Consecuencias clínicas de la diabetes mellitus posterior al trasplante renal
Francesc Moresoa, R.. Alegreb, I. Beneytoc, C.. Bernísd, N.. Calvoe, J.F.. Crespof, P.. Delgadog, R.. Gallegoh, E.. Gómezi, R.. Guerraj, M.D.. Navarrok, R.. Romerol, E.. Solam
a , Hospital Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet Ll., Barcelona, ,
b , Fundación Jiménez Díaz, Madrid, , ,
c , Hospital Universitario La Fe, Valencia, , ,
d , Hospital Universitario La Princesa, Madrid, , ,
e , Hospital Clínico San Carlos, Madrid, , ,
f , Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, , ,
g , Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, ,
h , Hospital Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria , , ,
i , Hospital Central de Asturias, Oviedo, , ,
j , Hospital Insular de Canarias, Las Palmas de Gran Canaria , , ,
k , Hospital Reina Sofía, Córdoba, , ,
l , Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, , ,
m , Hospital Carlos Haya, Málaga, , ,
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Además, la diabetes mellitus se  relaciona con el desarrollo de complicaciones microvasculares  y, entre éstas, la nefropatía diabética es una de las  más relevantes. En la actualidad, la nefropatía diabética  se ha convertido en la primera causa de ingreso en programas  de tratamiento sustitutivo renal en los países desarrollados.  Este impacto de la diabetes se mantiene a lo  largo del seguimiento de los pacientes de tal forma que los  resultados del trasplante renal en la población diabética  son inferiores a los de la población no diabética. Hasta la  actualidad, se dispone de menor información sobre el impacto  que tiene el diagnóstico de diabetes mellitus posterior  al trasplante renal (DMPT). Esta complicación es frecuente  y puede afectar hasta al 25% de los pacientes a los  3 años del trasplante. En la literatura existen diversas revisiones  sobre la DMPT que incluyen el análisis del impacto  de la DMPT sobre los resultados del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup"> </span>. Además, se ha comunicado que la aparición de  diabetes mellitus es más elevada en los pacientes sometidos  a trasplantes que en aquellos casos que se encuentran  en lista de espera, y que esta complicación encarece de  manera significativa el tratamiento del paciente sometido  a un trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>.  La presente revisión se ha basado en la hipótesis que  la DMPT puede asociarse con una menor supervivencia  del paciente, con un perfil de riesgo cardiovascular  aumentado y con una menor supervivencia del injerto  renal (figura 1). Las dos limitaciones más importantes de  esta revisión son la heterogeneidad en el diagnóstico de  DMPT entre los distintos estudios, así como la heterogeneidad  en las pautas de tratamiento inmunosupresor. Esto  comporta que en algunos estudios se utilicen los últimos  criterios de la American Diabetes Association incluyendo  un test de sobrecarga oral de glucosa, mientras que en  otros la definición de DMPT se base únicamente en recibir  tratamiento médico para la diabetes. Finalmente, dado  que el riesgo de DMPT no es igual en pacientes que reciben  distintas pautas de inmunosupresión, la heterogeneidad  de éstas puede modificar el impacto de la DMPT en  la evolución del paciente y del injerto. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MÉTODOS  </span></p><p class="elsevierStylePara">La búsqueda se realizó en la base de datos PubMed utilizando  como restricción artículos publicados a partir de  1995 en revistas con revisión por pares. En la figura 2 se  exponen las palabras clave utilizadas, así como el número  de artículos obtenidos. Después de la lectura de los «abstracts  », uno de los miembros del grupo procedió a la selección  de los artículos definitivos y se asignaron a cada  miembro del grupo dos artículos para su análisis crítico,  incluyendo criterios de calidad metodológica y recogida  de los principales resultados. Los artículos descartados  lo fueron por no tener una relación directa con el tema  de estudio, por inconsistencia metodológica o por duplicación.  Finalmente, se seleccionaron 24 artículos para  estudiar la evidencia existente de la relación entre  DMPT y supervivencia del paciente (seis artículos),  DMPT y ateromatosis (dos artículos), DMPT y otros  factores de riesgo cardiovascular (dos artículos), DMPT  e infecciones (un artículo), DMPT y supervivencia del  injerto (cuatro artículos), y DMPT y complicaciones de  la diabetes, incluyendo la nefropatía diabética (cinco artículos).  Además, se analizaron tres artículos de revisión  por expertos sobre el tema, incluyendo un documento de  consenso internacional. Los artículos seleccionados son  estudios prospectivos unicéntricos (dos artículos), estudios  observacionales realizados con datos de diversos registros  internacionales (siete artículos), estudios transversales  unicéntricos (dos artículos) o estudios retrospectivos  unicéntricos (ocho artículos). El análisis de calidad y  clasificación por niveles de evidencia se realizó siguiendo  los criterios de Oxford y se expresó como grado de  recomendación. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS  </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relación entre diabetes mellitus posterior  al trasplante renal y supervivencia del paciente  </span></p><p class="elsevierStylePara">Se han llevado a cabo dos estudios prospectivos en población  francesa<span class="elsevierStyleSup"> </span>y noruega<span class="elsevierStyleSup"> </span>que demuestran la asociación  entre DMPT y el desarrollo de eventos cardiovasculares  después del trasplante. En el estudio francés se  valoran tanto eventos cardíacos como cerebrovasculares  y periféricos. En el estudio noruego, el diagnóstico  de DMPT se basa, además de en las glicemias basales,  en un test de sobrecarga oral de glucosa. En este estudio  se evalúan eventos cardíacos tanto fatales como no  fatales. La limitación de ambos estudios es el reducido  tamaño de la muestra (de alrededor de 300 pacientes  con un 15% de DMPT). Por este motivo, la estimación  del riesgo asociado con la DMPT es poco precisa.  Por otra parte, existen diversos estudios retrospectivos  que evalúan el impacto de la DMPT sobre la supervivencia  del paciente<span class="elsevierStyleSup"> </span>. En estos estudios, el tamaño de  la muestra es mayor, pero la definición de DMPT y las  pautas de tratamiento inmunosupresor son más heterogéneas.  De todas formas, en todos ellos se confirma la  asociación entre DMPT y el fallecimiento del paciente  por cualquier causa o por eventos ateroscleróticos.  Así pues, puede concluirse que la DMPT es un predictor  independiente de la supervivencia del paciente sometido  a un trasplante renal y aumenta el riesgo de  mortalidad por cualquier causa entre 1,5 y 2,5 veces  (grado de recomendación B). Además, la DMPT aumenta  el riesgo de presentar eventos cardiovasculares  fatales y no fatales entre 1,5 y dos veces (grado de recomendación  B).  <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relación entre diabetes mellitus posterior  al trasplante renal, otros factores de riesgo  cardiovascular y ateromatosis  </span></p><p class="elsevierStylePara">La DMPT se asocia con otros factores de riesgo cardiovascular  como hipertensión arterial, aumento de la presión del  pulso, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (grado de  recomendación A). Los estudios prospectivos de los que  se dispone<span class="elsevierStyleSup"> </span>refieren una asociación entre DMPT y disminución  de los niveles de colesterol HDL, hipertrigliceridemia,  aumento de la presión del pulso y de los marcadores  de inflamación como la proteína C reactiva. El estudio retrospectivo  realizado en nuestro país con más de 3.000 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>confirma la asociación entre DMPT e hipertensión  a uno y 2 años, así como la asociación entre DMPT e hi-  percolesterolemia e hipertrigliceridemia a uno y 2 años.  Resultados similares han sido comunicados en otros estudios  realizados en otras poblaciones<span class="elsevierStyleSup"> </span>.  Recientemente, se han publicado dos estudios transversales  realizados en España que demuestran una asociación  entre estados prediabéticos y el grosor íntima/media carotídeo<span class="elsevierStyleSup"> </span>.  En ambos estudios, se realiza un test de sobrecarga  oral a la glucosa para definir la diabetes y los estados  prediabéticos. Así pues, todas las alteraciones de la  homeostasis de la glucosa (glucemia basal alterada, intolerancia  a la glucosa y diabetes mellitus) se asocian con  un mayor grado de ateromatosis carotídea (grado de recomendación  B). De todas formas, no se dispone hasta la actualidad  de estudios longitudinales que demuestren que la  DMPT se asocia con un mayor incremento del grosor íntima/media. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relación entre diabetes mellitus posterior  al trasplante renal e infecciones  </span></p><p class="elsevierStylePara">La DMPT aumenta el riesgo de infección bacteriana, sepsis,  hospitalización por infección y mortalidad de causa  infecciosa entre 1,5 y dos veces (grado de recomendación  B). Se dispone de dos estudios publicados utilizando datos  del registro americano que refieren dicha asociación<span class="elsevierStyleSup"> </span>.  La mayor limitación de ambos estudios reside en  la definición muy poco precisa de DMPT. Por otra parte,  estos estudios no permiten analizar la presencia de otras  alteraciones que favorezcan la infección (p. ej., complicaciones  quirúrgicas de la vía urinaria).  <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relación entre diabetes mellitus posterior  al trasplante renal, supervivencia del injerto  y nefropatía diabética  </span></p><p class="elsevierStylePara">La DMPT se asocia con una menor supervivencia del  injerto renal a largo plazo (grado de recomendación C).  Un estudio retrospectivo realizado en población norteamericana  con casi 12.000 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>comunica que la  DMPT se asocia con un mayor riesgo de pérdida del injerto  censurando el fallecimiento del paciente. Estos  datos no se reprodujeron en un estudio realizado en España  con más de 3.000 pacientes<span class="elsevierStyleSup"> </span>. Por otra parte, otro  estudio realizado en el ámbito nacional refiere una asociación  entre el síndrome metabólico, la aparición de  DMPT y la supervivencia del injerto a largo plazo<span class="elsevierStyleSup"> </span>.  