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poblaci&#243;n incidente o prevalente&#44;etc&#46; Pero sin duda&#44; el factor m&#225;s importante que condiciona el pron&#243;stico de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; es la comorbilidad previa al inicio de la di&#225;lisis&#44; por tanto&#44; el correcto ajuste en los an&#225;lisis estad&#237;sticos es de gran relevancia en el resultado obtenido&#46; Esta es la conclusi&#243;n del &#250;nico meta-an&#225;lisis reciente sobre el pron&#243;stico comparativo de las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el tipo de an&#225;lisis estad&#237;stico empleado en el estudio puede influir en los resultados obtenidos&#44; haci&#233;ndose necesaria la aplicaci&#243;n de una metodolog&#237;a similar que pudieran hacer desaparecer estas diferencias<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente a pesar de las considerables diferencias t&#233;cnicas entre estos tratamientos&#44;&#160; la HD y la DP tienen resultados similares en la mayor&#237;a de&#160; pacientes&#44; pudiendo resultar alguna diferencia a favor o en contra de una de las t&#233;cnicas en solo determinados subgrupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente an&#225;lisis cr&#237;tico es estudiar con m&#225;s profundidad todos estos aspectos comentados&#44; que pueden tener influencia en los resultados en los estudios de pron&#243;stico y de supervivencia comparativa entre las dos t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">II&#46;- CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS AN&#193;LISIS ESTAD&#205;STICOS DE SUPERVIVENCIA EN DI&#193;LISIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dise&#241;os de un estudio&#44; la poblaci&#243;n a estudiar&#44; el tama&#241;o de la muestra&#44; la calidad en la recogida de datos y su disponibilidad&#44; el m&#233;todo estad&#237;stico empleado&#44; la estratificaci&#243;n o no de la muestra&#44; y el ajuste por comorbilidad&#44; probablemente explican en parte las diferencias en los resultados publicados&#46; Existen diferentes aspectos en los estudios a tener en cuenta para su an&#225;lisis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160; Poblaci&#243;n prevalente versus incidente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analiza la supervivencia entre dos t&#233;cnicas usando la poblaci&#243;n prevalente en el momento del corte&#44; se est&#225;n excluyendo aquellos pacientes que fallecieron precozmente y por tanto no est&#225;n incluidos en la poblaci&#243;n a estudiar&#44; favoreciendo este an&#225;lisis al tratamiento con mayor mortalidad precoz&#44; obteni&#233;ndose unos resultados peores para&#160; la DP&#44; como ocurri&#243; en el trabajo&#160; publicado a mediados de los a&#241;os 90 por&#160; Bloembergen<span class="elsevierStyleSup">4</span> bas&#225;ndose en los datos del registro de pacientes prevalentes&#160; en di&#225;lisis en Estados Unidos&#46; Sin embargo el rean&#225;lisis de esta misma poblaci&#243;n con solo pacientes incidentes por Vonesh<span class="elsevierStyleSup">5</span> mostraron unos resultados con la DP al menos tan buenos como con la HD en t&#233;rminos de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; los an&#225;lisis comparativos&#160; de supervivencia entre HD y DP deben realizarse sobre pacientes incidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;&#160; Diferencias poblacionales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de estudios realizados en poblaciones con diferencias en localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; tama&#241;os muestrales&#44; experiencias de los centros en los distintos tratamientos&#44; aspectos raciales o de diferentes sistemas de financiaci&#243;n de la sanidad&#44; no son f&#225;cilmente extrapolables entre unos y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio CANUSA<span class="elsevierStyleSup">6</span> demostr&#243; una supervivencia&#160; superior en los pacientes tratados en DP en Canad&#225; con respecto a los de EEUU&#44; a pesar de tratarse de un estudio prospectivo con poblaciones similares&#46; Este es un ejemplo cl&#225;sico de c&#243;mo factores relacionados con la geograf&#237;a&#44; raciales o de sistemas de sanidad distintos&#44; pueden interferir en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;&#160; El m&#233;todo estad&#237;stico en los an&#225;lisis de supervivencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de supervivencia requieren m&#233;todos estad&#237;sticos espec&#237;ficos debido fundamentalmente a que en muchos casos no se dispone de la informaci&#243;n completa&#44; unas veces por p&#233;rdida de seguimientos&#44; en los que no se dispone de m&#225;s informaci&#243;n despu&#233;s de un momento dado&#44; y en otras porque