se ha leído el artículo
array:18 [ "pii" => "X2013757510002411" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2010.May.10434" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-05-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:21-43" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8908 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 149 "HTML" => 7770 "PDF" => 989 ] ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "X2013757510002403" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2010.May.10433" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-05-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:15-20" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3903 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 159 "HTML" => 3016 "PDF" => 728 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Consecuencias clínicas de la diabetes mellitus posterior al trasplante renal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "20" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10433_108_3756_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10433_f1.jpg" "Alto" => 365 "Ancho" => 599 "Tamanyo" => 28806 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hipótesis guía para revisar el impacto de la diabetes mellitus posterior al trasplante renal." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Francesc Moreso, R. Alegre, I Beneyto, C. Bernís, N. Calvo, J.F. Crespo, P. Delgado, R. Gallego, E. Gómez, R. Guerra, M.D. Navarro, R. Romero, E. Sola" "autores" => array:13 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Moreso" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Alegre" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "I" "apellidos" => "Beneyto" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "C." "apellidos" => "Bernís" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "N." "apellidos" => "Calvo" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "J.F." "apellidos" => "Crespo" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "P." "apellidos" => "Delgado" ] 7 => array:2 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Gallego" ] 8 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Gómez" ] 9 => array:2 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Guerra" ] 10 => array:2 [ "Iniciales" => "M.D." "apellidos" => "Navarro" ] 11 => array:2 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Romero" ] 12 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Sola" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002403?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20137575/0000000100000002/v0_201502101233/X2013757510002403/v0_201502101233/es/main.assets" ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tratamiento de la diabetes mellitus posterior al trasplante. Consenso Prometeo" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "21" "paginaFinal" => "43" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3816_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t1.jpg" "Alto" => 198 "Ancho" => 603 "Tamanyo" => 24499 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Búsqueda sistemática de bibliografía" ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de diabetes mellitus posterior al trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>(DMPT) se asocia con una menor supervivencia del injerto<span class="elsevierStyleSup"> </span>y del paciente<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>. Aunque en la población general diabética<span class="elsevierStyleSup"> </span>se ha demostrado que con el tratamiento adecuado de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la diabetes mellitus (DM) se logra una menor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular y un menor desarrollo de nefropatía,<span class="elsevierStyleSup"> </span>no existen hoy día estudios sobre el control de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT y la evolución a largo plazo del injerto y del paciente,<span class="elsevierStyleSup"> </span>por lo que respecto a su tratamiento, hemos de asumir<span class="elsevierStyleSup"> </span>las mismas directrices que para la población general.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Basándonos en estas premisas, hemos realizado una revisión<span class="elsevierStyleSup"> </span>sistemática de la literatura sobre el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT, cuya metodología se refleja en la tabla 1. De esta<span class="elsevierStyleSup"> </span>revisión se ha llegado a un consenso sobre los distintos<span class="elsevierStyleSup"> </span>aspectos de la prevención y tratamiento de la DMPT que<span class="elsevierStyleSup"> </span>exponemos a continuación.<span class="elsevierStyleSup"> </span>El tratamiento de la DMPT, aunque ha sido objeto de revisiones<span class="elsevierStyleSup"> </span>de expertos<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>, así como de la elaboración de un<span class="elsevierStyleSup"> </span>consenso<span class="elsevierStyleSup">10</span>, no está respaldado por unas guías con criterios<span class="elsevierStyleSup"> </span>contrastados según la medicina basada en la evidencia,<span class="elsevierStyleSup"> </span>por lo que éste debe ser extrapolado de las guías de consenso<span class="elsevierStyleSup"> </span>elaboradas para la población general<span class="elsevierStyleSup">11,12 </span>(tabla 2). No<span class="elsevierStyleSup"> </span>obstante, existe una revisión sistemática extensa sobre la<span class="elsevierStyleSup"> </span>nefropatía diabética y su tratamiento en las Guías KDOQI<span class="elsevierStyleSup"> </span>que, en parte, puede ser utilizada para el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT<span class="elsevierStyleSup">13</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En el enfoque del tratamiento de la DMPT deben distinguirse<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos apartados claramente definidos: en primer lugar,<span class="elsevierStyleSup"> </span>la influencia y, por tanto, el manejo de la inmunosupresión<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relación con la prevención y el tratamiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la DMPT y, en segundo, el tratamiento de la DMPT en sí,<span class="elsevierStyleSup"> </span>tanto con la modificación del estilo de vida como el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>farmacológico cuando esté indicado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INMUNOSUPRESIÓN Y DIABETES MELLITUS<span class="elsevierStyleSup"> </span>POSTERIOR AL TRASPLANTE<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La inmunosupresión utilizada en el paciente sometido a<span class="elsevierStyleSup"> </span>un trasplante interviene de una manera clara en la fisiopatología<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT y, por tanto, la elección y el mantenimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tratamiento inmunosupresor deben tenerse<span class="elsevierStyleSup"> </span>en cuenta a la hora de la prevención y el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT<span class="elsevierStyleSup">14,15 </span>(tabla 2). Es opinión de nuestro grupo que en<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes con un perfil de riesgo para el desarrollo de diabetes,<span class="elsevierStyleSup"> </span>la elección del tratamiento inmunosupresor debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>encaminarse no sólo al control del rechazo agudo (RA)<span class="elsevierStyleSup"> </span>sino que debe tenerse en cuenta también el evitar en lo<span class="elsevierStyleSup"> </span>posible el desarrollo de DMPT (tabla 3).<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La asociación entre el tratamiento esteroide y el desarrollo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT está claramente establecida, habiéndose implicado<span class="elsevierStyleSup"> </span>hasta en un 46% de los casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>; su efecto diabetógeno<span class="elsevierStyleSup"> </span>se encuentra relacionado con la dosis y con la<span class="elsevierStyleSup"> </span>duración y, así, en un estudio retrospectivo con 173 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de trasplante renal, desarrollaron DMPT e intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa un 18%, y un 31% a las 10 semanas del<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante renal y se comprobó que un incremento de 0,01<span class="elsevierStyleSup"> </span>mg/kg/día en la dosis de prednisona se asoció con un incremento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 5% en el desarrollo de DMPT<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Este mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo, en un estudio posterior, demostró que la reducción<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 5 mg/día de prednisona supuso un descenso en la intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa del 55 al 35%<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Existen resultados<span class="elsevierStyleSup"> </span>controvertidos sobre el riesgo de un aumento en la incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de RA con la reducción o retirada de esteroides;<span class="elsevierStyleSup"> </span>así, un metaanálisis de Pascual et al. sobre siete ensayos<span class="elsevierStyleSup"> </span>aleatorizados de retirada de esteroides demuestra que el<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo relativo de RA es de 2,28 (intervalo de confianza<span class="elsevierStyleSup"> </span>[IC] 1,65-3,16) para el grupo en el que se retiraron los esteroides<span class="elsevierStyleSup">19</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Por el contrario, Kumar et al., en un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivo a 3 años, comparando la retirada precoz de<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides al segundo día frente a una dosis de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 5 mg/día a partir del primer mes, en grupos con<span class="elsevierStyleSup"> </span>anticalcineurínicos (ICN) e inhibidores de mTOR y en todos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con inducción con basiliximab, encuentran una disminución<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la incidencia de DMPT en el grupo de retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz del 21 frente al 4% (p = 0,01), con un menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>incremento del IMC (28,2 frente a 32,6; p = 0,04), siendo<span class="elsevierStyleSup"> </span>los resultados comparables en RA confirmado por<span class="elsevierStyleSup"> </span>biopsia, RA subclínico, nefropatía crónica del injerto<span class="elsevierStyleSup"> </span>(NCI) y supervivencia del injerto y del paciente<span class="elsevierStyleSup">20</span>. El estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>Atlas, diseñado para analizar dos regímenes de inmunosupresión<span class="elsevierStyleSup"> </span>libres de esteroides (Tac + MMF y basiliximab<span class="elsevierStyleSup"> </span>+ Tac) frente a un grupo de tratamiento estándar<span class="elsevierStyleSup"> </span>(Cort + Tac + MMF), encuentra que la terapia basada en<span class="elsevierStyleSup"> </span>basiliximab + Tac es la más favorable en cuanto a la prevención<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollo de DMPT, pero la incidencia de RA<span class="elsevierStyleSup"> </span>es mayor, aunque la supervivencia de injerto y receptor fue similar en los tres grupos<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Un estudio observacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 5 años, con el objetivo de analizar la prevalencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT tras la retirada precoz de esteroides a la semana<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante renal y con un régimen inmunosupresor<span class="elsevierStyleSup"> </span>con terapia de inducción con timoglobulina, CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>y MMF, así como con un estudio añadido al año como<span class="elsevierStyleSup"> </span>parte del estudio de retirada de prednisona, de aleatorización<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dos grupos con CsA + MMF frente a Tac +<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL, demuestra que los receptores con régimen libre de<span class="elsevierStyleSup"> </span>prednisona tienen menor incidencia de DMPT, un 1% al<span class="elsevierStyleSup"> </span>año y a los 5 años (p <0,001), sin que se hayan detectado<span class="elsevierStyleSup"> </span>diferencias significativas en la incidencia de RA o<span class="elsevierStyleSup"> </span>supervivencia del injerto<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Recientemente se han publicado<span class="elsevierStyleSup"> </span>los resultados a 5 años de un estudio aleatorizado<span class="elsevierStyleSup"> </span>y doble ciego de retirada precoz de esteroides 7 días<span class="elsevierStyleSup"> </span>después del trasplante en 386 pacientes, todos tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con inducción, Tac y MMF; en 191 pacientes se mantuvo<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento con prednisona a la dosis de 5 mg desde<span class="elsevierStyleSup"> </span>los 6 meses del trasplante renal y en 195 la prednisona<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue retirada a los 7 días. No se observaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>diferencias a los 5 años en la proporción de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relación con el parámetro compuesto de muerte, pérdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto o RA (30/191 [15,7%]; 28/195<span class="elsevierStyleSup"> </span>[14,4%]), muerte del paciente (11/191 [5,8%]; 13/195<span class="elsevierStyleSup"> </span>[6,7%]), pérdida del injerto censurada por muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>(11/191 [5,8%]; 7/195 [3,6%]), RA por biopsia (34/191<span class="elsevierStyleSup"> </span>[17,8%]; 21/195 [10,8%]; p = 0,058) o RA<span class="elsevierStyleSup"> </span>moderado/grave (15/191 [7,9%]; 12/195 [6,2%]). En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>análisis mediante Kaplan-Meier de los objetivos primarios<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de sus componentes tampoco se observaron diferencias,<span class="elsevierStyleSup"> </span>pero el RA por biopsia fue más frecuente en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo de retirada precoz de esteroides (p = 0,04). No se<span class="elsevierStyleSup"> </span>encontraron diferencias en la creatinina (1,5 ± 0,6; 1,5<span class="elsevierStyleSup"> </span>± 0,7 mg/dl) o en el filtrado glomerular medido por<span class="elsevierStyleSup"> </span>Cockroft-Gault (58,6 ± 19,7; 59,8 ± 20,5 ml/min). La<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada precoz de esteroides se acompañó de menor nivel<span class="elsevierStyleSup"> </span>de triglicéridos y de menor ganancia de peso. La<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT fue similar en relación a la proporción de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que requirieron tratamiento, 23/107 (21,5%);<span class="elsevierStyleSup"> </span>18/86 (20,9%); no obstante, menos pacientes requirieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina y la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue menor en el grupo de retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Se ha apelado al agotamiento de las células<span class="elsevierStyleSup"> </span>beta pancreáticas para plantearse la retirada precoz de<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides, ya que en la retirada tardía las posibilidades<span class="elsevierStyleSup"> </span>de revertir la DMPT serían más bajas.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Borroughs et al. estudian si el efecto diabetógeno de CsA y<span class="elsevierStyleSup"> </span>Tac es dosis-dependiente y/o dependiente de la dosis de esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un estudio observacional retrospectivo de 8.839<span class="elsevierStyleSup"> </span>receptores de un primer trasplante renal. El día 30 después<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante renal, los pacientes fueron divididos en seis<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupos de esteroides y dosis de Tac y comparados frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento con CsA. La incidencia acumulativa no<span class="elsevierStyleSup"> </span>ajustada de DMPT al primer año fue del 14,6% con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente al 22,2% con Tac y al tercer año de un 23,4% con<span class="elsevierStyleSup"> </span>CsA frente a un 32,9% con Tac (p < 0,0001); estas diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>se mantuvieron a los 60, 90, 120 y 180 meses. En<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuanto a la relación dosis/riesgo, el riesgo de DMPT fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativamente superior con Tac que con CsA en los<span class="elsevierStyleSup"> </span>seis subgrupos de Tac, incluyendo la cohorte con las dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>más bajas de Tac y esteroides (HR 1,28 [IC 1,10-1,48];<span class="elsevierStyleSup"> </span>p <0,0012). Un análisis subsiguiente de los dos subgrupos<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dosificación más baja demostró que dosis de Tac<span class="elsevierStyleSup"> </span>por debajo de 0,12 mg/kg/día no proporcionaron protección<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente a la aparición de DMPT y, sin embargo, dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esteroides por debajo de 0,375 mg/kg/día se asociaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>con menor riesgo de DMPT en el grupo de dosificación<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac de 0,12 a 0,23 mg/kg/día, lo que indica potencialmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>un efecto protector. Este estudio pone de manifiesto<span class="elsevierStyleSup"> </span>la necesidad del uso de bajas dosis de Tac y de la minimización<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la dosis de esteroides para disminuir el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT<span class="elsevierStyleSup">24</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>El estudio FREEDOM<span class="elsevierStyleSup">25 </span>lleva a cabo un análisis comparativo<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre tres grupos de pacientes, libres de esteroides,<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada precoz y tratamiento estándar y demuestra al año<span class="elsevierStyleSup"> </span>de seguimiento una mayor incidencia de RA y una menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>necesidad de tratamiento antidiabético, aunque en el número<span class="elsevierStyleSup"> </span>de nuevos diagnósticos de DMPT no existen diferencias.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Woodle et al. lideran un estudio multicéntrico de<span class="elsevierStyleSup"> </span>retirada de esteroides a 5 años y llegan a conclusiones similares<span class="elsevierStyleSup"> </span>a las del estudio FREEDOM; es importante el hecho<span class="elsevierStyleSup"> </span>de que los beneficios sobre los factores de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>son similares a los obtenidos con dosis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento de 5 mg/día de prednisona<span class="elsevierStyleSup">26</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Pascual et al. dirigen una exhaustiva revisión Cochrane<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la retirada de esteroides y llegan a la conclusión<span class="elsevierStyleSup"> </span>de que, aunque no existe una importante evidencia, la retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esteroides, con un adecuado tratamiento de inducción<span class="elsevierStyleSup"> </span>e inmunosupresión basada en CsA o Tac y MMF<span class="elsevierStyleSup"> </span>es segura y logra beneficios respecto a una disminución<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>en la incidencia de DMPT<span class="elsevierStyleSup">27</span>. En una reciente revisión<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectuada por Matas, se pone de manifiesto la importancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la retirada precoz de esteroides, considerando ésta<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuando se realiza antes de los 3 meses, en relación con el<span class="elsevierStyleSup"> </span>desarrollo de DMPT y que, asimismo, la terapia de inducción<span class="elsevierStyleSup"> </span>es necesaria para evitar el incremento de RA<span class="elsevierStyleSup">28</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Las recomendaciones del grupo con respecto al uso de esteroides<span class="elsevierStyleSup"> </span>quedan resumidas en la tabla 4.