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SIADH o insuficiencia suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Ante una hiponatremia en un paciente euvol&#233;mico se deben descartar la afecci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal y el hipotiroidismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de sexo masculino de 36 a&#241;os&#44; sin alergias conocidas&#46; Fumador 20 cigarrillos&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia&#44; en tratamiento diet&#233;tico&#160;y con rosuvastatina a dosis de 20 mg&#47;d&#237;a iniciada 30 d&#237;as antes&#46; No presentaba otros antecedentes personales relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acudi&#243; por un cuadro cl&#237;nico de astenia&#44; debilidad generalizada y mialgias de semanas de evoluci&#243;n que aumentaron en los &#250;ltimos d&#237;as&#46; A&#241;ade que desde los &#250;ltimos meses presenta alopecia parcheada y aumento de peso&#46; Aportaba anal&#237;tica ambulatoria que mostraba&#160;creatincinasa &#40;CK&#41; de 3&#46;600 U&#47;l y creatinina de 1&#44;75 mg&#47;dl&#44; no disponiendo de otros resultados&#46; Con la orientaci&#243;n de rabdomi&#243;lisis en el contexto de toma reciente de estatinas fue remitido a nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su llegada&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica mostr&#243; un paciente afebril&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; con edema periorbitario&#44; m&#237;nimos edemas con f&#243;vea en extremidades inferiores&#44; sin alteraciones en&#160; la exploraci&#243;n neurol&#243;gica y sin otros hallazgos de inter&#233;s excepto bocio palpable no doloroso y sin n&#243;dulos&#46; Se realiz&#243; una anal&#237;tica sangu&#237;nea que mostr&#243; una creatinina 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; sodio 132 mmol&#47;l&#44; osmolalidad de 277 mOsm&#47;kg&#44; K 3&#44;8 mmol&#47;l&#44; CK 3&#46;000 U&#47;l&#44; lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; 1&#46;330 U&#47;l&#44; hematocrito &#40;Hto&#41; del 44&#37; y un equilibrio &#225;cido-base normal&#46; El resto de los resultados se encontraban dentro de valores de referencia&#46; El sedimento de orina fue normal y la bioqu&#237;mica urinaria presentaba una osmolaridad de 906 mOsm&#47;kg&#44; Na 91 mmol&#47;l&#44; K 101 mmol&#47;l y la proteinuria de 24 horas fue de 78 mg&#47;dl&#46; Las serolog&#237;as v&#237;ricas para&#160; virus de las hepatitis B y C &#40;VHB&#44; VHC&#41; y para el VIH fueron negativas y el proteinograma fue normal&#46; La tirotropina &#40;TSH&#41; fue de 235&#44;44 mU&#47;l con FT4 inferior sensibilidad de la t&#233;cnica y con anticuerpos antiperoxidasa &#62;1&#46;300 U&#47;l y antitiroglobulina &#62;500 U&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante un paciente con hiponatremia&#44; euvol&#233;mico&#44; con sodio urinario mayor a 20 mmol&#47;l&#44; osmolaridad urinaria elevada y baja en plasma&#44; el diagn&#243;stico diferencial que se planteaba era SIADH&#44; d&#233;ficit de glucocorticoides o hipotiroidismo&#46; En nuestro paciente se evidenciaban una cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica indicativas de hipotiroidismo primario que se confirma con una elevaci&#243;n importante de TSH con FT4 indetectable sin otras alteraciones cl&#237;nicas o anal&#237;ticas que sugieran las otras etiolog&#237;as&#46; La rabdomi&#243;lisis en estos pacientes puede verse precipitada por toma de f&#225;rmacos como las estatinas o el ejercicio y seg&#250;n la gravedad puede afectar a la funci&#243;n renal &#40;adem&#225;s de la reducci&#243;n del filtrado glomerular propio del hipotiroidismo&#41;&#46; La elevaci&#243;n de CK se pod&#237;a deber tambi&#233;n a miopat&#237;a hipotiroidea&#44; ya que el paciente presentaba manifestaciones cl&#237;nicas de miopat&#237;a antes de usar el f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el inicio del tratamiento con L-tiroxina a dosis de 100 mg&#47;d&#237;a&#44; el paciente present&#243; una franca mejor&#237;a cl&#237;nica con recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal y normalizaci&#243;n de las cifras de natremia en tres d&#237;as y que al alta fueron de 140 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA&#160;ASOCIADA AL EJERCICIO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define la hiponatremia asociada al ejercicio &#40;EAH&#41; como la presencia de sodio plasm&#225;tico inferior a 135 mmol&#47;l durante o dentro de las primeras 24 horas despu&#233;s de una actividad f&#237;sica&#46; Los primeros casos de hiponatremia grave fueron descritos por Noakes en 1985&#44; una &#233;poca en la que la recomendaci&#243;n vigente era la ingesta abundante de l&#237;quidos&#44; para evitar la hipernatremia y la deshidrataci&#243;n&#44; los trastornos electrol&#237;ticos m&#225;s frecuentes en deportistas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de hiponatremia en corredores de marat&#243;n&#44; de triatl&#243;n o de carreras de larga distancia es variable seg&#250;n los diversos estudios&#44; con un rango de 2-7&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque algunos comunican hasta un 29&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por ejemplo&#44; en la marat&#243;n de Boston de 2002&#44; en un estudio prospectivo que inclu&#237;a a un total de 766 corredores&#44; 511 finalizaron la prueba y de ellos se obtuvieron muestras de sangre en 488&#46; El 13&#37; presentaba hiponatremia &#40;&#60;135 mmol&#47;l&#41; y el 0&#44;6&#37; &#40;tres&#41;&#44; hiponatremia grave &#40;&#60;120 mmol&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Por el contrario&#44; Mettler&#44; et al&#46;&#44; en 2008&#44; comunicaron un 3&#37; de incidencia de EAH asintom&#225;tica en la marat&#243;n de Z&#250;rich<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito m&#250;ltiples y diversos factores de riesgo&#44; entre los que el m&#225;s significativo es la ingesta elevada de l&#237;quidos durante la pr&#225;ctica del deporte&#46; &#201;sta favorece la hiponatremia porque el agua se absorbe lentamente y permanece en la luz intestinal m&#225;s tiempo por hipoperfusi&#243;n espl&#233;nica&#44; lo que genera una falsa inactivaci&#243;n osm&#243;tica&#46; El aumento de peso es el factor predictivo m&#225;s importante de hiponatremia y el mejor correlacionado con la sobrehidrataci&#243;n&#44; as&#237; como con la gravedad de la hiponatremia&#46; Si bien hay una relaci&#243;n lineal entre el aumento de peso durante el ejercicio y la hiponatremia&#44; s&#243;lo el 70&#37; de los atletas en los que se evidencia una elevaci&#243;n del agua corporal total desarrollan hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46;Estos datos se muestran en varios trabajos&#44; incluida una revisi&#243;n de 2&#46;135 atletas realizada por Noakes en 2005&#44; en la que se correlaciona el sodio plasm&#225;tico con el estado de hidrataci&#243;n del atleta&#46; En este estudio&#44; un 11&#37; presentaba un sodio de 136 mmol&#47;l y eran considerados sobrehidratados&#44; mientras que el 39&#37; con niveles promedio de 141 mEq&#47;l presentaban euvolemia&#44; con una p&#233;rdida de peso menor al 3&#37;&#44; y el 50&#37; restante&#44; con&#160;p&#233;rdidas mayores al 3&#37;&#44; se asociaba a niveles m&#225;s altos de sodio y cl&#237;nicamente a deshidrataci&#243;n&#46; Los autores del estudio estiman que una ganancia de peso mayor al 4&#37; durante el ejercicio tiene un 45&#37; de riesgo de desarrollar EAH<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores de riesgo son la ingesta de bebidas deportivas que son hipot&#243;nicas respecto al plasma&#44; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; bajo&#44; debido a un consumo mayor que el correspondiente a la superficie corporal&#44; la longitud y&#47;o duraci&#243;n de la carrera&#44; que favorece una ingesta h&#237;drica elevada y una mayor p&#233;rdida de sodio&#44; as&#237; como la inexperiencia del participante&#44; este &#250;ltimo factor apoyado en el factor educacional y por la evidencia de menos hiponatremias en corredores de &#233;lite&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la diferencia entre sexos&#44; en varios estudios las mujeres tienen mayor incidencia de hiponatremia&#44; posiblemente relacionado al menor IMC&#44; ya que en la marat&#243;n de Boston de 2002&#44; tras el ajuste por el IMC&#44; la duraci&#243;n de la carrera y otros factores&#44; la diferencia entre sexos no fue estad&#237;sticamente significativa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo excesivo de l&#237;quidos no es la &#250;nica explicaci&#243;n del EAH &#40;figura 1&#41;&#46; Un aspecto relevante en la fisiopatogenia es el est&#237;mulo a la secreci&#243;n de ADH de car&#225;cter multifactorial y no osm&#243;tico&#58; el ejercicio intenso&#44; la hipoglucemia&#44; el dolor&#44; el estr&#233;s&#44; las n&#225;useas&#44; los v&#243;mitos&#44; el sudor-deshidrataci&#243;n&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Tambi&#233;n se ha postulado la liberaci&#243;n de citocinas inflamatorias&#44; entre ellas la IL-6&#44; durante la actividad f&#237;sica y relacionada con la lesi&#243;n muscular durante la misma&#44; la cual act&#250;a en el hipot&#225;lamo favoreciendo la secreci&#243;n ADH<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Siegel&#44; et al&#46; mencionan en su estudio la asociaci&#243;n de EAH con concentraciones elevadas de IL-6 en 33 corredores de marat&#243;n&#44; junto con un aumento de CK&#44; cortisol y