el evento final de estudio &#40;fallecimiento&#41; no se ha presentado en todos los pacientes al final del estudio&#44; denomin&#225;ndose &#191;datos censurados&#191;&#46;&#160; Por esto&#44; t&#233;cnicas estad&#237;sticas como el an&#225;lisis de Kaplan-Meier y la Regresi&#243;n de Cox han sido desarrolladas para este tipo de an&#225;lisis con informaci&#243;n censurada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Esta &#250;ltima permite realizar correcciones seg&#250;n la frecuente comorbilidad que presentan los pacientes con ERCA&#46; Tambi&#233;n para este mismo an&#225;lisis multivariante podr&#237;a ser usada la regresi&#243;n de Poisson&#44; con la que se alcanza resultados similares en los estudios de supervivencia comparativa DP-HD<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">d&#41;&#160; Estratificaci&#243;n y ajustes por edad y comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad junto con m&#250;ltiples factores de comorbilidad previos a la entrada en el TRS influyen en la supervivencia y pron&#243;stico de los pacientes con ERCA en t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; Entre estos factores&#44; los m&#225;s reconocidos por todos los autores son la edad avanzada&#44; la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la muerte&#160; y la t&#233;cnica de di&#225;lisis puede estar condicionada por la presencia de una tercera variable &#40;comorbilidad&#41;&#44; siendo necesario para estos casos la estratificaci&#243;n de la muestra&#46; Este an&#225;lisis estratificado permite estudiar separadamente en cada uno de los grupos de comorbilidad la relaci&#243;n entre la t&#233;cnica de di&#225;lisis y el pron&#243;stico del paciente&#46; Esto sucede para la comparaci&#243;n de supervivencia DP-HD con los distintos de grupos de edad y la presencia o no de diabetes&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la clara influencia de otros factores&#160; en el resultado final del tratamiento obliga a realizar cuantos&#160; ajustes de condiciones de comorbilidad sean posibles seg&#250;n los datos recogidos&#44; incluso incluyendo aspectos como son la dosis de di&#225;lisis recibida y la funci&#243;n renal residual al inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los modelos de regresi&#243;n m&#250;ltiple &#40;entre los que se incluye el Modelo de Riesgo proporcional de Cox&#41; son excelentes herramientas para controlar el efecto de estas terceras variables<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el siguiente apartado analizaremos el peso de cada una de estas principales condiciones en los an&#225;lisis de supervivencia comparativa HD-DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41;&#160; Dise&#241;o del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo existe un estudio aleatorizado que compare pron&#243;stico en HD vs DP&#46; Este estudio&#44; englobado dentro de las iniciativas del The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy&#160; &#40;NECOSAD Study Group&#41;&#44; tuvo&#160; un muy bajo reclutamiento&#44; con la inclusi&#243;n de s&#243;lo 38 pacientes &#40;HD&#58;18 y DP&#58;20&#41;&#160; de 773 posibles&#46; Aunque los resultados favorecieron a los pacientes incluidos en la t&#233;cnica de DP &#40;Hazard ratio ajustada para la mortalidad de 3&#44;6 para la HD vs la DP&#41;&#44; parece poco extrapolable debido a la pobre muestra incluida<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de cohorte prospectivos son en principio el mejor dise&#241;o para poder estudiar la relaci&#243;n entre dos variables&#160; &#40;tipo de tratamiento y pron&#243;stico&#41; a lo largo del tiempo&#46; Sin embargo son escasos los estudio de este tipo publicados para el an&#225;lisis de supervivencia comparativa HD-DP&#46; Las razones fundamentales que lo explican son las&#160; siguientes&#58; Por una parte&#44; un dise&#241;o prospectivo&#160; obliga a que no existan ni&#160; transferencias en el tratamiento ni innovaciones tecnol&#243;gicas que puedan confundir el pron&#243;stico&#160; final&#46; Por otra&#44; este tipo de estudios precisa de una muestra elevada para conseguir una adecuada estratificaci&#243;n y ajuste de la poblaci&#243;n&#44; que obliga a un dise&#241;o multic&#233;ntrico&#46; Por &#250;ltimo&#44; el seguimiento prolongado en una poblaci&#243;n que presenta frecuentes p&#233;rdidas por transferencia o por trasplante&#44; es una dificultad sobrea&#241;adida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; la mayor&#237;a de los estudios que comparan supervivencia entre HD-DP son estudios observacionales sin este tipo de dise&#241;o&#46; As&#237;&#44; Vonesh en 2006 ha realizado un an&#225;lisis de los m&#225;s importantes estudios&#160; observacionales<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;Estados