<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineurínicos<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los ICN afectan a la síntesis y secreción de insulina, y aumentan<span class="elsevierStyleSup"> </span>la resistencia periférica a la misma<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Son numerosos<span class="elsevierStyleSup"> </span>los estudios que han confirmado la relación entre DMPT<span class="elsevierStyleSup"> </span>y el uso de ICN, y que han comparado la incidencia de aquélla<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relación con el empleo de uno u otro fármaco. Así, en<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estudio observacional retrospectivo, de 21.489 trasplantes<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectuados entre 1995 y 2004 y recogidos en el USRDS,<span class="elsevierStyleSup"> </span>se analizaron los factores de riesgo para el desarrollo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT. Alos 3 años 4.105 pacientes presentaron DMPT; de<span class="elsevierStyleSup"> </span>estos pacientes, 2.393 (58,3%), desarrollaron una o más<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicaciones achacables a la diabetes mellitus, de evolución<span class="elsevierStyleSup"> </span>más rápida que en la población general. La obesidad y<span class="elsevierStyleSup"> </span>el uso de Tac fueron los únicos factores de riesgo modificables<span class="elsevierStyleSup"> </span>que parecen afectar al riesgo de DMPT o sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">30</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Marcén et al., en un estudio retrospectivo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>1.783 pacientes sometidos a trasplante renal sin diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>mellitus en el momento del trasplante, analizan la incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT; 1.276 pacientes fueron tratados con Tac,<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF y esteroides; 507 pacientes recibieron CsA, MMF y<span class="elsevierStyleSup"> </span>esteroides. La incidencia de DMPT a los 6, 12 y 24 meses<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del 14,2, del 12,8 y del 13,3%, respectivamente. La<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia acumulada fue del 21,6% y fue similar en relación<span class="elsevierStyleSup"> </span>con el empleo de Tac o CsA (el 22,3 frente al 19,7%; p<span class="elsevierStyleSup"> </span>= NS). No obstante, a los 24 meses, 14 de 50 pacientes diabéticos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con CsA (28%) y 74 de 161 pacientes diabéticos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con Tac (45,9%) estaban en tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina (p <0,05). Mediante el análisis de regresión de Cox,<span class="elsevierStyleSup"> </span>la inmunosupresión con Tac supuso un riesgo relativo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT de 1,30 (IC 95%, 1,02-1,66; p <0,033)<span class="elsevierStyleSup">31</span>. Webster et<span class="elsevierStyleSup"> </span>al. han llevado a cabo un metaanálisis de 30 ensayos en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>que analizan a 4.102 pacientes que desarrollan DMPT, para<span class="elsevierStyleSup"> </span>comparar los efectos de la inmunosupresión inicial con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>o Tac. A los 6 meses, la incidencia de RA fue menor en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo tratado con Tac (RR = 0,56 (IC 95%, 0,36-0,86), tendencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se mantuvo al año de seguimiento, con un RR<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 0,69 (IC, 0,60-0,79), efecto que persistía a los 3 años. La<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT con requerimiento de insulina fue mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de Tac (RR = 1,86; IC, 1,11-3,09). Este exceso<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DMPT con Tac se vio incrementado con altas concentraciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>plasmáticas del fármaco (p = 0,003)<span class="elsevierStyleSup">32</span>. La<span class="elsevierStyleSup"> </span>mayor incidencia de DMPT con Tac se ha confirmado en un<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio prospectivo abierto, con 6 meses de seguimiento, en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el que 682 pacientes con trasplante renal <span class="elsevierStyleItalic">de novo </span>fueron aleatorizados<span class="elsevierStyleSup"> </span>al grupo 1, 336 pacientes (49,26%) fueron tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con esteroides, CsA y MMF; el grupo 2, con 346 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>(50,73%) fue tratado con esteroides, Tac y MMF. A<span class="elsevierStyleSup"> </span>los dos grupos se les realizaba terapia de inducción con basiliximab.<span class="elsevierStyleSup"> </span>La incidencia de DMPT o intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue menor con CsA que con TAC (26 frente al 33,6%;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p = 0,04). No existieron diferencias respecto a la aparición<span class="elsevierStyleSup"> </span>de RA, pérdida del injerto o fallecimiento (12,8 frente al<span class="elsevierStyleSup"> </span>9,8%; p = 0,2). Así pues, se ha demostrado que la CsA confiere<span class="elsevierStyleSup"> </span>un menor riesgo de DMPT e intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y, si se desarrolla DMPT, ésta es menos grave. Esto sucede<span class="elsevierStyleSup"> </span>pese a que la dosis de esteroides no difiere en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento con Tac entre los que desarrollan DMPT y los<span class="elsevierStyleSup"> </span>que no la desarrollan<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Araki et al. han realizado un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>retrospectivo, comparativo entre cohortes, de 528 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de un trasplante renal de donante vivo (49,8 %) o de cadáver<span class="elsevierStyleSup"> </span>(50,2 %), en un período de 8 años. Se evaluaron tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupos: pacientes tratados con CsA (grupo 1, n = 263), pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con Tac (grupo 2, n = 60) o pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con SrL (grupo 3, n = 205). El período de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>analizado fue de 39,2 meses. Se realizó inducción con basiliximab<span class="elsevierStyleSup"> </span>(63,6%), timoglobulina (25%) u OKT3 (11,4%), y<span class="elsevierStyleSup"> </span>la inmunosupresión de mantenimiento fue MMF, en combinación<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA, Tac o SRL. Las incidencias de DMPT en<span class="elsevierStyleSup"> </span>los grupos 1, 2 y 3 fueron del 7,6, del 11,7 y del 5,9%, sin<span class="elsevierStyleSup"> </span>significación estadística entre grupos. Los pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT eran de mayor edad (p = 0,007) y tenían un mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>IMC en el momento del trasplante, así como al sexto mes<span class="elsevierStyleSup"> </span>y al año (p <0,001) y presentaron más episodios de RA tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con pulsos de esteroides (p = 0,012). Con el análisis<span class="elsevierStyleSup"> </span>multivariante, los factores de riesgo de DMPT (definida por<span class="elsevierStyleSup"> </span>la necesidad de insulina) fueron: uso de Tac (HR = 3,79; p<span class="elsevierStyleSup"> </span>= 0,007), episodios de RA tratados con esteroides (HR =<span class="elsevierStyleSup"> </span>2,49; p = 0,0115), edad (por décadas) (HR = 1,41; p =<span class="elsevierStyleSup"> </span>0,0116) y el IMC (HR = 1,15; p <0,0001). En los tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con Tac, el inicio del tratamiento con insulina fue más precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>y ocurrió con menos dosis acumuladas de esteroides<span class="elsevierStyleSup">34</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Para valorar si influyen la concentración plasmática y la dosis<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac en el desarrollo de DMPT, Rodrigo et al. revisan,<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un análisis retrospectivo a 9 años, 578 trasplantes<span class="elsevierStyleSup"> </span>renales en los que 78 pacientes desarrollan DMPT según<span class="elsevierStyleSup"> </span>criterios de la American Diabetes Association (ADA) de<span class="elsevierStyleSup"> </span>2003. La incidencia de DMPT al año del trasplante es del<span class="elsevierStyleSup"> </span>27,6% (21 sujetos; IC 95%, 18-39,1%) y la incidencia de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT que requiere tratamiento antidiabético es de 14,4%<span class="elsevierStyleSup"> </span>(11 pacientes; IC 95%, 7,5-24,4). En el estudio univariante,<span class="elsevierStyleSup"> </span>los factores de riesgo para el desarrollo de DMPT fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>edad avanzada (>50 años), el IMC elevado y una menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>ganancia de peso al primer año; no obstante, en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>análisis multivariante sólo la edad superior a 50 años fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>determinante del desarrollo de DMPT en el primer año del<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante. La incidencia de disfunción renal tras el trasplante,<span class="elsevierStyleSup"> </span>RA, retirada y dosis acumulativa de esteroides o el<span class="elsevierStyleSup"> </span>uso de estatinas no se correlacionaron con el desarrollo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT. El primer valor plasmático de Tac elevado fue un<span class="elsevierStyleSup"> </span>factor de riesgo para el desarrollo de DMPT; la relación entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>el nivel valle y la dosis total del día previo de Tac continuó<span class="elsevierStyleSup"> </span>siendo significativamente elevada durante el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>año del trasplante en los pacientes con DMPT. Sólo el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>nivel plasmático de Tac superior a 20 ng/ml fue un determinante<span class="elsevierStyleSup"> </span>independiente del desarrollo de DMPT en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>año del trasplante. Así pues, este estudio reconoce la<span class="elsevierStyleSup"> </span>importancia de las primeras dosis tóxicas como indicador<span class="elsevierStyleSup"> </span>de un riesgo en el desarrollo de la DMPT y dado que las<span class="elsevierStyleSup"> </span>características de la población con niveles iniciales elevados<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Tac son la mayor edad y la obesidad, se debe extremar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el control y quizá reducir la dosis inicial de Tac para<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar el riesgo de DMPT en este grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>. En<span class="elsevierStyleSup"> </span>este sentido, en un estudio con 139 pacientes, Maes et al.<span class="elsevierStyleSup"> </span>demostraron que los valores de Tac superiores a 15 ng/ml<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el primer mes posterior al trasplante renal se relacionaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>con un mayor riesgo de diabetes mellitus en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>año posterior al trasplante<span class="elsevierStyleSup">36</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En un interesante trabajo de Luan et al.<span class="elsevierStyleSup">37 </span>se analiza la<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT y de prediabetes en una población<span class="elsevierStyleSup"> </span>sometida a trasplante renal antes y después de un cambio<span class="elsevierStyleSup"> </span>de CsA a Tac por indicación médica al cabo de 17,3<span class="elsevierStyleSup"> </span>± 17,7 meses de aquél. De un total de 704 pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante renal no diabéticos, 171 fueron cambiados a<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento con Tac (grupo 1) y 533 permanecieron en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA (grupo 2). La frecuencia de DMPT y<span class="elsevierStyleSup"> </span>prediabetes fue del 15,2 y del 22,1% en el grupo 1 y en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2, del 15,6 y del 25,8%, respectivamente (p = 0,90<span class="elsevierStyleSup"> </span>para DMPT y p = 0,38 para prediabetes). Los autores llegan<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la conclusión de que una conversión relativamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>tardía a Tac, en comparación con el mantenimiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>CsA, ocasiona un riesgo similar de alteración del metabolismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la glucosa.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En una revisión efectuada por Van Hooff et al. se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>la incidencia, factores de riesgo, mecanismos, prevención<span class="elsevierStyleSup"> </span>y tratamiento de la DMPT inducida por Tac, y se indica<span class="elsevierStyleSup"> </span>un esquema de abordaje de la inmunosupresión en<span class="elsevierStyleSup"> </span>relación con la presencia de DMPT, que incluiría la disminución<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las dosis de Tac hasta valores, tras el tercer<span class="elsevierStyleSup"> </span>mes, comprendidos entre 4 y 7 ng/ml, y la supresión precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los esteroides. Si no se conseguía un control adecuado<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las glucemias y la resistencia a la insulina era<span class="elsevierStyleSup"> </span>normal, la sustitución de Tac por CsA o una inmunosupresión<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin ICN sería una opción<span class="elsevierStyleSup">38</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 5 y en la figura 1 se recogen las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>respecto a la actitud a tomar en el caso de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ICN y presencia de DMPT.<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de mTOR<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>En cuanto al tratamiento con este grupo de fármacos inmunosupresores,<span class="elsevierStyleSup"> </span>iniciado con el ánimo de evitar los efectos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tóxicos de los ICN, deben plantearse los efectos que podrían causar sobre la insulina y el metabolismo de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucosa. Hoy día se sabe que los inhibidores mTOR modulan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las señales intracelulares del sustrato a los receptotes<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina mediante la molécula mTORC1, que es un<span class="elsevierStyleSup"> </span>regulador del ciclo de la célula beta, lo que puede dar lugar<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un incremento en la resistencia a la insulina y al deterioro<span class="elsevierStyleSup"> </span>del metabolismo de la glucosa. Todo ello implica<span class="elsevierStyleSup"> </span>que el uso de rapamicina podría alterar la adaptación de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la célula beta a la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">39,40</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Basándose en estos hechos, Teutonico et al. se plantearon<span class="elsevierStyleSup"> </span>analizar cuál sería el efecto de la retirada de los ICN y conversión<span class="elsevierStyleSup"> </span>a SRL sobre la resistencia a la insulina y la respuesta<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las células beta. Para ello, se diseñó un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivo abierto que analizó a tres grupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>sometidos a trasplante <span class="elsevierStyleItalic">de novo </span>durante 6 meses. Fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>divididos en tres grupos: grupo 1, 26 pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con CsA y NCI convertidos a SRL; grupo 2, 15 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de riñones subóptimos tratados con prednisona + Tac-<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL con retirada de Tac a 3 meses, y grupo 3, 70 controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>sanos. Se realizaron los tests de sobrecarga de glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de resistencia a insulina en los tres grupos en el momento<span class="elsevierStyleSup"> </span>0 y 6 meses después. Al inicio, el 43,9% de los pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentaron glucemia en ayunas alterada y el 31,7% intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa. A los 6 meses, el porcentaje de<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes con glucemias basales alteradas fue del 41,5%,<span class="elsevierStyleSup"> </span>la intolerancia a la glucosa aumentó en un 30% y el 9,75%<span class="elsevierStyleSup"> </span>desarrollaron DMPT. Así pues, la retirada de ICN y su sustitución<span class="elsevierStyleSup"> </span>por SRL no sólo no mejora el perfil glucémico,<span class="elsevierStyleSup"> </span>sino que también se detecta un incremento en la intolerancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la glucosa. Dada la correlación positiva entre este aumento<span class="elsevierStyleSup"> </span>y el de los valores de triglicéridos tras la conversión,<span class="elsevierStyleSup"> </span>se indica que la hipertrigliceridemia podría desempeñar<span class="elsevierStyleSup"> </span>un papel en el empeoramiento del metabolismo glucídico<span class="elsevierStyleSup"> </span>tras la conversión a SRL<span class="elsevierStyleSup">41</span>. Un estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con datos del USRDS del período comprendido entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>1995 y 2003 analiza en 20.124 pacientes sometidos a trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin diabetes mellitus, la asociación del empleo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>SRL al tiempo del trasplante renal y DMPT en comparación<span class="elsevierStyleSup"> </span>con pacientes con trasplante renal tratados con CsA y<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF o Aza, y confirma que el uso de SRL se asocia de<span class="elsevierStyleSup"> </span>forma independiente con una mayor incidencia de DMPT.