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hecho que excluye un per&#237;odo de tiempo cr&#237;tico en cuanto a infecciones se refiere&#44; dado que justamente es en este per&#237;odo cuando una parte importante de los pacientes que inician la modalidad de hemodi&#225;lisis son portadores de cat&#233;teres transitorios o permanentes&#44; reconocido factor de riesgo para la presencia de bacteriemia o septicemia<span class="elsevierStyleSup">5-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es m&#225;s&#44; mientras no se realicen procedimientos que implementen el cuidado de la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#44; y el n&#250;mero de pacientes que comiencen di&#225;lisis de forma programada no se incremente&#44; el uso de cat&#233;teres temporales vasculares seguir&#225; siendo muy alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo no se ha pretendido hacer una revisi&#243;n exhaustiva de todas las infecciones que ocurren en la distintas modalidades de di&#225;lisis&#44; m&#225;s bien hacer una reflexi&#243;n de forma m&#225;s focalizada de los problemas relacionados con el inicio de di&#225;lisis en pacientes no programados que son aquellos que van a portar cat&#233;teres venosos con el riesgo que ello conlleva en cuanto a morbimortalidad se refiere&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INICIO DE DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>A pesar de los importantes avances experimentados en la di&#225;lisis&#44; a&#250;n a d&#237;a de hoy&#44; las tasas de morbi-mortalidad al inicio de di&#225;lisis siguen siendo elevadas&#46; Especial importancia cobra el estado en que se encuentra el paciente al inicio de la di&#225;lisis&#44; que va a depender en gran medida de un seguimiento &#243;ptimo en situaci&#243;n predi&#225;lisis y de una entrada a di&#225;lisis programada o no programada&#46; Desde hace mucho tiempo se ha venido publicando art&#237;culos en los que se pregonaba las numerosas ventajas que conlleva el inicio programado de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">7-14</span>&#58; menor necesidad de realizar di&#225;lisis urgente&#44; menor uso de accesos vasculares temporales&#44; disminuci&#243;n de las tasas de mortalidad y morbilidad&#44; menor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#44; menor coste socio-sanitario asociado&#44; mejor manejo de la ERCA &#40;metabolismo calcio f&#243;sforo&#44; anemia&#44; etc&#41; y acceso m&#225;s precoz y &#243;ptimo del paciente a un programa de trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elevada proporci&#243;n de cat&#233;teres transitorios y no transitorios al inicio de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study &#40;DOPPS&#41; fue un estudio multic&#233;ntrico longitudinal prospectivo realizado en 25&#46;588 pacientes con ERC en HD&#44; incluyendo aquellos pacientes que llevaban m&#225;s de 180 d&#237;as en tratamiento sustitutivo&#46; Basado en datos de este estudio&#44; Piraino et al public&#243; un art&#237;culo en 2002<span class="elsevierStyleSup">15</span> donde analiz&#243; el uso y supervivencia del acceso vascular para HD en 6479 pacientes procedentes de 145 centros de di&#225;lisis de los Estados Unidos de Am&#233;rica &#40;USA&#41; y 41 centros de cinco paises europeos &#40;Alemania&#44; Francia&#44; Italia&#44; Espa&#241;a y Reino Unido&#41;&#44; recogiendo datos entre Julio 1996 y Octubre 2000 en USA y Julio 1998 y Octubre 2000 en Europa&#46; En el an&#225;lisis de los pacientes incidentes en di&#225;lisis &#40;primeros cinco d&#237;as de di&#225;lisis&#41; encontraron una incidencia de cat&#233;teres en Estados Unidos alta&#44; un 60&#37;&#44; y un 50&#37; en Reino Unido&#46; En Espa&#241;a&#44; un 26&#37; de los pacientes iniciaron HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter&#46; Y de ellos&#44; la mitad en el caso de USA&#44; y un 25&#37; en Espa&#241;a eran cat&#233;teres permanentes&#59; el resto eran transitorios&#46; Sin embargo&#44; es muy posible que esta cifra se encuentre infravalorada teniendo en cuenta otros estudios multic&#233;ntricos que a continuaci&#243;n se indican&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elevada proporci&#243;n de pacientes incidentes en di&#225;lisis no programados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Todav&#237;a a d&#237;a de hoy&#44; hay una elevada proporci&#243;n de pacientes incidentes en di&#225;lisis que comienzan de una forma no programada a trav&#233;s de accesos vasculares transitorios&#46; Gorriz et al publica en 2002 un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo con 362 pacientes incidentes en TSR procedente de 5 hospitales espa&#241;oles donde analiza las caracter&#237;sticas de los pacientes al inicio de la di&#225;lisis&#44; morbi-mortalidad y costes derivados&#46; En este estudio de 176 pacientes&#44; el 48&#44;6&#37; iniciaron di&#225;lisis cr&#243;nica de forma no programada&#44; es decir&#44; sin acceso vascular o cat&#233;ter peritoneal funcionante a tiempo&#46; Los pacientes no programados eran m&#225;s a&#241;osos&#44; m&#225;s com&#243;rbidos&#44; ten&#237;an mayor hospitalizaci&#243;n al inicio de di&#225;lisis y durante los primeros meses &#40;relacionada principalmente con problemas del acceso vascular e infecciosos&#41;&#44; y la HD hab&#237;a sido el TSR m&#225;s frecuentemente utilizado casi de forma universal&#46; La mortalidad para el grupo de los pacientes con inicio no programado fue mayor a los 6 meses pero tambi&#233;n 3 a&#241;os despu&#233;s del inicio&#46; El coste asociado fue 5 veces mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">17</span> evalu&#243; el inicio de TRS de 1504 pacientes en el a&#241;o 2003&#44; procedentes de 35 hospitales espa&#241;oles&#46; Casi la mitad de ellos &#40;46&#37;&#41; hab&#237;an comenzado de forma no programada&#44; es decir&#44; a trav&#233;s de un acceso vascular no permanente&#46; Aunque el 75&#37; de los pacientes hab&#237;an tenido seguimiento nefrol&#243;gico previo &#40;al menos 3 meses en la Unidad&#41;&#44; la mitad no hab&#237;an sido educados en modalidades de TSR y el 82&#37; de los pacientes&#44; su tratamiento final fue la HD&#46; Los pacientes programados significativamente eran m&#225;s j&#243;venes&#44; hab&#237;an tenido m&#225;s seguimiento a largo plazo en consultas ERCA especializadas&#44; hab&#237;an tenido m&#225;s visitas m&#233;dicas y en este grupo la incidencia de DP era mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la Comunidad de Andaluc&#237;a &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; bas&#225;ndonos en datos procedentes del registro de Nefrolog&#237;a &#40;SICATA&#41; de 2006<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; un 70&#37; de los pacientes incluidos en di&#225;lisis cr&#243;nica tienen remisi&#243;n precoz al nefr&#243;logo &#40;es decir&#44; seguimiento por nefrolog&#237;a mayor de 6 meses&#41;&#46; Sin embargo&#44; la F&#237;stula Arteriovenosa &#40;FAV&#41; al inicio de di&#225;lisis supuso solo un 43&#37; de los accesos