Unidos &#91;US Medicare&#93; Canad&#225;&#44; Dinamarca y Holanda&#41;&#44;&#160; compar&#225;ndolos con los principales estudios prospectivos&#58; NECOSAD<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44;&#160; el estudio canadiense de Murphy<span class="elsevierStyleSup">15</span> y el CHOICE<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;&#160; El NECOSAD y el estudio de Murphy no presentan diferencias importantes con los registros holandeses y canadienses como veremos luego&#44; y el CHOICE presenta&#160; unos resultados muy discordantes con respecto al pron&#243;stico de los mismos subgrupos de pacientes del US Medicare&#46; Esto puede ser explicado por el bajo poder estad&#237;stico de este estudio &#40;n&#61;1041&#41; con respecto a los casi 400&#46;000 pacientes&#160; del Registro Americano y a serios sesgos en la selecci&#243;n de centros participantes en el estudio &#40;el 90 &#37; reclutados por un proveedor y s&#243;lo 37 de los 81&#160; centros ofertaban como opciones de tratamiento a sus pacientes HD y DP&#44;&#160; y el 31 &#37; de los pacientes en DP proced&#237;an del mismo centro&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; decir que en la comparaci&#243;n de Vonesh referida&#44; los resultados&#44; cuando las diferencias entre las diferentes poblaciones son ajustadas&#44; son muy similares entre todos estos estudios&#46; En conclusi&#243;n&#44; los estudios observacionales de grandes registros son los m&#225;s &#250;tiles en el an&#225;lisis comparativo de los resultados entre las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">III&#46;- FACTORES QUE EJERCEN INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDAD EN DI&#193;LISIS&#46; DIFERENCIAS ENTRE SUBGRUPOS ESTRATIFICADOS DE PACIENTES SEG&#218;N EDAD Y DIABETES Y TIEMPO DE PERMANENCIA EN DI&#193;LISIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado muchos factores que ejercen influencia sobre la mortalidad en las t&#233;cnicas de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La experiencia del Centro en cada tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; algunas condiciones del paciente como la edad&#44;&#160; presencia de diabetes&#44; el cumplimiento terap&#233;utico&#44; el inicio programado o urgente de la di&#225;lisis&#44; la comorbilidad asociada&#44; las complicaciones del acceso de di&#225;lisis&#44; etc&#44; pueden influenciar en los resultados &#40;Figura 1&#41;&#46; Los&#160; factores que determinan una m&#225;s corta supervivencia&#44; tanto para los pacientes en DP como para la HD&#44; parecen bien definidos y son similares para ambos tratamientos&#46; La edad avanzada&#44; la diabetes mellitus y las complicaciones derivadas de la arteriosclerosis parecen definitivas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Las causas m&#225;s habituales de muerte tienen&#44; en general&#44; m&#225;s relaci&#243;n con estos factores&#160; asociados que con la propia t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la investigaci&#243;n de la supervivencia comparativa entre las modalidades de di&#225;lisis&#44; es necesario apoyarse en los estudios donde se hayan ajustado la mayor cantidad de variables que tengan un efecto conocido sobre el pron&#243;stico&#44; y se haya realizado una estratificaci&#243;n que permita estudiar separadamente en cada uno de los grupos de comorbilidad la relaci&#243;n entre la t&#233;cnica de di&#225;lisis y el pron&#243;stico del paciente&#46; Esto es fundamental para la comparaci&#243;n de supervivencia DP-HD por distintos de grupos de edad y presencia o no de diabetes&#44; con ajustes para el resto de la comorbilidad&#44; como se muestra en el estudio de Vonesh y cols&#46; en 2004<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; donde se observa que el riesgo relativo &#40;RR&#41; de muerte DP&#47;HD no es estable en el tiempo&#44; siendo menor para la DP al inicio y conserv&#225;ndose este efecto protector hasta el tercer a&#241;o en los grupos de pacientes m&#225;s j&#243;venes no diab&#233;ticos y de menor comorbilidad&#44; y perdi&#233;ndose a partir del primer a&#241;o en los diab&#233;ticos a partir de 45 a&#241;os de edad y con comorbilidad asociada &#40;Figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo sentido&#44; la ventaja en la supervivencia de la DP comparada con la HD disminuye con el tiempo de permanencia en el tratamiento&#44; con la edad m&#225;s avanzada y con la presencia de diabetes en las recientes publicaciones del Registro Holand&#233;s<span class="elsevierStyleSup">21</span> y del Registro ANZDATA<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;Registro de Australia y Nueva Zelanda&#41;&#44; manteni&#233;ndose en este &#250;ltimo la ventaja para la DP y para todos los pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos y de cualquier edad&#44; s&#243;lo en el primer a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta variaci&#243;n del RR entre t&#233;cnicas tiempo-dependiente&#44; pero manteni&#233;ndose la ventaja inicial para la DP durante m&#225;s&#160; tiempo&#44;&#160; e incluso no existiendo diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor de la HD ni siquiera al final del seguimiento&#44;se muestra en algunos estudios como en el Registro dan&#233;s<span class="elsevierStyleSup">23</span> o en el canadiense publicado por Fenton en 1997<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44;y posteriormente por Yeates en 2008<span class="elsevierStyleSup">25</span> &#40;Figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en la publicaci&#243;n&#160; del Registro de la EDTA<span class="elsevierStyleSup">26</span> con datos del Reino Unido&#44; Austria&#44; Espa&#241;a&#44; Italia y Noruega&#44; ajustada para comorbilidad &#40;edad&#44; enfermedad renal primaria&#44; sexo y pa&#237;s&#41; no existen diferencias significativas entre las dos modalidades de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IV&#46;- INFLUENCIA EN LA SUPERVIVENCA DE LA SECUENCIA EN LA UTILIZACI&#211;N DE DISTINTAS MODALIDADES DE DI&#193;LISIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario comentar con respecto a la supervivencia de los pacientes el estudio de Van Biesen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> referido a la experiencia de&#160; un &#250;nico centro Belga&#44; donde se observa que la supervivencia de los pacientes que&#160; comenzaron en DP y fueron transferidos a HD fue la mejor opci&#243;n&#44;&#160; presentando una mayor supervivencia que aquellos que se mantuvieron en HD como &#250;nico tratamiento&#46; Es este un argumento muy s&#243;lido para utilizar un &#34;planteamiento integrado&#34; de la terapia dial&#237;tica mediante la utilizaci&#243;n de DP como primera l&#237;nea de tratamiento&#44; convirtiendo a estos dos tratamientos como complementarios m&#225;s que como alternativas competitivas &#40;Figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">V&#46;- CONCLUSIONES&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando las limitaciones inherentes a las publicaciones existentes y a pesar de las actuales diferencias t&#233;cnicas entre estos tratamientos&#44;&#160; la HD y la DP tienen resultados similares en la mayor&#237;a de&#160; pacientes&#46; Podemos resaltar alguna diferencia a favor o en contra de una de las t&#233;cnicas en determinados subgrupos de pacientes estratificados por edad y diabetes y con un correcto ajuste por comorbilidad inicial&#46; La DP tiene una mejor supervivencia que la HD en el primer y segundo a&#241;o&#44; sobre todo en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; no diab&#233;ticos y con menor comorbilidad&#46; Esta ventaja puede desaparecer o incluso invertirse con el paso del tiempo con el paso del tiempo&#44; y fundamentalmente para los pacientes diab&#233;ticos&#44; de m&#225;s edad y m&#225;s comorbilidad&#46; Tambi&#233;n este pron&#243;stico depende de la secuencia entre las&#160; modalidades&#46; La&#160; DP como primer tratamiento seguido de la transferencia a HD cuando sea necesario&#44; es la combinaci&#243;n que se ha mostrado como m&#225;s &#243;ptima&#44; lo que constituye una aut&#233;ntica demostraci&#243;n a favor del tratamiento integrado de la ERCA&#44; resultando t&#233;cnicas complementarias y no competitivas &#40;Tabla 1&#41;&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_tabla1.gif" alt="CONCLUSIONES"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_figura2.jpg" alt="Estratificaci&#243;n por edad y diabetes mellitus"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Estratificaci&#243;n por edad y diabetes mellitus</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_figura3.jpg" alt="El riesgo relativo ajustado DP&#47;HD es tiempo dependiente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; El riesgo relativo ajustado DP&#47;HD es tiempo dependiente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_figura4.jpg" alt="An&#225;lisis de Log rank&#58; Supervivencia de pacientes "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; An&#225;lisis de Log rank&#58; Supervivencia de pacientes &#34;intenci&#243;n de tratar&#34;</p>"
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ANÁLISIS CRÍTICO DE LOS ESTUDIOS DE SUPERVIVENCIA EN DIÁLISIS
César Remón Rodrígueza, Pedro Luis Quirós Gangaa, José Portolésb, Belén Marrónc
a Servicio de Nefrología, HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTO REAL, Cádiz, Cádiz, España,
