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y las variables de resultado &#40;mortalidad total y cardiovascular&#44; episodios cardiovasculares no mortales&#44; cambios en el perfil lip&#237;dico y datos bioqu&#237;micos de rabdomi&#243;lisis&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n de estudios </span></p><p class="elsevierStylePara">Se exigi&#243; para su inclusi&#243;n la condici&#243;n de ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado &#40;ECCA&#41; o cuasi-ECCA con una intervenci&#243;n mantenida al menos 12 semanas&#46; En ECCA de dise&#241;o cruzado se incluy&#243; el primer per&#237;odo&#46; Los participantes deb&#237;an ser pacientes con una permanencia en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; o hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; mayor de 6 meses&#44; con exclusi&#243;n de los que presentaran enfermedad hep&#225;tica activa&#44; alteraci&#243;n de funci&#243;n hep&#225;tica o elevaciones enzim&#225;ticas de creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41;&#46; Los estudios deb&#237;an incluir como variables &#40;medidas&#41; de resultados&#58; 1&#46; Modificaciones del perfil lip&#237;dico y de los tests de funci&#243;n hep&#225;tica&#46; 2&#46; Mortalidad por cualquier causa&#44; y por causas cardiovascular y cerebrovascular&#46; 3&#46; Tasa de episodios cardiovasculares y cerebrovasculares no letales &#40;incluyendo intervenciones de revascularizaci&#243;n&#41;&#46; 4&#46;Tasa de acontecimientos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; b&#250;squeda electr&#243;nica en&#58; 1&#46; El registro especializado del <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Renal Group&#46; </span>2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register of Controlled Trials </span>&#40;CENTRAL&#41; de la Cochrane Library &#40;fasc&#237;culo 2&#44; 2004&#41;&#46; 3&#46; MEDLINE y Pre-MEDLINE &#40;1966-julio de 2003&#41;&#46; 4&#46; EMBASE &#40;1980-julio de 2003&#41; para asegurar que todos los estudios hab&#237;an sido identificados&#46; Esta b&#250;squeda se complement&#243; con b&#250;squeda manual en listas de referencias de res&#250;menes de congresos &#40;ASN&#44; EDTA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">World Congress of Nephrology&#44; Asian Pacific Congress of Nephrology&#41; </span>y textos nefrol&#243;gicos relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Tres autores revisaron todos los res&#250;menes obtenidos para identificar los estudios elegibles&#46; Los textos completos de los art&#237;culos preseleccionados fueron analizados independientemente por dos de ellos extrayendo los datos de acuerdo con formularios previamente dise&#241;ados&#46; Se excluyeron redundancias y se requiri&#243; informaci&#243;n adicional a los autores cuando se consider&#243; necesario&#46; Las discrepancias entre los revisores se resolvieron en consulta con el tercer autor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>La calidad de los estudios incluidos en la revisi&#243;n fue evaluada independientemente por dos autores usando la lista de verificaci&#243;n desarrollada por el Grupo Renal de la Cochrane Collaboration&#44; que incluye los aspectos siguientes&#58; ocultamiento de la asignaci&#243;n&#44; an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; integridad del seguimiento y enmascaramiento de investigadores&#44; participantes y evaluadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Los estudios se combinaron cuantitativamente cuando ello fue apropiado&#46; Se realiz&#243; metan&#225;lisis para analizar la eficacia de estatinas en pacientes de HD y DP separadamente&#46; Los resultados dicot&#243;micos &#40;mortalidades&#44; aparici&#243;n de eventos&#41;&#44; fueron expresados como raz&#243;n de riesgos &#40;RR&#41;&#44; con intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Cuando se aplicaban escalas de medidas continuas &#40;en colesterol total&#44; LDL colesterol&#44; HDL colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#41; para estimar efectos se us&#243; la diferencia media de los valores finales&#46; Se evalu&#243; la presencia de heterogeneidad entre ensayos mediante la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y