prolactina<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; los atletas presentan una osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada&#44; y por ello incluso un aumento discreto de la ADH produce retenci&#243;n de agua e hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; La capacidad dilucional est&#225; disminuida durante el ejercicio&#44; tanto en el asa de Henle como en el t&#250;bulo distal&#46; La reabsorci&#243;n de sodio en ausencia de agua depende del filtrado glomerular y &#233;ste se ve afectado por la disminuci&#243;n del flujo renal&#44; el aumento de la reabsorci&#243;n sodio y agua en el t&#250;bulo proximal y el est&#237;mulo del eje renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; que se producen durante el ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de EAH se basa en las manifestaciones cl&#237;nicas y en la medici&#243;n de sodio en el plasma&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son variadas&#58; desde atletas que no presentan ning&#250;n s&#237;ntoma o &#233;stos son de car&#225;cter leves hasta casos con riesgo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; no se dispone de estudios prospectivos controlados&#44; por lo cual las recomendaciones se realizan bas&#225;ndose en peque&#241;as series de casos&#46; Si los s&#237;ntomas son moderados&#58; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; fatiga o mareo&#44; es importante la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; ya que pueden presentarse en otras complicaciones&#44; por lo cual no se recomienda la administraci&#243;n de suero salino hipert&#243;nico sin la medici&#243;n del sodio plasm&#225;tico&#44; ya que podr&#237;a tratarse&#44; por ejemplo&#44; de una hipernatremia&#44; trastorno frecuente en deportistas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de hiponatremia&#44; el paciente debe ser remitido al centro m&#225;s cercano y&#44; una vez establecido que los valores de sodio son inferiores a 135 mmol&#47;l&#44; iniciar el tratamiento m&#233;dico adecuado&#58; si presenta signos de depleci&#243;n de volumen con suero isot&#243;nico o si se observa un aumento de peso o una alta ingesta de l&#237;quidos durante la prueba&#160;se indica la restricci&#243;n h&#237;drica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">No es as&#237;&#44; en cambio&#44; para los s&#237;ntomas graves que se producen generalmente con natremias inferiores a 126 mmol&#47;l&#58; cefalea&#44; desorientaci&#243;n&#44; confusi&#243;n&#44; letargo&#44; convulsiones&#44; coma&#44; distr&#233;s respiratorio&#44; e incluso la muerte&#46; La sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica se engloba en lo que conocemos como encefalopat&#237;a por hiponatremia asociada al ejercicio &#40;EAHE&#41;&#46; M&#250;ltiples art&#237;culos avalan el suero hipert&#243;nico como tratamiento de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10-14</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En este caso se puede iniciar de forma emp&#237;rica&#44; ya que la peque&#241;a elevaci&#243;n de sodio en el plasma&#44; en caso de ser hipernatremia&#44; no tendr&#237;a gran repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; mientras que se obtendr&#237;a un franco beneficio en caso de hiponatremia grave con afecci&#243;n neurol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de hipert&#243;nico en estos pacientes est&#225; establecido en una serie de siete casos descritos por Ayus&#44; et al&#46;&#44; en la que los corredores presentaban s&#237;ntomas graves como edema pulmonar no cardiog&#233;nico y encefalopat&#237;a&#44; seis de los cuales fueron tratados precozmente y presentaron una correcta evoluci&#243;n&#44; mientras que el paciente que no recibi&#243; tratamiento muri&#243;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La dosis recomendada por la <span class="elsevierStyleItalic">2007 <span class="elsevierStyleItalic">Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference</span></span> es de 100 ml de suero hipert&#243;nico al 3&#37; en bolo&#44; aportando unos 2-3 mmol&#47;l&#44; lo que favorece la mejor&#237;a cl&#237;nica al reducir el edema cerebral&#46; Se pueden repetir una-dos veces con intervalos de 10 minutos&#46; Una vez corregida la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica no se recomienda el tratamiento con suero hipert&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10-14</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la determinaci&#243;n de la natremia&#44; y si persisten los&#160;s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; se puede continuar con una infusi&#243;n de suero salino hipert&#243;nico al 3&#37;&#44; 1-2 ml&#47;kg&#47;h&#44; que en casos muy graves se puede aumentar a 3-4 ml&#47;kg&#47;h con una estrecha monitorizaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica del paciente&#46; A&#241;adir un diur&#233;tico de asa podr&#237;a considerarse en caso de hipervolemia importante&#44; oliguria con osmolaridad urinaria alta o con potasio s&#233;rico elevado<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La correcci&#243;n debe ser lenta&#44; no m&#225;s de 10-12 mmol&#47;l en 24 horas&#44; ya que&#44; si bien se trata de una hiponatremia aguda&#44; no puede descartarse que puedan surgir complicaciones como la desmielinizaci&#243;n pontina&#44; aunque hasta el momento no se ha comunicado ning&#250;n caso asociado a EAH<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de los receptores de la vasopresina &#40;vaptanes&#41; se utilizan como terapia de la hiponatremia por SIADH&#46; Su uso en EAH y en otras causas de hiponatremia agudas todav&#237;a no est&#225; bien establecido&#46; Greenberg y Verbalis postulan que podr&#237;an utilizarse inicialmente suero hipert&#243;nico y posteriormente vaptanes&#44; siendo necesario un control estricto de la diuresis&#44; ya que podr&#237;an precipitar depleci&#243;n de volumen o una correcci&#243;n muy r&#225;pida del sodio&#44; incluso hipernatremia&#44; por lo que son necesarios estudios para poderlos recomendar en estas situaciones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA EN GERIATR&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ancianos son un grupo susceptible de desarrollar tanto hiponatremia como hipernatremia&#46; &#201;stas suelen ser de car&#225;cter multifactorial y est&#225;n ligadas a cambios relacionados con el envejecimiento renal&#46; A partir de los 40 a&#241;os de edad se produce un progresivo descenso en el flujo plasm&#225;tico renal y en la tasa de filtraci&#243;n glomerular&#44; fen&#243;menos que llevan a la reducci&#243;n de la capacidad de concentrar o diluir la orina&#46; Adem&#225;s&#44; la senescencia se acompa&#241;a de una menor actividad de transportadores de sodio en el segmento dilutor de la nefrona distal y posiblemente de una mayor sensibilidad a los efectos de la ADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La predisposici&#243;n a la hiponatremia en esta poblaci&#243;n tambi&#233;n viene condicionada por la polimedicaci&#243;n a la que con frecuencia est&#225;n sometidos los ancianos&#44; y a una mayor incidencia de enfermedades como insuficiencia card&#237;aca o neoplasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de hiponatremia en ancianos es variable seg&#250;n los diversos estudios&#44; pero todos ellos concuerdan en que el paciente geri&#225;trico con hiponatremia tiene una mayor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; En un estudio realizado en pacientes ambulatorios se evidenci&#243; hiponatremia en el 11 &#37; de los ancianos&#44; en un 60&#37;&#44; asociada con SIADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de la hiponatremia en la morbilidad de los pacientes ancianos se ha puesto de manifiesto en el Estudio de Rotterdam&#44; publicado recientemente y que inclu&#237;a a 5&#46;208 ancianos de los cuales 399 ten&#237;an una determinaci&#243;n sodio en plasma &#60;135 mmol&#47;l&#44; con una media de 133 &#177; 2 mmol&#47;l y que demostr&#243; una relaci&#243;n entre la hiponatremia y una mayor incidencia de ca&#237;das&#44; fracturas &#243;seas vertebrales y no vertebrales&#44; as&#237; como de mayor mortalidad para todas las causas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio prospectivo y observacional&#44; Shapiro&#44; et al&#46; Analizaron a 1&#46;389 pacientes hospitalizados mayores de 65 a&#241;os&#46; La prevalencia de hiponatremia grave &#40;Na &#60;125 mmol&#47;l&#41; fue del 6&#44;2&#37; &#40;86 pacientes&#41;&#44; m&#225;s frecuente en mujeres&#46; La etiolog&#237;a multifactorial se evidenci&#243; en el 51&#37; de los casos y hab&#237;a una incidencia elevada de uso de tiazidas&#46; En los pacientes euvol&#233;micos la causa m&#225;s frecuente fue el SIADH &#40;73&#37;&#41;&#44; mientras que en los hipervol&#233;micos lo fue la insuficiencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Entre las causas de SIADH en los pacientes geri&#225;tricos cabe destacar los f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; m&#243;rficos o antipsic&#243;ticos&#44; as&#237; como la mayor incidencia de neoplasias pulmonares&#44; del tracto genitourinario o hematol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha de hiponatremia asociada con insuficiencia suprarrenal&#44; sobre todo la parcial&#44; debe estar presente en estos pacientes&#44; b&#225;sicamente en los casos de hipotensi&#243;n o de hiponatremia refractaria&#46; En situaciones basales&#44; los ancianos pueden tener una funci&#243;n suprarrenal