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EMBASE desde 1980&#44; CENTRAL &#40;la base de datos de ensayos cl&#237;nicos de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#41; y b&#250;squedas manuales de las listas de referencias en libros de texto&#44; art&#237;culos y res&#250;menes relevantes&#44; sin restricci&#243;n idiom&#225;tica&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span>Dos investigadores realizaron la extracci&#243;n de los datos de forma independiente y un tercero resolvi&#243; las discrepancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad </span>Se evalu&#243; la calidad de los estudios mediante la ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n&#44; el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; la completitud del per&#237;odo de seguimiento y el enmascaramiento de los investigadores&#44; participantes y evaluadores del desenlace&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados </span>Para las variables dicot&#243;micas se calcularon los riesgos relativos &#40;RR&#41; con su intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; mediante modelos de efectos aleatorios&#46; Para variables continuas se calcularon las diferencias ponderadas de medias y sus IC 95&#37;&#46; La heterogeneidad fue evaluada con la prueba de ji cuadrado y la prueba I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se efectuaron an&#225;lisis separados para los AA selectivos y no selectivos&#46; Tambi&#233;n se llev&#243; a cabo un estudio de subgrupos <span class="elsevierStyleItalic">post hoc </span>para comparar la incidencia de hiperpotasemia en pacientes que recib&#237;an espironolactona m&#225;s 2 inhibidores del sistema renina-angiotensina- aldosterona &#40;RAA&#41; frente a 2 inhibidores RAS solos&#44; y en pacientes que recib&#237;an espironolactona m&#225;s un inhibidor RAS &#40;IECA o ARA II&#41; frente a IECA o ARA II aislados&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span>Expl&#237;citamente declarada la ausencia de soporte financiero y de conflicto de intereses de los autores&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES </span>De los 137 estudios inicialmente seleccionados&#44; se incluyeron 10 ensayos&#46; De ellos&#44; dos compararon un AA selectivo con placebo y ocho compararon AA no selectivos con placebo&#46; La calidad de los estudios fue variable&#58; la ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n fue adecuada en s&#243;lo 5 estudios&#44; mientras que fue incierta en el resto&#59; en ning&#250;n estudio hubo enmascaramiento completo de los participantes&#44; investigadores&#44; evaluadores de resultado y an&#225;lisis de los datos&#44; y solamente un estudio se analiz&#243; por tratamiento asignado&#46; La tasa de abandono vari&#243; entre el 0 y el 15&#37; y no difiri&#243; entre el grupo tratado y el control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL DE LOS GRUPOS </span>De los 10 estudios&#44; siete incluyeron a pacientes diab&#233;ticos&#44; uno incluy&#243; pacientes con varios tipos de glomerulopat&#237;as y los otros dos incluyeron a pacientes no diab&#233;ticos con mayor&#237;a de IgA&#46; Todos los estudios excluyeron a los pacientes con un filtrado glomerular renal inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El cociente basal alb&#250;mina&#47;proteinuria vari&#243; entre 0&#44;8 y 3&#44;6 g&#47;d&#237;a&#46; De los 8 estudios que analizaron la eficacia de los AA no selectivos&#44; tres compararon espironolactona m&#225;s IECA con monoterapia con IECA&#44; mientras que seis compararon espironolactona m&#225;s IECA y&#47;o ARA II con IECA y&#47;o ARA II solo&#46; En todos los estudios la dosis de espironolactona fue de 25 mg excepto en uno que utiliz&#243; entre 25 y 50 mg&#47;d&#237;a&#46; El rango del per&#237;odo de estudio fue 2-20 meses&#46; El tama&#241;o de la muestra fue peque&#241;o en todos los estudios &#40;entre 18 y 268 pacientes&#41; y ninguno tuvo el poder suficiente para detectar los efectos adversos primarios de evoluci&#243;n&#44; incluyendo mortalidad o la evoluci&#243;n renal a largo plazo&#46; Todos los estudios se propusieron los cambios en la proteinuria como primer objetivo&#46; Los estudios que