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los pacientes tratados con SRL tuvieron un mayor riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DMPT, ya usado en combinación con CsA<span class="elsevierStyleSup"> </span>(HR ajustado = 1,61; IC 95%, 1,36-1,90), Tac (HR ajustado<span class="elsevierStyleSup"> </span>= 1,66; IC 95%, 1,42-1,93), o MMF o Aza (HR ajustado<span class="elsevierStyleSup"> </span>= 1,36; IC 95%, 1,09-1,69). Se obtuvieron resultados similares<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un subgrupo que incluyó a 16.861 pacientes a<span class="elsevierStyleSup"> </span>quienes no se cambió su régimen inmunosupresor en el primer<span class="elsevierStyleSup"> </span>año posterior al trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">42</span>. En una revisión sistemática<span class="elsevierStyleSup"> </span>Cochrane, se analizan 33 ensayos clínicos, 27 con sirolimus<span class="elsevierStyleSup"> </span>y cinco con everolimus. Cuando se convirtió a<span class="elsevierStyleSup"> </span>mTOR desde un ICN, no se encontraron diferencias en cuanto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a RA. Cuando el tratamiento se reemplazó a antimetabolitos<span class="elsevierStyleSup"> </span>se redujo el RA (RR = 0,84; IC, 0,71-0,99) y se incrementó<span class="elsevierStyleSup"> </span>la hipercolesterolemia (RR = 1,65; IC, 1,32-2,06). No<span class="elsevierStyleSup"> </span>hubo diferencias en cuanto a mortalidad, pérdida de injerto<span class="elsevierStyleSup"> </span>o neoplasias. Es llamativo el hecho de que no se comente la<span class="elsevierStyleSup"> </span>incidencia de DMPT en esta revisión<span class="elsevierStyleSup">43</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>El Encuentro Internacional de Expertos que tuvo lugar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 19 de febrero de 2003 resume su posición respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento inmunosupresor y la DMPT en los siguientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>puntos: <span class="elsevierStyleItalic">a) </span>individualización del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>inmunosupresor según su riesgo de desarrollar diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>mellitus; <span class="elsevierStyleItalic">b) </span>la dosis de esteroides debería reducirse<span class="elsevierStyleSup"> </span>precozmente e intentar reducir la dosis de los ICN, en<span class="elsevierStyleSup"> </span>los pacientes de mayor riesgo, y <span class="elsevierStyleItalic">c) </span>deben considerarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>regímenes inmunosupresores que ahorran esteroides,<span class="elsevierStyleSup"> </span>como la inducción con anticuerpos que permitan la retirada<span class="elsevierStyleSup"> </span>precoz de esteroides<span class="elsevierStyleSup">10</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 6 se recogen las conclusiones de nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>en relación con la DMPT y los inhibidores de mTOR.<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS<span class="elsevierStyleSup"> </span>POSTERIOR AL TRASPLANTE RENAL<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha comentado, no existen datos con suficiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>evidencia sobre el tratamiento de la DMPT, por lo que las<span class="elsevierStyleSup"> </span>pautas de cambio de estilo de vida y tratamiento, ya sea con<span class="elsevierStyleSup"> </span>antidiabéticos orales (ADO) o con insulina deben extrapolarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las Guías sobre el tratamiento de la DM tipo 2 en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>población general (tabla 2). La ADA elabora periódicamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estudio de opinión de expertos sobre este tema y recientemente<span class="elsevierStyleSup"> </span>ha actualizado las Guías sobre el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM. En relación con la prevención primaria realiza las<span class="elsevierStyleSup"> </span>siguientes recomendaciones: los pacientes con prediabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>o con DM deben llevar un control dietético ayudados por<span class="elsevierStyleSup"> </span>personal cualificado. La reducción de peso (un 7% del peso<span class="elsevierStyleSup"> </span>corporal) se recomienda en todos aquellos sujetos con riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DM y una dieta con reducción en grasas e<span class="elsevierStyleSup"> </span>hidratos de carbono es eficaz al año. La actividad física regular<span class="elsevierStyleSup"> </span>(150 minutos a la semana) y cambios en el comportamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>son componentes importantes de los programas de<span class="elsevierStyleSup"> </span>pérdida de peso. Respecto a la prevención secundaria, se<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe vigilar la fuente de hidratos de carbono, limitar las grasas<span class="elsevierStyleSup"> </span>saturadas a menos del 7% del total de las calorías y utilizar<span class="elsevierStyleSup"> </span>dietas bajas en colesterol (<200 mg/día). Respecto a las<span class="elsevierStyleSup"> </span>proteínas y en pacientes con función renal normal, no hay<span class="elsevierStyleSup"> </span>evidencia para indicar modificaciones sobre la ingestión<span class="elsevierStyleSup"> </span>proteica usual (15-20% de la energía calórica diaria). Otro<span class="elsevierStyleSup"> </span>apartado trata de la prevención de las complicaciones (prevención<span class="elsevierStyleSup"> </span>terciaria); así, una reducción de la ingestión proteica<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 0,8-1 g/kg/día en sujetos en los primeros estadios de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal y a 0,8 g/kg/día en los estadios avanzados,<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede enlentecer la progresión de la insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup"> </span>y reducir la microalbuminuria. El control dietético también<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede tener un efecto favorable sobre la retinopatía y el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">44</span>. En la tabla 7 se refleja la opinión del<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo respecto al tratamiento del paciente con DMPT.<span class="elsevierStyleSup"> </span>¿Qué ocurre en el trasplante respecto a la obesidad y la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT? La obesidad es muy frecuente tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal y sus causas son multifactoriales<span class="elsevierStyleSup">45</span>. En un estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>observacional de cohortes retrospectivo de 294 receptores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de trasplante renal con injerto funcionante a 6 meses,<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sancho et al. estudian si los receptores con sobrepeso<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentan peores tasas de supervivencia del injerto y mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>mortalidad frente a los que pacientes con un peso<span class="elsevierStyleSup"> </span>normal. Se analizan dos grupos según el IMC en el momento<span class="elsevierStyleSup"> </span>del trasplante: grupo de peso normal (NW): n =<span class="elsevierStyleSup"> </span>160, IMC <25 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y grupo con sobrepeso (OW): n =<span class="elsevierStyleSup"> </span>134, IMC >25 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y <30 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El seguimiento medio<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue de 53,4 meses y se analizó la supervivencia a 5<span class="elsevierStyleSup"> </span>años. El régimen inmunosupresor fue de CsA o Tac +<span class="elsevierStyleSup"> </span>MMF + esteroides, con inducción con basiliximab o timoglobulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>según criterio clínico. Los pacientes del grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>OW eran de mayor edad, tenían mayor prevalencia pretrasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>de HTA, HVI e hiperlipidemia. La supervivencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto fue similar en ambos grupos; sin embargo, la supervivencia de pacientes a uno, 3 y 5 años fue más<span class="elsevierStyleSup"> </span>baja en el grupo OW: del 99, 92 y 90% frente al 99, 99 y<span class="elsevierStyleSup"> </span>98% (p = 0,002), con tres muertes de causa cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo OW (p = 0,017). En el análisis de regresión<span class="elsevierStyleSup"> </span>se demostró que el estado OW, con un RR de 5,2<span class="elsevierStyleSup"> </span>(IC, 1,1-24,6; p = 0,36) fue un factor de riesgo independiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>de mortalidad. El grupo OW presentó una creatinina<span class="elsevierStyleSup"> </span>más elevada (p = 0,007), una proteinuria superior a<span class="elsevierStyleSup"> </span>0,5 g/24 en más pacientes a los 6 meses (el 23,7 frente al<span class="elsevierStyleSup"> </span>12,9%; p = 0,023) y una presión arterial sistólica mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>a los 2 años (p < 0,05). Respecto a la DMPT, fue más frecuente<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo OW (el 31,7 frente al 10,5%; p <<span class="elsevierStyleSup"> </span>0,0001). Lo mismo ocurrió con las tasas de colesterol total<span class="elsevierStyleSup"> </span>y de triglicéridos<span class="elsevierStyleSup">46</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Antes del inicio de cualquier tratamiento médico de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT debe llevarse a cabo una concienciación del paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>para que cambie su estilo de vida. La importancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de este hecho se pone de manifiesto en un estudio llevado<span class="elsevierStyleSup"> </span>a cabo en 115 sujetos sometidos a trasplantes a quienes<span class="elsevierStyleSup"> </span>se les realizó un test de sobrecarga oral de glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>(TSOG). Según el resultado de éste, los pacientes fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>estratificados en dos grupos: en el grupo 1, 28 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentaban intolerancia a la glucosa y 8 pacientes tenían<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT. Recibieron una modificación intensiva del estilo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de vida, en la que se incluían asesoramiento dietético y físico;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo 2, los 79 pacientes tenían un TSOG normal<span class="elsevierStyleSup"> </span>y recibieron información general sobre el cambio en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el estilo de vida. A ambos grupos se les repitió el TSOG a<span class="elsevierStyleSup"> </span>los 6 meses. La modificación del estilo de vida en el grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>1 dio como resultado una mejoría de la glucemia posprandial<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 15% de los pacientes, mientras que en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2 empeoró en un 12% de los casos. En el grupo 1,<span class="elsevierStyleSup"> </span>11 pacientes (44%) normalizaron la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y sólo uno desarrolló DMPT; 4 pacientes (58%) con<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT mejoraron, dos hacia a la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y dos a la normalización. En el grupo 2, 10 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>(14%) desarrollaron intolerancia a la glucosa y 2 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>(3%), DMPT<span class="elsevierStyleSup">47</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Un aspecto importante que debe tenerse en cuenta es el límite<span class="elsevierStyleSup"> </span>y la intensidad del control de la DM. Numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup"> </span>han analizado este tema y con resultados a veces<span class="elsevierStyleSup"> </span>controvertidos. El estudio DCCT (Diabetes Control and<span class="elsevierStyleSup"> </span>Complications Trial) es un estudio aleatorizado prospectivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>multicéntrico cuyo objetivo fue el de analizar si el<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo reducía las complicaciones de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM. Se estudiaron un total de 1.441 pacientes con DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulinodependiente (DMID). En la cohorte 1 se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>726 pacientes con DMID de uno a 5 años de evolución,<span class="elsevierStyleSup"> </span>sin retinopatía al inicio del estudio y con una albuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior a 40 mg/24 h (prevención primaria). La<span class="elsevierStyleSup"> </span>cohorte 2 comprendía a 715 pacientes con DMID de uno<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 15 años, retinopatía moderada y albuminuria inferior a<span class="elsevierStyleSup"> </span>200 mg/24 h (intervención secundaria). Ambas cohortes<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron aleatorizadas a recibir tratamiento convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una o dos inyecciones diarias de insulina o tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo con bomba de insulina o tres o más inyecciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>diarias de insulina, con monitorización frecuente de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la glucemia: grupo 1 (378), cohorte 1 y tratamiento convencional;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2 (348), cohorte 1 y tratamiento intensivo;<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 3 (352), cohorte 2 y tratamiento convencional,<span class="elsevierStyleSup"> </span>y grupo 4 (363), cohorte 2 y tratamiento intensivo. El seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>medio fue de 6,5 años. En el grupo 2 se redujo<span class="elsevierStyleSup"> </span>el riesgo medio ajustado para el desarrollo de retinopatía<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 76%, comparado con el grupo 1. En el grupo 4 se<span class="elsevierStyleSup"> </span>enlenteció la progresión de la retinopatía en un 54% y se<span class="elsevierStyleSup"> </span>redujo el desarrollo de retinopatía proliferativa o grave no<span class="elsevierStyleSup"> </span>proliferativa en un 47%. En las dos cohortes combinadas,<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento intensivo redujo la aparición de microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>(>40 mg/24 h) en un 39%, y la de albuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>(>300 mg/24 h) en un 54%; la incidencia de neuropatía<span class="elsevierStyleSup"> </span>clínica se redujo un 60%. El efecto adverso principal asociado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con el tratamiento intensivo fue un aumento en dos<span class="elsevierStyleSup"> </span>a tres veces en la incidencia de hipoglucemia severa<span class="elsevierStyleSup">48</span>. El<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio de Kumamoto es un ensayo clínico multicéntrico<span class="elsevierStyleSup"> </span>aleatorizado llevado a cabo en 102 pacientes japoneses<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 y con un diseño similar al del DCCT. Tenía<span class="elsevierStyleSup"> </span>como objetivo el analizar si el tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina prevenía las complicaciones vasculares de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 2. Los pacientes fueron aleatorizados a dos grupos:<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1 sin afectación microvascular (prevención<span class="elsevierStyleSup"> </span>primaria), con 25 pacientes tratados con insulina estándar<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 26 con dosis múltiples de insulina y grupo 2, con afectación<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular (prevención secundaria), 25 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con insulina estándar y 26 con dosis múltiples<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina. El seguimiento medio fue de 6 años. En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1, un 32% de los pacientes del grupo de terapia convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>presentó retinopatía y un 7,7% en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia intensiva; la nefropatía, analizada por la presencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de albuminuria, fue de un 28% frente a un 7,7%. En el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo grupo 2, la progresión de la retinopatía se objetivó<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un 44% de pacientes tratados con terapia estándar frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un 19,2% en el grupo de terapia intensiva. La progresión<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la nefropatía fue del 32% frente al 11,5%. Respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la neuropatía, en el grupo de terapia intensiva se<span class="elsevierStyleSup"> </span>detectó una mejoría significativa en la velocidad de conducción,<span class="elsevierStyleSup"> </span>mientras que en el grupo de terapia convencional<span class="elsevierStyleSup"> </span>se apreció un deterioro significativo. Los casos de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron escasos y no hubo diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativas<span class="elsevierStyleSup">49</span>. En el estudio UKPDS, con un objetivo similar,<span class="elsevierStyleSup"> </span>también en casos con DM tipo 2, 3.867 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>, fueron seguidos en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional con dieta (grupo 1, n = 1.138) o en tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo con sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida,<span class="elsevierStyleSup"> </span>glicazida) o con insulina (grupo 2, n =<span class="elsevierStyleSup"> </span>2.729). El seguimiento fue de 10 años. Con el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo se pretendía lograr cifras de glucemia inferiores<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 110 mg/dl y con el tratamiento convencional el objetivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>era conseguir la mejor glucemia posible con dieta<span class="elsevierStyleSup"> </span>(se añadió tratamiento si existían síntomas hiperglucémicos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con glucemia superior a 273 mg/dl). La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del<span class="elsevierStyleSup"> </span>7% (6,2%-8,2%) en el grupo 2 frente al 7,9% (6,9%-<span class="elsevierStyleSup"> </span>8,8%) en el grupo 1 (reducción del 11% en el grupo 2). El<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 2, en comparación con el grupo 1, tuvo una reducción<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 12% (p = 0,029) en el riesgo de presentar cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicación relacionada con la DM. La mayor parte<span class="elsevierStyleSup"> </span>de esta reducción se produjo en las complicaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvasculares (reducción del riesgo en un 25%, p =<span class="elsevierStyleSup"> </span>0,0099). Como sucedió en el estudio DCCT, el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo tuvo una mayor frecuencia de episodios<span class="elsevierStyleSup"> </span>hipoglucémicos (p <0,000)<span class="elsevierStyleSup">50</span>. El estudio UKPDS se<span class="elsevierStyleSup"> </span>ha extendido a un análisis a 10 años para analizar si el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo de la DM tipo 2 mantiene la disminución<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Ya sin tratamiento intensivo como objetivo, 3.277 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron monitorizados anualmente durante 5 años en<span class="elsevierStyleSup"> </span>visitas a la clínica y hasta los 10 años con cuestionario, y<span class="elsevierStyleSup"> </span>sus datos fueron analizados según intención de tratar y<span class="elsevierStyleSup"> </span>mediante porcentaje de riesgo absoluto, de acuerdo con<span class="elsevierStyleSup"> </span>las categorías aleatorizadas en el UKPDS (terapia intensiva<span class="elsevierStyleSup"> </span>con sulfonilureas o insulina o metformina en obesos<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente a restricción dietética). Los resultados del grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratado con sulfonilureas o insulina frente al grupo de terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional fueron: cualquier episodio relacionado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con la DM: 48,1% frente a 52,2% (p = 0,04); muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>relacionada con la DM: 14,5% frente a 17% (p = 0,01);<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa: 26,8% frente a 30,3% (p =<span class="elsevierStyleSup"> </span>0,007); IAM: 16,8% frente a 19,6% (p = 0,01); enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular: 11% frente a 14,2% (p = 0,001);<span class="elsevierStyleSup"> </span>ACVA y enfermedad vascular periférica (NS). En el grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de metformina frente a terapia convencional los resultados<span class="elsevierStyleSup"> </span>fueron los siguientes: cualquier episodio relacionado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con la DM: 45,7% frente a 53,9% (p = 0,01); muerte<span class="elsevierStyleSup"> </span>relacionada con la DM: 14% frente a 18,7%, (p = 0,01);<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa: 25,9% frente a 33,1% (p =<span class="elsevierStyleSup"> </span>0,002); IAM: 14,8% frente a 21,1% (p = 0,005); enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>microvascular, ACVA y enfermedad vascular periférica<span class="elsevierStyleSup"> </span>(NS). A pesar de una pérdida precoz de las diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el control de la glucemia entre grupos, se<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantienen una continua reducción en el riesgo microvascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>y una incipiente reducción del riesgo para IAM y<span class="elsevierStyleSup"> </span>muerte por cualquier causa durante los 10 años de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>posteriores al estudio. Se demuestra también un<span class="elsevierStyleSup"> </span>beneficio continuado tras administrar metformina en obesos<span class="elsevierStyleSup">51</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>El Estudio Steno 2 trata de demostrar en 169 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 y microalbuminuria si el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo y multifactorial de dicha enfermedad disminuye<span class="elsevierStyleSup"> </span>la mortalidad: grupo 1, terapia intensiva con dianas terapéuticas<span class="elsevierStyleSup"> </span>según ADA 2007 (n = 80) y grupo 2, terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional según las Guías danesas de 1988 (n = 80).