correcta&#44; pero puede existir un d&#233;ficit en situaciones de estr&#233;s&#46; En una serie de casos cl&#237;nicos de hiponatremia aparecida en situaciones de estr&#233;s&#44; se describe una mejor&#237;a en la natremia tras la administraci&#243;n de dosis bajas &#40;10 mg&#41; de hidrocortisona<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La importancia de estos hallazgos es que para confirmar una normofunci&#243;n suprarrenal en los pacientes ancianos&#44; &#40;exigida para el diagn&#243;stico de SIADH&#41;&#44; probablemente se requiera un test de estimulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA ASOCIADA CON&#160;LA INFECCI&#211;N POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA</span></p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia est&#225; presente en un 40-50&#37; de los pacientes con VIH hospitalizados&#44; mientras que su incidencia es algo menor en los pacientes ambulatorios<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Cusano&#44; et al&#46; ya a principios de los a&#241;os noventa destac&#243; la relaci&#243;n entre hiponatremia asociada con enfermedades oportunistas o por SIADH y la mayor mortalidad en los pacientes con VIH<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Un estudio m&#225;s reciente realizado en &#193;frica&#44; que inclu&#237;a a 661 mujeres durante el primer a&#241;o de tratamiento antirretroviral&#44; sugiere la combinaci&#243;n de hiponatremia&#44; hipocloremia e hipoalbuminemia como marcadores predictivos de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la hiponatremia en estos pacientes es variada y se puede clasificar en tres grupos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#58;<span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> asociada a depleci&#243;n de volumen&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> SIADH&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> insuficiencia suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia asociada con p&#233;rdidas de volumen ocurre frecuentemente debido a la afecci&#243;n del tracto gastrointestinal en forma de diarrea&#44; afecci&#243;n frecuente en los pacientes infectados por el VIH&#46; La causa infecciosa es la m&#225;s frecuente y puede ser v&#237;rica&#44; ya sea por colitis por citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; parasitarias secundarias a <span class="elsevierStyleItalic">Isospora belli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span>&#44; mic&#243;ticas&#44; como histoplasmosis&#44; o bacterianas&#44; entre ellas micobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#46; Adem&#225;s&#44;&#160; los pacientes pueden sufrir un s&#237;ndrome de diarrea cr&#243;nica conocido como enteropat&#237;a del VIH&#44; probablemente resultado directo de la infecci&#243;n gastrointestinal&#46; Otras causas de diarrea ser&#237;an los linfomas o los sarcomas del tracto gastrointestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se basa en la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica compatible con depleci&#243;n de volumen&#58; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; sequedad de piel y mucosas&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como el sodio plasm&#225;tico bajo&#44; la osmolaridad plasm&#225;tica baja y el sodio urinario &#60;10 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SIADH es la causa m&#225;s frecuente de hiponatremia normovol&#233;mica y se debe a la liberaci&#243;n anormal de ADH por el l&#243;bulo posterior de la hip&#243;fisis o a la s&#237;ntesis ect&#243;pica&#46; En el paciente con VIH es de car&#225;cter multifactorial&#46; La afecci&#243;n pulmonar en forma de neumon&#237;a por diversos g&#233;rmenes como <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span> o la afecci&#243;n del sistema nervioso central por neurosifilis&#44; tuberculosis &#40;TBC&#41;&#44; toxoplasmosis&#44; entre otras&#44; son causa de hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; La mayor incidencia de procesos neoproliferativos en estos pacientes debe alertarnos ante la presencia de hiponatremia euvol&#233;mica que cumpla criterios de SIADH&#44;&#160;ya que podr&#237;a tratarse de un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia por insuficiencia suprarrenal es menos frecuente que la provocada por depleci&#243;n de volumen o SIADH en los pacientes con VIH&#46; La afecci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal debe sospecharse en todo paciente con VIH&#44; ya que las manifestaciones cl&#237;nicas suelen ser escasas&#44; y son m&#225;s frecuentes las alteraciones anal&#237;ticas aisladas&#46; A pesar de que los niveles basales de cortisol pueden ser normales&#44; el test de estimulaci&#243;n con corticotropina &#40;ACTH&#41; puede estar alterado&#44; por lo cual todo paciente con VIH puede estar en riesgo de insuficiencia suprarrenal&#46; Los pacientes con enfermedad avanzada pueden desarrollar una resistencia a los glucocorticoides por disminuci&#243;n de la afinidad con el receptor&#44; que se manifiesta con una cl&#237;nica generalmente leve&#44; compatible con enfermedad de Addison<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Otras afecciones de la gl&#225;ndula suprarrenal incluyen adrenalitis secundaria a CMV &#40;adrenalitis necrosante&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium intracellulare</span> o a la misma infecci&#243;n por el VIH<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Tambi&#233;n la infiltraci&#243;n por sarcoma de Kaposi&#44; tumores metast&#225;sicos o procesos hemorr&#225;gicos son causa de insuficiencia suprarrenal&#46; El ketoconazol&#44; que inhibe la s&#237;ntesis de cortisol&#44; y la rifampicina&#44; que aumenta su metabolismo&#44; contribuyen a la disfunci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otras ocasiones&#44; la hiponatremia est&#225; relacionada con el consumo de f&#225;rmacos relacionados con el VIH&#46; Los m&#225;s frecuentes son los tratamientos de las infecciones oportunistas&#58; pirazinamida&#44; etambutol&#44; anfotericina B&#44; o del propio VIH&#44;&#160;como el zalcitabine y alg&#250;n caso publicado sobre lopinavir y ritonavir&#46; La trimetoprima se asocia con hiponatremia e hiperpotasemia en algunos casos&#44; lo que es dif&#237;cil de distinguir del hipoaldosteronismo hiporrenin&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA Y ENDOCRINOPAT&#205;AS</span></p><p class="elsevierStylePara">Determinadas enfermedades endocrinas son una causa poco frecuente de hiponatremia&#46; De hecho&#44; en la evaluaci&#243;n de toda hiponatremia euvol&#233;mica es preciso descartar el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal porque el tratamiento de &#233;stas corrige r&#225;pidamente aqu&#233;lla&#44; mientras que su omisi&#243;n puede tener consecuencias graves&#46; Mientras que en el hipotiroidismo la incidencia de hiponatremia es muy baja y suele aparecer en casos graves&#44; la insuficiencia suprarrenal la produce con frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipotiroidismo</span></p><p class="elsevierStylePara">La gl&#225;ndula tiroides participa de forma activa en la regulaci&#243;n de la excreci&#243;n&#160; de agua y electrolitos&#44; mientras que&#44; por otro lado&#44; la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal afecta a la s&#237;ntesis&#44; secreci&#243;n&#44; metabolismo y eliminaci&#243;n de las hormonas tiroideas&#46; La afecci&#243;n tiroidea relacionada con la hiponatremia es el hipotiroismo&#44; ya sea primario cuando afecta a la gl&#225;ndula tiroidea&#44; o secundario o terciario si afecta al eje TRH-TSH&#44; aunque en este caso se asocia con hipopituitarismo y con d&#233;ficit de glucocorticoides&#44; siendo entonces este &#250;ltimo la principal causa de la hiponatremia&#44; m&#225;s que el d&#233;ficit de TSH en s&#237; mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia es el trastorno electrol&#237;tico m&#225;s frecuente en los pacientes hipotiroideos&#44; y se produce sobre todo en los pacientes con afecci&#243;n moderada o grave&#44; como en los estados mixedematosos&#46; Un 10&#37; de los pacientes hipotiroideos presenta valores de sodio &#60;135 mmol&#47;l&#44; y la incidencia es mayor en los pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; As&#237;&#44; en el estudio realizado por Montenegro&#44; et al&#46;&#44; que incluy&#243; a 44 pacientes con hipotiroidismo&#44; la hiponatremia estaba presente en un 45&#37; de los pacientes con niveles altos de creatinina plasm&#225;tica&#44; mientras que s&#243;lo aparec&#237;a en el 21&#37; de los pacientes con funci&#243;n renal normal<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Warner&#44; et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo&#44; mostraron una relaci&#243;n directa entre la TSH y el sodio plasm&#225;tico&#58; por cada 10 mU&#47;l de aumento en TSH se produce una disminuci&#243;n de 0&#44;14 mmol&#47;l en el Na plasm&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">En el hipotiroidismo primario&#44; el filtrado glomerular y el flujo plasm&#225;tico renal est&#225;n reducidos&#44; lo que influye directamente en la disminuci&#243;n de la excreci&#243;n de agua libre y&#44; adem&#225;s&#44; existe un d&#233;ficit en la reabsorci&#243;n de sodio&#46; No obstante&#44; estos efectos por s&#237; solos no producen hiponatremia si la ingesta de agua libre es moderada<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el terreno experimental&#44; modelos de hipotiroidismo grave presentaban disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco que se normalizaba con terapia de sustituci&#243;n con L-tiroxina&#46; Las ratas hipotiroideas no tratadas presentaban un aumento de la osmolalidad urinaria&#44; baja osmolalidad en plasma y altos niveles de ADH respecto al grupo control y al tratado con L-tiroxina&#44; y estas alteraciones se correg&#237;an con tratamiento sustitutivo hormonal&#46; El defecto en la excreci&#243;n de agua estar&#237;a relacionado con la ADH y con la <span class="elsevierStyleItalic">up-regulation</span> de acuaporina 2 &#40;AQP2&#41; medular&#46; Estos datos sugieren la importancia del est&#237;mulo no osm&#243;tico de la ADH en la hiponatremia asociada con el hipotiroidismo<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; En estos modelos tambi&#233;n se aprecia un descenso en la reabsorci&#243;n tubular de sodio&#44; probablemente por una reducci&#243;n en la actividad de la bomba Na-K-ATPasa&#44; que se revierte con T3<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque en el hipotiroidismo se producen cambios hemodin&#225;micos que conducen a una reducci&#243;n de la filtraci&#243;n glomerular&#44; estos trastornos no producen hiponatremia si la ingesta de agua es normal&#46; En caso de hiponatremia con ingesta normal de agua&#44; el trastorno se debe m&#225;s bien a un d&#233;ficit en la supresi&#243;n de ADH que lleva a una incapacidad de elevar la osmolalidad urinaria por encima de la plasm&#225;tica&#46; En el hipotiroidismo grave se producen cambios hemodin&#225;micos que llevan a una secreci&#243;n no osm&#243;tica de ADH y a un d&#233;ficit de excreci&#243;n de agua libre&#46; S&#237; bien inicialmente la restricci&#243;n h&#237;drica ha de ser el tratamiento inicial&#44; como en las dem&#225;s hiponatremias euvol&#233;micas&#44; la terapia sustitutiva con L-tiroxina es el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia suprarrenal</span></p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de glucocorticoides tambi&#233;n puede ser causa de hiponatremia&#46; La insuficiencia suprarrenal primaria &#40;enfermedad de Addison&#41;&#44; en la que ambas gl&#225;ndulas se encuentran afectadas por procesos inflamatorios&#44; metast&#225;sicos&#44; vasculares o degenerativos&#44; da lugar a un d&#233;ficit tanto de glucocorticoides como de &#160;mineralocorticoides&#46; Por el contrario&#44; la insuficiencia suprarrenal secundaria es producida por una insuficiente estimulaci&#243;n hipot&#225;lamo-hipofisiaria&#44; con un d&#233;ficit de ATCH&#44; y se caracteriza por un d&#233;ficit de glucocorticoides con correcta funci&#243;n mineralocorticoidea y con el eje renina-angiotensina-aldosterona intacto<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fisiopatolog&#237;a de la hiponatremia en la insuficiencia suprarrenal primaria es compleja&#44; ya que se debe a la interacci&#243;n de dos mecanismos hormonales diferentes de hiponatremia como son d&#233;ficit mineralocorticoides&#44; por un lado&#44; y de glucocorticoides&#44; por otro&#46; La deficiencia de mineralocorticoides se asocia con niveles bajos de aldosterona&#44; lo que favorece la hiperpotasemia y la acidosis metab&#243;lica caracter&#237;sticas de la insuficiencia adrenal primaria&#44; destacando la p&#233;rdida de sodio urinario y la depleci&#243;n volumen &#40;tabla 1&#41;&#46; Diversos estudios realizados sobre modelos de d&#233;ficit selectivo de mineralocorticoides en ratas &#40;adrenalectom&#237;a bilateral y reposici&#243;n de glucocorticoides&#41; muestran una sobreexpresi&#243;n de las acuaporinas&#44; AQP2 y 3&#44; en la m&#233;dula y una <span class="elsevierStyleItalic">down regulation</span> del cotransportador Na-K-2Cl y la Na-K-ATPasa&#44; junto con una ADH no suprimida&#44; que se traducen en d&#233;ficit de agua y sodio total con sodio elevado en orina<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; La administraci&#243;n de un antagonista del receptor V2 de la ADH corrige parcialmente el trastorno de diluci&#243;n de orina&#44; lo que sugiere que la depleci&#243;n de Na y agua contribuye en parte a este trastorno a trav&#233;s de una reducci&#243;n de la tasa de filtrado glomerular y de un aumento de la reabsorci&#243;n tubular proximal &#40;menos aporte de fluido a los segmentos dilutores distales&#41;&#46; La correcci&#243;n de la natremia es completa &#40;junto a la de la hiperpotasemia y la acidosis metab&#243;lica&#41; si se realiza repleci&#243;n del d&#233;ficit de volumen y sal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cambio&#44; la deficiencia de glucocorticoides no causa un balance negativo de sodio&#44; incluso puede ocurrir que &#233;ste sea positivo&#46; El defecto en la excreci&#243;n de agua se produce por dos mecanismos&#44; uno dependiente de la ADH y otro por una alteraci&#243;n de la hemodin&#225;mica renal&#46; Respecto al primero&#44; es importante recordar que el cortisol es un inhibidor de la secreci&#243;n de ADH&#44; lo que explicar&#237;a su aumento en situaciones de hipocortisolismo&#46; En el segundo&#44; se produce una alteraci&#243;n de la hemodin&#225;mica&#44; con disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco y una respuesta inadecuada de la resistencia arterial que estimular&#237;a los barorreceptores carot&#237;deos y a&#243;rticos mediando una liberaci&#243;n no osm&#243;tica de ADH<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito experimental&#44; ratas adrenalectomizadas que reciben reposici&#243;n de mineralocorticoides &#40;modelo de d&#233;ficit puro de glucocorticoides&#41; presentan&#44; tras una sobrecarga h&#237;drica&#44; mayor concentraci&#243;n de ADH en plasma&#44; mayor osmolalidad urinaria y menor osmolalidad plasm&#225;tica&#44; en relaci&#243;n con un descenso en la excreci&#243;n de agua libre y un aumento en la expresi&#243;n de AQP2&#46;&#160;Por el contrario&#44; estos efectos no se observaban si las ratas eran suplementadas adem&#225;s con glucocorticoides&#46; La administraci&#243;n de antagonistas de la vasopresina &#40;vaptanes&#41; revierte de forma completa estas alteraciones&#46; Estos resultados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se traducen en un paciente que presenta un estado de euvolemia con aumento del agua corporal y sodio total normal con concentraciones elevadas sodio en orina<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la hiponatremia en el d&#233;ficit de glucocorticoides incluye&#160; a sustituci&#243;n con mineralocorticoides &#40;hidrocortisona&#41; y glucocorticoides &#40;dexametasona o prednisona&#41;&#44; seg&#250;n la etiolog&#237;a&#44; junto con la administraci&#243;n de suero salino isot&#243;nico en caso de d&#233;ficit de mineralocorticoides o restricci&#243;n h&#237;drica cuando sea por d&#233;ficit de glucocorticoides&#46; La mayor&#237;a de pacientes normalizar&#225; las cifras de natremia en tres-cinco d&#237;as&#46; En los estados de euvolemia los antagonistas de V2 podr&#237;an tener un papel en aquellos casos que no respondan a la sustituci&#243;n hormonal o tengan una respuesta retardada&#44; si bien faltan estudios al respecto<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La hiponatremia asociada con el ejercicio f&#237;sico se relaciona con m&#250;ltiples factores como son la sobrehidrataci&#243;n&#44; el IMC bajo&#44; la duraci&#243;n de la carrera y la inexperiencia del corredor&#46; El tratamiento en caso de afecci&#243;n neurol&#243;gica debe instaurarse de manera precoz&#44; incluso emp&#237;rica&#44; con suero salino hipert&#243;nico al 3&#37; hasta la remisi&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La poblaci&#243;n geri&#225;trica con hiponatremia presenta mayor incidencia de ca&#237;das&#44; fracturas y mortalidad de todas las causas seg&#250;n estudios recientes&#44; por lo que su identificaci&#243;n y tratamiento tendr&#237;a un papel fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En pacientes infectados por el VIH en caso de presentar hiponatremia asociada a SIADH se debe realizar detecci&#243;n de enfermedades neopl&#225;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La identificaci&#243;n de hiponatremia de causa endocrinol&#243;gica&#44; ya sea por hipotiroidismo o por insuficiencia suprarrenal&#44; permite un tratamiento sustitutivo hormonal que es indispensable para la correcci&#243;n de la natremia y para evitar complicaciones graves de estos trastornos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11150&#95;18107&#95;21032&#95;es&#95;11150&#95;19036&#95;21032&#95;es&#95;08&#95;&#95;hipona&#95;sen&#95;otras&#95;causas&#95;hiponatremia&#95;&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11150&#95;18107&#95;21032&#95;es&#95;11150&#95;19036&#95;21032&#95;es&#95;08&#95;&#95;hipona&#95;sen&#95;otras&#95;causas&#95;hiponatremia&#95;&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros cl&#237;nicos observados en la hiponatremia asociada con trastornos endocrinol&#243;gicos y su comparaci&#243;n en los observados en el s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11150&#95;18107&#95;21033&#95;es&#95;11150&#95;19036&#95;21033&#95;es&#95;08&#95;&#95;hipona&#95;sen&#95;otras&#95;causas&#95;hiponatremia&#95;&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11150&#95;18107&#95;21033&#95;es&#95;11150&#95;19036&#95;21033&#95;es&#95;08&#95;&#95;hipona&#95;sen&#95;otras&#95;causas&#95;hiponatremia&#95;&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Otras causas de hiponatremia
N.. Pérez Romanoa, E.. Poch López de Briñasa
a Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona, , , ,
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SIADH o insuficiencia suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Ante una hiponatremia en un paciente euvol&#233;mico se deben descartar la afecci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal y el hipotiroidismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de sexo masculino de 36 a&#241;os&#44; sin alergias conocidas&#46; Fumador 20 cigarrillos&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia&#44; en tratamiento diet&#233;tico&#160;y con rosuvastatina a dosis de 20 mg&#47;d&#237;a iniciada 30 d&#237;as antes&#46; No presentaba otros antecedentes personales relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acudi&#243; por un cuadro cl&#237;nico de astenia&#44; debilidad generalizada y mialgias de semanas de evoluci&#243;n que aumentaron en los &#250;ltimos d&#237;as&#46; A&#241;ade que desde los &#250;ltimos meses presenta alopecia parcheada y aumento de peso&#46; Aportaba anal&#237;tica ambulatoria que mostraba&#160;creatincinasa &#40;CK&#41; de 3&#46;600 U&#47;l y creatinina de 1&#44;75 mg&#47;dl&#44; no disponiendo de otros resultados&#46; Con la orientaci&#243;n de rabdomi&#243;lisis en el contexto de toma reciente de estatinas fue remitido a nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su llegada&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica mostr&#243; un paciente afebril&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; con edema periorbitario&#44; m&#237;nimos edemas con f&#243;vea en extremidades inferiores&#44; sin alteraciones en&#160; la exploraci&#243;n neurol&#243;gica y sin otros hallazgos de inter&#233;s excepto bocio palpable no doloroso y sin n&#243;dulos&#46; Se realiz&#243; una anal&#237;tica sangu&#237;nea que mostr&#243; una creatinina 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; sodio 132 mmol&#47;l&#44; osmolalidad de 277 mOsm&#47;kg&#44; K 3&#44;8 mmol&#47;l&#44; CK 3&#46;000 U&#47;l&#44; lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; 1&#46;330 U&#47;l&#44; hematocrito &#40;Hto&#41; del 44&#37; y un equilibrio &#225;cido-base normal&#46; El resto de los resultados se encontraban dentro de valores de referencia&#46; El sedimento de orina fue normal y la bioqu&#237;mica urinaria presentaba una osmolaridad de 906 mOsm&#47;kg&#44; Na 91 mmol&#47;l&#44; K 101 mmol&#47;l y la proteinuria de 24 horas fue de 78 mg&#47;dl&#46; Las serolog&#237;as v&#237;ricas para&#160; virus de las hepatitis B y C &#40;VHB&#44; VHC&#41; y para el VIH fueron negativas y el proteinograma fue normal&#46; La tirotropina &#40;TSH&#41; fue de 235&#44;44 mU&#47;l con FT4 inferior sensibilidad de la t&#233;cnica y con anticuerpos antiperoxidasa &#62;1&#46;300 U&#47;l y antitiroglobulina &#62;500 U&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante un paciente con hiponatremia&#44; euvol&#233;mico&#44; con sodio urinario mayor a 20 mmol&#47;l&#44; osmolaridad urinaria elevada y baja en plasma&#44; el diagn&#243;stico diferencial que se planteaba era SIADH&#44; d&#233;ficit de glucocorticoides o hipotiroidismo&#46; En nuestro paciente se evidenciaban una cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica indicativas de hipotiroidismo primario que se confirma con una elevaci&#243;n importante de TSH con FT4 indetectable sin otras alteraciones cl&#237;nicas o anal&#237;ticas que sugieran las otras etiolog&#237;as&#46; La rabdomi&#243;lisis en estos pacientes puede verse precipitada por toma de f&#225;rmacos como las estatinas o el ejercicio y seg&#250;n la gravedad puede afectar a la funci&#243;n renal &#40;adem&#225;s de la reducci&#243;n del filtrado glomerular propio del hipotiroidismo&#41;&#46; La elevaci&#243;n de CK se pod&#237;a deber tambi&#233;n a miopat&#237;a hipotiroidea&#44; ya que el paciente presentaba manifestaciones cl&#237;nicas de miopat&#237;a antes de usar el f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el inicio del tratamiento con L-tiroxina a dosis de 100 mg&#47;d&#237;a&#44; el paciente present&#243; una franca mejor&#237;a cl&#237;nica con recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal y normalizaci&#243;n de las cifras de natremia en tres d&#237;as y que al alta fueron de 140 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA&#160;ASOCIADA AL EJERCICIO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define la hiponatremia asociada al ejercicio &#40;EAH&#41; como la presencia de sodio plasm&#225;tico inferior a 135 mmol&#47;l durante o dentro de las primeras 24 horas despu&#233;s de una actividad f&#237;sica&#46; Los primeros casos de hiponatremia grave fueron descritos por Noakes en 1985&#44; una &#233;poca en la que la recomendaci&#243;n vigente era la ingesta abundante de l&#237;quidos&#44; para evitar la hipernatremia y la deshidrataci&#243;n&#44; los trastornos electrol&#237;ticos m&#225;s frecuentes en deportistas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de hiponatremia en corredores de marat&#243;n&#44; de triatl&#243;n o de carreras de larga distancia es variable seg&#250;n los diversos estudios&#44; con un rango de 2-7&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque algunos comunican hasta un 29&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por ejemplo&#44; en la marat&#243;n de Boston de 2002&#44; en un estudio prospectivo que inclu&#237;a a un total de 766 corredores&#44; 511 finalizaron la prueba y de ellos se obtuvieron muestras de sangre en 488&#46; El 13&#37; presentaba hiponatremia &#40;&#60;135 mmol&#47;l&#41; y el 0&#44;6&#37; &#40;tres&#41;&#44; hiponatremia grave &#40;&#60;120 mmol&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Por el contrario&#44; Mettler&#44; et al&#46;&#44; en 2008&#44; comunicaron un 3&#37; de incidencia de EAH asintom&#225;tica en la marat&#243;n de Z&#250;rich<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito m&#250;ltiples y diversos factores de riesgo&#44; entre los que el m&#225;s significativo es la ingesta elevada de l&#237;quidos durante la pr&#225;ctica del deporte&#46; &#201;sta favorece la hiponatremia porque el agua se absorbe lentamente y permanece en la luz intestinal m&#225;s tiempo por hipoperfusi&#243;n espl&#233;nica&#44; lo que genera una falsa inactivaci&#243;n osm&#243;tica&#46; El aumento de peso es el factor predictivo m&#225;s importante de hiponatremia y el mejor correlacionado con la sobrehidrataci&#243;n&#44; as&#237; como con la gravedad de la hiponatremia&#46; Si bien hay una relaci&#243;n lineal entre el aumento de peso durante el ejercicio y la hiponatremia&#44; s&#243;lo el 70&#37; de los atletas en los que se evidencia una elevaci&#243;n del agua corporal total desarrollan hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46;Estos datos se muestran en varios trabajos&#44; incluida una revisi&#243;n de 2&#46;135 atletas realizada por Noakes en 2005&#44; en la que se correlaciona el sodio plasm&#225;tico con el estado de hidrataci&#243;n del atleta&#46; En este estudio&#44; un 11&#37; presentaba un sodio de 136 mmol&#47;l y eran considerados sobrehidratados&#44; mientras que el 39&#37; con niveles promedio de 141 mEq&#47;l presentaban euvolemia&#44; con una p&#233;rdida de peso menor al 3&#37;&#44; y el 50&#37; restante&#44; con&#160;p&#233;rdidas mayores al 3&#37;&#44; se asociaba a niveles m&#225;s altos de sodio y cl&#237;nicamente a deshidrataci&#243;n&#46; Los autores del estudio estiman que una ganancia de peso mayor al 4&#37; durante el ejercicio tiene un 45&#37; de riesgo de desarrollar EAH<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores de riesgo son la ingesta de bebidas deportivas que son hipot&#243;nicas respecto al plasma&#44; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; bajo&#44; debido a un consumo mayor que el correspondiente a la superficie corporal&#44; la longitud y&#47;o duraci&#243;n de la carrera&#44; que favorece una ingesta h&#237;drica elevada y una mayor p&#233;rdida de sodio&#44; as&#237; como la inexperiencia del participante&#44; este &#250;ltimo factor apoyado en el factor educacional y por la evidencia de menos hiponatremias en corredores de &#233;lite&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la diferencia entre sexos&#44; en varios estudios las mujeres tienen mayor incidencia de hiponatremia&#44; posiblemente relacionado al menor IMC&#44; ya que en la marat&#243;n de Boston de 2002&#44; tras el ajuste por el IMC&#44; la duraci&#243;n de la carrera y otros factores&#44; la diferencia entre sexos no fue estad&#237;sticamente significativa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo excesivo de l&#237;quidos no es la &#250;nica explicaci&#243;n del EAH &#40;figura 1&#41;&#46; Un aspecto relevante en la fisiopatogenia es el est&#237;mulo a la secreci&#243;n de ADH de car&#225;cter multifactorial y no osm&#243;tico&#58; el ejercicio intenso&#44; la hipoglucemia&#44; el dolor&#44; el estr&#233;s&#44; las n&#225;useas&#44; los v&#243;mitos&#44; el sudor-deshidrataci&#243;n&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Tambi&#233;n se ha postulado la liberaci&#243;n de citocinas inflamatorias&#44; entre ellas la IL-6&#44; durante la actividad f&#237;sica y relacionada con la lesi&#243;n muscular durante la misma&#44; la cual act&#250;a en el hipot&#225;lamo favoreciendo la secreci&#243;n ADH<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Siegel&#44; et al&#46; mencionan en su estudio la asociaci&#243;n de EAH con concentraciones elevadas de IL-6 en 33 corredores de marat&#243;n&#44; junto con un aumento