vasculares&#44; mientras que otro 43&#37;&#44; lo hacen por cat&#233;teres transitorios&#44; y un 14&#37; por cat&#233;teres permanentes subcut&#225;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo infeccioso seg&#250;n la localizaci&#243;n del cat&#233;ter venoso</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La localizaci&#243;n del cat&#233;ter transitorio va a influir en el desarrollo de infecciones en di&#225;lisis&#46; Oliver et al publica en 2000<span class="elsevierStyleSup">19</span> un seguimiento prospectivo durante un a&#241;o de todos los cat&#233;teres transitorios colocados para hemodi&#225;lisis en un hospital canadiense&#46; Analizaron un total de 318 cat&#233;teres en 211 pacientes&#46; La incidencia de bacteriemia cuando el cat&#233;ter est&#225; en localizaci&#243;n yugular es de 10&#44;3&#37; despu&#233;s de 3 semanas&#44; siendo del 29&#37; cuando la localizaci&#243;n es femoral &#40;riesgo triple&#41;&#46; La tasa de bacteriemia fue de 3&#44;9-9&#44;7 bacteriemias por 1000 cat&#233;teres-d&#237;as&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>tasa similar a la encontrada en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">20-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bacteriemia y septicemia al inicio de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El riesgo de bacteriemia se incrementa de forma considerable en presencia de cat&#233;ter venoso como acceso a di&#225;lisis&#46; Ishani et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> public&#243; en 2005 los resultados de un estudio prospectivo randomizado de 2358 pacientes incidentes en di&#225;lisis procedentes del estudio The Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 &#40;USRDS Wave 2&#41; entre 1996-1997&#44; con un seguimiento de 3&#44;2 a&#241;os&#46; Mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox&#44; identific&#243; al acceso vascular al inicio de di&#225;lisis como el principal factor de riesgo para tener un primer episodio de bacteriemia o septicemia&#46; El uso de cat&#233;teres permanentes increment&#243; el riesgo de tener este primer episodio de bacteriemia en un 95&#37;&#44; un 76&#37; con el uso de cat&#233;teres transitorios y un 5&#37; en presencia de FAV prot&#233;sica &#40;figura 2&#41;&#46; Los pacientes que iniciaron en DP&#44; se vieron protegidos &#40;HR de 0&#46;96&#41;&#46; La principal limitaci&#243;n de este estudio es que solo incluy&#243; a pacientes de di&#225;lisis de USA y es conocido &#40;estudio DOPPS<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#41; que el porcentaje de pacientes que inician di&#225;lisis con cat&#233;ter es significativamente menor fuera de USA&#46; Adem&#225;s&#44; muchos individuos de la cohorte del estudio original fueron excluidos del an&#225;lisis actual&#44; limitando la representatividad del estudio y realiz&#225;ndose an&#225;lisis secundario con datos existentes para otro objetivo primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n otros datos procedentes del USRDS<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; son factores de riesgo para bacteriemia en los pacientes en di&#225;lisis de USA&#58; la HD vs&#46; DP &#40;RR 2&#46;1 p &#60; 0&#46;0001&#41;&#44; la edad superior a 75 a&#241;os &#40;RR 1&#46;2 p&#60;0&#46;0001&#41; o la raza hispana &#40;RR 1&#46;09 p &#60; 0&#46;0001&#41; o negra 1&#46;07 &#40;p&#60;0&#46;05&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROCESOS INFECCIOSOS durante LA estancia en di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La asociaci&#243;n de infecci&#243;n y di&#225;lisis es sobradamente conocida&#46; El riesgo de infecci&#243;n es similar entre ambas t&#233;cnicas si bien el tipo de infecciones desarrolladas en cada t&#233;cnica difieren sustancialmente&#46; Ashlam y su grupo publican en 2006 un estudio observacional de cohorte prospectiva de 181 pacientes de un solo centro con pacientes incidentes en HD &#40;n&#61;119&#41; y DP &#40;n&#61;62&#41; entre 1999-2005&#44; con el objetivo de comparar &#237;ndices y tipo de infecciones en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los &#237;ndices de infecci&#243;n global fueron los mismos en las dos cohortes&#46; Sin embargo&#44; el perfil de infecciones fue distinto&#58; la bacteriemia y la fungemia solo se produjo en pacientes en HD y la peritonitis solo en los pacientes en DP&#46; El &#237;ndice de bacteriemia fue mucho mayor durante los primeros 90 d&#237;as de HD que durante el tiempo de riesgo global total de los pacientes en HD &#40;p&#60;0&#46;004&#41;&#44; mientras que el riesgo de tener una peritonitis era similar en el tiempo y constante &#40;0&#46;22 episodios&#47;a&#241;o riesgo vs 0&#46;24&#41;&#46; El 40&#37; de todos los episodios de bacteriemia en HD se produjeron durante los primeros 90 d&#237;as de la HD y luego el riesgo cay&#243; pasados los 90 d&#237;as desde 0&#46;42&#47; por a&#241;o a 0&#46;12 &#40;p&#61;0&#46;001&#41;&#46; El riesgo de infecciones vari&#243; para HD seg&#250;n el tipo de acceso usado&#44; siendo m&#225;s alto para cat&#233;teres temporales y cat&#233;teres tunelizados&#46; Este estudio est&#225; limitado por su naturaleza observacional y por basarse en datos procedentes de un &#250;nico centro&#44; siendo una unidad de di&#225;lisis acad&#233;mica con un bajo &#237;ndice de infecci&#243;n global tanto en DP como en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Peritonitis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Las peritonitis siguen siendo una complicaci&#243;n a tener en cuenta en la pr&#225;ctica de la DP&#46; Las Gu&#237;as Europeas &#40;European Best Practice Guidelines&#41; recomiendan que las tasas de peritonitis sean inferiores a 1 episodio cada 24 meses&#44; similar recomendaci&#243;n a la dada por el Plan de Calidad Cient&#237;fico T&#233;cnica y de Mejora Continua de Calidad en Di&#225;lisis de la SEN<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; a diferencia de las Gu&#237;as de la Sociedad Internacional de la DP &#40;ISPD&#41; que recomiendan 1 episodio cada 18 meses<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El avance en los sistemas de conexi&#243;n &#40;sistemas en Y&#44; &#191;flush before fill&#191; o reducci&#243;n del n&#250;mero de conexiones con la di&#225;lisis peritoneal automatizada&#41;&#44; la mejor&#237;a en las t&#233;cnicas de implantaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal &#40;uso de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; mejor inmovilizaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal con el uso de cat&#233;ter de doble cuff o mejor&#237;a en la realizaci&#243;n del orificio del cat&#233;ter con menor posibilidad de infecci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de nuevas soluciones m&#225;s biocompatibles de DP &#40;bicarbonato y bicarbonato&#47;lactato&#41; que optimizan el pH del l&#237;quido peritoneal siendo fisiol&#243;gico durante todo el intercambio&#44; mezclas de glucosa &#191;in situ&#191; que reducen los productos de degradaci&#243;n de la glucosa en el