¿Predice mejor la mortalidad de los pacientes en diálisis este nuevo índice de comorbilidad?
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Hospital Ramón y Cajal. Madrid</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">_______________________________________________________________________________________</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Delimitación del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span>: Realización de un índice de comorbilidad que mejore la predicción de mortalidad de los pacientes en diálisis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diseño:</span> Desarrollo en pacientes incidentes en diálisis en el año 2000. Validación en pacientes incidentes en el año 1999 y 2001, y prevalentes del año 2000.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ámbito:</span> Centros de diálisis de EE.UU.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selección de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron todos los pacientes con IRCT asegurados con Medicare en los años 1999, 2000 y 2001, que sobrevivieron al menos 9 meses en diálisis. En pacientes incidentes, se consideró como situación basal el período incluido entre los meses 4 y 9 de tratamiento, excluyendo los primeros 90 días por información incompleta en el registro Medicare. En pacientes prevalentes, también se consideró la situación basal durante un período de 6 meses. Se excluyeron pacientes VIH positivos o con sida. El seguimiento finalizó con la muerte, trasplante, pérdida de seguimiento, cambio de aseguradora o finales del 2005.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuente de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">La fuente de información ha sido the <span class="elsevierStyleItalic">United States Renal Data System</span> (USRDS), del<span class="elsevierStyleItalic"> National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases</span>, <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health</span>., de EE.UU.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">No se declaran conflictos de intereses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad analizada</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades estudiadas fueron: diabetes, cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad vascular periférica (EVP), accidente cerebrovascular o isquémico transitorio (ACV/TIA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), arritmias, otras enfermedades cardíacas (pericarditis, endocarditis, valvulopatías), cáncer, hepatopatía y hemorragia gastrointestinal (HG) (total, 11 enfermedades). Se clasificaron utilizando la CIE-9 CM (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª Revisión) y se evaluaron del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Evidence Report</span> como de las consultas realizadas durante el período basal de 6 meses. El objetivo primario fue predecir mortalidad, pero también se evaluaron hospitalizaciones y costes sanitarios.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo y validación del índice</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se desarrolló en una población de pacientes incidentes en diálisis durante el año 2000 mediante un modelo predictivo de regresión de Cox considerando la edad, sexo, raza, nefropatía y 11 enfermedades como covariables. A cada enfermedad se le asignó un peso en función del coeficiente beta obtenido del modelo de regresión, y cada paciente tuvo un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de comorbilidad que fue la suma de la puntuación obtenida por cada enfermedad. Se repitió el índice añadiendo la causa de IRC en las mismas poblaciones y con la misma metodología.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La validación se realizó en pacientes incidentes en los años 1999 y 2001, y en los prevalentes del año 2000, separadamente, mostrando un modelo casi idéntico. El nuevo índice también estimó con precisión la tasa de hospitalizaciones y el gasto sanitario.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Un total de 102.134 pacientes incidentes y 142.517 pacientes prevalentes en diálisis fueron incluidos en el estudio (pacientes de HD y DP). El tiempo medio de seguimiento fue de 2,3 años para los pacientes incidentes y de 2,5 años para los prevalentes. Las tasas de mortalidad fueron 26,36, 26,21, 25,59 y 24.55/100 pacientes/año para la población incidente de 1999, 2000 y 2001 y población prevalente del año 2000, respectivamente (tabla). </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Las puntuaciones asignadas a las enfermedades fueron las siguientes: 0 para coeficiente <0,05, 1 para 0,05 a <0,15, 2 por 0,15 a <0,25 y 3 por >0,25. Los coeficientes para todas las enfermedades fueron positivos, lo que indica que todas se asocian con un incremento de riesgo. Los HR para los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> 4-6, 7-9 y >10 en comparación <3 (grupo de referencia) fueron 1,53, 2,11 y 3,13, respectivamente (<span class="elsevierStyleItalic">log rank</span> p <0,0001). Se definió también el índice incluyendo la nefropatía de base, considerando las enfermedades glomerulares y PKD como grupo de referencia. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El nuevo índice se comportó de forma similar en las poblaciones en las que se hizo la validación (pacientes incidentes de los años 1999 y 2001, y prevalentes del año 2000). También estimó con precisión la tasa de hospitalizaciones y el gasto sanitario. El poder predictivo del nuevo índice fue ligeramente superior al del índice de comorbilidad de Charlson (c-estadístico 0,6685 y 0,6623).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">El nuevo índice de comorbilidad estima la supervivencia de los pacientes en diálisis y supera la predicción del índice de comorbilidad de Charlson.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">La comorbilidad condiciona gran parte de la mortalidad de los pacientes en diálisis, por lo que tiene gran interés disponer de un método objetivo que la cuantifique. Estimar la comorbilidad mediante un índice validado permite utilizar dicho índice en lugar de cada una de las enfermedades, tanto para predecir el pronóstico como para comparar poblaciones que precisen ajustar por factores de confusión.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El índice más ampliamente utilizado es el de Charlson, descrito en 1987<span class="elsevierStyleSup">1</span>, que se describió en una población general no de diálisis. Sin embargo, se han observado variaciones cuando se aplica a poblaciones incidentes de diálisis<span class="elsevierStyleSup">2</span> o cuando se compara con índices diseñados específicamente en estas cohortes<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La principal aportación del nuevo índice es el número de pacientes, más de 200.000, obtenido de las grandes bases de datos de los registros norteamericanos. Sin embargo, considerando que los datos utilizados en este análisis proceden de registros administrativos, pudiera ser un inconveniente si la comorbilidad no se ha recogido con precisión. Además, las enfermedades se han clasificado siguiendo la codificación CIE-9 CM, por lo que si se utiliza otra clasificación, el índice podría no ser aplicable. Tampoco permite predecir mortalidad precoz ya que se incluyen pacientes que sobreviven al menos 9 meses en diálisis. Ha sido validado en población norteamericana con un determinado sistema de salud, por lo que se debe tener en cuenta al aplicarlo en otras áreas geográficas. Aunque incluye a pacientes de HD y de DP, la cohorte de DP es pequeña (no se especifica el número), por lo que se recomienda utilizar con precaución en estos pacientes. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se comparó con exactitud con el índice de Charlson, que incluye la edad y más enfermedades, el nuevo modelo parece tener de mayor precisión. En un índice desarrollado por nosotros en pacientes incidentes de hemodiálisis<span class="elsevierStyleSup">3</span> también encontramos diferencias significativas con el índice de Charlson, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con enfermedades cardiovasculares, características especialmente prevalentes en enfermos de diálisis.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">El nuevo índice de comorbilidad estima con precisión la supervivencia de los pacientes de diálisis, especialmente HD. El diseño y validación en el sistema de salud norteamericano implica que se aplique con precaución en otras áreas geográficas. Existen suficientes modelos pronósticos validados en población de diálisis como para seguir utilizando como referencia un índice diseñado para la población general. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema: </span>Hemodiálisis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema: </span>Comorbilidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de artículo:</span> Pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave: </span>Índice pronóstico. Comorbilidad. Supervivencia. Diálisis. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA</span>: Alto.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACIÓN</span>: Fuerte.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Sistema Grade (<a href="http://www.gradeworkinggroup.org" class="elsevierStyleCrossRefs">www.gradeworkinggroup.org)</a></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a href="10709_18107_10317_es_10709_18450_10317_es_10709_t1.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">10709_18107_10317_es_10709_18450_10317_es_10709_t1.doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla . Modelo de regresión de Cox para el análisis de supervivencia. Población incidente en diálisis del año 2000 </p>" "pdfFichero" => "P5-E517-S2841-A10709.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "mmc1" "etiqueta" => "Tab. 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| 2024 Noviembre | 12 | 9 | 21 |
| 2024 Octubre | 51 | 36 | 87 |
| 2024 Septiembre | 57 | 24 | 81 |
| 2024 Agosto | 100 | 62 | 162 |
| 2024 Julio | 50 | 37 | 87 |
| 2024 Junio | 76 | 30 | 106 |
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| 2024 Abril | 75 | 37 | 112 |
| 2024 Marzo | 63 | 30 | 93 |
| 2024 Febrero | 43 | 38 | 81 |
| 2024 Enero | 38 | 26 | 64 |
| 2023 Diciembre | 59 | 25 | 84 |
| 2023 Noviembre | 43 | 34 | 77 |
| 2023 Octubre | 50 | 16 | 66 |
| 2023 Septiembre | 52 | 29 | 81 |
| 2023 Agosto | 25 | 13 | 38 |
| 2023 Julio | 37 | 23 | 60 |
| 2023 Junio | 40 | 18 | 58 |
| 2023 Mayo | 46 | 23 | 69 |
| 2023 Abril | 19 | 11 | 30 |
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