Hiponatremia posquirúrgica

array:19 ["pii" => "X2013757511000225" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Sep.11147" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:35-47" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 15081 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 455 "HTML" => 12477 "PDF" => 2149 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "X2013757511000217" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Sep.11148" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:48-60" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 92678 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 483 "HTML" => 86212 "PDF" => 5983 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Hiponatremia y sistema nervioso" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "48" "paginaFinal" => "60" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11148_18107_21024_es_11148_19036_21024_es_06_1__figura_hiponatremia_y_snc.jpg" "Alto" => 756 "Ancho" => 567 "Tamanyo" => 150400 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Corral Corral, C. Quereda Rodríguez-Navarro" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "I." "apellidos" => "Corral Corral" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "C." "apellidos" => "Quereda Rodríguez-Navarro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000217?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20137575/0000000200000006/v0_201502101228/X2013757511000217/v0_201502101229/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "X2013757511000233" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Sep.11146" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2011;2:29-34" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6150 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 448 "HTML" => 4530 "PDF" => 1172 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Trastornos del agua en el síndrome cardiorrenal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "34" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "V. Barrio Lucia, G. Fernández Juárez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "V." "apellidos" => "Barrio Lucia" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "G." "apellidos" => "Fernández Juárez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000233?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20137575/0000000200000006/v0_201502101228/X2013757511000233/v0_201502101229/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Hiponatremia posquirúrgica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "47" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "A. Tejedor, S. Alexandru, M. Tejedor Bravo" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "A." "apellidos" => "Tejedor" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "S." "apellidos" => "Alexandru" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "M." "apellidos" => "Tejedor Bravo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, , , " "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Gastroenterología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, , , " "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "textoCompleto" => " En memoria de Carlos CarameloCONCEPTOS CLAVE1. El acto quirúrgico es una situación que predispone a la hiponatremia. En su prevención deben tenerse en cuenta tanto la tonicidad como el volumen de líquidos administrados durante y después de la cirugía.2. Los colectivos de mayor riesgo para desarrollar hiponatremia posquirúrgica son las mujeres en edad fértil, los pacientes malnutridos, o con importante comorbilidad, y las neurocirugías.3. Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de hiponatremia sintomática grave la hipoxemia, la analgesia superficial, la manipulación visceral extrema, los altos requerimientos transfusionales y las cirugías prolongadas.4. La monitorización del volumen de diuresis y los electrolitos en sangre y en orina en el postoperatorio inmediato, especialmente en los colectivos en riesgo, es fundamental para detectar precozmente la aparición de hiponatremia en el postoperatorio.CASO CLÍNICOUna paciente de 40 años de edad y 50 kg de peso es intervenida de modo programado para extirpar un mioma de 2 kg de peso. Durante la cirugía, la paciente recibe 500 ml de suero salino antes de realizar la inducción anestésica, y 500 ml/hora en las dos horas subsiguientes. A pesar de que la cirugía no se complica y de que la paciente muestra una presión arterial estable de 125/80 mmHg, el volumen de diuresis de la paciente se reduce a 20 ml/hora, con una [Na+]o = 90 y [K+]o  = 50.La concentración de Na+ al acabar la cirugía es de 128 mEq/l (antes de la cirugía: 138 mEq/l); tras la extubación, la paciente se queja de dolor y se mantiene con sedoanalgesia. Su volumen de diuresis, forzada con diuréticos, es de 35 ml/h, presentaba discreta reducción del nivel de conciencia y respiración lenta. El Na+ es de 122 mEq/l. El nivel de saturación de hemoglobina (Hgb) por pulsioximetría es del 81%. La paciente recibe 2 litros de suero salino y es reintubada. Al cabo de tres horas, su saturación de O2 ha subido al 89%, y su respiración se normaliza. En las primeras 24 horas, recibe un total de seis litros de suero salino, con una diuresis de 4.000 ml, y unas concentraciones urinarias de Na+ de 130 mEq/l y K+ de 80 mEq/l. El Nap sigue siendo de 122 mEq/l cuando la paciente, con un sobrepeso de tres kg, es transferida a la planta. En las 48 horas siguientes, mantiene el mismo volumen de diuresis, pero la concentración de Na+ y K+ en orina comienza a reducirse hasta alcanzar valores respectivos de 45 y 30 mEq/l. El Nap se va corrigiendo espontáneamente, y al cuarto día del postoperatorio alcanza valores normales, superiores a 135 mEq/l. La paciente no volvió a presentar alteraciones.IMPACTO DE LA CIRUGÍA SOBRE EL MANEJO DE AGUA Y SAL Como se ha descrito en el primer artículo de esta monografía, la ingesta hídrica y electrolítica determina cuántos de los 20 litros de orina que alcanza el asa ascendente de Henle se van a reabsorber y cuántos se van a eliminar formando la orina con su volumen y concentración final. Pero ambas ingestas (de agua y de sal) se regulan por mecanismos muy diferentes, que pueden resultar alterados durante el acto quirúrgico.Durante la cirugía se van a producir una serie de cambios sucesivos en el medio interno, cuya intensidad, secuencia y tratamiento por parte del anestesista, cirujano e intensivista pueden condicionar la aparición de hiponatremia:1. La necesidad de mantener el estómago vacío obliga a una dieta absoluta durante las 8-12 horas previas a la cirugía.2. La producción de urea, determinada por la ingesta proteica basal y el funcionamiento del ciclo de la urea hepático, será relevante en la osmolalidad máxima que puede alcanzar la orina1.3. La preparación del intestino con soluciones evacuantes hipertónicas puede modificar la volemia y la tonicidad del medio interno antes incluso de iniciar la cirugía.4. La vasoplejía asociada a la inducción de la anestesia reduce la presión arterial sensada en el árbol arterial, obligando a infundir alrededor de 500 ml de soluciones cristaloides.5. La apertura de la piel y la tracción de vísceras desencadena reflejos simpáticos y parasimpáticos de intensidad variable, pero proporcional a la agresión del acto quirúrgico. Las nuevas técnicas de suturas automáticas y laparoscopia, en la medida en que reducen el tiempo e intensidad del trauma, han hecho variar la fisiopatología del acto quirúrgico.6. Los anestésicos inhalados y parenterales derivados de la morfina estimulan la secreción de ADH.7. La apertura de las cavidades celómicas produce una pérdida por evaporación de agua sin electrolitos de alrededor de 6-8 ml/kg/h en la apertura del tórax y de 8-12 ml/kg/h en la apertura del abdomen. La apertura de otros compartimentos musculares determina pérdidas de 2-4 ml/kg/h.8. La pérdida de sangre y fluidos transcelulares y la formación de un «tercer espacio»2 (edema en la pared intestinal, íleo paralítico, hematoma retroperitoneal) condicionan una hipovolemia que puede ocurrir agudamente durante la cirugía, o desarrollarse en las horas que siguen a la misma, de modo subagudo.9. El aumento del catabolismo asociado a la activación adrenérgica aumenta la producción de agua libre, en una cantidad que se estima en 0,6 ml/kg/h.10.  Cuando pasa el efecto de la anestesia, la aparición de dolor o náuseas no controlados estimula fuertemente la producción de ADH.11.  En su conjunto, el acto quirúrgico produce una situación de antidiuresis independiente de la existencia o ausencia de hipovolemia, ante la que cirujano y anestesista reaccionan intentando mantener un «flujo de orina adeucado». Durante la reposición hidroelectrolítica que sigue a la cirugía se pueden producir trastornos de la volemia y de la tonicidad.12.  La recuperación tardía de un íleo paralítico supone una inyección tardía de líquido hipotónico al torrente circulatorio.13.  La hipoxemia intercurrente puede modificar la actividad del trasporte activo de sodio en la glía, interfiriendo con la capacidad del encéfalo de adaptarse a cambios bruscos en la natremia.14.  Últimamente están aumentando las evidencias que apuntan a que la interleukina 6 puede tener un papel importante en la secreción no osmótica de vasopresina en la hiponatremia postoperatoria3. Se ha detectado la expresión de receptores a interleukina 6 colalizados con vasopresina, oxitocina y ACTH en los núcleos supraóptico y paraventricular. Aún no está claro si la inteleukina 6 atraviesa la barrera hematoencefálica o si tan sólo estaría implicada en la hiponatremia inflamatoria y posquirúrgica cuando dicha barrera esté alterada (neurocirugía, meningitis).Por último, diversas maniobras médicas en el perioperatorio que interfieren con la función del hipotálamo, del corazón, del hígado o del riñón, contribuyen y a veces son determinantes de la aparición de trastornos hidroelectrolíticos. Así, el efecto torniquete sobre el retorno venoso que tiene la respiración asistida con presión espiratoria positiva (PEEP), los cambios en la presión intracraneal que siguen a disfunciones de una válvula ventricular, el uso de fármacos que varían la producción del líquido cefalorraquídeo (LCR) por los cuerpos coroideos (la espironolactona aumenta la producción, el resto de diuréticos la disminuye), el uso de uno u otro tipo de sueros, el volumen de líquido empleado en el postoperatorio y su relación con el peso (y el volumen extracelular) del sujeto, son factores no siempre bien controlados, capaces de alterar el equilibrio hidroelectrolítico en el postoperatorio.PRIMERAS DESCRIPCIONES DE LA HIPONATREMIA POSQUIRÚRGICA: LA CONTROVERSIA DE SHIRES/MOOREAl comenzar el siglo xx, la mortalidad tras cualquier cirugía mayor no complicada era del 2-5% en las mejores manos4. Se reconocían bien los signos y los síntomas derivados de la pérdida de sangre y de fluidos, y la situación de antidiuresis que seguía en horas al inicio de la cirugía.En 1938, Coller observó una notable reducción en la morbimortalidad al administar suero salino isotónico tras la cirugía5, y recomendó utilizar 1 l de suero salino más el volumen por pérdidas externas como reposición diaria inicial hasta la recuperación del postoperatorio. Sin embargo, en 1944 comunicó que con su pauta se producían frecuentes edemas y alteraciones hidroelectrolíticas.En 1953, Lequesne y Lewis describen en detalle el fenómeno de la retención de líquidos posquirúrgica e identifican dos fases en la misma6:1. Una primera fase de antidiuresis obligada que dura 24-36 horas tras la cirugía. En esta fase, ni la infusión de Na+ ni la infusión de agua (con el objeto de inhibir ADH) conseguían evitar la reducción de la diuresis7,8. Se atribuyó esta fase a la activación simultánea de ADH7,8 y de aldosterona9, responsables de la retención respectiva de agua y de sal.2. Una segunda fase de retención hidrosalina, observable entre las 36 y 120 horas tras la cirugía, menos estudiada hasta entonces. En esta fase, la expansión con suero salino no causa la inhbición esperada de ADH10,11. Algunos autores lo atribuyen a alteraciones en el balance glomérulo-tubular (dependiente de angiotensina II), o en la reabsorción distal de Na+ (dependiente de aldosterona). Pero Cochrane no encontró ninguna relación con la renina, aldosterona o el cortisol9. Se postuló la existencia de un factor natriurético (aún no se conocían el óxido nítrico ni el péptido natriurético auricular) cuya secreción estaría inhibida transitoriamente.El uso de métodos de dilución de isótopos en los años sesenta permitió conocer el efecto de la cirugía sobre los cambios en el volumen y composición de los compatimentos hídricos del organismo2, y se definió por vez primera el «tercer espacio» al detectar reducciones en el volumen extracelular de hasta un 28% no explicables por las pérdidas externas de sangre o fluidos.En 1959, Moore acuña por vez primera el término «inapropiada» para referirse a la antidiuresis precoz observada tras la cirugía12 y muestra de nuevo que dicha fase no se revierte con expansión con suero salino isotónico. Observa que la intensidad de la antidiuresis es extremadamente proporcional a la intensidad de la cirugía, a la manipulación de las vísceras y al dolor experimentado por el paciente.En cambio, Shires2 afirma que toda la antidiuresis no es más que un reflejo fisiológico ante la pérdida de sangre y de fluidos, y el desarrollo de terceros espacios.Esta controversia dura hasta nuestros días, y produce reacciones terapéuticas muy diferentes: en el primer caso, la expansión de volumen no modificaría la evolución temporal de la antidiuresis; en el segundo, la expansión de volumen con suero salino para frenar la activación adrenérgica y del eje renina-angiotensina-aldosterona, y con suero glucosado para frenar la ADH sería obligada.En 1969, Roth muestra que la hipovolemia real no es suficiente por sí misma para justificar la antidiuresis13, y sus hallazgos se ven reforzados por la descripción de las primeras hiponatremias posquirúrgicas asociadas con el uso de sueros isotónicos en el postoperatorio.En 1978, con nuevas técnicas para medir ADH14, Haas y Glick demuestran la aparición de dos picos de ADH en el postoperatorio. Aunque en su artículo no especifican la edad, el sexo ni el peso de sus 10 pacientes, y tienen una variabilidad importante entre sujetos, sus hallazgos son claros:1. Hay un aumento inicial de ADH intraoperatorio que baja en las horas que sigue.2. Se produce una segunda elevación con picos máximos a las tres-siete horas, que se va normalizando en los tres-cuatro días que siguen.La osmolaridad plasmática media descendía a las 24 horas de la cirugía de 283 ± 7 mOsm/kg a 274 ± 13 mOs/kg. La entrada de líquidos media durante las primeras 24 horas fue de 4.640 ml, y las salidas de 1.160 ml (725 ml de diuresis, 325 de drenajes y sondas nasogástricas).Los cambios en los niveles de ADH eran tan amplios que no eran explicables en términos de reducción en el aclaramiento hepático de la hormona, lo que indicaba claramente un aumento en su secreción, y comparados con la osmolaridad plasmática, los niveles elevados de ADH parecían más causa que la consecuencia de la hipotonicidad. El estímulo de ADH siguió incluso después de extubar a los pacientes, y se observó en condiciones en las que la hipovolemia (muy inferior al 8-15% necesario para estimular ADH por hipovolemia)15,16 no podía ser la responsable. La incisión de la piel no influyó en el estímulo de ADH, pero sí lo hicieron el aumento de la presión abdominal17 y el dolor. Resulta interesante comparar las cifras máximas de estímulo de ADH encontradas por los autores con las halladas en un estudio similar llevado a cabo por Caramelo, et al.18-34 (figura 1). Se observa que, a pesar de las mejores técnicas quirúrgicas y diferentes pautas de reposición hidroelectrolítica, el cambio en ADH durante las primeras 24 horas poscirugía sigue siendo similar 30 años después. A las concentraciones de ADH descritas entonces y ahora no se produce aún el estímulo vasopresor (receptores V1), pero se facilita el efecto de otras hormonas vasoconstrictoras sobre la célula muscular lisa14.Durante los años ochenta y noventa, se mantuvo la discusión acerca del tipo y del volumen de sueros que deben utilizarse durante el postoperatorio. Los defensores del uso de suero salino lo hacían basándose en la hipovolemia esperada por la inducción anestésica y las pérdidas de fluidos, y en la activación simpática y del eje renina-angiotensina-aldosterona esperados, pero no siempre encontrados. Los defensores de una reposición hipotónica lo hacían en función de los hallazgos de sobrecarga de volumen y edemas que se producían con el uso exagerado de soluciones isotónicas. Finalmente, los cirujanos infantiles utilizaban con frecuencia el suero glucohiposalino (suero salino al 0,2% en suero