el estad&#237;stico I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que cuantifica el porcentaje de variabilidad interestudios&#46; Un valor I<span class="elsevierStyleSup">2 </span>superior al 50&#37; indica sustancial heterogeneidad entre los estudios incluidos&#46; Aunque se plane&#243; realizar un an&#225;lisis de subgrupos para explorar fuentes de heterogeneidad en el &#225;mbito de la eficacia de diferentes dosis y duraciones de tratamiento con estatinas&#44; no pudo realizarse por la escasez de estudios&#46; Los efectos adversos como elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#44; elevaci&#243;n de CPK y tasa de abandonos se tabularon y evaluaron con t&#233;cnicas descriptivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">No se reconoce expl&#237;citamente otra que la propia de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS Estudios incluidos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Se identificaron 115 art&#237;culos potencialmente relevantes de los que 97 fueron desechados para someter a lectura completa a 18&#44; de los que finalmente se seleccionaron 14 &#40;13 compararon estatinas frente a placebo&#59; uno compar&#243; estatinas frente a otros hipolipemiantes&#41;&#46; De los 13 estudios que compararon estatinas con placebo&#44; siete inclu&#237;an s&#243;lo a pacientes en HD&#44; uno a pacientes s&#243;lo con DP&#44; tres a pacientes con ambos tratamientos&#44; uno a pacientes en predi&#225;lisis y di&#225;lisis&#44; y un grupo de otros pacientes tratados con HD y DP con estatinas frente a placebo&#46; &#218;nicamente en cinco de 14 estudios era adecuado el procedimiento de ocultaci&#243;n de la aleatorizaci&#243;n&#59; en cuatro de 14 se describ&#237;a el enmascaramiento de los investigadores y participantes y seis realizaban an&#225;lisis seg&#250;n intenci&#243;n de tratar&#46; La tasa de abandonos oscil&#243; entre el 0 y el 20&#37;&#46; La pormenorizaci&#243;n de resultados cl&#237;nicos globales &#40;mortalidad y episodios no mortales&#41; que analizan separadamente HD y DP no aporta informaci&#243;n relativa a pacientes en DP por no incluirse en los estudios con pacientes en DP&#46; El an&#225;lisis detallado relativo al efecto sobre el perfil lip&#237;dico muestra un significativo descenso de colesterol total &#40;CT&#41; y LDL colesterol &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; tanto en el grupo de HD &#40;CT&#58; &#8211;39&#44;5 &#91;&#8211;53 a &#8211;25&#93;&#59; LDL&#58; &#8211;36&#44;9 &#91;&#8211;48 a &#8211;25&#93;&#41; como en el grupo DP &#40;CT&#58; &#8211;54&#44;24 &#91;&#8211;75 a &#8211;32&#93;&#59; LDL&#58; &#8211;61&#44;71 &#91;&#8211;88 a &#8211;33&#93;&#41;&#44; sin cambios significativos en el colesterol HDL&#46; En todos los an&#225;lisis se observa importante grado de heterogeneidad &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2 </span>superior al 50&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos </span></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de enzimas hep&#225;ticas &#40;seis estudios&#41; y las elevaciones de CPK &#40;siete estudios&#41; fueron los &#250;nicos efectos adversos detectados con baja frecuencia &#40;menor del 5&#37;&#41; y en la misma proporci&#243;n en los grupos placebo y estatinas&#46; Para el caso de CPK &#40;siete estudios&#44; 1&#46;705 y pacientes&#41; la RR fue 1&#44;86 &#40;IC 95&#37; 0&#44;50-6&#44;84&#41;&#46; Las tasas de abandono &#40;seis estudios&#41; se produjeron sin diferencias significativas en los grupos intervenci&#243;n y placebo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Estatinas frente a otros hipolipemiantes&#46; </span>&#218;nicamente un estudio &#40;Diepeveen&#44; 2005&#41; inclu&#237;a a un grupo peque&#241;o de pacientes &#40;n &#61; 12&#41; en los que se comparaba estatinas con tocoferol&#46; Su tama&#241;o no permite obtener conclusiones v&#225;lidas</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span></p><p class="elsevierStylePara">Las estatinas reducen los valores de colesterol total y colesterol-LDL en los pacientes en di&#225;lisis en una cuant&#237;a semejante a la observada en la poblaci&#243;n general&#46; Ello no se acompa&#241;a de