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y ciclosporina &#40;CF&#41; como tratamiento&#44; tanto de inducci&#243;n como de mantenimiento&#44; de la nefropat&#237;a l&#250;pica &#40;NL&#41; proliferativa&#46; En ambos grupos&#44; adem&#225;s&#44; los pacientes deb&#237;an recib&#237;an la misma dosis de esteroides y los trabajos deb&#237;an recoger al menos una de las siguientes variables&#58; mortalidad&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; remisi&#243;n parcial o completa a los 6 meses y efectos adversos&#46; Se excluyeron aquellos trabajos cuyos res&#250;menes no estaban escritos en ingl&#233;s y los que recog&#237;an casos de pacientes con NL membranosa pura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos informatizadas PubMed&#44; EMBASE y Cochrane&#46; Adem&#225;s&#44; se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda manual de res&#250;menes presentados en conferencias internacionales en los &#250;ltimos 10 a&#241;os en el &#225;mbito de la reumatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los trabajos fue realizado por cuatro revisores de manera independiente&#46; Las discrepancias se resolvieron por consenso y&#44; en caso necesario&#44; era el revisor principal el que tomaba la decisi&#243;n final&#46; La extracci&#243;n de datos se realiz&#243; tambi&#233;n de forma independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad </span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los trabajos fue evaluada mediante la escala de Jadad &#40;v&#233;ase &#171;Nota metodol&#243;gica&#187;&#41;&#46; Asimismo&#44; se evalu&#243; si la ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n durante la aleatorizacion fue adecuada&#46; <span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas&#44; los resultados y la puntuaci&#243;n obtenida por cada estudio en la escala de calidad se exponen de forma clara y detallada en diferentes tablas y diagramas&#44; si bien es cierto que no se mencionan las dosis recibidas de los diferentes f&#225;rmacos&#46; Los autores efectuaron un metan&#225;lisis de los 10 trabajos seleccionados&#44; y dado que en relaci&#243;n con la variable de remisi&#243;n renal hubo heterogeneidad evidente entre los estudios&#44; se efectu&#243; una metarregresi&#243;n &#40;v&#233;ase &#171;Nota metodol&#243;gica&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">No se trata de un trabajo patrocinado&#46; En relaci&#243;n con el conflicto de intereses&#44; uno de los autores fue miembro del Laboratorio Aspreva entre los a&#241;os 2004 y 2006&#44; y recibi&#243; una subvenci&#243;n sin restricciones por este laboratorio para la investigaci&#243;n&#46; Este laboratorio particip&#243; en el patrocinio de un trabajo de investigaci&#243;n con MMF en lupus eritematosa sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#46; Los restantes autores declaran no presentar conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron un total de 438 art&#237;culos&#44; de los que se rechazaron inicialmente 419 al tratarse de trabajos experimentales y otros tipos de estudios diferentes a los ensayos cl&#237;nicos controlados &#40;ECC&#41;&#46; Se seleccionaron 10 estudios&#44; tres de los cuales hab&#237;an sido publicados en forma de resumen&#46; Participaron 847 pacientes&#58; 411 fueron aleatorizados a recibir MMF y 417 a recibir CF&#46; En la fase de mantenimiento&#44; 19 pacientes recibieron AZA&#44; 74 continuaron con MMF y 20 continuaron con CF trimestral&#44; en tres de los trabajos&#46; Se incluyeron 8 ECC para la agregaci&#243;n de los resultados referentes a la remisi&#243;n en fase de inducci&#243;n&#44; ya que uno de los trabajos fue un estudio de mantenimiento en el que no se comparaban MMF y CF en la fase de inducci&#243;n y en otro trabajo no se comunicaron los resultados de remisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la siguiente tabla se exponen el riesgo relativo &#40;RR&#41; de alcanzar la variable principal y las variables secundarias en los grupos<br></br>de tratamiento descritos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de todas las variables analizadas&#44; a excepci&#243;n del riesgo de leucopenia y de diarrea&#44; continuaron siendo constantes en los an&#225;lisis de sensibilidad basados en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>la exclusi&#243;n de estudios que eran una observaci&#243;n ampliada de una cohorte original&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>la v&#237;a de administraci&#243;n de CF&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>la calidad de los estudios&#46; Cuando solamente se