glucosado al 5%). Este suero fue propuesto por vez primera por Holliday y Seger en 1957 basándose en un estudio orientado a cubrir el gasto energético del niño, y basado en la composición hidroelectrolítica de la leche de vaca19,20.De los diversos estudios que se publicaron comparando el resultado de la infusión de sueros isotónicos frente a hipotónicos, uno de los más relevantes fue el de Tindall y Clark en 198121. Doce pacientes de seño masculino de edades comprendidas entre 35 y 60 años que iban a ser intervenidos de vagotomía, vagotomía y piloroplastia o colecistectomía fueron tratados con idénticos volúmenes de suero salino isotónico (n = 6) o de suero glucosado al 5% (n = 6). Recibieron 500 ml durante las cuatro horas que duró la cirugía, seguidos de 3.000 ml/día durante los cinco días siguientes. A los 12 se les comenzó a administrar agua desde el segundo día del postoperatorio: 30 ml/h los días 1-4 y 120 ml/h los días 4-5. Los resultados fueron reveladores:1. El grupo tratado con suero salino isotónico tuvo una ganancia de peso de 2,23 ± 0,77 kg (sobre una basal de 72,8 ± 4,2 kg) al tercer día, sin cambios en su natremia, que se mantuvo similar a la preoperatoria (140 ± 0,7 mEq/l).2. El grupo tratado con suero glucosado tuvo un balance neto negativo, con pérdida de -2,72 ± 1,60 kg (sobre una basal de 73,8 ± 1,63 kg) al cuarto día, con aparición de hiponatremia de 131,8 ± 0,6 ± 0,1 mEq/l) desde el primer día. Al tercer día, la natremia se había corregido parcialmente de modo espontáneo: 136,0 ± 0,4 mEq/l. El volumen de diuresis fue mucho mayor que el grupo anterior desde el primer día (figura 2).La observación de Tindall y Clark era compatible con una situación de antidiuresis inicial, no modificable por expansión de volumen. Pero llamaban la atención acerca de la posibilidad de que dicha fase inicial se siguiese de un período de «desalinización», tal vez mediada por factores natriuréticos o no, que podría causar hiponatremia cuando los niveles de ADH están ya volviendo a la normalidad.APARICIÓN DE LA HIPONATREMIA POSQUIRÚRGICA: ¿PREDISPOSICIÓN INDIVIDUAL O IATROGENIA?En las dos últimas décadas, el desarrollo de hiponatremia posquirúrgica conocido desde 195222 y puesto en relación con intoxicación acuosa, era más un epifenómeno que un proceso patológico relevante.Los cirujanos tomaban decisiones respecto a la reposición hidroelectrolítica más dirigidos a obtener «un buen ritmo de diuresis» que a mantener el equilibrio en el medio interno.Ya existían varias comunicaciones acerca del potencial letal de la intoxicación acuosa en pacientes psiquiátricos y en intentos autolíticos23-28, así como asociada a la cirugía22,29.Aunque había un acuerdo general acerca de que era necesaria la conjunción de una situación de antidiuresis más la infusión de agua libre de electrolitos (suero glucosado, sueros hiposalinos) para la aparición de hiponatremia posquirúrgica, varios aspectos levantaron y siguen levantando una controversia importante:1. ¿Es igual la antidiuresis en todas las cirugías?2. ¿De qué depende la hiponatremia: de la tonicidad de los sueros o del volumen total infundido, independientemente de su composición?3. ¿Cuál es la incidencia real de la hiponatremia posquirúrgica?4. ¿Cuál es su impacto real en la morbimortalidad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente?5. ¿Qué papel desempeña la susceptibilidad individual frente a la posible iatrogenia durante la prescripción de sueros?6. ¿Existe una pauta de reposición de sueros intraoperatoria y postoperatoria segura para evitar el desarrollo de trastornos de la tonicidad?INCIDENCIA DE LA HIPONATREMIA POSQUIRÚRGICA Y FACTORES PREDISPONENTESCasi todos los datos relativos a la incidencia de hiponatremia en pacientes sometidos a cirugía proceden de estudios retrospectivos.En un artículo excepcional, Ayus, et al.30 identifican 674 hiponatremias ([Na]p £ 130 mEq/l) en 76.670 cirugías consecutivas (0,87%). En su serie, no encuentran diferencias en la incidencia de hiponatremia entre hombres y mujeres (0,98 frente al 0,78%). En general, observan menos incidencia de hiponatremia postoperatoria en pacientes jóvenes (<50 años), que en pacientes mayores (>50 años).En la serie de 515 cirugías secuenciales recogida por Guy en Newcastle en 198731, la incidencia de hiponatremia posquirúrgica es del 27,5%, pero utiliza como definición de hiponatremia la presencia de [Na]p <137 mmol/l.En una de las pocas series prospectivas disponibles, Caramelo, et al.18 recogen 97 cirugías sucesivas y descubren una incidencia de hiponatremias postoperatorias ([Na]p <135 mmol/l) del 5,1%, más elevada en mujeres (8,3%) que en hombres.Recientemente, Stelfox, et al.32 han publicado una serie de 6.727 pacientes (>18 años de edad) secuenciales intervenidos en la unidad de cirugía cardíaca entre 2000 y 2006, con natremias normales antes de la cirugía. Se observó hiponatremia ([Na]p <133 mEq/l) en el 12% de los casos (intervalo de confianza [IC] 95%: 11-12%).El estudio prospectivo más reciente33 estudia a 81 niños sometidos secuencialmente a cirugía. La incidencia de hiponatremia (definida como [Na]p £ 135 mEq/l) fue del 21% (IC 95%: 3,7-38,3) a las 48 horas.Por tanto, es difícil hacer afirmaciones taxativas acerca de la incidencia real de la hiponatremia posquirúrgica, ya que:1. La mayoría de los estudios son descripción de casos o pequeñas series de casos y controles o de cohortes arbitrarias.2. No hay acuerdo en qué nivel de la [Na]p postoperatoria establecer como punto de definición de hiponatremia.3. El valor de [Na]p preoperatoria no siempre está disponible, ni se tiene en cuenta al establecer la aparición de hiponatremia.En el estudio de Caramelo34 se aprecia bien el desplazamiento de la distribución de valores del Na+ plasmático hacia la izquierda en los 97 pacientes estudiados secuencialmente antes y después de la cirugía (figura 3).Puede verse, asimismo, el efecto de cambiar el límite de definición de hiponatremia. Es interesante observar que tras la cirugía no aparece una distribución bimodal, sino que toda la población se desplaza hacia la izquierda. La retención de agua es un fenómeno intrínsecamente asociado a la cirugía.Sin embargo, varios factores van a ser determinantes en la magnitud de dicha condición:1. Edad.2. Sexo.3. ADH, factores natriuréticos.4. Sueros: volumen y composición.5. Generación de urea.PAPEL DE LA EDAD Y EL SEXO EN LA HIPONATREMIA POSQUIRÚRGICAAyus y Arieff fueron los primeros en llamar la atención acerca de la diferente morbimortalidad asociada al desarrollo de hiponatremia en función de la edad y del sexo, tanto en animales de experimentación35 como en seres humanos30. Aunque no todos los autores coincidían36, hay evidencias cada vez más fuertes en apoyo de que los pacientes más jóvenes, y más concretamente las mujeres menstruantes están en situación de mayor riesgo tanto para desarrollar hiponatremia como para que ésta sea sintomática.Situación de antidiuresisEn las 24 horas que siguen a la cirugía, se produce una situación de antiacuaresis que es observable en la mayoría de los pacientes. La comparación de las concentraciones urinarias de Na+ y K+ con la concentración plasmática de Na+ antes y después de la cirugía es reveladora: antes de la cirugía, la [Na+]p se mantiene constante a lo largo de un amplio rango de valores de [Na+]o + [K+]o, indicando la capacidad renal de eliminar cargas variables de agua34 (figura 4).En cambio en el postoperatorio, a medida que la orina contiene menos agua (valores mayores de [Na+]o + [K+]o), la [Na+]p cae (figura 4).La retención de agua libre de electrolitos es especialmente notable en mujeres y varía con la edad. Los pacientes de edad más avanzada presentan una retención de agua notablemente menor, similar en hombres y mujeres34 (figura 5).Los niveles de ADH se elevan, pero la elevación es notablemente mayor en los pacientes más jóvenes, y se reduce de manera progresiva la intensidad de la respuesta con la edad34 (figura 6).Situación de «desalinación»En condiciones fisiológicas, la excreción fraccional de Na+ depende básicamente del grado de escape aldosterónico y de la presencia de factores natriuréticos. Existe una relación no lineal inversa entre el gradiente transtubular de K+ (reflejo de la actividad aldosterónica en el túbulo colector cortical) y la excreción fraccional de Na+. Tras la cirugía, algunos pacientes presentan mayores excreciones fraccionales de Na+, en presencia de gradientes transtubulares de K+ en torno a siete, indicativos de una pérdida primaria de Na+ por orina (figura 7).Las mujeres presentan mayores excreciones fraccionales de Na+ que los hombres, y esta tendencia aumenta con la edad34 (figura 8).Este fenómeno de «desalinación» ha sido apuntado por varios autores como un factor de riesgo de hiponatremia añadido a la antiacuaresis, y es hoy en día ampliamente aceptado, aunque no bien explicado. En 1988, Steele y Halperin37 llevaron a cabo un estudio de balance hidrosalino en 22 mujeres con cirugía ginecológica no complicada, manejadas intraoperatoria y postoperatoriamente con sueros salinos isotónicos. En 21 de los 22 pacientes la [Na+]p bajó por término medio 4,2 ± 0,4 mEq/l en las primeras 24 horas tras la cirugía. En dos pacientes, la [Na+]p fue inferior a 131 mEq/l. En todos los casos la [Na+]o + [K+]o (294 ±  9 mEq/l) fue superior a los valores plasmáticos de [Na+]p durante las dos horas que siguieron a la cirugía.Como se detalló en el primer artículo de esta monografía, el cociente [Na+]o + [K+]o/[Na+]p es útil para deducir el manejo de agua que hace el sujeto:Si           ([Na+]o + [K+]o)/[Na+]p >1el sujeto está en una situación de antiacuaresis, reabsorbiendo agua libre de electrolitos.Si           ([Na+]o + [K+]o)/[Na+]p <1el sujeto está eliminando agua libre de electrolitos. Es una situación acuarética, e indica que la hiponatremia se está corrigiendo.Steele observó que de sus 22 pacientes, ocho comenzaban a eliminar orina con agua libre de electrolitos a las 16 horas de la cirugía mientras que otros 14 contiuaron excretando orina hipertónica durante todo el período de observación.El principal estímulo para este fenómeno de desalinación es, precisamente, la expansión de volumen, que resulta en la activación de circuitos natriuréticos. La expansión de volumen es tanto mayor cuanto mayor es la proporción de fluidos administrados con respecto al volumen extracelular (al peso) del sujeto.Volumen cerebralLa edad y el sexo influyen no sólo en las variaciones de ADH o de la respuesta renal al estrés quirúrgico. También desempeñan un papel importante en la sintomatología esperable del desarrollo agudo de hiponatremia en el postoperatorio. El cráneo tiene una capacidad interna que es un 5% superior, por término medio, al volumen del encéfalo. Cuando se produce una hiponatremia aguda, el edema cerebral puede llegar a aumentar un 8% el volumen del encéfalo, superando, por tanto, la capacidad del continente. Cuando el encéfalo comienza a aumentar de volumen y a incrementarse la presión del líquido cefalorraquídeo, se frena la formación y aumenta la reabsorción del LCR. Las zonas del cerebro que sufren inicialmente el aumento de presión son las que están en contacto con el LCR: la corteza y el tejido periependimario y periventricular. Las lesiones de desmielinización localizadas a dichos niveles se deben al edema cerebral, y no deben ser confundidas con las lesiones de desmielinización osmótica, que ocurren predominantemente en el puente38. Éstas suelen ocurrir habitualmente tras una corrección excesivamente rápida de una hiponatremia crónica. De los más de 200 casos de mielinólisis osmótica centropontina descritos hasta 1992, todos tenían asociadas enfermedades graves como enfermedad hepática avanzada, quemaduras extensas, sepsis, linfomas de Hodgkin u otros tumores38.La reducción en el volumen de LCR y de sangre son mecanismos compensadores iniciales, que se siguen del bombeo activo hacia fuera de la célula de solutos por las ATPasas de los astrocitos, arrastrando agua a través de la acuaporina 4, y reduciendo el edema cerebral.La hipoxemia inhibe la función de las ATPasas, lo que limita la capacidad de adaptación del encéfalo a la sobrecarga aguda de agua. De igual manera, los estrógenos inhiben la Na,K-ATPasa del astrocito y afectan a la expresión de acuaporina 439. En cambio, los andrógenos favorecen la adaptación cerebral al edema.Los niveles de ADH que se alcanzan durante la cirugía, más elevados en las mujeres menstruantes, no alcanzan las concentraciones necesarias para estimular la vasoconstricción de la célula muscular lisa, pero facilitan la acción vasoconstrictora de otros mediadores, como la alcalosis metabólica o respiratoria. La secreción de ADH es estimulada directamente por estrógenos40,41.Por último, la edad modifica la adaptación al edema cerebral por la variación que existe en la relación contenido-continente craneoencefálico a las distintas edades: con la edad, la atrofia córtico-subcortical y el aumento de los ventrículos hace que pacientes con hiponatremias con edemas cerebrales importantes sean oligosintomáticos hasta etapas muy avanzadas. En los niños, la presencia de fontanelas abiertas posee un efecto adaptativo similar.PAPEL DE LOS SUEROS EN LA HIPONATREMIA POSQUIRÚRGICAComo hemos visto, durante y después de la cirugía existe una situación transitoria de antiacuaresis y antidiuresis, en relación con estímulo no fisiológico de ADH, supresión de factores natriuréticos y activación adrenérgica. Pero incluso en esta situación no se produce hiponatremia si no hay una fuente interna o externa de agua libre de electrolitos42.Agua endógenaEl aumento del catabolismo asociado con el estrés quirúrgico, la hipertermia o la sepsis incrementa la producción de agua endógena. Dicho aumento puede llegar a ser de 0,6 ml/kg/hora, y aumenta un 20% por cada grado centígrado que aumenta la temperatura sobre 38 ºC. Aunque el agua endógena no suele ser suficiente por sí misma para inducir una hiponatremia importante, puede ser suficiente para desequilibrar una hiponatremia previa, y hacerla sintomática.Se ha propuesto, asimismo, la posibilidad de un desplazamiento isosmótico brusco de volumen del compartimento intracelular al extracelular por aumento de permeabilidad celular en situaciones de estrés orgánico extremo (síndrome de la célula enferma)43-45. Este síndrome se exacerbaría con el uso de soluciones hipotónicas. Aunque el síndrome de la célula enferma no se ha demostrado, en la práctica clínica diaria el médico se enfrenta a conceptos similares en tres condiciones con potencial para agravar o hacer sintomática una hiponatremia:Íleo paralíticoLa manipulación intestinal condiciona con frecuencia el edema de asas intestinales, que acumulan líquido tanto en la luz como en sus células. El desarrollo de íleo paralítico forma parte del concepto de «tercer espacio». Pero cuando el íleo se recupera, se inyecta en la circulación una cantidad considerable de agua y electrolitos, con un contenido en Na+ inferior al plasmático, capaz de desencadenar la aparición de una hiponatremia posquirúrgica tardía, a partir del tercer o cuarto día.Traumatismo muscular extensoEn el síndrome de aplastamiento, así como en las rabdomiólisis extensas observadas en pacientes que pasan largos períodos de tiempo inmóviles a la intemperie (intoxicaciones alcohólicas, intoxicaciones por heroína, crack, etc.), extensas áreas musculares resultan lesionadas, y sus sistemas celulares de extrusión de Na+ y Ca++ resultan dañados. El músculo se carga de sodio, agua y calcio, con edema celular progresivo que puede causar un síndrome compartimental, al tiempo que se observa hipocalcemia plasmática. Días después (habitualmente después de una fasciotomía), el músculo se recupera extruyendo todo el calcio y el agua acumulados. Con frecuencia se observa una hipercalcemia transitoria, que puede o no acompañarse de hiponatremia.HipoxemiaGracias a las observaciones de Ayus sobre hiponatremias en maratonianos46, hoy conocemos a la hipoxemia como uno de los principales factores que impiden a la glía bombear electrolitos fuera de la célula neural durante la adaptación rápida cerebral a una hiponatremia agua, acelerando la aparición de edema cerebral, con resultados muchas veces letales. La hipoxemia ha pasado a ser la consideración obligada en la evaluación de toda hiponatremia.Agua exógenaAunque la fuente principal de agua exógena en el postoperatorio son los sueros intravenosos administrados antes, durante o después de la cirugía, se deben tener en consideración algunas situaciones especiales:<li>Uso de líquidos hipotónicos en las resecciones transuretrales. En las resecciones transuretrales (RTU) es necesario distender la vejiga con un líquido que sea transparente, no conductor de la electricidad y no hemolizador. El líquido utilizado habitualmente es glicina el 2,5%, aunque está siendo sustituido por Cytal, una mezcla de sorbitol al 2,7% y manitol al 0,54%. El síndrome post-RTU47 consistía en un descenso de la natremia, confusión postoperatoria, bradicardia e hipotensión. Se atribuyó inicialmente a la hiponatremia secundaria a la reabsorción del líquido hipotónico48,49, aunque posteriormente se ha incluido en su fisiopatología la hiperamoniemia producida por el metabolismo hepático de la glicina50. La mortalidad dependiente del desarrollo de hiponatremia alcanza el 25%51.