l&#237;quido peritoneal o la aparici&#243;n de la icodextrina han permitido reducir el uso de soluciones hipert&#243;nicas observ&#225;ndose una disminuci&#243;n en la incidencia de peritonitis en la &#250;ltima d&#233;cada como demuestran los datos de diversos registros de DP&#44; pasando de tasas entre 0&#44;7 y 0&#44;85 episodios por paciente y a&#241;o a tasas en torno a 0&#44;4 episodios por paciente y a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">29-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Registro Andaluz de DP&#44; se ha observado un continuo descenso en la ratio de peritonitis&#44; siendo de 0&#44;7 peritonitis paciente&#47;a&#241;o en 1999&#44; habiendo disminuido a 0&#44;38 en 2004<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; P&#233;rez-Font&#225;n et al&#44; en un estudio retrospectivo con informaci&#243;n procedente de una base de datos prospectiva de 565 pacientes en DP en su unidad desde Enero 1986 a Marzo 2004<span class="elsevierStyleSup">29</span> &#40;unos 1149 pacientes-a&#241;o&#41;&#44; observa un aumento en el n&#250;mero absoluto de infecciones debido al aumento de pacientes en su unidad durante estos a&#241;os &#40;20 pacientes en 1986 hasta 123 en 2003&#41;&#46; Sin embargo&#44; el n&#186; de episodios ajustando a paciente-a&#241;o de riesgo desciende progresivamente desde 0&#44;9 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o en la franja entre 1986-1990 a poco m&#225;s de 0&#44;4 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o entre 2001 y 2004&#44; debido al desarrollo de nuevos sistemas de conexi&#243;n en di&#225;lisis peritoneal y a la mejora de los entrenamientos&#46; Los &#237;ndices de mortalidad relacionada con la peritonitis no cambiaron marcadamente durante el seguimiento&#44; lo que indicar&#237;a que la mayor&#237;a de factores de riesgo son comunes a la mortalidad cardiovascular y relacionada con la peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El registro franc&#233;s de DP muestra tasas de peritonitis por paciente y a&#241;o inferiores a 1 episodio&#47;29 pacientes y mes en DPCA y 1 episodio&#47;35 pacientes y mes en DPA&#44; con una probabilidad de estar libre de peritonitis del 59&#44;4&#37; en DPA y del 55&#44;3&#37; en DPCA a los 24 meses&#44; o lo que es lo mismo&#44; que m&#225;s de la mitad de los pacientes no sufrir&#225;n peritonitis en 2 a&#241;os&#44; destacando la importancia de prestar especial atenci&#243;n al re-entrenamiento en la t&#233;cnica para conseguir estos resultados<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Neumon&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ocurre con la septicemia&#44; la informaci&#243;n epidemiol&#243;gica disponible sobre neumon&#237;a en poblaci&#243;n en di&#225;lisis es escasa&#44; aunque s&#237; es bien conocido desde hace a&#241;os que las tasas de mortalidad de la infecci&#243;n pulmonar es entre 14-16 veces m&#225;s elevada que en poblaci&#243;n general&#44; incluso tras ajustar para edad&#44; sexo&#44; raza y prevalencia de diabetes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Foley ha publicado datos del restrospectivo Estudio de Morbilidad y Mortalidad en Di&#225;lisis Wave 1&#44; 3 y 4 que confirman que la neumon&#237;a es una infecci&#243;n com&#250;n y frecuente en pacientes en HD y que conlleva un pobre pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El riesgo de padecer neumon&#237;a es mayor para pacientes en HD comparado con los pacientes en DP&#46; Guo et al publican en 2008<span class="elsevierStyleSup">34</span> un art&#237;culo usando datos procedentes de Centers of Medicare and Medicaid Services &#40;CMS&#41; de USA para identificar episodios de neumon&#237;a en 289210 pacientes incidentes en di&#225;lisis &#40;&#62;90 d&#237;as&#41; entre 1996 y 2001 y hacen un seguimiento hasta Diciembre de 2003&#46; Uno de cada cinco pacientes fue diagnosticado de neumon&#237;a en el primer a&#241;o de seguimiento tras inicio de di&#225;lisis&#46; Al analizar la tasa de riesgo ajustado para neumon&#237;a&#44; los principales factores de riesgo relacionados que encuentran son la edad superior a 75 a&#241;os &#40;RR 1&#46;40&#59; IC 1&#46;37-1&#46;46&#41;&#44; la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;RR 1&#46;47&#59; IC 1&#46;43-1&#46;51&#41;&#44; pacientes con incapacidad para la deambulaci&#243;n &#40;R 1&#46;44&#59; IC 1&#46;43-1&#46;51&#41; y la HD&#46; La ratio de los pacientes en HD fue casi el doble &#40;RR 1&#46;41&#59; IC 1&#46;37-1&#46;46&#59; p&#60;0&#46;0001&#41; cuando se compar&#243; con DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Endocarditis</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Tambi&#233;n la endocarditis infecciosa &#40;EI&#41; es una reconocida causa de morbi-mortalidad entre paciente en di&#225;lisis&#46; Su incidencia en pacientes en di&#225;lisis es superior a la poblaci&#243;n general&#44; que seg&#250;n autores es un 17&#44;9&#37; y un 10&#44;5&#37; m&#225;s elevada para pacientes en HD y DP&#44; respectivamente&#44; comparado con poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; a&#250;n tras ajustar para edad&#46; La t&#233;cnica de HD &#40;comparado con DP&#41; se ha identificado como un factor de riesgo para padecerla&#44; principalmente en relaci&#243;n con el acceso vascular para di&#225;lisis&#46; La mortalidad de esta infecci&#243;n es muy elevada en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">36-37</span>&#44; siendo 30&#37; durante el ingreso hospitalario y con una mortalidad global de casi el 50&#37; al a&#241;o del episodio&#46; El principal microorganismo implicado es el Staphylococcus Aureus y el principal factor relacionado es el acceso vascular &#40;cat&#233;ter venoso tunelizado&#41;&#46; Nori et at<span class="elsevierStyleSup">38</span> analizaron todos los pacientes en HD cr&#243;nica con alta hospitalaria de su hospital en Detroit con diagn&#243;stico de EI entre Enero de 1999 y Febrero de 2004&#44; mostrando una incidencia de 11 por mil pacientes y a&#241;o&#58; el cat&#233;ter tunelizado se implic&#243; en el 72&#37; de los casos&#44; con significativa menor frecuencia de otros accesos vasculares como injertos prot&#233;sicos &#40;13&#37;&#41;&#44; FAV nativas &#40;4&#37;&#41; u otros dispositivos vasculares &#40;Life-Site<span class="elsevierStyleSup">&#174;C</span> 9&#37;&#41;&#46; Sorprendentemente&#44; en algunas series&#44; la FAV se ha involucrado en un alto porcentaje de casos de EI&#58; FAV nativa 41&#44;3&#37; vs cat&#233;ter tunelizado 37&#44;9&#37;&#44; PTFE 10&#44;3&#37; y cat&#233;ter no tunelizado 4&#37;<span class="elsevierStyleSup">36</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hepatitis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La elecci&#243;n de la modalidad de di&#225;lisis tambi&#233;n puede influenciar significativamente el riesgo de padecer infecci&#243;n por virus de hepatitis C &#40;VHC&#41; en pacientes en TSR como muestra el an&#225;lisis realizado por Johnson et al<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Es