agruparon los ECC de alta calidad&#44; la incidencia de leucopenia resultaba irrelevante y el RR de diarrea empeor&#243; de forma significativa en los pacientes tratados con MMF&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de muerte en pacientes que tomaban MMF era mucho menor cuando se inclu&#237;an &#250;nicamente en el an&#225;lisis los ECC de alta calidad y los trabajos con CF oral&#44; aunque el tama&#241;o del efecto combinado continuaba siendo estad&#237;sticamente no significativo&#46; En el segundo an&#225;lisis de sensibilidad&#44; en el que se comparaba el tama&#241;o del efecto en t&#233;rminos de RR y de incremento del RR&#44; todos los resultados concordaban excepto por la mayor heterogeneidad del tama&#241;o del efecto de diarrea&#44; herpes y neumon&#237;a&#46; La diferencia en el tratamiento y en el tiempo de observaci&#243;n entre estos trabajos podr&#237;a explicar parcialmente este aumento de heterogeneidad&#44; cuando se analizaba el incremento del RR&#46; En la metarregresi&#243;n efectuada para determinar el tama&#241;o del efecto de la heterogeneidad de la remisi&#243;n renal se observ&#243; que la proporci&#243;n de pacientes de razas diferentes a la asi&#225;tica y a la cauc&#225;sica contribu&#237;an significativamente a esta heterogeneidad&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>MMF posee una eficacia similar a la de CF en t&#233;rminos de remisi&#243;n renal y supervivencia&#44; aunque con un perfil m&#225;s seguro en el tratamiento de la NL proliferativa&#46; Existe una respuesta diferente de la NL hacia los tratamientos inmunosupresores condicionada por la raza&#46; &#160;Se trata de un trabajo sobre un tema de gran inter&#233;s&#44; ya que la NL es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante en los pacientes con LES&#44; con riesgo de insuficiencia renal cr&#243;nica y de mortalidad&#46; El MMF comenz&#243; a utilizarse a finales de la d&#233;cada de 1990 en el tratamiento de las formas proliferativas de NL&#44; y a pesar de que en algunos ensayos se obtuvieron resultados prometedores1&#44; existe controversia acerca de si este f&#225;rmaco tiene una superioridad real en el tratamiento de inducci&#243;n en t&#233;rminos de remisi&#243;n y disminuci&#243;n de la mortalidad respecto a CF&#46; En cualquier caso&#44; el riesgo de toxicidad en los protocolos terap&#233;uticos basados en CF es importante&#44; y en este sentido MMF se perfila como una alternativa m&#225;s segura&#46; Los autores describen claramente la estrategia de b&#250;squeda de los estudios&#44; tanto en las bases de datos electr&#243;nicas de la bibliograf&#237;a m&#233;dica habitual &#40;PubMed&#44; EMBASE y el registro de ensayos cl&#237;nicos controlados del Registro Central Cochrane&#41;&#44; como en los principales congresos internacionales&#44; aunque &#250;nicamente en el &#225;mbito de la reumatolog&#237;a&#46; De esta manera se analizaron 438 trabajos&#44; realiz&#225;ndose una selecci&#243;n exhaustiva de los 10 trabajos que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46; Pese a que los resultados de los estudios individuales se expusieron en una tabla&#44; no se especificaron algunos datos que pueden ser fundamentales&#44; como la funci&#243;n renal basal de los pacientes o cu&#225;ntos de ellos presentaban ya insuficiencia renal y la dosis de los f&#225;rmacos administrada&#46; Tampoco se distingue entre los tipos histol&#243;gicos&#44; nefropat&#237;a proliferativa focal&#44; difusa o formas mixtas de ambas con nefropat&#237;a membranosa&#46; Tampoco se se&#241;ala el grado de actividad ni cronicidad&#44; lo que ya advierten los autores&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis adecuado de la calidad de los estudios mediante el empleo de una escala de puntuaci&#243;n propuesta por Jadad&#46; Asimismo&#44; los autores realizaron tambi&#233;n una evaluaci&#243;n del ocultamiento de la asignaci&#243;n&#44; ya que esto no est&#225; contemplado en dicha escala&#46; No se especifica si se realiz&#243; alguna t&#233;cnica de enmascaramiento en relaci&#243;n con los identificadores del art&#237;culo al realizar la selecci&#243;n&#46; Los resultados del metan&#225;lisis concuerdan con los resultados publicados previamente en otros trabajos similares en los que se comparaban MMF y CF1&#44; con el resultado de una eficacia similar entre ambos f&#225;rmacos en relaci&#243;n con la inducci&#243;n de remisi&#243;n&#46; Tampoco se demuestra una superioridad de MMF respecto a CF en t&#233;rminos de supervivencia y de evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal terminal&#46; Resulta