</li><li>Uso de suero glucosado caliente como vehículo de aplicación peritoneal de quimioterapia local durante la QIO (quimioterapia intraoperatoria). La hiponatremia observada con la instilación intraperitoneal de grandes volúmenes de suero glucosado caliente tiene un componente de seudohiponatremia hipertónica debido a la hiperglucemia. Debe hacerse siempre la corrección de la natremia por la cifra de glucosa para evitar que verdaderas hiponatremias intraoperatorias pasen desapercibidas.</li><li>Sueros intravenosos: todos los grupos que trabajan en hiponatremias posquirúrgicas están de acuerdo en el papel central de la reposición de fluidos intravenosos durante y después de la cirugía para el desarrollo de hiponatremia aguda postoperatoria, con desenlaces fatales de muerte o daño cerebral irreversible en muchas ocasiones.</li>Pero la controversia existe acerca de si es la tonicidad de los sueros (isotónicos frente hipotónicos) o más bien el volumen administrado el verdadero factor de riesgo para el desarrollo de hiponatremia y sus complicaciones.Ayus y Arieff han sido los primeros, pero no los únicos, defensores de evitar el uso de sueros hipotónicos en las primeras 24-48 horas del postoperatorio. Hoy día los sueros glucosados están proscritos de los anfiteatros quirúrgicos. Probablemente es una medida prudente, pero deben hacerse ciertas consideraciones de importancia:1. Incluso cuando existe el antecedente de infusión de sueros hipotónicos, pocas veces la cantidad de sueros infundidos justifica el grado de hiponatremia observado.2. El uso de soluciones isotónicas no garantiza en absoluto la prevención de la aparición de hiponatremia. Es posible que al usar volúmenes excesivos de coloides y cristaloides, a cambio de reducir el riesgo de hiponatremia se produzca un aumento generalizado del volumen extracelular, con efectos deletéreos en la recuperación posquirúrgica. Cada vez hay más evidencias de que la fuente de agua libre de electrolitos responsable del desarrollo de hiponatremia posquirúrgica puede no proceder de fluidos hipotónicos intravenosos, sino ser fabricada por el propio riñón a partir de soluciones isotónicas.3. Evaluar el estado de volumen en función de la diuresis postoperatoria en lugar de los signos físicos apropiados es un error que suele seguirse de una sobreutilización de sueros en el postoperatorio.4. El mecanismo de desalinación responsable de la retención tardía de agua probablemente está condicionado por la secreción de factores natriuréticos segregados en respuesta a la utilización poco juiciosa de coloides y cristaloides para expandir el volumen.5. Cuando se administra suero salino isotónico en un paciente con antidiuresis, una parte se retiene como suero isotónico, sin cambios en la [Na+]p. Del resto, una parte se elimina en forma de orina hipertónica, lo que deja libre el agua correspondiente, que es retenido como agua libre de electrolitos causando hiponatremia37. Evidentemente, si en lugar de suero salino lo que se administró fue suero glucosado, la cantidad de agua libre de electrolitos disponible se multiplica52.¿La infusión de sueros salinos isotónicos va a producir entonces hiponatremia de modo indefectible? La respuesta es no, ya que depende del volumen administrado, o más exactamente de la relación con el volumen extracelular del sujeto. En otras palabras, del volumen de infusión por kilo de peso.En cuatro estudios sucesivos sobre la inducción de hiponatremia con sueros salinos fisiológicos7,21,31,53, sólo en el primero y en el último se demostró la inducción de hiponatremia.En un estudio multicéntrico llevado a cabo por vía telefónica en el año 2000 sobre los hábitos de prescripción de sueros por los cirujanos, se obtuvieron algunas respuestas sorprendentes:1. El 22% de los cirujanos adjuntos y el 38% de los interinos no conocían los requerimientos diarios de Na+.2. El 54% de los cirujanos adjuntos y el 66% de los interinos no conocían el contenido en Na+ del suero salino isotónico.3. Nadie tenía en consideración el peso preoperatorio para hacer la prescripción de sueros, y menos del 10% sabía que la medida regular del peso es el mejor estimador del balance de fluidos.4. El 61% de los interinos nunca habían oído hablar de la antidiuresis del postoperatorio temprano.En cuanto a las pautas de administración de sueros, el 100% de los interinos recién contratados pautaban 3 litros/día: el 67%, 1 litro de salino y 2 litros de glucosado; el 29% 2 litros de suero salino y 1 litro de suero glucosado. Entre los cirujanos adjuntos, el 78% mantenía una pauta de 3 litros (1 litro de salino y 2 litros de suero glucosado), un 20% reducía la pauta a 2,5 litros y un 2% pautaba regularmente 2 litros/día.Hay pocos estudios que analicen el balance hidrosalino sobre series amplias de pacientes. En el trabajo último de Caramelo34 se muestra una de las claves que subyacen a la mayor susceptibilidad de las mujeres al desarrollo de hiponatremia (figura 9):En los paneles A y C puede verse la infusión media de agua libre y ClNa en los 97 pacientes analizados por Caramelo, et al.34. Aparentemente no hay diferencias ni en las entradas de agua ni en las de ClNa entre los distintos grupos, ni por edad ni por sexo. Las entradas medias se corresponden por término medio con 1,5 litros de suero glucosado más tres litros de sueros isotónicos. Sin embargo, si se tienen en cuenta las pérdidas correspondientes de agua libre de electrolitos o de ClNa para hacer el balance externo, y además se corrige en función del peso del paciente, los resultados (mostrados en B y D) no son tan homogéneos: el grupo de < 50 años hace un balance de agua cinco veces más positivo que el de mayor edad, y un balance de sodio un 20% más positivo, pese a haber recibido las mismas infusiones. En el caso del sexo, las mujeres tienen un balance de agua libre de electrolitos corregido por peso más de dos veces superior al de los hombres. Asimismo, tienen un balance neto de Na+ corregido más desfavorable (mayores pérdidas de Na+), a pesar de que las entradas de agua y sal fueron similares entre los sexos.Por tanto, cuando no se corrige por el peso la pauta de infusión de sueros en el postoperatorio se favorece el riesgo de desarrollo de hiponatremia en las mujeres jóvenes.RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA HIPONATREMIA POSQUIRÚRGICAAntes de la cirugía1. Obtener el peso del paciente, para ajustar los líquidos según el peso.2. Obtener determinaciones de creatinina plasmática.3. Obtener determinaciones de electrolitos en sangre y en una muestra de orina.4. Considerar como un factor más de riesgo prequirúrgico, la existencia de cifras de [Na+]p superiores a 150 mEq/l o inferiores a 130 mEq/l. Valorar la posibilidad de retrasar la cirugía hasta diagnosticar y corregir el trastorno.5. Si se pautan sueros junto a la dieta absoluta, asegurarse de que se administran al menos 50 mEq de Na+ (y 50 mEq de Cl-) por cada litro de sueros. Utilizar volúmenes de infusión no superiores a 15-20 ml/kg de peso durante las 24 horas previas a la cirugía en los pacientes más jóvenes, y no inferiores a 0,6-0,8 ml/kg de peso en los mayores.Durante la cirugíaPrestar atención a:1. Utilizar los volúmenes necesarios para evitar baches hipotensivos, pero utilizar como guía la hemodinámica del sujeto antes que su volumen de diuresis.2. La infusión de 350 ml de Ringer lactato dos minutos después de la inducción anestésica o de la punción intradural es más efectiva que la hidratación previa y previene la hipotensión arterial.3. Monitorizar los electrolitos urinarios para controlar la evolución de la antiacuaresis.4. No utilizar fluidos hipotónicos durante la cirugía.5. Usar siempre los volúmenes mínimos imprescindibles para reponer pérdidas y salvaguardar la hemodinámica.6. Considerar como riesgos para el desarrollo de hiponatremias sintomáticas la presencia de hipoxemia, la analgesia superficial, la manipulación visceral extrema, los altos requerimientos transfusionales y las cirugías prolongadas. Monitorizar electrolitos en sangre y orina de modo correspondiente en el postoperatorio.7. Desde el punto de vista de evitar hiponatremia, suero salino al 0,9% y Ringer o Plasmalyte son igual de útiles, pero los dos últimos evitan además la hipoproteinemia y la acidosis por dilución.Tras la cirugía1. Detectar y corregir adecuadamente la existencia de náuseas y dolor.2. En caso de oliguria persistente, medir electrolitos en orina. No considerar fracaso prerrenal las oligurias con excreciones elevadas de Na+, sin elevación de la creatinina plasmática. En cualquier caso, evitar la sobreexpansión de volumen.3. Si el paciente pertenece a un colectivo de riesgo (mujeres menstruantes, pacientes malnutridos, cirróticos, insuficiencias cardíacas, renales o respiratorias, pacientes con neoplasias, neurocirugías, portadores del virus de inmunodeficiencia, etc.), realizar la primera determinación de electrolitos en sangre y orina a las dos horas de la intervención. Si no hay alteraciones, repetir a las ocho horas.4. En caso de íleo paralítico prolongado, prestar atención a posibles sintomatologías neurológicas cuando el íleo comienza a recuperarse.5. En caso de empeoramientos del estado general tras una evolución favorable inicial, cambios en el humor, alteraciones psiquiátricas, desconexión con el medio, etc., sospechar siempre una hiponatremia antes que ningún otro diagnóstico y confirmarla mediante analítica en sangre y orina.TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA POSQUIRÚRGICAEn caso de confirmarse la existencia de una hiponatremia en el postoperatorio que no existía antes, el paciente debe ser tratado con suero salino isotónico o hipertónico. La restricción hídrica aislada no corrige adecuadamente la hiponatremia posquirúrgica y suele causar complicaciones:1. Suero salino isotónico: si el paciente tiene además de la hiponatremia signos de depleción de volumen.2. Suero salino hipertónico: en caso contrario.El tratamiento con suero salino isotónico va encaminado a corregir la hipovolemia, y la velocidad de reposición depende de la situación clínica.El tratamiento con suero salino hipertónico (3%) se pauta inicialmente a 10 ml/hora.En caso de no disponer de suero salino hipertónico, se prepara añadiendo tres ampollas de ClNa al 20% (10 ml) a una botella de 250 ml de suero salino isotónico al 0,9%. La velocidad de infusión inicial es la misma (10 ml/hora).Asegurarse de que no existe hipoxemia mediante un pulsioxímetro.De existir, identificar la causa y corregir la hipoxemia.La natremia debe controlarse cada dos horas, ya que no se debe subir al [Na+]p más de 8 mEq/l en el primer día. El límite horario de seguridad es de 0,5 mEq/l/hora de incremento en la natremia. En caso de sintomatología grave, se puede incrementar la velocidad de infusión o la concentración del suero salino hipertónico para aumentar la [Na+]p hasta 2 mEq/l/hora, cuidando de no superar el límite establecido de 8 mEq/l en las primeras 24 horas.Si los síntomas remiten, se supera el límite de seguridad o la [Na+]p es >130 mEq/l, debe frenarse la reposición y revaluar al paciente cada seis horas.De momento no se ha planteado la utilización de tolvaptán para corregir la fase antiacuarética de la cirugía, pero es una alternativa que debe considerarse en pacientes con estancias largas postoperatorias en las salas de reanimación, con balances muy positivos de líquidos, que comienzan a presentar hiponatremia.CONCLUSIONES1. La cirugía produce una situación transitoria de antiacuaresis y de antidiuresis, en relación con un estímulo no fisiológico de ADH, supresión de factores natriuréticos y activación adrenérgica, independiente de la existencia o de la ausencia de hipovolemia que favorece la aparición de hiponatremia.2. En la génesis de la hiponatremia es importante no sólo la tonicidad, sino también el volumen de los líquidos administrados durante y tras la cirugía. Debe evitarse la sobreutilización de sueros en el postoperatorio.3. La identificación de los colectivos en riesgo, una elección adecuada del tipo y volumen de sueros que deben administrarse y una monitorización adecuada de la diuresis y de los electrolitos en sangre y en orina durante el postoperatorio son las principales medidas para prevenir y detectar precozmente la hiponatremia posquirúrgica.<a href="11147_19036_21012_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f1.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21012_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f1.doc</a>Figura 1. Evolución de la [ADH] p en las primeras 24 horas tras la cirugía. Comparación entre cirugías de 1978 y 2008.<a href="11147_19036_21013_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f2.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21013_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f2.doc</a>Figura 2. Reposición intra y posquirúrgica con suero salino o con suero glucosado. Efectos sobre la [Na]p y el peso.<a href="11147_19036_21014_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f3.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21014_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f3.doc</a>Figura 3. Distribución de frecuencias de la [Na]p antes y después de la cirugía en una cohorte de 97 cirugías consecutivas (34). Influencia del criterio diagnóstico de hiponatremia en la incidencia<a href="11147_19036_21015_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f4.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21015_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f4.doc</a>Figura 4. Relación entre la [Na]p y la [Na]+[K] urinarias antes y despues de la cirugía. Efecto de desalinación postquirúrgico<a href="11147_19036_21016_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f5.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21016_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f5.doc</a>Figura 5. Antiacuaresis en el postoperatorio. Efecto del género y la edad<a href="11147_19036_21017_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f6.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21017_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f6.doc</a>Figura 6. Niveles de ADH en el postoperatorio. Variaciones con el género y la edad. (34)<a href="11147_19036_21018_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f7.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21018_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f7.doc</a>Figura 7. Relación no lineal entre el gradiente transtubular y la excreción fraccional de Na. Independencia de la natriuresis postquirúrgica del intercambio distal por potasio. Se presentan los datos pre y postoperatorios.<a href="11147_19036_21019_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f8.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21019_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f8.doc</a>Figura 8. Excreción fraccional de Na tras la cirugía. Influencia del género y la edad. (34)<a href="11147_19036_21020_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f9.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147_19036_21020_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f9.doc</a>Figura 9. Infusiones de agua libre (A) y cloruro de sodio (C) en las 24 horas que siguieron a la cirugía en una cohorte de 97 pacientes (34). Correccion de los balances externos de agua libre (B) y cloruro sódico D) en función del género, la edad y el peso." "pdfFichero" => "P5-E529-S3260-A11147.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La cirugía condiciona una situación de antidiuresis precoz, que se inicia con la inducción de la anestesia y que se prolonga hasta las primeras horas del postoperatorio. Esta antidiuresis es inadecuada, y no obedece a cambios en la tonicidad o en la volemia. Se correlaciona más bien con factores como el dolor o el aumento de presión intraabdominal y se traduce en una elevación de las cifras de hormona antidiurética (ADH), mayor en personas jóvenes que en ancianos, mayor en mujeres menstruantes que en posmenopáusicas. La administración de sueros glucosados o hipotónicos en esta fase con frecuencia se acompaña de la generación de hiponatremia. La administración de sueros salinos puede acompañarse, en función del volumen administrado, de una expansión de volumen que causa una fase tardía de natriuresis forzada. En ausencia de expansión de volumen, la natriuresis se sigue observando [Na+]o + [K+]o > [Na+]p, y ésta «desalinación» puede perpetuar una hiponatremia pese a reponer sueros isotónicos (salino, Ringer, etc.). El fenómeno de desalinación parece aumentar con la edad, y es responsable de las hiponatremias posquirúrgicas en los ancianos. La práctica de indicar pautas fijas de administración de sueros i.v. en el postoperatorio sin tener en cuenta edad, sexo o peso, pone de manifiesto el mayor riesgo de hiponatremia grave en mujeres de <50 años (más ADH, más agua infundida/kg peso), y en pacientes con >75 años (balance de Na+ más negativo, menor eliminación de agua libre de electrolitos). La sintomatología de la hiponatremia aguda depende de la capacidad de adaptación rápida del cerebro: los estrógenos y la hipoxemia impiden la actividad de la Na,K-ATPasa y aumentan la morbimortalidad de las hiponatremias. La desnutrición reduce la hipertonicidad medular y la adaptación cerebral al tratamiento de la hiponatremia.  " ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "mmc1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21012_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f1.doc" "ficheroTamanyo" => 461824 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de la [ADH] p en las primeras 24 horas tras la cirugía. Comparación entre cirugías de 1978 y 2008." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "mmc2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21013_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f2.doc" "ficheroTamanyo" => 462336 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Reposición intra y posquirúrgica con suero salino o con suero glucosado. Efectos sobre la [Na]p y el peso." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "mmc3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21014_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f3.doc" "ficheroTamanyo" => 461312 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de frecuencias de la [Na]p antes y después de la cirugía en una cohorte de 97 cirugías consecutivas (34). Influencia del criterio diagnóstico de hiponatremia en la incidencia" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "mmc4" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21015_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f4.doc" "ficheroTamanyo" => 461312 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre la [Na]p y la [Na]+[K] urinarias antes y despues de la cirugía. Efecto de desalinación postquirúrgico" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "mmc5" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21016_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f5.doc" "ficheroTamanyo" => 462336 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antiacuaresis en el postoperatorio. Efecto del género y la edad" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "mmc6" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21017_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f6.doc" "ficheroTamanyo" => 461312 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de ADH en el postoperatorio. Variaciones con el género y la edad. (34)" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "mmc7" "etiqueta" => "Fig. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21018_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f7.doc" "ficheroTamanyo" => 462848 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación no lineal entre el gradiente transtubular y la excreción fraccional de Na. Independencia de la natriuresis postquirúrgica del intercambio distal por potasio. Se presentan los datos pre y postoperatorios." ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "mmc8" "etiqueta" => "Fig. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21019_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f8.doc" "ficheroTamanyo" => 462336 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Excreción fraccional de Na tras la cirugía. Influencia del género y la edad. (34)" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "mmc9" "etiqueta" => "Fig. 9" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11147_19036_21020_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f9.doc" "ficheroTamanyo" => 460800 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Infusiones de agua libre (A) y cloruro de sodio (C) en las 24 horas que siguieron a la cirugía en una cohorte de 97 pacientes (34). Correccion de los balances externos de agua libre (B) y cloruro sódico D) en función del género, la edad y el peso." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:53 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Berl T. Impact of solute intake on urine flow and water excretion. J Am Soc Nephrol 2008;19:1076-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337482" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Shires T, Williams J, Brown F. Acute changes in extracellular fluid associated eith major surgicalprocedures. Ann Surg 1961;154:803-10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13912109" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Swart RM, Hoorn EJ, Betjes MG, Zietse R. Hyponatremia and inflammation: the emerging role of interleukin-6 in osmoregulation. Nephron Physiol 2011;118:45-51. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21196778" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Crile G. Phylogenetic association in relation to certain medical problems. Boston Med Surg J 1919;163:893-904." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Coller FA, Bartlett RM, Bingham DLC. The replacement of sodium chloride in surgical patients. Ann Surg 1938;108:769-82. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17857265" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lequesne LP, Lewis AAG. Post-operative water and sodium retention. Lancet 1953;1:153-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13011996" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Thomas TM, Morgan DB. Postoperative hyponatraemia: the role of intravenous fluids and arginine vasopressin. Br J Surg 1979;66:540-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/486910" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sinnatamby C, Edwards CRW, Kitau M. Antidiuretic hormone response to high and conservative fluid regimes in patients undergoing operation. Surg Gynecol Obstet 1974;139:715-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4428329" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cochrane JPS. The aldosterone response to surgery and the relationship of this response to postoperative sodium retention. Br J Surg 1978;65:744-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/709085" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Johnson JA, Zehr JE,Moore WW. Effects of separate and concurrent osmotic and volume stimuli on plasma ADH in sheep. Am J Physiol 1970;218:1273-80. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5438253" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sehr JE, Johnson JA, Moore WW. Left atrial pressure, plasma osmolality and ADH levels in the unanaesthetized ewe. Am J Physiol 1969;217:1672-80.\u{A0} <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5353043" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Moore FD. The metabolic care of the surgical patient. London: Saunders; 1959." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Roth E, Lax IC, Maloney JV. Ringer´s lactate solution and extracellular fluid volume in the surgical patient: a critical analysis. Ann Surg 1969;169:149-64. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5764203" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "14.\u{A0}Haas M, Glick SM. Radioimmunoassayable plasma vasopressin associated with surgery. Arch Surg 1978;113:597-600.\u{A0} <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/646620" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Shade RE, Share I. Volume control of plasma anti-diuretic hormone concentration following acute blood expansion in the anesthetized dog. Endocrinology 1975;7:1048-57." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Robertson GL, Athar S. The interaction of blood osmolality and blood volume in regulating plasma vasopresin in man. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:613-29." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Husain MK, Manger WM, Weiss R. Vasopressin release in the rat after manual restraint: An effecto of abdominal compression and not of ¿stress¿. Read before the Fifth International Congress of Endocrinology. Hamburg, West Germany: July 18-24; 1976. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18164913" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Caramelo C, Tejedor A, Criado C, Alexandru S. Sueros empleados en enfermos quirúrgicos: composición y efectos sobre el medio interno. Nefrologia 2008;1:37-42." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823-32. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13431307" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Playfor SD. Hypotonic intravenous solutions in children. Expert Opin Drug Saf 2004;3:67-73. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14680463" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tindall SF, Clark RG. The influence of high and low sodium intakes on postoperative antidiuresis. Br J Surg 1981;68:639-44. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7272690" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Zimmermann B, Wangensteen OH. Observations on water intoxication in surgical patients. Surgery 1952;31:654-69. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14922114" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Helwig FC, Schultz CB, Curry DE. Water intoxication: report of a fatal human case, with clinical, pathologic and experimental studies. JAMA 1935;104:1569-75." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Helwig FC, Schutz B, Kuhn HP. Water intoxication: moribund patient cured by administration of hypertonic salt solution. JAMA 1938;110:644-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Swanson AG, Iseri OA. Acute encephalopathy due to water intoxication. N Engl J Med 1958;258:831-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13541670" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Raskind M. Psychosis, polydipsia, and water intoxication. Arc Gen Psychiatry 1974;30:112-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Demanet JC, Bonnyns M, Bleiberg H, Rocmans CS. Come due to water intoxication in beer drinkers. Lancet 1971;2:1115-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6128447" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lipsmeyer E, Ackerman GL. Irreversible brain damage after water intoxication. JAMA 1966;196:286-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4956061" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Scott JC Jr, Welch JS, Berman IB. Water intoxication and sodium depletion in surgical patients. Obstet Gynecol 1965;26:168-75. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14315313" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women. Ann Intern Med 1992;117:891-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1443949" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Guy AJ, Michaels JA, Flear CTG. Changes in the plasma sodium concentration after minor, moderate and major surgery. Br J Surg 1987;74:1027-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3690229" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Stelfox HT, Ahmed SB, Zygun D, Khandwala F, Laupland K. Characterization of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia following cardiac surgery. Can J Anesth 2010;57:650-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20405264" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Eulmesekian PG, Pérez A, Minces PG, Bohn D. Hospital-acquired hyponatremia in postoperative pediatric patients: pros-observational study. Pediatr Crit Care Med 2010;11(4):528-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20606555" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Caramelo C, Alexandru S, Alcázar R, Tejedor A. Nephrol Dial Transplant 2011 (submitted)." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Arieff AI, Kozniewska E, Roberts TP, Vexler ZS, Ayus JC, Kucharczyk J. Age, gender and vasopressin affect survival and brain adaptation in rats with metabolic encephalopathy. Am J Physiol 1995;268(L5 Pt2):R1143-52. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7771574" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Wijdicks EFM, Larson TS. Absence of postoperative hyponatremia syndrome in young, healthy females. Ann Neurol 1994;35:626-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8179308" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, Mazer D, Feldman RD, Halperin ML. Postoperative hyponatremia despite near-isotonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997;126(1):20-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8992919" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tien R, Arieff A, Kucharczyk W. Hyponatremic encephalopathy: is central pontine myelinolysis a component? Am J Med 1992;92:513-22. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1580298" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ayus JC, Achinger SG, Arieff A. Brain cell volume regulation in hyponatremia: role of gender, age, vasopressin and hypoxia. AJP- Renal Physiol 2008;295(3):F619-F624.\u{A0}" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Barron W, Schreiber J, Lindheimer MD. Effect of ovarian sex steroids on osmoregulation and vasopressin secretion in the rat. Am J Physiol 1986;240:E352-E361." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lim ATW, Lolait SJ, Barlow JW. Immunoreactive arginine-vasopressin in battleboro rat ovary. Nature 1984;310:61-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6377087" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Flear CTG, Bhattacharya SS, Singh CM. Sollute and water exchanges between cells and extracellular fluids in health and disturbances after trauma. J Parent Enter Nutr 1980;4:98-119." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Flear CTG, Singh CM. The sick cell concept and hyponatraemia. In: Bain WH, Taylor K, ed. Handbook of Intensive Care. Bristol: John Wright; 1983. p. 165-95." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Flear CTG, Singh CM. Hyponatraemia and sick cells. Br J Anaesth 1973;45:976-94. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4127997" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Flear CTG, Singh CM. The sick cell concept and hyponatraemia in congestive heart failure and liver disease. Lancet 1982;2:101-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2567840" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ayus JC, Varn J, Arieff AI. Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann Intern Med 2000;133(12):1010-1. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11119410" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Creevy CD, Webb EA. A fatal hemolytic reaction following transurethral resection of the prostate gland. Surgery 1947;21:56-66. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20279464" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Harrison RH, Boren JS, Robinson JR. Dilutional hyponatremic shock: another concept of the transurethral prostatic resection reaction. J Urol 1956;75:95-109." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bernstein GT, Loughlin KR, Gittes RF. The physiologic basis of the TUR syndrome. J Surg Res 1989;46:135-41. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2918715" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ayus JC, Arieff AI. Glycine-induced hypo-osmolar hyponatremia. Arch Intern Med 1997;157(2):223-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9009981" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Radal M, Bera AP, Leisner C. Adverse effects of glucolic irrigation solutions. Therapie 1999;54:233-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10394259" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Goldman HB. Postoperative hyponatremia. Neurology 1997;48:547-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Irvin TT, Modgill VK, Hayter CJ, McDowall DG, Goligher JC. Plasma-volume deficits and salt and water excretion after surgery. Lancet 1972;2:1159-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/73065" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/20137575/0000000200000006/v0_201502101228/X2013757511000225/v0_201502101229/es/main.assets" "Apartado" => array:3 [ "identificador" => "35569" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos especiales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000200000006/v0_201502101228/X2013757511000225/v0_201502101229/es/P5-E529-S3260-A11147.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000225?idApp=UINPBA000064"]