<span class="elsevierStyleSup"> </span>El seguimiento fue de 13,3 años. Grupo 1: tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>por objetivos: HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 6,5%; colesterol<span class="elsevierStyleSup"> </span>total inferior a 175 mg/dl; triglicéridos inferiores a 150<span class="elsevierStyleSup"> </span>mg/dl; PAS inferior a 130 mmHg, PAD inferior a 80<span class="elsevierStyleSup"> </span>mmHg. Se administraron ARA2 a pesar de normotensión<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 150 mg de AAS. Grupo 2: tratamiento multifactorial<span class="elsevierStyleSup"> </span>convencional (criterios de las Guías danesas 1988). Los<span class="elsevierStyleSup"> </span>resultados fueron, respecto a mortalidad global, una reducción<span class="elsevierStyleSup"> </span>absoluta de riesgo del 20% (p = 0,02, log-rank).<span class="elsevierStyleSup"> </span>HR en el grupo 1: 0,54 (IC, 0,32-0,89; p = 0,02; respecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a mortalidad cardiovascular: reducción absoluta de riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>p = 0,03 (log-rank). Se registraron 51 episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>en 25 pacientes del grupo 1 frente a 158 en 48<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes del grupo 2; la reducción absoluta de riesgo fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>del 29% (HR = 0,41; IC, 0,25-0,67; p < 0,001). En cuanto<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la nefropatía diabética, se detectó en 20 casos en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1 frente a 37 casos en el grupo 2 (RR = 0,44; IC,<span class="elsevierStyleSup"> </span>0,28-0,77; p = 0,004); progresión de retinopatía diabética<span class="elsevierStyleSup"> </span>(RR = 0,57; IC, 0,37-0,88; p = 0,01); neuropatía, 39 frente a 53 (RR 0,53; IC, 0,34-0,81; p = 0,004). No hubo diferencias<span class="elsevierStyleSup"> </span>significativas en episodios de hipoglucemia (el<span class="elsevierStyleSup"> </span>80% frente al 70%). Este estudio demuestra que en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con DM tipo 2 en riesgo (microalbuminuria), la<span class="elsevierStyleSup"> </span>intervención intensiva con combinación de múltiples fármacos<span class="elsevierStyleSup"> </span>y modificación del estilo de vida conlleva efectos<span class="elsevierStyleSup"> </span>beneficiosos mantenidos con respecto a las complicaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovasculares y respecto a la mortalidad por cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>causa y por causa cardiovascular. Existe, no obstante,<span class="elsevierStyleSup"> </span>un período de seguimiento tras la finalización del<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudio en el que las variables tienden a converger<span class="elsevierStyleSup">52</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Más recientemente, el estudio ADVANCE también pretende<span class="elsevierStyleSup"> </span>demostrar si el tratamiento intensivo de la DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup"> </span>disminuye la mortalidad cardiovascular. Analiza a<span class="elsevierStyleSup"> </span>11.140 pacientes con DM tipo 2, con 5 años de seguimiento.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Grupo 1: control de glucemia estándar y grupo<span class="elsevierStyleSup"> </span>2: control intensivo con glicazida de liberación modificada<span class="elsevierStyleSup"> </span>más otros fármacos para conseguir una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>≤6,5%. El objetivo primario del estudio es la valoración<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la frecuencia de muerte de causa cardiovascular, IAM<span class="elsevierStyleSup"> </span>no fatal o ACVA no fatal (macrovascular) y nueva nefropatía<span class="elsevierStyleSup"> </span>o empeoramiento de previa y retinopatía (microvascular).<span class="elsevierStyleSup"> </span>La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>fue del 6,5% en el grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en tratamiento intensivo frente al 7,3% del<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo de tratamiento estándar. El tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>redujo la incidencia combinada de episodios macrovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y microvasculares (el 18,1% frente al 20,0%;<span class="elsevierStyleSup"> </span>HR = 0,90; p = 0,01) y los episodios microvasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>(el 9,4% frente al 10,9%; HR = 0,86; p = 0,01), principalmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>por una reducción en la nefropatía (el 4,1%<span class="elsevierStyleSup"> </span>frente al 5,2%; HR = 0,79; p = 0,006), sin efecto sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la retinopatía (p = 0,50). No hubo efecto significativo<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tipo de control de la glucemia sobre los episodios<span class="elsevierStyleSup"> </span>macrovasculares (HR con tratamiento intensivo = 0,94;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p = 0,32), muerte de causa cardiovascular (HR con tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo = 0,88; p = 0,12), o muerte de cualquier<span class="elsevierStyleSup"> </span>causa (HR con tratamiento intensivo = 0,93; p = 0,28). La<span class="elsevierStyleSup"> </span>hipoglucemia grave, aunque infrecuente, fue más común<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo (el 2,7% frente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al 1,5% en el grupo de tratamiento estándar; HR = 1,86; p<span class="elsevierStyleSup"> </span><0,001)<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Publicado simultáneamente, el estudio ACCORD<span class="elsevierStyleSup"> </span>analiza también el efecto del tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM tipo 2 sobre la mortalidad cardiovascular.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se ha llevado a cabo en 10.251 pacientes, con una<span class="elsevierStyleSup"> </span>edad media de 62,2 años, aleatorizados en dos grupos:<span class="elsevierStyleSup"> </span>grupo 1, con tratamiento intensivo para HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al<span class="elsevierStyleSup"> </span>6,0% y grupo 2: con tratamiento estándar para HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>7,0%-7,9%; un 35% habían tenido un episodio cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"> </span>previo. El objetivo principal fue un parámetro compuesto<span class="elsevierStyleSup"> </span>de IAM no fatal, ACV no fatal o muerte de causa<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular. El hecho de observar una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo hizo que se suspendiera<span class="elsevierStyleSup"> </span>este grupo después de una media de seguimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de 3,5 años. Al año, se consiguieron valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>del<span class="elsevierStyleSup"> </span>6,4 y del 7,5%, respectivamente, en el grupo de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo y en el grupo de tratamiento estándar. El objetivo<span class="elsevierStyleSup"> </span>primario se produjo en 352 pacientes en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento intensivo, comparado con 371 en el grupo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento estándar (HR = 0,90; p = 0,16). Al mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo, 257 pacientes incluidos en el grupo de tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensivo fallecieron, en comparación con 203 fallecidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento estándar (HR = 1,22; p =<span class="elsevierStyleSup"> </span>0,04). Tanto la hipoglucemia que requirió asistencia como<span class="elsevierStyleSup"> </span>una ganancia superior a 10 kg de peso fueron más frecuentes<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el grupo de tratamiento intensivo (p < 0,001). Las<span class="elsevierStyleSup"> </span>conclusiones fueron que, comparado con el tratamiento estándar,<span class="elsevierStyleSup"> </span>el uso de tratamiento intensivo aumenta la mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>y no reduce significativamente los episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>mayores. Estos hechos identifican un nuevo peligro<span class="elsevierStyleSup"> </span>derivado del tratamiento intensivo en pacientes de alto<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo con DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">54</span>. Estos estudios, en su conjunto, refieren<span class="elsevierStyleSup"> </span>una mejoría relativa en las complicaciones macrovasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y microvasculares de la DM tipo 2 pero, al mismo<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo, indican que el tratamiento intensivo no se<span class="elsevierStyleSup"> </span>encuentra exento de riesgos cuando el objetivo es lograr<span class="elsevierStyleSup"> </span>una reducción en la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>del 6,5% o menor.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Una vez analizados los beneficios y los riesgos de la terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>antidiabética en la DM tipo 2 analizaremos las distintas<span class="elsevierStyleSup"> </span>guías, consensos y recomendaciones de expertos sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>cómo llevar a cabo la estrategia del tratamiento en este tipo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de DM y, por extensión, en la DMPT.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Las Guías de la ADA de 2008 indican unos estándares<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre los cuidados generales en la diabetes que incluyen,<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre otros, la prevención o el retraso de la DM tipo 2,<span class="elsevierStyleSup"> </span>la prevención y el tratamiento de las complicaciones, la<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia educacional y las estrategias para mejorar el control<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la diabetes. Se hace especial hincapié en el diagnóstico de prediabetes en los pacientes con sobrepeso y<span class="elsevierStyleSup"> </span>obesidad (IMC >25 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y con otros factores asociados<span class="elsevierStyleSup"> </span>(inactividad física, mujeres con diabetes gestacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>previa, HTA, dislipemia definida por: colesterol HDL<span class="elsevierStyleSup"> </span><35 mg/dl y triglicéridos >250 mg/dl o antecedentes familiares),<span class="elsevierStyleSup"> </span>así como edad superior a 45 años. Si los tests<span class="elsevierStyleSup"> </span>son normales deben repetirse a intervalos de 3 años. Si se<span class="elsevierStyleSup"> </span>confirma la presencia de un estado prediabético, los tests<span class="elsevierStyleSup"> </span>deben realizarse cada año. Se recomienda llevar a cabo un<span class="elsevierStyleSup"> </span>TSOG a los pacientes con glucemia basal alterada (glucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>en ayunas de 100 mg/dl a 125 mg/dl) para definir mejor<span class="elsevierStyleSup"> </span>el riesgo de DM. Alos pacientes con prediabetes se les<span class="elsevierStyleSup"> </span>recomienda que pierdan peso y que realicen ejercicio físico<span class="elsevierStyleSup"> </span>diario. Los objetivos de un adecuado control de la DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>son los siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a) </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><7,0%; <span class="elsevierStyleItalic">b) </span>glucemia plasmática<span class="elsevierStyleSup"> </span>preprandial 70-130 mg/dl, y <span class="elsevierStyleItalic">c) </span>glucemia capilar posprandial<span class="elsevierStyleSup"> </span><180 mg/dl. La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>es el mejor instrumento<span class="elsevierStyleSup"> </span>para el control de la glucemia. Los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>sirven<span class="elsevierStyleSup"> </span>para ajustar la pauta terapéutica. Unos niveles de<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferiores al 7% reducen las complicaciones microvasculares<span class="elsevierStyleSup"> </span>y neurológicas. Deben controlarse los demás<span class="elsevierStyleSup"> </span>factores de riesgo cardiovascular: <span class="elsevierStyleItalic">1) </span>control de la presión<span class="elsevierStyleSup"> </span>arterial con presiones arteriales sistólicas inferiores a 130<span class="elsevierStyleSup"> </span>mmHg y diastólicas inferiores a 80 mmHg, siendo los IECA los fármacos de elección; <span class="elsevierStyleItalic">2) </span>control de la dislipemia:<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">a) </span>niveles aconsejados: LDL <100 mg/dl, pero en<span class="elsevierStyleSup"> </span>caso de enfermedad cardiovascular establecida conseguir<span class="elsevierStyleSup"> </span>LDL <70 mg/dl. Triglicéridos <150 mg/dl; <span class="elsevierStyleItalic">b) </span>modificaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el estilo de vida y estatinas como fármaco de<span class="elsevierStyleSup"> </span>elección; <span class="elsevierStyleItalic">3) </span>tratamiento con aspirina (75-162 mg/día)<span class="elsevierStyleSup"> </span>como prevención secundaria en pacientes con enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular y como prevención primaria en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>con factores de riesgo cardiovascular (edad >40 años,<span class="elsevierStyleSup"> </span>HTA, dislipemia, albuminuria, antecedentes familiares de<span class="elsevierStyleSup"> </span>enfermedad cardiovascular), y <span class="elsevierStyleItalic">4) </span>aconsejar al paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>que es necesario que no fume<span class="elsevierStyleSup">55</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>También la ADA, en 2006 y reeditadas en 2009, publica<span class="elsevierStyleSup"> </span>las Guías para el tratamiento de la DM tipo 2 con objetivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>similares a los expuestos, reseñando varios hechos.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Entre ellos que, además del objetivo general de mantener<span class="elsevierStyleSup"> </span>una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7%, sobre una base individual, deben<span class="elsevierStyleSup"> </span>conseguirse valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>como en los sujetos no<span class="elsevierStyleSup"> </span>diabéticos, de menos del 6%. Como tratamiento inicial, se<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe indicar un cambio en el estilo de vida que conlleve<span class="elsevierStyleSup"> </span>disminución de peso, pero como esto no se mantiene en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tiempo, se recomienda asociarlo desde el principio con<span class="elsevierStyleSup"> </span>la administración de metformina. Se deben añadir rápidamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuevos antidiabéticos orales (ADO) cuando la<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>objetivo no se logra. Por último, debe añadirse insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuanto antes, cuando no se cumplen los objetivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapéuticos<span class="elsevierStyleSup">56,57</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 8 se indican las conclusiones del grupo en relación<span class="elsevierStyleSup"> </span>con las modificaciones en el estilo de vida y en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>tabla 9, los objetivos del tratamiento de la DMPT.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antidiabéticos orales<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto al uso de ADOs nos interesa especialmente enfocar el<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento en el hecho de que muchos de nuestros pacientes presentan<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal. Varios autores analizan el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>, incluyendo el consenso de 2003<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Robles et al.<span class="elsevierStyleSup">58 </span>realizan una revisión exhaustiva sobre el manejo de los ADO en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insuficiencia renal crónica, que resumimos a continuación.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Sulfonilureas<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Presentan metabolización hepática; los metabolitos pueden ser<span class="elsevierStyleSup"> </span>activos, parcialmente activos o inactivos y se eliminan por vía<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal/biliar. El de mayor eliminación biliar (95%) es la gliquidona<span class="elsevierStyleSup"> </span>(Glurenor<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y los de menor eliminación son gliburida, glimepirida<span class="elsevierStyleSup"> </span>(Amaryl<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y glipizida (Minodiab<span class="elsevierStyleSup">®</span>). En la IRC estarían contraindicadas<span class="elsevierStyleSup"> </span>la glibenclamida (Euglucon<span class="elsevierStyleSup">®</span>), la clorpropamida<span class="elsevierStyleSup"> </span>(Diabinese<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y la gliburida (no disponible en España) por riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>de hipoglucemias y, en general, se deben evitar todas en IRC en<span class="elsevierStyleSup"> </span>estadios 4 y 5. En IRC en estadios 1 a 3, el ADO de elección sería<span class="elsevierStyleSup"> </span>la gliquidona y en segundo lugar la glipizida y la glimepirida.