un estudio de todos los pacientes incidentes en di&#225;lisis incluidos en los registros de 10 pa&#237;ses&#47;&#225;reas de Asia-Pac&#237;fico &#40;Australia&#44; Nueva Zelanda&#44; Jap&#243;n&#44; China&#44; Taiwan&#44; Korea&#44; Tailandia&#44; Hong-Kong&#44; Malasia e India&#41; entre Abril de 1995 y Diciembre del 2005&#46; Las tasas de seroprevalencia de VHC fue generalmente m&#225;s elevada en HD que en DP &#40;7&#46;9&#37; vs 3&#46;0&#37;&#46;&#41; as&#237; como las tasas de seroconversi&#243;n &#40;ratio de tasas de incidencia 0&#46;33 DP vs HD&#59; 95&#37; IC 0&#46;13-0&#46;75&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la hepatitis por virus B &#40;VHB&#41; los datos disponibles eran m&#225;s limitados &#40;7 pa&#237;ses&#41; si bien menos claramente influenciados por la modalidad de di&#225;lisis&#46; Como principal desventaja del trabajo es su car&#225;cter restrospectivo y que est&#225; realizado sobre diferentes registros con variaci&#243;n en la cobertura de los pacientes &#40;57&#46;5&#37; Korea hasta 100&#37; en Australia y Nueva Zelanda&#41; y con las posibles diferencias en la codificaci&#243;n y recogida de datos&#44; si bien en todos los casos se trat&#243; de registros de participaci&#243;n voluntaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MORTALIDAD Y HOSPITALIZACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospitalizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Aunque la incidencia de infecciones globales es similar para pacientes en ambas t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y siendo la tasa de ingresos globales por cualquier causa tambi&#233;n similar&#44; en el USRDS<span class="elsevierStyleSup">40</span> la hospitalizaci&#243;n por infecci&#243;n es superior en el caso de HD&#44; as&#237; como el tipo de infecci&#243;n&#44; siendo &#233;stas m&#225;s graves &#40;fig 2 y 3&#41;&#46; La hospitalizaci&#243;n por septicemia asociada a HD y trasplante es mayor que la asociada a DP&#46; La tasa de ingreso hospitalario por neumon&#237;a son 79-89&#37; mayor en pacientes en HD que en DP o trasplante<span class="elsevierStyleSup">40-41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chavers et al realiza un seguimiento de infecciones en pacientes incidentes &#40;m&#225;s de 90 d&#237;as&#41; en HD y DP entre 1996 a 2001&#44; observando que tanto en ni&#241;os como en adultos la tasa de infecciones del acceso para di&#225;lisis que da lugar a hospitalizaci&#243;n es significativamente m&#225;s bajo en DP comparado con HD<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; La incidencia acumulada a los 12 meses en paciente adultos es de 11&#37; en HD vs 4&#46;4&#37; en DP y a los 36 meses 19&#46;5&#37; en HD vs 16&#46;9&#37; en DP &#40;p&#60;0&#46;001 en ambos casos&#41;&#46; Otras causas de ingreso hospitalario se producen de forma casi exclusiva en alguna de las t&#233;cnicas por ser inherentes a ellas&#44; como es el caso de ingresos por peritonitis en el caso de la DP o ingresos a causa de infecci&#243;n del acceso vascular en la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">En muchas ocasiones los ingresos en DP est&#225;n motivados por la falta de un acceso vascular que permita el tratamiento con antibi&#243;ticos intravenosos &#40;a diferencia de lo que ocurre con los pacientes de HD que pueden recibir tratamientos intravenosos a d&#237;as alternos&#44; lo que les permite evitar un ingreso hospitalario&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Las infecciones siguen siendo la segunda causa de mortalidad para pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">&#46; </span>El riesgo de muerte por infecci&#243;n en DP se produce fundamentalmente por peritonitis y en HD por septicemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">P&#233;rez-Fontan et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> analiza 693 episodios de peritonitis ocurridos en su centro entre 1991 y 2004 y compara a lo largo de los a&#241;os&#44; la tasa de mortalidad global acumulada con la tasa de mortalidad relacionada con peritonitis&#44; observando que estas &#250;ltimas se mantienen sin cambios significativos a lo largo de los a&#241;os&#44; situaci&#243;n que pudiera ser causada por un perfil cada vez m&#225;s a&#241;oso&#44; diab&#233;ticos y com&#243;rbidos en DP&#44; y&#44; por otro lado&#44; porque las mejoras en los sistemas de conexi&#243;n ha repercutido favorablemente en evitar peritonitis por g&#233;rmenes GRAM&#43; pero no ha modificado de forma sustanciosa la peritonitis por g&#233;rmenes m&#225;s desfavorables como g&#233;rmenes ent&#233;ricos y hongos&#46; Sin embargo&#44; en comparaci&#243;n con la mortalidad global del paciente en DP&#44; el riesgo de muerte por peritonitis sigue siendo bajo &#40;mortalidad &#60; 5&#37; pacientes-a&#241;os en todos los per&#237;odos estudiados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la septicemia&#44; en el trabajo que realiza Foley et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> analizan mortalidad ajustada para edad&#44; sexo&#44; raza&#44; a&#241;os en di&#225;lisis&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; enfermedad card&#237;aca ateroscler&#243;tica&#44; arr&#237;tmia card&#237;aca&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; tabaquismo&#44; c&#225;ncer&#44; alcoholismo o drogodependencia&#44; imposibilidad para deambulaci&#243;n&#44; valores de hemoglobina&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; filtrado glomerular renal e &#237;ndice de masa corporal&#44; usando datos del registro del CMS para identificar pacientes incidentes en di&#225;lisis &#40;m&#225;s de 90 d&#237;as&#41;&#44; tanto HD como DP&#44; que ingresan por septicemia y los compara con pacientes sin episodios de septicemia durante el primer a&#241;o de di&#225;lisis&#44; entre 1996 y 1999&#46; De los 393451 pacientes analizados&#44; 44972 &#40;11&#46;4&#37;&#41; tuvieron ingreso con septicemia en el primer a&#241;o de di&#225;lisis&#44; mostrando que la mortalidad en los que hab&#237;an sufrido previamente episodios de bacteriemia&#47;septicemia era dos veces mayor que la de los pacientes sin episodios de septicemia durante los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; mayor incluso que la mortalidad de todos los eventos cardiovasculares &#40;insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; accidente cerebrovascular y enfermedad vascular perif&#233;rica&#41; a excepci&#243;n del infarto agudo de miocardio&#46; Este trabajo est&#225; limitado debido a que incluye al 70&#37; de los pacientes con Medicare como primera aseguradora&#44; lo que limita su generabilidad&#44; y no se recoge cual es el acceso vascular usado en el momento del ingreso por septicemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la relaci&#243;n entre cat&#233;ter vascular y mortalidad&#44; Polkinghome et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> investigan en una cohorte prospectiva observacional la relaci&#243;n entre el tipo de acceso vascular y mortalidad en todos los pacientes