Estadísticas

A.. Tejedora, S.. Alexandrua, M.. Tejedor Bravob

a Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, , ,

b Servicio de Gastroenterología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, , ,

Leído

11089

Veces
se ha leído el artículo

1923

Total PDF

9166

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:19 [
  "pii" => "X2013757511000225"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Sep.11147"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-11-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:35-47"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 15081
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 455
      "HTML" => 12477
      "PDF" => 2149
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000217"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Sep.11148"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-11-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:48-60"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 92678
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 483
        "HTML" => 86212
        "PDF" => 5983
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Hiponatremia y sistema nervioso"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "48"
          "paginaFinal" => "60"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Fig. 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "11148_18107_21024_es_11148_19036_21024_es_06_1__figura_hiponatremia_y_snc.jpg"
              "Alto" => 756
              "Ancho" => 567
              "Tamanyo" => 150400
            ]
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "I. Corral Corral, C. Quereda Rodr&#237;guez-Navarro"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "I."
              "apellidos" => "Corral Corral"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "C."
              "apellidos" => "Quereda Rodr&#237;guez-Navarro"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000217?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000006/v0_201502101228/X2013757511000217/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757511000233"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Sep.11146"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-11-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2011;2:29-34"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6150
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 448
        "HTML" => 4530
        "PDF" => 1172
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Trastornos del agua en el s&#237;ndrome cardiorrenal"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "29"
          "paginaFinal" => "34"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "V. Barrio Lucia, G. Fern&#225;ndez Ju&#225;rez"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "V."
              "apellidos" => "Barrio Lucia"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "G."
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez Ju&#225;rez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000233?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000200000006/v0_201502101228/X2013757511000233/v0_201502101229/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Hiponatremia posquir&#250;rgica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "35"
        "paginaFinal" => "47"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "A. Tejedor, S. Alexandru, M. Tejedor Bravo"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "A."
            "apellidos" => "Tejedor"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "S."
            "apellidos" => "Alexandru"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "M."
            "apellidos" => "Tejedor Bravo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#44;  &#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#44;  &#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En memoria de Carlos Caramelo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El acto quir&#250;rgico es una situaci&#243;n que predispone a la hiponatremia&#46; En su prevenci&#243;n deben tenerse en cuenta tanto la tonicidad como el volumen de l&#237;quidos administrados durante y despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los colectivos de mayor riesgo para desarrollar hiponatremia posquir&#250;rgica son las mujeres en edad f&#233;rtil&#44; los pacientes malnutridos&#44; o con importante comorbilidad&#44; y las neurocirug&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de hiponatremia sintom&#225;tica grave la hipoxemia&#44; la analgesia superficial&#44; la manipulaci&#243;n visceral extrema&#44; los altos requerimientos transfusionales y las cirug&#237;as prolongadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La monitorizaci&#243;n del volumen de diuresis y los electrolitos en sangre y en orina en el postoperatorio inmediato&#44; especialmente en los colectivos en riesgo&#44; es fundamental para detectar precozmente la aparici&#243;n de hiponatremia en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Una paciente de 40 a&#241;os de edad y 50 kg de peso es intervenida de modo programado para extirpar un mioma de 2 kg de peso&#46; Durante la cirug&#237;a&#44; la paciente recibe 500 ml de suero salino antes de realizar la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; y 500 ml&#47;hora en las dos horas subsiguientes&#46; A pesar de que la cirug&#237;a no se complica y de que la paciente muestra una presi&#243;n arterial estable de 125&#47;80 mmHg&#44; el volumen de diuresis de la paciente se reduce a 20 ml&#47;hora&#44; con una &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o &#61; 90 y &#91;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o&#160; &#61; 50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concentraci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> al acabar la cirug&#237;a es de 128 mEq&#47;l &#40;antes de la cirug&#237;a&#58; 138 mEq&#47;l&#41;&#59; tras la extubaci&#243;n&#44; la paciente se queja de dolor y se mantiene con sedoanalgesia&#46; Su volumen de diuresis&#44; forzada con diur&#233;ticos&#44; es de 35 ml&#47;h&#44; presentaba discreta reducci&#243;n del nivel de conciencia y respiraci&#243;n lenta&#46; El Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> es de 122 mEq&#47;l&#46; El nivel de saturaci&#243;n de hemoglobina &#40;Hgb&#41; por pulsioximetr&#237;a es del 81&#37;&#46; La paciente recibe 2 litros de suero salino y es reintubada&#46; Al cabo de tres horas&#44; su saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> ha subido al 89&#37;&#44; y su respiraci&#243;n se normaliza&#46; En las primeras 24 horas&#44; recibe un total de seis litros de suero salino&#44; con una diuresis de 4&#46;000 ml&#44; y unas concentraciones urinarias de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> de 130 mEq&#47;l y K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> de 80 mEq&#47;l&#46; El Nap sigue siendo de 122 mEq&#47;l cuando la paciente&#44; con un sobrepeso de tres kg&#44; es transferida a la planta&#46; En las 48 horas siguientes&#44; mantiene el mismo volumen de diuresis&#44; pero la concentraci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en orina comienza a reducirse hasta alcanzar valores respectivos de 45 y 30 mEq&#47;l&#46; El Nap se va corrigiendo espont&#225;neamente&#44; y al cuarto d&#237;a del postoperatorio alcanza valores normales&#44; superiores a 135 mEq&#47;l&#46; La paciente no volvi&#243; a presentar alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPACTO DE LA CIRUG&#205;A SOBRE EL MANEJO DE AGUA Y SAL </span></p><p class="elsevierStylePara">Como se ha descrito en el primer art&#237;culo de esta monograf&#237;a&#44; la ingesta h&#237;drica y electrol&#237;tica determina cu&#225;ntos de los 20 litros de orina que alcanza el asa ascendente de Henle se van a reabsorber y cu&#225;ntos se van a eliminar formando la orina con su volumen y concentraci&#243;n final&#46; Pero ambas ingestas &#40;de agua y de sal&#41; se regulan por mecanismos muy diferentes&#44; que pueden resultar alterados durante el acto quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la cirug&#237;a se van a producir una serie de cambios sucesivos en el medio interno&#44; cuya intensidad&#44; secuencia y tratamiento por parte del anestesista&#44; cirujano e intensivista pueden condicionar la aparici&#243;n de hiponatremia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La necesidad de mantener el est&#243;mago vac&#237;o obliga a una dieta absoluta durante las 8-12 horas previas a la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La producci&#243;n de urea&#44; determinada por la ingesta proteica basal y el funcionamiento del ciclo de la urea hep&#225;tico&#44; ser&#225; relevante en la osmolalidad m&#225;xima que puede alcanzar la orina<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La preparaci&#243;n del intestino con soluciones evacuantes hipert&#243;nicas puede modificar la volemia y la tonicidad del medio interno antes incluso de iniciar la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La vasoplej&#237;a asociada a la inducci&#243;n de la anestesia reduce la presi&#243;n arterial sensada en el &#225;rbol arterial&#44; obligando a infundir alrededor de 500 ml de soluciones cristaloides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; La apertura de la piel y la tracci&#243;n de v&#237;sceras desencadena reflejos simp&#225;ticos y parasimp&#225;ticos de intensidad variable&#44; pero proporcional a la agresi&#243;n del acto quir&#250;rgico&#46; Las nuevas t&#233;cnicas de suturas autom&#225;ticas y laparoscopia&#44; en la medida en que reducen el tiempo e intensidad del trauma&#44; han hecho variar la fisiopatolog&#237;a del acto quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Los anest&#233;sicos inhalados y parenterales derivados de la morfina estimulan la secreci&#243;n de ADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; La apertura de las cavidades cel&#243;micas produce una p&#233;rdida por evaporaci&#243;n de agua sin electrolitos de alrededor de 6-8 ml&#47;kg&#47;h en la apertura del t&#243;rax y&#160;de 8-12 ml&#47;kg&#47;h en la apertura del abdomen&#46; La apertura de otros compartimentos musculares determina p&#233;rdidas de 2-4 ml&#47;kg&#47;h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; La p&#233;rdida de sangre y fluidos transcelulares y la formaci&#243;n de un &#171;tercer espacio&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;edema en la pared intestinal&#44; &#237;leo paral&#237;tico&#44; hematoma retroperitoneal&#41; condicionan una hipovolemia que puede ocurrir agudamente durante la cirug&#237;a&#44; o desarrollarse en las horas que siguen a la misma&#44; de modo subagudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; El aumento del catabolismo asociado a la activaci&#243;n adren&#233;rgica aumenta la producci&#243;n de agua libre&#44; en una cantidad que se estima en 0&#44;6 ml&#47;kg&#47;h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;&#160; Cuando pasa el efecto de la anestesia&#44; la aparici&#243;n de dolor o n&#225;useas no controlados estimula fuertemente la producci&#243;n de ADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;&#160; En su conjunto&#44; el acto quir&#250;rgico produce una situaci&#243;n de antidiuresis independiente de la existencia o ausencia de hipovolemia&#44; ante la que cirujano y anestesista reaccionan intentando mantener un &#171;flujo de orina adeucado&#187;&#46; Durante la reposici&#243;n hidroelectrol&#237;tica que sigue a la cirug&#237;a se pueden producir trastornos de la volemia y de la tonicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;&#160; La recuperaci&#243;n tard&#237;a de un &#237;leo paral&#237;tico supone una inyecci&#243;n tard&#237;a de l&#237;quido hipot&#243;nico al torrente circulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;&#160; La hipoxemia intercurrente puede modificar la actividad del trasporte activo de sodio en la gl&#237;a&#44; interfiriendo con la capacidad del enc&#233;falo de adaptarse a cambios bruscos en la natremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;&#160; &#218;ltimamente est&#225;n aumentando las evidencias que apuntan a que la interleukina 6 puede tener un papel importante en la secreci&#243;n no osm&#243;tica de vasopresina en la hiponatremia postoperatoria<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se ha detectado la expresi&#243;n de receptores a interleukina 6 colalizados con vasopresina&#44; oxitocina y ACTH en los n&#250;cleos supra&#243;ptico y paraventricular&#46; A&#250;n no est&#225; claro si la inteleukina 6 atraviesa la barrera hematoencef&#225;lica o si tan s&#243;lo estar&#237;a implicada en la hiponatremia inflamatoria y posquir&#250;rgica cuando dicha barrera est&#233; alterada &#40;neurocirug&#237;a&#44; meningitis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; diversas maniobras m&#233;dicas en el perioperatorio que interfieren con la funci&#243;n del hipot&#225;lamo&#44; del coraz&#243;n&#44; del h&#237;gado o del ri&#241;&#243;n&#44; contribuyen y a veces son determinantes de la aparici&#243;n de trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#46; As&#237;&#44; el efecto torniquete sobre el retorno venoso que tiene la respiraci&#243;n asistida con presi&#243;n espiratoria positiva &#40;PEEP&#41;&#44; los cambios en la presi&#243;n intracraneal que siguen a disfunciones de una v&#225;lvula ventricular&#44; el uso de f&#225;rmacos que var&#237;an la producci&#243;n del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; por los cuerpos coroideos &#40;la espironolactona aumenta la producci&#243;n&#44; el resto de diur&#233;ticos la disminuye&#41;&#44; el uso de uno u otro tipo de sueros&#44; el volumen de l&#237;quido empleado en el postoperatorio y su relaci&#243;n con el peso &#40;y el volumen extracelular&#41; del sujeto&#44; son factores no siempre bien controlados&#44; capaces de alterar el equilibrio hidroelectrol&#237;tico en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRIMERAS DESCRIPCIONES DE LA HIPONATREMIA POSQUIR&#218;RGICA&#58; LA CONTROVERSIA DE SHIRES&#47;MOORE</span></p><p class="elsevierStylePara">Al comenzar el siglo xx&#44; la mortalidad tras cualquier cirug&#237;a mayor no complicada era del 2-5&#37; en las mejores manos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Se reconoc&#237;an bien los signos y los s&#237;ntomas derivados de la p&#233;rdida de sangre y de fluidos&#44; y la situaci&#243;n de antidiuresis que segu&#237;a en horas al inicio de la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1938&#44; Coller observ&#243; una notable reducci&#243;n en la morbimortalidad al administar suero salino isot&#243;nico tras la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y recomend&#243; utilizar 1 l de suero salino m&#225;s el volumen por p&#233;rdidas externas como reposici&#243;n diaria inicial hasta la recuperaci&#243;n del postoperatorio&#46; Sin embargo&#44; en 1944 comunic&#243; que con su pauta se produc&#237;an frecuentes edemas y alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1953&#44; Lequesne y Lewis describen en detalle el fen&#243;meno de la <span class="elsevierStyleItalic">retenci&#243;n de l&#237;quidos posquir&#250;rgica </span>e identifican dos fases en la misma<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Una primera fase de <span class="elsevierStyleItalic">antidiuresis obligada </span>que dura 24-36 horas tras la cirug&#237;a&#46; En esta fase&#44; ni la infusi&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> ni la infusi&#243;n de agua &#40;con el objeto de inhibir ADH&#41; consegu&#237;an evitar la reducci&#243;n de la diuresis<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Se atribuy&#243; esta fase a la activaci&#243;n simult&#225;nea de ADH<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> y de aldosterona<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; responsables de la retenci&#243;n respectiva de agua y de sal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Una segunda fase de retenci&#243;n hidrosalina&#44; observable entre las 36 y 120 horas tras la cirug&#237;a&#44; menos estudiada hasta entonces&#46; En esta fase&#44; la expansi&#243;n con suero salino no causa la inhbici&#243;n esperada de ADH<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Algunos autores lo atribuyen a alteraciones en el balance glom&#233;rulo-tubular &#40;dependiente de angiotensina II&#41;&#44; o en la reabsorci&#243;n distal de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#40;dependiente de aldosterona&#41;&#46; Pero Cochrane no encontr&#243; ninguna relaci&#243;n con la renina&#44; aldosterona o el cortisol<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se postul&#243; la existencia de un factor natriur&#233;tico &#40;a&#250;n no se conoc&#237;an el &#243;xido n&#237;trico ni el p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular&#41; cuya secreci&#243;n estar&#237;a inhibida transitoriamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de m&#233;todos de diluci&#243;n de is&#243;topos en los a&#241;os sesenta permiti&#243; conocer el efecto de la cirug&#237;a sobre los cambios en el volumen y composici&#243;n de los compatimentos h&#237;dricos del organismo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y se defini&#243; por vez primera el &#171;tercer espacio&#187; al detectar reducciones en el volumen extracelular de hasta un 28&#37; no explicables por las p&#233;rdidas externas de sangre o fluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1959&#44; Moore acu&#241;a por vez primera el t&#233;rmino &#171;inapropiada&#187; para referirse a la antidiuresis precoz observada tras la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span> y muestra de nuevo que dicha fase no se revierte con expansi&#243;n con suero salino isot&#243;nico&#46; Observa que la intensidad de la antidiuresis es extremadamente proporcional a la intensidad de la cirug&#237;a&#44; a la manipulaci&#243;n de las v&#237;sceras y al dolor experimentado por el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cambio&#44; Shires<span class="elsevierStyleSup">2</span> afirma que toda la antidiuresis no es m&#225;s que un reflejo fisiol&#243;gico ante la p&#233;rdida de sangre y de fluidos&#44; y el desarrollo de terceros espacios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta controversia dura hasta nuestros d&#237;as&#44; y produce reacciones terap&#233;uticas muy diferentes&#58; en el primer caso&#44; la expansi&#243;n de volumen no modificar&#237;a la evoluci&#243;n temporal de la antidiuresis&#59; en el segundo&#44; la expansi&#243;n de volumen con suero salino para frenar la activaci&#243;n adren&#233;rgica y del eje renina-angiotensina-aldosterona&#44; y con suero glucosado para frenar la ADH ser&#237;a obligada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1969&#44; Roth muestra que la hipovolemia real no es suficiente por s&#237; misma para justificar la antidiuresis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; y sus hallazgos se ven reforzados por la descripci&#243;n de las primeras hiponatremias posquir&#250;rgicas asociadas con el uso de sueros isot&#243;nicos en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1978&#44; con nuevas t&#233;cnicas para medir ADH<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; Haas y Glick demuestran la aparici&#243;n de dos picos de ADH en el postoperatorio&#46; Aunque en su art&#237;culo no especifican la edad&#44; el sexo ni el&#160;peso de sus 10 pacientes&#44; y tienen una variabilidad importante entre sujetos&#44; sus hallazgos son claros&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Hay un aumento inicial de ADH intraoperatorio que baja en las horas que sigue&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Se produce una segunda elevaci&#243;n con picos m&#225;ximos a las tres-siete horas&#44; que se va normalizando en los tres-cuatro d&#237;as que siguen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La osmolaridad plasm&#225;tica media descend&#237;a a las 24 horas de la cirug&#237;a de 283 &#177; 7 mOsm&#47;kg a 274 &#177; 13 mOs&#47;kg&#46; La entrada de l&#237;quidos media durante las primeras 24 horas fue de 4&#46;640 ml&#44; y las salidas de 1&#46;160 ml &#40;725 ml de diuresis&#44; 325 de drenajes y sondas nasog&#225;stricas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en los niveles de ADH eran tan amplios que no eran explicables en t&#233;rminos de reducci&#243;n en el aclaramiento hep&#225;tico de la hormona&#44; lo que indicaba claramente un aumento en su secreci&#243;n&#44; y comparados con la osmolaridad plasm&#225;tica&#44; los niveles elevados de ADH parec&#237;an m&#225;s causa que la consecuencia de la hipotonicidad&#46; El est&#237;mulo de ADH sigui&#243; incluso despu&#233;s de extubar a los pacientes&#44; y se observ&#243; en condiciones en las que la hipovolemia &#40;muy inferior al 8-15&#37; necesario para estimular ADH por hipovolemia&#41;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> no pod&#237;a ser la responsable&#46; La incisi&#243;n de la piel no influy&#243; en el est&#237;mulo de ADH&#44; pero s&#237; lo hicieron el aumento de la presi&#243;n abdominal<span class="elsevierStyleSup">17</span> y el dolor&#46; Resulta interesante comparar las cifras m&#225;ximas de est&#237;mulo de ADH encontradas por los autores con las halladas en un estudio similar llevado a cabo por Caramelo&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18-34</span> &#40;figura 1&#41;&#46; Se observa que&#44; a pesar de las mejores t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y diferentes pautas de reposici&#243;n hidroelectrol&#237;tica&#44; el cambio en ADH durante las primeras 24 horas poscirug&#237;a sigue siendo similar 30 a&#241;os despu&#233;s&#46; A las concentraciones de ADH descritas entonces y ahora no se produce a&#250;n el est&#237;mulo vasopresor &#40;receptores V1&#41;&#44; pero se facilita el efecto de otras hormonas vasoconstrictoras sobre la c&#233;lula muscular lisa<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los a&#241;os ochenta y noventa&#44; se mantuvo la discusi&#243;n acerca del tipo y del volumen de sueros que deben utilizarse durante el postoperatorio&#46; Los defensores del uso de suero salino lo hac&#237;an bas&#225;ndose en la hipovolemia esperada por la inducci&#243;n anest&#233;sica y las p&#233;rdidas de