analizaron el papel de los AA selectivos &#40;eplerenona 200 mg&#47;d&#237;a a&#241;adida a IECA durante 6 meses&#44; y 50-100 mg&#47;d&#237;a de eplerenona a&#241;adida IECA durante 2 meses&#41; incluyeron a pacientes con diabetes tipo 2 y la modificaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina fue su principal objetivo&#46; No se demostr&#243; heterogeneidad significativa para la variaci&#243;n del filtrado glomerular renal y presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; aunque s&#237; para la variaci&#243;n de la proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AA selectivos &#40;eplerenona&#41; a&#241;adidos a IECA y &#47;o ARA II frente a IECA y&#47;o ARAII solo </span>Se evidenci&#243; una importante reducci&#243;n de la proteinuria&#44; y de las presiones arteriales sist&#243;lica y diast&#243;lica a las 12 semanas de tratamiento con eplerenona y IECA en comparaci&#243;n con IECA m&#225;s placebo&#46; No hubo cambios en el filtrado glomerular renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios </span>Con los AA no selectivos se observ&#243; un aumento de la hiperpotasemia&#44; tanto global como en el an&#225;lisis de subgrupo con el uso de otros dos medicamentos inhibidores al eje renina-angiotensina&#46; Cuando la espironolactona se asoci&#243; a un solo inhibidor del eje renina-angiotensina&#44; tambi&#233;n hubo un aumento de la hiperpotasemia&#44; pero con un intervalo de confianza del 95&#37; muy amplio&#44; que no descarta la equivalencia&#46; El segundo efecto secundario estudiado fue el desarrollo de ginecomastia&#44; que solamente fue comunicado en un estudio de 83 pacientes&#58; apareci&#243; en 6 pacientes&#44; en quienes no fue necesario suspender la medicaci&#243;n&#46; En el grupo de los AA selectivos no hubo un riesgo aumentado de hiperpotasemia cuando se asoci&#243; eplerenona a IECA en comparaci&#243;n con IECA m&#225;s placebo &#40;dos estudios&#44; 509 pacientes&#44; RR 1&#44;62&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;66 a 3&#44;95&#41;&#46; No hubo heterogeneidad entre los estudios incluidos&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span>En pacientes con filtrado glomerular superior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>con proteinuria persistente tras ser tratados con dosis m&#225;ximas de IECA o ARA II&#44; los AA podr&#237;an a&#241;adirse con el objetivo de reducir la proteinuria&#46; Los AA deber&#225;n ser prescritos a m&#237;nimas dosis &#40;espironolactona 25 mg&#47;d&#237;a y eplerenona a 50 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con vigilancia estrecha de los valores de potasio durante el tratamiento&#46; No se han evaluado los efectos a largo plazo de los AA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span>El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona no previene completamente la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; A&#241;adir un AA puede aportar un efecto a&#241;adido a la protecci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; los beneficios y la seguridad en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica deben ser interpretados con cautela en lo que respecta a la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Las limitaciones de esta revisi&#243;n&#44; que los propios autores reconocen&#44; son la deficiente calidad de los ensayos que la componen&#44; el n&#250;mero insuficiente de pacientes&#44; la variabilidad en el dise&#241;o de los estudios&#44; su heterogeneidad y la alta tasa de abandonos en los estudios analizados&#46; Aunque su mayor limitaci&#243;n es la ausencia de estudios a largo plazo que analicen la eficacia de los AA sobre la mortalidad&#44; la necesidad de tratamiento sustitutivo&#44; la progresi&#243;n de la enfermedad renal y la regresi&#243;n de la proteinuria&#46; De inter&#233;s&#44; en el contexto renal&#44; es el papel de la aldosterona en el da&#241;o renal v&#237;a inflamatoria o profibr&#243;tica implicando al estr&#233;s oxidativo&#44; activaci&#243;n del NF-kappa-B&#44; AP-1&#44; ICAM&#44; VCAM y otros mediadores<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; De especial inter&#233;s es la reciente publicaci&#243;n&#44; en un modelo de