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Glinidas: repaglinida (Prandin<span class="elsevierStyleSup">® </span>y Novonorm<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">No existe riesgo de hipoglucemia en la IRC por eliminación<span class="elsevierStyleSup"> </span>biliar y vida media muy corta. Posee un óptimo efecto<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la glucemia en ayunas y posprandial. Su asociación<span class="elsevierStyleSup"> </span>con gemfibrozilo está contraindicada<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>Nateglinida (Starlix<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Se debe ajustar la dosis en estadios de IRC 3 y 4, ya que<span class="elsevierStyleSup"> </span>los metabolitos activos se eliminan por vía renal; estaría<span class="elsevierStyleSup"> </span>indicada en combinación con metformina.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Biguanidas (Metformina<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Disminuye la neoglucogénesis y la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los tejidos; asimismo, disminuye la oxidación de ácidos grasos y la hipertrigliceridemia; logra una estabilización<span class="elsevierStyleSup"> </span>del peso; se eliminan en un 90% por vía renal;<span class="elsevierStyleSup"> </span>estaría contraindicada por riesgo de acidosis láctica<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la IRC en estadios 3 a 5, aunque podría utilizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>en IRC en estadio 3 con un control estricto. Se contraindica<span class="elsevierStyleSup"> </span>su empleo también en casos de insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardíaca congestiva en tratamiento farmacológico, hepatopatía,<span class="elsevierStyleSup"> </span>abuso crónico de alcohol, septicemia o enfermedad<span class="elsevierStyleSup"> </span>que disminuya la perfusión tisular, y debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>suspenderse antes de administrar contrastes radiológicos<span class="elsevierStyleSup"> </span>por el riesgo de precipitar la acidosis láctica en<span class="elsevierStyleSup"> </span>caso de deterioro de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara">Inhibidores de la alfa-glucosidasa<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Acarbosa (Glucobay<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Glumida<span class="elsevierStyleSup">®</span>), miglitol (Diastabol<span class="elsevierStyleSup">®</span>,<span class="elsevierStyleSup"> </span>Plumarol<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Tienen un efecto hipoglucemiante posprandial; son supresores<span class="elsevierStyleSup"> </span>competitivos de las enzimas del borde «en cepillo»<span class="elsevierStyleSup"> </span>de los enterocitos, y retrasan la absorción de los monosacáridos.<span class="elsevierStyleSup"> </span>La acarbosa no se absorbe, pero sí sus metabolitos<span class="elsevierStyleSup"> </span>activos. El miglitol se elimina por vía renal. Estarían<span class="elsevierStyleSup"> </span>contraindicadas en enfermedades intestinales e insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>hepática. Respecto a la IRC, la acarbosa se contraindica<span class="elsevierStyleSup"> </span>en estadios 3 a 5 y el miglitol en cualquier estadio de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la IRC.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Glitazonas (tiazolidindionas)<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Rosiglitazona (Avandia<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y pioglitazona (Actos<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Tienen un efecto hipoglucemiante lento, alcanzando un<span class="elsevierStyleSup"> </span>máximo tras unas 8 semanas. Reducen la resistencia a<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulina mediado por la activación del receptor<span class="elsevierStyleSup"> </span>PPAR-gamma. Como efectos secundarios que deben<span class="elsevierStyleSup"> </span>destacarse, son hepatotóxicos con aumentos de transaminasas<span class="elsevierStyleSup"> </span>superiores a 2,5 veces y conllevan ganancia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de peso, por lo que están contraindicadas en insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardíaca congestiva (ICC) de grados III y IV de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>New York Heart Association ( NYHA); pueden provocar<span class="elsevierStyleSup"> </span>anemia. No se conocen interacciones con los ICN.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Si se decide su uso, respecto a la rosiglitazona existen datos limitados en IRC en estadios 4 y 5, por lo que<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe utilizarse con precaución. La pioglitazona no precisa<span class="elsevierStyleSup"> </span>ajuste de dosis en IRC. En general, está contraindicada<span class="elsevierStyleSup"> </span>su asociación con insulina.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al uso de ADOs en el trasplante renal existen<span class="elsevierStyleSup"> </span>escasos datos sobre la seguridad del empleo de glipizida<span class="elsevierStyleSup"> </span>y gliburida; en cuanto a las glinidas, no existen estudios<span class="elsevierStyleSup"> </span>prospectivos en trasplantes. La glibenclamida eleva los<span class="elsevierStyleSup"> </span>niveles de ICN. Existen datos sobre la utilización de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glicazida en el trasplante, sin efectos adversos y con una<span class="elsevierStyleSup"> </span>creatinina media de 1,54 mg/dl. En cuanto a las glitazonas,<span class="elsevierStyleSup"> </span>existen pequeños estudios prospectivos con ambas,<span class="elsevierStyleSup"> </span>rosiglitazona y pioglitazona, sin efectos secundarios ni<span class="elsevierStyleSup"> </span>interacciones con anticalcineurínicos<span class="elsevierStyleSup">58,59</span>. Mannon lleva<span class="elsevierStyleSup"> </span>a cabo una revisión sobre el tratamiento de la DMPT y<span class="elsevierStyleSup"> </span>menciona el uso de los incretín-miméticos como el péptido<span class="elsevierStyleSup"> </span>agonista similar al glucagón (<span class="elsevierStyleItalic">exenatide</span>) y los inhibidores<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la dipeptidil peptidasa 4 (<span class="elsevierStyleItalic">sitagliptina</span>)<span class="elsevierStyleSup">60</span>. Lubowsky<span class="elsevierStyleSup"> </span>et al. revisan el tratamiento de la diabetes en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal y respecto a los nuevos ADOs, la exenatida<span class="elsevierStyleSup"> </span>o la pramlintida no se recomiendan en estadios 3<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 4 de IRC. En el caso de la sitagliptina no se han establecido<span class="elsevierStyleSup"> </span>su eficacia y su seguridad en IRC, pero si se emplea,<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe disminuirse la dosis en estadios 3 a 5<span class="elsevierStyleSup">61,62</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En las tablas 10 y 11 se indican las conclusiones de<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuestro grupo y se exponen los distintos tipos de<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs, con su ajuste de dosis en relación con el grado<span class="elsevierStyleSup"> </span>de IRC.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento con insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 12 se plantea el consenso general sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>los criterios de abordaje del paciente que debe recibir<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratamiento insulínico y las consideraciones generales<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre el uso de la insulina en el paciente sometido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un trasplante.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al empleo de insulina sola o en combinación<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ADO, resulta interesante una revisión de Wyne y<span class="elsevierStyleSup"> </span>Mora, sobre 155 artículos de un período comprendido<span class="elsevierStyleSup"> </span>entre 1975 y 2007 sobre las distintas opciones terapéuticas<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DM tipo 2 con insulina en distintas formulaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>o en combinación con ADO<span class="elsevierStyleSup">63</span>. En esta revisión<span class="elsevierStyleSup"> </span>destaca un análisis del uso temprano de la insulina en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 2 basado en que en la intolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup"> </span>existe variabilidad en la secreción insulínica ante estímulos<span class="elsevierStyleSup"> </span>de sobrecarga (medidos mediante el índice de sensibilidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la insulina), y se ha demostrado una resistencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>periférica y una disfunción de las células beta (déficit<span class="elsevierStyleSup"> </span>relativo de insulina). En este sentido, en el estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>UKPDS realizado en casos con DM tipo 2 <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>, mediante<span class="elsevierStyleSup"> </span>el test de HOMA, se demuestra la necesidad de<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina con el tiempo para mantener los objetivos de<span class="elsevierStyleSup"> </span>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>. Algunos autores promueven un tratamiento combinado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con agentes frente a la insulinorresistencia y secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>e incluso insulinización temprana para alcanzar<span class="elsevierStyleSup"> </span>un estado de normoglucemia que mejoraría la<span class="elsevierStyleSup"> </span>pendiente de disfunción de las células beta. Se ha especulado<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre el riesgo cardiovascular asociado con la insulinorresistencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>y con la hiperinsulinemia, pero esto no<span class="elsevierStyleSup"> </span>se ha demostrado en estudios en los que se evalúa el riesgo<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiovascular en la DM tipo 2 con tratamiento insulínico<span class="elsevierStyleSup"> </span>(UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50 </span>y DIGAMI<span class="elsevierStyleSup">64</span>), aunque la insulinización<span class="elsevierStyleSup"> </span>intensiva en pacientes con IAM reducía el riesgo de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mortalidad. En cuanto a la obesidad, los pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina en el estudio UKPDS ganan más peso,<span class="elsevierStyleSup"> </span>por lo que algunos investigadores recomiendan el uso<span class="elsevierStyleSup"> </span>combinado de metformina más insulina en pacientes con<span class="elsevierStyleSup"> </span>IMC elevados. Con las nuevas insulinas ultralentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>como determir (Levemir<span class="elsevierStyleSup">®</span>) se ha demostrado una pérdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>o una estabilización del peso, por la menor incidencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>de hipoglucemia y la ingestión extra para su tratamiento.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En esta revisión de Wyne y Mora, se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las características de las distintas preparaciones insulínicas.<span class="elsevierStyleSup"> </span>La insulina regular (Actrapid<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Humulina<span class="elsevierStyleSup">®</span>) puede<span class="elsevierStyleSup"> </span>ser usada 30 minutos antes de la comida, para controlar<span class="elsevierStyleSup"> </span>el pico posprandial, pero puede producir hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>si la ingestión no resulta adecuada y por la vida media,<span class="elsevierStyleSup"> </span>si se utilizan muchas unidades, lo que conllevaría hiperinsulinemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una mayor ingestión fuera de las comidas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y un aumento de peso. Los análogos de insulina de<span class="elsevierStyleSup"> </span>corta acción: insulina lispro (Humalog<span class="elsevierStyleSup">®</span>), aspartica (Novorapid<span class="elsevierStyleSup"> ®</span>) o glulisina (Apidra<span class="elsevierStyleSup">®</span>), presentan menor agregabilidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>y mayor rapidez de acción, con un pico a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>hora y sin efecto a las 4 horas; se ajustan a los picos glucémicos<span class="elsevierStyleSup"> </span>postingestión con baja incidencia de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>posprandial. Las insulinas intermedias, NPH (Insulatard<span class="elsevierStyleSup"> ®</span>), y lentas poseen el máximo efecto a las 4-8 horas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y una duración máxima de 10-16 horas. Las ultralentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>tienen una duración inferior a las 24 horas, pero una variación<span class="elsevierStyleSup"> </span>interdías, lo que condiciona hipoglucemias imprevisibles;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulina glargina (Lantus<span class="elsevierStyleSup">®</span>) permite un<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento de insulinización basal durante 24 horas<span class="elsevierStyleSup"> </span>por su liberación sostenida con una sola dosis, pero esto<span class="elsevierStyleSup"> </span>sólo se mantiene en dosis bajas; se logra un control similar<span class="elsevierStyleSup"> </span>que con el conseguido con NPH, con un menor<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo de hipoglucemia nocturna; la insulina detemir<span class="elsevierStyleSup"> </span>(Levemir<span class="elsevierStyleSup">®</span>), por la acetilación de la molécula y la unión<span class="elsevierStyleSup"> </span>reversible a la albúmina, permite una liberación lenta. El<span class="elsevierStyleSup"> </span>tiempo de acción es similar al de la glargina, lo que permite<span class="elsevierStyleSup"> </span>una inyección al día; en la DM tipo 2, comparada<span class="elsevierStyleSup"> </span>con NPH, las hipoglucemias y la ganancia de peso fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>menores. Las insulinas inhaladas presentan rapidez<span class="elsevierStyleSup"> </span>de acción mayor que lispro y regular y duración de acción<span class="elsevierStyleSup"> </span>intermedia entre lispro y regular, pero hoy día están<span class="elsevierStyleSup"> </span>en desuso. En la figura 2 se exponen los tipos de in sulina según su duración de acción.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto a las estrategias de tratamiento, una pauta basada<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la administración de insulina en una sola dosis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>mantenimiento junto con insulina a demanda de corta duración<span class="elsevierStyleSup"> </span>o ADO para controlar los picos posprandiales sería<span class="elsevierStyleSup"> </span>la opción más razonable en la DMPT.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Estrategias en el uso de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Concepto basal/bolo<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Una regla general es que hay que adecuarse a la respuesta<span class="elsevierStyleSup"> </span>fisiológica durante 24 horas. Una insulinización basal<span class="elsevierStyleSup"> </span>(IB) debe adecuarse con las necesidades posprandiales;<span class="elsevierStyleSup"> </span>su función consiste en suprimir la producción hepática<span class="elsevierStyleSup"> </span>de glucosa posterior a la ingestión y en los períodos entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>comidas. En pacientes con producción pancreática<span class="elsevierStyleSup"> </span>propia, la IB debe ser un 50-75% de las necesidades insulínicas.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los bolos de insulina tratarían los picos glucémicos<span class="elsevierStyleSup"> </span>posprandiales, y deberían constituir un 10-20%<span class="elsevierStyleSup"> </span>de las necesidades totales de insulina. Las distintas posibilidades<span class="elsevierStyleSup"> </span>de tratamiento insulínico, solas o en combinación,<span class="elsevierStyleSup"> </span>son las siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a) </span>IB. Como ya se ha expuesto,<span class="elsevierStyleSup"> </span>hoy día se preconiza el uso precoz de insulina en la DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>tipo 2. Las ventajas de añadir IB a un tratamiento previo<span class="elsevierStyleSup"> </span>con ADO (denominada «terapia puente») es que se realiza<span class="elsevierStyleSup"> </span>en un solo pinchazo y que el paciente debe familiarizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>con uso de insulina para cuando se precise terapia<span class="elsevierStyleSup"> </span>en bolo, lo que favorece el cumplimiento; <span class="elsevierStyleItalic">b) </span>sulfonilureas<span class="elsevierStyleSup"> </span>más insulinización basal en monodosis. La combinación<span class="elsevierStyleSup"> </span>de sulfonilureas con insulinas de duración intermedia<span class="elsevierStyleSup"> </span>o alta puede mejorar el perfil en aquellos<span class="elsevierStyleSup"> </span>pacientes en los que comienza a fallar el tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>este ADO solo; <span class="elsevierStyleItalic">c) </span>insulinización con insulina en bolo.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Más complejo y menos atractivo para un buen cumplimiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>que una sola dosis, y <span class="elsevierStyleItalic">d) </span>insulinización con IB<span class="elsevierStyleSup"> </span>más bolo. Existía la tendencia a tratar la DM tipo 2 cuando<span class="elsevierStyleSup"> </span>el control con ADO era inadecuado, suspendiéndolo<span class="elsevierStyleSup"> </span>e iniciando mezclas estables de insulina NPH y regular<span class="elsevierStyleSup"> </span>en proporción 70/30, aunque generalmente los controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>no eran óptimos, con hiperglucemias intermitentes y mayor<span class="elsevierStyleSup"> </span>tendencia a hipoglucemias nocturnas.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Otra situación de tratamiento sería la de añadir ADO a pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que ya reciben insulina: <span class="elsevierStyleItalic">a) </span>insulina más metformina.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Consigue descensos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>comprendidos entre<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 1 y el 2,5%; <span class="elsevierStyleItalic">b) </span>insulina más glitazonas. Este ADO consigue<span class="elsevierStyleSup"> </span>mejorías de la sensibilidad periférica de la insulina.