fluidos&#44; y en la activaci&#243;n simp&#225;tica y del eje renina-angiotensina-aldosterona esperados&#44; pero no siempre encontrados&#46; Los defensores de una reposici&#243;n hipot&#243;nica lo hac&#237;an en funci&#243;n de los hallazgos de sobrecarga de volumen y edemas que se produc&#237;an con el uso exagerado de soluciones isot&#243;nicas&#46; Finalmente&#44; los cirujanos infantiles utilizaban con frecuencia el suero glucohiposalino &#40;suero salino al 0&#44;2&#37; en suero glucosado al 5&#37;&#41;&#46; Este suero fue propuesto por vez primera por Holliday y Seger en 1957 bas&#225;ndose en un estudio orientado a cubrir el gasto energ&#233;tico del ni&#241;o&#44; y basado en la composici&#243;n hidroelectrol&#237;tica de la leche de vaca<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los diversos estudios que se publicaron comparando el resultado de la infusi&#243;n de sueros isot&#243;nicos frente a hipot&#243;nicos&#44; uno de los m&#225;s relevantes fue el de Tindall y Clark en 1981<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Doce pacientes de se&#241;o masculino de edades comprendidas entre 35 y 60 a&#241;os que iban a ser intervenidos de vagotom&#237;a&#44; vagotom&#237;a y piloroplastia o colecistectom&#237;a fueron tratados con id&#233;nticos vol&#250;menes de suero salino isot&#243;nico &#40;n &#61; 6&#41; o de suero glucosado al 5&#37; &#40;n &#61; 6&#41;&#46; Recibieron 500 ml durante las cuatro horas que dur&#243; la cirug&#237;a&#44; seguidos de 3&#46;000 ml&#47;d&#237;a durante los cinco d&#237;as siguientes&#46; A los 12 se les comenz&#243; a administrar agua desde el segundo d&#237;a del postoperatorio&#58; 30 ml&#47;h los d&#237;as 1-4 y 120 ml&#47;h los d&#237;as 4-5&#46; Los resultados fueron reveladores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El grupo tratado con suero salino isot&#243;nico tuvo una ganancia de peso de 2&#44;23 &#177; 0&#44;77 kg &#40;sobre una basal de 72&#44;8 &#177;&#160;4&#44;2 kg&#41; al tercer d&#237;a&#44; sin cambios en su natremia&#44; que se mantuvo similar a la preoperatoria &#40;140 &#177; 0&#44;7 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El grupo tratado con suero glucosado tuvo un balance neto negativo&#44; con p&#233;rdida de -2&#44;72 &#177; 1&#44;60 kg &#40;sobre una basal de 73&#44;8 &#177; 1&#44;63 kg&#41; al cuarto d&#237;a&#44; con aparici&#243;n de hiponatremia de 131&#44;8 &#177;&#160;0&#44;6 &#177; 0&#44;1 mEq&#47;l&#41; desde el primer d&#237;a&#46; Al tercer d&#237;a&#44; la natremia se hab&#237;a corregido parcialmente de modo espont&#225;neo&#58; 136&#44;0 &#177; 0&#44;4 mEq&#47;l&#46; El volumen de diuresis fue mucho mayor que el grupo anterior desde el primer d&#237;a &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n de Tindall y Clark era compatible con una situaci&#243;n de antidiuresis inicial&#44; no modificable por expansi&#243;n de volumen&#46; Pero llamaban la atenci&#243;n acerca de la posibilidad de que dicha fase inicial se siguiese de un per&#237;odo de &#171;desalinizaci&#243;n&#187;&#44; tal vez mediada por factores natriur&#233;ticos o no&#44; que podr&#237;a causar hiponatremia cuando los niveles de ADH est&#225;n ya volviendo a la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">APARICI&#211;N DE LA HIPONATREMIA POSQUIR&#218;RGICA&#58; &#191;PREDISPOSICI&#211;N INDIVIDUAL O IATROGENIA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; el desarrollo de hiponatremia posquir&#250;rgica conocido desde 1952<span class="elsevierStyleSup">22</span> y puesto en relaci&#243;n con intoxicaci&#243;n acuosa&#44; era m&#225;s un epifen&#243;meno que un proceso patol&#243;gico relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cirujanos tomaban decisiones respecto a la reposici&#243;n hidroelectrol&#237;tica m&#225;s dirigidos a obtener &#171;un buen ritmo de diuresis&#187; que a mantener el equilibrio en el medio interno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya exist&#237;an varias comunicaciones acerca del potencial letal de la intoxicaci&#243;n acuosa en pacientes psiqui&#225;tricos y en intentos autol&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">23-28</span>&#44; as&#237; como asociada a la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hab&#237;a un acuerdo general acerca de que era necesaria la conjunci&#243;n de una situaci&#243;n de antidiuresis m&#225;s la infusi&#243;n de agua libre de electrolitos &#40;suero glucosado&#44; sueros hiposalinos&#41; para la aparici&#243;n de hiponatremia posquir&#250;rgica&#44; varios aspectos levantaron y siguen levantando una controversia importante&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#191;Es igual la antidiuresis en todas las cirug&#237;as&#63;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#191;De qu&#233; depende la hiponatremia&#58; de la tonicidad de los sueros o del volumen total infundido&#44; independientemente de su composici&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#191;Cu&#225;l es la incidencia real de la hiponatremia posquir&#250;rgica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; &#191;Cu&#225;l es su impacto real en la morbimortalidad de los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; &#191;Qu&#233; papel desempe&#241;a la susceptibilidad individual frente a la posible iatrogenia durante la prescripci&#243;n de sueros&#63;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; &#191;Existe una pauta de reposici&#243;n de sueros intraoperatoria y postoperatoria segura para evitar el desarrollo de trastornos de la tonicidad&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INCIDENCIA DE LA HIPONATREMIA POSQUIR&#218;RGICA Y FACTORES PREDISPONENTES</span></p><p class="elsevierStylePara">Casi todos los datos relativos a la incidencia de hiponatremia en pacientes sometidos a cirug&#237;a proceden de estudios retrospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un art&#237;culo excepcional&#44; Ayus&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> identifican 674 hiponatremias <span class="elsevierStyleBold">&#40;&#91;Na&#93;p &#163; 130 mEq&#47;l&#41;</span> en 76&#46;670 cirug&#237;as consecutivas &#40;0&#44;87&#37;&#41;&#46; En su serie&#44; no encuentran diferencias en la incidencia de hiponatremia entre hombres y mujeres &#40;0&#44;98 frente al 0&#44;78&#37;&#41;&#46; En general&#44; observan menos incidencia de hiponatremia postoperatoria en pacientes j&#243;venes &#40;&#60;50 a&#241;os&#41;&#44; que en pacientes mayores &#40;&#62;50 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie de 515 cirug&#237;as secuenciales recogida por Guy en Newcastle en 1987<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; la incidencia de hiponatremia posquir&#250;rgica es del 27&#44;5&#37;&#44; pero utiliza como definici&#243;n de hiponatremia la presencia de &#91;Na&#93;p &#60;137 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una de las pocas series prospectivas disponibles&#44; Caramelo&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> recogen 97 cirug&#237;as sucesivas y descubren una incidencia de hiponatremias postoperatorias &#40;&#91;Na&#93;p &#60;135 mmol&#47;l&#41; del 5&#44;1&#37;&#44; m&#225;s elevada en mujeres &#40;8&#44;3&#37;&#41; que en hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; Stelfox&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> han publicado una serie de 6&#46;727 pacientes &#40;&#62;18 a&#241;os de edad&#41; secuenciales intervenidos en la unidad de cirug&#237;a card&#237;aca entre 2000 y 2006&#44; con natremias normales antes de la cirug&#237;a&#46; Se observ&#243; hiponatremia &#40;&#91;Na&#93;p &#60;133 mEq&#47;l&#41; en el 12&#37; de los casos &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 11-12&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio prospectivo m&#225;s reciente<span class="elsevierStyleSup">33</span> estudia a 81 ni&#241;os sometidos secuencialmente a cirug&#237;a&#46; La incidencia de hiponatremia &#40;definida <span class="elsevierStyleBold">como &#91;Na&#93;p &#163; 135 mEq&#47;l</span>&#41; fue del 21&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;7-38&#44;3&#41; a las 48 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; es dif&#237;cil hacer afirmaciones taxativas acerca de la incidencia real de la hiponatremia posquir&#250;rgica&#44; ya que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La mayor&#237;a de los estudios son descripci&#243;n de casos o peque&#241;as series de casos y controles o de cohortes arbitrarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; No hay acuerdo en qu&#233; nivel de la &#91;Na&#93;p postoperatoria establecer como punto de definici&#243;n de hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El valor de &#91;Na&#93;p preoperatoria no siempre est&#225; disponible&#44; ni se tiene en cuenta al establecer la aparici&#243;n de hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Caramelo<span class="elsevierStyleSup">34</span> se aprecia bien el desplazamiento de la distribuci&#243;n de valores del Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> plasm&#225;tico hacia la izquierda en los 97 pacientes estudiados secuencialmente antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede verse&#44; asimismo&#44; el efecto de cambiar el l&#237;mite de definici&#243;n de hiponatremia&#46; Es interesante observar que tras la cirug&#237;a no aparece una distribuci&#243;n bimodal&#44; sino que toda la poblaci&#243;n se desplaza hacia la izquierda&#46; La retenci&#243;n de agua es un fen&#243;meno intr&#237;nsecamente asociado a la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; varios factores van a ser determinantes en la magnitud de dicha condici&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; ADH&#44; factores natriur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Sueros&#58; volumen y composici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Generaci&#243;n de urea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PAPEL DE LA EDAD Y EL SEXO EN LA HIPONATREMIA POSQUIR&#218;RGICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Ayus y Arieff fueron los primeros en llamar la atenci&#243;n acerca de la diferente morbimortalidad asociada al desarrollo de hiponatremia en funci&#243;n de la edad y del sexo&#44; tanto en animales de experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span> como en seres humanos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Aunque no todos los autores coincid&#237;an<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; hay evidencias cada vez m&#225;s fuertes en apoyo de que los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; y m&#225;s concretamente las mujeres menstruantes est&#225;n en situaci&#243;n de mayor riesgo tanto para desarrollar hiponatremia como para que &#233;sta sea sintom&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Situaci&#243;n de antidiuresis</span></p><p class="elsevierStylePara">En las 24 horas que siguen a la cirug&#237;a&#44; se produce una situaci&#243;n de antiacuaresis que es observable en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; La comparaci&#243;n de las concentraciones urinarias de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> con la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a es reveladora&#58; antes de la cirug&#237;a&#44; la &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;<span class="elsevierStyleInf">p</span> se mantiene constante a lo largo de un amplio rango de valores de &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;<span class="elsevierStyleInf">o</span> &#43; &#91;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;<span class="elsevierStyleInf">o</span>&#44; indicando la capacidad renal de eliminar cargas variables de agua<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cambio en el postoperatorio&#44; a medida que la orina contiene menos agua &#40;valores mayores de &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o &#43; &#91;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o&#41;&#44; la &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p cae &#40;figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La retenci&#243;n de agua libre de electrolitos es especialmente notable en mujeres y var&#237;a con la edad&#46; Los pacientes de edad m&#225;s avanzada presentan una retenci&#243;n de agua notablemente menor&#44; similar en hombres y mujeres<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;figura 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de ADH se elevan&#44; pero la elevaci&#243;n es notablemente mayor en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; y se reduce de manera progresiva la intensidad de la respuesta con la edad<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;figura 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Situaci&#243;n de &#171;desalinaci&#243;n&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la excreci&#243;n fraccional de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> depende b&#225;sicamente del grado de escape aldoster&#243;nico y de la presencia de factores natriur&#233;ticos&#46; Existe una relaci&#243;n no lineal inversa entre el gradiente transtubular de K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#40;reflejo de la actividad aldoster&#243;nica en el t&#250;bulo colector cortical&#41; y la excreci&#243;n fraccional de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; algunos pacientes presentan mayores excreciones fraccionales de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; en presencia de gradientes transtubulares de K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en torno a siete&#44; indicativos de una p&#233;rdida primaria de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> por orina &#40;figura 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres presentan mayores excreciones fraccionales de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> que los hombres&#44; y esta tendencia aumenta con la edad<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;figura 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este fen&#243;meno de &#171;desalinaci&#243;n&#187; ha sido apuntado por varios autores como un factor de riesgo de hiponatremia a&#241;adido a la antiacuaresis&#44; y es hoy en d&#237;a ampliamente aceptado&#44; aunque no bien explicado&#46; En 1988&#44; Steele y Halperin<span class="elsevierStyleSup">37</span> llevaron a cabo un estudio de balance hidrosalino en 22 mujeres con cirug&#237;a ginecol&#243;gica no complicada&#44; manejadas intraoperatoria y postoperatoriamente con sueros salinos isot&#243;nicos&#46; En 21 de los 22 pacientes la &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p baj&#243; por t&#233;rmino medio 4&#44;2 &#177; 0&#44;4 mEq&#47;l en las primeras 24 horas tras la cirug&#237;a&#46; En dos pacientes&#44; la &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p fue inferior a 131 mEq&#47;l&#46; En todos los casos la &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o &#43; &#91;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;<span class="elsevierStyleInf">o</span> &#40;294 &#177; &#160;9 mEq&#47;l&#41; fue superior a los valores plasm&#225;ticos de &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p durante las dos horas que siguieron a la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se detall&#243; en el primer art&#237;culo de esta monograf&#237;a&#44; el cociente &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o &#43; &#91;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o&#47;&#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p es &#250;til para deducir el manejo de agua que hace el sujeto&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Si &#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#40;&#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o &#43; &#91;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o&#41;&#47;&#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p &#62;1</p><p class="elsevierStylePara">el sujeto est&#225; en una situaci&#243;n de antiacuaresis&#44; reabsorbiendo agua libre de electrolitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si &#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#40;&#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o &#43; &#91;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o&#41;&#47;&#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p &#60;1</p><p class="elsevierStylePara">el sujeto est&#225; eliminando agua libre de electrolitos&#46; Es una situaci&#243;n acuar&#233;tica&#44; e indica que la hiponatremia se est&#225; corrigiendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Steele observ&#243; que de sus 22 pacientes&#44; ocho comenzaban a eliminar orina con agua libre de electrolitos a las 16 horas de la cirug&#237;a mientras que otros 14 contiuaron excretando orina hipert&#243;nica durante todo el per&#237;odo de observaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal est&#237;mulo para este fen&#243;meno de desalinaci&#243;n es&#44; precisamente&#44; la expansi&#243;n de volumen&#44; que resulta en la activaci&#243;n de circuitos natriur&#233;ticos&#46; La expansi&#243;n de volumen es tanto mayor cuanto mayor es la proporci&#243;n de fluidos administrados con respecto al volumen extracelular &#40;al peso&#41; del sujeto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Volumen cerebral</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad y el sexo influyen no s&#243;lo en las variaciones de ADH o de la respuesta renal al estr&#233;s quir&#250;rgico&#46; Tambi&#233;n desempe&#241;an un papel importante en la sintomatolog&#237;a esperable del desarrollo agudo de hiponatremia en el postoperatorio&#46; El cr&#225;neo tiene una capacidad interna que es un 5&#37; superior&#44; por t&#233;rmino medio&#44; al volumen del enc&#233;falo&#46; Cuando se produce una hiponatremia aguda&#44; el edema cerebral puede llegar a aumentar un 8&#37; el volumen del enc&#233;falo&#44; superando&#44; por tanto&#44; la capacidad del continente&#46; Cuando el enc&#233;falo comienza a aumentar de volumen y a incrementarse la presi&#243;n del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; se frena la formaci&#243;n y aumenta la reabsorci&#243;n del LCR&#46; Las zonas del cerebro que sufren inicialmente el aumento de presi&#243;n son las que est&#225;n en contacto con el LCR&#58; la corteza y el tejido periependimario y periventricular&#46; Las lesiones de desmielinizaci&#243;n localizadas a dichos niveles se deben al edema cerebral&#44; y no deben ser confundidas con las lesiones de desmielinizaci&#243;n osm&#243;tica&#44; que ocurren predominantemente en el puente<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; &#201;stas suelen ocurrir habitualmente tras una correcci&#243;n excesivamente r&#225;pida de una hiponatremia cr&#243;nica&#46; De los m&#225;s de 200 casos de mielin&#243;lisis osm&#243;tica centropontina descritos hasta 1992&#44; todos ten&#237;an asociadas enfermedades graves como enfermedad hep&#225;tica avanzada&#44; quemaduras extensas&#44; sepsis&#44; linfomas de Hodgkin u otros tumores<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n en el volumen de LCR y de sangre son mecanismos compensadores iniciales&#44; que se siguen del bombeo activo hacia fuera de la c&#233;lula de solutos por las ATPasas de los astrocitos&#44; arrastrando agua a trav&#233;s de la acuaporina 4&#44; y reduciendo el edema cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipoxemia inhibe la funci&#243;n de las ATPasas&#44; lo que limita la capacidad de adaptaci&#243;n del enc&#233;falo a la sobrecarga aguda de agua&#46; De igual manera&#44; los estr&#243;genos inhiben la Na&#44;K-ATPasa del astrocito y afectan a la expresi&#243;n de acuaporina 4<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En cambio&#44; los andr&#243;genos favorecen la adaptaci&#243;n cerebral al edema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de ADH que se alcanzan durante la cirug&#237;a&#44; m&#225;s elevados en las mujeres menstruantes&#44; no alcanzan las concentraciones necesarias para estimular la vasoconstricci&#243;n de la c&#233;lula muscular lisa&#44; pero facilitan la acci&#243;n vasoconstrictora de otros mediadores&#44; como la alcalosis metab&#243;lica o respiratoria&#46; La secreci&#243;n de ADH es estimulada directamente por estr&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la edad modifica la adaptaci&#243;n al edema cerebral por la variaci&#243;n que existe en la relaci&#243;n contenido-continente craneoencef&#225;lico a las distintas edades&#58; con la edad&#44; la atrofia c&#243;rtico-subcortical y el aumento de los ventr&#237;culos hace que pacientes con hiponatremias con edemas cerebrales importantes sean oligosintom&#225;ticos hasta etapas muy avanzadas&#46; En los ni&#241;os&#44; la presencia de fontanelas abiertas posee un efecto adaptativo similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PAPEL DE LOS SUEROS EN LA HIPONATREMIA POSQUIR&#218;RGICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto&#44; durante y despu&#233;s de la cirug&#237;a existe una situaci&#243;n transitoria de antiacuaresis y antidiuresis&#44; en relaci&#243;n con est&#237;mulo no fisiol&#243;gico de ADH&#44; supresi&#243;n de factores natriur&#233;ticos y activaci&#243;n adren&#233;rgica&#46; Pero incluso en esta situaci&#243;n no se produce hiponatremia si no hay una fuente interna o externa de agua libre de electrolitos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agua end&#243;gena</span></p><p class="elsevierStylePara">El aumento del catabolismo asociado con el estr&#233;s quir&#250;rgico&#44; la hipertermia o la sepsis incrementa la producci&#243;n de agua end&#243;gena&#46; Dicho aumento puede llegar a ser de <span class="elsevierStyleItalic">0&#44;6 ml&#47;kg&#47;hora&#44; y aumenta un 20&#37; por cada grado cent&#237;grado que aumenta la temperatura sobre 38 &#186;C&#46;</span> Aunque el agua end&#243;gena no suele ser suficiente por s&#237; misma para inducir una hiponatremia importante&#44; puede ser suficiente para desequilibrar una hiponatremia previa&#44; y hacerla sintom&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha propuesto&#44; asimismo&#44; la posibilidad de un desplazamiento isosm&#243;tico brusco de volumen del compartimento intracelular al extracelular por aumento de permeabilidad celular en situaciones de estr&#233;s