ablaci&#243;n renal en ratas&#44; del papel que pueden tener los AA no selectivos&#44; a bajas dosis&#44; a&#241;adidos a los IECA y a los ARA II sobre la fibrosis renal reduciendo la lesi&#243;n glomerular&#44; factor clave en la progresi&#243;n de la ERC&#44; mediante una mejor protecci&#243;n del n&#250;mero y de la lesi&#243;n de los podocitos&#44; as&#237; como la prevenci&#243;n de la lesi&#243;n intersticial&#44; mecanismo independiente del control de la presi&#243;n arterial&#44; aunque su aplicaci&#243;n en humanos requiere posteriores estudios&#46; Finalmente&#44; son necesarios estudios prospectivos de tama&#241;o de muestra adecuado&#44; a largo plazo&#44; que eval&#250;en los efectos de los AA sobre el FG y la mortalidad&#44; y que aporten una respuesta concluyente tanto a los cl&#237;nicos como a los pacientes&#46; Tambi&#233;n se requieren estudios entre los AA selectivos y no selectivos sobre los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES </span>A&#241;adir un AA&#44; a dosis bajas&#44; a un IECA o a un ARA II reduce la proteinuria y la presi&#243;n arterial en ERC estadios 1-3&#44; sin efecto significativo sobre el filtrado glomerular&#46; Sus efectos a largo plazo no han sido estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO de RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#44; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#44;</p><p class="elsevierStylePara">y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10574&#95;18030&#95;7955&#95;es&#95;aa&#95;no&#95;selectivos&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10574_18030_7955_es_aa_no_selectivos.jpg" alt="AA no selectivos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; AA no selectivos</p>"
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¿Se enlentece la progresión de la enfermedad renal crónica con los antagonistas de la aldosterona?
Secundino Cigarrán Guldrísa
a Sección de Nefrología, Hospital da Costa, Burela, Lugo, España,
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EMBASE desde 1980&#44; CENTRAL &#40;la base de datos de ensayos cl&#237;nicos de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#41; y b&#250;squedas manuales de las listas de referencias en libros de texto&#44; art&#237;culos y res&#250;menes relevantes&#44; sin restricci&#243;n idiom&#225;tica&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span>Dos investigadores realizaron la extracci&#243;n de los datos de forma independiente y un tercero resolvi&#243; las discrepancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad </span>Se evalu&#243; la calidad de los estudios mediante la ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n&#44; el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; la completitud del per&#237;odo de seguimiento y el enmascaramiento de los investigadores&#44; participantes y evaluadores del desenlace&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados </span>Para las variables dicot&#243;micas se calcularon los riesgos relativos &#40;RR&#41; con su intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; mediante modelos de efectos aleatorios&#46; Para variables continuas se calcularon las diferencias ponderadas de medias y sus IC 95&#37;&#46; La heterogeneidad fue evaluada con la prueba de ji cuadrado y la prueba I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se efectuaron an&#225;lisis separados para los AA selectivos y no selectivos&#46; Tambi&#233;n se llev&#243; a cabo un estudio de subgrupos <span class="elsevierStyleItalic">post hoc </span>para comparar la incidencia de hiperpotasemia en pacientes que recib&#237;an espironolactona m&#225;s 2 inhibidores del sistema renina-angiotensina- aldosterona &#40;RAA&#41; frente a 2 inhibidores RAS solos&#44; y en pacientes que recib&#237;an espironolactona m&#225;s un inhibidor RAS &#40;IECA o ARA II&#41; frente a IECA o ARA II aislados&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span>Expl&#237;citamente declarada la ausencia de soporte financiero y de conflicto de intereses de los autores&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES </span>De los 137 estudios inicialmente seleccionados&#44; se incluyeron 10 ensayos&#46; De ellos&#44; dos