incluidos en el registro de adultos que inician HD en Australia y Nueva Zelanda &#40;ANZDATA&#41; entre Abril de 1999 y Marzo del 2002 &#40;n&#61; 3752 pacientes&#41;&#46; Un 60&#37; de los pacientes empezaron con una FAV y un 30&#37; con cat&#233;teres &#40;transitorio y permanente&#41;&#46; Los pacientes dializados a trav&#233;s de cat&#233;ter mostraron una tasa de mortalidad de 1&#44;5 a 3 veces superior para todas las causas de mortalidad y para las causas infecciosas en comparaci&#243;n con los dializados a trav&#233;s de FAV&#46; Incluso en un suban&#225;lisis de mortalidad en lo que llamaron cohorte &#191;propensa a cat&#233;ter&#191;&#44; es decir&#44; un subgrupo de la poblaci&#243;n seleccionados por ellos en base a un score que depende de diversos factores como edad&#44; raza&#44; enfermedad renal primaria&#44; tabaquismo&#44; diabetes mellitus o centro de di&#225;lisis&#44; y seg&#250;n el cual se clasifican en &#191;propenso o no propensos a cat&#233;ter&#34;&#44; esta cohorte mostr&#243; diferencias de mortalidad cuando finalmente eran portador de cat&#233;ter &#40;mayor mortalidad&#41; que los que finalmente terminaron con FAV&#46; Por ello&#44; recomiendan reducir el uso del cat&#233;ter y aumentar la proporci&#243;n de pacientes que inicien HD con FAV funcionante&#46; Como limitaciones a tener en cuenta en este estudio es que la asignaci&#243;n del tipo de acceso vascular fue determinada en la entrada de ANZDATA y no en el tratamiento de primera di&#225;lisis&#44; como ser&#237;a ideal&#44; y que recoger&#237;a a pacientes que estaban usando una FAV en su entrada al registro quienes hab&#237;an usado un cat&#233;ter para permitir la maduraci&#243;n de la FAV pero este cat&#233;ter se hab&#237;a retirado antes de ingresar en el registro&#44; de forma que esta mala clasificaci&#243;n tender&#225; a infravalorar el delet&#233;reo efecto de los cat&#233;teres&#46; La otra limitaci&#243;n es que el uso de las puntuaciones de propensi&#243;n solo puede reducir la tendencia de las covariantes observadas y no desconocidas&#44; o covariantes no observadas&#44; como ensayos controlados aleatorios&#46; Por lo tanto&#44; no puede excluirse la posibilidad de confusi&#243;n residual por covariantes desconocidas o no observadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El inicio de di&#225;lisis de forma programada va a permitir numerosos beneficios cl&#237;nicos&#44; entre ellos el menor riesgo de infecci&#243;n&#46; Las tasas de infecciones por bacteriemia&#47;septicemia en pacientes en HD son superiores al comparar con DP&#44; debido al uso de cat&#233;teres transitorios o permanentes como acceso vascular para HD&#44; por lo que es muy recomendable evitar en lo posible su uso&#46; La remisi&#243;n precoz a Nefrolog&#237;a permite una reducci&#243;n del riesgo de hospitalizaci&#243;n y una mejor&#237;a de la supervivencia en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la incidencia de infecciones es similar para ambas t&#233;cnicas&#44; la gravedad de las infecciones es m&#225;s marcada en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la DP&#44; el riesgo de peritonitis es bajo&#44; sobre todo prestando especial atenci&#243;n a diversos factores&#44; entre ellos el re-entrenamiento en la t&#233;cnica&#44; y estas tasas se han ido reducido con el tiempo&#46; Muchos de los pacientes que reciben actualmente DP&#44; incluidos en programa de trasplante renal&#44; pueden transcurrir por la terapia dial&#237;tica de DP sin llegar a sufrir un episodio de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La septicemia relacionada con el acceso vascular da lugar a un incremento de mortalidad entre los pacientes en HD&#46; Infecciones como neumon&#237;a y septicemia son m&#225;s frecuentes en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cada t&#233;cnica de di&#225;lisis muestra caracter&#237;sticamente diferencias cualitativas en el tipo de infecci&#243;n que habitualmente se relaciona con la t&#233;cnica&#44; afortunadamente la incidencia de infecciones global no difiere entre ambas t&#233;cnicas &#40;HD y DP&#41;&#44; si bien las infecciones presentes en algunos casos en pacientes en HD parecen mostrar una gravedad mayor por diversos factores que hemos analizado en este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10126127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10126127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10126127&#95;figura2a&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10126127_figura2a.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10126127&#95;figura2b&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10126127_figura2b.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2b&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10126127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10126127_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p>"
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LA REALIDAD Y LA PERCEPCION DE LAS INFECCIONES EN DIALISIS
José Manuel Gil Cunqueroa, Belén Marrónb
a Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, Jaén, España,
b Renal Medical Affairs, Baxter, España, , , , España,
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hecho que excluye un per&#237;odo de tiempo cr&#237;tico en cuanto a infecciones se refiere&#44; dado que justamente es en este per&#237;odo cuando una parte importante de los pacientes que inician la modalidad de hemodi&#225;lisis son portadores de cat&#233;teres transitorios o permanentes&#44; reconocido factor de riesgo para la presencia de bacteriemia o septicemia<span class="elsevierStyleSup">5-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es m&#225;s&#44; mientras no se realicen procedimientos que implementen el cuidado de la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#44; y el n&#250;mero de pacientes que comiencen di&#225;lisis de forma programada no se incremente&#44; el uso de cat&#233;teres temporales vasculares seguir&#225; siendo muy alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo no se ha pretendido hacer una revisi&#243;n exhaustiva de todas las infecciones que ocurren en la distintas modalidades de di&#225;lisis&#44; m&#225;s bien hacer una reflexi&#243;n de forma m&#225;s focalizada de los problemas relacionados con el inicio de di&#225;lisis en pacientes no programados que son aquellos que van a portar cat&#233;teres venosos con el riesgo que ello conlleva en cuanto a morbimortalidad se refiere&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INICIO DE DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>A pesar de los importantes avances experimentados en la di&#225;lisis&#44; a&#250;n a d&#237;a de hoy&#44; las tasas de morbi-mortalidad al inicio de di&#225;lisis siguen siendo elevadas&#46; Especial importancia cobra el estado en que se encuentra el paciente al inicio de la di&#225;lisis&#44; que va a depender en gran medida de un seguimiento &#243;ptimo en situaci&#243;n predi&#225;lisis y de una entrada a di&#225;lisis programada o no