de CK&#44; cortisol y prolactina<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; los atletas presentan una osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada&#44; y por ello incluso un aumento discreto de la ADH produce retenci&#243;n de agua e hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; La capacidad dilucional est&#225; disminuida durante el ejercicio&#44; tanto en el asa de Henle como en el t&#250;bulo distal&#46; La reabsorci&#243;n de sodio en ausencia de agua depende del filtrado glomerular y &#233;ste se ve afectado por la disminuci&#243;n del flujo renal&#44; el aumento de la reabsorci&#243;n sodio y agua en el t&#250;bulo proximal y el est&#237;mulo del eje renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; que se producen durante el ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de EAH se basa en las manifestaciones cl&#237;nicas y en la medici&#243;n de sodio en el plasma&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son variadas&#58; desde atletas que no presentan ning&#250;n s&#237;ntoma o &#233;stos son de car&#225;cter leves hasta casos con riesgo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; no se dispone de estudios prospectivos controlados&#44; por lo cual las recomendaciones se realizan bas&#225;ndose en peque&#241;as series de casos&#46; Si los s&#237;ntomas son moderados&#58; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; fatiga o mareo&#44; es importante la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; ya que pueden presentarse en otras complicaciones&#44; por lo cual no se recomienda la administraci&#243;n de suero salino hipert&#243;nico sin la medici&#243;n del sodio plasm&#225;tico&#44; ya que podr&#237;a tratarse&#44; por ejemplo&#44; de una hipernatremia&#44; trastorno frecuente en deportistas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de hiponatremia&#44; el paciente debe ser remitido al centro m&#225;s cercano y&#44; una vez establecido que los valores de sodio son inferiores a 135 mmol&#47;l&#44; iniciar el tratamiento m&#233;dico adecuado&#58; si presenta signos de depleci&#243;n de volumen con suero isot&#243;nico o si se observa un aumento de peso o una alta ingesta de l&#237;quidos durante la prueba&#160;se indica la restricci&#243;n h&#237;drica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">No es as&#237;&#44; en cambio&#44; para los s&#237;ntomas graves que se producen generalmente con natremias inferiores a 126 mmol&#47;l&#58; cefalea&#44; desorientaci&#243;n&#44; confusi&#243;n&#44; letargo&#44; convulsiones&#44; coma&#44; distr&#233;s respiratorio&#44; e incluso la muerte&#46; La sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica se engloba en lo que conocemos como encefalopat&#237;a por hiponatremia asociada al ejercicio &#40;EAHE&#41;&#46; M&#250;ltiples art&#237;culos avalan el suero hipert&#243;nico como tratamiento de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10-14</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En este caso se puede iniciar de forma emp&#237;rica&#44; ya que la peque&#241;a elevaci&#243;n de sodio en el plasma&#44; en caso de ser hipernatremia&#44; no tendr&#237;a gran repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; mientras que se obtendr&#237;a un franco beneficio en caso de hiponatremia grave con afecci&#243;n neurol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de hipert&#243;nico en estos pacientes est&#225; establecido en una serie de siete casos descritos por Ayus&#44; et al&#46;&#44; en la que los corredores presentaban s&#237;ntomas graves como edema pulmonar no cardiog&#233;nico y encefalopat&#237;a&#44; seis de los cuales fueron tratados precozmente y presentaron una correcta evoluci&#243;n&#44; mientras que el paciente que no recibi&#243; tratamiento muri&#243;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La dosis recomendada por la <span class="elsevierStyleItalic">2007 <span class="elsevierStyleItalic">Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference</span></span> es de 100 ml de suero hipert&#243;nico al 3&#37; en bolo&#44; aportando unos 2-3 mmol&#47;l&#44; lo que favorece la mejor&#237;a cl&#237;nica al reducir el edema cerebral&#46; Se pueden repetir una-dos veces con intervalos de 10 minutos&#46; Una vez corregida la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica no se recomienda el tratamiento con suero hipert&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10-14</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la determinaci&#243;n de la natremia&#44; y si persisten los&#160;s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; se puede continuar con una infusi&#243;n de suero salino hipert&#243;nico al 3&#37;&#44; 1-2 ml&#47;kg&#47;h&#44; que en casos muy graves se puede aumentar a 3-4 ml&#47;kg&#47;h con una estrecha monitorizaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica del paciente&#46; A&#241;adir un diur&#233;tico de asa podr&#237;a considerarse en caso de hipervolemia importante&#44; oliguria con osmolaridad urinaria alta o con potasio s&#233;rico elevado<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La correcci&#243;n debe ser lenta&#44; no m&#225;s de 10-12 mmol&#47;l en 24 horas&#44; ya que&#44; si bien se trata de una hiponatremia aguda&#44; no puede descartarse que puedan surgir complicaciones como la desmielinizaci&#243;n pontina&#44; aunque hasta el momento no se ha comunicado ning&#250;n caso asociado a EAH<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de los receptores de la vasopresina &#40;vaptanes&#41; se utilizan como terapia de la hiponatremia por SIADH&#46; Su uso en EAH y en otras causas de hiponatremia agudas todav&#237;a no est&#225; bien establecido&#46; Greenberg y Verbalis postulan que podr&#237;an utilizarse inicialmente suero hipert&#243;nico y posteriormente vaptanes&#44; siendo necesario un control estricto de la diuresis&#44; ya que podr&#237;an precipitar depleci&#243;n de volumen o una correcci&#243;n muy r&#225;pida del sodio&#44; incluso hipernatremia&#44; por lo que son necesarios estudios para poderlos recomendar en estas situaciones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA EN GERIATR&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ancianos son un grupo susceptible de desarrollar tanto hiponatremia como hipernatremia&#46; &#201;stas suelen ser de car&#225;cter multifactorial y est&#225;n ligadas a cambios relacionados con el envejecimiento renal&#46; A partir de los 40 a&#241;os de edad se produce un progresivo descenso en el flujo plasm&#225;tico renal y en la tasa de filtraci&#243;n glomerular&#44; fen&#243;menos que llevan a la reducci&#243;n de la capacidad de concentrar o diluir la orina&#46; Adem&#225;s&#44; la senescencia se acompa&#241;a de una menor actividad de transportadores de sodio en el segmento dilutor de la nefrona distal y posiblemente de una mayor sensibilidad a los efectos de la ADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La predisposici&#243;n a la hiponatremia en esta poblaci&#243;n tambi&#233;n viene condicionada por la polimedicaci&#243;n a la que con frecuencia est&#225;n sometidos los ancianos&#44; y a una mayor incidencia de enfermedades como insuficiencia card&#237;aca o neoplasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de hiponatremia en ancianos es variable seg&#250;n los diversos estudios&#44; pero todos ellos concuerdan en que el paciente geri&#225;trico con hiponatremia tiene una mayor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; En un estudio realizado en pacientes ambulatorios se evidenci&#243; hiponatremia en el 11 &#37; de los ancianos&#44; en un 60&#37;&#44; asociada con SIADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de la hiponatremia en la morbilidad de los pacientes ancianos se ha puesto de manifiesto en el Estudio de Rotterdam&#44; publicado recientemente y que inclu&#237;a a 5&#46;208 ancianos de los cuales 399 ten&#237;an una determinaci&#243;n sodio en plasma &#60;135 mmol&#47;l&#44; con una media de 133 &#177; 2 mmol&#47;l y que demostr&#243; una relaci&#243;n entre la hiponatremia y una mayor incidencia de ca&#237;das&#44; fracturas &#243;seas vertebrales y no vertebrales&#44; as&#237; como de mayor mortalidad para todas las causas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio prospectivo y observacional&#44; Shapiro&#44; et al&#46; Analizaron a 1&#46;389 pacientes hospitalizados mayores de 65 a&#241;os&#46; La prevalencia de hiponatremia grave &#40;Na &#60;125 mmol&#47;l&#41; fue del 6&#44;2&#37; &#40;86 pacientes&#41;&#44; m&#225;s frecuente en mujeres&#46; La etiolog&#237;a multifactorial se evidenci&#243; en el 51&#37; de los casos y hab&#237;a una incidencia elevada de uso de tiazidas&#46; En los pacientes euvol&#233;micos la causa m&#225;s frecuente fue el SIADH &#40;73&#37;&#41;&#44; mientras que en los hipervol&#233;micos lo fue la insuficiencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Entre las causas de SIADH en los pacientes geri&#225;tricos cabe destacar los f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; m&#243;rficos o antipsic&#243;ticos&#44; as&#237; como la mayor incidencia de neoplasias pulmonares&#44; del tracto genitourinario o hematol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha de hiponatremia asociada con insuficiencia suprarrenal&#44; sobre todo la parcial&#44; debe estar presente en estos pacientes&#44; b&#225;sicamente en los casos de hipotensi&#243;n o de hiponatremia refractaria&#46; En situaciones basales&#44; los ancianos pueden tener