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Varios estudios con rosiglitazonas (4-8 mg) y pioglitazonas<span class="elsevierStyleSup"> </span>(15-30 mg) han demostrado, en pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina y mal controlados, descensos del 1-<span class="elsevierStyleSup"> </span>1,5% de los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>; el edema aparecía en el<span class="elsevierStyleSup"> </span>15% de los pacientes con riesgo de ICC, por lo que,<span class="elsevierStyleSup"> </span>como ya se ha indicado, no debe utilizarse en esta situación;<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">c) </span>combinación de insulina en monodosis más<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADO. En casos de DM tipo 2 previamente tratada con<span class="elsevierStyleSup"> </span>sulfonilureas y mal controlada, el ensayo FINFAT realiza<span class="elsevierStyleSup"> </span>cuatro combinaciones de insulina fija (NPH nocturna)<span class="elsevierStyleSup"> </span>con gliburida, metformina, gliburida más metformina<span class="elsevierStyleSup"> </span>o insulina NPH matutina. En el grupo tratado<span class="elsevierStyleSup"> </span>con metformina se obtenía un mejor control, con un<span class="elsevierStyleSup"> </span>menor riesgo de sobrepeso e hipoglucemia, aunque<span class="elsevierStyleSup"> </span>hubo una tasa de abandonos del 21%<span class="elsevierStyleSup">65</span>. En el ensayo<span class="elsevierStyleSup"> </span>Treat to Target han sido tratados pacientes con DM<span class="elsevierStyleSup"> </span>tipo 1 con distintas combinaciones de ADO. Se les ha<span class="elsevierStyleSup"> </span>suplementado NPH nocturna frente a Lantus; se obtuvieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>descensos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>(del 8,6 al 6,9%), con pocos<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectos secundarios y dosis nocturnas de NPH de<span class="elsevierStyleSup"> </span>10 U; con la insulina Lantus se demostró una reducción<span class="elsevierStyleSup"> </span>del riesgo de hipoglucemia mayor del 40%<span class="elsevierStyleSup">66</span>, y <span class="elsevierStyleItalic">d) </span>combinación<span class="elsevierStyleSup"> </span>de ADO más insulina premezclada en una,<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos o tres dosis diarias. El ensayo INITIATE demostró<span class="elsevierStyleSup"> </span>que comenzar con dos dosis de 5-6 U de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>bifásica 30/70 era superior que insulina glargina en<span class="elsevierStyleSup"> </span>monodosis de 12 U<span class="elsevierStyleSup">67</span>. El estudio 1-2-3 comienza con<span class="elsevierStyleSup"> </span>dosis bajas en monodosis de 30/70 y según controles<span class="elsevierStyleSup"> </span>aumenta cada 3 días el número de dosis hasta tres al<span class="elsevierStyleSup"> </span>día, con lo que se alcanza una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7%<span class="elsevierStyleSup"> </span>hasta en el 77%<span class="elsevierStyleSup">68</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Guías prácticas para el tratamiento insulínico<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Hoy día se aboga por el uso combinado de secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>con metformina y/o glitazonas, así como por un uso precoz<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la insulina, sobre todo con preparaciones lentas<span class="elsevierStyleSup"> </span>o ultralentas de administración nocturna o vespertina,<span class="elsevierStyleSup"> </span>con varias ventajas, entre ellas, que se administran en<span class="elsevierStyleSup"> </span>una sola inyección, con un control más cómodo y un<span class="elsevierStyleSup"> </span>efecto sinérgico con los preparados orales. Se recomienda:<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">a) </span>continuar con el tratamiento con ADO, y quizá<span class="elsevierStyleSup"> </span>descender la dosis de secretagogos; <span class="elsevierStyleItalic">b) </span>preparaciones de<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina con 5-10 U diarias (glargina, NPH o mezclas)<span class="elsevierStyleSup"> </span>de administración preferiblemente nocturna; <span class="elsevierStyleItalic">c) </span>ajuste<span class="elsevierStyleSup"> </span>de dosis semanalmente según 2-5 determinaciones en<span class="elsevierStyleSup"> </span>ayunas; <span class="elsevierStyleItalic">d) </span>aumento de dosis semanal según determinaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>capilares y siempre que las glucemias nocturnas<span class="elsevierStyleSup"> </span>no sean menores de 72 mg/dl, aumentando 2 U si los<span class="elsevierStyleSup"> </span>controles de glucemia capilar son de 100-120 mg/dl, 4<span class="elsevierStyleSup"> </span>U si son de 121-140 mg/dl, 6 U si son de 141-180 mg/dl<span class="elsevierStyleSup"> </span>y 8 U si son superiores a 180 mg/dl; además, si los secretagogos<span class="elsevierStyleSup"> </span>son eliminados deben sustituirse por insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>preprandial; la metformina debe mantenerse para<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar el sobrepeso, siempre que no exista insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal o cardíaca. Las glitazionas deben mantenerse para<span class="elsevierStyleSup"> </span>mejorar la sensibilidad insulínica, combinando la insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>antes de usar dosis altas para evitar el aumento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>peso. Al aumentar las necesidades insulínicas se precisan<span class="elsevierStyleSup"> </span>estrategias más intensivas que requieren regímenes<span class="elsevierStyleSup"> </span>que combinen bolos con insulina basal. Para ello, si la<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucemia en ayunas es de 80-120 mg/dl, pero la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>es superior al 7% y/o la glucemia antes de la cena es superior<span class="elsevierStyleSup"> </span>a 140-180 mg/dl, convendría añadir insulinas de<span class="elsevierStyleSup"> </span>acción rápida; si se usa de forma basal insulina glargina,<span class="elsevierStyleSup"> </span>hay que añadir insulinas rápidas (lispro o aspártica)<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la comida principal o en todas; si hay un uso basal<span class="elsevierStyleSup"> </span>de insulina NPH nocturna, hay que añadir NPH por la<span class="elsevierStyleSup"> </span>mañana más insulina rápida en las comidas.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En una revisión no sistemática de la literatura se analizan<span class="elsevierStyleSup"> </span>las ventajas de un tratamiento precoz con insulina.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la DM tipo 2 la función de las células beta declina y<span class="elsevierStyleSup"> </span>la insulinización precoz del tratamiento exclusivamente<span class="elsevierStyleSup"> </span>con insulina aumenta la supervivencia y la función de<span class="elsevierStyleSup"> </span>las células beta, así como mejora la sensibilidad periférica<span class="elsevierStyleSup"> </span>a la insulina. Por el contrario, las sulfonilureas reducen<span class="elsevierStyleSup"> </span>la supervivencia de las células beta y, a largo plazo,<span class="elsevierStyleSup"> </span>poseen un efecto negativo directo sobre su capacidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>secretora. Estos efectos no aparecen con las glitazonas<span class="elsevierStyleSup"> </span>pero, como ya hemos indicado, favorecen la retención<span class="elsevierStyleSup"> </span>de líquidos, por lo que uso se encuentra limitado si existen<span class="elsevierStyleSup"> </span>cardiopatías. Por otro lado, las hiperglucemias posprandiales,<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se relacionan sobre todo con el desarrollo de complicaciones macrovasculares, se controlan<span class="elsevierStyleSup"> </span>mucho mejor con insulina<span class="elsevierStyleSup">69</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Lubowsky et al., en la revisión sobre el tratamiento de<span class="elsevierStyleSup"> </span>la diabetes en la insuficiencia renal, respecto a las insulinas,<span class="elsevierStyleSup"> </span>indican que la insulina de acción intermedia<span class="elsevierStyleSup"> </span>(NPH) sería la de elección en hiperglucemias en ayunas<span class="elsevierStyleSup"> </span>y en pacientes en tratamiento con corticoides y<span class="elsevierStyleSup"> </span>coincidiendo con la toma de éstos; en cuanto a las insulinas<span class="elsevierStyleSup"> </span>de acción lenta, la insulina detemir se une a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>albúmina, por lo que en situaciones de hipoalbuminemia<span class="elsevierStyleSup"> </span>no se recomienda su uso<span class="elsevierStyleSup">61</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la tabla 13 se resume el consenso sobre la aproximación<span class="elsevierStyleSup"> </span>al tratamiento con insulina en la DMPT, según<span class="elsevierStyleSup"> </span>los distintos escenarios posibles.<span class="elsevierStyleSup"> </span>La National Kidney Foundation publicó en febrero de<span class="elsevierStyleSup"> </span>2007 las Guías de Práctica Clínica y Recomendaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>sobre la Diabetes y la Enfermedad Renal Crónica, basadas<span class="elsevierStyleSup"> </span>en una revisión sistemática de la literatura sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la diabetes y la enfermedad renal, que se consideran<span class="elsevierStyleSup"> </span>terminológicamente como nefropatía diabética<span class="elsevierStyleSup">13</span>. En<span class="elsevierStyleSup"> </span>nuestra revisión analizamos las siguientes Guías y recomendaciones:<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Guía 1: cribado y diagnóstico.<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Guía 2: tratamiento de la hiperglucemia y cuidados generales<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la diabetes en la insuficiencia renal crónica<span class="elsevierStyleSup"> </span>(estadios 1 a 4).<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Guía 3: tratamiento de la hipertensión en la diabetes e<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal.<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Guía 4: tratamiento de la hiperlipidemia en la diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>e insuficiencia renal.<span class="elsevierStyleSup"> </span>- Guía 5: tratamiento nutricional en la diabetes e insuficiencia<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Recomendación 1: tratamiento de la albuminuria en pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>normotensos con diabetes y albuminuria como<span class="elsevierStyleSup"> </span>marcador subrogado.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Recomendación 2: intervención multifactorial en la diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>e insuficiencia renal.</p><p class="elsevierStylePara">Recomendación 3: diabetes e insuficiencia renal en poblaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>especiales.</p><p class="elsevierStylePara">Recomendación 4: cambio de comportamiento y autocuidado<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la diabetes e insuficiencia renal.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento, analizamos aquí las Guías 2 y 5.<span class="elsevierStyleSup"> </span>La Guía 3 se refiere al tratamiento de la HTA (tratado en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la Reunión del año pasado de Prometeo y publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">70</span>);<span class="elsevierStyleSup"> </span>no difiere del consenso establecido, salvo<span class="elsevierStyleSup"> </span>la opinión del bloqueo de la angiotensina con normotensión<span class="elsevierStyleSup"> </span>y micro/macroalbuminuria. La Guía 4 trata acerca<span class="elsevierStyleSup"> </span>del tratamiento de la hiperlipidemia, indicando el tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>con estatinas y un objetivo de colesterol LDL en<span class="elsevierStyleSup"> </span>sujetos con diabetes e insuficiencia renal en estadios 1 a<span class="elsevierStyleSup"> </span>4 de menos de 100 mg/dl, aunque una opción terapéutica<span class="elsevierStyleSup"> </span>es lograr el descenso hasta menos de 70 mg/dl.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la Guía 2 se menciona una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>objetivo inferior<span class="elsevierStyleSup"> </span>al 7,0%, basándose en la evidencia de que así se logra<span class="elsevierStyleSup"> </span>una reducción en el desarrollo de microalbuminuria en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la DM tipo 1, como se demuestra en un metaanálisis de<span class="elsevierStyleSup"> </span>Wang et al.<span class="elsevierStyleSup">71 </span>y en el Estudio DCCT<span class="elsevierStyleSup">48 </span>y en la DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup"> </span>en el estudio Kumamoto<span class="elsevierStyleSup">49 </span>y de macroalbuminuria, en<span class="elsevierStyleSup"> </span>DM tipo 1 en el estudio DCCT<span class="elsevierStyleSup">48 </span>y en la extensión a 8<span class="elsevierStyleSup"> </span>años de éste, el estudio EDIC<span class="elsevierStyleSup">72 </span>y en DM tipo 2 hay tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>estudios de interés: el de Kumamoto<span class="elsevierStyleSup">49</span>, en el UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50 </span>y en el estudio Veterans Affairs Cooperative Study on<span class="elsevierStyleSup"> </span>Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes<span class="elsevierStyleSup"> </span>Feasibility Trial (VA)<span class="elsevierStyleSup">73</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Asimismo, con el objetivo de una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>inferior al 7,0%,<span class="elsevierStyleSup"> </span>se reduce la progresión de la IRC, como se demuestra en<span class="elsevierStyleSup"> </span>el estudio CSG<span class="elsevierStyleSup">74 </span>y en los estudios STENO<span class="elsevierStyleSup">52</span>, DCCT<span class="elsevierStyleSup">48</span>,<span class="elsevierStyleSup"> </span>EDIC<span class="elsevierStyleSup">72 </span>y UKPDS<span class="elsevierStyleSup">50</span>, aunque con evidencias más débiles.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se reconoce, no obstante, el riesgo de hipoglucemia, más<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la DM tipo 1 que en la tipo 2, al mantener dichos niveles<span class="elsevierStyleSup"> </span>de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>, mayor en los estadios 3 a 5 de IRC debido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a un aclaramiento disminuido de la insulina y de algunos<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs y a una gluconeogénesis renal alterada.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Respecto al uso de ADOs, mencionan lo ya referido en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>revisión de Robles et al.<span class="elsevierStyleSup">58</span>. Es interesante la mención a las<span class="elsevierStyleSup"> </span>interacciones farmacológicas. Así, el gemfibrozilo aumenta<span class="elsevierStyleSup"> </span>la vida media de repaglinida y rosiglitazona; la nateglinida<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede incrementar los efectos de la amiodarona,<span class="elsevierStyleSup"> </span>fluoxetina, warfarina y fenitoína. Hay que estar alerta sobre<span class="elsevierStyleSup"> </span>la presencia de falsos valores menores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>en la<span class="elsevierStyleSup"> </span>deficiencia de hierro y aumentados en la acidosis. Los autores<span class="elsevierStyleSup"> </span>recomiendan el autocontrol de la glucemia al menos<span class="elsevierStyleSup"> </span>tres veces al día con tratamiento intensivo con insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>para evitar las hipoglucemias. En la Guía 5 se recomienda<span class="elsevierStyleSup"> </span>una ingestión de proteínas diarias en la DM con IRC<span class="elsevierStyleSup"> </span>en estadios 1 a 4 de 0,8 g/kg/día, ya que con esta medida<span class="elsevierStyleSup"> </span>se logra una reducción en la albuminuria y una estabilización<span class="elsevierStyleSup"> </span>en la función renal, como han demostrado en sendos<span class="elsevierStyleSup"> </span>metaanálisis Kasiske<span class="elsevierStyleSup">75 </span>y Pedrini<span class="elsevierStyleSup">76</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Como se ha mencionado al principio, existe una Guía<span class="elsevierStyleSup"> </span>internacional de consenso sobre el tratamiento de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>DMPT, que se basa en revisión sistemática de la literatura<span class="elsevierStyleSup"> </span>y que fue validada en el Encuentro Internacional<span class="elsevierStyleSup"> </span>de Expertos realizado el 19 de febrero de 2003<span class="elsevierStyleSup">10</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Nos limitaremos aquí a comentar los aspectos del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de la DMPT, que se basan en las Guías de la<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADA para el tratamiento de la DM tipo 2. No debemos<span class="elsevierStyleSup"> </span>olvidar llevar a cabo un cribado anual de las posibles<span class="elsevierStyleSup"> </span>complicaciones: retinopatía y neuropatía. La microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup"> </span>se deberá monitorizar, teniendo en cuenta<span class="elsevierStyleSup"> </span>que su valor es relativo dado que muchos pacientes sometidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>a trasplante pueden tener microalbuminuria e<span class="elsevierStyleSup"> </span>insuficiencia renal, sin DM debido a la nefropatía crónica<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En cuanto al tratamiento no farmacológico, deben realizarse<span class="elsevierStyleSup"> </span>modificaciones del estilo de vida, como: <span class="elsevierStyleItalic">a) </span>pérdida<span class="elsevierStyleSup"> </span>de peso (principal medida en el paciente sometido<span class="elsevierStyleSup"> </span>a trasplante con IOG, para evitar el desarrollo de DM); <span class="elsevierStyleItalic">b)<span class="elsevierStyleSup"> </span></span>actividad física, que reduce la resistencia a la insulina, el<span class="elsevierStyleSup"> </span>nivel de triglicéridos y de VLDL; <span class="elsevierStyleItalic">c) </span>abstención del tabaco,<span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">d) </span>educación, con realización de autocontroles de<span class="elsevierStyleSup"> </span>glucemia capilar. Habrá que realizar tratamiento con<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADO en monoterapia si con las medidas anteriores el<span class="elsevierStyleSup"> </span>control no es suficiente. El ADO deberá escogerse según<span class="elsevierStyleSup"> </span>su seguridad, potencia, duración de su acción y<span class="elsevierStyleSup"> </span>efectos secundarios, así como por factores específicos<span class="elsevierStyleSup"> </span>del paciente (edad, peso o valores de glucemia). Una revisión<span class="elsevierStyleSup"> </span>de estas Guías se publicó en 2005<span class="elsevierStyleSup">77</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En la figura 3 se expone un diagrama de flujo que resume<span class="elsevierStyleSup"> </span>el abordaje terapéutico escalonado con ADO y/o<span class="elsevierStyleSup"> </span>insulina para tratar la DMPT.