programada&#46; Desde hace mucho tiempo se ha venido publicando art&#237;culos en los que se pregonaba las numerosas ventajas que conlleva el inicio programado de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">7-14</span>&#58; menor necesidad de realizar di&#225;lisis urgente&#44; menor uso de accesos vasculares temporales&#44; disminuci&#243;n de las tasas de mortalidad y morbilidad&#44; menor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#44; menor coste socio-sanitario asociado&#44; mejor manejo de la ERCA &#40;metabolismo calcio f&#243;sforo&#44; anemia&#44; etc&#41; y acceso m&#225;s precoz y &#243;ptimo del paciente a un programa de trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elevada proporci&#243;n de cat&#233;teres transitorios y no transitorios al inicio de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study &#40;DOPPS&#41; fue un estudio multic&#233;ntrico longitudinal prospectivo realizado en 25&#46;588 pacientes con ERC en HD&#44; incluyendo aquellos pacientes que llevaban m&#225;s de 180 d&#237;as en tratamiento sustitutivo&#46; Basado en datos de este estudio&#44; Piraino et al public&#243; un art&#237;culo en 2002<span class="elsevierStyleSup">15</span> donde analiz&#243; el uso y supervivencia del acceso vascular para HD en 6479 pacientes procedentes de 145 centros de di&#225;lisis de los Estados Unidos de Am&#233;rica &#40;USA&#41; y 41 centros de cinco paises europeos &#40;Alemania&#44; Francia&#44; Italia&#44; Espa&#241;a y Reino Unido&#41;&#44; recogiendo datos entre Julio 1996 y Octubre 2000 en USA y Julio 1998 y Octubre 2000 en Europa&#46; En el an&#225;lisis de los pacientes incidentes en di&#225;lisis &#40;primeros cinco d&#237;as de di&#225;lisis&#41; encontraron una incidencia de cat&#233;teres en Estados Unidos alta&#44; un 60&#37;&#44; y un 50&#37; en Reino Unido&#46; En Espa&#241;a&#44; un 26&#37; de los pacientes iniciaron HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter&#46; Y de ellos&#44; la mitad en el caso de USA&#44; y un 25&#37; en Espa&#241;a eran cat&#233;teres permanentes&#59; el resto eran transitorios&#46; Sin embargo&#44; es muy posible que esta cifra se encuentre infravalorada teniendo en cuenta otros estudios multic&#233;ntricos que a continuaci&#243;n se indican&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elevada proporci&#243;n de pacientes incidentes en di&#225;lisis no programados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Todav&#237;a a d&#237;a de hoy&#44; hay una elevada proporci&#243;n de pacientes incidentes en di&#225;lisis que comienzan de una forma no programada a trav&#233;s de accesos vasculares transitorios&#46; Gorriz et al publica en 2002 un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo con 362 pacientes incidentes en TSR procedente de 5 hospitales espa&#241;oles donde analiza las caracter&#237;sticas de los pacientes al inicio de la di&#225;lisis&#44; morbi-mortalidad y costes derivados&#46; En este estudio de 176 pacientes&#44; el 48&#44;6&#37; iniciaron di&#225;lisis cr&#243;nica de forma no programada&#44; es decir&#44; sin acceso vascular o cat&#233;ter peritoneal funcionante a tiempo&#46; Los pacientes no programados eran m&#225;s a&#241;osos&#44; m&#225;s com&#243;rbidos&#44; ten&#237;an mayor hospitalizaci&#243;n al inicio de di&#225;lisis y durante los primeros meses &#40;relacionada principalmente con problemas del acceso vascular e infecciosos&#41;&#44; y la HD hab&#237;a sido el TSR m&#225;s frecuentemente utilizado casi de forma universal&#46; La mortalidad para el grupo de los pacientes con inicio no programado fue mayor a los 6 meses pero tambi&#233;n 3 a&#241;os despu&#233;s del inicio&#46; El coste asociado fue 5 veces mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">17</span> evalu&#243; el inicio de TRS de 1504 pacientes en el a&#241;o 2003&#44; procedentes de 35 hospitales espa&#241;oles&#46; Casi la mitad de ellos &#40;46&#37;&#41; hab&#237;an comenzado de forma no programada&#44; es decir&#44; a trav&#233;s de un acceso vascular no permanente&#46; Aunque el 75&#37; de los pacientes hab&#237;an tenido seguimiento nefrol&#243;gico previo &#40;al menos 3 meses en la Unidad&#41;&#44; la mitad no hab&#237;an sido educados en modalidades de TSR y el 82&#37; de los pacientes&#44; su tratamiento final fue la HD&#46; Los pacientes programados significativamente eran m&#225;s j&#243;venes&#44; hab&#237;an tenido m&#225;s seguimiento a largo plazo en consultas ERCA especializadas&#44; hab&#237;an tenido m&#225;s visitas m&#233;dicas y en este grupo la incidencia de DP era mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la Comunidad de Andaluc&#237;a &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; bas&#225;ndonos en datos procedentes del registro de Nefrolog&#237;a &#40;SICATA&#41; de 2006<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; un 70&#37; de los pacientes incluidos en di&#225;lisis cr&#243;nica tienen remisi&#243;n precoz al nefr&#243;logo &#40;es decir&#44; seguimiento por nefrolog&#237;a mayor de 6 meses&#41;&#46; Sin embargo&#44; la F&#237;stula Arteriovenosa &#40;FAV&#41; al inicio de di&#225;lisis supuso solo un 43&#37; de los accesos vasculares&#44; mientras que otro 43&#37;&#44; lo hacen por cat&#233;teres transitorios&#44; y un 14&#37; por cat&#233;teres permanentes subcut&#225;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo infeccioso seg&#250;n la localizaci&#243;n del cat&#233;ter venoso</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La localizaci&#243;n del cat&#233;ter transitorio va a influir en el desarrollo de infecciones en di&#225;lisis&#46; Oliver et al publica en 2000<span class="elsevierStyleSup">19</span> un seguimiento prospectivo durante un a&#241;o de todos los cat&#233;teres transitorios colocados para hemodi&#225;lisis en un hospital canadiense&#46; Analizaron un total de 318 cat&#233;teres en 211 pacientes&#46; La incidencia de bacteriemia cuando el cat&#233;ter est&#225; en localizaci&#243;n yugular es de 10&#44;3&#37; despu&#233;s de 3 semanas&#44; siendo del 29&#37; cuando la localizaci&#243;n es femoral &#40;riesgo triple&#41;&#46; La tasa de bacteriemia fue de 3&#44;9-9&#44;7 bacteriemias por 1000 cat&#233;teres-d&#237;as&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>tasa similar a la encontrada en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">20-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bacteriemia y septicemia al inicio de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El riesgo de bacteriemia se incrementa de forma considerable en presencia de cat&#233;ter venoso como acceso a di&#225;lisis&#46; Ishani et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> public&#243; en 2005 los resultados de un estudio prospectivo randomizado de 2358 pacientes incidentes en di&#225;lisis procedentes del estudio The Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 &#40;USRDS Wave 2&#41; entre 1996-1997&#44; con un seguimiento de 3&#44;2 a&#241;os&#46; Mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox&#44; identific&#243; al