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poblaci&#243;n incidente o prevalente&#44;etc&#46; Pero sin duda&#44; el factor m&#225;s importante que condiciona el pron&#243;stico de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; es la comorbilidad previa al inicio de la di&#225;lisis&#44; por tanto&#44; el correcto ajuste en los an&#225;lisis estad&#237;sticos es de gran relevancia en el resultado obtenido&#46; Esta es la conclusi&#243;n del &#250;nico meta-an&#225;lisis reciente sobre el pron&#243;stico comparativo de las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el tipo de an&#225;lisis estad&#237;stico empleado en el estudio puede influir en los resultados obtenidos&#44; haci&#233;ndose necesaria la aplicaci&#243;n de una metodolog&#237;a similar que pudieran hacer desaparecer estas diferencias<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente a pesar de las considerables diferencias t&#233;cnicas entre estos tratamientos&#44;&#160; la HD y la DP tienen resultados similares en la mayor&#237;a de&#160; pacientes&#44; pudiendo resultar alguna diferencia a favor o en contra de una de las t&#233;cnicas en solo determinados subgrupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente an&#225;lisis cr&#237;tico es estudiar con m&#225;s profundidad todos estos aspectos comentados&#44; que pueden tener influencia en los resultados en los estudios de pron&#243;stico y de supervivencia comparativa entre las dos t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">II&#46;- CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS AN&#193;LISIS ESTAD&#205;STICOS DE SUPERVIVENCIA EN DI&#193;LISIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dise&#241;os de un estudio&#44; la poblaci&#243;n a estudiar&#44; el tama&#241;o de la muestra&#44; la calidad en la recogida de datos y su disponibilidad&#44; el m&#233;todo estad&#237;stico empleado&#44; la estratificaci&#243;n o no de la muestra&#44; y el ajuste por comorbilidad&#44; probablemente explican en parte las diferencias en los resultados publicados&#46; Existen diferentes aspectos en los estudios a tener en cuenta para su an&#225;lisis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160; Poblaci&#243;n prevalente versus incidente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analiza la supervivencia entre dos t&#233;cnicas usando la poblaci&#243;n prevalente en el momento del corte&#44; se est&#225;n excluyendo aquellos pacientes que fallecieron precozmente y por tanto no est&#225;n incluidos en la poblaci&#243;n a estudiar&#44; favoreciendo este an&#225;lisis al tratamiento con mayor mortalidad precoz&#44; obteni&#233;ndose unos resultados peores para&#160; la DP&#44; como ocurri&#243; en el trabajo&#160; publicado a mediados de los a&#241;os 90 por&#160; Bloembergen<span class="elsevierStyleSup">4</span> bas&#225;ndose en los datos del registro de pacientes prevalentes&#160; en di&#225;lisis en Estados Unidos&#46; Sin embargo el rean&#225;lisis de esta misma poblaci&#243;n con solo pacientes incidentes por Vonesh<span class="elsevierStyleSup">5</span> mostraron unos resultados con la DP al menos tan buenos como con la HD en t&#233;rminos de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; los an&#225;lisis comparativos&#160; de supervivencia entre HD y DP deben realizarse sobre pacientes incidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;&#160; Diferencias poblacionales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de estudios realizados en poblaciones con diferencias en localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; tama&#241;os muestrales&#44; experiencias de los centros en los distintos tratamientos&#44; aspectos raciales o de diferentes sistemas de financiaci&#243;n de la sanidad&#44; no son f&#225;cilmente extrapolables entre unos y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio CANUSA<span class="elsevierStyleSup">6</span> demostr&#243; una supervivencia&#160; superior en los pacientes tratados en DP en Canad&#225; con respecto a los de EEUU&#44; a pesar de tratarse de un estudio prospectivo con poblaciones similares&#46; Este es un ejemplo cl&#225;sico de c&#243;mo factores relacionados con la geograf&#237;a&#44; raciales o de sistemas de sanidad distintos&#44; pueden interferir en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;&#160; El m&#233;todo estad&#237;stico en los an&#225;lisis de supervivencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de supervivencia requieren m&#233;todos estad&#237;sticos espec&#237;ficos debido fundamentalmente a que en muchos casos no se dispone de la informaci&#243;n completa&#44; unas veces por p&#233;rdida de seguimientos&#44; en los que no se dispone de m&#225;s informaci&#243;n despu&#233;s de un momento dado&#44; y en otras porque el evento final de estudio &#40;fallecimiento&#41; no se ha presentado en todos los pacientes al final del estudio&#44; denomin&#225;ndose &#191;datos