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos coadyuvantes<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para analizar si el tratamiento de la hepatitis C previo al<span class="elsevierStyleSup"> </span>trasplante es eficaz y reduce la incidencia de DMPT se<span class="elsevierStyleSup"> </span>llevó a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>55 pacientes en hemodiálisis con anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleSup"> </span>HCV positivos y RNA positivo para el virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleSup"> </span>C, tratados con interferón alfa; 21 pacientes (38%)<span class="elsevierStyleSup"> </span>lograron una respuesta virológica mantenida y, de ellos,<span class="elsevierStyleSup"> </span>16 (78%) fueron sometidos a trasplante, todos con PCR<span class="elsevierStyleSup"> </span>para el virus C negativa. Estos pacientes fueron seguidos<span class="elsevierStyleSup"> </span>una media de 22,5 meses; 14 pacientes recibieron<span class="elsevierStyleSup"> </span>terapia de inducción, 12 con anticuerpos policlonales y<span class="elsevierStyleSup"> </span>dos con anti-IL-2. El tratamiento inmunosupresor fue<span class="elsevierStyleSup"> </span>con esteroides y anticalcineurínicos, 13 con CsA y tres<span class="elsevierStyleSup"> </span>con Tac, y 13 con MMF y tres con AZA. Ninguno de<span class="elsevierStyleSup"> </span>ellos desarrolló DMPT, por lo que se ha llegado a la<span class="elsevierStyleSup"> </span>conclusión de que el tratamiento en hemodiálisis de los<span class="elsevierStyleSup"> </span>enfermos VHC positivos con interferón alfa, aparte de<span class="elsevierStyleSup"> </span>inducir remisiones completas y mantenidas en, al menos,<span class="elsevierStyleSup"> </span>el 29 % de los pacientes, sin recidivas tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>renal a pesar del tratamiento inmunosupresor,<span class="elsevierStyleSup"> </span>puede evitar el desarrollo posterior de DMPT, por lo<span class="elsevierStyleSup"> </span>que se recomienda tratar a los enfermos VHC positivos<span class="elsevierStyleSup"> </span>en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">78</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se ha estudiado si el tratamiento con estatinas reduce<span class="elsevierStyleSup"> </span>la incidencia de DMPT. Se realizó un estudio de co hortes retrospectivo y aleatorizado en el que se incluyeron<span class="elsevierStyleSup"> </span>314 pacientes sometidos a trasplante renal no<span class="elsevierStyleSup"> </span>diabéticos ni con intolerancia a la glucosa; 129 fueron<span class="elsevierStyleSup"> </span>tratados con estatinas y 185 pacientes no lo fueron. La<span class="elsevierStyleSup"> </span>frecuencia de DMPT fue del 16% (n = 49). En el estudio<span class="elsevierStyleSup"> </span>multivariante se demostró un menor riesgo independiente<span class="elsevierStyleSup"> </span>de desarrollar DMPT con el uso de estatinas<span class="elsevierStyleSup"> </span>independiente del descenso de los lípidos (OR = 0,23;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p <0,001)<span class="elsevierStyleSup">79</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La DMPT, considerada como factor independiente de<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo para la supervivencia del paciente y del injerto,<span class="elsevierStyleSup"> </span>debe ser abordada tanto en la faceta preventiva tanto en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la fase pretrasplante, como una vez sometido el paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>al trasplante, evitando la obesidad y el sedentarismo y<span class="elsevierStyleSup"> </span>planteándose un régimen inmunosupresor que equilibre el<span class="elsevierStyleSup"> </span>riesgo inmunológico con el riesgo de desarrollar DMPT,<span class="elsevierStyleSup"> </span>con una retirada precoz de esteroides como factor primordial.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Una vez desarrollada la DMPT, el abordaje del tratamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>inmunosupresor debe ir encaminado a tratar de<span class="elsevierStyleSup"> </span>evitar los fármacos más diabetógenos e iniciar precozmente<span class="elsevierStyleSup"> </span>el tratamiento antidiabético adecuado, usando los<span class="elsevierStyleSup"> </span>ADOs en relación con el grado de insuficiencia renal del<span class="elsevierStyleSup"> </span>paciente y tener presente la administración precoz de insulina<span class="elsevierStyleSup"> </span>si no se consigue una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>adecuada del 7%. Para<span class="elsevierStyleSup"> </span>conseguir estos objetivos, el abordaje del paciente debe<span class="elsevierStyleSup"> </span>ser multidisciplinar, junto con un endocrinólogo y su<span class="elsevierStyleSup"> </span>equipo de orientación de la diabetes mellitus.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PERSPECTIVAS<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la revisión sistemática, no hemos encontrado información<span class="elsevierStyleSup"> </span>concreta sobre el grado de control de la DMPT y su repercusión<span class="elsevierStyleSup"> </span>en cuanto a la mejoría de la supervivencia del paciente o<span class="elsevierStyleSup"> </span>del injerto, por lo que consideramos necesario el planteamiento<span class="elsevierStyleSup"> </span>de estudios prospectivos para aclarar este punto. <span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3816_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3816_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t1.jpg" alt="Búsqueda sistemática de bibliografía"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Búsqueda sistemática de bibliografía</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3817_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3817_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t2.jpg" alt="Generalidades"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Generalidades</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3818_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3818_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t3.jpg" alt="Inmunosupresión: prevención de la DMPT. Consideraciones generales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Inmunosupresión: prevención de la DMPT. Consideraciones generales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3819_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t4.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3819_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t4.jpg" alt="Corticoides"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4. Corticoides</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3820_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t5.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3820_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t5.jpg" alt="Anticalcineurínicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5. Anticalcineurínicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3821_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3821_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f1.jpg" alt="Tratamiento de la inmunosupresión en presencia de DMPT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Tratamiento de la inmunosupresión en presencia de DMPT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3822_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t6.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3822_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t6.jpg" alt="Inhibidores mTOR"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6. Inhibidores mTOR</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3823_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t7.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3823_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t7.jpg" alt="Tratamiento de la DMPT. Educación y autocontrol"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7. Tratamiento de la DMPT. Educación y autocontrol</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3824_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t8.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3824_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t8.jpg" alt="Modificaciones del estilo de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8. Modificaciones del estilo de vida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3825_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t9.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3825_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t9.jpg" alt="Objetivos del tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 9. Objetivos del tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3826_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t10.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3826_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t10.jpg" alt="Antidiabéticos orales (ADO)"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 10. Antidiabéticos orales (ADO)</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3827_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t11.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3827_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t11.jpg" alt="Farmacología de los antidiabéticos orales (ADO)"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 11. Farmacología de los antidiabéticos orales (ADO)</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3828_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t12.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3828_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t12.jpg" alt="Insulinas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 12. Insulinas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3829_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3829_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f2.jpg" alt="Farmacología de las insulinas. Preparaciones clasificadas en función de la duración del efecto"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Farmacología de las insulinas. Preparaciones clasificadas en función de la duración del efecto</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3830_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t13.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3830_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t13.jpg" alt="Insulinas: pautas de tratamiento según escenarios"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 13. Insulinas: pautas de tratamiento según escenarios</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10434_108_3831_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10434_108_3831_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f3.jpg" alt="Algoritmo para el tratamiento de la DMPT (recomendada la valoración endocrinológica)"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Algoritmo para el tratamiento de la DMPT (recomendada la valoración endocrinológica)</p>" "pdfFichero" => "P-E-S-A10434.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:16 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3816_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t1.jpg" "Alto" => 198 "Ancho" => 603 "Tamanyo" => 24499 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Búsqueda sistemática de bibliografía" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3817_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t2.jpg" "Alto" => 155 "Ancho" => 295 "Tamanyo" => 13545 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Generalidades" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Tab. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3818_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t3.jpg" "Alto" => 86 "Ancho" => 295 "Tamanyo" => 9002 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Inmunosupresión: prevención de la DMPT. Consideraciones generales" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Tab. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3819_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t4.jpg" "Alto" => 146 "Ancho" => 295 "Tamanyo" => 13250 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Corticoides" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Tab. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3820_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t5.jpg" "Alto" => 177 "Ancho" => 295 "Tamanyo" => 16859 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Anticalcineurínicos" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "fig6" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3821_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f1.jpg" "Alto" => 177 "Ancho" => 295 "Tamanyo" => 8359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la inmunosupresión en presencia de DMPT" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "fig7" "etiqueta" => "Tab. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3822_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t6.jpg" "Alto" => 112 "Ancho" => 295 "Tamanyo" => 9290 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Inhibidores mTOR" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "fig8" "etiqueta" => "Tab. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3823_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t7.jpg" "Alto" => 159 "Ancho" => 295 "Tamanyo" => 13062 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la DMPT. Educación y autocontrol" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "fig9" "etiqueta" => "Tab. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3824_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t8.jpg" "Alto" => 80 "Ancho" => 295 "Tamanyo" => 6745 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modificaciones del estilo de vida" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "fig10" "etiqueta" => "Tab. 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3825_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t9.jpg" "Alto" => 177 "Ancho" => 596 "Tamanyo" => 22140 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos del tratamiento" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "fig11" "etiqueta" => "Tab. 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3826_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t10.jpg" "Alto" => 177 "Ancho" => 601 "Tamanyo" => 28648 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antidiabéticos orales (ADO)" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "fig12" "etiqueta" => "Tab. 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3827_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t11.jpg" "Alto" => 213 "Ancho" => 601 "Tamanyo" => 40154 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Farmacología de los antidiabéticos orales (ADO)" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "fig13" "etiqueta" => "Tab. 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3828_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t12.jpg" "Alto" => 184 "Ancho" => 299 "Tamanyo" => 15175 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Insulinas" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "fig14" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3829_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f2.jpg" "Alto" => 350 "Ancho" => 601 "Tamanyo" => 35143 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Farmacología de las insulinas. Preparaciones clasificadas en función de la duración del efecto" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "fig15" "etiqueta" => "Tab. 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3830_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_t13.jpg" "Alto" => 260 "Ancho" => 294 "Tamanyo" => 24786 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Insulinas: pautas de tratamiento según escenarios" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "fig16" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10434_108_3831_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10434_f3.jpg" "Alto" => 393 "Ancho" => 601 "Tamanyo" => 45207 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el tratamiento de la DMPT (recomendada la valoración endocrinológica)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:79 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kasiske BL, Snydera JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes\u{A0}mellitus after kidney transplantation in the United\u{A0}States. Am J Transplant 2003;3:178-85. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12603213" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cosío FG, Kudva Y, Van der Velde M, Larson TS, Textor\u{A0}SC, Griffin MD, et al. New onset hyperglycemia and\u{A0}diabetes are associated with increased cardiovascular\u{A0}risk after kidney transplantation. Kidney Int\u{A0}2005;67(6):2415-21. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15882287" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fernández Fresnedo G, Rodrigo E, Escallada R,\u{A0}Cotorruelo JG, Ruiz JC, Zubimendi JA, et al. Factores de\u{A0}riesgo cardiovascular en el trasplante renal: marcadores\u{A0}clínicos. Nefrologia 2002;22(Supl 4):27-34. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12123139" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "González-Posada JM, Hernández D, Bayés Genís B,\u{A0}Pérez Tamajón L, García Pérez J, Maceira B, et al., for\u{A0}the Spanish Chronic Allograft Nephropathy Study\u{A0}Group. Increased cardiovascular risk profile and\u{A0}mortality in kidney allograft recipients with posttransplant\u{A0}diabetes mellitus in Spain. Clin Transplant\u{A0}2006;20:650-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phuong-Thu T Pham, Phuong-Chi T Pham, Lipshutz\u{A0}GS, Wilkinson AH. New onset diabetes mellitus after\u{A0}solid organ transplantation. Endocrinol Metab Clin\u{A0}North Am 2007;36:873-90." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Salifu MO, Tedla F, Murty PV, Aytug S, McFarlane SI.\u{A0}Challenges in the diagnosis and management of newonset\u{A0}diabetes after transplantation. Curr Diabet Rep\u{A0}2005;5:194-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bloom RD, Crutchlow MF. New-onset diabetes mellitus\u{A0}in the kidney recipient: diagnosis and management\u{A0}strategies. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(Suppl 2):S38-\u{A0}S48. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18309002" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Moureau K. Le diabète après greffe d´organes.\u{A0}Postransplantation diabetes mellitus. Néphrologie et\u{A0}Thérapeutique 2006;S71-S76." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1590865808002144" "estado" => "S300" "issn" => "15908658" ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bodziak KA, Hricik DE. New-onset diabetes mellitus\u{A0}after solid organ transplantation. Transpl Int\u{A0}2009;22:519-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19040489" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Davidson J, Wilkinson A, Dantal J, Dotta F, Haller H,\u{A0}Hernandez D, et al. New-onset diabetes after\u{A0}transplantation: 2003 International Consensus Guidelines.\u{A0}Transplantation 2003;75:SS3-SS24." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman\u{A0}RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycemia in\u{A0}type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation\u{A0}and adjustment of therapy: a consensus statement from\u{A0}the American Diabetes Association and the European\u{A0}Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care\u{A0}2006;29:1963-72. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16873813" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E,\u{A0}Holman RR, Sherwin R, et al., American Diabetes\u{A0}Association; European Association for Study of Diabetes.\u{A0}Medical management of hyperglycemia in type 2\u{A0}diabetes: a consensus algorithm for the initiation and\u{A0}adjustment of therapy: a consensus statement of the\u{A0}American Diabetes Association and the European\u{A0}Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care\u{A0}2009;32:193-203. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945920" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice\u{A0}Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney\u{A0}Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-S154. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17276798" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Montori VM, Basu A, Erwin PJ, Velosa JA, Gabriel SE,\u{A0}Kudva YC. Posttransplantation diabetes: a systematic\u{A0}review of the literature. Diabetes Care 2002;25(3):583-\u{A0}92." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bloom RD, Crutchlow MF. Transplant-associated\u{A0}hyperglycemia. Transplant Rev 2008;22:39-51.\u{A0}" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gunnarsson R, Lundgren G, Magnusson G, et al. Steroid\u{A0}diabetes: A sign of overtreatment with steroids in the\u{A0}renal graft recipient? Scand J Urol Nephrol Suppl\u{A0}1980;54:135-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hjelmesaeth J, Hartmann A, Kofstad J, Stenstrøm J,\u{A0}Leivestad T, Egeland T, et al. Glucose intolerance after\u{A0}renal transplantation depends upon prednisolone dose\u{A0}and recipient age. Transplantation 1997;64:979-83. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9381545" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hjelmesaeth J, Hartmann A, Kofstad J, Egeland T,\u{A0}Stenstrøm J, Fauchald P. Tapering off prednisolone and\u{A0}cyclosporin the first year after renal transplantation: the\u{A0}effect on glucose tolerance. Nephrol Dial Transplant\u{A0}2001;16(4):829-35. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11274282" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pascual J, Quereda C, Zamora J, Hernández D. Steroid\u{A0}withdrawal in renal transplant recipients on triple\u{A0}therapy with a calcineurin inhibitor and mycophenolate\u{A0}mofetil: A meta-analysis of randomized, controlled trials.\u{A0}Transplantation 2004;78:1548-56." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Anil Kumar MS, Heifets M, Moritz MJ, Saeed MI, Khan\u{A0}SM, Fyfe B, et al. Safety and efficacy of steroid withdrawal two days after kidney transplantation:\u{A0}analysis of results at three years. Transplantation\u{A0}2006;81:832-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16570004" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vitko S, Klinger M, Salmela K. Two corticosteroid-free\u{A0}regimens-tacrolimus monotherapy after basiliximab\u{A0}administration and tacrolimus/mycophenolate mofetil in\u{A0}comparison with a standard triple regimen in renal\u{A0}transplantation: results of the Atlas Study.\u{A0}Transplantation 2005;80:1734-41." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Matas AJ, Kandaswamy R, Gillingham KJ, Mchugh L,\u{A0}Ibrahim H, Kasiske B, et al. Prednisone-free maintenance\u{A0}immunosuppression-a 5-year experience. Am J\u{A0}Transplant 2005;5:2473-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16162197" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "23.Woodle ES, First R, Pirsch J, Shihab F, Osama Gaber A,\u{A0}Van Veldhuisen P, for the Astellas Corticosteroid\u{A0}Withdrawal Study Group. A prospective, randomized,\u{A0}double-blind, placebo-controlled multicenter trial\u{A0}comparing early (7 day) corticosteroid cessation versus\u{A0}long-term, low-dose corticosteroid therapy. Ann Surg\u{A0}2008;248:564-77. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18936569" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Borroughs TE, Lentine KL, Takemoto SK, Swindle J,\u{A0}Machnicki G, Hardinger K, et al. Influence of early\u{A0}posttransplantation prednisone and calcineurin inhibitor\u{A0}dosages on the incidence of new-onset diabetes. Clin J\u{A0}Am Soc Nephrol 2007;2:517-23. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17699459" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vincenti F, Schenab FP, Paraskevasc S, Hauserd IA,\u{A0}Walker RG, Grinyo J, on behalf of the FREEDOM Study\u{A0}Group. A randomized, multicenter study of steroid\u{A0}avoidance, early steroid withdrawal or standard steroid\u{A0}therapy in kidney transplant recipients. Am J Transplant\u{A0}2008;8:307-16." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "26.Walker JK, Alloway RR, Roy-Chaudhury P, Mogilishetty\u{A0}G, Cardi MA, Weimert NA, et al. A prospective trial of a\u{A0}steroid-free/calcineurin inhibitor minimization regimen\u{A0}in human leukocyte antigen (HLA)-identical live donor\u{A0}renal transplantation.Transplantation 2009;87(3):408-\u{A0}14." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pascual J, Zamora J, Galeano C, Royuela A, Quereda C.\u{A0}Steroid avoidance or withdrawal for kidney transplant\u{A0}recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews\u{A0}2009, Issue 1. Art. No.: CD005632." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Matas AJ. Minimization of steroids in kidney\u{A0}transplantation. Transplant Int 2009;22:38-48.\u{A0}" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Markell M. New-onset diabetes mellitus in transplant\u{A0}patients: pathogenesis, complications, and\u{A0}management. Am J Kidney Dis 2004;43:953-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15168375" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1542356509000536" "estado" => "S300" "issn" => "15423565" ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Burroughs TE, Swindle J, Takemoto S, Lentine KL,\u{A0}Machnicki G, Irish WD, et al. Diabetic complications\u{A0}associated with new-onset diabetes mellitus in renal\u{A0}transplant recipients. Transplantation 2007;83:1027-34.\u{A0} <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17452891" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Marcén R, Morales JM, Del Castillo D, Campistol JM,\u{A0}Serón D, Valdés F, et al., for the Spanish Renal Forum.\u{A0}Posttransplant diabetes mellitus in renal allograft\u{A0}recipients. A prospective multicenter study at 2 years.\u{A0}Transpl Proc 2006;38:3530-2." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "32.Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS, Chapman JR,\u{A0}Craig JC. Tacrolimus versus ciclosporin as primary\u{A0}immunosuppression for kidney transplant recipients:\u{A0}meta-analysis and meta-regression of randomised trial\u{A0}data. BMJ 2005;331;810-21.\u{A0}" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vincenti F, Friman S, Scheuermann E, Rostaing L,\u{A0}Jenssen T, Campistol JM, et al., on behalf of the DIRECT.\u{A0}Diabetes incidence after renal transplantation: Neoral®\u{A0}C2 monitoring results of an international, randomized\u{A0}trial comparing glucose metabolism disorders and\u{A0}outcome with cyclosporine versus tacrolimus\u{A0}Investigators. Am J Transplant 2007;7:1506-14." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Araki M, Flechner SM, Ismail HR, Flechner LM, Zhou L,\u{A0}Derweesh IH, et al. posttransplant diabetes mellitus in\u{A0}kidney transplant recipients receiving calcineurin or\u{A0}mTOR inhibitor drugs. Transplantation 2006;81:335-41. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16477217" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rodrigo E, Piñera C, De Cos MA, Sánchez B, Ruiz JC,\u{A0}Fernández-Fresnedo G, et al. Evolution of tacrolimus\u{A0}blood levels and concentration-dose ratios in patients\u{A0}who develop new onset diabetes mellitus after kidney\u{A0}transplantation. Transplant Intern 2005;18:1152-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Maes BD, Kuypers D, Messiaen T, Evenepoel P, Mathieu\u{A0}C, Coosemans W, et al. Posttransplantation diabetes\u{A0}mellitus in FK-506-treated renal transplant recipients:\u{A0}analysis of incidence and risk factors. Transplantation\u{A0}2001;72:1655-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11726827" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Luan FL, Zhangb H, Schaubel DE, Miles CD, Cibrik D,\u{A0}Norman S, et al. Comparative risk of impaired glucose\u{A0}metabolism associated with cyclosporine versus\u{A0}tacrolimus in the late posttransplant period. Am J\u{A0}Transplant 2008;8:1871-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18786231" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Van Hooff JP, Christiaans MHL, Van Duijnhoven EM.\u{A0}Tacrolimus and postransplant diabetes mellitus in renal\u{A0}transplantation. Transplantation 2005;79:1465-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15940032" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Balcazar N, Sathyamurthy A, Elghazi L, Gould A, Weiss\u{A0}A, Shiojima I, et al. mTORC1 activation regulates betacell\u{A0}mass and proliferation by modulation of cyclin D2 synthesis and stability. J Biol Chem 2009;284:7832-42. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19144649" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Di Paolo S, Teutonico A, Leogrande D, Capobianco C,\u{A0}Schena PF. Chronic inhibition of mammalian target of\u{A0}rapamycin signaling downregulates insulin receptor\u{A0}substrates 1 and 2 and AKT activation: A crossroad\u{A0}between cancer and diabetes? J Am Soc Nephrol\u{A0}2006;17:2236-44. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16807405" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Teutonico A, Schena PF, Di Paolo S. Glucose metabolism\u{A0}in renal transplant recipients: effect of calcineurin\u{A0}inhibitor withdrawal and conversion to sirolimus. J Am\u{A0}Soc Nephrol 2005;16:3128-35. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16107580" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Johnston O, Rose CL, Webster AC, Gill JS. Sirolimus is\u{A0}associated with new-onset diabetes in kidney transplant\u{A0}recipients. J Am Soc Nephrol 2008;19:1411-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385422" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "43.Webster AC, Lee VW, Chapman JR, Craig JC. Target of\u{A0}rapamycin inhibitors (TOR-I; sirolimus and everolimus)\u{A0}for primary immunosuppression in kidney transplant\u{A0}recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews\u{A0}2006, Issue 2. Art. No.: CD004290.\u{A0}DOI:10.1002/14651858.CD004290.pub2." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nutrition Recommendations and Interventions for\u{A0}Diabetes. A position statement of the American\u{A0}Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl\u{A0}1):S61-S78. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18165339" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Jindal RM, Zawada ET Jr. Obesity and kidney\u{A0}transplantation. Am J Kidney Dis 2004;43:943-52. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15168374" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sancho A, Ávila A, Gavela E, Beltrán S, Fernández-\u{A0}Nájera JE, Molina P, et al. Effect of overweight on kidney\u{A0}transplantation outcome. Transpl Proc 2007;39:2202-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sharif A, Moore R, Baboolal K. Influence of lifestyle\u{A0}modification in renal transplant recipients with\u{A0}postprandial hyperglycemia. Transplantation\u{A0}2008;85:353-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18301331" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The Diabetes Control and Complications Trial Research\u{A0}Group. The effect of intensive treatment of diabetes on\u{A0}the development and progression of long-term\u{A0}complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N\u{A0}Engl J Med 1993;329:977-86. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8366922" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyataa T, Isami S,\u{A0}Motoyoshi S, et al. Intensive insulin therapy prevents the\u{A0}progression of diabetic microvascular complications in\u{A0}Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes\u{A0}mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabet\u{A0}Res Clin Pract 1995,28:103-17." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive\u{A0}blood-glucose control with sulphonylureas or insulin\u{A0}compared with conventional treatment and risk of\u{A0}complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS\u{A0}33). Lancet 1998;352:837-53. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742976" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HAW, Matthews\u{A0}DR. 10-year follow-up of intensive glucose control in\u{A0}type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18784090" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gæde P, Lund-Andersen H, Parving, HH, Pedersen O.\u{A0}Effect of a multifactorial intervention on mortality in\u{A0}type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18256393" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood\u{A0}Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with\u{A0}Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18539916" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes\u{A0}Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in\u{A0}Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "American Diabetes Association. Standards of Medical\u{A0}Care in Diabetes, 2008. Diabetes Care 2008;31:S12-\u{A0}S54." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman\u{A0}RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycaemia in\u{A0}type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the\u{A0}initiation and adjustment of therapy. Diabetologia\u{A0}2006;49:1711¿21." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E,\u{A0}Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of\u{A0}hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm\u{A0}for the initiation and adjustment of therapy. A\u{A0}consensus statement of the American Diabetes\u{A0}Association and the European Association for the Study\u{A0}of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945920" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Robles NR, Alcázar R, González Albarrán O, Honorato J,\u{A0}Acha J, De Álvaro F, et al. Manejo práctico de\u{A0}antidiabéticos orales en pacientes con enfermedad\u{A0}renal. Nefrologia 2006;26:538-58. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17117897" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pietruck F, Kribben A, Van TN, Patschan D, Herget-\u{A0}Rosenthal S, Janssen O, et al. Rosiglitazone is a safe and\u{A0}effective treatment option of new-onset diabetes\u{A0}mellitus after renal transplantation. Transpl Int\u{A0}2005;18:483-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15773972" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mannon RB. Therapeutic management of posttransplant\u{A0}diabetes mellitus. Transplant Rev 2008;22:116-24.\u{A0}" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lubowsky ND, Siegel R, Pittas AG. Management of\u{A0}glycemia in patients with diabetes mellitus and CKD.\u{A0}Am J Kidney Dis 2007;50:865-79. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17954300" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Haneda M, Morikawa A. Which hypoglycaemic agents\u{A0}to use in type 2 diabetic subjects with CKD and how? Nephrol Dial Transplant 2009;24:338-41. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19015168" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Wyne KL, Mora P. Insulin therapy in type 2 diabetes.\u{A0}Endocr Res 2007;32(3-4):71-107. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18092196" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Malmberg K, Ryden L, Hamsten A, Herlitz J,\u{A0}Waldenstrom A, Wedel H, et al. Randomized trial of\u{A0}insulin-glucose infusion followed by subcutaneous\u{A0}insulin treatment in diabetic patients with acute\u{A0}myocardial infarction (DIGAMI study): effects on\u{A0}mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:56-65." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Yki-Jarvinen H, Ryysky L, Nikkila K. Comparison of\u{A0}bedtime insulin regimens in patients with type 2\u{A0}diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999;130:389-96. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10068412" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pieber TR, Eugene-Jolchine I, Derobert E. Efficacy and\u{A0}safety of HOE 901 versus NPH insulin in patients with\u{A0}type 1 diabetes. The European Study Group of HOE 901\u{A0}in type 1 diabetes. Diabetes Care 2000;23:157-62. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10868824" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Raskin P, Allen E, Hollander P, et al. Initiating insulin\u{A0}therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic\u{A0}and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-\u{A0}5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15677776" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Garber AJ, Wahlen J, Wahl T, et al. Attainment of\u{A0}glycaemic goals in type 2 diabetes with once-, twice-, or\u{A0}thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30\u{A0}(The 1-2-3 study). Diabet Obes Metabol 2006;8:58-66." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Massi-Benedetti M, Orsini-Federici M. Treatment of type\u{A0}2 diabetes with combined therapy. What are the pros\u{A0}and cons? Diabetes Care 2008;31(Suppl 2):S131-S135." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hipertensión arterial postrasplante renal. Nefrologia\u{A0}2009;29(Supl 3):1-23." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "71.Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effects\u{A0}of intensive blood-glucose control on late complications\u{A0}of type I diabetes. Lancet 1993;341:1306-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8098449" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The Epidemiology of Diabetes Interventions and\u{A0}Complications (EDIC) Study. Sustained effect of intensive\u{A0}treatment of type 1 diabetes mellitus on development\u{A0}and progression of diabetic nephropathy. JAMA\u{A0}2003;290:2159-67. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14570951" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Levin SR, Coburn JW, Abraira C, et al. Effect of intensive\u{A0}glycemic control on microalbuminuria in type 2\u{A0}diabetes. Veterans Affairs Cooperative Study on\u{A0}Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes\u{A0}Feasibility Trial Investigators. Diabetes Care\u{A0}2000;23:1478-85." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib74" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Breyer JA, Bain RP, Evans JK, et al. Predictors of the\u{A0}progression of renal insufficiency in patients with\u{A0}insulin-dependent diabetes and overt diabetic\u{A0}nephropathy. The Collaborative Study Group. Kidney Int\u{A0}1996;50:1651-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib75" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis\u{A0}of the effects of dietary protein restriction on the rate of\u{A0}decline in renal function. Am J Kidney Dis1998;31:954-\u{A0}61." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib76" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The\u{A0}effect of dietary protein restriction on the progression of\u{A0}diabetic and nondiabetic renal diseases: A metaanalysis.\u{A0}Ann Intern Med 1996;124:627-32. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8607590" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib77" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "77.Wilkinson A, Davidson J, Dotta F, Home PD, Keown P,\u{A0}Kiberd B, et al. Guidelines for the treatment and\u{A0}management of new-onset diabetes after\u{A0}transplantation. Clin Transplant 2005;19:291-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15877787" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib78" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kamar N, Toupance O, Buchler M, Sandres-Saune K,\u{A0}Izopet J, Durand D, et al. Evidence that clearance of\u{A0}hepatitis C virus RNA after alpha-interferon therapy in\u{A0}dialysis patients is sustained after renal transplantation.\u{A0}J Am Soc Nephrol 2003;14: 2092-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12874463" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib79" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ramesh Prasad GV, Joseph King S, Huang M, Nash MM,\u{A0}Zaltzman JS, Fenton SSA, et al. Reduced incidence of\u{A0}new-onset diabetes mellitus after renal transplantation\u{A0}with 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme a reductase\u{A0}inhibitors (statins). Am J Transplant 2004;4:1897-903. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15476492" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/20137575/0000000100000002/v0_201502101233/X2013757510002411/v0_201502101233/es/main.assets" "Apartado" => array:3 [ "identificador" => "35569" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos especiales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000100000002/v0_201502101233/X2013757510002411/v0_201502101233/es/P-E-S-A10434.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002411?idApp=UINPBA000064" ]
año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Noviembre | 38 | 12 | 50 |
2024 Octubre | 269 | 66 | 335 |
2024 Septiembre | 220 | 41 | 261 |
2024 Agosto | 241 | 89 | 330 |
2024 Julio | 231 | 44 | 275 |
2024 Junio | 165 | 39 | 204 |
2024 Mayo | 195 | 47 | 242 |
2024 Abril | 166 | 46 | 212 |
2024 Marzo | 164 | 43 | 207 |
2024 Febrero | 163 | 42 | 205 |
2024 Enero | 237 | 31 | 268 |
2023 Diciembre | 162 | 38 | 200 |
2023 Noviembre | 254 | 38 | 292 |
2023 Octubre | 260 | 37 | 297 |
2023 Septiembre | 236 | 28 | 264 |
2023 Agosto | 175 | 37 | 212 |
2023 Julio | 298 | 54 | 352 |
2023 Junio | 239 | 43 | 282 |
2023 Mayo | 303 | 45 | 348 |
2023 Abril | 140 | 24 | 164 |