novedosa la realizaci&#243;n de la metarregresi&#243;n para determinar la heterogeneidad del tama&#241;o de los efectos&#46; De esta forma&#44; se pone de manifiesto que las razas diferentes a la cauc&#225;sica y asi&#225;tica contribuyen a la heterogeneidad en la remisi&#243;n en los distintos trabajos2&#46; En la medida en que la definici&#243;n biol&#243;gica de raza est&#225; en cuesti&#243;n y en muchas ocasiones se confunde con la pobreza o la clase social&#44; no queda claro qu&#233; factores condicionan la respuesta al tratamiento&#46; Ya el estudio ALMS observ&#243; efectos distintos seg&#250;n la raza3&#46; Este estudio fue patrocinado por Aspreva&#44; el laboratorio al que estuvo vinculado profesionalmente uno de los autores del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">MMF es tan eficaz como CF en el tratamiento de inducci&#243;n de la NL&#44; con un mejor perfil de seguridad&#44; aunque el nivel de evidencia es limitado&#46; Estas limitaciones vienen dadas por el escaso n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos&#44; por la importante heterogeneidad de los trabajos y por la consideraci&#243;n de la NL como una entidad &#250;nica&#44; sin distinci&#243;n entre los subtipos histol&#243;gicos y los factores de mal pron&#243;stico renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefropat&#237;a l&#250;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA</span>&#58; Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#44;</p><p class="elsevierStylePara">y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESCALA DE JADAD PARA LA VALORACI&#211;N DE LA VALIDEZ DE UN ENSAYO CONTROLADO Y ALEATORIZADO</span></p><p class="elsevierStylePara">Jadad AR&#44; Moore RA&#44; Carrol D</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#191;El estudio fue descrito como aleatorizado&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#191;Se describe el m&#233;todo para generar la secuencia de aleatorizaci&#243;n y este m&#233;todo es adecuado&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#191;El estudio se describe como doble ciego&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; &#191;Se describe el m&#233;todo de enmascaramiento y este m&#233;todo es adecuado&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; &#191;Hubo una descripci&#243;n de las p&#233;rdidas y las retiradas&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REFERENCIA BIBLIOGR&#193;FICA</span></p><p class="elsevierStylePara">- Jadad AR&#44; Moore RA&#44; Carrol D&#44; et al&#46; Assessing the quality of reports of randomized clinical trials&#58; is blinding necessary&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Control Clin Trials 1996&#59;17&#58;1-12&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n m&#225;xima que puede alcanzar un ensayo es 5 puntos&#46; Un ensayo es de calidad insuficiente si su puntuaci&#243;n es inferior a tres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metarregresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">metarregresi&#243;n </span>describe el an&#225;lisis en el que las caracter&#237;sticas de los estudios o de los sujetos incluidos en cada estudio se usan como variables explicativas en un modelo de regresi&#243;n multivariante&#44; en el que la variable dependiente es el efecto medido o alguna medida de la desviaci&#243;n del efecto de cada estudio respecto del efecto global&#46; Aqu&#237; la unidad de observaci&#243;n es cada estudio o cada subgrupo de estudios&#44; y a la hora de estimar los coeficientes de la ecuaci&#243;n de regresi&#243;n se emplean m&#233;todos que ponderan la intervenci&#243;n de cada estudio en esta estimaci&#243;n&#44; de acuerdo con su precisi&#243;n &#40;proporcional</p><p class="elsevierStylePara">al tama&#241;o del estudio&#44; inversamente proporcional a la variabilidad del estudio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REFERENCIA BIBLIOGR&#193;FICA</span></p><p class="elsevierStylePara">- Molinero L&#46; Meta-an&#225;lisis&#46; http&#58;&#47;&#47;www&#46;seh-lelha&#46;org&#47;pdf&#47;metaanalisis&#46;pdf</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N DE LA NL DE LA OMS &#40;modificada en 1995&#59; Churg et al&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">OMS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase I&#58; Glom&#233;rulos normales</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Ning&#250;n hallazgo &#40;con todas las t&#233;cnicas&#41;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Normal por histolog&#237;a&#44; pero dep&#243;sitos por IF o ME</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase II&#58; Alteraciones mesangiales puras &#40;mesangiopat&#237;a&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Ensanchamiento mesangial y&#47;o leve hipercelularidad &#40;&#43;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Hipercelularidad moderada &#40;&#43;&#43;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase III&#58; Glomerulonefritis focal y segmentaria</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Lesiones necrosantes activas</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Lesiones activas y esclerosantes</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Lesiones esclerosantes</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase IV&#58; Glomerulonefritis difusa &#40;proliferaci&#243;n mesangial grave&#44;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">endocapilar o mesangiocapilar y&#47;o extensos dep&#243;sitos subendoteliales&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Sin lesiones segmentarias</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Con lesiones necrosantes activas</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Con lesiones activas y esclerosantes</p><p class="elsevierStylePara">d&#46; Con lesiones esclerosantes</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase V&#58; Glomerulonefritis membranosa difusa</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Glomerulonefritis membranosa pura</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Asociada con lesiones de clase II</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Asociada con lesiones de clase III</p><p class="elsevierStylePara">d&#46; Asociada con lesiones de clase IV</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase VI&#58; Glomerulonefritis esclerosante avanzada</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10557&#95;18030&#95;7422&#95;es&#95;tabla&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10557_18030_7422_es_tabla.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; </p>"
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¿Es el mofetil micofenolato tan eficaz como la ciclofosfamida y más seguro en el tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa?
Cristina Galeano Álvareza, Carlos Quereda Rodríguez-Navarroa
a Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal, MADRID , Consorcio de Investigación del FRA en la Comunidad de Madrid (CIFRA). Universidad de Alcalá, España,
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y ciclosporina &#40;CF&#41; como tratamiento&#44; tanto de inducci&#243;n como de mantenimiento&#44; de la nefropat&#237;a l&#250;pica &#40;NL&#41; proliferativa&#46; En ambos grupos&#44; adem&#225;s&#44; los pacientes deb&#237;an recib&#237;an la misma dosis de esteroides y los trabajos deb&#237;an recoger al menos una de las siguientes variables&#58; mortalidad&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; remisi&#243;n parcial o completa a los 6 meses y efectos adversos&#46; Se excluyeron aquellos trabajos cuyos res&#250;menes no estaban escritos en ingl&#233;s y los que recog&#237;an casos de pacientes con NL membranosa pura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos informatizadas PubMed&#44; EMBASE y Cochrane&#46; Adem&#225;s&#44; se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda manual de res&#250;menes presentados en conferencias internacionales en los &#250;ltimos 10 a&#241;os en el &#225;mbito de la reumatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los trabajos fue realizado por cuatro revisores de manera independiente&#46; Las discrepancias se resolvieron por consenso y&#44; en caso necesario&#44; era el revisor principal el que tomaba la decisi&#243;n final&#46; La extracci&#243;n de datos se realiz&#243; tambi&#233;n de forma independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad </span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los trabajos fue evaluada mediante la escala de Jadad &#40;v&#233;ase &#171;Nota metodol&#243;gica&#187;&#41;&#46; Asimismo&#44; se evalu&#243; si la ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n durante la aleatorizacion fue adecuada&#46; <span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas&#44; los resultados y la puntuaci&#243;n obtenida por cada estudio en la escala de calidad se exponen de forma clara y detallada en diferentes tablas y diagramas&#44; si bien es cierto que no se mencionan las dosis recibidas de los diferentes f&#225;rmacos&#46; Los autores efectuaron un metan&#225;lisis de los 10 trabajos seleccionados&#44; y dado que en relaci&#243;n con la variable de remisi&#243;n renal