Respecto al impacto que tiene la DMPT sobre la supervivencia  del injerto, un estudio unicéntrico realizado en  la Universidad de Minnesota indica que el rechazo agudo  posee un mayor impacto que la DMPT y, por lo tanto,  parece estar justificado utilizar pautas inmunosupresoras  más potentes, aunque sean más diabetógenas<span class="elsevierStyleSup"> </span>.  Obviamente, en este estudio no se han podido analizar  distintos perfiles de pacientes con distintos riesgos para  cada una de las complicaciones.  Los estudios referidos hasta este momento no han analizado  las alteraciones del injerto que se asocian con la DMPT.  No se dispone de ningún estudio que analice la historia natural  de la nefropatía diabética en los pacientes con DMPT.  La escasa información disponible proviene de estudios con  reducido tamaño de muestra. El análisis de 120 biopsias  de protocolo realizadas en receptores de un trasplante renal  de donante vivo a los 6 años del trasplante (rango entre  uno y 19 años) demuestra que la DMPT se asocia con  glomerulosclerosis, incremento de la matriz mesangial,  fibrosis intersticial y atrofia tubular<span class="elsevierStyleSup"> </span>. Por otra parte, en  otro estudio con 15 pacientes con DMPT y disfunción  crónica del injerto se demuestra que casi el 50% de los  casos presenta cambios de nefropatía diabética a los 10  años del trasplante<span class="elsevierStyleSup"> </span>.  En la población general, la microalbuminuria es un marcador  de nefropatía diabética. En población sometida a  trasplante renal se dispone de poca información sobre  este aspecto. En un estudio con 41 pacientes con DMPT  se observó que el 27% presentaban macroalbuminuria y  el 43%, microalbuminuria. La ratio albúmina/creatinina  en orina se relacionaba con la presión arterial, la creatinina  sérica y la hemoglobina glicosilada<span class="elsevierStyleSup"> </span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relación entre diabetes mellitus posterior  al trasplante y complicaciones de la diabetes  </span>La DMPT se puede asociar con complicaciones propias de  la diabetes (cetoacidosis, síndrome hiperosmolar, polineuropatía o retinopatía). Se ha indicado que la aparición de  estas complicaciones puede verse acelerada en esta  población respecto a la población diabética no sometida a  trasplante (grado de recomendación C). Utilizando los  datos del registro americano<span class="elsevierStyleSup"> </span>se ha comunicado una tasa  de complicaciones de la diabetes muy elevada: cetoacidosis  diabética (8,1%), síndrome hiperosmolar (3,2%), nefropatía  diabética (31,3%), retinopatía diabética (8,3%),  complicaciones neurológicas (16,2%), enfermedad arterial  periférica (4,1%) o hipoglicemia/shock (7,3%). En un estudio  similar<span class="elsevierStyleSup"> </span>, se refirió una incidencia de cetoacidosis diabética  de dos episodios/1.000 pacientes/año y una incidencia  de síndrome hiperosmolar de 1,1 episodios/1.000  pacientes/año. Ambos estudios tienen las limitaciones  propias del registro y, aparentemente, se alejan de los resultados  observados en nuestro ámbito.     </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10433_108_3756_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10433_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10433_108_3756_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10433_f1.jpg" alt="Hipótesis guía para revisar el impacto de la diabetes mellitus posterior al trasplante renal."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Hipótesis guía para revisar el impacto de la diabetes mellitus posterior al trasplante renal.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10433_108_3757_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10433_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10433_108_3757_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10433_f2.jpg" alt="Estrategia de búsqueda para la revisión de la relación entre hipertensión arterial posterior al trasplante renal y eventos clínicos. Se indica el número de artículos hallados y el número de artículos seleccionados tras la revisión de los «abstracts»."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Estrategia de búsqueda para la revisión de la relación entre hipertensión arterial posterior al trasplante renal y eventos clínicos. Se indica el número de artículos hallados y el número de artículos seleccionados tras la revisión de los «abstracts».</p>" "pdfFichero" => "P-E-S-A10433.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10433_108_3756_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10433_f1.jpg" "Alto" => 365 "Ancho" => 599 "Tamanyo" => 28806 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hipótesis guía para revisar el impacto de la diabetes mellitus posterior al trasplante renal." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10433_108_3757_es_nefrol_sup_ext_2010_1_2_10433_f2.jpg" "Alto" => 365 "Ancho" => 603 "Tamanyo" => 26571 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategia de búsqueda para la revisión de la relación entre hipertensión arterial posterior al trasplante renal y eventos clínicos. 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