una incidencia de efectos secundarios &#40;elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas o signos de rabdomi&#243;lisis&#41; superior a la observada en dicha poblaci&#243;n general&#46; Tal efecto no parece tener impacto en la mortalidad total y cardiovascular&#44; aunque la tasa de episodios cardiovasculares parece ser menor en los pacientes en HD tratados con estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluye estudios publicados entre 2002 y 2008 en la que lo m&#225;s destacable es la considerable heterogeneidad entre los estudios&#44; pese a que todos cumpl&#237;an con el criterio de ser ECCA&#46; Hay una diversidad importante en los ensayos cl&#237;nicos con respecto al tama&#241;o de la muestra&#44; a las variables de resultados&#44; los tiempos de seguimiento&#44; los tipos de estatinas utilizadas y la misma calidad de los estudios&#46; En resumen&#44; los resultados analizados se pueden agrupar en tres categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efecto de las estatinas sobre el perfil lip&#237;dico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Es la &#250;nica variable analizada en la totalidad de los 14 estudios incluidos&#44; y se demuestra un descenso de colesterol &#40;total y LDL&#41;&#44; si bien se comprueba una considerable heterogeneidad entre los estudios que obliga a interpretar con cautela el valor sumario obtenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Aunque dicha variable s&#243;lo fue considerada en la mitad de los estudios&#44; los datos encontrados permiten llegar a la conclusi&#243;n de que la incidencia de este tipo de efectos es escasa&#44; de modo que la insuficiencia renal avanzada no parece constituir un elemento de riesgo relevante para su aparici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Impacto sobre mortalidad y morbimortalidad cardiovascular </span></p><p class="elsevierStylePara">Es en este aspecto &#40;por otra parte el de mayor inter&#233;s&#41; donde la revisi&#243;n sistem&#225;tica presenta su mayor debilidad&#46; Es importante se&#241;alar que&#58; 1&#46; Para el an&#225;lisis de mortalidad total &#40;HD y HD&#47;DP&#41;&#44; un solo trabajo&#44; el 4D<span class="elsevierStyleSup">1 </span>aporta 1&#46;255 de los 1&#46;800 pacientes considerados&#46; 2&#46; No es posible efectuar estimaciones en pacientes en DP por existir un solo estudio con esta clase de pacientes en el que dicha variable se haya considerado&#46; Por tanto&#44; resulta claro que&#44; en lo que a efectos cl&#237;nicos de verdadero inter&#233;s se refiere&#44; esta revisi&#243;n sistem&#225;tica aporta poco al conocimiento del que ya se dispone y que en el momento citado dicho conocimiento se apoya en los resultados de un solo ECCA de entidad y calidad&#46; De hecho&#44; el estimador final de RR de mortalidad total y cardiovascular es el mismo que el del estudio individual referido&#46; A&#250;n mas llamativo es lo que afecta a episodios cardiovasculares no letales&#44; &#225;mbito en el que se muestra que la variable s&#243;lo se ha considerado en dos estudios&#44; el 4D con pacientes en HD y el de Stegmayr<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;este &#250;ltimo con un combinado de HD y DP y una peque&#241;a parte de pacientes y episodios&#41;&#44; de modo que la &#250;nica conclusi&#243;n importante &#40;menor tasa de episodios en pacientes tratados&#41; hay que circunscribirla s&#243;lo a pacientes en HD y basarla en un &#250;nico ECCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES </span></p><p class="elsevierStylePara">De esta revisi&#243;n sistem&#225;tica se puede concluir&#44; con las reservas que impone la heterogeneidad encontrada&#44; que las estatinas mejoran el perfil lip&#237;dico de los pacientes en di&#225;lisis con un nivel de seguridad semejante al de la poblaci&#243;n general&#46; Dicha intervenci&#243;n no ha probado efecto alguno en la mortalidad total y cardiovascular y s&#237; parece reducir la incidencia de episodios cardiovasculares no letales&#44; aunque ambas afirmaciones se basan en los resultados de un solo ECCA&#44; sin que la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica haya encontrado evidencias adicionales v&#225;lidas en otros ECCA&#46; El estudio AURORA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; posterior a la finalizaci&#243;n de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; con un tama&#241;o de muestra considerable &#40;2&#46;600 pacientes&#41; ratifica los hallazgos&#44; excepto en lo que afecta al impacto sobre episodios cardiovasculares no letales&#59; a diferencia de lo hallado en el estudio 4D&#44; tampoco se prueba efecto alguno&#46; En todo caso&#44; del conjunto de estudios de los que se dispone puede inferirse que las modificaciones biol&#243;gicas inducidas por las estatinas en grupos espec&#237;ficos de pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada y otras comorbilidades &#40;entre las que hay que considerar la propia hemodi&#225;lisis y circunstancias concomitantes&#41; no tienen la capacidad de modificar la historia natural de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Riesgo cardiovascular&#46; Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema</span>&#58; Estatinas&#46; Riesgo cardiovascular en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N</span><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span><span class="elsevierStyleBold">&#58; </span>D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Recomendaci&#243;n negativa&#58; No existe beneficio cardiovascular detectable en el uso de estatinas en pacientes en di&#225;lisis&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10581&#95;18030&#95;8140&#95;es&#95;resultados&#95;clnicos&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10581_18030_8140_es_resultados_clnicos.jpg" alt="Resultados cl&#237;nicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; 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¿Cuáles son los beneficios y cuáles los riesgos del uso de estatinas en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP)?
José Luis Conde Olasagastia
a Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Toledo, España,
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y las variables de resultado &#40;mortalidad total y cardiovascular&#44; episodios cardiovasculares no mortales&#44; cambios en el perfil lip&#237;dico y datos bioqu&#237;micos de rabdomi&#243;lisis&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n de estudios </span></p><p class="elsevierStylePara">Se exigi&#243; para su inclusi&#243;n la condici&#243;n de ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado &#40;ECCA&#41; o cuasi-ECCA con una intervenci&#243;n mantenida al menos 12 semanas&#46; En ECCA de dise&#241;o cruzado se incluy&#243; el primer per&#237;odo&#46; Los participantes deb&#237;an ser pacientes con una permanencia en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; o hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; mayor de 6 meses&#44; con exclusi&#243;n de los que presentaran enfermedad hep&#225;tica activa&#44; alteraci&#243;n de funci&#243;n hep&#225;tica o elevaciones enzim&#225;ticas de creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41;&#46; Los estudios deb&#237;an incluir como variables &#40;medidas&#41; de resultados&#58; 1&#46; Modificaciones del perfil lip&#237;dico y de los tests de funci&#243;n hep&#225;tica&#46; 2&#46; Mortalidad por cualquier causa&#44; y por causas cardiovascular y cerebrovascular&#46; 3&#46; Tasa de episodios cardiovasculares y cerebrovasculares no letales &#40;incluyendo intervenciones de revascularizaci&#243;n&#41;&#46; 4&#46;Tasa de acontecimientos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; b&#250;squeda electr&#243;nica en&#58; 1&#46; El registro especializado del <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Renal Group&#46; </span>2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register of Controlled Trials </span>&#40;CENTRAL&#41; de la Cochrane Library &#40;fasc&#237;culo 2&#44; 2004&#41;&#46; 3&#46; MEDLINE y Pre-MEDLINE &#40;1966-julio de 2003&#41;&#46; 4&#46; EMBASE &#40;1980-julio de 2003&#41; para asegurar que todos los estudios hab&#237;an sido identificados&#46; Esta b&#250;squeda se complement&#243; con b&#250;squeda manual en listas de referencias de res&#250;menes de congresos &#40;ASN&#44; EDTA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">World Congress of Nephrology&#44; Asian Pacific Congress of Nephrology&#41; </span>y textos nefrol&#243;gicos relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Tres autores revisaron todos los res&#250;menes obtenidos para identificar los estudios elegibles&#46; Los textos completos de los art&#237;culos preseleccionados fueron analizados independientemente por dos de ellos extrayendo los datos de acuerdo con formularios previamente dise&#241;ados&#46; Se excluyeron redundancias y se requiri&#243; informaci&#243;n adicional a los autores cuando se consider&#243; necesario&#46; Las discrepancias entre los revisores se resolvieron en consulta con el tercer autor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>La calidad de los estudios incluidos en la revisi&#243;n fue evaluada independientemente por dos autores usando la lista de verificaci&#243;n desarrollada por el Grupo Renal de la Cochrane Collaboration&#44; que incluye los aspectos siguientes&#58; ocultamiento de la asignaci&#243;n&#44; an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; integridad del seguimiento y enmascaramiento de investigadores&#44; participantes y evaluadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Los estudios se combinaron cuantitativamente cuando ello fue apropiado&#46; Se realiz&#243; metan&#225;lisis para analizar la eficacia de estatinas en pacientes de HD y DP separadamente&#46; Los resultados dicot&#243;micos &#40;mortalidades&#44; aparici&#243;n de eventos&#41;&#44; fueron expresados como raz&#243;n de riesgos &#40;RR&#41;&#44; con intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Cuando se aplicaban escalas de medidas continuas &#40;en colesterol total&#44; LDL colesterol&#44; HDL colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#41; para estimar efectos se us&#243; la diferencia media de los valores finales&#46; Se evalu&#243; la presencia de heterogeneidad entre ensayos mediante la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y el estad&#237;stico I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que cuantifica el porcentaje de variabilidad interestudios&#46; Un valor I<span class="elsevierStyleSup">2 </span>superior al 50&#37; indica sustancial heterogeneidad entre los estudios incluidos&#46; Aunque se plane&#243; realizar un an&#225;lisis de subgrupos para explorar fuentes de heterogeneidad en el &#225;mbito de la eficacia de diferentes dosis y duraciones de tratamiento con estatinas&#44; no pudo realizarse por la escasez de estudios&#46; Los efectos adversos como elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#44; elevaci&#243;n de CPK y tasa de abandonos se tabularon y evaluaron con t&#233;cnicas descriptivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">No se reconoce expl&#237;citamente otra que la propia de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS Estudios incluidos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Se identificaron 115 art&#237;culos potencialmente relevantes de los que 97 fueron desechados para someter a lectura completa a 18&#44; de los que finalmente se seleccionaron 14 &#40;13 compararon estatinas frente a placebo&#59; uno compar&#243; estatinas frente a otros hipolipemiantes&#41;&#46; De los 13 estudios que compararon estatinas con placebo&#44; siete inclu&#237;an s&#243;lo a pacientes en HD&#44; uno a pacientes s&#243;lo con DP&#44; tres a pacientes con ambos tratamientos&#44; uno a pacientes en predi&#225;lisis y di&#225;lisis&#44; y un grupo de otros pacientes tratados con HD y DP con estatinas frente a placebo&#46; &#218;nicamente en cinco de 14 estudios era adecuado el procedimiento de ocultaci&#243;n de la aleatorizaci&#243;n&#59; en cuatro de 14 se describ&#237;a el enmascaramiento de los investigadores y participantes y seis realizaban an&#225;lisis seg&#250;n intenci&#243;n de tratar&#46; La tasa de abandonos oscil&#243; entre el 0 y el 20&#37;&#46; La pormenorizaci&#243;n de resultados cl&#237;nicos globales &#40;mortalidad y episodios no mortales&#41; que analizan separadamente HD y DP no aporta informaci&#243;n relativa a pacientes en DP por no incluirse en los estudios con pacientes en DP&#46; El an&#225;lisis detallado relativo al efecto sobre el perfil lip&#237;dico muestra un significativo descenso de colesterol total &#40;CT&#41; y LDL colesterol &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; tanto en el grupo de HD &#40;CT&#58; &#8211;39&#44;5 &#91;&#8211;53 a &#8211;25&#93;&#59; LDL&#58; &#8211;36&#44;9 &#91;&#8211;48 a &#8211;25&#93;&#41; como en el grupo DP &#40;CT&#58; &#8211;54&#44;24 &#91;&#8211;75 a &#8211;32&#93;&#59; LDL&#58; &#8211;61&#44;71 &#91;&#8211;88 a &#8211;33&#93;&#41;&#44; sin cambios significativos en el colesterol HDL&#46; En todos los an&#225;lisis se observa importante grado de heterogeneidad &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2 </span>superior al 50&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos </span></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de enzimas hep&#225;ticas &#40;seis estudios&#41; y las elevaciones de CPK &#40;siete estudios&#41; fueron los &#250;nicos efectos adversos detectados con baja frecuencia &#40;menor del 5&#37;&#41; y en la misma proporci&#243;n en los grupos placebo y estatinas&#46; Para el caso de CPK &#40;siete estudios&#44; 1&#46;705 y pacientes&#41; la RR fue 1&#44;86 &#40;IC 95&#37; 0&#44;50-6&#44;84&#41;&#46; Las tasas de abandono &#40;seis estudios&#41; se produjeron sin diferencias significativas en los grupos intervenci&#243;n y placebo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Estatinas frente a otros hipolipemiantes&#46; </span>&#218;nicamente un estudio &#40;Diepeveen&#44; 2005&#41; inclu&#237;a a un grupo peque&#241;o de pacientes &#40;n &#61; 12&#41; en los que se comparaba estatinas con tocoferol&#46; Su tama&#241;o no permite obtener conclusiones v&#225;lidas</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span></p><p class="elsevierStylePara">Las estatinas reducen los valores de colesterol total y colesterol-LDL en los pacientes en di&#225;lisis en una cuant&#237;a semejante a la observada en la poblaci&#243;n general&#46; Ello no se acompa&#241;a de una incidencia de efectos secundarios &#40;elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas o signos de rabdomi&#243;lisis&#41; superior a la observada en dicha poblaci&#243;n general&#46; Tal efecto no parece tener impacto en la mortalidad total y cardiovascular&#44; aunque la tasa de episodios cardiovasculares parece ser menor en los pacientes en HD tratados con estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluye estudios publicados entre 2002 y 2008 en la que lo m&#225;s destacable es la considerable heterogeneidad entre los estudios&#44; pese a que todos cumpl&#237;an con el criterio de ser ECCA&#46; Hay una diversidad importante en los ensayos cl&#237;nicos con respecto al tama&#241;o de la muestra&#44; a las variables de resultados&#44; los tiempos de seguimiento&#44; los tipos de estatinas utilizadas y la misma calidad de los estudios&#46; En resumen&#44; los resultados analizados se pueden agrupar en tres categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efecto de las estatinas sobre el perfil lip&#237;dico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Es la &#250;nica variable analizada en la totalidad de los 14 estudios incluidos&#44; y se demuestra un descenso de colesterol &#40;total y LDL&#41;&#44; si bien se comprueba una considerable heterogeneidad entre los estudios que obliga a interpretar con cautela el valor sumario obtenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Aunque dicha variable s&#243;lo fue considerada en la mitad de los estudios&#44; los datos encontrados permiten llegar a la conclusi&#243;n de que la incidencia de este tipo de efectos es escasa&#44; de modo que la insuficiencia renal avanzada no parece constituir un elemento de riesgo relevante para su aparici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Impacto sobre mortalidad y morbimortalidad cardiovascular </span></p><p class="elsevierStylePara">Es en este aspecto &#40;por otra parte el de mayor inter&#233;s&#41; donde la revisi&#243;n sistem&#225;tica presenta su mayor debilidad&#46; Es importante se&#241;alar que&#58; 1&#46; Para el an&#225;lisis de mortalidad total &#40;HD y HD&#47;DP&#41;&#44; un solo trabajo&#44; el 4D<span class="elsevierStyleSup">1 </span>aporta 1&#46;255 de los 1&#46;800 pacientes considerados&#46; 2&#46; No es posible efectuar estimaciones en pacientes en DP por existir un solo estudio con esta clase de pacientes en el que dicha variable se haya considerado&#46; Por tanto&#44; resulta claro que&#44; en lo que a efectos cl&#237;nicos de verdadero inter&#233;s se refiere&#44; esta revisi&#243;n sistem&#225;tica aporta poco al conocimiento del que ya se dispone y que en el momento citado dicho conocimiento se apoya en los resultados de un solo ECCA de entidad y calidad&#46; De hecho&#44; el estimador final de RR de mortalidad total y cardiovascular es el mismo que el del estudio individual referido&#46; A&#250;n mas llamativo es lo que afecta a episodios cardiovasculares no letales&#44; &#225;mbito en el que se muestra que la variable s&#243;lo se ha considerado en dos estudios&#44; el 4D con pacientes en HD y el de Stegmayr<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;este &#250;ltimo con un combinado de HD y DP y una peque&#241;a parte de pacientes y episodios&#41;&#44; de modo que la &#250;nica conclusi&#243;n importante &#40;menor tasa de episodios en pacientes tratados&#41; hay que circunscribirla s&#243;lo a pacientes en HD y basarla en un &#250;nico ECCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES </span></p><p class="elsevierStylePara">De esta revisi&#243;n sistem&#225;tica se puede concluir&#44; con las reservas que impone la heterogeneidad encontrada&#44; que las estatinas mejoran el perfil lip&#237;dico de los pacientes en di&#225;lisis con un nivel de seguridad semejante al de la poblaci&#243;n general&#46; Dicha intervenci&#243;n no ha probado efecto alguno en la mortalidad total y cardiovascular y s&#237; parece reducir la incidencia de episodios cardiovasculares no letales&#44; aunque ambas afirmaciones se basan en los resultados de un solo ECCA&#44; sin que la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica haya encontrado evidencias adicionales v&#225;lidas en otros ECCA&#46; El estudio AURORA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; posterior a la finalizaci&#243;n de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; con un tama&#241;o de muestra considerable &#40;2&#46;600 pacientes&#41; ratifica los hallazgos&#44; excepto en lo que afecta al impacto sobre episodios cardiovasculares no letales&#59; a diferencia de lo hallado en el estudio 4D&#44; tampoco se prueba efecto alguno&#46; En todo caso&#44; del conjunto de estudios de los que se dispone puede inferirse que las modificaciones biol&#243;gicas inducidas por las estatinas en grupos espec&#237;ficos de pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada y otras comorbilidades &#40;entre las que hay que considerar la propia hemodi&#225;lisis y circunstancias concomitantes&#41; no tienen la capacidad de modificar la historia natural de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Riesgo cardiovascular&#46; Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema</span>&#58; Estatinas&#46; Riesgo cardiovascular en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N</span><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span><span class="elsevierStyleBold">&#58; </span>D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Recomendaci&#243;n negativa&#58; No existe beneficio cardiovascular detectable en el uso de estatinas en pacientes en di&#225;lisis&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10581&#95;18030&#95;8140&#95;es&#95;resultados&#95;clnicos&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10581_18030_8140_es_resultados_clnicos.jpg" alt="Resultados cl&#237;nicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Resultados cl&#237;nicos</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 13 23
2024 Octubre 98 54 152
2024 Septiembre 59 22 81
2024 Agosto 84 73 157
2024 Julio 55 35 90
2024 Junio 81 24 105
2024 Mayo 122 34 156
2024 Abril 81 25 106
2024 Marzo 93 30 123
2024 Febrero 135 42 177
2024 Enero 109 40 149
2023 Diciembre 92 40 132
2023 Noviembre 97 42 139
2023 Octubre 105 22 127
2023 Septiembre 137 33 170
2023 Agosto 99 21 120
2023 Julio 117 24 141
2023 Junio 155 22 177
2023 Mayo 121 35 156
2023 Abril 66 10 76
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