una funci&#243;n suprarrenal correcta&#44; pero puede existir un d&#233;ficit en situaciones de estr&#233;s&#46; En una serie de casos cl&#237;nicos de hiponatremia aparecida en situaciones de estr&#233;s&#44; se describe una mejor&#237;a en la natremia tras la administraci&#243;n de dosis bajas &#40;10 mg&#41; de hidrocortisona<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La importancia de estos hallazgos es que para confirmar una normofunci&#243;n suprarrenal en los pacientes ancianos&#44; &#40;exigida para el diagn&#243;stico de SIADH&#41;&#44; probablemente se requiera un test de estimulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA ASOCIADA CON&#160;LA INFECCI&#211;N POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA</span></p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia est&#225; presente en un 40-50&#37; de los pacientes con VIH hospitalizados&#44; mientras que su incidencia es algo menor en los pacientes ambulatorios<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Cusano&#44; et al&#46; ya a principios de los a&#241;os noventa destac&#243; la relaci&#243;n entre hiponatremia asociada con enfermedades oportunistas o por SIADH y la mayor mortalidad en los pacientes con VIH<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Un estudio m&#225;s reciente realizado en &#193;frica&#44; que inclu&#237;a a 661 mujeres durante el primer a&#241;o de tratamiento antirretroviral&#44; sugiere la combinaci&#243;n de hiponatremia&#44; hipocloremia e hipoalbuminemia como marcadores predictivos de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la hiponatremia en estos pacientes es variada y se puede clasificar en tres grupos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#58;<span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> asociada a depleci&#243;n de volumen&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> SIADH&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> insuficiencia suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia asociada con p&#233;rdidas de volumen ocurre frecuentemente debido a la afecci&#243;n del tracto gastrointestinal en forma de diarrea&#44; afecci&#243;n frecuente en los pacientes infectados por el VIH&#46; La causa infecciosa es la m&#225;s frecuente y puede ser v&#237;rica&#44; ya sea por colitis por citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; parasitarias secundarias a <span class="elsevierStyleItalic">Isospora belli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span>&#44; mic&#243;ticas&#44; como histoplasmosis&#44; o bacterianas&#44; entre ellas micobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#46; Adem&#225;s&#44;&#160; los pacientes pueden sufrir un s&#237;ndrome de diarrea cr&#243;nica conocido como enteropat&#237;a del VIH&#44; probablemente resultado directo de la infecci&#243;n gastrointestinal&#46; Otras causas de diarrea ser&#237;an los linfomas o los sarcomas del tracto gastrointestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se basa en la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica compatible con depleci&#243;n de volumen&#58; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; sequedad de piel y mucosas&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como el sodio plasm&#225;tico bajo&#44; la osmolaridad plasm&#225;tica baja y el sodio urinario &#60;10 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SIADH es la causa m&#225;s frecuente de hiponatremia normovol&#233;mica y se debe a la liberaci&#243;n anormal de ADH por el l&#243;bulo posterior de la hip&#243;fisis o a la s&#237;ntesis ect&#243;pica&#46; En el paciente con VIH es de car&#225;cter multifactorial&#46; La afecci&#243;n pulmonar en forma de neumon&#237;a por diversos g&#233;rmenes como <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span> o la afecci&#243;n del sistema nervioso central por neurosifilis&#44; tuberculosis &#40;TBC&#41;&#44; toxoplasmosis&#44; entre otras&#44; son causa de hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; La mayor incidencia de procesos neoproliferativos en estos pacientes debe alertarnos ante la presencia de hiponatremia euvol&#233;mica que cumpla criterios de SIADH&#44;&#160;ya que podr&#237;a tratarse de un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia por insuficiencia suprarrenal es menos frecuente que la provocada por depleci&#243;n de volumen o SIADH en los pacientes con VIH&#46; La afecci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal debe sospecharse en todo paciente con VIH&#44; ya que las manifestaciones cl&#237;nicas suelen ser escasas&#44; y son m&#225;s frecuentes las alteraciones anal&#237;ticas aisladas&#46; A pesar de que los niveles basales de cortisol pueden ser normales&#44; el test de estimulaci&#243;n con corticotropina &#40;ACTH&#41; puede estar alterado&#44; por lo cual todo paciente con VIH puede estar en riesgo de insuficiencia suprarrenal&#46; Los pacientes con enfermedad avanzada pueden desarrollar una resistencia a los glucocorticoides por disminuci&#243;n de la afinidad con el receptor&#44; que se manifiesta con una cl&#237;nica generalmente leve&#44; compatible con enfermedad de Addison<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Otras afecciones de la gl&#225;ndula suprarrenal incluyen adrenalitis secundaria a CMV &#40;adrenalitis necrosante&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium intracellulare</span> o a la misma infecci&#243;n por el VIH<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Tambi&#233;n la infiltraci&#243;n por sarcoma de Kaposi&#44; tumores metast&#225;sicos o procesos hemorr&#225;gicos son causa de insuficiencia suprarrenal&#46; El ketoconazol&#44; que inhibe la s&#237;ntesis de cortisol&#44; y la rifampicina&#44; que aumenta su metabolismo&#44; contribuyen a la disfunci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otras ocasiones&#44; la hiponatremia est&#225; relacionada con el consumo de f&#225;rmacos relacionados con el VIH&#46; Los m&#225;s frecuentes son los tratamientos de las infecciones oportunistas&#58; pirazinamida&#44; etambutol&#44; anfotericina B&#44; o del propio VIH&#44;&#160;como el zalcitabine y alg&#250;n caso publicado sobre lopinavir y ritonavir&#46; La trimetoprima se asocia con hiponatremia e hiperpotasemia en algunos casos&#44; lo que es dif&#237;cil de distinguir del hipoaldosteronismo hiporrenin&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPONATREMIA Y ENDOCRINOPAT&#205;AS</span></p><p class="elsevierStylePara">Determinadas enfermedades endocrinas son una causa poco frecuente de hiponatremia&#46; De hecho&#44; en la evaluaci&#243;n de toda hiponatremia euvol&#233;mica es preciso descartar el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal porque el tratamiento de &#233;stas corrige r&#225;pidamente aqu&#233;lla&#44; mientras que su omisi&#243;n puede tener consecuencias graves&#46; Mientras que en el hipotiroidismo la incidencia de hiponatremia es muy baja y suele aparecer en casos graves&#44; la insuficiencia suprarrenal la produce con frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipotiroidismo</span></p><p class="elsevierStylePara">La gl&#225;ndula tiroides participa de forma activa en la regulaci&#243;n de la excreci&#243;n&#160; de agua y electrolitos&#44; mientras que&#44; por otro lado&#44; la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal afecta a la s&#237;ntesis&#44; secreci&#243;n&#44; metabolismo y eliminaci&#243;n de las hormonas tiroideas&#46; La afecci&#243;n tiroidea relacionada con la hiponatremia es el hipotiroismo&#44; ya sea primario cuando afecta a la gl&#225;ndula tiroidea&#44; o secundario o terciario si afecta al eje TRH-TSH&#44; aunque en este caso se asocia con hipopituitarismo y con d&#233;ficit de glucocorticoides&#44; siendo entonces este &#250;ltimo la principal causa de la hiponatremia&#44; m&#225;s que el d&#233;ficit de TSH en s&#237; mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiponatremia es el trastorno electrol&#237;tico m&#225;s frecuente en los pacientes hipotiroideos&#44; y se produce sobre todo en los pacientes con afecci&#243;n moderada o grave&#44; como en los estados mixedematosos&#46; Un 10&#37; de los pacientes hipotiroideos presenta valores de sodio &#60;135 mmol&#47;l&#44; y la incidencia es mayor en los pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; As&#237;&#44; en el estudio realizado por Montenegro&#44; et al&#46;&#44; que incluy&#243; a 44 pacientes con hipotiroidismo&#44; la hiponatremia estaba presente en un 45&#37; de los pacientes con niveles altos de creatinina plasm&#225;tica&#44; mientras que s&#243;lo aparec&#237;a en el 21&#37; de los pacientes con funci&#243;n renal normal<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Warner&#44; et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo&#44; mostraron una relaci&#243;n directa entre la TSH y el sodio plasm&#225;tico&#58; por cada 10 mU&#47;l de aumento en TSH se produce una disminuci&#243;n de 0&#44;14 mmol&#47;l en el Na plasm&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">En el hipotiroidismo primario&#44; el filtrado glomerular y el flujo plasm&#225;tico renal est&#225;n reducidos&#44; lo que influye directamente en la disminuci&#243;n de la excreci&#243;n de agua libre y&#44; adem&#225;s&#44; existe un d&#233;ficit en la reabsorci&#243;n de sodio&#46; No obstante&#44; estos efectos por s&#237; solos no producen hiponatremia si la ingesta de agua libre es moderada<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el terreno experimental&#44; modelos