censurados&#191;&#46;&#160; Por esto&#44; t&#233;cnicas estad&#237;sticas como el an&#225;lisis de Kaplan-Meier y la Regresi&#243;n de Cox han sido desarrolladas para este tipo de an&#225;lisis con informaci&#243;n censurada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Esta &#250;ltima permite realizar correcciones seg&#250;n la frecuente comorbilidad que presentan los pacientes con ERCA&#46; Tambi&#233;n para este mismo an&#225;lisis multivariante podr&#237;a ser usada la regresi&#243;n de Poisson&#44; con la que se alcanza resultados similares en los estudios de supervivencia comparativa DP-HD<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">d&#41;&#160; Estratificaci&#243;n y ajustes por edad y comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad junto con m&#250;ltiples factores de comorbilidad previos a la entrada en el TRS influyen en la supervivencia y pron&#243;stico de los pacientes con ERCA en t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; Entre estos factores&#44; los m&#225;s reconocidos por todos los autores son la edad avanzada&#44; la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la muerte&#160; y la t&#233;cnica de di&#225;lisis puede estar condicionada por la presencia de una tercera variable &#40;comorbilidad&#41;&#44; siendo necesario para estos casos la estratificaci&#243;n de la muestra&#46; Este an&#225;lisis estratificado permite estudiar separadamente en cada uno de los grupos de comorbilidad la relaci&#243;n entre la t&#233;cnica de di&#225;lisis y el pron&#243;stico del paciente&#46; Esto sucede para la comparaci&#243;n de supervivencia DP-HD con los distintos de grupos de edad y la presencia o no de diabetes&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la clara influencia de otros factores&#160; en el resultado final del tratamiento obliga a realizar cuantos&#160; ajustes de condiciones de comorbilidad sean posibles seg&#250;n los datos recogidos&#44; incluso incluyendo aspectos como son la dosis de di&#225;lisis recibida y la funci&#243;n renal residual al inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los modelos de regresi&#243;n m&#250;ltiple &#40;entre los que se incluye el Modelo de Riesgo proporcional de Cox&#41; son excelentes herramientas para controlar el efecto de estas terceras variables<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el siguiente apartado analizaremos el peso de cada una de estas principales condiciones en los an&#225;lisis de supervivencia comparativa HD-DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41;&#160; Dise&#241;o del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo existe un estudio aleatorizado que compare pron&#243;stico en HD vs DP&#46; Este estudio&#44; englobado dentro de las iniciativas del The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy&#160; &#40;NECOSAD Study Group&#41;&#44; tuvo&#160; un muy bajo reclutamiento&#44; con la inclusi&#243;n de s&#243;lo 38 pacientes &#40;HD&#58;18 y DP&#58;20&#41;&#160; de 773 posibles&#46; Aunque los resultados favorecieron a los pacientes incluidos en la t&#233;cnica de DP &#40;Hazard ratio ajustada para la mortalidad de 3&#44;6 para la HD vs la DP&#41;&#44; parece poco extrapolable debido a la pobre muestra incluida<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de cohorte prospectivos son en principio el mejor dise&#241;o para poder estudiar la relaci&#243;n entre dos variables&#160; &#40;tipo de tratamiento y pron&#243;stico&#41; a lo largo del tiempo&#46; Sin embargo son escasos los estudio de este tipo publicados para el an&#225;lisis de supervivencia comparativa HD-DP&#46; Las razones fundamentales que lo explican son las&#160; siguientes&#58; Por una parte&#44; un dise&#241;o prospectivo&#160; obliga a que no existan ni&#160; transferencias en el tratamiento ni innovaciones tecnol&#243;gicas que puedan confundir el pron&#243;stico&#160; final&#46; Por otra&#44; este tipo de estudios precisa de una muestra elevada para conseguir una adecuada estratificaci&#243;n y ajuste de la poblaci&#243;n&#44; que obliga a un dise&#241;o multic&#233;ntrico&#46; Por &#250;ltimo&#44; el seguimiento prolongado en una poblaci&#243;n que presenta frecuentes p&#233;rdidas por transferencia o por trasplante&#44; es una dificultad sobrea&#241;adida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; la mayor&#237;a de los estudios que comparan supervivencia entre HD-DP son estudios observacionales sin este tipo de dise&#241;o&#46; As&#237;&#44; Vonesh en 2006 ha realizado un an&#225;lisis de los m&#225;s importantes estudios&#160; observacionales<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;Estados Unidos &#91;US Medicare&#93; Canad&#225;&#44; Dinamarca y Holanda&#41;&#44;&#160; compar&#225;ndolos con los principales estudios