144&#95;18107&#95;21002&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21002&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t3&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11144&#95;18107&#95;21002&#95;es&#95;11144&#95;19036&#95;21002&#95;es&#95;02&#95;&#95;capitulo&#95;epidemiologia&#95;hiponatremia&#95;&#95;t3&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Raz&#243;n de riesgo para hiponatremia por edad respecto a pacientes menores de 40 a&#241;os</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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