org&#225;nico extremo &#40;s&#237;ndrome de la c&#233;lula enferma&#41;<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; Este s&#237;ndrome se exacerbar&#237;a con el uso de soluciones hipot&#243;nicas&#46; Aunque el s&#237;ndrome de la c&#233;lula enferma no se ha demostrado&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria el m&#233;dico se enfrenta a conceptos similares en tres condiciones con potencial para agravar o hacer sintom&#225;tica una hiponatremia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#205;leo paral&#237;tico</p><p class="elsevierStylePara">La manipulaci&#243;n intestinal condiciona con frecuencia el edema de asas intestinales&#44; que acumulan l&#237;quido tanto en la luz como en sus c&#233;lulas&#46; El desarrollo de &#237;leo paral&#237;tico forma parte del concepto de &#171;tercer espacio&#187;&#46; Pero cuando el &#237;leo se recupera&#44; se inyecta en la circulaci&#243;n una cantidad considerable de agua y electrolitos&#44; con un contenido en Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> inferior al plasm&#225;tico&#44; capaz de desencadenar la aparici&#243;n de una hiponatremia posquir&#250;rgica tard&#237;a&#44; a partir del tercer o cuarto d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Traumatismo muscular extenso</p><p class="elsevierStylePara">En el s&#237;ndrome de aplastamiento&#44; as&#237; como en las rabdomi&#243;lisis extensas observadas en pacientes que pasan largos per&#237;odos de tiempo inm&#243;viles a la intemperie &#40;intoxicaciones alcoh&#243;licas&#44; intoxicaciones por hero&#237;na&#44; <span class="elsevierStyleItalic">crack</span>&#44; etc&#46;&#41;&#44; extensas &#225;reas musculares resultan lesionadas&#44; y sus sistemas celulares de extrusi&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> resultan da&#241;ados&#46; El m&#250;sculo se carga de sodio&#44; agua y calcio&#44; con edema celular progresivo que puede causar un s&#237;ndrome compartimental&#44; al tiempo que se observa hipocalcemia plasm&#225;tica&#46; D&#237;as despu&#233;s &#40;habitualmente despu&#233;s de una fasciotom&#237;a&#41;&#44; el m&#250;sculo se recupera extruyendo todo el calcio y el agua acumulados&#46; Con frecuencia se observa una hipercalcemia transitoria&#44; que puede o no acompa&#241;arse de hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hipoxemia</p><p class="elsevierStylePara">Gracias a las observaciones de Ayus sobre hiponatremias en maratonianos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; hoy conocemos a la hipoxemia como uno de los principales factores que impiden a la gl&#237;a bombear electrolitos fuera de la c&#233;lula neural durante la adaptaci&#243;n r&#225;pida cerebral a una hiponatremia agua&#44; acelerando la aparici&#243;n de edema cerebral&#44; con resultados muchas veces letales&#46; La hipoxemia ha pasado a ser la consideraci&#243;n obligada en la evaluaci&#243;n de toda hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agua ex&#243;gena</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la fuente principal de agua ex&#243;gena en el postoperatorio son los sueros intravenosos administrados antes&#44; durante o despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; se deben tener en consideraci&#243;n algunas situaciones especiales&#58;</p><li>Uso de l&#237;quidos hipot&#243;nicos en las resecciones transuretrales&#46; En las resecciones transuretrales &#40;RTU&#41; es necesario distender la vejiga con un l&#237;quido que sea transparente&#44; no conductor de la electricidad y no hemolizador&#46; El l&#237;quido utilizado habitualmente es glicina el 2&#44;5&#37;&#44; aunque est&#225; siendo sustituido por Cytal&#44; una mezcla de sorbitol al 2&#44;7&#37; y manitol al 0&#44;54&#37;&#46; El s&#237;ndrome post-RTU<span class="elsevierStyleSup">47</span> consist&#237;a en un descenso de la natremia&#44; confusi&#243;n postoperatoria&#44; bradicardia e hipotensi&#243;n&#46; Se atribuy&#243; inicialmente a la hiponatremia secundaria a la reabsorci&#243;n del l&#237;quido hipot&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#44; aunque posteriormente se ha incluido en su fisiopatolog&#237;a la hiperamoniemia producida por el metabolismo hep&#225;tico de la glicina<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; La mortalidad dependiente del desarrollo de hiponatremia alcanza el 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</li><li>Uso de suero glucosado caliente como veh&#237;culo de aplicaci&#243;n peritoneal de quimioterapia local durante la QIO &#40;quimioterapia intraoperatoria&#41;&#46; La hiponatremia observada con la instilaci&#243;n intraperitoneal de grandes vol&#250;menes de suero glucosado caliente tiene un componente de seudohiponatremia hipert&#243;nica debido a la hiperglucemia&#46; Debe hacerse siempre la correcci&#243;n de la natremia por la cifra de glucosa para evitar que verdaderas hiponatremias intraoperatorias pasen desapercibidas&#46;</li><li>Sueros intravenosos&#58; todos los grupos que trabajan en hiponatremias posquir&#250;rgicas est&#225;n de acuerdo en el papel central de la reposici&#243;n de fluidos intravenosos durante y despu&#233;s de la cirug&#237;a para el desarrollo de hiponatremia aguda postoperatoria&#44; con desenlaces fatales de muerte o da&#241;o cerebral irreversible en muchas ocasiones&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Pero la controversia existe acerca de si es la tonicidad de los sueros &#40;isot&#243;nicos frente hipot&#243;nicos&#41; o m&#225;s bien el volumen administrado el verdadero factor de riesgo para el desarrollo de hiponatremia y sus complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ayus y Arieff han sido los primeros&#44; pero no los &#250;nicos&#44; defensores de evitar el uso de sueros hipot&#243;nicos en las primeras 24-48 horas del postoperatorio&#46; Hoy d&#237;a los sueros glucosados est&#225;n proscritos de los anfiteatros quir&#250;rgicos&#46; Probablemente es una medida prudente&#44; pero deben hacerse ciertas consideraciones de importancia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Incluso cuando existe el antecedente de infusi&#243;n de sueros hipot&#243;nicos&#44; pocas veces la cantidad de sueros infundidos justifica el grado de hiponatremia observado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El uso de soluciones isot&#243;nicas no garantiza en absoluto la prevenci&#243;n de la aparici&#243;n de hiponatremia&#46; Es posible que al usar vol&#250;menes excesivos de coloides y cristaloides&#44; a cambio de reducir el riesgo de hiponatremia se produzca un aumento generalizado del volumen extracelular&#44; con efectos delet&#233;reos en la recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica&#46; Cada vez hay m&#225;s evidencias de que la fuente de agua libre de electrolitos responsable del desarrollo de hiponatremia posquir&#250;rgica puede no proceder de fluidos hipot&#243;nicos intravenosos&#44; sino ser fabricada por el propio ri&#241;&#243;n a partir de soluciones isot&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Evaluar el estado de volumen en funci&#243;n de la diuresis postoperatoria en lugar de los signos f&#237;sicos apropiados es un error que suele seguirse de una sobreutilizaci&#243;n de sueros en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El mecanismo de desalinaci&#243;n responsable de la retenci&#243;n tard&#237;a de agua probablemente est&#225; condicionado por la secreci&#243;n de factores natriur&#233;ticos segregados en respuesta a la utilizaci&#243;n poco juiciosa de coloides y cristaloides para expandir el volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Cuando se administra suero salino isot&#243;nico en un paciente con antidiuresis&#44; una parte se retiene como suero isot&#243;nico&#44; sin cambios en la &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p&#46; Del resto&#44; una parte se elimina en forma de orina hipert&#243;nica&#44; lo que deja libre el agua correspondiente&#44; que es retenido como agua libre de electrolitos causando hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Evidentemente&#44; si en lugar de suero salino lo que se administr&#243; fue suero glucosado&#44; la cantidad de agua libre de electrolitos disponible se multiplica<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;La infusi&#243;n de sueros salinos isot&#243;nicos va a producir entonces hiponatremia de modo indefectible&#63; La respuesta es no&#44; ya que depende del volumen administrado&#44; o m&#225;s exactamente de la relaci&#243;n con el volumen extracelular del sujeto&#46; En otras palabras&#44; del volumen de infusi&#243;n por kilo de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuatro estudios sucesivos sobre la inducci&#243;n de hiponatremia con sueros salinos fisiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;21&#44;31&#44;53</span>&#44; s&#243;lo en el primero y en el &#250;ltimo se demostr&#243; la inducci&#243;n de hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio multic&#233;ntrico llevado a cabo por v&#237;a telef&#243;nica en el a&#241;o 2000 sobre los h&#225;bitos de prescripci&#243;n de sueros por los cirujanos&#44; se obtuvieron algunas respuestas sorprendentes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El 22&#37; de los cirujanos adjuntos y el 38&#37; de los interinos no conoc&#237;an los requerimientos diarios de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El 54&#37; de los cirujanos adjuntos y el 66&#37; de los interinos no conoc&#237;an el contenido en Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> del suero salino isot&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Nadie ten&#237;a en consideraci&#243;n el peso preoperatorio para hacer la prescripci&#243;n de sueros&#44; y menos del 10&#37; sab&#237;a que la medida regular del peso es el mejor estimador del balance de fluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El 61&#37; de los interinos nunca hab&#237;an o&#237;do hablar de la antidiuresis del postoperatorio temprano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las pautas de administraci&#243;n de sueros&#44; el 100&#37; de los interinos reci&#233;n contratados pautaban 3 litros&#47;d&#237;a&#58; el 67&#37;&#44; 1 litro de salino y 2 litros de glucosado&#59; el 29&#37; 2 litros de suero salino y 1 litro de suero glucosado&#46; Entre los cirujanos adjuntos&#44; el 78&#37; manten&#237;a una pauta de 3 litros &#40;1 litro de salino y 2 litros de suero glucosado&#41;&#44; un 20&#37; reduc&#237;a la pauta a 2&#44;5 litros y un 2&#37; pautaba regularmente 2 litros&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay pocos estudios que analicen el balance hidrosalino sobre series amplias de pacientes&#46; En el trabajo &#250;ltimo de Caramelo<span class="elsevierStyleSup">34</span> se muestra una de las claves que subyacen a la mayor susceptibilidad de las mujeres al desarrollo de hiponatremia &#40;figura 9&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">En los paneles A y C puede verse la infusi&#243;n media de agua libre y ClNa en los 97 pacientes analizados por Caramelo&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Aparentemente no hay diferencias ni en las entradas de agua ni en las de ClNa entre los distintos grupos&#44; ni por edad ni por sexo&#46; Las entradas medias se corresponden por t&#233;rmino medio con 1&#44;5 litros de suero glucosado m&#225;s tres litros de sueros isot&#243;nicos&#46; Sin embargo&#44; si se tienen en cuenta las p&#233;rdidas correspondientes de agua libre de electrolitos o de ClNa para hacer el <span class="elsevierStyleItalic">balance externo</span>&#44; y adem&#225;s se corrige en funci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">peso del paciente</span>&#44; los resultados &#40;mostrados en B y D&#41; no son tan homog&#233;neos&#58; el grupo de &#60; 50 a&#241;os hace un balance de agua cinco veces m&#225;s positivo que el de mayor edad&#44; y un balance de sodio un 20&#37; m&#225;s positivo&#44; pese a haber recibido las mismas infusiones&#46; En el caso del sexo&#44; las mujeres tienen un balance de agua libre de electrolitos corregido por peso m&#225;s de dos veces superior al de los hombres&#46; Asimismo&#44; tienen un balance neto de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> corregido m&#225;s desfavorable &#40;mayores p&#233;rdidas de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#44; a pesar de que las entradas de agua y sal fueron similares entre los sexos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; cuando no se corrige por el peso la pauta de infusi&#243;n de sueros en el postoperatorio se favorece el riesgo de desarrollo de hiponatremia en las mujeres j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA HIPONATREMIA POSQUIR&#218;RGICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antes de la cirug&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Obtener el peso del paciente&#44; para ajustar los l&#237;quidos seg&#250;n el peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Obtener determinaciones de creatinina plasm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Obtener determinaciones de electrolitos en sangre y en una muestra de orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Considerar como un factor m&#225;s de riesgo prequir&#250;rgico&#44; la existencia de cifras de &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p superiores a 150 mEq&#47;l o inferiores a 130 mEq&#47;l&#46; Valorar la posibilidad de retrasar la cirug&#237;a hasta diagnosticar y corregir el trastorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Si se pautan sueros junto a la dieta absoluta&#44; asegurarse de que se administran <span class="elsevierStyleItalic">al menos</span> 50 mEq de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#40;y 50 mEq de Cl<span class="elsevierStyleSup">-</span>&#41; por cada litro de sueros&#46; Utilizar vol&#250;menes de infusi&#243;n no superiores a 15-20 ml&#47;kg de peso durante las 24 horas previas a la cirug&#237;a en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; y no inferiores a 0&#44;6-0&#44;8 ml&#47;kg de peso en los mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Durante la cirug&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Prestar atenci&#243;n a&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Utilizar los vol&#250;menes necesarios para evitar baches hipotensivos&#44; pero utilizar como gu&#237;a la hemodin&#225;mica del sujeto antes que su volumen de diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La infusi&#243;n de 350 ml de Ringer lactato dos minutos despu&#233;s de la inducci&#243;n anest&#233;sica o de la punci&#243;n intradural es m&#225;s efectiva que la hidrataci&#243;n previa y previene la hipotensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Monitorizar los electrolitos urinarios para controlar la evoluci&#243;n de la antiacuaresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; No utilizar fluidos hipot&#243;nicos durante la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Usar siempre los vol&#250;menes m&#237;nimos imprescindibles para reponer p&#233;rdidas y salvaguardar la hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Considerar como riesgos para el desarrollo de hiponatremias sintom&#225;ticas la presencia de hipoxemia&#44; la analgesia superficial&#44; la manipulaci&#243;n visceral extrema&#44; los altos requerimientos transfusionales y las cirug&#237;as prolongadas&#46; Monitorizar electrolitos en sangre y orina de modo correspondiente en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Desde el punto de vista de evitar hiponatremia&#44; suero salino al 0&#44;9&#37; y Ringer o Plasmalyte son igual de &#250;tiles&#44; pero los dos &#250;ltimos evitan adem&#225;s la hipoproteinemia y la acidosis por diluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tras la cirug&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Detectar y corregir adecuadamente la existencia de n&#225;useas y dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En caso de oliguria persistente&#44; medir electrolitos en orina&#46; No considerar fracaso prerrenal las oligurias con excreciones elevadas de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; sin elevaci&#243;n de la creatinina plasm&#225;tica&#46; En cualquier caso&#44; evitar la sobreexpansi&#243;n de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Si el paciente pertenece a un colectivo de riesgo &#40;mujeres menstruantes&#44; pacientes malnutridos&#44; cirr&#243;ticos&#44; insuficiencias card&#237;acas&#44; renales o respiratorias&#44; pacientes con neoplasias&#44; neurocirug&#237;as&#44; portadores del virus de inmunodeficiencia&#44; etc&#46;&#41;&#44; realizar la primera determinaci&#243;n de electrolitos en sangre y orina a las dos horas de la intervenci&#243;n&#46; Si no hay alteraciones&#44; repetir a las ocho horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; En caso de &#237;leo paral&#237;tico prolongado&#44; prestar atenci&#243;n a posibles sintomatolog&#237;as neurol&#243;gicas cuando el &#237;leo comienza a recuperarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; En caso de empeoramientos del estado general tras una evoluci&#243;n favorable inicial&#44; cambios en el humor&#44; alteraciones psiqui&#225;tricas&#44; desconexi&#243;n con el medio&#44; etc&#46;&#44; sospechar siempre una hiponatremia antes que ning&#250;n otro diagn&#243;stico y confirmarla mediante anal&#237;tica en sangre y orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA POSQUIR&#218;RGICA</span></p><p class="elsevierStylePara">En caso de confirmarse la existencia de una hiponatremia en el postoperatorio que no exist&#237;a antes&#44; el paciente debe ser tratado con suero salino isot&#243;nico o hipert&#243;nico&#46; La restricci&#243;n h&#237;drica aislada no corrige adecuadamente la hiponatremia posquir&#250;rgica y suele causar complicaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Suero salino isot&#243;nico&#58; si el paciente tiene adem&#225;s de la hiponatremia signos de depleci&#243;n de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Suero salino hipert&#243;nico&#58; en caso contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con suero salino isot&#243;nico va encaminado a corregir la hipovolemia&#44; y la velocidad de reposici&#243;n depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con suero salino hipert&#243;nico &#40;3&#37;&#41; se pauta inicialmente a 10 ml&#47;hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de no disponer de suero salino hipert&#243;nico&#44; se prepara a&#241;adiendo tres ampollas de ClNa al 20&#37; &#40;10 ml&#41; a una botella de 250 ml de suero salino isot&#243;nico al 0&#44;9&#37;&#46; La velocidad de infusi&#243;n inicial es la misma &#40;10 ml&#47;hora&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asegurarse de que no existe hipoxemia mediante un pulsiox&#237;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De existir&#44; identificar la causa y corregir la hipoxemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La natremia debe controlarse cada dos horas&#44; ya que no se debe subir al &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p m&#225;s de 8 mEq&#47;l en el primer d&#237;a&#46; El l&#237;mite horario de seguridad es de 0&#44;5 mEq&#47;l&#47;hora de incremento en la natremia&#46; En caso de sintomatolog&#237;a grave&#44; se puede incrementar la velocidad de infusi&#243;n o la concentraci&#243;n del suero salino hipert&#243;nico para aumentar la &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p hasta 2 mEq&#47;l&#47;hora&#44; cuidando de no superar el l&#237;mite establecido de 8 mEq&#47;l en las primeras 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si los s&#237;ntomas remiten&#44; se supera el l&#237;mite de seguridad o la &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p es &#62;130 mEq&#47;l&#44; debe frenarse la reposici&#243;n y revaluar al paciente cada seis horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De momento no se ha planteado la utilizaci&#243;n de tolvapt&#225;n para corregir la fase antiacuar&#233;tica de la cirug&#237;a&#44; pero es una alternativa que debe considerarse en pacientes con estancias largas postoperatorias en las salas de reanimaci&#243;n&#44; con balances muy positivos de l&#237;quidos&#44; que comienzan a presentar hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La cirug&#237;a produce una situaci&#243;n transitoria de antiacuaresis y de antidiuresis&#44; en relaci&#243;n con un est&#237;mulo no fisiol&#243;gico de ADH&#44; supresi&#243;n de factores natriur&#233;ticos y activaci&#243;n adren&#233;rgica&#44; independiente de la existencia o de la ausencia de hipovolemia que favorece la aparici&#243;n de hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En la g&#233;nesis de la hiponatremia es importante no s&#243;lo la tonicidad&#44; sino tambi&#233;n el volumen de los l&#237;quidos administrados durante y tras la cirug&#237;a&#46; Debe evitarse la sobreutilizaci&#243;n de sueros en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La identificaci&#243;n de los colectivos en riesgo&#44; una elecci&#243;n adecuada del tipo y volumen de sueros que deben administrarse y una monitorizaci&#243;n adecuada de la diuresis y de los electrolitos en sangre y en orina durante el postoperatorio son las principales medidas para prevenir y detectar precozmente la hiponatremia posquir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21012&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21012&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la &#91;ADH&#93; p en las primeras 24 horas tras la cirug&#237;a&#46; Comparaci&#243;n entre cirug&#237;as de 1978 y 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21013&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21013&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Reposici&#243;n intra y posquir&#250;rgica con suero salino o con suero glucosado&#46; Efectos sobre la &#91;Na&#93;p y el peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21014&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f3&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21014&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f3&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Distribuci&#243;n de frecuencias de la &#91;Na&#93;p antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a en una cohorte de 97 cirug&#237;as consecutivas &#40;34&#41;&#46; Influencia del criterio diagn&#243;stico de hiponatremia en la incidencia</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21015&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f4&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21015&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f4&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Relaci&#243;n entre la &#91;Na&#93;p y la &#91;Na&#93;&#43;&#91;K&#93; urinarias antes y despues de la cirug&#237;a&#46; Efecto de desalinaci&#243;n postquir&#250;rgico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21016&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f5&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21016&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f5&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Antiacuaresis en el postoperatorio&#46; Efecto del g&#233;nero y la edad</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21017&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f6&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21017&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f6&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Niveles de ADH en el postoperatorio&#46; Variaciones con el g&#233;nero y la edad&#46; &#40;34&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21018&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f7&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21018&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f7&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Relaci&#243;n no lineal entre el gradiente transtubular y la excreci&#243;n fraccional de Na&#46; Independencia de la natriuresis postquir&#250;rgica del intercambio distal por potasio&#46; Se presentan los datos pre y postoperatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21019&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f8&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21019&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f8&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; Excreci&#243;n fraccional de Na tras la cirug&#237;a&#46; Influencia del g&#233;nero y la edad&#46; &#40;34&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11147&#95;19036&#95;21020&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f9&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11147&#95;19036&#95;21020&#95;es&#95;05&#95;&#95;hiponatremia&#95;postquirrgica&#95;final&#95;f9&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 9&#46; Infusiones de agua libre &#40;A&#41; y cloruro de sodio &#40;C&#41; en las 24 horas que siguieron a la cirug&#237;a en una cohorte de 97 pacientes &#40;34&#41;&#46; Correccion de los balances externos de agua libre &#40;B&#41; y cloruro s&#243;dico D&#41; en funci&#243;n del g&#233;nero&#44; la edad y el peso&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E529-S3260-A11147.pdf"