compararon un AA selectivo con placebo y ocho compararon AA no selectivos con placebo&#46; La calidad de los estudios fue variable&#58; la ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n fue adecuada en s&#243;lo 5 estudios&#44; mientras que fue incierta en el resto&#59; en ning&#250;n estudio hubo enmascaramiento completo de los participantes&#44; investigadores&#44; evaluadores de resultado y an&#225;lisis de los datos&#44; y solamente un estudio se analiz&#243; por tratamiento asignado&#46; La tasa de abandono vari&#243; entre el 0 y el 15&#37; y no difiri&#243; entre el grupo tratado y el control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL DE LOS GRUPOS </span>De los 10 estudios&#44; siete incluyeron a pacientes diab&#233;ticos&#44; uno incluy&#243; pacientes con varios tipos de glomerulopat&#237;as y los otros dos incluyeron a pacientes no diab&#233;ticos con mayor&#237;a de IgA&#46; Todos los estudios excluyeron a los pacientes con un filtrado glomerular renal inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El cociente basal alb&#250;mina&#47;proteinuria vari&#243; entre 0&#44;8 y 3&#44;6 g&#47;d&#237;a&#46; De los 8 estudios que analizaron la eficacia de los AA no selectivos&#44; tres compararon espironolactona m&#225;s IECA con monoterapia con IECA&#44; mientras que seis compararon espironolactona m&#225;s IECA y&#47;o ARA II con IECA y&#47;o ARA II solo&#46; En todos los estudios la dosis de espironolactona fue de 25 mg excepto en uno que utiliz&#243; entre 25 y 50 mg&#47;d&#237;a&#46; El rango del per&#237;odo de estudio fue 2-20 meses&#46; El tama&#241;o de la muestra fue peque&#241;o en todos los estudios &#40;entre 18 y 268 pacientes&#41; y ninguno tuvo el poder suficiente para detectar los efectos adversos primarios de evoluci&#243;n&#44; incluyendo mortalidad o la evoluci&#243;n renal a largo plazo&#46; Todos los estudios se propusieron los cambios en la proteinuria como primer objetivo&#46; Los estudios que analizaron el papel de los AA selectivos &#40;eplerenona 200 mg&#47;d&#237;a a&#241;adida a IECA durante 6 meses&#44; y 50-100 mg&#47;d&#237;a de eplerenona a&#241;adida IECA durante 2 meses&#41; incluyeron a pacientes con diabetes tipo 2 y la modificaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina fue su principal objetivo&#46; No se demostr&#243; heterogeneidad significativa para la variaci&#243;n del filtrado glomerular renal y presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; aunque s&#237; para la variaci&#243;n de la proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AA selectivos &#40;eplerenona&#41; a&#241;adidos a IECA y &#47;o ARA II frente a IECA y&#47;o ARAII solo </span>Se evidenci&#243; una importante reducci&#243;n de la proteinuria&#44; y de las presiones arteriales sist&#243;lica y diast&#243;lica a las 12 semanas de tratamiento con eplerenona y IECA en comparaci&#243;n con IECA m&#225;s placebo&#46; No hubo cambios en el filtrado glomerular renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios </span>Con los AA no selectivos se observ&#243; un aumento de la hiperpotasemia&#44; tanto global como en el an&#225;lisis de subgrupo con el uso de otros dos medicamentos inhibidores al eje renina-angiotensina&#46; Cuando la espironolactona se asoci&#243; a un solo inhibidor del eje renina-angiotensina&#44; tambi&#233;n hubo un aumento de la hiperpotasemia&#44; pero con un intervalo de confianza del 95&#37; muy amplio&#44; que no descarta la equivalencia&#46; El segundo efecto secundario estudiado fue el desarrollo de ginecomastia&#44; que solamente fue comunicado en un estudio de 83 pacientes&#58; apareci&#243; en 6 pacientes&#44; en quienes no fue necesario suspender la medicaci&#243;n&#46; En el grupo de los AA selectivos no hubo un riesgo aumentado de hiperpotasemia cuando se asoci&#243; eplerenona a IECA en comparaci&#243;n con IECA m&#225;s placebo &#40;dos estudios&#44; 509 pacientes&#44; RR 1&#44;62&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;66 a 3&#44;95&#41;&#46; No hubo heterogeneidad entre los estudios incluidos&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span>En pacientes con filtrado glomerular superior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>con