hubo heterogeneidad evidente entre los estudios&#44; se efectu&#243; una metarregresi&#243;n &#40;v&#233;ase &#171;Nota metodol&#243;gica&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">No se trata de un trabajo patrocinado&#46; En relaci&#243;n con el conflicto de intereses&#44; uno de los autores fue miembro del Laboratorio Aspreva entre los a&#241;os 2004 y 2006&#44; y recibi&#243; una subvenci&#243;n sin restricciones por este laboratorio para la investigaci&#243;n&#46; Este laboratorio particip&#243; en el patrocinio de un trabajo de investigaci&#243;n con MMF en lupus eritematosa sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#46; Los restantes autores declaran no presentar conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron un total de 438 art&#237;culos&#44; de los que se rechazaron inicialmente 419 al tratarse de trabajos experimentales y otros tipos de estudios diferentes a los ensayos cl&#237;nicos controlados &#40;ECC&#41;&#46; Se seleccionaron 10 estudios&#44; tres de los cuales hab&#237;an sido publicados en forma de resumen&#46; Participaron 847 pacientes&#58; 411 fueron aleatorizados a recibir MMF y 417 a recibir CF&#46; En la fase de mantenimiento&#44; 19 pacientes recibieron AZA&#44; 74 continuaron con MMF y 20 continuaron con CF trimestral&#44; en tres de los trabajos&#46; Se incluyeron 8 ECC para la agregaci&#243;n de los resultados referentes a la remisi&#243;n en fase de inducci&#243;n&#44; ya que uno de los trabajos fue un estudio de mantenimiento en el que no se comparaban MMF y CF en la fase de inducci&#243;n y en otro trabajo no se comunicaron los resultados de remisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la siguiente tabla se exponen el riesgo relativo &#40;RR&#41; de alcanzar la variable principal y las variables secundarias en los grupos<br></br>de tratamiento descritos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de todas las variables analizadas&#44; a excepci&#243;n del riesgo de leucopenia y de diarrea&#44; continuaron siendo constantes en los an&#225;lisis de sensibilidad basados en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>la exclusi&#243;n de estudios que eran una observaci&#243;n ampliada de una cohorte original&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>la v&#237;a de administraci&#243;n de CF&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>la calidad de los estudios&#46; Cuando solamente se agruparon los ECC de alta calidad&#44; la incidencia de leucopenia resultaba irrelevante y el RR de diarrea empeor&#243; de forma significativa en los pacientes tratados con MMF&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de muerte en pacientes que tomaban MMF era mucho menor cuando se inclu&#237;an &#250;nicamente en el an&#225;lisis los ECC de alta calidad y los trabajos con CF oral&#44; aunque el tama&#241;o del efecto combinado continuaba siendo estad&#237;sticamente no significativo&#46; En el segundo an&#225;lisis de sensibilidad&#44; en el que se comparaba el tama&#241;o del efecto en t&#233;rminos de RR y de incremento del RR&#44; todos los resultados concordaban excepto por la mayor heterogeneidad del tama&#241;o del efecto de diarrea&#44; herpes y neumon&#237;a&#46; La diferencia en el tratamiento y en el tiempo de observaci&#243;n entre estos trabajos podr&#237;a explicar parcialmente este aumento de heterogeneidad&#44; cuando se analizaba el incremento del RR&#46; En la metarregresi&#243;n efectuada para determinar el tama&#241;o del efecto de la heterogeneidad de la remisi&#243;n renal se observ&#243; que la proporci&#243;n de pacientes de razas diferentes a la asi&#225;tica y a la cauc&#225;sica contribu&#237;an significativamente a esta heterogeneidad&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>MMF posee una eficacia similar a la de CF en t&#233;rminos de remisi&#243;n renal y supervivencia&#44; aunque con un perfil m&#225;s seguro en el tratamiento de la NL proliferativa&#46; Existe una respuesta diferente de la NL hacia los tratamientos inmunosupresores condicionada por la raza&#46; &#160;Se trata de un trabajo sobre un tema de gran inter&#233;s&#44; ya que la NL es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante en los pacientes con LES&#44; con riesgo de insuficiencia renal cr&#243;nica y de mortalidad&#46; El MMF comenz&#243; a utilizarse a finales de la d&#233;cada de 1990 en el tratamiento de las formas proliferativas de NL&#44; y a pesar de que en algunos ensayos se obtuvieron resultados prometedores1&#44; existe controversia acerca de si este f&#225;rmaco tiene una superioridad real en el tratamiento de inducci&#243;n en t&#233;rminos de remisi&#243;n y disminuci&#243;n de la mortalidad respecto a CF&#46; En cualquier caso&#44; el riesgo de toxicidad en los protocolos terap&#233;uticos basados en CF es importante&#44; y en este sentido MMF se perfila como una alternativa m&#225;s segura&#46; Los autores describen claramente la estrategia de b&#250;squeda de los estudios&#44; tanto en las bases de datos electr&#243;nicas de la bibliograf&#237;a m&#233;dica habitual &#40;PubMed&#44; EMBASE y el registro de ensayos cl&#237;nicos controlados del Registro Central Cochrane&#41;&#44; como en los principales congresos internacionales&#44; aunque &#250;nicamente en el &#225;mbito de la reumatolog&#237;a&#46; De esta manera se analizaron 438 trabajos&#44; realiz&#225;ndose una selecci&#243;n exhaustiva de los 10 trabajos que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46; Pese a que los resultados de los estudios individuales se expusieron en una tabla&#44; no se especificaron algunos datos que pueden ser fundamentales&#44; como la funci&#243;n renal basal de los pacientes o cu&#225;ntos de ellos presentaban ya insuficiencia renal y la dosis de los f&#225;rmacos administrada&#46; Tampoco se distingue entre los tipos histol&#243;gicos&#44; nefropat&#237;a proliferativa focal&#44; difusa o formas mixtas de ambas con nefropat&#237;a membranosa&#46; Tampoco se se&#241;ala el grado de actividad ni cronicidad&#44; lo que ya advierten los autores&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis adecuado de la calidad de los estudios mediante el empleo de una escala de puntuaci&#243;n propuesta por Jadad&#46; Asimismo&#44; los autores realizaron tambi&#233;n una evaluaci&#243;n del ocultamiento de la asignaci&#243;n&#44; ya que esto no est&#225; contemplado en dicha escala&#46; No se especifica si se realiz&#243; alguna t&#233;cnica de enmascaramiento en relaci&#243;n con los identificadores del art&#237;culo al realizar la selecci&#243;n&#46; Los resultados del metan&#225;lisis concuerdan con los resultados publicados previamente en otros trabajos similares en los que se comparaban MMF y CF1&#44; con el resultado de una eficacia similar entre ambos f&#225;rmacos en relaci&#243;n con la inducci&#243;n de remisi&#243;n&#46; Tampoco se demuestra una superioridad de MMF respecto a CF en t&#233;rminos de supervivencia y de evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal terminal&#46; Resulta novedosa la realizaci&#243;n de la metarregresi&#243;n para determinar la heterogeneidad del tama&#241;o de los efectos&#46; De esta forma&#44; se pone de manifiesto que las razas diferentes a la cauc&#225;sica y asi&#225;tica contribuyen a la heterogeneidad en la remisi&#243;n en los distintos trabajos2&#46; En la medida en que la definici&#243;n biol&#243;gica de raza est&#225; en cuesti&#243;n y en muchas ocasiones se confunde con la pobreza o la clase social&#44; no queda claro qu&#233; factores condicionan la respuesta al tratamiento&#46; Ya el estudio ALMS observ&#243; efectos distintos seg&#250;n la raza3&#46; Este estudio fue patrocinado por Aspreva&#44; el laboratorio al que estuvo vinculado profesionalmente uno de los autores del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">MMF es tan eficaz como CF en el tratamiento de inducci&#243;n de la NL&#44; con un mejor perfil de seguridad&#44; aunque el nivel de evidencia es limitado&#46; Estas limitaciones vienen dadas por el escaso n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos&#44; por la importante heterogeneidad de los trabajos y por la consideraci&#243;n de la NL como una entidad &#250;nica&#44; sin distinci&#243;n entre los subtipos histol&#243;gicos y los factores de mal pron&#243;stico renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefropat&#237;a l&#250;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA</span>&#58; Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#44;</p><p class="elsevierStylePara">y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESCALA DE JADAD PARA LA VALORACI&#211;N DE LA VALIDEZ DE UN ENSAYO CONTROLADO Y ALEATORIZADO</span></p><p class="elsevierStylePara">Jadad AR&#44; Moore RA&#44; Carrol D</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#191;El estudio fue descrito como aleatorizado&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#191;Se describe el m&#233;todo para generar la secuencia de aleatorizaci&#243;n y este m&#233;todo es adecuado&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#191;El estudio se describe como doble ciego&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; &#191;Se describe el m&#233;todo