de hipotiroidismo grave presentaban disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco que se normalizaba con terapia de sustituci&#243;n con L-tiroxina&#46; Las ratas hipotiroideas no tratadas presentaban un aumento de la osmolalidad urinaria&#44; baja osmolalidad en plasma y altos niveles de ADH respecto al grupo control y al tratado con L-tiroxina&#44; y estas alteraciones se correg&#237;an con tratamiento sustitutivo hormonal&#46; El defecto en la excreci&#243;n de agua estar&#237;a relacionado con la ADH y con la <span class="elsevierStyleItalic">up-regulation</span> de acuaporina 2 &#40;AQP2&#41; medular&#46; Estos datos sugieren la importancia del est&#237;mulo no osm&#243;tico de la ADH en la hiponatremia asociada con el hipotiroidismo<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; En estos modelos tambi&#233;n se aprecia un descenso en la reabsorci&#243;n tubular de sodio&#44; probablemente por una reducci&#243;n en la actividad de la bomba Na-K-ATPasa&#44; que se revierte con T3<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque en el hipotiroidismo se producen cambios hemodin&#225;micos que conducen a una reducci&#243;n de la filtraci&#243;n glomerular&#44; estos trastornos no producen hiponatremia si la ingesta de agua es normal&#46; En caso de hiponatremia con ingesta normal de agua&#44; el trastorno se debe m&#225;s bien a un d&#233;ficit en la supresi&#243;n de ADH que lleva a una incapacidad de elevar la osmolalidad urinaria por encima de la plasm&#225;tica&#46; En el hipotiroidismo grave se producen cambios hemodin&#225;micos que llevan a una secreci&#243;n no osm&#243;tica de ADH y a un d&#233;ficit de excreci&#243;n de agua libre&#46; S&#237; bien inicialmente la restricci&#243;n h&#237;drica ha de ser el tratamiento inicial&#44; como en las dem&#225;s hiponatremias euvol&#233;micas&#44; la terapia sustitutiva con L-tiroxina es el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia suprarrenal</span></p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de glucocorticoides tambi&#233;n puede ser causa de hiponatremia&#46; La insuficiencia suprarrenal primaria &#40;enfermedad de Addison&#41;&#44; en la que ambas gl&#225;ndulas se encuentran afectadas por procesos inflamatorios&#44; metast&#225;sicos&#44; vasculares o degenerativos&#44; da lugar a un d&#233;ficit tanto de glucocorticoides como de &#160;mineralocorticoides&#46; Por el contrario&#44; la insuficiencia suprarrenal secundaria es producida por una insuficiente estimulaci&#243;n hipot&#225;lamo-hipofisiaria&#44; con un d&#233;ficit de ATCH&#44; y se caracteriza por un d&#233;ficit de glucocorticoides con correcta funci&#243;n mineralocorticoidea y con el eje renina-angiotensina-aldosterona intacto<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fisiopatolog&#237;a de la hiponatremia en la insuficiencia suprarrenal primaria es compleja&#44; ya que se debe a la interacci&#243;n de dos mecanismos hormonales diferentes de hiponatremia como son d&#233;ficit mineralocorticoides&#44; por un lado&#44; y de glucocorticoides&#44; por otro&#46; La deficiencia de mineralocorticoides se asocia con niveles bajos de aldosterona&#44; lo que favorece la hiperpotasemia y la acidosis metab&#243;lica caracter&#237;sticas de la insuficiencia adrenal primaria&#44; destacando la p&#233;rdida de sodio urinario y la depleci&#243;n volumen &#40;tabla 1&#41;&#46; Diversos estudios realizados sobre modelos de d&#233;ficit selectivo de mineralocorticoides en ratas &#40;adrenalectom&#237;a bilateral y reposici&#243;n de glucocorticoides&#41; muestran una sobreexpresi&#243;n de las acuaporinas&#44; AQP2 y 3&#44; en la m&#233;dula y una <span class="elsevierStyleItalic">down regulation</span> del cotransportador Na-K-2Cl y la Na-K-ATPasa&#44; junto con una ADH no suprimida&#44; que se traducen en d&#233;ficit de agua y sodio total con sodio elevado en orina<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; La administraci&#243;n de un antagonista del receptor V2 de la ADH corrige parcialmente el trastorno de diluci&#243;n de orina&#44; lo que sugiere que la depleci&#243;n de Na y agua contribuye en parte a este trastorno a trav&#233;s de una reducci&#243;n de la tasa de filtrado glomerular y de un aumento de la reabsorci&#243;n tubular proximal &#40;menos aporte de fluido a los segmentos dilutores distales&#41;&#46; La correcci&#243;n de la natremia es completa &#40;junto a la de la hiperpotasemia y la acidosis metab&#243;lica&#41; si se realiza repleci&#243;n del d&#233;ficit de volumen y sal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cambio&#44; la deficiencia de glucocorticoides no causa un balance negativo de sodio&#44; incluso puede ocurrir que &#233;ste sea positivo&#46; El defecto en la excreci&#243;n de agua se produce por dos mecanismos&#44; uno dependiente de la ADH y otro por una alteraci&#243;n de la hemodin&#225;mica renal&#46; Respecto al primero&#44; es importante recordar que el cortisol es un inhibidor de la secreci&#243;n de ADH&#44; lo que explicar&#237;a su aumento en situaciones de hipocortisolismo&#46; En el segundo&#44; se produce una alteraci&#243;n de la hemodin&#225;mica&#44; con disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco y una respuesta inadecuada de la resistencia arterial que estimular&#237;a los barorreceptores carot&#237;deos y a&#243;rticos mediando una liberaci&#243;n no osm&#243;tica de ADH<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito experimental&#44; ratas adrenalectomizadas que reciben reposici&#243;n de mineralocorticoides &#40;modelo de d&#233;ficit puro de glucocorticoides&#41; presentan&#44; tras una sobrecarga h&#237;drica&#44; mayor concentraci&#243;n de ADH en plasma&#44; mayor osmolalidad urinaria y menor osmolalidad plasm&#225;tica&#44; en relaci&#243;n con un descenso en la excreci&#243;n de agua libre y un aumento en la expresi&#243;n de AQP2&#46;&#160;Por el contrario&#44; estos efectos no se observaban si las ratas eran suplementadas adem&#225;s con glucocorticoides&#46; La administraci&#243;n de antagonistas de la vasopresina &#40;vaptanes&#41; revierte de forma completa estas alteraciones&#46; Estos resultados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se traducen en un paciente que presenta un estado de euvolemia con aumento del agua corporal y sodio total normal con concentraciones elevadas sodio en orina<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la hiponatremia en el d&#233;ficit de glucocorticoides incluye&#160; a sustituci&#243;n con mineralocorticoides &#40;hidrocortisona&#41; y glucocorticoides &#40;dexametasona o prednisona&#41;&#44; seg&#250;n la etiolog&#237;a&#44; junto con la administraci&#243;n de suero salino isot&#243;nico en caso de d&#233;ficit de mineralocorticoides o restricci&#243;n h&#237;drica cuando sea por d&#233;ficit de glucocorticoides&#46; La mayor&#237;a de pacientes normalizar&#225; las cifras de natremia en tres-cinco d&#237;as&#46; En los estados de euvolemia los antagonistas de V2 podr&#237;an tener un papel en aquellos casos que no respondan a la sustituci&#243;n hormonal o tengan una respuesta retardada&#44; si bien faltan estudios al respecto<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La hiponatremia asociada con el ejercicio f&#237;sico se relaciona con m&#250;ltiples factores como son la sobrehidrataci&#243;n&#44; el IMC bajo&#44; la duraci&#243;n de la carrera y la inexperiencia del corredor&#46; El tratamiento en caso de afecci&#243;n neurol&#243;gica debe instaurarse de manera precoz&#44; incluso emp&#237;rica&#44; con suero salino hipert&#243;nico al 3&#37; hasta la remisi&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La poblaci&#243;n geri&#225;trica con hiponatremia presenta mayor incidencia de ca&#237;das&#44; fracturas y mortalidad de todas las causas seg&#250;n estudios recientes&#44; por lo que su identificaci&#243;n y tratamiento tendr&#237;a un papel fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En pacientes infectados por el VIH en caso de presentar hiponatremia asociada a SIADH se debe realizar detecci&#243;n de enfermedades neopl&#225;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La identificaci&#243;n de hiponatremia de causa endocrinol&#243;gica&#44; ya sea por hipotiroidismo o por insuficiencia suprarrenal&#44; permite un tratamiento sustitutivo hormonal que es indispensable para la correcci&#243;n de la natremia y para evitar complicaciones graves de estos trastornos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11150&#95;18107&#95;21032&#95;es&#95;11150&#95;19036&#95;21032&#95;es&#95;08&#95;&#95;hipona&#95;sen&#95;otras&#95;causas&#95;hiponatremia&#95;&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11150&#95;18107&#95;21032&#95;es&#95;11150&#95;19036&#95;21032&#95;es&#95;08&#95;&#95;hipona&#95;sen&#95;otras&#95;causas&#95;hiponatremia&#95;&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros cl&#237;nicos observados en la hiponatremia asociada con trastornos endocrinol&#243;gicos y su comparaci&#243;n en los observados en el s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11150&#95;18107&#95;21033&#95;es&#95;11150&#95;19036&#95;21033&#95;es&#95;08&#95;&#95;hipona&#95;sen&#95;otras&#95;causas&#95;hiponatremia&#95;&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11150&#95;18107&#95;21033&#95;es&#95;11150&#95;19036&#95;21033&#95;es&#95;08&#95;&#95;hipona&#95;sen&#95;otras&#95;causas&#95;hiponatremia&#95;&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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