proteinuria persistente tras ser tratados con dosis m&#225;ximas de IECA o ARA II&#44; los AA podr&#237;an a&#241;adirse con el objetivo de reducir la proteinuria&#46; Los AA deber&#225;n ser prescritos a m&#237;nimas dosis &#40;espironolactona 25 mg&#47;d&#237;a y eplerenona a 50 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con vigilancia estrecha de los valores de potasio durante el tratamiento&#46; No se han evaluado los efectos a largo plazo de los AA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span>El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona no previene completamente la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; A&#241;adir un AA puede aportar un efecto a&#241;adido a la protecci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; los beneficios y la seguridad en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica deben ser interpretados con cautela en lo que respecta a la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Las limitaciones de esta revisi&#243;n&#44; que los propios autores reconocen&#44; son la deficiente calidad de los ensayos que la componen&#44; el n&#250;mero insuficiente de pacientes&#44; la variabilidad en el dise&#241;o de los estudios&#44; su heterogeneidad y la alta tasa de abandonos en los estudios analizados&#46; Aunque su mayor limitaci&#243;n es la ausencia de estudios a largo plazo que analicen la eficacia de los AA sobre la mortalidad&#44; la necesidad de tratamiento sustitutivo&#44; la progresi&#243;n de la enfermedad renal y la regresi&#243;n de la proteinuria&#46; De inter&#233;s&#44; en el contexto renal&#44; es el papel de la aldosterona en el da&#241;o renal v&#237;a inflamatoria o profibr&#243;tica implicando al estr&#233;s oxidativo&#44; activaci&#243;n del NF-kappa-B&#44; AP-1&#44; ICAM&#44; VCAM y otros mediadores<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; De especial inter&#233;s es la reciente publicaci&#243;n&#44; en un modelo de ablaci&#243;n renal en ratas&#44; del papel que pueden tener los AA no selectivos&#44; a bajas dosis&#44; a&#241;adidos a los IECA y a los ARA II sobre la fibrosis renal reduciendo la lesi&#243;n glomerular&#44; factor clave en la progresi&#243;n de la ERC&#44; mediante una mejor protecci&#243;n del n&#250;mero y de la lesi&#243;n de los podocitos&#44; as&#237; como la prevenci&#243;n de la lesi&#243;n intersticial&#44; mecanismo independiente del control de la presi&#243;n arterial&#44; aunque su aplicaci&#243;n en humanos requiere posteriores estudios&#46; Finalmente&#44; son necesarios estudios prospectivos de tama&#241;o de muestra adecuado&#44; a largo plazo&#44; que eval&#250;en los efectos de los AA sobre el FG y la mortalidad&#44; y que aporten una respuesta concluyente tanto a los cl&#237;nicos como a los pacientes&#46; Tambi&#233;n se requieren estudios entre los AA selectivos y no selectivos sobre los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES </span>A&#241;adir un AA&#44; a dosis bajas&#44; a un IECA o a un ARA II reduce la proteinuria y la presi&#243;n arterial en ERC estadios 1-3&#44; sin efecto significativo sobre el filtrado glomerular&#46; Sus efectos a largo plazo no han sido estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO de RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#44; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#44;</p><p class="elsevierStylePara">y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10574&#95;18030&#95;7955&#95;es&#95;aa&#95;no&#95;selectivos&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10574_18030_7955_es_aa_no_selectivos.jpg" alt="AA no selectivos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; AA no selectivos</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 17 24
2024 Octubre 48 42 90
2024 Septiembre 45 31 76
2024 Agosto 65 60 125
2024 Julio 42 36 78
2024 Junio 61 34 95
2024 Mayo 59 28 87
2024 Abril 38 38 76
2024 Marzo 44 25 69
2024 Febrero 39 32 71
2024 Enero 34 28 62
2023 Diciembre 41 22 63
2023 Noviembre 52 35 87
2023 Octubre 35 22 57
2023 Septiembre 44 27 71
2023 Agosto 30 21 51
2023 Julio 57 30 87
2023 Junio 36 14 50
2023 Mayo 60 25 85
2023 Abril 25 16 41
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