de enmascaramiento y este m&#233;todo es adecuado&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; &#191;Hubo una descripci&#243;n de las p&#233;rdidas y las retiradas&#63; S&#237;&#47;No</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REFERENCIA BIBLIOGR&#193;FICA</span></p><p class="elsevierStylePara">- Jadad AR&#44; Moore RA&#44; Carrol D&#44; et al&#46; Assessing the quality of reports of randomized clinical trials&#58; is blinding necessary&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Control Clin Trials 1996&#59;17&#58;1-12&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n m&#225;xima que puede alcanzar un ensayo es 5 puntos&#46; Un ensayo es de calidad insuficiente si su puntuaci&#243;n es inferior a tres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metarregresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">metarregresi&#243;n </span>describe el an&#225;lisis en el que las caracter&#237;sticas de los estudios o de los sujetos incluidos en cada estudio se usan como variables explicativas en un modelo de regresi&#243;n multivariante&#44; en el que la variable dependiente es el efecto medido o alguna medida de la desviaci&#243;n del efecto de cada estudio respecto del efecto global&#46; Aqu&#237; la unidad de observaci&#243;n es cada estudio o cada subgrupo de estudios&#44; y a la hora de estimar los coeficientes de la ecuaci&#243;n de regresi&#243;n se emplean m&#233;todos que ponderan la intervenci&#243;n de cada estudio en esta estimaci&#243;n&#44; de acuerdo con su precisi&#243;n &#40;proporcional</p><p class="elsevierStylePara">al tama&#241;o del estudio&#44; inversamente proporcional a la variabilidad del estudio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REFERENCIA BIBLIOGR&#193;FICA</span></p><p class="elsevierStylePara">- Molinero L&#46; Meta-an&#225;lisis&#46; http&#58;&#47;&#47;www&#46;seh-lelha&#46;org&#47;pdf&#47;metaanalisis&#46;pdf</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N DE LA NL DE LA OMS &#40;modificada en 1995&#59; Churg et al&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">OMS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase I&#58; Glom&#233;rulos normales</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Ning&#250;n hallazgo &#40;con todas las t&#233;cnicas&#41;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Normal por histolog&#237;a&#44; pero dep&#243;sitos por IF o ME</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase II&#58; Alteraciones mesangiales puras &#40;mesangiopat&#237;a&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Ensanchamiento mesangial y&#47;o leve hipercelularidad &#40;&#43;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Hipercelularidad moderada &#40;&#43;&#43;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase III&#58; Glomerulonefritis focal y segmentaria</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Lesiones necrosantes activas</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Lesiones activas y esclerosantes</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Lesiones esclerosantes</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase IV&#58; Glomerulonefritis difusa &#40;proliferaci&#243;n mesangial grave&#44;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">endocapilar o mesangiocapilar y&#47;o extensos dep&#243;sitos subendoteliales&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Sin lesiones segmentarias</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Con lesiones necrosantes activas</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Con lesiones activas y esclerosantes</p><p class="elsevierStylePara">d&#46; Con lesiones esclerosantes</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase V&#58; Glomerulonefritis membranosa difusa</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Glomerulonefritis membranosa pura</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Asociada con lesiones de clase II</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Asociada con lesiones de clase III</p><p class="elsevierStylePara">d&#46; Asociada con lesiones de clase IV</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clase VI&#58; Glomerulonefritis esclerosante avanzada</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10557&#95;18030&#95;7422&#95;es&#95;tabla&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10557_18030_7422_es_tabla.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 14 23
2024 Octubre 98 56 154
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2024 Agosto 119 84 203
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