prospectivos&#58; NECOSAD<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44;&#160; el estudio canadiense de Murphy<span class="elsevierStyleSup">15</span> y el CHOICE<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;&#160; El NECOSAD y el estudio de Murphy no presentan diferencias importantes con los registros holandeses y canadienses como veremos luego&#44; y el CHOICE presenta&#160; unos resultados muy discordantes con respecto al pron&#243;stico de los mismos subgrupos de pacientes del US Medicare&#46; Esto puede ser explicado por el bajo poder estad&#237;stico de este estudio &#40;n&#61;1041&#41; con respecto a los casi 400&#46;000 pacientes&#160; del Registro Americano y a serios sesgos en la selecci&#243;n de centros participantes en el estudio &#40;el 90 &#37; reclutados por un proveedor y s&#243;lo 37 de los 81&#160; centros ofertaban como opciones de tratamiento a sus pacientes HD y DP&#44;&#160; y el 31 &#37; de los pacientes en DP proced&#237;an del mismo centro&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; decir que en la comparaci&#243;n de Vonesh referida&#44; los resultados&#44; cuando las diferencias entre las diferentes poblaciones son ajustadas&#44; son muy similares entre todos estos estudios&#46; En conclusi&#243;n&#44; los estudios observacionales de grandes registros son los m&#225;s &#250;tiles en el an&#225;lisis comparativo de los resultados entre las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">III&#46;- FACTORES QUE EJERCEN INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDAD EN DI&#193;LISIS&#46; DIFERENCIAS ENTRE SUBGRUPOS ESTRATIFICADOS DE PACIENTES SEG&#218;N EDAD Y DIABETES Y TIEMPO DE PERMANENCIA EN DI&#193;LISIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado muchos factores que ejercen influencia sobre la mortalidad en las t&#233;cnicas de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La experiencia del Centro en cada tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; algunas condiciones del paciente como la edad&#44;&#160; presencia de diabetes&#44; el cumplimiento terap&#233;utico&#44; el inicio programado o urgente de la di&#225;lisis&#44; la comorbilidad asociada&#44; las complicaciones del acceso de di&#225;lisis&#44; etc&#44; pueden influenciar en los resultados &#40;Figura 1&#41;&#46; Los&#160; factores que determinan una m&#225;s corta supervivencia&#44; tanto para los pacientes en DP como para la HD&#44; parecen bien definidos y son similares para ambos tratamientos&#46; La edad avanzada&#44; la diabetes mellitus y las complicaciones derivadas de la arteriosclerosis parecen definitivas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Las causas m&#225;s habituales de muerte tienen&#44; en general&#44; m&#225;s relaci&#243;n con estos factores&#160; asociados que con la propia t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la investigaci&#243;n de la supervivencia comparativa entre las modalidades de di&#225;lisis&#44; es necesario apoyarse en los estudios donde se hayan ajustado la mayor cantidad de variables que tengan un efecto conocido sobre el pron&#243;stico&#44; y se haya realizado una estratificaci&#243;n que permita estudiar separadamente en cada uno de los grupos de comorbilidad la relaci&#243;n entre la t&#233;cnica de di&#225;lisis y el pron&#243;stico del paciente&#46; Esto es fundamental para la comparaci&#243;n de supervivencia DP-HD por distintos de grupos de edad y presencia o no de diabetes&#44; con ajustes para el resto de la comorbilidad&#44; como se muestra en el estudio de Vonesh y cols&#46; en 2004<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; donde se observa que el riesgo relativo &#40;RR&#41; de muerte DP&#47;HD no es estable en el tiempo&#44; siendo menor para la DP al inicio y conserv&#225;ndose este efecto protector hasta el tercer a&#241;o en los grupos de pacientes m&#225;s j&#243;venes no diab&#233;ticos y de menor comorbilidad&#44; y perdi&#233;ndose a partir del primer a&#241;o en los diab&#233;ticos a partir de 45 a&#241;os de edad y con comorbilidad asociada &#40;Figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo sentido&#44; la ventaja en la supervivencia de la DP comparada con la HD disminuye con el tiempo de permanencia en el tratamiento&#44; con la edad m&#225;s avanzada y con la presencia de diabetes en las recientes publicaciones del Registro Holand&#233;s<span class="elsevierStyleSup">21</span> y del Registro ANZDATA<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;Registro de Australia y Nueva Zelanda&#41;&#44; manteni&#233;ndose en este &#250;ltimo la ventaja para la DP y para todos los pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos y de cualquier edad&#44; s&#243;lo en el primer a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta variaci&#243;n del RR entre t&#233;cnicas tiempo-dependiente&#44; pero manteni&#233;ndose la ventaja inicial para la DP durante m&#225;s&#160; tiempo&#44;&#160; e incluso no existiendo diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor de la HD ni siquiera al final del seguimiento&#44;se muestra en algunos estudios como en el Registro dan&#233;s<span class="elsevierStyleSup">23</span> o en el canadiense publicado por Fenton en 1997<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44;y posteriormente por Yeates en 2008<span class="elsevierStyleSup">25</span> &#40;Figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en la publicaci&#243;n&#160; del Registro de la EDTA<span class="elsevierStyleSup">26</span> con datos del Reino Unido&#44; Austria&#44; Espa&#241;a&#44; Italia y Noruega&#44; ajustada para comorbilidad &#40;edad&#44; enfermedad renal primaria&#44; sexo y pa&#237;s&#41; no existen diferencias significativas entre las dos modalidades de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IV&#46;- INFLUENCIA EN LA SUPERVIVENCA DE LA SECUENCIA EN LA UTILIZACI&#211;N DE DISTINTAS MODALIDADES DE DI&#193;LISIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario comentar con respecto a la supervivencia de los pacientes el estudio de Van Biesen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> referido a la experiencia de&#160; un &#250;nico centro Belga&#44; donde se observa que la supervivencia de los pacientes que&#160; comenzaron en DP y fueron transferidos a HD fue la mejor opci&#243;n&#44;&#160; presentando una mayor supervivencia que aquellos que se mantuvieron en HD como &#250;nico tratamiento&#46; Es este un argumento muy s&#243;lido para utilizar un &#34;planteamiento integrado&#34; de la terapia dial&#237;tica mediante la utilizaci&#243;n de DP como primera l&#237;nea de tratamiento&#44; convirtiendo a estos dos tratamientos como complementarios m&#225;s que como alternativas competitivas &#40;Figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">V&#46;- CONCLUSIONES&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando las limitaciones inherentes a las publicaciones existentes y a pesar de las actuales diferencias t&#233;cnicas entre estos tratamientos&#44;&#160; la HD y la DP tienen resultados similares en la mayor&#237;a de&#160; pacientes&#46; Podemos resaltar alguna diferencia a favor o en contra de una de las t&#233;cnicas en determinados subgrupos de pacientes estratificados por edad y diabetes y con un correcto ajuste por comorbilidad inicial&#46; La DP tiene una mejor supervivencia que la HD en el primer y segundo a&#241;o&#44; sobre todo en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; no diab&#233;ticos y con menor comorbilidad&#46; Esta ventaja puede desaparecer o incluso invertirse con el paso del tiempo con el paso del tiempo&#44; y fundamentalmente para los pacientes diab&#233;ticos&#44; de m&#225;s edad y m&#225;s comorbilidad&#46; Tambi&#233;n este pron&#243;stico depende de la secuencia entre las&#160; modalidades&#46; La&#160; DP como primer tratamiento seguido de la transferencia a HD cuando sea necesario&#44; es la combinaci&#243;n que se ha mostrado como m&#225;s &#243;ptima&#44; lo que constituye una aut&#233;ntica demostraci&#243;n a favor del tratamiento integrado de la ERCA&#44; resultando t&#233;cnicas complementarias y no competitivas &#40;Tabla 1&#41;&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_tabla1.gif" alt="CONCLUSIONES"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_figura2.jpg" alt="Estratificaci&#243;n por edad y diabetes mellitus"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Estratificaci&#243;n por edad y diabetes mellitus</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_figura3.jpg" alt="El riesgo relativo ajustado DP&#47;HD es tiempo dependiente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; El riesgo relativo ajustado DP&#47;HD es tiempo dependiente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10123127&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10123127_figura4.jpg" alt="An&#225;lisis de Log rank&#58; Supervivencia de pacientes "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; An&#225;lisis de Log rank&#58; Supervivencia de pacientes &#34;intenci&#243;n de tratar&#34;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 10 18
2024 Octubre 141 88 229
2024 Septiembre 96 46 142
2024 Agosto 93 86 179
2024 Julio 83 49 132
2024 Junio 99 48 147
2024 Mayo 134 52 186
2024 Abril 98 49 147
2024 Marzo 85 39 124
2024 Febrero 67 47 114
2024 Enero 77 44 121
2023 Diciembre 74 39 113
2023 Noviembre 175 45 220
2023 Octubre 117 53 170
2023 Septiembre 129 52 181
2023 Agosto 104 37 141
2023 Julio 105 39 144
2023 Junio 134 45 179
2023 Mayo 137 45 182
2023 Abril 46 15 61
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