    "tienePdf" => true
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a condiciona una situaci&#243;n de antidiuresis precoz&#44; que se inicia con la inducci&#243;n de la anestesia y que se prolonga hasta las primeras horas del postoperatorio&#46; Esta antidiuresis es inadecuada&#44; y no obedece a cambios en la tonicidad o en la volemia&#46; Se correlaciona m&#225;s bien con factores como el dolor o el aumento de presi&#243;n intraabdominal y se traduce en una elevaci&#243;n de las cifras de hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41;&#44; mayor en personas j&#243;venes que en ancianos&#44; mayor en mujeres menstruantes que en posmenop&#225;usicas&#46; La administraci&#243;n de sueros glucosados o hipot&#243;nicos en esta fase con frecuencia se acompa&#241;a de la generaci&#243;n de hiponatremia&#46; La administraci&#243;n de sueros salinos puede acompa&#241;arse&#44; en funci&#243;n del volumen administrado&#44; de una expansi&#243;n de volumen que causa una fase tard&#237;a de natriuresis forzada&#46; En ausencia de expansi&#243;n de volumen&#44; la natriuresis se sigue observando &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o &#43; &#91;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;o &#62; &#91;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93;p&#44; y &#233;sta &#171;desalinaci&#243;n&#187; puede perpetuar una hiponatremia pese a reponer sueros isot&#243;nicos &#40;salino&#44; Ringer&#44; etc&#46;&#41;&#46; El fen&#243;meno de desalinaci&#243;n parece aumentar con la edad&#44; y es responsable de las hiponatremias posquir&#250;rgicas en los ancianos&#46; La pr&#225;ctica de indicar pautas fijas de administraci&#243;n de sueros i&#46;v&#46; en el postoperatorio sin tener en cuenta edad&#44; sexo o peso&#44; pone de manifiesto el mayor riesgo de hiponatremia grave en mujeres de &#60;50 a&#241;os &#40;m&#225;s ADH&#44; m&#225;s agua infundida&#47;kg peso&#41;&#44; y en pacientes con &#62;75 a&#241;os &#40;balance de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> m&#225;s negativo&#44; menor eliminaci&#243;n de agua libre de electrolitos&#41;&#46; La sintomatolog&#237;a de la hiponatremia aguda depende de la capacidad de adaptaci&#243;n r&#225;pida del cerebro&#58; los estr&#243;genos y la hipoxemia impiden la actividad de la Na&#44;K-ATPasa y aumentan la morbimortalidad de las hiponatremias&#46; La desnutrici&#243;n reduce la hipertonicidad medular y la adaptaci&#243;n cerebral al tratamiento de la hiponatremia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:9 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "mmc1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21012_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f1.doc"
          "ficheroTamanyo" => 461824
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Evolución de la [ADH] p en las primeras 24 horas tras la cirugía. Comparación entre cirugías de 1978 y 2008."
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "mmc2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21013_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f2.doc"
          "ficheroTamanyo" => 462336
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Reposición intra y posquirúrgica con suero salino o con suero glucosado. Efectos sobre la [Na]p y el peso."
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "mmc3"
        "etiqueta" => "Fig. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21014_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f3.doc"
          "ficheroTamanyo" => 461312
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Distribución de frecuencias de la [Na]p antes y después de la cirugía en una cohorte de 97 cirugías consecutivas (34). Influencia del criterio diagnóstico de hiponatremia en la incidencia"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "mmc4"
        "etiqueta" => "Fig. 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21015_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f4.doc"
          "ficheroTamanyo" => 461312
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Relación entre la [Na]p y la [Na]+[K] urinarias antes y despues de la cirugía. Efecto de desalinación postquirúrgico"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "mmc5"
        "etiqueta" => "Fig. 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21016_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f5.doc"
          "ficheroTamanyo" => 462336
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Antiacuaresis en el postoperatorio. Efecto del género y la edad"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "mmc6"
        "etiqueta" => "Fig. 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21017_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f6.doc"
          "ficheroTamanyo" => 461312
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Niveles de ADH en el postoperatorio. Variaciones con el género y la edad. (34)"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "mmc7"
        "etiqueta" => "Fig. 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21018_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f7.doc"
          "ficheroTamanyo" => 462848
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Relación no lineal entre el gradiente transtubular y la excreción fraccional de Na. Independencia de la natriuresis postquirúrgica del intercambio distal por potasio. Se presentan los datos pre y postoperatorios."
        ]
      ]
      7 => array:8 [
        "identificador" => "mmc8"
        "etiqueta" => "Fig. 8"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21019_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f8.doc"
          "ficheroTamanyo" => 462336
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Excreción fraccional de Na tras la cirugía. Influencia del género y la edad. (34)"
        ]
      ]
      8 => array:8 [
        "identificador" => "mmc9"
        "etiqueta" => "Fig. 9"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11147_19036_21020_es_05__hiponatremia_postquirrgica_final_f9.doc"
          "ficheroTamanyo" => 460800
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Infusiones de agua libre (A) y cloruro de sodio (C) en las 24 horas que siguieron a la cirugía en una cohorte de 97 pacientes (34). Correccion de los balances externos de agua libre (B) y cloruro sódico D) en función del género, la edad y el peso."
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:53 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Berl T. Impact of solute intake on urine flow and water excretion. J Am Soc Nephrol 2008;19:1076-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337482" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Shires T, Williams J, Brown F. Acute changes in extracellular fluid associated eith major surgicalprocedures. Ann Surg 1961;154:803-10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13912109" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Swart RM, Hoorn EJ, Betjes MG, Zietse R. Hyponatremia and inflammation: the emerging role of interleukin-6 in osmoregulation. Nephron Physiol 2011;118:45-51. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21196778" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Crile G. Phylogenetic association in relation to certain medical problems. Boston Med Surg J 1919;163:893-904."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Coller FA, Bartlett RM, Bingham DLC. The replacement of sodium chloride in surgical patients. Ann Surg 1938;108:769-82. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17857265" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lequesne LP, Lewis AAG. Post-operative water and sodium retention. Lancet 1953;1:153-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13011996" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Thomas TM, Morgan DB. Postoperative hyponatraemia: the role of intravenous fluids and arginine vasopressin. Br J Surg 1979;66:540-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/486910" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sinnatamby C, Edwards CRW, Kitau M. Antidiuretic hormone response to high and conservative fluid regimes in patients undergoing operation. Surg Gynecol Obstet 1974;139:715-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4428329" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cochrane JPS. The aldosterone response to surgery and the relationship of this response to postoperative sodium retention. Br J Surg 1978;65:744-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/709085" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Johnson JA, Zehr JE,Moore WW. Effects of separate and concurrent osmotic and volume stimuli on plasma ADH in sheep. Am J Physiol 1970;218:1273-80. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5438253" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sehr JE, Johnson JA, Moore WW. Left atrial pressure, plasma osmolality and ADH levels in the unanaesthetized ewe. Am J Physiol 1969;217:1672-80.\u{A0} <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5353043" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Moore FD. The metabolic care of the surgical patient. London: Saunders; 1959."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Roth E, Lax IC, Maloney JV. Ringer´s lactate solution and extracellular fluid volume in the surgical patient: a critical analysis. Ann Surg 1969;169:149-64. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5764203" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "14.\u{A0}Haas M, Glick SM. Radioimmunoassayable plasma vasopressin associated with surgery. Arch Surg 1978;113:597-600.\u{A0} <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/646620" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Shade RE, Share I. Volume control of plasma anti-diuretic hormone concentration following acute blood expansion in the anesthetized dog. Endocrinology 1975;7:1048-57."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Robertson GL, Athar S. The interaction of blood osmolality and blood volume in regulating plasma vasopresin in man. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:613-29."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Husain MK, Manger WM, Weiss R. Vasopressin release in the rat after manual restraint: An effecto of abdominal compression and not of ¿stress¿. Read before the Fifth International Congress of Endocrinology. Hamburg, West Germany: July 18-24; 1976. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18164913" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Caramelo C, Tejedor A, Criado C, Alexandru S. Sueros empleados en enfermos quirúrgicos: composición y efectos sobre el medio interno. Nefrologia 2008;1:37-42."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823-32. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13431307" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Playfor SD. Hypotonic intravenous solutions in children. Expert Opin Drug Saf 2004;3:67-73. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14680463" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tindall SF, Clark RG. The influence of high and low sodium intakes on postoperative antidiuresis. Br J Surg 1981;68:639-44. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7272690" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Zimmermann B, Wangensteen OH. Observations on water intoxication in surgical patients. Surgery 1952;31:654-69. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14922114" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Helwig FC, Schultz CB, Curry DE. Water intoxication: report of a fatal human case, with clinical, pathologic and experimental studies. JAMA 1935;104:1569-75."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Helwig FC, Schutz B, Kuhn HP. Water intoxication: moribund patient cured by administration of hypertonic salt solution. JAMA 1938;110:644-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Swanson AG, Iseri OA. Acute encephalopathy due to water intoxication. N Engl J Med 1958;258:831-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13541670" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Raskind M. Psychosis, polydipsia, and water intoxication. Arc Gen Psychiatry 1974;30:112-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Demanet JC, Bonnyns M, Bleiberg H, Rocmans CS. Come due to water intoxication in beer drinkers. Lancet 1971;2:1115-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6128447" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lipsmeyer E, Ackerman GL. Irreversible brain damage after water intoxication. JAMA 1966;196:286-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4956061" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Scott JC Jr, Welch JS, Berman IB. Water intoxication and sodium depletion in surgical patients. Obstet Gynecol 1965;26:168-75. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14315313" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women. Ann Intern Med 1992;117:891-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1443949" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Guy AJ, Michaels JA, Flear CTG. Changes in the plasma sodium concentration after minor, moderate and major surgery. Br J Surg 1987;74:1027-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3690229" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stelfox HT, Ahmed SB, Zygun D, Khandwala F, Laupland K. Characterization of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia following cardiac surgery. Can J Anesth 2010;57:650-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20405264" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Eulmesekian PG, Pérez A, Minces PG, Bohn D. Hospital-acquired hyponatremia in postoperative pediatric patients: pros-observational study. Pediatr Crit Care Med 2010;11(4):528-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20606555" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Caramelo C, Alexandru S, Alcázar R, Tejedor A. Nephrol Dial Transplant 2011 (submitted)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Arieff AI, Kozniewska E, Roberts TP, Vexler ZS, Ayus JC, Kucharczyk J. Age, gender and vasopressin affect survival and brain adaptation in rats with metabolic encephalopathy. Am J Physiol 1995;268(L5 Pt2):R1143-52. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7771574" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Wijdicks EFM, Larson TS. Absence of postoperative hyponatremia syndrome in young, healthy females. Ann Neurol 1994;35:626-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8179308" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, Mazer D, Feldman RD, Halperin ML. Postoperative hyponatremia despite near-isotonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997;126(1):20-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8992919" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tien R, Arieff A, Kucharczyk W. Hyponatremic encephalopathy: is central pontine myelinolysis a component? Am J Med 1992;92:513-22. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1580298" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ayus JC, Achinger SG, Arieff A. Brain cell volume regulation in hyponatremia: role of gender, age, vasopressin and hypoxia. AJP- Renal Physiol 2008;295(3):F619-F624.\u{A0}"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Barron W, Schreiber J, Lindheimer MD. Effect of ovarian sex steroids on osmoregulation and vasopressin secretion in the rat. Am J Physiol 1986;240:E352-E361."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lim ATW, Lolait SJ, Barlow JW. Immunoreactive arginine-vasopressin in battleboro rat ovary. Nature 1984;310:61-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6377087" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Flear CTG, Bhattacharya SS, Singh CM. Sollute and water exchanges between cells and extracellular fluids in health and disturbances after trauma. J Parent Enter Nutr 1980;4:98-119."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Flear CTG, Singh CM. The sick cell concept and hyponatraemia. In: Bain WH, Taylor K, ed. Handbook of Intensive Care. Bristol: John Wright; 1983. p. 165-95."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Flear CTG, Singh CM. Hyponatraemia and sick cells. Br J Anaesth 1973;45:976-94. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4127997" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Flear CTG, Singh CM. The sick cell concept and hyponatraemia in congestive heart failure and liver disease. Lancet 1982;2:101-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2567840" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ayus JC, Varn J, Arieff AI. Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann Intern Med 2000;133(12):1010-1. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11119410" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Creevy CD, Webb EA. A fatal hemolytic reaction following transurethral resection of the prostate gland. Surgery 1947;21:56-66. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20279464" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Harrison RH, Boren JS, Robinson JR. Dilutional hyponatremic shock: another concept of the transurethral prostatic resection reaction. J Urol 1956;75:95-109."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bernstein GT, Loughlin KR, Gittes RF. The physiologic basis of the TUR syndrome. J Surg Res 1989;46:135-41. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2918715" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ayus JC, Arieff AI. Glycine-induced hypo-osmolar hyponatremia. Arch Intern Med 1997;157(2):223-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9009981" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Radal M, Bera AP, Leisner C. Adverse effects of glucolic irrigation solutions. Therapie 1999;54:233-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10394259" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Goldman HB. Postoperative hyponatremia. Neurology 1997;48:547-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Irvin TT, Modgill VK, Hayter CJ, McDowall DG, Goligher JC. Plasma-volume deficits and salt and water excretion after surgery. Lancet 1972;2:1159-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/73065" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000200000006/v0_201502101228/X2013757511000225/v0_201502101229/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35569"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículos especiales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000200000006/v0_201502101228/X2013757511000225/v0_201502101229/es/P5-E529-S3260-A11147.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757511000225?idApp=UINPBA000064"
]

Información del artículo

ISSN: 20137575
Idioma original: Español

DOI:10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Sep.11147

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	17	7	24
2024 Octubre	432	108	540
2024 Septiembre	411	108	519
2024 Agosto	358	139	497
2024 Julio	424	76	500
2024 Junio	412	145	557
2024 Mayo	513	105	618
2024 Abril	490	88	578
2024 Marzo	538	101	639
2024 Febrero	438	107	545
2024 Enero	503	93	596
2023 Diciembre	374	68	442
2023 Noviembre	469	101	570
2023 Octubre	521	83	604
2023 Septiembre	569	93	662
2023 Agosto	536	97	633
2023 Julio	500	120	620
2023 Junio	620	85	705
2023 Mayo	650	123	773
2023 Abril	391	76	467

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter