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hemos de asumir<span class="elsevierStyleSup"> </span>las mismas directrices que para la poblaci&#243;n general&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Bas&#225;ndonos en estas premisas&#44; hemos realizado una revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>sistem&#225;tica de la literatura sobre el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#44; cuya metodolog&#237;a se refleja en la tabla 1&#46; De esta<span class="elsevierStyleSup"> </span>revisi&#243;n se ha llegado a un consenso sobre los distintos<span class="elsevierStyleSup"> </span>aspectos de la prevenci&#243;n y tratamiento de la DMPT que<span class="elsevierStyleSup"> </span>exponemos a continuaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El tratamiento de la DMPT&#44; aunque ha sido objeto de revisiones<span class="elsevierStyleSup"> </span>de expertos<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#44; as&#237; como de la elaboraci&#243;n de un<span class="elsevierStyleSup"> </span>consenso<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; no est&#225; respaldado por unas gu&#237;as con criterios<span class="elsevierStyleSup"> </span>contrastados seg&#250;n la medicina basada en la evidencia&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>por lo que &#233;ste debe ser extrapolado de las gu&#237;as de consenso<span class="elsevierStyleSup"> </span>elaboradas para la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12 </span>&#40;tabla 2&#41;&#46; No<span class="elsevierStyleSup"> </span>obstante&#44; existe una revisi&#243;n sistem&#225;tica extensa sobre la<span class="elsevierStyleSup"> </span>nefropat&#237;a diab&#233;tica y su tratamiento en las Gu&#237;as KDOQI<span class="elsevierStyleSup"> </span>que&#44; en parte&#44; puede ser utilizada para el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En el enfoque del tratamiento de la DMPT deben distinguirse<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos apartados claramente definidos&#58; en primer lugar&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la influencia y&#44; por tanto&#44; el manejo de la inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relaci&#243;n con la prevenci&#243;n y el tratamiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la DMPT y&#44; en segundo&#44; el tratamiento de la DMPT en s&#237;&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>tanto con la modificaci&#243;n del estilo de vida como el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>farmacol&#243;gico cuando est&#233; indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INMUNOSUPRESI&#211;N Y DIABETES MELLITUS<span class="elsevierStyleSup"> </span>POSTERIOR AL TRASPLANTE<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La inmunosupresi&#243;n utilizada en el paciente sometido a<span class="elsevierStyleSup"> </span>un trasplante interviene de una manera clara en la fisiopatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT y&#44; por tanto&#44; la elecci&#243;n y el mantenimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tratamiento inmunosupresor deben tenerse<span class="elsevierStyleSup"> </span>en cuenta a la hora de la prevenci&#243;n y el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15 </span>&#40;tabla 2&#41;&#46; Es opini&#243;n de nuestro grupo que en<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes con un perfil de riesgo para el desarrollo de diabetes&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la elecci&#243;n del tratamiento inmunosupresor debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>encaminarse no s&#243;lo al control del rechazo agudo &#40;RA&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>sino que debe tenerse en cuenta tambi&#233;n el evitar en lo<span class="elsevierStyleSup"> </span>posible el desarrollo de DMPT &#40;tabla 3&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La asociaci&#243;n entre el tratamiento esteroide y el desarrollo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT est&#225; claramente establecida&#44; habi&#233;ndose implicado<span class="elsevierStyleSup"> </span>hasta en un 46&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; su efecto diabet&#243;geno<span class="elsevierStyleSup"> </span>se encuentra relacionado con la dosis y con la<span class="elsevierStyleSup"> </span>duraci&#243;n y&#44; as&#237;&#44; en un estudio retrospectivo con 173 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de trasplante renal&#44; desarrollaron DMPT e intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa un 18&#37;&#44; y un 31&#37; a las 10 semanas del<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante renal y se comprob&#243; que un incremento de 0&#44;01<span class="elsevierStyleSup"> </span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en la dosis de prednisona se asoci&#243; con un incremento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 5&#37; en el desarrollo de DMPT<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Este mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo&#44; en un estudio posterior&#44; demostr&#243; que la reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 5 mg&#47;d&#237;a de prednisona supuso un descenso en la intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa del 55 al 35&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Existen resultados<span class="elsevierStyleSup"> </span>controvertidos sobre el riesgo de un aumento en la incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de RA con la reducci&#243;n o retirada de esteroides&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>as&#237;&#44; un metaan&#225;lisis de Pascual et al&#46; sobre siete ensayos<span class="elsevierStyleSup"> </span>aleatorizados de retirada de esteroides demuestra que el<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo relativo de RA es de 2&#44;28 &#40;intervalo de confianza<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#91;IC&#93; 1&#44;65-3&#44;16&#41; para el grupo en el que se retiraron los esteroides<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Por el contrario&#44; Kumar et al&#46;&#44; en un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivo a 3 a&#241;os&#44; comparando la retirada precoz de<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides al segundo d&#237;a frente a una dosis de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 5 mg&#47;d&#237;a a partir del primer mes&#44; en grupos con<span class="elsevierStyleSup"> </span>anticalcineur&#237;nicos &#40;ICN&#41; e inhibidores de mTOR y en todos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con inducci&#243;n con basiliximab&#44; encuentran una disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la incidencia de DMPT en el grupo de retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz del 21 frente al 4&#37; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; con un menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>incremento del IMC &#40;28&#44;2 frente a 32&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;04&#41;&#44; siendo<span class="elsevierStyleSup"> </span>los resultados comparables en RA confirmado por<span class="elsevierStyleSup"> </span>biopsia&#44; RA subcl&#237;nico&#44; nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;NCI&#41; y supervivencia del injerto y del paciente<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>Atlas&#44; dise&#241;ado para analizar dos reg&#237;menes de inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>libres de esteroides &#40;Tac &#43; MMF y basiliximab<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#43; Tac&#41; frente a un grupo de tratamiento est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Cort &#43; Tac &#43; MMF&#41;&#44; encuentra que la terapia basada en<span class="elsevierStyleSup"> </span>basiliximab &#43; Tac es la m&#225;s favorable en cuanto a la prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollo de DMPT&#44; pero la incidencia de RA<span class="elsevierStyleSup"> </span>es mayor&#44; aunque la supervivencia de injerto y receptor fue similar en los tres grupos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Un estudio observacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 5 a&#241;os&#44; con el objetivo de analizar la prevalencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT tras la retirada precoz de esteroides a la semana<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante renal y con un r&#233;gimen inmunosupresor<span class="elsevierStyleSup"> </span>con terapia de inducci&#243;n con timoglobulina&#44; CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>y MMF&#44; as&#237; como con un estudio a&#241;adido al a&#241;o como<span class="elsevierStyleSup"> </span>parte del estudio de retirada de prednisona&#44; de aleatorizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dos grupos con CsA &#43; MMF frente a Tac &#43;<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL&#44; demuestra que los receptores con r&#233;gimen libre de<span class="elsevierStyleSup"> </span>prednisona tienen menor incidencia de DMPT&#44; un 1&#37; al<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o y a los 5 a&#241;os &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; sin que se hayan detectado<span class="elsevierStyleSup"> </span>diferencias significativas en la incidencia de RA o<span class="elsevierStyleSup"> </span>supervivencia del injerto<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Recientemente se han publicado<span class="elsevierStyleSup"> </span>los resultados a 5 a&#241;os de un estudio aleatorizado<span class="elsevierStyleSup"> </span>y doble ciego de retirada precoz de esteroides 7 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup"> </span>despu&#233;s del trasplante en 386 pacientes&#44; todos tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con inducci&#243;n&#44; Tac y MMF&#59; en 191 pacientes se mantuvo<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento con prednisona a la dosis de 5 mg desde<span class="elsevierStyleSup"> </span>los 6 meses del trasplante renal y en 195 la prednisona<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue retirada a los 7 d&#237;as&#46; No se observaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>diferencias a los 5 a&#241;os en la proporci&#243;n de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relaci&#243;n con el par&#225;metro compuesto de muerte&#44; p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto o RA &#40;30&#47;191 &#91;15&#44;7&#37;&#93;&#59; 28&#47;195<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#91;14&#44;4&#37;&#93;&#41;&#44; muerte del paciente &#40;11&#47;191 &#91;5&#44;8&#37;&#93;&#59; 13&#47;195<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#91;6&#44;7&#37;&#93;&#41;&#44; p&#233;rdida del injerto censurada por muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;11&#47;191 &#91;5&#44;8&#37;&#93;&#59; 7&#47;195 &#91;3&#44;6&#37;&#93;&#41;&#44; RA por biopsia &#40;34&#47;191<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#91;17&#44;8&#37;&#93;&#59; 21&#47;195 &#91;10&#44;8&#37;&#93;&#59; p &#61; 0&#44;058&#41; o RA<span class="elsevierStyleSup"> </span>moderado&#47;grave &#40;15&#47;191 &#91;7&#44;9&#37;&#93;&#59; 12&#47;195 &#91;6&#44;2&#37;&#93;&#41;&#46; En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>an&#225;lisis mediante Kaplan-Meier de los objetivos primarios<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de sus componentes tampoco se observaron diferencias&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>pero el RA por biopsia fue m&#225;s frecuente en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo de retirada precoz de esteroides &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; No se<span class="elsevierStyleSup"> </span>encontraron diferencias en la creatinina &#40;1&#44;5 &#177; 0&#44;6&#59; 1&#44;5<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#177; 0&#44;7 mg&#47;dl&#41; o en el filtrado glomerular medido por<span class="elsevierStyleSup"> </span>Cockroft-Gault &#40;58&#44;6 &#177; 19&#44;7&#59; 59&#44;8 &#177; 20&#44;5 ml&#47;min&#41;&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada precoz de esteroides se acompa&#241;&#243; de menor nivel<span class="elsevierStyleSup"> </span>de triglic&#233;ridos y de menor ganancia de peso&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT fue similar en relaci&#243;n a la proporci&#243;n de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que requirieron tratamiento&#44; 23&#47;107 &#40;21&#44;5&#37;&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>18&#47;86 &#40;20&#44;9&#37;&#41;&#59; no obstante&#44; menos pacientes requirieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina y la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue menor en el grupo de retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Se ha apelado al agotamiento de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup"> </span>beta pancre&#225;ticas para plantearse la retirada precoz de<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides&#44; ya que en la retirada tard&#237;a las posibilidades<span class="elsevierStyleSup"> </span>de revertir la DMPT ser&#237;an m&#225;s bajas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Borroughs et al&#46; estudian si el efecto diabet&#243;geno de CsA y<span class="elsevierStyleSup"> </span>Tac es dosis-dependiente y&#47;o dependiente de la dosis de esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un estudio observacional retrospectivo de 8&#46;839<span class="elsevierStyleSup"> </span>receptores de un primer trasplante renal&#46; El d&#237;a 30 despu&#233;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante renal&#44; los pacientes fueron divididos en seis<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupos de esteroides y dosis de Tac y comparados frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento con CsA&#46; La incidencia acumulativa no<span class="elsevierStyleSup"> </span>ajustada de DMPT al primer a&#241;o fue del 14&#44;6&#37; con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente al 22&#44;2&#37; con Tac y al tercer a&#241;o de un 23&#44;4&#37; con<span class="elsevierStyleSup"> </span>CsA frente a un 32&#44;9&#37; con Tac &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#59; estas diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>se mantuvieron a los 60&#44; 90&#44; 120 y 180 meses&#46; En<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuanto a la relaci&#243;n dosis&#47;riesgo&#44; el riesgo de DMPT fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativamente superior con Tac que con CsA en los<span class="elsevierStyleSup"> </span>seis subgrupos de Tac&#44; incluyendo la cohorte con las dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s bajas de Tac y esteroides &#40;HR 1&#44;28 &#91;IC 1&#44;10-1&#44;48&#93;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#60;0&#44;0012&#41;&#46; Un an&#225;lisis subsiguiente de los dos subgrupos<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dosificaci&#243;n m&#225;s baja demostr&#243; que dosis de Tac<span class="elsevierStyleSup"> </span>por debajo de 0&#44;12 mg&#47;kg&#47;d&#237;a no proporcionaron protecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente a la aparici&#243;n de DMPT y&#44; sin embargo&#44; dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esteroides por debajo de 0&#44;375 mg&#47;kg&#47;d&#237;a se asociaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>con menor riesgo de DMPT en el grupo de dosificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac de 0&#44;12 a 0&#44;23 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; lo que indica potencialmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>un efecto protector&#46; Este estudio pone de manifiesto<span class="elsevierStyleSup"> </span>la necesidad del uso de bajas dosis de Tac y de la minimizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la dosis de esteroides para disminuir el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El estudio FREEDOM<span class="elsevierStyleSup">25 </span>lleva a cabo un an&#225;lisis comparativo<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre tres grupos de pacientes&#44; libres de esteroides&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada precoz y tratamiento est&#225;ndar y demuestra al a&#241;o<span class="elsevierStyleSup"> </span>de seguimiento una mayor incidencia de RA y una menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>necesidad de tratamiento antidiab&#233;tico&#44; aunque en el n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup"> </span>de nuevos diagn&#243;sticos de DMPT no existen diferencias&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Woodle et al&#46; lideran un estudio multic&#233;ntrico de<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada de esteroides a 5 a&#241;os y llegan a conclusiones similares<span class="elsevierStyleSup"> </span>a las del estudio FREEDOM&#59; es importante el hecho<span class="elsevierStyleSup"> </span>de que los beneficios sobre los factores de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>son similares a los obtenidos con dosis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento de 5 mg&#47;d&#237;a de prednisona<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Pascual et al&#46; dirigen una exhaustiva revisi&#243;n Cochrane<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la retirada de esteroides y llegan a la conclusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de que&#44; aunque no existe una importante evidencia&#44; la retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esteroides&#44; con un adecuado tratamiento de inducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>e inmunosupresi&#243;n basada en CsA o Tac y MMF<span class="elsevierStyleSup"> </span>es segura y logra beneficios respecto a una disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>en la incidencia de DMPT<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En una reciente revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectuada por Matas&#44; se pone de manifiesto la importancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la retirada precoz de esteroides&#44; considerando &#233;sta<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuando se realiza antes de los 3 meses&#44; en relaci&#243;n con el<span class="elsevierStyleSup"> </span>desarrollo de DMPT y que&#44; asimismo&#44; la terapia de inducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>es necesaria para evitar el incremento de RA<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Las recomendaciones del grupo con respecto al uso de esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span>quedan resumidas en la tabla 4&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineur&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los ICN afectan a la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de insulina&#44; y aumentan<span class="elsevierStyleSup"> </span>la resistencia perif&#233;rica a la misma<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Son numerosos<span class="elsevierStyleSup"> </span>los estudios que han confirmado la relaci&#243;n entre DMPT<span class="elsevierStyleSup"> </span>y el uso de ICN&#44; y que han comparado la incidencia de aqu&#233;lla<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relaci&#243;n con el empleo de uno u otro f&#225;rmaco&#46; As&#237;&#44; en<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estudio observacional retrospectivo&#44; de 21&#46;489 trasplantes<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectuados entre 1995 y 2004 y recogidos en el USRDS&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>se analizaron los factores de riesgo para el desarrollo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#46; Alos 3 a&#241;os 4&#46;105 pacientes presentaron DMPT&#59; de<span class="elsevierStyleSup"> </span>estos pacientes&#44; 2&#46;393 &#40;58&#44;3&#37;&#41;&#44; desarrollaron una o m&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicaciones achacables a la diabetes mellitus&#44; de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s r&#225;pida que en la poblaci&#243;n general&#46; La obesidad y<span class="elsevierStyleSup"> </span>el uso de Tac fueron los &#250;nicos factores de riesgo modificables<span class="elsevierStyleSup"> </span>que parecen afectar al riesgo de DMPT o sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Marc&#233;n et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>1&#46;783 pacientes sometidos a trasplante renal sin diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>mellitus en el momento del trasplante&#44; analizan la incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT&#59; 1&#46;276 pacientes fueron tratados con Tac&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF y esteroides&#59; 507 pacientes recibieron CsA&#44; MMF y<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides&#46; La incidencia de DMPT a los 6&#44; 12 y 24 meses<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del 14&#44;2&#44; del 12&#44;8 y del 13&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia acumulada fue del 21&#44;6&#37; y fue similar en relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con el empleo de Tac o CsA &#40;el 22&#44;3 frente al 19&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#61; NS&#41;&#46; No obstante&#44; a los 24 meses&#44; 14 de 50 pacientes diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con CsA &#40;28&#37;&#41; y 74 de 161 pacientes diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con Tac &#40;45&#44;9&#37;&#41; estaban en tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#46; Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la inmunosupresi&#243;n con Tac supuso un riesgo relativo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT de 1&#44;30 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;02-1&#44;66&#59; p &#60;0&#44;033&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Webster et<span class="elsevierStyleSup"> </span>al&#46; han llevado a cabo un metaan&#225;lisis de 30 ensayos en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>que analizan a 4&#46;102 pacientes que desarrollan DMPT&#44; para<span class="elsevierStyleSup"> </span>comparar los efectos de la inmunosupresi&#243;n inicial con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>o Tac&#46; A los 6 meses&#44; la incidencia de RA fue menor en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo tratado con Tac &#40;RR &#61; 0&#44;56 &#40;IC 95&#37;&#44; 0&#44;36-0&#44;86&#41;&#44; tendencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se mantuvo al a&#241;o de seguimiento&#44; con un RR<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 0&#44;69 &#40;IC&#44; 0&#44;60-0&#44;79&#41;&#44; efecto que persist&#237;a a los 3 a&#241;os&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT con requerimiento de insulina fue mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de Tac &#40;RR &#61; 1&#44;86&#59; IC&#44; 1&#44;11-3&#44;09&#41;&#46; Este exceso<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT con Tac se vio incrementado con altas concentraciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>plasm&#225;ticas del f&#225;rmaco &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>mayor incidencia de DMPT con Tac se ha confirmado en un<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio prospectivo abierto&#44; con 6 meses de seguimiento&#44; en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el que 682 pacientes con trasplante renal <span class="elsevierStyleItalic">de novo </span>fueron aleatorizados<span class="elsevierStyleSup"> </span>al grupo 1&#44; 336 pacientes &#40;49&#44;26&#37;&#41; fueron tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con esteroides&#44; CsA y MMF&#59; el grupo 2&#44; con 346 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;50&#44;73&#37;&#41; fue tratado con esteroides&#44; Tac y MMF&#46; A<span class="elsevierStyleSup"> </span>los dos grupos se les realizaba terapia de inducci&#243;n con basiliximab&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La incidencia de DMPT o intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue menor con CsA que con TAC &#40;26 frente al 33&#44;6&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; No existieron diferencias respecto a la aparici&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de RA&#44; p&#233;rdida del injerto o fallecimiento &#40;12&#44;8 frente al<span class="elsevierStyleSup"> </span>9&#44;8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;2&#41;&#46; As&#237; pues&#44; se ha demostrado que la CsA confiere<span class="elsevierStyleSup"> </span>un menor riesgo de DMPT e intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y&#44; si se desarrolla DMPT&#44; &#233;sta es menos grave&#46; Esto sucede<span class="elsevierStyleSup"> </span>pese a que la dosis de esteroides no difiere en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento con Tac entre los que desarrollan DMPT y los<span class="elsevierStyleSup"> </span>que no la desarrollan<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Araki et al&#46; han realizado un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>retrospectivo&#44; comparativo entre cohortes&#44; de 528 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de un trasplante renal de donante vivo &#40;49&#44;8 &#37;&#41; o de cad&#225;ver<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;50&#44;2 &#37;&#41;&#44; en un per&#237;odo de 8 a&#241;os&#46; Se evaluaron tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupos&#58; pacientes tratados con CsA &#40;grupo 1&#44; n &#61; 263&#41;&#44; pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con Tac &#40;grupo 2&#44; n &#61; 60&#41; o pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con SrL &#40;grupo 3&#44; n &#61; 205&#41;&#46; El per&#237;odo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>analizado fue de 39&#44;2 meses&#46; Se realiz&#243; inducci&#243;n con basiliximab<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;63&#44;6&#37;&#41;&#44; timoglobulina &#40;25&#37;&#41; u OKT3 &#40;11&#44;4&#37;&#41;&#44; y<span class="elsevierStyleSup"> </span>la inmunosupresi&#243;n de mantenimiento fue MMF&#44; en combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA&#44; Tac o SRL&#46; Las incidencias de DMPT en<span class="elsevierStyleSup"> </span>los grupos 1&#44; 2 y 3 fueron del 7&#44;6&#44; del 11&#44;7 y del 5&#44;9&#37;&#44; sin<span class="elsevierStyleSup"> </span>significaci&#243;n estad&#237;stica entre grupos&#46; Los pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT eran de mayor edad &#40;p &#61; 0&#44;007&#41; y ten&#237;an un mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>IMC en el momento del trasplante&#44; as&#237; como al sexto mes<span class="elsevierStyleSup"> </span>y al a&#241;o &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y presentaron m&#225;s episodios de RA tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con pulsos de esteroides &#40;p &#61; 0&#44;012&#41;&#46; Con el an&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup"> </span>multivariante&#44; los factores de riesgo de DMPT &#40;definida por<span class="elsevierStyleSup"> </span>la necesidad de insulina&#41; fueron&#58; uso de Tac &#40;HR &#61; 3&#44;79&#59; p<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#61; 0&#44;007&#41;&#44; episodios de RA tratados con esteroides &#40;HR &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>2&#44;49&#59; p &#61; 0&#44;0115&#41;&#44; edad &#40;por d&#233;cadas&#41; &#40;HR &#61; 1&#44;41&#59; p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;0116&#41; y el IMC &#40;HR &#61; 1&#44;15&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; En los tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con Tac&#44; el inicio del tratamiento con insulina fue m&#225;s precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>y ocurri&#243; con menos dosis acumuladas de esteroides<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Para valorar si influyen la concentraci&#243;n plasm&#225;tica y la dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac en el desarrollo de DMPT&#44; Rodrigo et al&#46; revisan&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un an&#225;lisis retrospectivo a 9 a&#241;os&#44; 578 trasplantes<span class="elsevierStyleSup"> </span>renales en los que 78 pacientes desarrollan DMPT seg&#250;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>criterios de la American Diabetes Association &#40;ADA&#41; de<span class="elsevierStyleSup"> </span>2003&#46; La incidencia de DMPT al a&#241;o del trasplante es del<span class="elsevierStyleSup"> </span>27&#44;6&#37; &#40;21 sujetos&#59; IC 95&#37;&#44; 18-39&#44;1&#37;&#41; y la incidencia de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT que requiere tratamiento antidiab&#233;tico es de 14&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;11 pacientes&#59; IC 95&#37;&#44; 7&#44;5-24&#44;4&#41;&#46; En el estudio univariante&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>los factores de riesgo para el desarrollo de DMPT fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>edad avanzada &#40;&#62;50 a&#241;os&#41;&#44; el IMC elevado y una menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>ganancia de peso al primer a&#241;o&#59; no obstante&#44; en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>an&#225;lisis multivariante s&#243;lo la edad superior a 50 a&#241;os fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>determinante del desarrollo de DMPT en el primer a&#241;o del<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante&#46; La incidencia de disfunci&#243;n renal tras el trasplante&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>RA&#44; retirada y dosis acumulativa de esteroides o el<span class="elsevierStyleSup"> </span>uso de estatinas no se correlacionaron con el desarrollo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#46; El primer valor plasm&#225;tico de Tac elevado fue un<span class="elsevierStyleSup"> </span>factor de riesgo para el desarrollo de DMPT&#59; la relaci&#243;n entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>el nivel valle y la dosis total del d&#237;a previo de Tac continu&#243;<span class="elsevierStyleSup"> </span>siendo significativamente elevada durante el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o del trasplante en los pacientes con DMPT&#46; S&#243;lo el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>nivel plasm&#225;tico de Tac superior a 20 ng&#47;ml fue un determinante<span class="elsevierStyleSup"> </span>independiente del desarrollo de DMPT en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o del trasplante&#46; As&#237; pues&#44; este estudio reconoce la<span class="elsevierStyleSup"> </span>importancia de las primeras dosis t&#243;xicas como indicador<span class="elsevierStyleSup"> </span>de un riesgo en el desarrollo de la DMPT y dado que las<span class="elsevierStyleSup"> </span>caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n con niveles iniciales elevados<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac son la mayor edad y la obesidad&#44; se debe extremar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el control y quiz&#225; reducir la dosis inicial de Tac para<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar el riesgo de DMPT en este grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En<span class="elsevierStyleSup"> </span>este sentido&#44; en un estudio con 139 pacientes&#44; Maes et al&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>demostraron que los valores de Tac superiores a 15 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el primer mes posterior al trasplante renal se relacionaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>con un mayor riesgo de diabetes mellitus en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o posterior al trasplante<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En un interesante trabajo de Luan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37 </span>se analiza la<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT y de prediabetes en una poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>sometida a trasplante renal antes y despu&#233;s de un cambio<span class="elsevierStyleSup"> </span>de CsA a Tac por indicaci&#243;n m&#233;dica al cabo de 17&#44;3<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#177; 17&#44;7 meses de aqu&#233;l&#46; De un total de 704 pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante renal no diab&#233;ticos&#44; 171 fueron cambiados a<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento con Tac &#40;grupo 1&#41; y 533 permanecieron en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA &#40;grupo 2&#41;&#46; La frecuencia de DMPT y<span class="elsevierStyleSup"> </span>prediabetes fue del 15&#44;2 y del 22&#44;1&#37; en el grupo 1 y en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2&#44; del 15&#44;6 y del 25&#44;8&#37;&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;90<span class="elsevierStyleSup"> </span>para DMPT y p &#61; 0&#44;38 para prediabetes&#41;&#46; Los autores llegan<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la conclusi&#243;n de que una conversi&#243;n relativamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>tard&#237;a a Tac&#44; en comparaci&#243;n con el mantenimiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>CsA&#44; ocasiona un riesgo similar de alteraci&#243;n del metabolismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la glucosa&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En una revisi&#243;n efectuada por Van Hooff et al&#46; se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>la incidencia&#44; factores de riesgo&#44; mecanismos&#44; prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>y tratamiento de la DMPT inducida por Tac&#44; y se indica<span class="elsevierStyleSup"> </span>un esquema de abordaje de la inmunosupresi&#243;n en<span class="elsevierStyleSup"> </span>relaci&#243;n con la presencia de DMPT&#44; que incluir&#237;a la disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las dosis de Tac hasta valores&#44; tras el tercer<span class="elsevierStyleSup"> </span>mes&#44; comprendidos entre 4 y 7 ng&#47;ml&#44; y la supresi&#243;n precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los esteroides&#46; Si no se consegu&#237;a un control adecuado<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las glucemias y la resistencia a la insulina era<span class="elsevierStyleSup"> </span>normal&#44; la sustituci&#243;n de Tac por CsA o una inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin ICN ser&#237;a una opci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 5 y en la figura 1 se recogen las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>respecto a la actitud a tomar en el caso de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ICN y presencia de DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de mTOR<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>En cuanto al tratamiento con este grupo de f&#225;rmacos inmunosupresores&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>iniciado con el &#225;nimo de evitar los efectos<span class="elsevierStyleSup"> </span>t&#243;xicos de los ICN&#44; deben plantearse los efectos que podr&#237;an causar sobre la insulina y el metabolismo de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucosa&#46; Hoy d&#237;a se sabe que los inhibidores mTOR modulan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las se&#241;ales intracelulares del sustrato a los receptotes<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina mediante la mol&#233;cula mTORC1&#44; que es un<span class="elsevierStyleSup"> </span>regulador del ciclo de la c&#233;lula beta&#44; lo que puede dar lugar<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un incremento en la resistencia a la insulina y al deterioro<span class="elsevierStyleSup"> </span>del metabolismo de la glucosa&#46; Todo ello implica<span class="elsevierStyleSup"> </span>que el uso de rapamicina podr&#237;a alterar la adaptaci&#243;n de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la c&#233;lula beta a la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Bas&#225;ndose en estos hechos&#44; Teutonico et al&#46; se plantearon<span class="elsevierStyleSup"> </span>analizar cu&#225;l ser&#237;a el efecto de la retirada de los ICN y conversi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>a SRL sobre la resistencia a la insulina y la respuesta<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las c&#233;lulas beta&#46; Para ello&#44; se dise&#241;&#243; un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivo abierto que analiz&#243; a tres grupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>sometidos a trasplante <span class="elsevierStyleItalic">de novo </span>durante 6 meses&#46; Fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>divididos en tres grupos&#58; grupo 1&#44; 26 pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA y NCI convertidos a SRL&#59; grupo 2&#44; 15 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de ri&#241;ones sub&#243;ptimos tratados con prednisona &#43; Tac-<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL con retirada de Tac a 3 meses&#44; y grupo 3&#44; 70 controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>sanos&#46; Se realizaron los tests de sobrecarga de glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de resistencia a insulina en los tres grupos en el momento<span class="elsevierStyleSup"> </span>0 y 6 meses despu&#233;s&#46; Al inicio&#44; el 43&#44;9&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentaron glucemia en ayunas alterada y el 31&#44;7&#37; intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa&#46; A los 6 meses&#44; el porcentaje de<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes con glucemias basales alteradas fue del 41&#44;5&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la intolerancia a la glucosa aument&#243; en un 30&#37; y el 9&#44;75&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>desarrollaron DMPT&#46; As&#237; pues&#44; la retirada de ICN y su sustituci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>por SRL no s&#243;lo no mejora el perfil gluc&#233;mico&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>sino que tambi&#233;n se detecta un incremento en la intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa&#46; Dada la correlaci&#243;n positiva entre este aumento<span class="elsevierStyleSup"> </span>y el de los valores de triglic&#233;ridos tras la conversi&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>se indica que la hipertrigliceridemia podr&#237;a desempe&#241;ar<span class="elsevierStyleSup"> </span>un papel en el empeoramiento del metabolismo gluc&#237;dico<span class="elsevierStyleSup"> </span>tras la conversi&#243;n a SRL<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Un estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con datos del USRDS del per&#237;odo comprendido entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>1995 y 2003 analiza en 20&#46;124 pacientes sometidos a trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin diabetes mellitus&#44; la asociaci&#243;n del empleo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL al tiempo del trasplante renal y DMPT en comparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con pacientes con trasplante renal tratados con CsA y<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF o Aza&#44; y confirma que el uso de SRL se asocia de<span class="elsevierStyleSup"> </span>forma independiente con una mayor incidencia de DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los pacientes tratados con SRL tuvieron un mayor riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DMPT&#44; ya usado en combinaci&#243;n con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;HR ajustado &#61; 1&#44;61&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;36-1&#44;90&#41;&#44; Tac &#40;HR ajustado<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#61; 1&#44;66&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;42-1&#44;93&#41;&#44; o MMF o Aza &#40;HR ajustado<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#61; 1&#44;36&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;09-1&#44;69&#41;&#46; Se obtuvieron resultados similares<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un subgrupo que incluy&#243; a 16&#46;861 pacientes a<span class="elsevierStyleSup"> </span>quienes no se cambi&#243; su r&#233;gimen inmunosupresor en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o posterior al trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>Cochrane&#44; se analizan 33 ensayos cl&#237;nicos&#44; 27 con sirolimus<span class="elsevierStyleSup"> </span>y cinco con everolimus&#46; Cuando se convirti&#243; a<span class="elsevierStyleSup"> </span>mTOR desde un ICN&#44; no se encontraron diferencias en cuanto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a RA&#46; Cuando el tratamiento se reemplaz&#243; a antimetabolitos<span class="elsevierStyleSup"> </span>se redujo el RA &#40;RR &#61; 0&#44;84&#59; IC&#44; 0&#44;71-0&#44;99&#41; y se increment&#243;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la hipercolesterolemia &#40;RR &#61; 1&#44;65&#59; IC&#44; 1&#44;32-2&#44;06&#41;&#46; No<span class="elsevierStyleSup"> </span>hubo diferencias en cuanto a mortalidad&#44; p&#233;rdida de injerto<span class="elsevierStyleSup"> </span>o neoplasias&#46; Es llamativo el hecho de que no se comente la<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT en esta revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El Encuentro Internacional de Expertos que tuvo lugar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 19 de febrero de 2003 resume su posici&#243;n respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento inmunosupresor y la DMPT en los siguientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>puntos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>individualizaci&#243;n del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>inmunosupresor seg&#250;n su riesgo de desarrollar diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>mellitus&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>la dosis de esteroides deber&#237;a reducirse<span class="elsevierStyleSup"> </span>precozmente e intentar reducir la dosis de los ICN&#44; en<span class="elsevierStyleSup"> </span>los pacientes de mayor riesgo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>deben considerarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>reg&#237;menes inmunosupresores que ahorran esteroides&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>como la inducci&#243;n con anticuerpos que permitan la retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz de esteroides<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 6 se recogen las conclusiones de nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relaci&#243;n con la DMPT y los inhibidores de mTOR&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS<span class="elsevierStyleSup"> </span>POSTERIOR AL TRASPLANTE RENAL<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha comentado&#44; no existen datos con suficiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>evidencia sobre el tratamiento de la DMPT&#44; por lo que las<span class="elsevierStyleSup"> </span>pautas de cambio de estilo de vida y tratamiento&#44; ya sea con<span class="elsevierStyleSup"> </span>antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; o con insulina deben extrapolarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las Gu&#237;as sobre el tratamiento de la DM tipo 2 en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>poblaci&#243;n general &#40;tabla 2&#41;&#46; La ADA elabora peri&#243;dicamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estudio de opini&#243;n de expertos sobre este tema y recientemente<span class="elsevierStyleSup"> </span>ha actualizado las Gu&#237;as sobre el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM&#46; En relaci&#243;n con la prevenci&#243;n primaria realiza las<span class="elsevierStyleSup"> </span>siguientes recomendaciones&#58; los pacientes con prediabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>o con DM deben llevar un control diet&#233;tico ayudados por<span class="elsevierStyleSup"> </span>personal cualificado&#46; La reducci&#243;n de peso &#40;un 7&#37; del peso<span class="elsevierStyleSup"> </span>corporal&#41; se recomienda en todos aquellos sujetos con riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DM y una dieta con reducci&#243;n en grasas e<span class="elsevierStyleSup"> </span>hidratos de carbono es eficaz al a&#241;o&#46; La actividad f&#237;sica regular<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;150 minutos a la semana&#41; y cambios en el comportamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>son componentes importantes de los programas de<span class="elsevierStyleSup"> </span>p&#233;rdida de peso&#46; Respecto a la prevenci&#243;n secundaria&#44; se<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe vigilar la fuente de hidratos de carbono&#44; limitar las grasas<span class="elsevierStyleSup"> </span>saturadas a menos del 7&#37; del total de las calor&#237;as y utilizar<span class="elsevierStyleSup"> </span>dietas bajas en colesterol &#40;&#60;200 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Respecto a las<span class="elsevierStyleSup"> </span>prote&#237;nas y en pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; no hay<span class="elsevierStyleSup"> </span>evidencia para indicar modificaciones sobre la ingesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>proteica usual &#40;15-20&#37; de la energ&#237;a cal&#243;rica diaria&#41;&#46; Otro<span class="elsevierStyleSup"> </span>apartado trata de la prevenci&#243;n de las complicaciones &#40;prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>terciaria&#41;&#59; as&#237;&#44; una reducci&#243;n de la ingesti&#243;n proteica<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 0&#44;8-1 g&#47;kg&#47;d&#237;a en sujetos en los primeros estadios de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal y a 0&#44;8 g&#47;kg&#47;d&#237;a en los estadios avanzados&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede enlentecer la progresi&#243;n de la insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup"> </span>y reducir la microalbuminuria&#46; El control diet&#233;tico tambi&#233;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede tener un efecto favorable sobre la retinopat&#237;a y el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; En la tabla 7 se refleja la opini&#243;n del<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo respecto al tratamiento del paciente con DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#191;Qu&#233; ocurre en el trasplante respecto a la obesidad y la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#63; La obesidad es muy frecuente tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal y sus causas son multifactoriales<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>observacional de cohortes retrospectivo de 294 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de trasplante renal con injerto funcionante a 6 meses&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sancho et al&#46; estudian si los receptores con sobrepeso<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentan peores tasas de supervivencia del injerto y mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>mortalidad frente a los que pacientes con un peso<span class="elsevierStyleSup"> </span>normal&#46; Se analizan dos grupos seg&#250;n el IMC en el momento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante&#58; grupo de peso normal &#40;NW&#41;&#58; n &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>160&#44; IMC &#60;25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y grupo con sobrepeso &#40;OW&#41;&#58; n &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>134&#44; IMC &#62;25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y &#60;30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El seguimiento medio<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue de 53&#44;4 meses y se analiz&#243; la supervivencia a 5<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;os&#46; El r&#233;gimen inmunosupresor fue de CsA o Tac &#43;<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF &#43; esteroides&#44; con inducci&#243;n con basiliximab o timoglobulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>seg&#250;n criterio cl&#237;nico&#46; Los pacientes del grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>OW eran de mayor edad&#44; ten&#237;an mayor prevalencia pretrasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>de HTA&#44; HVI e hiperlipidemia&#46; La supervivencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto fue similar en ambos grupos&#59; sin embargo&#44; la supervivencia de pacientes a uno&#44; 3 y 5 a&#241;os fue m&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>baja en el grupo OW&#58; del 99&#44; 92 y 90&#37; frente al 99&#44; 99 y<span class="elsevierStyleSup"> </span>98&#37; &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; con tres muertes de causa cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo OW &#40;p &#61; 0&#44;017&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>se demostr&#243; que el estado OW&#44; con un RR de 5&#44;2<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;IC&#44; 1&#44;1-24&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;36&#41; fue un factor de riesgo independiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>de mortalidad&#46; El grupo OW present&#243; una creatinina<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s elevada &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#44; una proteinuria superior a<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;5 g&#47;24 en m&#225;s pacientes a los 6 meses &#40;el 23&#44;7 frente al<span class="elsevierStyleSup"> </span>12&#44;9&#37;&#59; p &#61; 0&#44;023&#41; y una presi&#243;n arterial sist&#243;lica mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>a los 2 a&#241;os &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Respecto a la DMPT&#44; fue m&#225;s frecuente<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo OW &#40;el 31&#44;7 frente al 10&#44;5&#37;&#59; p &#60;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;0001&#41;&#46; Lo mismo ocurri&#243; con las tasas de colesterol total<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Antes del inicio de cualquier tratamiento m&#233;dico de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT debe llevarse a cabo una concienciaci&#243;n del paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>para que cambie su estilo de vida&#46; La importancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de este hecho se pone de manifiesto en un estudio llevado<span class="elsevierStyleSup"> </span>a cabo en 115 sujetos sometidos a trasplantes a quienes<span class="elsevierStyleSup"> </span>se les realiz&#243; un test de sobrecarga oral de glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;TSOG&#41;&#46; Seg&#250;n el resultado de &#233;ste&#44; los pacientes fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>estratificados en dos grupos&#58; en el grupo 1&#44; 28 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentaban intolerancia a la glucosa y 8 pacientes ten&#237;an<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#46; Recibieron una modificaci&#243;n intensiva del estilo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de vida&#44; en la que se inclu&#237;an asesoramiento diet&#233;tico y f&#237;sico&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo 2&#44; los 79 pacientes ten&#237;an un TSOG normal<span class="elsevierStyleSup"> </span>y recibieron informaci&#243;n general sobre el cambio en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el estilo de vida&#46; A ambos grupos se les repiti&#243; el TSOG a<span class="elsevierStyleSup"> </span>los 6 meses&#46; La modificaci&#243;n del estilo de vida en el grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>1 dio como resultado una mejor&#237;a de la glucemia posprandial<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 15&#37; de los pacientes&#44; mientras que en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2 empeor&#243; en un 12&#37; de los casos&#46; En el grupo 1&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>11 pacientes &#40;44&#37;&#41; normalizaron la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y s&#243;lo uno desarroll&#243; DMPT&#59; 4 pacientes &#40;58&#37;&#41; con<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT mejoraron&#44; dos hacia a la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y dos a la normalizaci&#243;n&#46; En el grupo 2&#44; 10 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;14&#37;&#41; desarrollaron intolerancia a la glucosa y 2 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;3&#37;&#41;&#44; DMPT<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Un aspecto importante que debe tenerse en cuenta es el l&#237;mite<span class="elsevierStyleSup"> </span>y la intensidad del control de la DM&#46; Numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup"> </span>han analizado este tema y con resultados a veces<span class="elsevierStyleSup"> </span>controvertidos&#46; El estudio DCCT &#40;Diabetes Control and<span class="elsevierStyleSup"> </span>Complications Trial&#41; es un estudio aleatorizado prospectivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>multic&#233;ntrico cuyo objetivo fue el de analizar si el<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo reduc&#237;a las complicaciones de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM&#46; Se estudiaron un total de 1&#46;441 pacientes con DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulinodependiente &#40;DMID&#41;&#46; En la cohorte 1 se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>726 pacientes con DMID de uno a 5 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin retinopat&#237;a al inicio del estudio y con una albuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior a 40 mg&#47;24 h &#40;prevenci&#243;n primaria&#41;&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>cohorte 2 comprend&#237;a a 715 pacientes con DMID de uno<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 15 a&#241;os&#44; retinopat&#237;a moderada y albuminuria inferior a<span class="elsevierStyleSup"> </span>200 mg&#47;24 h &#40;intervenci&#243;n secundaria&#41;&#46; Ambas cohortes<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron aleatorizadas a recibir tratamiento convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una o dos inyecciones diarias de insulina o tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo con bomba de insulina o tres o m&#225;s inyecciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>diarias de insulina&#44; con monitorizaci&#243;n frecuente de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la glucemia&#58; grupo 1 &#40;378&#41;&#44; cohorte 1 y tratamiento convencional&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2 &#40;348&#41;&#44; cohorte 1 y tratamiento intensivo&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 3 &#40;352&#41;&#44; cohorte 2 y tratamiento convencional&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>y grupo 4 &#40;363&#41;&#44; cohorte 2 y tratamiento intensivo&#46; El seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>medio fue de 6&#44;5 a&#241;os&#46; En el grupo 2 se redujo<span class="elsevierStyleSup"> </span>el riesgo medio ajustado para el desarrollo de retinopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 76&#37;&#44; comparado con el grupo 1&#46; En el grupo 4 se<span class="elsevierStyleSup"> </span>enlenteci&#243; la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a en un 54&#37; y se<span class="elsevierStyleSup"> </span>redujo el desarrollo de retinopat&#237;a proliferativa o grave no<span class="elsevierStyleSup"> </span>proliferativa en un 47&#37;&#46; En las dos cohortes combinadas&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento intensivo redujo la aparici&#243;n de microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;&#62;40 mg&#47;24 h&#41; en un 39&#37;&#44; y la de albuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;&#62;300 mg&#47;24 h&#41; en un 54&#37;&#59; la incidencia de neuropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>cl&#237;nica se redujo un 60&#37;&#46; El efecto adverso principal asociado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con el tratamiento intensivo fue un aumento en dos<span class="elsevierStyleSup"> </span>a tres veces en la incidencia de hipoglucemia severa<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; El<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio de Kumamoto es un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup"> </span>aleatorizado llevado a cabo en 102 pacientes japoneses<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 y con un dise&#241;o similar al del DCCT&#46; Ten&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>como objetivo el analizar si el tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina preven&#237;a las complicaciones vasculares de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 2&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a dos grupos&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1 sin afectaci&#243;n microvascular &#40;prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>primaria&#41;&#44; con 25 pacientes tratados con insulina est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 26 con dosis m&#250;ltiples de insulina y grupo 2&#44; con afectaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular &#40;prevenci&#243;n secundaria&#41;&#44; 25 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con insulina est&#225;ndar y 26 con dosis m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina&#46; El seguimiento medio fue de 6 a&#241;os&#46; En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1&#44; un 32&#37; de los pacientes del grupo de terapia convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>present&#243; retinopat&#237;a y un 7&#44;7&#37; en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia intensiva&#59; la nefropat&#237;a&#44; analizada por la presencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de albuminuria&#44; fue de un 28&#37; frente a un 7&#44;7&#37;&#46; En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo grupo 2&#44; la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a se objetiv&#243;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 44&#37; de pacientes tratados con terapia est&#225;ndar frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un 19&#44;2&#37; en el grupo de terapia intensiva&#46; La progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la nefropat&#237;a fue del 32&#37; frente al 11&#44;5&#37;&#46; Respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la neuropat&#237;a&#44; en el grupo de terapia intensiva se<span class="elsevierStyleSup"> </span>detect&#243; una mejor&#237;a significativa en la velocidad de conducci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>mientras que en el grupo de terapia convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>se apreci&#243; un deterioro significativo&#46; Los casos de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron escasos y no hubo diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En el estudio UKPDS&#44; con un objetivo similar&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>tambi&#233;n en casos con DM tipo 2&#44; 3&#46;867 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; fueron seguidos en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional con dieta &#40;grupo 1&#44; n &#61; 1&#46;138&#41; o en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo con sulfonilureas &#40;clorpropamida&#44; glibenclamida&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>glicazida&#41; o con insulina &#40;grupo 2&#44; n &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>2&#46;729&#41;&#46; El seguimiento fue de 10 a&#241;os&#46; Con el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo se pretend&#237;a lograr cifras de glucemia inferiores<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 110 mg&#47;dl y con el tratamiento convencional el objetivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>era conseguir la mejor glucemia posible con dieta<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;se a&#241;adi&#243; tratamiento si exist&#237;an s&#237;ntomas hipergluc&#233;micos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con glucemia superior a 273 mg&#47;dl&#41;&#46; La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del<span class="elsevierStyleSup"> </span>7&#37; &#40;6&#44;2&#37;-8&#44;2&#37;&#41; en el grupo 2 frente al 7&#44;9&#37; &#40;6&#44;9&#37;-<span class="elsevierStyleSup"> </span>8&#44;8&#37;&#41; en el grupo 1 &#40;reducci&#243;n del 11&#37; en el grupo 2&#41;&#46; El<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2&#44; en comparaci&#243;n con el grupo 1&#44; tuvo una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 12&#37; &#40;p &#61; 0&#44;029&#41; en el riesgo de presentar cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicaci&#243;n relacionada con la DM&#46; La mayor parte<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esta reducci&#243;n se produjo en las complicaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvasculares &#40;reducci&#243;n del riesgo en un 25&#37;&#44; p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;0099&#41;&#46; Como sucedi&#243; en el estudio DCCT&#44; el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo tuvo una mayor frecuencia de episodios<span class="elsevierStyleSup"> </span>hipogluc&#233;micos &#40;p &#60;0&#44;000&#41;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; El estudio UKPDS se<span class="elsevierStyleSup"> </span>ha extendido a un an&#225;lisis a 10 a&#241;os para analizar si el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo de la DM tipo 2 mantiene la disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Ya sin tratamiento intensivo como objetivo&#44; 3&#46;277 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron monitorizados anualmente durante 5 a&#241;os en<span class="elsevierStyleSup"> </span>visitas a la cl&#237;nica y hasta los 10 a&#241;os con cuestionario&#44; y<span class="elsevierStyleSup"> </span>sus datos fueron analizados seg&#250;n intenci&#243;n de tratar y<span class="elsevierStyleSup"> </span>mediante porcentaje de riesgo absoluto&#44; de acuerdo con<span class="elsevierStyleSup"> </span>las categor&#237;as aleatorizadas en el UKPDS &#40;terapia intensiva<span class="elsevierStyleSup"> </span>con sulfonilureas o insulina o metformina en obesos<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente a restricci&#243;n diet&#233;tica&#41;&#46; Los resultados del grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratado con sulfonilureas o insulina frente al grupo de terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional fueron&#58; cualquier episodio relacionado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con la DM&#58; 48&#44;1&#37; frente a 52&#44;2&#37; &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#59; muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>relacionada con la DM&#58; 14&#44;5&#37; frente a 17&#37; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa&#58; 26&#44;8&#37; frente a 30&#44;3&#37; &#40;p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;007&#41;&#59; IAM&#58; 16&#44;8&#37; frente a 19&#44;6&#37; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#59; enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular&#58; 11&#37; frente a 14&#44;2&#37; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>ACVA y enfermedad vascular perif&#233;rica &#40;NS&#41;&#46; En el grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de metformina frente a terapia convencional los resultados<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron los siguientes&#58; cualquier episodio relacionado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con la DM&#58; 45&#44;7&#37; frente a 53&#44;9&#37; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#59; muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>relacionada con la DM&#58; 14&#37; frente a 18&#44;7&#37;&#44; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa&#58; 25&#44;9&#37; frente a 33&#44;1&#37; &#40;p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;002&#41;&#59; IAM&#58; 14&#44;8&#37; frente a 21&#44;1&#37; &#40;p &#61; 0&#44;005&#41;&#59; enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular&#44; ACVA y enfermedad vascular perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;NS&#41;&#46; A pesar de una p&#233;rdida precoz de las diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el control de la glucemia entre grupos&#44; se<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantienen una continua reducci&#243;n en el riesgo microvascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>y una incipiente reducci&#243;n del riesgo para IAM y<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa durante los 10 a&#241;os de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>posteriores al estudio&#46; Se demuestra tambi&#233;n un<span class="elsevierStyleSup"> </span>beneficio continuado tras administrar metformina en obesos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El Estudio Steno 2 trata de demostrar en 169 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 y microalbuminuria si el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo y multifactorial de dicha enfermedad disminuye<span class="elsevierStyleSup"> </span>la mortalidad&#58; grupo 1&#44; terapia intensiva con dianas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup"> </span>seg&#250;n ADA 2007 &#40;n &#61; 80&#41; y grupo 2&#44; terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional seg&#250;n las Gu&#237;as danesas de 1988 &#40;n &#61; 80&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El seguimiento fue de 13&#44;3 a&#241;os&#46; Grupo 1&#58; tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>por objetivos&#58; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 6&#44;5&#37;&#59; colesterol<span class="elsevierStyleSup"> </span>total inferior a 175 mg&#47;dl&#59; triglic&#233;ridos inferiores a 150<span class="elsevierStyleSup"> </span>mg&#47;dl&#59; PAS inferior a 130 mmHg&#44; PAD inferior a 80<span class="elsevierStyleSup"> </span>mmHg&#46; Se administraron ARA2 a pesar de normotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 150 mg de AAS&#46; Grupo 2&#58; tratamiento multifactorial<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional &#40;criterios de las Gu&#237;as danesas 1988&#41;&#46; Los<span class="elsevierStyleSup"> </span>resultados fueron&#44; respecto a mortalidad global&#44; una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>absoluta de riesgo del 20&#37; &#40;p &#61; 0&#44;02&#44; log-rank&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>HR en el grupo 1&#58; 0&#44;54 &#40;IC&#44; 0&#44;32-0&#44;89&#59; p &#61; 0&#44;02&#59; respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a mortalidad cardiovascular&#58; reducci&#243;n absoluta de riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#61; 0&#44;03 &#40;log-rank&#41;&#46; Se registraron 51 episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>en 25 pacientes del grupo 1 frente a 158 en 48<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes del grupo 2&#59; la reducci&#243;n absoluta de riesgo fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 29&#37; &#40;HR &#61; 0&#44;41&#59; IC&#44; 0&#44;25-0&#44;67&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En cuanto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; se detect&#243; en 20 casos en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1 frente a 37 casos en el grupo 2 &#40;RR &#61; 0&#44;44&#59; IC&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;28-0&#44;77&#59; p &#61; 0&#44;004&#41;&#59; progresi&#243;n de retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;RR &#61; 0&#44;57&#59; IC&#44; 0&#44;37-0&#44;88&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#59; neuropat&#237;a&#44; 39 frente a 53 &#40;RR 0&#44;53&#59; IC&#44; 0&#44;34-0&#44;81&#59; p &#61; 0&#44;004&#41;&#46; No hubo diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativas en episodios de hipoglucemia &#40;el<span class="elsevierStyleSup"> </span>80&#37; frente al 70&#37;&#41;&#46; Este estudio demuestra que en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 en riesgo &#40;microalbuminuria&#41;&#44; la<span class="elsevierStyleSup"> </span>intervenci&#243;n intensiva con combinaci&#243;n de m&#250;ltiples f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup"> </span>y modificaci&#243;n del estilo de vida conlleva efectos<span class="elsevierStyleSup"> </span>beneficiosos mantenidos con respecto a las complicaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovasculares y respecto a la mortalidad por cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>causa y por causa cardiovascular&#46; Existe&#44; no obstante&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>un per&#237;odo de seguimiento tras la finalizaci&#243;n del<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio en el que las variables tienden a converger<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>M&#225;s recientemente&#44; el estudio ADVANCE tambi&#233;n pretende<span class="elsevierStyleSup"> </span>demostrar si el tratamiento intensivo de la DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup"> </span>disminuye la mortalidad cardiovascular&#46; Analiza a<span class="elsevierStyleSup"> </span>11&#46;140 pacientes con DM tipo 2&#44; con 5 a&#241;os de seguimiento&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Grupo 1&#58; control de glucemia est&#225;ndar y grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>2&#58; control intensivo con glicazida de liberaci&#243;n modificada<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s otros f&#225;rmacos para conseguir una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>&#8804;6&#44;5&#37;&#46; El objetivo primario del estudio es la valoraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la frecuencia de muerte de causa cardiovascular&#44; IAM<span class="elsevierStyleSup"> </span>no fatal o ACVA no fatal &#40;macrovascular&#41; y nueva nefropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>o empeoramiento de previa y retinopat&#237;a &#40;microvascular&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del 6&#44;5&#37; en el grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en tratamiento intensivo frente al 7&#44;3&#37; del<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo de tratamiento est&#225;ndar&#46; El tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>redujo la incidencia combinada de episodios macrovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y microvasculares &#40;el 18&#44;1&#37; frente al 20&#44;0&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>HR &#61; 0&#44;90&#59; p &#61; 0&#44;01&#41; y los episodios microvasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;el 9&#44;4&#37; frente al 10&#44;9&#37;&#59; HR &#61; 0&#44;86&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; principalmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>por una reducci&#243;n en la nefropat&#237;a &#40;el 4&#44;1&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente al 5&#44;2&#37;&#59; HR &#61; 0&#44;79&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#44; sin efecto sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la retinopat&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;50&#41;&#46; No hubo efecto significativo<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tipo de control de la glucemia sobre los episodios<span class="elsevierStyleSup"> </span>macrovasculares &#40;HR con tratamiento intensivo &#61; 0&#44;94&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#61; 0&#44;32&#41;&#44; muerte de causa cardiovascular &#40;HR con tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo &#61; 0&#44;88&#59; p &#61; 0&#44;12&#41;&#44; o muerte de cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>causa &#40;HR con tratamiento intensivo &#61; 0&#44;93&#59; p &#61; 0&#44;28&#41;&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>hipoglucemia grave&#44; aunque infrecuente&#44; fue m&#225;s com&#250;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo &#40;el 2&#44;7&#37; frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al 1&#44;5&#37; en el grupo de tratamiento est&#225;ndar&#59; HR &#61; 1&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#60;0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Publicado simult&#225;neamente&#44; el estudio ACCORD<span class="elsevierStyleSup"> </span>analiza tambi&#233;n el efecto del tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM tipo 2 sobre la mortalidad cardiovascular&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se ha llevado a cabo en 10&#46;251 pacientes&#44; con una<span class="elsevierStyleSup"> </span>edad media de 62&#44;2 a&#241;os&#44; aleatorizados en dos grupos&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1&#44; con tratamiento intensivo para HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al<span class="elsevierStyleSup"> </span>6&#44;0&#37; y grupo 2&#58; con tratamiento est&#225;ndar para HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>7&#44;0&#37;-7&#44;9&#37;&#59; un 35&#37; hab&#237;an tenido un episodio cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>previo&#46; El objetivo principal fue un par&#225;metro compuesto<span class="elsevierStyleSup"> </span>de IAM no fatal&#44; ACV no fatal o muerte de causa<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular&#46; El hecho de observar una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo hizo que se suspendiera<span class="elsevierStyleSup"> </span>este grupo despu&#233;s de una media de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 3&#44;5 a&#241;os&#46; Al a&#241;o&#44; se consiguieron valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>del<span class="elsevierStyleSup"> </span>6&#44;4 y del 7&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#44; en el grupo de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo y en el grupo de tratamiento est&#225;ndar&#46; El objetivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>primario se produjo en 352 pacientes en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo&#44; comparado con 371 en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento est&#225;ndar &#40;HR &#61; 0&#44;90&#59; p &#61; 0&#44;16&#41;&#46; Al mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo&#44; 257 pacientes incluidos en el grupo de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo fallecieron&#44; en comparaci&#243;n con 203 fallecidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento est&#225;ndar &#40;HR &#61; 1&#44;22&#59; p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;04&#41;&#46; Tanto la hipoglucemia que requiri&#243; asistencia como<span class="elsevierStyleSup"> </span>una ganancia superior a 10 kg de peso fueron m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Las<span class="elsevierStyleSup"> </span>conclusiones fueron que&#44; comparado con el tratamiento est&#225;ndar&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>el uso de tratamiento intensivo aumenta la mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>y no reduce significativamente los episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>mayores&#46; Estos hechos identifican un nuevo peligro<span class="elsevierStyleSup"> </span>derivado del tratamiento intensivo en pacientes de alto<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo con DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Estos estudios&#44; en su conjunto&#44; refieren<span class="elsevierStyleSup"> </span>una mejor&#237;a relativa en las complicaciones macrovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y microvasculares de la DM tipo 2 pero&#44; al mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo&#44; indican que el tratamiento intensivo no se<span class="elsevierStyleSup"> </span>encuentra exento de riesgos cuando el objetivo es lograr<span class="elsevierStyleSup"> </span>una reducci&#243;n en la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>del 6&#44;5&#37; o menor&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Una vez analizados los beneficios y los riesgos de la terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>antidiab&#233;tica en la DM tipo 2 analizaremos las distintas<span class="elsevierStyleSup"> </span>gu&#237;as&#44; consensos y recomendaciones de expertos sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>c&#243;mo llevar a cabo la estrategia del tratamiento en este tipo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DM y&#44; por extensi&#243;n&#44; en la DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Las Gu&#237;as de la ADA de 2008 indican unos est&#225;ndares<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre los cuidados generales en la diabetes que incluyen&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre otros&#44; la prevenci&#243;n o el retraso de la DM tipo 2&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la prevenci&#243;n y el tratamiento de las complicaciones&#44; la<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia educacional y las estrategias para mejorar el control<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la diabetes&#46; Se hace especial hincapi&#233; en el diagn&#243;stico de prediabetes en los pacientes con sobrepeso y<span class="elsevierStyleSup"> </span>obesidad &#40;IMC &#62;25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y con otros factores asociados<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;inactividad f&#237;sica&#44; mujeres con diabetes gestacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>previa&#44; HTA&#44; dislipemia definida por&#58; colesterol HDL<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#60;35 mg&#47;dl y triglic&#233;ridos &#62;250 mg&#47;dl o antecedentes familiares&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>as&#237; como edad superior a 45 a&#241;os&#46; Si los tests<span class="elsevierStyleSup"> </span>son normales deben repetirse a intervalos de 3 a&#241;os&#46; Si se<span class="elsevierStyleSup"> </span>confirma la presencia de un estado prediab&#233;tico&#44; los tests<span class="elsevierStyleSup"> </span>deben realizarse cada a&#241;o&#46; Se recomienda llevar a cabo un<span class="elsevierStyleSup"> </span>TSOG a los pacientes con glucemia basal alterada &#40;glucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>en ayunas de 100 mg&#47;dl a 125 mg&#47;dl&#41; para definir mejor<span class="elsevierStyleSup"> </span>el riesgo de DM&#46; Alos pacientes con prediabetes se les<span class="elsevierStyleSup"> </span>recomienda que pierdan peso y que realicen ejercicio f&#237;sico<span class="elsevierStyleSup"> </span>diario&#46; Los objetivos de un adecuado control de la DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>son los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>&#60;7&#44;0&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>glucemia plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>preprandial 70-130 mg&#47;dl&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>glucemia capilar posprandial<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#60;180 mg&#47;dl&#46; La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>es el mejor instrumento<span class="elsevierStyleSup"> </span>para el control de la glucemia&#46; Los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>sirven<span class="elsevierStyleSup"> </span>para ajustar la pauta terap&#233;utica&#46; Unos niveles de<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferiores al 7&#37; reducen las complicaciones microvasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y neurol&#243;gicas&#46; Deben controlarse los dem&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>factores de riesgo cardiovascular&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41; </span>control de la presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>arterial con presiones arteriales sist&#243;licas inferiores a 130<span class="elsevierStyleSup"> </span>mmHg y diast&#243;licas inferiores a 80 mmHg&#44; siendo los IECA los f&#225;rmacos de elecci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41; </span>control de la dislipemia&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>niveles aconsejados&#58; LDL &#60;100 mg&#47;dl&#44; pero en<span class="elsevierStyleSup"> </span>caso de enfermedad cardiovascular establecida conseguir<span class="elsevierStyleSup"> </span>LDL &#60;70 mg&#47;dl&#46; Triglic&#233;ridos &#60;150 mg&#47;dl&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>modificaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el estilo de vida y estatinas como f&#225;rmaco de<span class="elsevierStyleSup"> </span>elecci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41; </span>tratamiento con aspirina &#40;75-162 mg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>como prevenci&#243;n secundaria en pacientes con enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular y como prevenci&#243;n primaria en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con factores de riesgo cardiovascular &#40;edad &#62;40 a&#241;os&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>HTA&#44; dislipemia&#44; albuminuria&#44; antecedentes familiares de<span class="elsevierStyleSup"> </span>enfermedad cardiovascular&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41; </span>aconsejar al paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>que es necesario que no fume<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Tambi&#233;n la ADA&#44; en 2006 y reeditadas en 2009&#44; publica<span class="elsevierStyleSup"> </span>las Gu&#237;as para el tratamiento de la DM tipo 2 con objetivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>similares a los expuestos&#44; rese&#241;ando varios hechos&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Entre ellos que&#44; adem&#225;s del objetivo general de mantener<span class="elsevierStyleSup"> </span>una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7&#37;&#44; sobre una base individual&#44; deben<span class="elsevierStyleSup"> </span>conseguirse valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>como en los sujetos no<span class="elsevierStyleSup"> </span>diab&#233;ticos&#44; de menos del 6&#37;&#46; Como tratamiento inicial&#44; se<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe indicar un cambio en el estilo de vida que conlleve<span class="elsevierStyleSup"> </span>disminuci&#243;n de peso&#44; pero como esto no se mantiene en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tiempo&#44; se recomienda asociarlo desde el principio con<span class="elsevierStyleSup"> </span>la administraci&#243;n de metformina&#46; Se deben a&#241;adir r&#225;pidamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuevos antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; cuando la<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>objetivo no se logra&#46; Por &#250;ltimo&#44; debe a&#241;adirse insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuanto antes&#44; cuando no se cumplen los objetivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>terap&#233;uticos<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 8 se indican las conclusiones del grupo en relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con las modificaciones en el estilo de vida y en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>tabla 9&#44; los objetivos del tratamiento de la DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antidiab&#233;ticos orales<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto al uso de ADOs nos interesa especialmente enfocar el<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento en el hecho de que muchos de nuestros pacientes presentan<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal&#46; Varios autores analizan el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#44; incluyendo el consenso de 2003<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Robles et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">58 </span>realizan una revisi&#243;n exhaustiva sobre el manejo de los ADO en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; que resumimos a continuaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Sulfonilureas<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Presentan metabolizaci&#243;n hep&#225;tica&#59; los metabolitos pueden ser<span class="elsevierStyleSup"> </span>activos&#44; parcialmente activos o inactivos y se eliminan por v&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal&#47;biliar&#46; El de mayor eliminaci&#243;n biliar &#40;95&#37;&#41; es la gliquidona<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Glurenor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y los de menor eliminaci&#243;n son gliburida&#44; glimepirida<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Amaryl<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y glipizida &#40;Minodiab<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; En la IRC estar&#237;an contraindicadas<span class="elsevierStyleSup"> </span>la glibenclamida &#40;Euglucon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; la clorpropamida<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Diabinese<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y la gliburida &#40;no disponible en Espa&#241;a&#41; por riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de hipoglucemias y&#44; en general&#44; se deben evitar todas en IRC en<span class="elsevierStyleSup"> </span>estadios 4 y 5&#46; En IRC en estadios 1 a 3&#44; el ADO de elecci&#243;n ser&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>la gliquidona y en segundo lugar la glipizida y la glimepirida&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Glinidas&#58; repaglinida &#40;Prandin<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>y Novonorm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">No existe riesgo de hipoglucemia en la IRC por eliminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>biliar y vida media muy corta&#46; Posee un &#243;ptimo efecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la glucemia en ayunas y posprandial&#46; Su asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con gemfibrozilo est&#225; contraindicada<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span></span>Nateglinida &#40;Starlix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Se debe ajustar la dosis en estadios de IRC 3 y 4&#44; ya que<span class="elsevierStyleSup"> </span>los metabolitos activos se eliminan por v&#237;a renal&#59; estar&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>indicada en combinaci&#243;n con metformina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Biguanidas &#40;Metformina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Disminuye la neoglucog&#233;nesis y la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los tejidos&#59; asimismo&#44; disminuye la oxidaci&#243;n de &#225;cidos grasos y la hipertrigliceridemia&#59; logra una estabilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>del peso&#59; se eliminan en un 90&#37; por v&#237;a renal&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>estar&#237;a contraindicada por riesgo de acidosis l&#225;ctica<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la IRC en estadios 3 a 5&#44; aunque podr&#237;a utilizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>en IRC en estadio 3 con un control estricto&#46; Se contraindica<span class="elsevierStyleSup"> </span>su empleo tambi&#233;n en casos de insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>card&#237;aca congestiva en tratamiento farmacol&#243;gico&#44; hepatopat&#237;a&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>abuso cr&#243;nico de alcohol&#44; septicemia o enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>que disminuya la perfusi&#243;n tisular&#44; y debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>suspenderse antes de administrar contrastes radiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup"> </span>por el riesgo de precipitar la acidosis l&#225;ctica en<span class="elsevierStyleSup"> </span>caso de deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inhibidores de la alfa-glucosidasa<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Acarbosa &#40;Glucobay<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Glumida<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; miglitol &#40;Diastabol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Plumarol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Tienen un efecto hipoglucemiante posprandial&#59; son supresores<span class="elsevierStyleSup"> </span>competitivos de las enzimas del borde &#171;en cepillo&#187;<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los enterocitos&#44; y retrasan la absorci&#243;n de los monosac&#225;ridos&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La acarbosa no se absorbe&#44; pero s&#237; sus metabolitos<span class="elsevierStyleSup"> </span>activos&#46; El miglitol se elimina por v&#237;a renal&#46; Estar&#237;an<span class="elsevierStyleSup"> </span>contraindicadas en enfermedades intestinales e insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>hep&#225;tica&#46; Respecto a la IRC&#44; la acarbosa se contraindica<span class="elsevierStyleSup"> </span>en estadios 3 a 5 y el miglitol en cualquier estadio de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la IRC&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Glitazonas &#40;tiazolidindionas&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Rosiglitazona &#40;Avandia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y pioglitazona &#40;Actos<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Tienen un efecto hipoglucemiante lento&#44; alcanzando un<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;ximo tras unas 8 semanas&#46; Reducen la resistencia a<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulina mediado por la activaci&#243;n del receptor<span class="elsevierStyleSup"> </span>PPAR-gamma&#46; Como efectos secundarios que deben<span class="elsevierStyleSup"> </span>destacarse&#44; son hepatot&#243;xicos con aumentos de transaminasas<span class="elsevierStyleSup"> </span>superiores a 2&#44;5 veces y conllevan ganancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de peso&#44; por lo que est&#225;n contraindicadas en insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; de grados III y IV de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>New York Heart Association &#40; NYHA&#41;&#59; pueden provocar<span class="elsevierStyleSup"> </span>anemia&#46; No se conocen interacciones con los ICN&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Si se decide su uso&#44; respecto a la rosiglitazona existen datos limitados en IRC en estadios 4 y 5&#44; por lo que<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe utilizarse con precauci&#243;n&#46; La pioglitazona no precisa<span class="elsevierStyleSup"> </span>ajuste de dosis en IRC&#46; En general&#44; est&#225; contraindicada<span class="elsevierStyleSup"> </span>su asociaci&#243;n con insulina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al uso de ADOs en el trasplante renal existen<span class="elsevierStyleSup"> </span>escasos datos sobre la seguridad del empleo de glipizida<span class="elsevierStyleSup"> </span>y gliburida&#59; en cuanto a las glinidas&#44; no existen estudios<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivos en trasplantes&#46; La glibenclamida eleva los<span class="elsevierStyleSup"> </span>niveles de ICN&#46; Existen datos sobre la utilizaci&#243;n de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glicazida en el trasplante&#44; sin efectos adversos y con una<span class="elsevierStyleSup"> </span>creatinina media de 1&#44;54 mg&#47;dl&#46; En cuanto a las glitazonas&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>existen peque&#241;os estudios prospectivos con ambas&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>rosiglitazona y pioglitazona&#44; sin efectos secundarios ni<span class="elsevierStyleSup"> </span>interacciones con anticalcineur&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#46; Mannon lleva<span class="elsevierStyleSup"> </span>a cabo una revisi&#243;n sobre el tratamiento de la DMPT y<span class="elsevierStyleSup"> </span>menciona el uso de los incret&#237;n-mim&#233;ticos como el p&#233;ptido<span class="elsevierStyleSup"> </span>agonista similar al glucag&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">exenatide</span>&#41; y los inhibidores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la dipeptidil peptidasa 4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sitagliptina</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Lubowsky<span class="elsevierStyleSup"> </span>et al&#46; revisan el tratamiento de la diabetes en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal y respecto a los nuevos ADOs&#44; la exenatida<span class="elsevierStyleSup"> </span>o la pramlintida no se recomiendan en estadios 3<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 4 de IRC&#46; En el caso de la sitagliptina no se han establecido<span class="elsevierStyleSup"> </span>su eficacia y su seguridad en IRC&#44; pero si se emplea&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe disminuirse la dosis en estadios 3 a 5<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En las tablas 10 y 11 se indican las conclusiones de<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuestro grupo y se exponen los distintos tipos de<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs&#44; con su ajuste de dosis en relaci&#243;n con el grado<span class="elsevierStyleSup"> </span>de IRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento con insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 12 se plantea el consenso general sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>los criterios de abordaje del paciente que debe recibir<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento insul&#237;nico y las consideraciones generales<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre el uso de la insulina en el paciente sometido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un trasplante&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al empleo de insulina sola o en combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ADO&#44; resulta interesante una revisi&#243;n de Wyne y<span class="elsevierStyleSup"> </span>Mora&#44; sobre 155 art&#237;culos de un per&#237;odo comprendido<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre 1975 y 2007 sobre las distintas opciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM tipo 2 con insulina en distintas formulaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>o en combinaci&#243;n con ADO<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; En esta revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>destaca un an&#225;lisis del uso temprano de la insulina en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 2 basado en que en la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>existe variabilidad en la secreci&#243;n insul&#237;nica ante est&#237;mulos<span class="elsevierStyleSup"> </span>de sobrecarga &#40;medidos mediante el &#237;ndice de sensibilidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la insulina&#41;&#44; y se ha demostrado una resistencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>perif&#233;rica y una disfunci&#243;n de las c&#233;lulas beta &#40;d&#233;ficit<span class="elsevierStyleSup"> </span>relativo de insulina&#41;&#46; En este sentido&#44; en el estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>UKPDS realizado en casos con DM tipo 2 <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; mediante<span class="elsevierStyleSup"> </span>el test de HOMA&#44; se demuestra la necesidad de<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina con el tiempo para mantener los objetivos de<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#46; Algunos autores promueven un tratamiento combinado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con agentes frente a la insulinorresistencia y secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>e incluso insulinizaci&#243;n temprana para alcanzar<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estado de normoglucemia que mejorar&#237;a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>pendiente de disfunci&#243;n de las c&#233;lulas beta&#46; Se ha especulado<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre el riesgo cardiovascular asociado con la insulinorresistencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>y con la hiperinsulinemia&#44; pero esto no<span class="elsevierStyleSup"> </span>se ha demostrado en estudios en los que se eval&#250;a el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular en la DM tipo 2 con tratamiento insul&#237;nico<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50 </span>y DIGAMI<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#41;&#44; aunque la insulinizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensiva en pacientes con IAM reduc&#237;a el riesgo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mortalidad&#46; En cuanto a la obesidad&#44; los pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina en el estudio UKPDS ganan m&#225;s peso&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>por lo que algunos investigadores recomiendan el uso<span class="elsevierStyleSup"> </span>combinado de metformina m&#225;s insulina en pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>IMC elevados&#46; Con las nuevas insulinas ultralentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>como determir &#40;Levemir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; se ha demostrado una p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>o una estabilizaci&#243;n del peso&#44; por la menor incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de hipoglucemia y la ingesti&#243;n extra para su tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En esta revisi&#243;n de Wyne y Mora&#44; se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las caracter&#237;sticas de las distintas preparaciones insul&#237;nicas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La insulina regular &#40;Actrapid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Humulina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; puede<span class="elsevierStyleSup"> </span>ser usada 30 minutos antes de la comida&#44; para controlar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el pico posprandial&#44; pero puede producir hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>si la ingesti&#243;n no resulta adecuada y por la vida media&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>si se utilizan muchas unidades&#44; lo que conllevar&#237;a hiperinsulinemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una mayor ingesti&#243;n fuera de las comidas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y un aumento de peso&#46; Los an&#225;logos de insulina de<span class="elsevierStyleSup"> </span>corta acci&#243;n&#58; insulina lispro &#40;Humalog<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; aspartica &#40;Novorapid<span class="elsevierStyleSup"> &#174;</span>&#41; o glulisina &#40;Apidra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; presentan menor agregabilidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>y mayor rapidez de acci&#243;n&#44; con un pico a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>hora y sin efecto a las 4 horas&#59; se ajustan a los picos gluc&#233;micos<span class="elsevierStyleSup"> </span>postingesti&#243;n con baja incidencia de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>posprandial&#46; Las insulinas intermedias&#44; NPH &#40;Insulatard<span class="elsevierStyleSup"> &#174;</span>&#41;&#44; y lentas poseen el m&#225;ximo efecto a las 4-8 horas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y una duraci&#243;n m&#225;xima de 10-16 horas&#46; Las ultralentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>tienen una duraci&#243;n inferior a las 24 horas&#44; pero una variaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>interd&#237;as&#44; lo que condiciona hipoglucemias imprevisibles&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulina glargina &#40;Lantus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; permite un<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento de insulinizaci&#243;n basal durante 24 horas<span class="elsevierStyleSup"> </span>por su liberaci&#243;n sostenida con una sola dosis&#44; pero esto<span class="elsevierStyleSup"> </span>s&#243;lo se mantiene en dosis bajas&#59; se logra un control similar<span class="elsevierStyleSup"> </span>que con el conseguido con NPH&#44; con un menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo de hipoglucemia nocturna&#59; la insulina detemir<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Levemir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; por la acetilaci&#243;n de la mol&#233;cula y la uni&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>reversible a la alb&#250;mina&#44; permite una liberaci&#243;n lenta&#46; El<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo de acci&#243;n es similar al de la glargina&#44; lo que permite<span class="elsevierStyleSup"> </span>una inyecci&#243;n al d&#237;a&#59; en la DM tipo 2&#44; comparada<span class="elsevierStyleSup"> </span>con NPH&#44; las hipoglucemias y la ganancia de peso fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>menores&#46; Las insulinas inhaladas presentan rapidez<span class="elsevierStyleSup"> </span>de acci&#243;n mayor que lispro y regular y duraci&#243;n de acci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>intermedia entre lispro y regular&#44; pero hoy d&#237;a est&#225;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en desuso&#46; En la figura 2 se exponen los tipos de in sulina seg&#250;n su duraci&#243;n de acci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto a las estrategias de tratamiento&#44; una pauta basada<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la administraci&#243;n de insulina en una sola dosis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento junto con insulina a demanda de corta duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>o ADO para controlar los picos posprandiales ser&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>la opci&#243;n m&#225;s razonable en la DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Estrategias en el uso de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Concepto basal&#47;bolo<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Una regla general es que hay que adecuarse a la respuesta<span class="elsevierStyleSup"> </span>fisiol&#243;gica durante 24 horas&#46; Una insulinizaci&#243;n basal<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;IB&#41; debe adecuarse con las necesidades posprandiales&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>su funci&#243;n consiste en suprimir la producci&#243;n hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>de glucosa posterior a la ingesti&#243;n y en los per&#237;odos entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>comidas&#46; En pacientes con producci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>propia&#44; la IB debe ser un 50-75&#37; de las necesidades insul&#237;nicas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los bolos de insulina tratar&#237;an los picos gluc&#233;micos<span class="elsevierStyleSup"> </span>posprandiales&#44; y deber&#237;an constituir un 10-20&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las necesidades totales de insulina&#46; Las distintas posibilidades<span class="elsevierStyleSup"> </span>de tratamiento insul&#237;nico&#44; solas o en combinaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>son las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>IB&#46; Como ya se ha expuesto&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>hoy d&#237;a se preconiza el uso precoz de insulina en la DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>tipo 2&#46; Las ventajas de a&#241;adir IB a un tratamiento previo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ADO &#40;denominada &#171;terapia puente&#187;&#41; es que se realiza<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un solo pinchazo y que el paciente debe familiarizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>con uso de insulina para cuando se precise terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>en bolo&#44; lo que favorece el cumplimiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>sulfonilureas<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s insulinizaci&#243;n basal en monodosis&#46; La combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de sulfonilureas con insulinas de duraci&#243;n intermedia<span class="elsevierStyleSup"> </span>o alta puede mejorar el perfil en aquellos<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes en los que comienza a fallar el tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>este ADO solo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>insulinizaci&#243;n con insulina en bolo&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>M&#225;s complejo y menos atractivo para un buen cumplimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>que una sola dosis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>insulinizaci&#243;n con IB<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s bolo&#46; Exist&#237;a la tendencia a tratar la DM tipo 2 cuando<span class="elsevierStyleSup"> </span>el control con ADO era inadecuado&#44; suspendi&#233;ndolo<span class="elsevierStyleSup"> </span>e iniciando mezclas estables de insulina NPH y regular<span class="elsevierStyleSup"> </span>en proporci&#243;n 70&#47;30&#44; aunque generalmente los controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>no eran &#243;ptimos&#44; con hiperglucemias intermitentes y mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>tendencia a hipoglucemias nocturnas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Otra situaci&#243;n de tratamiento ser&#237;a la de a&#241;adir ADO a pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que ya reciben insulina&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>insulina m&#225;s metformina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Consigue descensos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>comprendidos entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 1 y el 2&#44;5&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>insulina m&#225;s glitazonas&#46; Este ADO consigue<span class="elsevierStyleSup"> </span>mejor&#237;as de la sensibilidad perif&#233;rica de la insulina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Varios estudios con rosiglitazonas &#40;4-8 mg&#41; y pioglitazonas<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;15-30 mg&#41; han demostrado&#44; en pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina y mal controlados&#44; descensos del 1-<span class="elsevierStyleSup"> </span>1&#44;5&#37; de los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#59; el edema aparec&#237;a en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>15&#37; de los pacientes con riesgo de ICC&#44; por lo que&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>como ya se ha indicado&#44; no debe utilizarse en esta situaci&#243;n&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>combinaci&#243;n de insulina en monodosis m&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADO&#46; En casos de DM tipo 2 previamente tratada con<span class="elsevierStyleSup"> </span>sulfonilureas y mal controlada&#44; el ensayo FINFAT realiza<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuatro combinaciones de insulina fija &#40;NPH nocturna&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>con gliburida&#44; metformina&#44; gliburida m&#225;s metformina<span class="elsevierStyleSup"> </span>o insulina NPH matutina&#46; En el grupo tratado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con metformina se obten&#237;a un mejor control&#44; con un<span class="elsevierStyleSup"> </span>menor riesgo de sobrepeso e hipoglucemia&#44; aunque<span class="elsevierStyleSup"> </span>hubo una tasa de abandonos del 21&#37;<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; En el ensayo<span class="elsevierStyleSup"> </span>Treat to Target han sido tratados pacientes con DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>tipo 1 con distintas combinaciones de ADO&#46; Se les ha<span class="elsevierStyleSup"> </span>suplementado NPH nocturna frente a Lantus&#59; se obtuvieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>descensos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;del 8&#44;6 al 6&#44;9&#37;&#41;&#44; con pocos<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectos secundarios y dosis nocturnas de NPH de<span class="elsevierStyleSup"> </span>10 U&#59; con la insulina Lantus se demostr&#243; una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>del riesgo de hipoglucemia mayor del 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de ADO m&#225;s insulina premezclada en una&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos o tres dosis diarias&#46; El ensayo INITIATE demostr&#243;<span class="elsevierStyleSup"> </span>que comenzar con dos dosis de 5-6 U de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>bif&#225;sica 30&#47;70 era superior que insulina glargina en<span class="elsevierStyleSup"> </span>monodosis de 12 U<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; El estudio 1-2-3 comienza con<span class="elsevierStyleSup"> </span>dosis bajas en monodosis de 30&#47;70 y seg&#250;n controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>aumenta cada 3 d&#237;as el n&#250;mero de dosis hasta tres al<span class="elsevierStyleSup"> </span>d&#237;a&#44; con lo que se alcanza una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>hasta en el 77&#37;<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Gu&#237;as pr&#225;cticas para el tratamiento insul&#237;nico<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a se aboga por el uso combinado de secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con metformina y&#47;o glitazonas&#44; as&#237; como por un uso precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la insulina&#44; sobre todo con preparaciones lentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>o ultralentas de administraci&#243;n nocturna o vespertina&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>con varias ventajas&#44; entre ellas&#44; que se administran en<span class="elsevierStyleSup"> </span>una sola inyecci&#243;n&#44; con un control m&#225;s c&#243;modo y un<span class="elsevierStyleSup"> </span>efecto sin&#233;rgico con los preparados orales&#46; Se recomienda&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>continuar con el tratamiento con ADO&#44; y quiz&#225;<span class="elsevierStyleSup"> </span>descender la dosis de secretagogos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>preparaciones de<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina con 5-10 U diarias &#40;glargina&#44; NPH o mezclas&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>de administraci&#243;n preferiblemente nocturna&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>ajuste<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dosis semanalmente seg&#250;n 2-5 determinaciones en<span class="elsevierStyleSup"> </span>ayunas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>aumento de dosis semanal seg&#250;n determinaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>capilares y siempre que las glucemias nocturnas<span class="elsevierStyleSup"> </span>no sean menores de 72 mg&#47;dl&#44; aumentando 2 U si los<span class="elsevierStyleSup"> </span>controles de glucemia capilar son de 100-120 mg&#47;dl&#44; 4<span class="elsevierStyleSup"> </span>U si son de 121-140 mg&#47;dl&#44; 6 U si son de 141-180 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 8 U si son superiores a 180 mg&#47;dl&#59; adem&#225;s&#44; si los secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>son eliminados deben sustituirse por insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>preprandial&#59; la metformina debe mantenerse para<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar el sobrepeso&#44; siempre que no exista insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal o card&#237;aca&#46; Las glitazionas deben mantenerse para<span class="elsevierStyleSup"> </span>mejorar la sensibilidad insul&#237;nica&#44; combinando la insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>antes de usar dosis altas para evitar el aumento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>peso&#46; Al aumentar las necesidades insul&#237;nicas se precisan<span class="elsevierStyleSup"> </span>estrategias m&#225;s intensivas que requieren reg&#237;menes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que combinen bolos con insulina basal&#46; Para ello&#44; si la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucemia en ayunas es de 80-120 mg&#47;dl&#44; pero la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>es superior al 7&#37; y&#47;o la glucemia antes de la cena es superior<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 140-180 mg&#47;dl&#44; convendr&#237;a a&#241;adir insulinas de<span class="elsevierStyleSup"> </span>acci&#243;n r&#225;pida&#59; si se usa de forma basal insulina glargina&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>hay que a&#241;adir insulinas r&#225;pidas &#40;lispro o asp&#225;rtica&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la comida principal o en todas&#59; si hay un uso basal<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina NPH nocturna&#44; hay que a&#241;adir NPH por la<span class="elsevierStyleSup"> </span>ma&#241;ana m&#225;s insulina r&#225;pida en las comidas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En una revisi&#243;n no sistem&#225;tica de la literatura se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las ventajas de un tratamiento precoz con insulina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la DM tipo 2 la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta declina y<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulinizaci&#243;n precoz del tratamiento exclusivamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina aumenta la supervivencia y la funci&#243;n de<span class="elsevierStyleSup"> </span>las c&#233;lulas beta&#44; as&#237; como mejora la sensibilidad perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la insulina&#46; Por el contrario&#44; las sulfonilureas reducen<span class="elsevierStyleSup"> </span>la supervivencia de las c&#233;lulas beta y&#44; a largo plazo&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>poseen un efecto negativo directo sobre su capacidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>secretora&#46; Estos efectos no aparecen con las glitazonas<span class="elsevierStyleSup"> </span>pero&#44; como ya hemos indicado&#44; favorecen la retenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de l&#237;quidos&#44; por lo que uso se encuentra limitado si existen<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiopat&#237;as&#46; Por otro lado&#44; las hiperglucemias posprandiales&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se relacionan sobre todo con el desarrollo de complicaciones macrovasculares&#44; se controlan<span class="elsevierStyleSup"> </span>mucho mejor con insulina<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Lubowsky et al&#46;&#44; en la revisi&#243;n sobre el tratamiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la diabetes en la insuficiencia renal&#44; respecto a las insulinas&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>indican que la insulina de acci&#243;n intermedia<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;NPH&#41; ser&#237;a la de elecci&#243;n en hiperglucemias en ayunas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y en pacientes en tratamiento con corticoides y<span class="elsevierStyleSup"> </span>coincidiendo con la toma de &#233;stos&#59; en cuanto a las insulinas<span class="elsevierStyleSup"> </span>de acci&#243;n lenta&#44; la insulina detemir se une a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>alb&#250;mina&#44; por lo que en situaciones de hipoalbuminemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>no se recomienda su uso<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 13 se resume el consenso sobre la aproximaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento con insulina en la DMPT&#44; seg&#250;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>los distintos escenarios posibles&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La National Kidney Foundation public&#243; en febrero de<span class="elsevierStyleSup"> </span>2007 las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica y Recomendaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la Diabetes y la Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#44; basadas<span class="elsevierStyleSup"> </span>en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la diabetes y la enfermedad renal&#44; que se consideran<span class="elsevierStyleSup"> </span>terminol&#243;gicamente como nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuestra revisi&#243;n analizamos las siguientes Gu&#237;as y recomendaciones&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 1&#58; cribado y diagn&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 2&#58; tratamiento de la hiperglucemia y cuidados generales<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la diabetes en la insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;estadios 1 a 4&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 3&#58; tratamiento de la hipertensi&#243;n en la diabetes e<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 4&#58; tratamiento de la hiperlipidemia en la diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>e insuficiencia renal&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 5&#58; tratamiento nutricional en la diabetes e insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Recomendaci&#243;n 1&#58; tratamiento de la albuminuria en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>normotensos con diabetes y albuminuria como<span class="elsevierStyleSup"> </span>marcador subrogado&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Recomendaci&#243;n 2&#58; intervenci&#243;n multifactorial en la diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>e insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recomendaci&#243;n 3&#58; diabetes e insuficiencia renal en poblaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>especiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recomendaci&#243;n 4&#58; cambio de comportamiento y autocuidado<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la diabetes e insuficiencia renal&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento&#44; analizamos aqu&#237; las Gu&#237;as 2 y 5&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La Gu&#237;a 3 se refiere al tratamiento de la HTA &#40;tratado en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la Reuni&#243;n del a&#241;o pasado de Prometeo y publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>no difiere del consenso establecido&#44; salvo<span class="elsevierStyleSup"> </span>la opini&#243;n del bloqueo de la angiotensina con normotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>y micro&#47;macroalbuminuria&#46; La Gu&#237;a 4 trata acerca<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tratamiento de la hiperlipidemia&#44; indicando el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con estatinas y un objetivo de colesterol LDL en<span class="elsevierStyleSup"> </span>sujetos con diabetes e insuficiencia renal en estadios 1 a<span class="elsevierStyleSup"> </span>4 de menos de 100 mg&#47;dl&#44; aunque una opci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup"> </span>es lograr el descenso hasta menos de 70 mg&#47;dl&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la Gu&#237;a 2 se menciona una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>objetivo inferior<span class="elsevierStyleSup"> </span>al 7&#44;0&#37;&#44; bas&#225;ndose en la evidencia de que as&#237; se logra<span class="elsevierStyleSup"> </span>una reducci&#243;n en el desarrollo de microalbuminuria en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la DM tipo 1&#44; como se demuestra en un metaan&#225;lisis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>Wang et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">71 </span>y en el Estudio DCCT<span class="elsevierStyleSup">48 </span>y en la DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el estudio Kumamoto<span class="elsevierStyleSup">49 </span>y de macroalbuminuria&#44; en<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 1 en el estudio DCCT<span class="elsevierStyleSup">48 </span>y en la extensi&#243;n a 8<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;os de &#233;ste&#44; el estudio EDIC<span class="elsevierStyleSup">72 </span>y en DM tipo 2 hay tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudios de inter&#233;s&#58; el de Kumamoto<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; en el UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50 </span>y en el estudio Veterans Affairs Cooperative Study on<span class="elsevierStyleSup"> </span>Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>Feasibility Trial &#40;VA&#41;<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Asimismo&#44; con el objetivo de una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7&#44;0&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>se reduce la progresi&#243;n de la IRC&#44; como se demuestra en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el estudio CSG<span class="elsevierStyleSup">74 </span>y en los estudios STENO<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; DCCT<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>EDIC<span class="elsevierStyleSup">72 </span>y UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; aunque con evidencias m&#225;s d&#233;biles&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se reconoce&#44; no obstante&#44; el riesgo de hipoglucemia&#44; m&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la DM tipo 1 que en la tipo 2&#44; al mantener dichos niveles<span class="elsevierStyleSup"> </span>de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; mayor en los estadios 3 a 5 de IRC debido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un aclaramiento disminuido de la insulina y de algunos<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs y a una gluconeog&#233;nesis renal alterada&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al uso de ADOs&#44; mencionan lo ya referido en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>revisi&#243;n de Robles et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Es interesante la menci&#243;n a las<span class="elsevierStyleSup"> </span>interacciones farmacol&#243;gicas&#46; As&#237;&#44; el gemfibrozilo aumenta<span class="elsevierStyleSup"> </span>la vida media de repaglinida y rosiglitazona&#59; la nateglinida<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede incrementar los efectos de la amiodarona&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>fluoxetina&#44; warfarina y fenito&#237;na&#46; Hay que estar alerta sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la presencia de falsos valores menores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>deficiencia de hierro y aumentados en la acidosis&#46; Los autores<span class="elsevierStyleSup"> </span>recomiendan el autocontrol de la glucemia al menos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tres veces al d&#237;a con tratamiento intensivo con insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>para evitar las hipoglucemias&#46; En la Gu&#237;a 5 se recomienda<span class="elsevierStyleSup"> </span>una ingesti&#243;n de prote&#237;nas diarias en la DM con IRC<span class="elsevierStyleSup"> </span>en estadios 1 a 4 de 0&#44;8 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ya que con esta medida<span class="elsevierStyleSup"> </span>se logra una reducci&#243;n en la albuminuria y una estabilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la funci&#243;n renal&#44; como han demostrado en sendos<span class="elsevierStyleSup"> </span>metaan&#225;lisis Kasiske<span class="elsevierStyleSup">75 </span>y Pedrini<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Como se ha mencionado al principio&#44; existe una Gu&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>internacional de consenso sobre el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#44; que se basa en revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura<span class="elsevierStyleSup"> </span>y que fue validada en el Encuentro Internacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Expertos realizado el 19 de febrero de 2003<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Nos limitaremos aqu&#237; a comentar los aspectos del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT&#44; que se basan en las Gu&#237;as de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADA para el tratamiento de la DM tipo 2&#46; No debemos<span class="elsevierStyleSup"> </span>olvidar llevar a cabo un cribado anual de las posibles<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicaciones&#58; retinopat&#237;a y neuropat&#237;a&#46; La microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>se deber&#225; monitorizar&#44; teniendo en cuenta<span class="elsevierStyleSup"> </span>que su valor es relativo dado que muchos pacientes sometidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>a trasplante pueden tener microalbuminuria e<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal&#44; sin DM debido a la nefropat&#237;a cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En cuanto al tratamiento no farmacol&#243;gico&#44; deben realizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>modificaciones del estilo de vida&#44; como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>de peso &#40;principal medida en el paciente sometido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a trasplante con IOG&#44; para evitar el desarrollo de DM&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></span>actividad f&#237;sica&#44; que reduce la resistencia a la insulina&#44; el<span class="elsevierStyleSup"> </span>nivel de triglic&#233;ridos y de VLDL&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>abstenci&#243;n del tabaco&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>educaci&#243;n&#44; con realizaci&#243;n de autocontroles de<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucemia capilar&#46; Habr&#225; que realizar tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADO en monoterapia si con las medidas anteriores el<span class="elsevierStyleSup"> </span>control no es suficiente&#46; El ADO deber&#225; escogerse seg&#250;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>su seguridad&#44; potencia&#44; duraci&#243;n de su acci&#243;n y<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectos secundarios&#44; as&#237; como por factores espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup"> </span>del paciente &#40;edad&#44; peso o valores de glucemia&#41;&#46; Una revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de estas Gu&#237;as se public&#243; en 2005<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la figura 3 se expone un diagrama de flujo que resume<span class="elsevierStyleSup"> </span>el abordaje terap&#233;utico escalonado con ADO y&#47;o<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina para tratar la DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos coadyuvantes<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para analizar si el tratamiento de la hepatitis C previo al<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante es eficaz y reduce la incidencia de DMPT se<span class="elsevierStyleSup"> </span>llev&#243; a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>55 pacientes en hemodi&#225;lisis con anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleSup"> </span>HCV positivos y RNA positivo para el virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleSup"> </span>C&#44; tratados con interfer&#243;n alfa&#59; 21 pacientes &#40;38&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>lograron una respuesta virol&#243;gica mantenida y&#44; de ellos&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>16 &#40;78&#37;&#41; fueron sometidos a trasplante&#44; todos con PCR<span class="elsevierStyleSup"> </span>para el virus C negativa&#46; Estos pacientes fueron seguidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>una media de 22&#44;5 meses&#59; 14 pacientes recibieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia de inducci&#243;n&#44; 12 con anticuerpos policlonales y<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos con anti-IL-2&#46; El tratamiento inmunosupresor fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>con esteroides y anticalcineur&#237;nicos&#44; 13 con CsA y tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>con Tac&#44; y 13 con MMF y tres con AZA&#46; Ninguno de<span class="elsevierStyleSup"> </span>ellos desarroll&#243; DMPT&#44; por lo que se ha llegado a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>conclusi&#243;n de que el tratamiento en hemodi&#225;lisis de los<span class="elsevierStyleSup"> </span>enfermos VHC positivos con interfer&#243;n alfa&#44; aparte de<span class="elsevierStyleSup"> </span>inducir remisiones completas y mantenidas en&#44; al menos&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 29 &#37; de los pacientes&#44; sin recidivas tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal a pesar del tratamiento inmunosupresor&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede evitar el desarrollo posterior de DMPT&#44; por lo<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se recomienda tratar a los enfermos VHC positivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se ha estudiado si el tratamiento con estatinas reduce<span class="elsevierStyleSup"> </span>la incidencia de DMPT&#46; Se realiz&#243; un estudio de co hortes retrospectivo y aleatorizado en el que se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>314 pacientes sometidos a trasplante renal no<span class="elsevierStyleSup"> </span>diab&#233;ticos ni con intolerancia a la glucosa&#59; 129 fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con estatinas y 185 pacientes no lo fueron&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>frecuencia de DMPT fue del 16&#37; &#40;n &#61; 49&#41;&#46; En el estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>multivariante se demostr&#243; un menor riesgo independiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DMPT con el uso de estatinas<span class="elsevierStyleSup"> </span>independiente del descenso de los l&#237;pidos &#40;OR &#61; 0&#44;23&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#60;0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La DMPT&#44; considerada como factor independiente de<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo para la supervivencia del paciente y del injerto&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe ser abordada tanto en la faceta preventiva tanto en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la fase pretrasplante&#44; como una vez sometido el paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al trasplante&#44; evitando la obesidad y el sedentarismo y<span class="elsevierStyleSup"> </span>plante&#225;ndose un r&#233;gimen inmunosupresor que equilibre el<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo inmunol&#243;gico con el riesgo de desarrollar DMPT&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una retirada precoz de esteroides como factor primordial&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Una vez desarrollada la DMPT&#44; el abordaje del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>inmunosupresor debe ir encaminado a tratar de<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar los f&#225;rmacos m&#225;s diabet&#243;genos e iniciar precozmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento antidiab&#233;tico adecuado&#44; usando los<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs en relaci&#243;n con el grado de insuficiencia renal del<span class="elsevierStyleSup"> </span>paciente y tener presente la administraci&#243;n precoz de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>si no se consigue una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>adecuada del 7&#37;&#46; Para<span class="elsevierStyleSup"> </span>conseguir estos objetivos&#44; el abordaje del paciente debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>ser multidisciplinar&#44; junto con un endocrin&#243;logo y su<span class="elsevierStyleSup"> </span>equipo de orientaci&#243;n de la diabetes mellitus&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PERSPECTIVAS<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; no hemos encontrado informaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>concreta sobre el grado de control de la DMPT y su repercusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en cuanto a la mejor&#237;a de la supervivencia del paciente o<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto&#44; por lo que consideramos necesario el planteamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de estudios prospectivos para aclarar este punto&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3816&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3816_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t1.jpg" alt="B&#250;squeda sistem&#225;tica de bibliograf&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; B&#250;squeda sistem&#225;tica de bibliograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3817&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3817_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t2.jpg" alt="Generalidades"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Generalidades</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3818&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3818_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t3.jpg" alt="Inmunosupresi&#243;n&#58; prevenci&#243;n de la DMPT&#46; Consideraciones generales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Inmunosupresi&#243;n&#58; prevenci&#243;n de la DMPT&#46; Consideraciones generales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3819&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3819_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t4.jpg" alt="Corticoides"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Corticoides</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3820&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3820_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t5.jpg" alt="Anticalcineur&#237;nicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Anticalcineur&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3821&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3821_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f1.jpg" alt="Tratamiento de la inmunosupresi&#243;n en presencia de DMPT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Tratamiento de la inmunosupresi&#243;n en presencia de DMPT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3822&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3822_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t6.jpg" alt="Inhibidores mTOR"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Inhibidores mTOR</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3823&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3823_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t7.jpg" alt="Tratamiento de la DMPT&#46; Educaci&#243;n y autocontrol"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Tratamiento de la DMPT&#46; Educaci&#243;n y autocontrol</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3824&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3824_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t8.jpg" alt="Modificaciones del estilo de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Modificaciones del estilo de vida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3825&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t9&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3825_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t9.jpg" alt="Objetivos del tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 9&#46; Objetivos del tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3826&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t10&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3826_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t10.jpg" alt="Antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 10&#46; Antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3827&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t11&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3827_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t11.jpg" alt="Farmacolog&#237;a de los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 11&#46; Farmacolog&#237;a de los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3828&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t12&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3828_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t12.jpg" alt="Insulinas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 12&#46; Insulinas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3829&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3829_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f2.jpg" alt="Farmacolog&#237;a de las insulinas&#46; Preparaciones clasificadas en funci&#243;n de la duraci&#243;n del efecto"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Farmacolog&#237;a de las insulinas&#46; Preparaciones clasificadas en funci&#243;n de la duraci&#243;n del efecto</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3830&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t13&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3830_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t13.jpg" alt="Insulinas&#58; pautas de tratamiento seg&#250;n escenarios"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 13&#46; Insulinas&#58; pautas de tratamiento seg&#250;n escenarios</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3831&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3831_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f3.jpg" alt="Algoritmo para el tratamiento de la DMPT &#40;recomendada la valoraci&#243;n endocrinol&#243;gica&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Algoritmo para el tratamiento de la DMPT &#40;recomendada la valoraci&#243;n endocrinol&#243;gica&#41;</p>"
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Tratamiento de la diabetes mellitus posterior al trasplante. Consenso Prometeo
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hemos de asumir<span class="elsevierStyleSup"> </span>las mismas directrices que para la poblaci&#243;n general&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Bas&#225;ndonos en estas premisas&#44; hemos realizado una revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>sistem&#225;tica de la literatura sobre el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#44; cuya metodolog&#237;a se refleja en la tabla 1&#46; De esta<span class="elsevierStyleSup"> </span>revisi&#243;n se ha llegado a un consenso sobre los distintos<span class="elsevierStyleSup"> </span>aspectos de la prevenci&#243;n y tratamiento de la DMPT que<span class="elsevierStyleSup"> </span>exponemos a continuaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El tratamiento de la DMPT&#44; aunque ha sido objeto de revisiones<span class="elsevierStyleSup"> </span>de expertos<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#44; as&#237; como de la elaboraci&#243;n de un<span class="elsevierStyleSup"> </span>consenso<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; no est&#225; respaldado por unas gu&#237;as con criterios<span class="elsevierStyleSup"> </span>contrastados seg&#250;n la medicina basada en la evidencia&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>por lo que &#233;ste debe ser extrapolado de las gu&#237;as de consenso<span class="elsevierStyleSup"> </span>elaboradas para la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12 </span>&#40;tabla 2&#41;&#46; No<span class="elsevierStyleSup"> </span>obstante&#44; existe una revisi&#243;n sistem&#225;tica extensa sobre la<span class="elsevierStyleSup"> </span>nefropat&#237;a diab&#233;tica y su tratamiento en las Gu&#237;as KDOQI<span class="elsevierStyleSup"> </span>que&#44; en parte&#44; puede ser utilizada para el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En el enfoque del tratamiento de la DMPT deben distinguirse<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos apartados claramente definidos&#58; en primer lugar&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la influencia y&#44; por tanto&#44; el manejo de la inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relaci&#243;n con la prevenci&#243;n y el tratamiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la DMPT y&#44; en segundo&#44; el tratamiento de la DMPT en s&#237;&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>tanto con la modificaci&#243;n del estilo de vida como el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>farmacol&#243;gico cuando est&#233; indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INMUNOSUPRESI&#211;N Y DIABETES MELLITUS<span class="elsevierStyleSup"> </span>POSTERIOR AL TRASPLANTE<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La inmunosupresi&#243;n utilizada en el paciente sometido a<span class="elsevierStyleSup"> </span>un trasplante interviene de una manera clara en la fisiopatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT y&#44; por tanto&#44; la elecci&#243;n y el mantenimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tratamiento inmunosupresor deben tenerse<span class="elsevierStyleSup"> </span>en cuenta a la hora de la prevenci&#243;n y el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15 </span>&#40;tabla 2&#41;&#46; Es opini&#243;n de nuestro grupo que en<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes con un perfil de riesgo para el desarrollo de diabetes&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la elecci&#243;n del tratamiento inmunosupresor debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>encaminarse no s&#243;lo al control del rechazo agudo &#40;RA&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>sino que debe tenerse en cuenta tambi&#233;n el evitar en lo<span class="elsevierStyleSup"> </span>posible el desarrollo de DMPT &#40;tabla 3&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La asociaci&#243;n entre el tratamiento esteroide y el desarrollo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT est&#225; claramente establecida&#44; habi&#233;ndose implicado<span class="elsevierStyleSup"> </span>hasta en un 46&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; su efecto diabet&#243;geno<span class="elsevierStyleSup"> </span>se encuentra relacionado con la dosis y con la<span class="elsevierStyleSup"> </span>duraci&#243;n y&#44; as&#237;&#44; en un estudio retrospectivo con 173 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de trasplante renal&#44; desarrollaron DMPT e intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa un 18&#37;&#44; y un 31&#37; a las 10 semanas del<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante renal y se comprob&#243; que un incremento de 0&#44;01<span class="elsevierStyleSup"> </span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en la dosis de prednisona se asoci&#243; con un incremento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 5&#37; en el desarrollo de DMPT<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Este mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo&#44; en un estudio posterior&#44; demostr&#243; que la reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 5 mg&#47;d&#237;a de prednisona supuso un descenso en la intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa del 55 al 35&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Existen resultados<span class="elsevierStyleSup"> </span>controvertidos sobre el riesgo de un aumento en la incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de RA con la reducci&#243;n o retirada de esteroides&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>as&#237;&#44; un metaan&#225;lisis de Pascual et al&#46; sobre siete ensayos<span class="elsevierStyleSup"> </span>aleatorizados de retirada de esteroides demuestra que el<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo relativo de RA es de 2&#44;28 &#40;intervalo de confianza<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#91;IC&#93; 1&#44;65-3&#44;16&#41; para el grupo en el que se retiraron los esteroides<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Por el contrario&#44; Kumar et al&#46;&#44; en un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivo a 3 a&#241;os&#44; comparando la retirada precoz de<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides al segundo d&#237;a frente a una dosis de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 5 mg&#47;d&#237;a a partir del primer mes&#44; en grupos con<span class="elsevierStyleSup"> </span>anticalcineur&#237;nicos &#40;ICN&#41; e inhibidores de mTOR y en todos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con inducci&#243;n con basiliximab&#44; encuentran una disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la incidencia de DMPT en el grupo de retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz del 21 frente al 4&#37; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; con un menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>incremento del IMC &#40;28&#44;2 frente a 32&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;04&#41;&#44; siendo<span class="elsevierStyleSup"> </span>los resultados comparables en RA confirmado por<span class="elsevierStyleSup"> </span>biopsia&#44; RA subcl&#237;nico&#44; nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;NCI&#41; y supervivencia del injerto y del paciente<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>Atlas&#44; dise&#241;ado para analizar dos reg&#237;menes de inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>libres de esteroides &#40;Tac &#43; MMF y basiliximab<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#43; Tac&#41; frente a un grupo de tratamiento est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Cort &#43; Tac &#43; MMF&#41;&#44; encuentra que la terapia basada en<span class="elsevierStyleSup"> </span>basiliximab &#43; Tac es la m&#225;s favorable en cuanto a la prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollo de DMPT&#44; pero la incidencia de RA<span class="elsevierStyleSup"> </span>es mayor&#44; aunque la supervivencia de injerto y receptor fue similar en los tres grupos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Un estudio observacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 5 a&#241;os&#44; con el objetivo de analizar la prevalencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT tras la retirada precoz de esteroides a la semana<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante renal y con un r&#233;gimen inmunosupresor<span class="elsevierStyleSup"> </span>con terapia de inducci&#243;n con timoglobulina&#44; CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>y MMF&#44; as&#237; como con un estudio a&#241;adido al a&#241;o como<span class="elsevierStyleSup"> </span>parte del estudio de retirada de prednisona&#44; de aleatorizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dos grupos con CsA &#43; MMF frente a Tac &#43;<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL&#44; demuestra que los receptores con r&#233;gimen libre de<span class="elsevierStyleSup"> </span>prednisona tienen menor incidencia de DMPT&#44; un 1&#37; al<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o y a los 5 a&#241;os &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; sin que se hayan detectado<span class="elsevierStyleSup"> </span>diferencias significativas en la incidencia de RA o<span class="elsevierStyleSup"> </span>supervivencia del injerto<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Recientemente se han publicado<span class="elsevierStyleSup"> </span>los resultados a 5 a&#241;os de un estudio aleatorizado<span class="elsevierStyleSup"> </span>y doble ciego de retirada precoz de esteroides 7 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup"> </span>despu&#233;s del trasplante en 386 pacientes&#44; todos tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con inducci&#243;n&#44; Tac y MMF&#59; en 191 pacientes se mantuvo<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento con prednisona a la dosis de 5 mg desde<span class="elsevierStyleSup"> </span>los 6 meses del trasplante renal y en 195 la prednisona<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue retirada a los 7 d&#237;as&#46; No se observaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>diferencias a los 5 a&#241;os en la proporci&#243;n de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relaci&#243;n con el par&#225;metro compuesto de muerte&#44; p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto o RA &#40;30&#47;191 &#91;15&#44;7&#37;&#93;&#59; 28&#47;195<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#91;14&#44;4&#37;&#93;&#41;&#44; muerte del paciente &#40;11&#47;191 &#91;5&#44;8&#37;&#93;&#59; 13&#47;195<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#91;6&#44;7&#37;&#93;&#41;&#44; p&#233;rdida del injerto censurada por muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;11&#47;191 &#91;5&#44;8&#37;&#93;&#59; 7&#47;195 &#91;3&#44;6&#37;&#93;&#41;&#44; RA por biopsia &#40;34&#47;191<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#91;17&#44;8&#37;&#93;&#59; 21&#47;195 &#91;10&#44;8&#37;&#93;&#59; p &#61; 0&#44;058&#41; o RA<span class="elsevierStyleSup"> </span>moderado&#47;grave &#40;15&#47;191 &#91;7&#44;9&#37;&#93;&#59; 12&#47;195 &#91;6&#44;2&#37;&#93;&#41;&#46; En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>an&#225;lisis mediante Kaplan-Meier de los objetivos primarios<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de sus componentes tampoco se observaron diferencias&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>pero el RA por biopsia fue m&#225;s frecuente en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo de retirada precoz de esteroides &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; No se<span class="elsevierStyleSup"> </span>encontraron diferencias en la creatinina &#40;1&#44;5 &#177; 0&#44;6&#59; 1&#44;5<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#177; 0&#44;7 mg&#47;dl&#41; o en el filtrado glomerular medido por<span class="elsevierStyleSup"> </span>Cockroft-Gault &#40;58&#44;6 &#177; 19&#44;7&#59; 59&#44;8 &#177; 20&#44;5 ml&#47;min&#41;&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada precoz de esteroides se acompa&#241;&#243; de menor nivel<span class="elsevierStyleSup"> </span>de triglic&#233;ridos y de menor ganancia de peso&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT fue similar en relaci&#243;n a la proporci&#243;n de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que requirieron tratamiento&#44; 23&#47;107 &#40;21&#44;5&#37;&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>18&#47;86 &#40;20&#44;9&#37;&#41;&#59; no obstante&#44; menos pacientes requirieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina y la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue menor en el grupo de retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Se ha apelado al agotamiento de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup"> </span>beta pancre&#225;ticas para plantearse la retirada precoz de<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides&#44; ya que en la retirada tard&#237;a las posibilidades<span class="elsevierStyleSup"> </span>de revertir la DMPT ser&#237;an m&#225;s bajas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Borroughs et al&#46; estudian si el efecto diabet&#243;geno de CsA y<span class="elsevierStyleSup"> </span>Tac es dosis-dependiente y&#47;o dependiente de la dosis de esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un estudio observacional retrospectivo de 8&#46;839<span class="elsevierStyleSup"> </span>receptores de un primer trasplante renal&#46; El d&#237;a 30 despu&#233;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante renal&#44; los pacientes fueron divididos en seis<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupos de esteroides y dosis de Tac y comparados frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento con CsA&#46; La incidencia acumulativa no<span class="elsevierStyleSup"> </span>ajustada de DMPT al primer a&#241;o fue del 14&#44;6&#37; con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente al 22&#44;2&#37; con Tac y al tercer a&#241;o de un 23&#44;4&#37; con<span class="elsevierStyleSup"> </span>CsA frente a un 32&#44;9&#37; con Tac &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#59; estas diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>se mantuvieron a los 60&#44; 90&#44; 120 y 180 meses&#46; En<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuanto a la relaci&#243;n dosis&#47;riesgo&#44; el riesgo de DMPT fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativamente superior con Tac que con CsA en los<span class="elsevierStyleSup"> </span>seis subgrupos de Tac&#44; incluyendo la cohorte con las dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s bajas de Tac y esteroides &#40;HR 1&#44;28 &#91;IC 1&#44;10-1&#44;48&#93;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#60;0&#44;0012&#41;&#46; Un an&#225;lisis subsiguiente de los dos subgrupos<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dosificaci&#243;n m&#225;s baja demostr&#243; que dosis de Tac<span class="elsevierStyleSup"> </span>por debajo de 0&#44;12 mg&#47;kg&#47;d&#237;a no proporcionaron protecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente a la aparici&#243;n de DMPT y&#44; sin embargo&#44; dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esteroides por debajo de 0&#44;375 mg&#47;kg&#47;d&#237;a se asociaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>con menor riesgo de DMPT en el grupo de dosificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac de 0&#44;12 a 0&#44;23 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; lo que indica potencialmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>un efecto protector&#46; Este estudio pone de manifiesto<span class="elsevierStyleSup"> </span>la necesidad del uso de bajas dosis de Tac y de la minimizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la dosis de esteroides para disminuir el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El estudio FREEDOM<span class="elsevierStyleSup">25 </span>lleva a cabo un an&#225;lisis comparativo<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre tres grupos de pacientes&#44; libres de esteroides&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada precoz y tratamiento est&#225;ndar y demuestra al a&#241;o<span class="elsevierStyleSup"> </span>de seguimiento una mayor incidencia de RA y una menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>necesidad de tratamiento antidiab&#233;tico&#44; aunque en el n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup"> </span>de nuevos diagn&#243;sticos de DMPT no existen diferencias&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Woodle et al&#46; lideran un estudio multic&#233;ntrico de<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada de esteroides a 5 a&#241;os y llegan a conclusiones similares<span class="elsevierStyleSup"> </span>a las del estudio FREEDOM&#59; es importante el hecho<span class="elsevierStyleSup"> </span>de que los beneficios sobre los factores de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>son similares a los obtenidos con dosis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento de 5 mg&#47;d&#237;a de prednisona<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Pascual et al&#46; dirigen una exhaustiva revisi&#243;n Cochrane<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la retirada de esteroides y llegan a la conclusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de que&#44; aunque no existe una importante evidencia&#44; la retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esteroides&#44; con un adecuado tratamiento de inducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>e inmunosupresi&#243;n basada en CsA o Tac y MMF<span class="elsevierStyleSup"> </span>es segura y logra beneficios respecto a una disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>en la incidencia de DMPT<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En una reciente revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectuada por Matas&#44; se pone de manifiesto la importancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la retirada precoz de esteroides&#44; considerando &#233;sta<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuando se realiza antes de los 3 meses&#44; en relaci&#243;n con el<span class="elsevierStyleSup"> </span>desarrollo de DMPT y que&#44; asimismo&#44; la terapia de inducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>es necesaria para evitar el incremento de RA<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Las recomendaciones del grupo con respecto al uso de esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span>quedan resumidas en la tabla 4&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineur&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los ICN afectan a la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de insulina&#44; y aumentan<span class="elsevierStyleSup"> </span>la resistencia perif&#233;rica a la misma<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Son numerosos<span class="elsevierStyleSup"> </span>los estudios que han confirmado la relaci&#243;n entre DMPT<span class="elsevierStyleSup"> </span>y el uso de ICN&#44; y que han comparado la incidencia de aqu&#233;lla<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relaci&#243;n con el empleo de uno u otro f&#225;rmaco&#46; As&#237;&#44; en<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estudio observacional retrospectivo&#44; de 21&#46;489 trasplantes<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectuados entre 1995 y 2004 y recogidos en el USRDS&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>se analizaron los factores de riesgo para el desarrollo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#46; Alos 3 a&#241;os 4&#46;105 pacientes presentaron DMPT&#59; de<span class="elsevierStyleSup"> </span>estos pacientes&#44; 2&#46;393 &#40;58&#44;3&#37;&#41;&#44; desarrollaron una o m&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicaciones achacables a la diabetes mellitus&#44; de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s r&#225;pida que en la poblaci&#243;n general&#46; La obesidad y<span class="elsevierStyleSup"> </span>el uso de Tac fueron los &#250;nicos factores de riesgo modificables<span class="elsevierStyleSup"> </span>que parecen afectar al riesgo de DMPT o sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Marc&#233;n et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>1&#46;783 pacientes sometidos a trasplante renal sin diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>mellitus en el momento del trasplante&#44; analizan la incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT&#59; 1&#46;276 pacientes fueron tratados con Tac&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF y esteroides&#59; 507 pacientes recibieron CsA&#44; MMF y<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides&#46; La incidencia de DMPT a los 6&#44; 12 y 24 meses<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del 14&#44;2&#44; del 12&#44;8 y del 13&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia acumulada fue del 21&#44;6&#37; y fue similar en relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con el empleo de Tac o CsA &#40;el 22&#44;3 frente al 19&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#61; NS&#41;&#46; No obstante&#44; a los 24 meses&#44; 14 de 50 pacientes diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con CsA &#40;28&#37;&#41; y 74 de 161 pacientes diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con Tac &#40;45&#44;9&#37;&#41; estaban en tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#46; Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la inmunosupresi&#243;n con Tac supuso un riesgo relativo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT de 1&#44;30 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;02-1&#44;66&#59; p &#60;0&#44;033&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Webster et<span class="elsevierStyleSup"> </span>al&#46; han llevado a cabo un metaan&#225;lisis de 30 ensayos en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>que analizan a 4&#46;102 pacientes que desarrollan DMPT&#44; para<span class="elsevierStyleSup"> </span>comparar los efectos de la inmunosupresi&#243;n inicial con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>o Tac&#46; A los 6 meses&#44; la incidencia de RA fue menor en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo tratado con Tac &#40;RR &#61; 0&#44;56 &#40;IC 95&#37;&#44; 0&#44;36-0&#44;86&#41;&#44; tendencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se mantuvo al a&#241;o de seguimiento&#44; con un RR<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 0&#44;69 &#40;IC&#44; 0&#44;60-0&#44;79&#41;&#44; efecto que persist&#237;a a los 3 a&#241;os&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT con requerimiento de insulina fue mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de Tac &#40;RR &#61; 1&#44;86&#59; IC&#44; 1&#44;11-3&#44;09&#41;&#46; Este exceso<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT con Tac se vio incrementado con altas concentraciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>plasm&#225;ticas del f&#225;rmaco &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>mayor incidencia de DMPT con Tac se ha confirmado en un<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio prospectivo abierto&#44; con 6 meses de seguimiento&#44; en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el que 682 pacientes con trasplante renal <span class="elsevierStyleItalic">de novo </span>fueron aleatorizados<span class="elsevierStyleSup"> </span>al grupo 1&#44; 336 pacientes &#40;49&#44;26&#37;&#41; fueron tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con esteroides&#44; CsA y MMF&#59; el grupo 2&#44; con 346 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;50&#44;73&#37;&#41; fue tratado con esteroides&#44; Tac y MMF&#46; A<span class="elsevierStyleSup"> </span>los dos grupos se les realizaba terapia de inducci&#243;n con basiliximab&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La incidencia de DMPT o intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue menor con CsA que con TAC &#40;26 frente al 33&#44;6&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; No existieron diferencias respecto a la aparici&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de RA&#44; p&#233;rdida del injerto o fallecimiento &#40;12&#44;8 frente al<span class="elsevierStyleSup"> </span>9&#44;8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;2&#41;&#46; As&#237; pues&#44; se ha demostrado que la CsA confiere<span class="elsevierStyleSup"> </span>un menor riesgo de DMPT e intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y&#44; si se desarrolla DMPT&#44; &#233;sta es menos grave&#46; Esto sucede<span class="elsevierStyleSup"> </span>pese a que la dosis de esteroides no difiere en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento con Tac entre los que desarrollan DMPT y los<span class="elsevierStyleSup"> </span>que no la desarrollan<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Araki et al&#46; han realizado un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>retrospectivo&#44; comparativo entre cohortes&#44; de 528 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de un trasplante renal de donante vivo &#40;49&#44;8 &#37;&#41; o de cad&#225;ver<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;50&#44;2 &#37;&#41;&#44; en un per&#237;odo de 8 a&#241;os&#46; Se evaluaron tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupos&#58; pacientes tratados con CsA &#40;grupo 1&#44; n &#61; 263&#41;&#44; pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con Tac &#40;grupo 2&#44; n &#61; 60&#41; o pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con SrL &#40;grupo 3&#44; n &#61; 205&#41;&#46; El per&#237;odo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>analizado fue de 39&#44;2 meses&#46; Se realiz&#243; inducci&#243;n con basiliximab<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;63&#44;6&#37;&#41;&#44; timoglobulina &#40;25&#37;&#41; u OKT3 &#40;11&#44;4&#37;&#41;&#44; y<span class="elsevierStyleSup"> </span>la inmunosupresi&#243;n de mantenimiento fue MMF&#44; en combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA&#44; Tac o SRL&#46; Las incidencias de DMPT en<span class="elsevierStyleSup"> </span>los grupos 1&#44; 2 y 3 fueron del 7&#44;6&#44; del 11&#44;7 y del 5&#44;9&#37;&#44; sin<span class="elsevierStyleSup"> </span>significaci&#243;n estad&#237;stica entre grupos&#46; Los pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT eran de mayor edad &#40;p &#61; 0&#44;007&#41; y ten&#237;an un mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>IMC en el momento del trasplante&#44; as&#237; como al sexto mes<span class="elsevierStyleSup"> </span>y al a&#241;o &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y presentaron m&#225;s episodios de RA tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con pulsos de esteroides &#40;p &#61; 0&#44;012&#41;&#46; Con el an&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup"> </span>multivariante&#44; los factores de riesgo de DMPT &#40;definida por<span class="elsevierStyleSup"> </span>la necesidad de insulina&#41; fueron&#58; uso de Tac &#40;HR &#61; 3&#44;79&#59; p<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#61; 0&#44;007&#41;&#44; episodios de RA tratados con esteroides &#40;HR &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>2&#44;49&#59; p &#61; 0&#44;0115&#41;&#44; edad &#40;por d&#233;cadas&#41; &#40;HR &#61; 1&#44;41&#59; p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;0116&#41; y el IMC &#40;HR &#61; 1&#44;15&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; En los tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con Tac&#44; el inicio del tratamiento con insulina fue m&#225;s precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>y ocurri&#243; con menos dosis acumuladas de esteroides<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Para valorar si influyen la concentraci&#243;n plasm&#225;tica y la dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac en el desarrollo de DMPT&#44; Rodrigo et al&#46; revisan&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un an&#225;lisis retrospectivo a 9 a&#241;os&#44; 578 trasplantes<span class="elsevierStyleSup"> </span>renales en los que 78 pacientes desarrollan DMPT seg&#250;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>criterios de la American Diabetes Association &#40;ADA&#41; de<span class="elsevierStyleSup"> </span>2003&#46; La incidencia de DMPT al a&#241;o del trasplante es del<span class="elsevierStyleSup"> </span>27&#44;6&#37; &#40;21 sujetos&#59; IC 95&#37;&#44; 18-39&#44;1&#37;&#41; y la incidencia de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT que requiere tratamiento antidiab&#233;tico es de 14&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;11 pacientes&#59; IC 95&#37;&#44; 7&#44;5-24&#44;4&#41;&#46; En el estudio univariante&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>los factores de riesgo para el desarrollo de DMPT fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>edad avanzada &#40;&#62;50 a&#241;os&#41;&#44; el IMC elevado y una menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>ganancia de peso al primer a&#241;o&#59; no obstante&#44; en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>an&#225;lisis multivariante s&#243;lo la edad superior a 50 a&#241;os fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>determinante del desarrollo de DMPT en el primer a&#241;o del<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante&#46; La incidencia de disfunci&#243;n renal tras el trasplante&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>RA&#44; retirada y dosis acumulativa de esteroides o el<span class="elsevierStyleSup"> </span>uso de estatinas no se correlacionaron con el desarrollo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#46; El primer valor plasm&#225;tico de Tac elevado fue un<span class="elsevierStyleSup"> </span>factor de riesgo para el desarrollo de DMPT&#59; la relaci&#243;n entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>el nivel valle y la dosis total del d&#237;a previo de Tac continu&#243;<span class="elsevierStyleSup"> </span>siendo significativamente elevada durante el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o del trasplante en los pacientes con DMPT&#46; S&#243;lo el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>nivel plasm&#225;tico de Tac superior a 20 ng&#47;ml fue un determinante<span class="elsevierStyleSup"> </span>independiente del desarrollo de DMPT en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o del trasplante&#46; As&#237; pues&#44; este estudio reconoce la<span class="elsevierStyleSup"> </span>importancia de las primeras dosis t&#243;xicas como indicador<span class="elsevierStyleSup"> </span>de un riesgo en el desarrollo de la DMPT y dado que las<span class="elsevierStyleSup"> </span>caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n con niveles iniciales elevados<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac son la mayor edad y la obesidad&#44; se debe extremar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el control y quiz&#225; reducir la dosis inicial de Tac para<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar el riesgo de DMPT en este grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En<span class="elsevierStyleSup"> </span>este sentido&#44; en un estudio con 139 pacientes&#44; Maes et al&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>demostraron que los valores de Tac superiores a 15 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el primer mes posterior al trasplante renal se relacionaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>con un mayor riesgo de diabetes mellitus en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o posterior al trasplante<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En un interesante trabajo de Luan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37 </span>se analiza la<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT y de prediabetes en una poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>sometida a trasplante renal antes y despu&#233;s de un cambio<span class="elsevierStyleSup"> </span>de CsA a Tac por indicaci&#243;n m&#233;dica al cabo de 17&#44;3<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#177; 17&#44;7 meses de aqu&#233;l&#46; De un total de 704 pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante renal no diab&#233;ticos&#44; 171 fueron cambiados a<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento con Tac &#40;grupo 1&#41; y 533 permanecieron en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA &#40;grupo 2&#41;&#46; La frecuencia de DMPT y<span class="elsevierStyleSup"> </span>prediabetes fue del 15&#44;2 y del 22&#44;1&#37; en el grupo 1 y en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2&#44; del 15&#44;6 y del 25&#44;8&#37;&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;90<span class="elsevierStyleSup"> </span>para DMPT y p &#61; 0&#44;38 para prediabetes&#41;&#46; Los autores llegan<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la conclusi&#243;n de que una conversi&#243;n relativamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>tard&#237;a a Tac&#44; en comparaci&#243;n con el mantenimiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>CsA&#44; ocasiona un riesgo similar de alteraci&#243;n del metabolismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la glucosa&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En una revisi&#243;n efectuada por Van Hooff et al&#46; se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>la incidencia&#44; factores de riesgo&#44; mecanismos&#44; prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>y tratamiento de la DMPT inducida por Tac&#44; y se indica<span class="elsevierStyleSup"> </span>un esquema de abordaje de la inmunosupresi&#243;n en<span class="elsevierStyleSup"> </span>relaci&#243;n con la presencia de DMPT&#44; que incluir&#237;a la disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las dosis de Tac hasta valores&#44; tras el tercer<span class="elsevierStyleSup"> </span>mes&#44; comprendidos entre 4 y 7 ng&#47;ml&#44; y la supresi&#243;n precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los esteroides&#46; Si no se consegu&#237;a un control adecuado<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las glucemias y la resistencia a la insulina era<span class="elsevierStyleSup"> </span>normal&#44; la sustituci&#243;n de Tac por CsA o una inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin ICN ser&#237;a una opci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 5 y en la figura 1 se recogen las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>respecto a la actitud a tomar en el caso de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ICN y presencia de DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de mTOR<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>En cuanto al tratamiento con este grupo de f&#225;rmacos inmunosupresores&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>iniciado con el &#225;nimo de evitar los efectos<span class="elsevierStyleSup"> </span>t&#243;xicos de los ICN&#44; deben plantearse los efectos que podr&#237;an causar sobre la insulina y el metabolismo de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucosa&#46; Hoy d&#237;a se sabe que los inhibidores mTOR modulan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las se&#241;ales intracelulares del sustrato a los receptotes<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina mediante la mol&#233;cula mTORC1&#44; que es un<span class="elsevierStyleSup"> </span>regulador del ciclo de la c&#233;lula beta&#44; lo que puede dar lugar<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un incremento en la resistencia a la insulina y al deterioro<span class="elsevierStyleSup"> </span>del metabolismo de la glucosa&#46; Todo ello implica<span class="elsevierStyleSup"> </span>que el uso de rapamicina podr&#237;a alterar la adaptaci&#243;n de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la c&#233;lula beta a la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Bas&#225;ndose en estos hechos&#44; Teutonico et al&#46; se plantearon<span class="elsevierStyleSup"> </span>analizar cu&#225;l ser&#237;a el efecto de la retirada de los ICN y conversi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>a SRL sobre la resistencia a la insulina y la respuesta<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las c&#233;lulas beta&#46; Para ello&#44; se dise&#241;&#243; un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivo abierto que analiz&#243; a tres grupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>sometidos a trasplante <span class="elsevierStyleItalic">de novo </span>durante 6 meses&#46; Fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>divididos en tres grupos&#58; grupo 1&#44; 26 pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA y NCI convertidos a SRL&#59; grupo 2&#44; 15 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de ri&#241;ones sub&#243;ptimos tratados con prednisona &#43; Tac-<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL con retirada de Tac a 3 meses&#44; y grupo 3&#44; 70 controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>sanos&#46; Se realizaron los tests de sobrecarga de glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de resistencia a insulina en los tres grupos en el momento<span class="elsevierStyleSup"> </span>0 y 6 meses despu&#233;s&#46; Al inicio&#44; el 43&#44;9&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentaron glucemia en ayunas alterada y el 31&#44;7&#37; intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa&#46; A los 6 meses&#44; el porcentaje de<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes con glucemias basales alteradas fue del 41&#44;5&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la intolerancia a la glucosa aument&#243; en un 30&#37; y el 9&#44;75&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>desarrollaron DMPT&#46; As&#237; pues&#44; la retirada de ICN y su sustituci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>por SRL no s&#243;lo no mejora el perfil gluc&#233;mico&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>sino que tambi&#233;n se detecta un incremento en la intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa&#46; Dada la correlaci&#243;n positiva entre este aumento<span class="elsevierStyleSup"> </span>y el de los valores de triglic&#233;ridos tras la conversi&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>se indica que la hipertrigliceridemia podr&#237;a desempe&#241;ar<span class="elsevierStyleSup"> </span>un papel en el empeoramiento del metabolismo gluc&#237;dico<span class="elsevierStyleSup"> </span>tras la conversi&#243;n a SRL<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Un estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con datos del USRDS del per&#237;odo comprendido entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>1995 y 2003 analiza en 20&#46;124 pacientes sometidos a trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin diabetes mellitus&#44; la asociaci&#243;n del empleo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL al tiempo del trasplante renal y DMPT en comparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con pacientes con trasplante renal tratados con CsA y<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF o Aza&#44; y confirma que el uso de SRL se asocia de<span class="elsevierStyleSup"> </span>forma independiente con una mayor incidencia de DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los pacientes tratados con SRL tuvieron un mayor riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DMPT&#44; ya usado en combinaci&#243;n con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;HR ajustado &#61; 1&#44;61&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;36-1&#44;90&#41;&#44; Tac &#40;HR ajustado<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#61; 1&#44;66&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;42-1&#44;93&#41;&#44; o MMF o Aza &#40;HR ajustado<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#61; 1&#44;36&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;09-1&#44;69&#41;&#46; Se obtuvieron resultados similares<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un subgrupo que incluy&#243; a 16&#46;861 pacientes a<span class="elsevierStyleSup"> </span>quienes no se cambi&#243; su r&#233;gimen inmunosupresor en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;o posterior al trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>Cochrane&#44; se analizan 33 ensayos cl&#237;nicos&#44; 27 con sirolimus<span class="elsevierStyleSup"> </span>y cinco con everolimus&#46; Cuando se convirti&#243; a<span class="elsevierStyleSup"> </span>mTOR desde un ICN&#44; no se encontraron diferencias en cuanto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a RA&#46; Cuando el tratamiento se reemplaz&#243; a antimetabolitos<span class="elsevierStyleSup"> </span>se redujo el RA &#40;RR &#61; 0&#44;84&#59; IC&#44; 0&#44;71-0&#44;99&#41; y se increment&#243;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la hipercolesterolemia &#40;RR &#61; 1&#44;65&#59; IC&#44; 1&#44;32-2&#44;06&#41;&#46; No<span class="elsevierStyleSup"> </span>hubo diferencias en cuanto a mortalidad&#44; p&#233;rdida de injerto<span class="elsevierStyleSup"> </span>o neoplasias&#46; Es llamativo el hecho de que no se comente la<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT en esta revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El Encuentro Internacional de Expertos que tuvo lugar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 19 de febrero de 2003 resume su posici&#243;n respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento inmunosupresor y la DMPT en los siguientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>puntos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>individualizaci&#243;n del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>inmunosupresor seg&#250;n su riesgo de desarrollar diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>mellitus&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>la dosis de esteroides deber&#237;a reducirse<span class="elsevierStyleSup"> </span>precozmente e intentar reducir la dosis de los ICN&#44; en<span class="elsevierStyleSup"> </span>los pacientes de mayor riesgo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>deben considerarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>reg&#237;menes inmunosupresores que ahorran esteroides&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>como la inducci&#243;n con anticuerpos que permitan la retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz de esteroides<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 6 se recogen las conclusiones de nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relaci&#243;n con la DMPT y los inhibidores de mTOR&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS<span class="elsevierStyleSup"> </span>POSTERIOR AL TRASPLANTE RENAL<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha comentado&#44; no existen datos con suficiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>evidencia sobre el tratamiento de la DMPT&#44; por lo que las<span class="elsevierStyleSup"> </span>pautas de cambio de estilo de vida y tratamiento&#44; ya sea con<span class="elsevierStyleSup"> </span>antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; o con insulina deben extrapolarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las Gu&#237;as sobre el tratamiento de la DM tipo 2 en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>poblaci&#243;n general &#40;tabla 2&#41;&#46; La ADA elabora peri&#243;dicamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estudio de opini&#243;n de expertos sobre este tema y recientemente<span class="elsevierStyleSup"> </span>ha actualizado las Gu&#237;as sobre el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM&#46; En relaci&#243;n con la prevenci&#243;n primaria realiza las<span class="elsevierStyleSup"> </span>siguientes recomendaciones&#58; los pacientes con prediabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>o con DM deben llevar un control diet&#233;tico ayudados por<span class="elsevierStyleSup"> </span>personal cualificado&#46; La reducci&#243;n de peso &#40;un 7&#37; del peso<span class="elsevierStyleSup"> </span>corporal&#41; se recomienda en todos aquellos sujetos con riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DM y una dieta con reducci&#243;n en grasas e<span class="elsevierStyleSup"> </span>hidratos de carbono es eficaz al a&#241;o&#46; La actividad f&#237;sica regular<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;150 minutos a la semana&#41; y cambios en el comportamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>son componentes importantes de los programas de<span class="elsevierStyleSup"> </span>p&#233;rdida de peso&#46; Respecto a la prevenci&#243;n secundaria&#44; se<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe vigilar la fuente de hidratos de carbono&#44; limitar las grasas<span class="elsevierStyleSup"> </span>saturadas a menos del 7&#37; del total de las calor&#237;as y utilizar<span class="elsevierStyleSup"> </span>dietas bajas en colesterol &#40;&#60;200 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Respecto a las<span class="elsevierStyleSup"> </span>prote&#237;nas y en pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; no hay<span class="elsevierStyleSup"> </span>evidencia para indicar modificaciones sobre la ingesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>proteica usual &#40;15-20&#37; de la energ&#237;a cal&#243;rica diaria&#41;&#46; Otro<span class="elsevierStyleSup"> </span>apartado trata de la prevenci&#243;n de las complicaciones &#40;prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>terciaria&#41;&#59; as&#237;&#44; una reducci&#243;n de la ingesti&#243;n proteica<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 0&#44;8-1 g&#47;kg&#47;d&#237;a en sujetos en los primeros estadios de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal y a 0&#44;8 g&#47;kg&#47;d&#237;a en los estadios avanzados&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede enlentecer la progresi&#243;n de la insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup"> </span>y reducir la microalbuminuria&#46; El control diet&#233;tico tambi&#233;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede tener un efecto favorable sobre la retinopat&#237;a y el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; En la tabla 7 se refleja la opini&#243;n del<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo respecto al tratamiento del paciente con DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#191;Qu&#233; ocurre en el trasplante respecto a la obesidad y la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#63; La obesidad es muy frecuente tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal y sus causas son multifactoriales<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>observacional de cohortes retrospectivo de 294 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de trasplante renal con injerto funcionante a 6 meses&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sancho et al&#46; estudian si los receptores con sobrepeso<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentan peores tasas de supervivencia del injerto y mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>mortalidad frente a los que pacientes con un peso<span class="elsevierStyleSup"> </span>normal&#46; Se analizan dos grupos seg&#250;n el IMC en el momento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante&#58; grupo de peso normal &#40;NW&#41;&#58; n &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>160&#44; IMC &#60;25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y grupo con sobrepeso &#40;OW&#41;&#58; n &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>134&#44; IMC &#62;25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y &#60;30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El seguimiento medio<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue de 53&#44;4 meses y se analiz&#243; la supervivencia a 5<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;os&#46; El r&#233;gimen inmunosupresor fue de CsA o Tac &#43;<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF &#43; esteroides&#44; con inducci&#243;n con basiliximab o timoglobulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>seg&#250;n criterio cl&#237;nico&#46; Los pacientes del grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>OW eran de mayor edad&#44; ten&#237;an mayor prevalencia pretrasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>de HTA&#44; HVI e hiperlipidemia&#46; La supervivencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto fue similar en ambos grupos&#59; sin embargo&#44; la supervivencia de pacientes a uno&#44; 3 y 5 a&#241;os fue m&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>baja en el grupo OW&#58; del 99&#44; 92 y 90&#37; frente al 99&#44; 99 y<span class="elsevierStyleSup"> </span>98&#37; &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; con tres muertes de causa cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo OW &#40;p &#61; 0&#44;017&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>se demostr&#243; que el estado OW&#44; con un RR de 5&#44;2<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;IC&#44; 1&#44;1-24&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;36&#41; fue un factor de riesgo independiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>de mortalidad&#46; El grupo OW present&#243; una creatinina<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s elevada &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#44; una proteinuria superior a<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;5 g&#47;24 en m&#225;s pacientes a los 6 meses &#40;el 23&#44;7 frente al<span class="elsevierStyleSup"> </span>12&#44;9&#37;&#59; p &#61; 0&#44;023&#41; y una presi&#243;n arterial sist&#243;lica mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>a los 2 a&#241;os &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Respecto a la DMPT&#44; fue m&#225;s frecuente<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo OW &#40;el 31&#44;7 frente al 10&#44;5&#37;&#59; p &#60;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;0001&#41;&#46; Lo mismo ocurri&#243; con las tasas de colesterol total<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Antes del inicio de cualquier tratamiento m&#233;dico de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT debe llevarse a cabo una concienciaci&#243;n del paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>para que cambie su estilo de vida&#46; La importancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de este hecho se pone de manifiesto en un estudio llevado<span class="elsevierStyleSup"> </span>a cabo en 115 sujetos sometidos a trasplantes a quienes<span class="elsevierStyleSup"> </span>se les realiz&#243; un test de sobrecarga oral de glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;TSOG&#41;&#46; Seg&#250;n el resultado de &#233;ste&#44; los pacientes fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>estratificados en dos grupos&#58; en el grupo 1&#44; 28 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentaban intolerancia a la glucosa y 8 pacientes ten&#237;an<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#46; Recibieron una modificaci&#243;n intensiva del estilo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de vida&#44; en la que se inclu&#237;an asesoramiento diet&#233;tico y f&#237;sico&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo 2&#44; los 79 pacientes ten&#237;an un TSOG normal<span class="elsevierStyleSup"> </span>y recibieron informaci&#243;n general sobre el cambio en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el estilo de vida&#46; A ambos grupos se les repiti&#243; el TSOG a<span class="elsevierStyleSup"> </span>los 6 meses&#46; La modificaci&#243;n del estilo de vida en el grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>1 dio como resultado una mejor&#237;a de la glucemia posprandial<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 15&#37; de los pacientes&#44; mientras que en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2 empeor&#243; en un 12&#37; de los casos&#46; En el grupo 1&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>11 pacientes &#40;44&#37;&#41; normalizaron la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y s&#243;lo uno desarroll&#243; DMPT&#59; 4 pacientes &#40;58&#37;&#41; con<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT mejoraron&#44; dos hacia a la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y dos a la normalizaci&#243;n&#46; En el grupo 2&#44; 10 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;14&#37;&#41; desarrollaron intolerancia a la glucosa y 2 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;3&#37;&#41;&#44; DMPT<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Un aspecto importante que debe tenerse en cuenta es el l&#237;mite<span class="elsevierStyleSup"> </span>y la intensidad del control de la DM&#46; Numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup"> </span>han analizado este tema y con resultados a veces<span class="elsevierStyleSup"> </span>controvertidos&#46; El estudio DCCT &#40;Diabetes Control and<span class="elsevierStyleSup"> </span>Complications Trial&#41; es un estudio aleatorizado prospectivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>multic&#233;ntrico cuyo objetivo fue el de analizar si el<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo reduc&#237;a las complicaciones de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM&#46; Se estudiaron un total de 1&#46;441 pacientes con DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulinodependiente &#40;DMID&#41;&#46; En la cohorte 1 se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>726 pacientes con DMID de uno a 5 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin retinopat&#237;a al inicio del estudio y con una albuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior a 40 mg&#47;24 h &#40;prevenci&#243;n primaria&#41;&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>cohorte 2 comprend&#237;a a 715 pacientes con DMID de uno<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 15 a&#241;os&#44; retinopat&#237;a moderada y albuminuria inferior a<span class="elsevierStyleSup"> </span>200 mg&#47;24 h &#40;intervenci&#243;n secundaria&#41;&#46; Ambas cohortes<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron aleatorizadas a recibir tratamiento convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una o dos inyecciones diarias de insulina o tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo con bomba de insulina o tres o m&#225;s inyecciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>diarias de insulina&#44; con monitorizaci&#243;n frecuente de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la glucemia&#58; grupo 1 &#40;378&#41;&#44; cohorte 1 y tratamiento convencional&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2 &#40;348&#41;&#44; cohorte 1 y tratamiento intensivo&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 3 &#40;352&#41;&#44; cohorte 2 y tratamiento convencional&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>y grupo 4 &#40;363&#41;&#44; cohorte 2 y tratamiento intensivo&#46; El seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>medio fue de 6&#44;5 a&#241;os&#46; En el grupo 2 se redujo<span class="elsevierStyleSup"> </span>el riesgo medio ajustado para el desarrollo de retinopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 76&#37;&#44; comparado con el grupo 1&#46; En el grupo 4 se<span class="elsevierStyleSup"> </span>enlenteci&#243; la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a en un 54&#37; y se<span class="elsevierStyleSup"> </span>redujo el desarrollo de retinopat&#237;a proliferativa o grave no<span class="elsevierStyleSup"> </span>proliferativa en un 47&#37;&#46; En las dos cohortes combinadas&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento intensivo redujo la aparici&#243;n de microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;&#62;40 mg&#47;24 h&#41; en un 39&#37;&#44; y la de albuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;&#62;300 mg&#47;24 h&#41; en un 54&#37;&#59; la incidencia de neuropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>cl&#237;nica se redujo un 60&#37;&#46; El efecto adverso principal asociado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con el tratamiento intensivo fue un aumento en dos<span class="elsevierStyleSup"> </span>a tres veces en la incidencia de hipoglucemia severa<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; El<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio de Kumamoto es un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup"> </span>aleatorizado llevado a cabo en 102 pacientes japoneses<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 y con un dise&#241;o similar al del DCCT&#46; Ten&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>como objetivo el analizar si el tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina preven&#237;a las complicaciones vasculares de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 2&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a dos grupos&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1 sin afectaci&#243;n microvascular &#40;prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>primaria&#41;&#44; con 25 pacientes tratados con insulina est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 26 con dosis m&#250;ltiples de insulina y grupo 2&#44; con afectaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular &#40;prevenci&#243;n secundaria&#41;&#44; 25 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con insulina est&#225;ndar y 26 con dosis m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina&#46; El seguimiento medio fue de 6 a&#241;os&#46; En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1&#44; un 32&#37; de los pacientes del grupo de terapia convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>present&#243; retinopat&#237;a y un 7&#44;7&#37; en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia intensiva&#59; la nefropat&#237;a&#44; analizada por la presencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de albuminuria&#44; fue de un 28&#37; frente a un 7&#44;7&#37;&#46; En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo grupo 2&#44; la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a se objetiv&#243;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 44&#37; de pacientes tratados con terapia est&#225;ndar frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un 19&#44;2&#37; en el grupo de terapia intensiva&#46; La progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la nefropat&#237;a fue del 32&#37; frente al 11&#44;5&#37;&#46; Respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la neuropat&#237;a&#44; en el grupo de terapia intensiva se<span class="elsevierStyleSup"> </span>detect&#243; una mejor&#237;a significativa en la velocidad de conducci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>mientras que en el grupo de terapia convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>se apreci&#243; un deterioro significativo&#46; Los casos de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron escasos y no hubo diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En el estudio UKPDS&#44; con un objetivo similar&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>tambi&#233;n en casos con DM tipo 2&#44; 3&#46;867 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; fueron seguidos en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional con dieta &#40;grupo 1&#44; n &#61; 1&#46;138&#41; o en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo con sulfonilureas &#40;clorpropamida&#44; glibenclamida&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>glicazida&#41; o con insulina &#40;grupo 2&#44; n &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>2&#46;729&#41;&#46; El seguimiento fue de 10 a&#241;os&#46; Con el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo se pretend&#237;a lograr cifras de glucemia inferiores<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 110 mg&#47;dl y con el tratamiento convencional el objetivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>era conseguir la mejor glucemia posible con dieta<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;se a&#241;adi&#243; tratamiento si exist&#237;an s&#237;ntomas hipergluc&#233;micos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con glucemia superior a 273 mg&#47;dl&#41;&#46; La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del<span class="elsevierStyleSup"> </span>7&#37; &#40;6&#44;2&#37;-8&#44;2&#37;&#41; en el grupo 2 frente al 7&#44;9&#37; &#40;6&#44;9&#37;-<span class="elsevierStyleSup"> </span>8&#44;8&#37;&#41; en el grupo 1 &#40;reducci&#243;n del 11&#37; en el grupo 2&#41;&#46; El<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2&#44; en comparaci&#243;n con el grupo 1&#44; tuvo una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 12&#37; &#40;p &#61; 0&#44;029&#41; en el riesgo de presentar cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicaci&#243;n relacionada con la DM&#46; La mayor parte<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esta reducci&#243;n se produjo en las complicaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvasculares &#40;reducci&#243;n del riesgo en un 25&#37;&#44; p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;0099&#41;&#46; Como sucedi&#243; en el estudio DCCT&#44; el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo tuvo una mayor frecuencia de episodios<span class="elsevierStyleSup"> </span>hipogluc&#233;micos &#40;p &#60;0&#44;000&#41;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; El estudio UKPDS se<span class="elsevierStyleSup"> </span>ha extendido a un an&#225;lisis a 10 a&#241;os para analizar si el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo de la DM tipo 2 mantiene la disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Ya sin tratamiento intensivo como objetivo&#44; 3&#46;277 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron monitorizados anualmente durante 5 a&#241;os en<span class="elsevierStyleSup"> </span>visitas a la cl&#237;nica y hasta los 10 a&#241;os con cuestionario&#44; y<span class="elsevierStyleSup"> </span>sus datos fueron analizados seg&#250;n intenci&#243;n de tratar y<span class="elsevierStyleSup"> </span>mediante porcentaje de riesgo absoluto&#44; de acuerdo con<span class="elsevierStyleSup"> </span>las categor&#237;as aleatorizadas en el UKPDS &#40;terapia intensiva<span class="elsevierStyleSup"> </span>con sulfonilureas o insulina o metformina en obesos<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente a restricci&#243;n diet&#233;tica&#41;&#46; Los resultados del grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratado con sulfonilureas o insulina frente al grupo de terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional fueron&#58; cualquier episodio relacionado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con la DM&#58; 48&#44;1&#37; frente a 52&#44;2&#37; &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#59; muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>relacionada con la DM&#58; 14&#44;5&#37; frente a 17&#37; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa&#58; 26&#44;8&#37; frente a 30&#44;3&#37; &#40;p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;007&#41;&#59; IAM&#58; 16&#44;8&#37; frente a 19&#44;6&#37; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#59; enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular&#58; 11&#37; frente a 14&#44;2&#37; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>ACVA y enfermedad vascular perif&#233;rica &#40;NS&#41;&#46; En el grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de metformina frente a terapia convencional los resultados<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron los siguientes&#58; cualquier episodio relacionado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con la DM&#58; 45&#44;7&#37; frente a 53&#44;9&#37; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#59; muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>relacionada con la DM&#58; 14&#37; frente a 18&#44;7&#37;&#44; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa&#58; 25&#44;9&#37; frente a 33&#44;1&#37; &#40;p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;002&#41;&#59; IAM&#58; 14&#44;8&#37; frente a 21&#44;1&#37; &#40;p &#61; 0&#44;005&#41;&#59; enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular&#44; ACVA y enfermedad vascular perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;NS&#41;&#46; A pesar de una p&#233;rdida precoz de las diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el control de la glucemia entre grupos&#44; se<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantienen una continua reducci&#243;n en el riesgo microvascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>y una incipiente reducci&#243;n del riesgo para IAM y<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa durante los 10 a&#241;os de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>posteriores al estudio&#46; Se demuestra tambi&#233;n un<span class="elsevierStyleSup"> </span>beneficio continuado tras administrar metformina en obesos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El Estudio Steno 2 trata de demostrar en 169 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 y microalbuminuria si el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo y multifactorial de dicha enfermedad disminuye<span class="elsevierStyleSup"> </span>la mortalidad&#58; grupo 1&#44; terapia intensiva con dianas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup"> </span>seg&#250;n ADA 2007 &#40;n &#61; 80&#41; y grupo 2&#44; terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional seg&#250;n las Gu&#237;as danesas de 1988 &#40;n &#61; 80&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El seguimiento fue de 13&#44;3 a&#241;os&#46; Grupo 1&#58; tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>por objetivos&#58; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 6&#44;5&#37;&#59; colesterol<span class="elsevierStyleSup"> </span>total inferior a 175 mg&#47;dl&#59; triglic&#233;ridos inferiores a 150<span class="elsevierStyleSup"> </span>mg&#47;dl&#59; PAS inferior a 130 mmHg&#44; PAD inferior a 80<span class="elsevierStyleSup"> </span>mmHg&#46; Se administraron ARA2 a pesar de normotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 150 mg de AAS&#46; Grupo 2&#58; tratamiento multifactorial<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional &#40;criterios de las Gu&#237;as danesas 1988&#41;&#46; Los<span class="elsevierStyleSup"> </span>resultados fueron&#44; respecto a mortalidad global&#44; una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>absoluta de riesgo del 20&#37; &#40;p &#61; 0&#44;02&#44; log-rank&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>HR en el grupo 1&#58; 0&#44;54 &#40;IC&#44; 0&#44;32-0&#44;89&#59; p &#61; 0&#44;02&#59; respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a mortalidad cardiovascular&#58; reducci&#243;n absoluta de riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#61; 0&#44;03 &#40;log-rank&#41;&#46; Se registraron 51 episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>en 25 pacientes del grupo 1 frente a 158 en 48<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes del grupo 2&#59; la reducci&#243;n absoluta de riesgo fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 29&#37; &#40;HR &#61; 0&#44;41&#59; IC&#44; 0&#44;25-0&#44;67&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En cuanto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; se detect&#243; en 20 casos en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1 frente a 37 casos en el grupo 2 &#40;RR &#61; 0&#44;44&#59; IC&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;28-0&#44;77&#59; p &#61; 0&#44;004&#41;&#59; progresi&#243;n de retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;RR &#61; 0&#44;57&#59; IC&#44; 0&#44;37-0&#44;88&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#59; neuropat&#237;a&#44; 39 frente a 53 &#40;RR 0&#44;53&#59; IC&#44; 0&#44;34-0&#44;81&#59; p &#61; 0&#44;004&#41;&#46; No hubo diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativas en episodios de hipoglucemia &#40;el<span class="elsevierStyleSup"> </span>80&#37; frente al 70&#37;&#41;&#46; Este estudio demuestra que en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 en riesgo &#40;microalbuminuria&#41;&#44; la<span class="elsevierStyleSup"> </span>intervenci&#243;n intensiva con combinaci&#243;n de m&#250;ltiples f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup"> </span>y modificaci&#243;n del estilo de vida conlleva efectos<span class="elsevierStyleSup"> </span>beneficiosos mantenidos con respecto a las complicaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovasculares y respecto a la mortalidad por cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>causa y por causa cardiovascular&#46; Existe&#44; no obstante&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>un per&#237;odo de seguimiento tras la finalizaci&#243;n del<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio en el que las variables tienden a converger<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>M&#225;s recientemente&#44; el estudio ADVANCE tambi&#233;n pretende<span class="elsevierStyleSup"> </span>demostrar si el tratamiento intensivo de la DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup"> </span>disminuye la mortalidad cardiovascular&#46; Analiza a<span class="elsevierStyleSup"> </span>11&#46;140 pacientes con DM tipo 2&#44; con 5 a&#241;os de seguimiento&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Grupo 1&#58; control de glucemia est&#225;ndar y grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>2&#58; control intensivo con glicazida de liberaci&#243;n modificada<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s otros f&#225;rmacos para conseguir una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>&#8804;6&#44;5&#37;&#46; El objetivo primario del estudio es la valoraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la frecuencia de muerte de causa cardiovascular&#44; IAM<span class="elsevierStyleSup"> </span>no fatal o ACVA no fatal &#40;macrovascular&#41; y nueva nefropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>o empeoramiento de previa y retinopat&#237;a &#40;microvascular&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del 6&#44;5&#37; en el grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en tratamiento intensivo frente al 7&#44;3&#37; del<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo de tratamiento est&#225;ndar&#46; El tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>redujo la incidencia combinada de episodios macrovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y microvasculares &#40;el 18&#44;1&#37; frente al 20&#44;0&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>HR &#61; 0&#44;90&#59; p &#61; 0&#44;01&#41; y los episodios microvasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;el 9&#44;4&#37; frente al 10&#44;9&#37;&#59; HR &#61; 0&#44;86&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; principalmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>por una reducci&#243;n en la nefropat&#237;a &#40;el 4&#44;1&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente al 5&#44;2&#37;&#59; HR &#61; 0&#44;79&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#44; sin efecto sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la retinopat&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;50&#41;&#46; No hubo efecto significativo<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tipo de control de la glucemia sobre los episodios<span class="elsevierStyleSup"> </span>macrovasculares &#40;HR con tratamiento intensivo &#61; 0&#44;94&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#61; 0&#44;32&#41;&#44; muerte de causa cardiovascular &#40;HR con tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo &#61; 0&#44;88&#59; p &#61; 0&#44;12&#41;&#44; o muerte de cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>causa &#40;HR con tratamiento intensivo &#61; 0&#44;93&#59; p &#61; 0&#44;28&#41;&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>hipoglucemia grave&#44; aunque infrecuente&#44; fue m&#225;s com&#250;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo &#40;el 2&#44;7&#37; frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al 1&#44;5&#37; en el grupo de tratamiento est&#225;ndar&#59; HR &#61; 1&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#60;0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Publicado simult&#225;neamente&#44; el estudio ACCORD<span class="elsevierStyleSup"> </span>analiza tambi&#233;n el efecto del tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM tipo 2 sobre la mortalidad cardiovascular&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se ha llevado a cabo en 10&#46;251 pacientes&#44; con una<span class="elsevierStyleSup"> </span>edad media de 62&#44;2 a&#241;os&#44; aleatorizados en dos grupos&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1&#44; con tratamiento intensivo para HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al<span class="elsevierStyleSup"> </span>6&#44;0&#37; y grupo 2&#58; con tratamiento est&#225;ndar para HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>7&#44;0&#37;-7&#44;9&#37;&#59; un 35&#37; hab&#237;an tenido un episodio cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>previo&#46; El objetivo principal fue un par&#225;metro compuesto<span class="elsevierStyleSup"> </span>de IAM no fatal&#44; ACV no fatal o muerte de causa<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular&#46; El hecho de observar una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo hizo que se suspendiera<span class="elsevierStyleSup"> </span>este grupo despu&#233;s de una media de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 3&#44;5 a&#241;os&#46; Al a&#241;o&#44; se consiguieron valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>del<span class="elsevierStyleSup"> </span>6&#44;4 y del 7&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#44; en el grupo de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo y en el grupo de tratamiento est&#225;ndar&#46; El objetivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>primario se produjo en 352 pacientes en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo&#44; comparado con 371 en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento est&#225;ndar &#40;HR &#61; 0&#44;90&#59; p &#61; 0&#44;16&#41;&#46; Al mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo&#44; 257 pacientes incluidos en el grupo de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo fallecieron&#44; en comparaci&#243;n con 203 fallecidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento est&#225;ndar &#40;HR &#61; 1&#44;22&#59; p &#61;<span class="elsevierStyleSup"> </span>0&#44;04&#41;&#46; Tanto la hipoglucemia que requiri&#243; asistencia como<span class="elsevierStyleSup"> </span>una ganancia superior a 10 kg de peso fueron m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Las<span class="elsevierStyleSup"> </span>conclusiones fueron que&#44; comparado con el tratamiento est&#225;ndar&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>el uso de tratamiento intensivo aumenta la mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>y no reduce significativamente los episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>mayores&#46; Estos hechos identifican un nuevo peligro<span class="elsevierStyleSup"> </span>derivado del tratamiento intensivo en pacientes de alto<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo con DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Estos estudios&#44; en su conjunto&#44; refieren<span class="elsevierStyleSup"> </span>una mejor&#237;a relativa en las complicaciones macrovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y microvasculares de la DM tipo 2 pero&#44; al mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo&#44; indican que el tratamiento intensivo no se<span class="elsevierStyleSup"> </span>encuentra exento de riesgos cuando el objetivo es lograr<span class="elsevierStyleSup"> </span>una reducci&#243;n en la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>del 6&#44;5&#37; o menor&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Una vez analizados los beneficios y los riesgos de la terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>antidiab&#233;tica en la DM tipo 2 analizaremos las distintas<span class="elsevierStyleSup"> </span>gu&#237;as&#44; consensos y recomendaciones de expertos sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>c&#243;mo llevar a cabo la estrategia del tratamiento en este tipo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DM y&#44; por extensi&#243;n&#44; en la DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Las Gu&#237;as de la ADA de 2008 indican unos est&#225;ndares<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre los cuidados generales en la diabetes que incluyen&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre otros&#44; la prevenci&#243;n o el retraso de la DM tipo 2&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la prevenci&#243;n y el tratamiento de las complicaciones&#44; la<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia educacional y las estrategias para mejorar el control<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la diabetes&#46; Se hace especial hincapi&#233; en el diagn&#243;stico de prediabetes en los pacientes con sobrepeso y<span class="elsevierStyleSup"> </span>obesidad &#40;IMC &#62;25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y con otros factores asociados<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;inactividad f&#237;sica&#44; mujeres con diabetes gestacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>previa&#44; HTA&#44; dislipemia definida por&#58; colesterol HDL<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#60;35 mg&#47;dl y triglic&#233;ridos &#62;250 mg&#47;dl o antecedentes familiares&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>as&#237; como edad superior a 45 a&#241;os&#46; Si los tests<span class="elsevierStyleSup"> </span>son normales deben repetirse a intervalos de 3 a&#241;os&#46; Si se<span class="elsevierStyleSup"> </span>confirma la presencia de un estado prediab&#233;tico&#44; los tests<span class="elsevierStyleSup"> </span>deben realizarse cada a&#241;o&#46; Se recomienda llevar a cabo un<span class="elsevierStyleSup"> </span>TSOG a los pacientes con glucemia basal alterada &#40;glucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>en ayunas de 100 mg&#47;dl a 125 mg&#47;dl&#41; para definir mejor<span class="elsevierStyleSup"> </span>el riesgo de DM&#46; Alos pacientes con prediabetes se les<span class="elsevierStyleSup"> </span>recomienda que pierdan peso y que realicen ejercicio f&#237;sico<span class="elsevierStyleSup"> </span>diario&#46; Los objetivos de un adecuado control de la DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>son los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>&#60;7&#44;0&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>glucemia plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>preprandial 70-130 mg&#47;dl&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>glucemia capilar posprandial<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#60;180 mg&#47;dl&#46; La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>es el mejor instrumento<span class="elsevierStyleSup"> </span>para el control de la glucemia&#46; Los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>sirven<span class="elsevierStyleSup"> </span>para ajustar la pauta terap&#233;utica&#46; Unos niveles de<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferiores al 7&#37; reducen las complicaciones microvasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y neurol&#243;gicas&#46; Deben controlarse los dem&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>factores de riesgo cardiovascular&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41; </span>control de la presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>arterial con presiones arteriales sist&#243;licas inferiores a 130<span class="elsevierStyleSup"> </span>mmHg y diast&#243;licas inferiores a 80 mmHg&#44; siendo los IECA los f&#225;rmacos de elecci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41; </span>control de la dislipemia&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>niveles aconsejados&#58; LDL &#60;100 mg&#47;dl&#44; pero en<span class="elsevierStyleSup"> </span>caso de enfermedad cardiovascular establecida conseguir<span class="elsevierStyleSup"> </span>LDL &#60;70 mg&#47;dl&#46; Triglic&#233;ridos &#60;150 mg&#47;dl&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>modificaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el estilo de vida y estatinas como f&#225;rmaco de<span class="elsevierStyleSup"> </span>elecci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41; </span>tratamiento con aspirina &#40;75-162 mg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>como prevenci&#243;n secundaria en pacientes con enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular y como prevenci&#243;n primaria en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con factores de riesgo cardiovascular &#40;edad &#62;40 a&#241;os&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>HTA&#44; dislipemia&#44; albuminuria&#44; antecedentes familiares de<span class="elsevierStyleSup"> </span>enfermedad cardiovascular&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41; </span>aconsejar al paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>que es necesario que no fume<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Tambi&#233;n la ADA&#44; en 2006 y reeditadas en 2009&#44; publica<span class="elsevierStyleSup"> </span>las Gu&#237;as para el tratamiento de la DM tipo 2 con objetivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>similares a los expuestos&#44; rese&#241;ando varios hechos&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Entre ellos que&#44; adem&#225;s del objetivo general de mantener<span class="elsevierStyleSup"> </span>una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7&#37;&#44; sobre una base individual&#44; deben<span class="elsevierStyleSup"> </span>conseguirse valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>como en los sujetos no<span class="elsevierStyleSup"> </span>diab&#233;ticos&#44; de menos del 6&#37;&#46; Como tratamiento inicial&#44; se<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe indicar un cambio en el estilo de vida que conlleve<span class="elsevierStyleSup"> </span>disminuci&#243;n de peso&#44; pero como esto no se mantiene en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tiempo&#44; se recomienda asociarlo desde el principio con<span class="elsevierStyleSup"> </span>la administraci&#243;n de metformina&#46; Se deben a&#241;adir r&#225;pidamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuevos antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; cuando la<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>objetivo no se logra&#46; Por &#250;ltimo&#44; debe a&#241;adirse insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuanto antes&#44; cuando no se cumplen los objetivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>terap&#233;uticos<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 8 se indican las conclusiones del grupo en relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con las modificaciones en el estilo de vida y en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>tabla 9&#44; los objetivos del tratamiento de la DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antidiab&#233;ticos orales<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto al uso de ADOs nos interesa especialmente enfocar el<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento en el hecho de que muchos de nuestros pacientes presentan<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal&#46; Varios autores analizan el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#44; incluyendo el consenso de 2003<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Robles et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">58 </span>realizan una revisi&#243;n exhaustiva sobre el manejo de los ADO en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; que resumimos a continuaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Sulfonilureas<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Presentan metabolizaci&#243;n hep&#225;tica&#59; los metabolitos pueden ser<span class="elsevierStyleSup"> </span>activos&#44; parcialmente activos o inactivos y se eliminan por v&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal&#47;biliar&#46; El de mayor eliminaci&#243;n biliar &#40;95&#37;&#41; es la gliquidona<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Glurenor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y los de menor eliminaci&#243;n son gliburida&#44; glimepirida<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Amaryl<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y glipizida &#40;Minodiab<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; En la IRC estar&#237;an contraindicadas<span class="elsevierStyleSup"> </span>la glibenclamida &#40;Euglucon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; la clorpropamida<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Diabinese<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y la gliburida &#40;no disponible en Espa&#241;a&#41; por riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de hipoglucemias y&#44; en general&#44; se deben evitar todas en IRC en<span class="elsevierStyleSup"> </span>estadios 4 y 5&#46; En IRC en estadios 1 a 3&#44; el ADO de elecci&#243;n ser&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>la gliquidona y en segundo lugar la glipizida y la glimepirida&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Glinidas&#58; repaglinida &#40;Prandin<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>y Novonorm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">No existe riesgo de hipoglucemia en la IRC por eliminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>biliar y vida media muy corta&#46; Posee un &#243;ptimo efecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la glucemia en ayunas y posprandial&#46; Su asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con gemfibrozilo est&#225; contraindicada<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span></span>Nateglinida &#40;Starlix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Se debe ajustar la dosis en estadios de IRC 3 y 4&#44; ya que<span class="elsevierStyleSup"> </span>los metabolitos activos se eliminan por v&#237;a renal&#59; estar&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>indicada en combinaci&#243;n con metformina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Biguanidas &#40;Metformina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Disminuye la neoglucog&#233;nesis y la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los tejidos&#59; asimismo&#44; disminuye la oxidaci&#243;n de &#225;cidos grasos y la hipertrigliceridemia&#59; logra una estabilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>del peso&#59; se eliminan en un 90&#37; por v&#237;a renal&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>estar&#237;a contraindicada por riesgo de acidosis l&#225;ctica<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la IRC en estadios 3 a 5&#44; aunque podr&#237;a utilizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>en IRC en estadio 3 con un control estricto&#46; Se contraindica<span class="elsevierStyleSup"> </span>su empleo tambi&#233;n en casos de insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>card&#237;aca congestiva en tratamiento farmacol&#243;gico&#44; hepatopat&#237;a&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>abuso cr&#243;nico de alcohol&#44; septicemia o enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>que disminuya la perfusi&#243;n tisular&#44; y debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>suspenderse antes de administrar contrastes radiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup"> </span>por el riesgo de precipitar la acidosis l&#225;ctica en<span class="elsevierStyleSup"> </span>caso de deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inhibidores de la alfa-glucosidasa<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Acarbosa &#40;Glucobay<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Glumida<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; miglitol &#40;Diastabol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Plumarol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Tienen un efecto hipoglucemiante posprandial&#59; son supresores<span class="elsevierStyleSup"> </span>competitivos de las enzimas del borde &#171;en cepillo&#187;<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los enterocitos&#44; y retrasan la absorci&#243;n de los monosac&#225;ridos&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La acarbosa no se absorbe&#44; pero s&#237; sus metabolitos<span class="elsevierStyleSup"> </span>activos&#46; El miglitol se elimina por v&#237;a renal&#46; Estar&#237;an<span class="elsevierStyleSup"> </span>contraindicadas en enfermedades intestinales e insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>hep&#225;tica&#46; Respecto a la IRC&#44; la acarbosa se contraindica<span class="elsevierStyleSup"> </span>en estadios 3 a 5 y el miglitol en cualquier estadio de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la IRC&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Glitazonas &#40;tiazolidindionas&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Rosiglitazona &#40;Avandia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y pioglitazona &#40;Actos<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Tienen un efecto hipoglucemiante lento&#44; alcanzando un<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;ximo tras unas 8 semanas&#46; Reducen la resistencia a<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulina mediado por la activaci&#243;n del receptor<span class="elsevierStyleSup"> </span>PPAR-gamma&#46; Como efectos secundarios que deben<span class="elsevierStyleSup"> </span>destacarse&#44; son hepatot&#243;xicos con aumentos de transaminasas<span class="elsevierStyleSup"> </span>superiores a 2&#44;5 veces y conllevan ganancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de peso&#44; por lo que est&#225;n contraindicadas en insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; de grados III y IV de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>New York Heart Association &#40; NYHA&#41;&#59; pueden provocar<span class="elsevierStyleSup"> </span>anemia&#46; No se conocen interacciones con los ICN&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Si se decide su uso&#44; respecto a la rosiglitazona existen datos limitados en IRC en estadios 4 y 5&#44; por lo que<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe utilizarse con precauci&#243;n&#46; La pioglitazona no precisa<span class="elsevierStyleSup"> </span>ajuste de dosis en IRC&#46; En general&#44; est&#225; contraindicada<span class="elsevierStyleSup"> </span>su asociaci&#243;n con insulina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al uso de ADOs en el trasplante renal existen<span class="elsevierStyleSup"> </span>escasos datos sobre la seguridad del empleo de glipizida<span class="elsevierStyleSup"> </span>y gliburida&#59; en cuanto a las glinidas&#44; no existen estudios<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivos en trasplantes&#46; La glibenclamida eleva los<span class="elsevierStyleSup"> </span>niveles de ICN&#46; Existen datos sobre la utilizaci&#243;n de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glicazida en el trasplante&#44; sin efectos adversos y con una<span class="elsevierStyleSup"> </span>creatinina media de 1&#44;54 mg&#47;dl&#46; En cuanto a las glitazonas&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>existen peque&#241;os estudios prospectivos con ambas&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>rosiglitazona y pioglitazona&#44; sin efectos secundarios ni<span class="elsevierStyleSup"> </span>interacciones con anticalcineur&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#46; Mannon lleva<span class="elsevierStyleSup"> </span>a cabo una revisi&#243;n sobre el tratamiento de la DMPT y<span class="elsevierStyleSup"> </span>menciona el uso de los incret&#237;n-mim&#233;ticos como el p&#233;ptido<span class="elsevierStyleSup"> </span>agonista similar al glucag&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">exenatide</span>&#41; y los inhibidores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la dipeptidil peptidasa 4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sitagliptina</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Lubowsky<span class="elsevierStyleSup"> </span>et al&#46; revisan el tratamiento de la diabetes en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal y respecto a los nuevos ADOs&#44; la exenatida<span class="elsevierStyleSup"> </span>o la pramlintida no se recomiendan en estadios 3<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 4 de IRC&#46; En el caso de la sitagliptina no se han establecido<span class="elsevierStyleSup"> </span>su eficacia y su seguridad en IRC&#44; pero si se emplea&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe disminuirse la dosis en estadios 3 a 5<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En las tablas 10 y 11 se indican las conclusiones de<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuestro grupo y se exponen los distintos tipos de<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs&#44; con su ajuste de dosis en relaci&#243;n con el grado<span class="elsevierStyleSup"> </span>de IRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento con insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 12 se plantea el consenso general sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>los criterios de abordaje del paciente que debe recibir<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento insul&#237;nico y las consideraciones generales<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre el uso de la insulina en el paciente sometido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un trasplante&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al empleo de insulina sola o en combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ADO&#44; resulta interesante una revisi&#243;n de Wyne y<span class="elsevierStyleSup"> </span>Mora&#44; sobre 155 art&#237;culos de un per&#237;odo comprendido<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre 1975 y 2007 sobre las distintas opciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM tipo 2 con insulina en distintas formulaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>o en combinaci&#243;n con ADO<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; En esta revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>destaca un an&#225;lisis del uso temprano de la insulina en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 2 basado en que en la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>existe variabilidad en la secreci&#243;n insul&#237;nica ante est&#237;mulos<span class="elsevierStyleSup"> </span>de sobrecarga &#40;medidos mediante el &#237;ndice de sensibilidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la insulina&#41;&#44; y se ha demostrado una resistencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>perif&#233;rica y una disfunci&#243;n de las c&#233;lulas beta &#40;d&#233;ficit<span class="elsevierStyleSup"> </span>relativo de insulina&#41;&#46; En este sentido&#44; en el estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>UKPDS realizado en casos con DM tipo 2 <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; mediante<span class="elsevierStyleSup"> </span>el test de HOMA&#44; se demuestra la necesidad de<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina con el tiempo para mantener los objetivos de<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#46; Algunos autores promueven un tratamiento combinado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con agentes frente a la insulinorresistencia y secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>e incluso insulinizaci&#243;n temprana para alcanzar<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estado de normoglucemia que mejorar&#237;a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>pendiente de disfunci&#243;n de las c&#233;lulas beta&#46; Se ha especulado<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre el riesgo cardiovascular asociado con la insulinorresistencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>y con la hiperinsulinemia&#44; pero esto no<span class="elsevierStyleSup"> </span>se ha demostrado en estudios en los que se eval&#250;a el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular en la DM tipo 2 con tratamiento insul&#237;nico<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50 </span>y DIGAMI<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#41;&#44; aunque la insulinizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensiva en pacientes con IAM reduc&#237;a el riesgo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mortalidad&#46; En cuanto a la obesidad&#44; los pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina en el estudio UKPDS ganan m&#225;s peso&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>por lo que algunos investigadores recomiendan el uso<span class="elsevierStyleSup"> </span>combinado de metformina m&#225;s insulina en pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>IMC elevados&#46; Con las nuevas insulinas ultralentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>como determir &#40;Levemir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; se ha demostrado una p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>o una estabilizaci&#243;n del peso&#44; por la menor incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de hipoglucemia y la ingesti&#243;n extra para su tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En esta revisi&#243;n de Wyne y Mora&#44; se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las caracter&#237;sticas de las distintas preparaciones insul&#237;nicas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La insulina regular &#40;Actrapid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Humulina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; puede<span class="elsevierStyleSup"> </span>ser usada 30 minutos antes de la comida&#44; para controlar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el pico posprandial&#44; pero puede producir hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>si la ingesti&#243;n no resulta adecuada y por la vida media&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>si se utilizan muchas unidades&#44; lo que conllevar&#237;a hiperinsulinemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una mayor ingesti&#243;n fuera de las comidas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y un aumento de peso&#46; Los an&#225;logos de insulina de<span class="elsevierStyleSup"> </span>corta acci&#243;n&#58; insulina lispro &#40;Humalog<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; aspartica &#40;Novorapid<span class="elsevierStyleSup"> &#174;</span>&#41; o glulisina &#40;Apidra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; presentan menor agregabilidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>y mayor rapidez de acci&#243;n&#44; con un pico a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>hora y sin efecto a las 4 horas&#59; se ajustan a los picos gluc&#233;micos<span class="elsevierStyleSup"> </span>postingesti&#243;n con baja incidencia de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>posprandial&#46; Las insulinas intermedias&#44; NPH &#40;Insulatard<span class="elsevierStyleSup"> &#174;</span>&#41;&#44; y lentas poseen el m&#225;ximo efecto a las 4-8 horas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y una duraci&#243;n m&#225;xima de 10-16 horas&#46; Las ultralentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>tienen una duraci&#243;n inferior a las 24 horas&#44; pero una variaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>interd&#237;as&#44; lo que condiciona hipoglucemias imprevisibles&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulina glargina &#40;Lantus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; permite un<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento de insulinizaci&#243;n basal durante 24 horas<span class="elsevierStyleSup"> </span>por su liberaci&#243;n sostenida con una sola dosis&#44; pero esto<span class="elsevierStyleSup"> </span>s&#243;lo se mantiene en dosis bajas&#59; se logra un control similar<span class="elsevierStyleSup"> </span>que con el conseguido con NPH&#44; con un menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo de hipoglucemia nocturna&#59; la insulina detemir<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Levemir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; por la acetilaci&#243;n de la mol&#233;cula y la uni&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>reversible a la alb&#250;mina&#44; permite una liberaci&#243;n lenta&#46; El<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo de acci&#243;n es similar al de la glargina&#44; lo que permite<span class="elsevierStyleSup"> </span>una inyecci&#243;n al d&#237;a&#59; en la DM tipo 2&#44; comparada<span class="elsevierStyleSup"> </span>con NPH&#44; las hipoglucemias y la ganancia de peso fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>menores&#46; Las insulinas inhaladas presentan rapidez<span class="elsevierStyleSup"> </span>de acci&#243;n mayor que lispro y regular y duraci&#243;n de acci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>intermedia entre lispro y regular&#44; pero hoy d&#237;a est&#225;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en desuso&#46; En la figura 2 se exponen los tipos de in sulina seg&#250;n su duraci&#243;n de acci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto a las estrategias de tratamiento&#44; una pauta basada<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la administraci&#243;n de insulina en una sola dosis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento junto con insulina a demanda de corta duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>o ADO para controlar los picos posprandiales ser&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>la opci&#243;n m&#225;s razonable en la DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Estrategias en el uso de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Concepto basal&#47;bolo<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Una regla general es que hay que adecuarse a la respuesta<span class="elsevierStyleSup"> </span>fisiol&#243;gica durante 24 horas&#46; Una insulinizaci&#243;n basal<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;IB&#41; debe adecuarse con las necesidades posprandiales&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>su funci&#243;n consiste en suprimir la producci&#243;n hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>de glucosa posterior a la ingesti&#243;n y en los per&#237;odos entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>comidas&#46; En pacientes con producci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"> </span>propia&#44; la IB debe ser un 50-75&#37; de las necesidades insul&#237;nicas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los bolos de insulina tratar&#237;an los picos gluc&#233;micos<span class="elsevierStyleSup"> </span>posprandiales&#44; y deber&#237;an constituir un 10-20&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las necesidades totales de insulina&#46; Las distintas posibilidades<span class="elsevierStyleSup"> </span>de tratamiento insul&#237;nico&#44; solas o en combinaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>son las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>IB&#46; Como ya se ha expuesto&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>hoy d&#237;a se preconiza el uso precoz de insulina en la DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>tipo 2&#46; Las ventajas de a&#241;adir IB a un tratamiento previo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ADO &#40;denominada &#171;terapia puente&#187;&#41; es que se realiza<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un solo pinchazo y que el paciente debe familiarizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>con uso de insulina para cuando se precise terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>en bolo&#44; lo que favorece el cumplimiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>sulfonilureas<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s insulinizaci&#243;n basal en monodosis&#46; La combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de sulfonilureas con insulinas de duraci&#243;n intermedia<span class="elsevierStyleSup"> </span>o alta puede mejorar el perfil en aquellos<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes en los que comienza a fallar el tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>este ADO solo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>insulinizaci&#243;n con insulina en bolo&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>M&#225;s complejo y menos atractivo para un buen cumplimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>que una sola dosis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>insulinizaci&#243;n con IB<span class="elsevierStyleSup"> </span>m&#225;s bolo&#46; Exist&#237;a la tendencia a tratar la DM tipo 2 cuando<span class="elsevierStyleSup"> </span>el control con ADO era inadecuado&#44; suspendi&#233;ndolo<span class="elsevierStyleSup"> </span>e iniciando mezclas estables de insulina NPH y regular<span class="elsevierStyleSup"> </span>en proporci&#243;n 70&#47;30&#44; aunque generalmente los controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>no eran &#243;ptimos&#44; con hiperglucemias intermitentes y mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>tendencia a hipoglucemias nocturnas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Otra situaci&#243;n de tratamiento ser&#237;a la de a&#241;adir ADO a pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que ya reciben insulina&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>insulina m&#225;s metformina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Consigue descensos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>comprendidos entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 1 y el 2&#44;5&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>insulina m&#225;s glitazonas&#46; Este ADO consigue<span class="elsevierStyleSup"> </span>mejor&#237;as de la sensibilidad perif&#233;rica de la insulina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Varios estudios con rosiglitazonas &#40;4-8 mg&#41; y pioglitazonas<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;15-30 mg&#41; han demostrado&#44; en pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina y mal controlados&#44; descensos del 1-<span class="elsevierStyleSup"> </span>1&#44;5&#37; de los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#59; el edema aparec&#237;a en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>15&#37; de los pacientes con riesgo de ICC&#44; por lo que&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>como ya se ha indicado&#44; no debe utilizarse en esta situaci&#243;n&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>combinaci&#243;n de insulina en monodosis m&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADO&#46; En casos de DM tipo 2 previamente tratada con<span class="elsevierStyleSup"> </span>sulfonilureas y mal controlada&#44; el ensayo FINFAT realiza<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuatro combinaciones de insulina fija &#40;NPH nocturna&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>con gliburida&#44; metformina&#44; gliburida m&#225;s metformina<span class="elsevierStyleSup"> </span>o insulina NPH matutina&#46; En el grupo tratado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con metformina se obten&#237;a un mejor control&#44; con un<span class="elsevierStyleSup"> </span>menor riesgo de sobrepeso e hipoglucemia&#44; aunque<span class="elsevierStyleSup"> </span>hubo una tasa de abandonos del 21&#37;<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; En el ensayo<span class="elsevierStyleSup"> </span>Treat to Target han sido tratados pacientes con DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>tipo 1 con distintas combinaciones de ADO&#46; Se les ha<span class="elsevierStyleSup"> </span>suplementado NPH nocturna frente a Lantus&#59; se obtuvieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>descensos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;del 8&#44;6 al 6&#44;9&#37;&#41;&#44; con pocos<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectos secundarios y dosis nocturnas de NPH de<span class="elsevierStyleSup"> </span>10 U&#59; con la insulina Lantus se demostr&#243; una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>del riesgo de hipoglucemia mayor del 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de ADO m&#225;s insulina premezclada en una&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos o tres dosis diarias&#46; El ensayo INITIATE demostr&#243;<span class="elsevierStyleSup"> </span>que comenzar con dos dosis de 5-6 U de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>bif&#225;sica 30&#47;70 era superior que insulina glargina en<span class="elsevierStyleSup"> </span>monodosis de 12 U<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; El estudio 1-2-3 comienza con<span class="elsevierStyleSup"> </span>dosis bajas en monodosis de 30&#47;70 y seg&#250;n controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>aumenta cada 3 d&#237;as el n&#250;mero de dosis hasta tres al<span class="elsevierStyleSup"> </span>d&#237;a&#44; con lo que se alcanza una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7&#37;<span class="elsevierStyleSup"> </span>hasta en el 77&#37;<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Gu&#237;as pr&#225;cticas para el tratamiento insul&#237;nico<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a se aboga por el uso combinado de secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con metformina y&#47;o glitazonas&#44; as&#237; como por un uso precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la insulina&#44; sobre todo con preparaciones lentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>o ultralentas de administraci&#243;n nocturna o vespertina&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>con varias ventajas&#44; entre ellas&#44; que se administran en<span class="elsevierStyleSup"> </span>una sola inyecci&#243;n&#44; con un control m&#225;s c&#243;modo y un<span class="elsevierStyleSup"> </span>efecto sin&#233;rgico con los preparados orales&#46; Se recomienda&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>continuar con el tratamiento con ADO&#44; y quiz&#225;<span class="elsevierStyleSup"> </span>descender la dosis de secretagogos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>preparaciones de<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina con 5-10 U diarias &#40;glargina&#44; NPH o mezclas&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>de administraci&#243;n preferiblemente nocturna&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>ajuste<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dosis semanalmente seg&#250;n 2-5 determinaciones en<span class="elsevierStyleSup"> </span>ayunas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>aumento de dosis semanal seg&#250;n determinaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>capilares y siempre que las glucemias nocturnas<span class="elsevierStyleSup"> </span>no sean menores de 72 mg&#47;dl&#44; aumentando 2 U si los<span class="elsevierStyleSup"> </span>controles de glucemia capilar son de 100-120 mg&#47;dl&#44; 4<span class="elsevierStyleSup"> </span>U si son de 121-140 mg&#47;dl&#44; 6 U si son de 141-180 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 8 U si son superiores a 180 mg&#47;dl&#59; adem&#225;s&#44; si los secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>son eliminados deben sustituirse por insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>preprandial&#59; la metformina debe mantenerse para<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar el sobrepeso&#44; siempre que no exista insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal o card&#237;aca&#46; Las glitazionas deben mantenerse para<span class="elsevierStyleSup"> </span>mejorar la sensibilidad insul&#237;nica&#44; combinando la insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>antes de usar dosis altas para evitar el aumento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>peso&#46; Al aumentar las necesidades insul&#237;nicas se precisan<span class="elsevierStyleSup"> </span>estrategias m&#225;s intensivas que requieren reg&#237;menes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que combinen bolos con insulina basal&#46; Para ello&#44; si la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucemia en ayunas es de 80-120 mg&#47;dl&#44; pero la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>es superior al 7&#37; y&#47;o la glucemia antes de la cena es superior<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 140-180 mg&#47;dl&#44; convendr&#237;a a&#241;adir insulinas de<span class="elsevierStyleSup"> </span>acci&#243;n r&#225;pida&#59; si se usa de forma basal insulina glargina&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>hay que a&#241;adir insulinas r&#225;pidas &#40;lispro o asp&#225;rtica&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la comida principal o en todas&#59; si hay un uso basal<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina NPH nocturna&#44; hay que a&#241;adir NPH por la<span class="elsevierStyleSup"> </span>ma&#241;ana m&#225;s insulina r&#225;pida en las comidas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En una revisi&#243;n no sistem&#225;tica de la literatura se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las ventajas de un tratamiento precoz con insulina&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la DM tipo 2 la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta declina y<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulinizaci&#243;n precoz del tratamiento exclusivamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina aumenta la supervivencia y la funci&#243;n de<span class="elsevierStyleSup"> </span>las c&#233;lulas beta&#44; as&#237; como mejora la sensibilidad perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la insulina&#46; Por el contrario&#44; las sulfonilureas reducen<span class="elsevierStyleSup"> </span>la supervivencia de las c&#233;lulas beta y&#44; a largo plazo&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>poseen un efecto negativo directo sobre su capacidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>secretora&#46; Estos efectos no aparecen con las glitazonas<span class="elsevierStyleSup"> </span>pero&#44; como ya hemos indicado&#44; favorecen la retenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de l&#237;quidos&#44; por lo que uso se encuentra limitado si existen<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiopat&#237;as&#46; Por otro lado&#44; las hiperglucemias posprandiales&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se relacionan sobre todo con el desarrollo de complicaciones macrovasculares&#44; se controlan<span class="elsevierStyleSup"> </span>mucho mejor con insulina<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Lubowsky et al&#46;&#44; en la revisi&#243;n sobre el tratamiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la diabetes en la insuficiencia renal&#44; respecto a las insulinas&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>indican que la insulina de acci&#243;n intermedia<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;NPH&#41; ser&#237;a la de elecci&#243;n en hiperglucemias en ayunas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y en pacientes en tratamiento con corticoides y<span class="elsevierStyleSup"> </span>coincidiendo con la toma de &#233;stos&#59; en cuanto a las insulinas<span class="elsevierStyleSup"> </span>de acci&#243;n lenta&#44; la insulina detemir se une a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>alb&#250;mina&#44; por lo que en situaciones de hipoalbuminemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>no se recomienda su uso<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 13 se resume el consenso sobre la aproximaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento con insulina en la DMPT&#44; seg&#250;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>los distintos escenarios posibles&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La National Kidney Foundation public&#243; en febrero de<span class="elsevierStyleSup"> </span>2007 las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica y Recomendaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la Diabetes y la Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#44; basadas<span class="elsevierStyleSup"> </span>en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la diabetes y la enfermedad renal&#44; que se consideran<span class="elsevierStyleSup"> </span>terminol&#243;gicamente como nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuestra revisi&#243;n analizamos las siguientes Gu&#237;as y recomendaciones&#58;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 1&#58; cribado y diagn&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 2&#58; tratamiento de la hiperglucemia y cuidados generales<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la diabetes en la insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;estadios 1 a 4&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 3&#58; tratamiento de la hipertensi&#243;n en la diabetes e<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 4&#58; tratamiento de la hiperlipidemia en la diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>e insuficiencia renal&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Gu&#237;a 5&#58; tratamiento nutricional en la diabetes e insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Recomendaci&#243;n 1&#58; tratamiento de la albuminuria en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>normotensos con diabetes y albuminuria como<span class="elsevierStyleSup"> </span>marcador subrogado&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Recomendaci&#243;n 2&#58; intervenci&#243;n multifactorial en la diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>e insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recomendaci&#243;n 3&#58; diabetes e insuficiencia renal en poblaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>especiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recomendaci&#243;n 4&#58; cambio de comportamiento y autocuidado<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la diabetes e insuficiencia renal&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento&#44; analizamos aqu&#237; las Gu&#237;as 2 y 5&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>La Gu&#237;a 3 se refiere al tratamiento de la HTA &#40;tratado en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la Reuni&#243;n del a&#241;o pasado de Prometeo y publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>no difiere del consenso establecido&#44; salvo<span class="elsevierStyleSup"> </span>la opini&#243;n del bloqueo de la angiotensina con normotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>y micro&#47;macroalbuminuria&#46; La Gu&#237;a 4 trata acerca<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tratamiento de la hiperlipidemia&#44; indicando el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con estatinas y un objetivo de colesterol LDL en<span class="elsevierStyleSup"> </span>sujetos con diabetes e insuficiencia renal en estadios 1 a<span class="elsevierStyleSup"> </span>4 de menos de 100 mg&#47;dl&#44; aunque una opci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup"> </span>es lograr el descenso hasta menos de 70 mg&#47;dl&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la Gu&#237;a 2 se menciona una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>objetivo inferior<span class="elsevierStyleSup"> </span>al 7&#44;0&#37;&#44; bas&#225;ndose en la evidencia de que as&#237; se logra<span class="elsevierStyleSup"> </span>una reducci&#243;n en el desarrollo de microalbuminuria en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la DM tipo 1&#44; como se demuestra en un metaan&#225;lisis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>Wang et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">71 </span>y en el Estudio DCCT<span class="elsevierStyleSup">48 </span>y en la DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el estudio Kumamoto<span class="elsevierStyleSup">49 </span>y de macroalbuminuria&#44; en<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 1 en el estudio DCCT<span class="elsevierStyleSup">48 </span>y en la extensi&#243;n a 8<span class="elsevierStyleSup"> </span>a&#241;os de &#233;ste&#44; el estudio EDIC<span class="elsevierStyleSup">72 </span>y en DM tipo 2 hay tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudios de inter&#233;s&#58; el de Kumamoto<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; en el UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50 </span>y en el estudio Veterans Affairs Cooperative Study on<span class="elsevierStyleSup"> </span>Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>Feasibility Trial &#40;VA&#41;<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Asimismo&#44; con el objetivo de una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7&#44;0&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>se reduce la progresi&#243;n de la IRC&#44; como se demuestra en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el estudio CSG<span class="elsevierStyleSup">74 </span>y en los estudios STENO<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; DCCT<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>EDIC<span class="elsevierStyleSup">72 </span>y UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; aunque con evidencias m&#225;s d&#233;biles&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se reconoce&#44; no obstante&#44; el riesgo de hipoglucemia&#44; m&#225;s<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la DM tipo 1 que en la tipo 2&#44; al mantener dichos niveles<span class="elsevierStyleSup"> </span>de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; mayor en los estadios 3 a 5 de IRC debido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un aclaramiento disminuido de la insulina y de algunos<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs y a una gluconeog&#233;nesis renal alterada&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al uso de ADOs&#44; mencionan lo ya referido en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>revisi&#243;n de Robles et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Es interesante la menci&#243;n a las<span class="elsevierStyleSup"> </span>interacciones farmacol&#243;gicas&#46; As&#237;&#44; el gemfibrozilo aumenta<span class="elsevierStyleSup"> </span>la vida media de repaglinida y rosiglitazona&#59; la nateglinida<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede incrementar los efectos de la amiodarona&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>fluoxetina&#44; warfarina y fenito&#237;na&#46; Hay que estar alerta sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la presencia de falsos valores menores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>deficiencia de hierro y aumentados en la acidosis&#46; Los autores<span class="elsevierStyleSup"> </span>recomiendan el autocontrol de la glucemia al menos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tres veces al d&#237;a con tratamiento intensivo con insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>para evitar las hipoglucemias&#46; En la Gu&#237;a 5 se recomienda<span class="elsevierStyleSup"> </span>una ingesti&#243;n de prote&#237;nas diarias en la DM con IRC<span class="elsevierStyleSup"> </span>en estadios 1 a 4 de 0&#44;8 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ya que con esta medida<span class="elsevierStyleSup"> </span>se logra una reducci&#243;n en la albuminuria y una estabilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la funci&#243;n renal&#44; como han demostrado en sendos<span class="elsevierStyleSup"> </span>metaan&#225;lisis Kasiske<span class="elsevierStyleSup">75 </span>y Pedrini<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Como se ha mencionado al principio&#44; existe una Gu&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>internacional de consenso sobre el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT&#44; que se basa en revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura<span class="elsevierStyleSup"> </span>y que fue validada en el Encuentro Internacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Expertos realizado el 19 de febrero de 2003<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Nos limitaremos aqu&#237; a comentar los aspectos del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT&#44; que se basan en las Gu&#237;as de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADA para el tratamiento de la DM tipo 2&#46; No debemos<span class="elsevierStyleSup"> </span>olvidar llevar a cabo un cribado anual de las posibles<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicaciones&#58; retinopat&#237;a y neuropat&#237;a&#46; La microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>se deber&#225; monitorizar&#44; teniendo en cuenta<span class="elsevierStyleSup"> </span>que su valor es relativo dado que muchos pacientes sometidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>a trasplante pueden tener microalbuminuria e<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal&#44; sin DM debido a la nefropat&#237;a cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En cuanto al tratamiento no farmacol&#243;gico&#44; deben realizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>modificaciones del estilo de vida&#44; como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>de peso &#40;principal medida en el paciente sometido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a trasplante con IOG&#44; para evitar el desarrollo de DM&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span></span>actividad f&#237;sica&#44; que reduce la resistencia a la insulina&#44; el<span class="elsevierStyleSup"> </span>nivel de triglic&#233;ridos y de VLDL&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>abstenci&#243;n del tabaco&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>educaci&#243;n&#44; con realizaci&#243;n de autocontroles de<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucemia capilar&#46; Habr&#225; que realizar tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADO en monoterapia si con las medidas anteriores el<span class="elsevierStyleSup"> </span>control no es suficiente&#46; El ADO deber&#225; escogerse seg&#250;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>su seguridad&#44; potencia&#44; duraci&#243;n de su acci&#243;n y<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectos secundarios&#44; as&#237; como por factores espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup"> </span>del paciente &#40;edad&#44; peso o valores de glucemia&#41;&#46; Una revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>de estas Gu&#237;as se public&#243; en 2005<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la figura 3 se expone un diagrama de flujo que resume<span class="elsevierStyleSup"> </span>el abordaje terap&#233;utico escalonado con ADO y&#47;o<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina para tratar la DMPT&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos coadyuvantes<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para analizar si el tratamiento de la hepatitis C previo al<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante es eficaz y reduce la incidencia de DMPT se<span class="elsevierStyleSup"> </span>llev&#243; a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>55 pacientes en hemodi&#225;lisis con anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleSup"> </span>HCV positivos y RNA positivo para el virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleSup"> </span>C&#44; tratados con interfer&#243;n alfa&#59; 21 pacientes &#40;38&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup"> </span>lograron una respuesta virol&#243;gica mantenida y&#44; de ellos&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>16 &#40;78&#37;&#41; fueron sometidos a trasplante&#44; todos con PCR<span class="elsevierStyleSup"> </span>para el virus C negativa&#46; Estos pacientes fueron seguidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>una media de 22&#44;5 meses&#59; 14 pacientes recibieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia de inducci&#243;n&#44; 12 con anticuerpos policlonales y<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos con anti-IL-2&#46; El tratamiento inmunosupresor fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>con esteroides y anticalcineur&#237;nicos&#44; 13 con CsA y tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>con Tac&#44; y 13 con MMF y tres con AZA&#46; Ninguno de<span class="elsevierStyleSup"> </span>ellos desarroll&#243; DMPT&#44; por lo que se ha llegado a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>conclusi&#243;n de que el tratamiento en hemodi&#225;lisis de los<span class="elsevierStyleSup"> </span>enfermos VHC positivos con interfer&#243;n alfa&#44; aparte de<span class="elsevierStyleSup"> </span>inducir remisiones completas y mantenidas en&#44; al menos&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 29 &#37; de los pacientes&#44; sin recidivas tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal a pesar del tratamiento inmunosupresor&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede evitar el desarrollo posterior de DMPT&#44; por lo<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se recomienda tratar a los enfermos VHC positivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se ha estudiado si el tratamiento con estatinas reduce<span class="elsevierStyleSup"> </span>la incidencia de DMPT&#46; Se realiz&#243; un estudio de co hortes retrospectivo y aleatorizado en el que se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>314 pacientes sometidos a trasplante renal no<span class="elsevierStyleSup"> </span>diab&#233;ticos ni con intolerancia a la glucosa&#59; 129 fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con estatinas y 185 pacientes no lo fueron&#46; La<span class="elsevierStyleSup"> </span>frecuencia de DMPT fue del 16&#37; &#40;n &#61; 49&#41;&#46; En el estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>multivariante se demostr&#243; un menor riesgo independiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DMPT con el uso de estatinas<span class="elsevierStyleSup"> </span>independiente del descenso de los l&#237;pidos &#40;OR &#61; 0&#44;23&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#60;0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La DMPT&#44; considerada como factor independiente de<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo para la supervivencia del paciente y del injerto&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe ser abordada tanto en la faceta preventiva tanto en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la fase pretrasplante&#44; como una vez sometido el paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al trasplante&#44; evitando la obesidad y el sedentarismo y<span class="elsevierStyleSup"> </span>plante&#225;ndose un r&#233;gimen inmunosupresor que equilibre el<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo inmunol&#243;gico con el riesgo de desarrollar DMPT&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una retirada precoz de esteroides como factor primordial&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Una vez desarrollada la DMPT&#44; el abordaje del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>inmunosupresor debe ir encaminado a tratar de<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar los f&#225;rmacos m&#225;s diabet&#243;genos e iniciar precozmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento antidiab&#233;tico adecuado&#44; usando los<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs en relaci&#243;n con el grado de insuficiencia renal del<span class="elsevierStyleSup"> </span>paciente y tener presente la administraci&#243;n precoz de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>si no se consigue una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>adecuada del 7&#37;&#46; Para<span class="elsevierStyleSup"> </span>conseguir estos objetivos&#44; el abordaje del paciente debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>ser multidisciplinar&#44; junto con un endocrin&#243;logo y su<span class="elsevierStyleSup"> </span>equipo de orientaci&#243;n de la diabetes mellitus&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PERSPECTIVAS<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; no hemos encontrado informaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>concreta sobre el grado de control de la DMPT y su repercusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>en cuanto a la mejor&#237;a de la supervivencia del paciente o<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto&#44; por lo que consideramos necesario el planteamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de estudios prospectivos para aclarar este punto&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3816&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3816_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t1.jpg" alt="B&#250;squeda sistem&#225;tica de bibliograf&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; B&#250;squeda sistem&#225;tica de bibliograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3817&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3817_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t2.jpg" alt="Generalidades"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Generalidades</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3818&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3818_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t3.jpg" alt="Inmunosupresi&#243;n&#58; prevenci&#243;n de la DMPT&#46; Consideraciones generales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Inmunosupresi&#243;n&#58; prevenci&#243;n de la DMPT&#46; Consideraciones generales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3819&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3819_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t4.jpg" alt="Corticoides"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Corticoides</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3820&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3820_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t5.jpg" alt="Anticalcineur&#237;nicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Anticalcineur&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3821&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3821_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f1.jpg" alt="Tratamiento de la inmunosupresi&#243;n en presencia de DMPT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Tratamiento de la inmunosupresi&#243;n en presencia de DMPT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3822&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3822_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t6.jpg" alt="Inhibidores mTOR"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Inhibidores mTOR</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3823&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3823_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t7.jpg" alt="Tratamiento de la DMPT&#46; Educaci&#243;n y autocontrol"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Tratamiento de la DMPT&#46; Educaci&#243;n y autocontrol</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3824&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3824_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t8.jpg" alt="Modificaciones del estilo de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Modificaciones del estilo de vida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3825&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t9&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3825_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t9.jpg" alt="Objetivos del tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 9&#46; Objetivos del tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3826&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t10&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3826_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t10.jpg" alt="Antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 10&#46; Antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3827&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t11&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3827_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t11.jpg" alt="Farmacolog&#237;a de los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 11&#46; Farmacolog&#237;a de los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10434&#95;108&#95;3828&#95;es&#95;nefrol&#95;sup&#95;ext&#95;2010&#95;1&#95;2&#95;10434&#95;t12&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3828_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t12.jpg" alt="Insulinas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 12&#46; 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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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2024 Agosto 241 89 330
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2024 Junio 165 39 204
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2024 Febrero 163 42 205
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