acceso vascular al inicio de di&#225;lisis como el principal factor de riesgo para tener un primer episodio de bacteriemia o septicemia&#46; El uso de cat&#233;teres permanentes increment&#243; el riesgo de tener este primer episodio de bacteriemia en un 95&#37;&#44; un 76&#37; con el uso de cat&#233;teres transitorios y un 5&#37; en presencia de FAV prot&#233;sica &#40;figura 2&#41;&#46; Los pacientes que iniciaron en DP&#44; se vieron protegidos &#40;HR de 0&#46;96&#41;&#46; La principal limitaci&#243;n de este estudio es que solo incluy&#243; a pacientes de di&#225;lisis de USA y es conocido &#40;estudio DOPPS<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#41; que el porcentaje de pacientes que inician di&#225;lisis con cat&#233;ter es significativamente menor fuera de USA&#46; Adem&#225;s&#44; muchos individuos de la cohorte del estudio original fueron excluidos del an&#225;lisis actual&#44; limitando la representatividad del estudio y realiz&#225;ndose an&#225;lisis secundario con datos existentes para otro objetivo primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n otros datos procedentes del USRDS<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; son factores de riesgo para bacteriemia en los pacientes en di&#225;lisis de USA&#58; la HD vs&#46; DP &#40;RR 2&#46;1 p &#60; 0&#46;0001&#41;&#44; la edad superior a 75 a&#241;os &#40;RR 1&#46;2 p&#60;0&#46;0001&#41; o la raza hispana &#40;RR 1&#46;09 p &#60; 0&#46;0001&#41; o negra 1&#46;07 &#40;p&#60;0&#46;05&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROCESOS INFECCIOSOS durante LA estancia en di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La asociaci&#243;n de infecci&#243;n y di&#225;lisis es sobradamente conocida&#46; El riesgo de infecci&#243;n es similar entre ambas t&#233;cnicas si bien el tipo de infecciones desarrolladas en cada t&#233;cnica difieren sustancialmente&#46; Ashlam y su grupo publican en 2006 un estudio observacional de cohorte prospectiva de 181 pacientes de un solo centro con pacientes incidentes en HD &#40;n&#61;119&#41; y DP &#40;n&#61;62&#41; entre 1999-2005&#44; con el objetivo de comparar &#237;ndices y tipo de infecciones en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los &#237;ndices de infecci&#243;n global fueron los mismos en las dos cohortes&#46; Sin embargo&#44; el perfil de infecciones fue distinto&#58; la bacteriemia y la fungemia solo se produjo en pacientes en HD y la peritonitis solo en los pacientes en DP&#46; El &#237;ndice de bacteriemia fue mucho mayor durante los primeros 90 d&#237;as de HD que durante el tiempo de riesgo global total de los pacientes en HD &#40;p&#60;0&#46;004&#41;&#44; mientras que el riesgo de tener una peritonitis era similar en el tiempo y constante &#40;0&#46;22 episodios&#47;a&#241;o riesgo vs 0&#46;24&#41;&#46; El 40&#37; de todos los episodios de bacteriemia en HD se produjeron durante los primeros 90 d&#237;as de la HD y luego el riesgo cay&#243; pasados los 90 d&#237;as desde 0&#46;42&#47; por a&#241;o a 0&#46;12 &#40;p&#61;0&#46;001&#41;&#46; El riesgo de infecciones vari&#243; para HD seg&#250;n el tipo de acceso usado&#44; siendo m&#225;s alto para cat&#233;teres temporales y cat&#233;teres tunelizados&#46; Este estudio est&#225; limitado por su naturaleza observacional y por basarse en datos procedentes de un &#250;nico centro&#44; siendo una unidad de di&#225;lisis acad&#233;mica con un bajo &#237;ndice de infecci&#243;n global tanto en DP como en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Peritonitis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Las peritonitis siguen siendo una complicaci&#243;n a tener en cuenta en la pr&#225;ctica de la DP&#46; Las Gu&#237;as Europeas &#40;European Best Practice Guidelines&#41; recomiendan que las tasas de peritonitis sean inferiores a 1 episodio cada 24 meses&#44; similar recomendaci&#243;n a la dada por el Plan de Calidad Cient&#237;fico T&#233;cnica y de Mejora Continua de Calidad en Di&#225;lisis de la SEN<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; a diferencia de las Gu&#237;as de la Sociedad Internacional de la DP &#40;ISPD&#41; que recomiendan 1 episodio cada 18 meses<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El avance en los sistemas de conexi&#243;n &#40;sistemas en Y&#44; &#191;flush before fill&#191; o reducci&#243;n del n&#250;mero de conexiones con la di&#225;lisis peritoneal automatizada&#41;&#44; la mejor&#237;a en las t&#233;cnicas de implantaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal &#40;uso de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; mejor inmovilizaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal con el uso de cat&#233;ter de doble cuff o mejor&#237;a en la realizaci&#243;n del orificio del cat&#233;ter con menor posibilidad de infecci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de nuevas soluciones m&#225;s biocompatibles de DP &#40;bicarbonato y bicarbonato&#47;lactato&#41; que optimizan el pH del l&#237;quido peritoneal siendo fisiol&#243;gico durante todo el intercambio&#44; mezclas de glucosa &#191;in situ&#191; que reducen los productos de degradaci&#243;n de la glucosa en el l&#237;quido peritoneal o la aparici&#243;n de la icodextrina han permitido reducir el uso de soluciones hipert&#243;nicas observ&#225;ndose una disminuci&#243;n en la incidencia de peritonitis en la &#250;ltima d&#233;cada como demuestran los datos de diversos registros de DP&#44; pasando de tasas entre 0&#44;7 y 0&#44;85 episodios por paciente y a&#241;o a tasas en torno a 0&#44;4 episodios por paciente y a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">29-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Registro Andaluz de DP&#44; se ha observado un continuo descenso en la ratio de peritonitis&#44; siendo de 0&#44;7 peritonitis paciente&#47;a&#241;o en 1999&#44; habiendo disminuido a 0&#44;38 en 2004<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; P&#233;rez-Font&#225;n et al&#44; en un estudio retrospectivo con informaci&#243;n procedente de una base de datos prospectiva de 565 pacientes en DP en su unidad desde Enero 1986 a Marzo 2004<span class="elsevierStyleSup">29</span> &#40;unos 1149 pacientes-a&#241;o&#41;&#44; observa un aumento en el n&#250;mero absoluto de infecciones debido al aumento de pacientes en su unidad durante estos a&#241;os &#40;20 pacientes en 1986 hasta 123 en 2003&#41;&#46; Sin embargo&#44; el n&#186; de episodios ajustando a paciente-a&#241;o de riesgo desciende progresivamente desde 0&#44;9 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o en la franja entre 1986-1990 a poco m&#225;s de 0&#44;4 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o entre 2001 y 2004&#44; debido al desarrollo de nuevos sistemas de conexi&#243;n en di&#225;lisis peritoneal y a la mejora de los entrenamientos&#46; Los &#237;ndices de mortalidad relacionada con la peritonitis no cambiaron marcadamente durante el seguimiento&#44; lo que indicar&#237;a que la mayor&#237;a de factores de riesgo son comunes a la mortalidad cardiovascular y relacionada con la peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El registro franc&#233;s de DP muestra tasas de peritonitis por paciente y a&#241;o inferiores a 1 episodio&#47;29 pacientes y mes en DPCA y 1 episodio&#47;35 pacientes y mes en DPA&#44; con una probabilidad de estar libre de peritonitis del 59&#44;4&#37; en DPA y del 55&#44;3&#37; en DPCA a los 24 meses&#44; o lo que es lo mismo&#44; que m&#225;s de la mitad de los pacientes no sufrir&#225;n peritonitis en 2 a&#241;os&#44; destacando la importancia de prestar especial atenci&#243;n al re-entrenamiento en la t&#233;cnica para conseguir estos resultados<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Neumon&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ocurre con la septicemia&#44; la informaci&#243;n epidemiol&#243;gica disponible sobre neumon&#237;a en poblaci&#243;n en di&#225;lisis es escasa&#44; aunque s&#237; es bien conocido desde hace a&#241;os que las tasas de mortalidad de la infecci&#243;n pulmonar es entre 14-16 veces m&#225;s elevada que en poblaci&#243;n general&#44; incluso tras ajustar para edad&#44; sexo&#44; raza y prevalencia de diabetes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Foley ha publicado datos del restrospectivo Estudio de Morbilidad y Mortalidad en Di&#225;lisis Wave 1&#44; 3 y 4 que confirman que la neumon&#237;a es una infecci&#243;n com&#250;n y frecuente en pacientes en HD y que conlleva un pobre pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El riesgo de padecer neumon&#237;a es mayor para pacientes en HD comparado con los pacientes en DP&#46; Guo et al publican en 2008<span class="elsevierStyleSup">34</span> un art&#237;culo usando datos procedentes de Centers of Medicare and Medicaid Services &#40;CMS&#41; de USA para identificar episodios de neumon&#237;a en 289210 pacientes incidentes en di&#225;lisis &#40;&#62;90 d&#237;as&#41; entre 1996 y 2001 y hacen un seguimiento hasta Diciembre de 2003&#46; Uno de cada cinco pacientes fue diagnosticado de neumon&#237;a en el primer a&#241;o de seguimiento tras inicio de di&#225;lisis&#46; Al analizar la tasa de riesgo ajustado para neumon&#237;a&#44; los principales factores de riesgo relacionados que encuentran son la edad superior a 75 a&#241;os &#40;RR 1&#46;40&#59; IC 1&#46;37-1&#46;46&#41;&#44; la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;RR 1&#46;47&#59; IC 1&#46;43-1&#46;51&#41;&#44; pacientes con incapacidad para la deambulaci&#243;n &#40;R 1&#46;44&#59; IC 1&#46;43-1&#46;51&#41; y la HD&#46; La ratio de los pacientes en HD fue casi el doble &#40;RR 1&#46;41&#59; IC 1&#46;37-1&#46;46&#59; p&#60;0&#46;0001&#41; cuando se compar&#243; con DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Endocarditis</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Tambi&#233;n la endocarditis infecciosa &#40;EI&#41; es una reconocida causa de morbi-mortalidad entre paciente en di&#225;lisis&#46; Su incidencia en pacientes en di&#225;lisis es superior a la poblaci&#243;n general&#44; que seg&#250;n autores es un 17&#44;9&#37; y un 10&#44;5&#37; m&#225;s elevada para pacientes en HD y DP&#44; respectivamente&#44; comparado con poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; a&#250;n tras ajustar para edad&#46; La t&#233;cnica de HD &#40;comparado con DP&#41; se ha identificado como un factor de riesgo para padecerla&#44; principalmente en relaci&#243;n con el acceso vascular para di&#225;lisis&#46; La mortalidad de esta infecci&#243;n es muy elevada en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">36-37</span>&#44; siendo 30&#37; durante el ingreso hospitalario y con una mortalidad global de casi el 50&#37; al a&#241;o del episodio&#46; El principal microorganismo implicado es el Staphylococcus Aureus y el principal factor relacionado es el acceso vascular &#40;cat&#233;ter venoso tunelizado&#41;&#46; Nori et at<span class="elsevierStyleSup">38</span> analizaron todos los pacientes en HD cr&#243;nica con alta hospitalaria de su hospital en Detroit con diagn&#243;stico de EI entre Enero de 1999 y Febrero de 2004&#44; mostrando una incidencia de 11 por mil pacientes y a&#241;o&#58; el cat&#233;ter tunelizado se implic&#243; en el 72&#37; de los casos&#44; con significativa menor frecuencia de otros accesos vasculares como injertos prot&#233;sicos &#40;13&#37;&#41;&#44; FAV nativas &#40;4&#37;&#41; u otros dispositivos vasculares &#40;Life-Site<span class="elsevierStyleSup">&#174;C</span> 9&#37;&#41;&#46; Sorprendentemente&#44; en algunas series&#44; la FAV se ha involucrado en un alto porcentaje de casos de EI&#58; FAV nativa 41&#44;3&#37; vs cat&#233;ter tunelizado 37&#44;9&#37;&#44; PTFE 10&#44;3&#37; y cat&#233;ter no tunelizado 4&#37;<span class="elsevierStyleSup">36</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hepatitis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La elecci&#243;n de la modalidad de di&#225;lisis tambi&#233;n puede influenciar significativamente el riesgo de padecer infecci&#243;n por virus de hepatitis C &#40;VHC&#41; en pacientes en TSR como muestra el an&#225;lisis realizado por Johnson et al<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Es un estudio de todos los pacientes incidentes en di&#225;lisis incluidos en los registros de 10 pa&#237;ses&#47;&#225;reas de Asia-Pac&#237;fico &#40;Australia&#44; Nueva Zelanda&#44; Jap&#243;n&#44; China&#44; Taiwan&#44; Korea&#44; Tailandia&#44; Hong-Kong&#44; Malasia e India&#41; entre Abril de 1995 y Diciembre del 2005&#46; Las tasas de seroprevalencia de VHC fue generalmente m&#225;s elevada en HD que en DP &#40;7&#46;9&#37; vs 3&#46;0&#37;&#46;&#41; as&#237; como las tasas de seroconversi&#243;n &#40;ratio de tasas de incidencia 0&#46;33 DP vs HD&#59; 95&#37; IC 0&#46;13-0&#46;75&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la hepatitis por virus B &#40;VHB&#41; los datos disponibles eran m&#225;s limitados &#40;7 pa&#237;ses&#41; si bien menos claramente influenciados por la modalidad de di&#225;lisis&#46; Como principal desventaja del trabajo es su car&#225;cter restrospectivo y que est&#225; realizado sobre diferentes registros con variaci&#243;n en la cobertura de los pacientes &#40;57&#46;5&#37; Korea hasta 100&#37; en Australia y Nueva Zelanda&#41; y con las posibles diferencias en la codificaci&#243;n y recogida de datos&#44; si bien en todos los casos se trat&#243; de registros de participaci&#243;n voluntaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MORTALIDAD Y HOSPITALIZACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospitalizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Aunque la incidencia de infecciones globales es similar para pacientes en ambas t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y siendo la tasa de ingresos globales por cualquier causa tambi&#233;n similar&#44; en el USRDS<span class="elsevierStyleSup">40</span> la hospitalizaci&#243;n por infecci&#243;n es superior en el caso de HD&#44; as&#237; como el tipo de infecci&#243;n&#44; siendo &#233;stas m&#225;s graves &#40;fig 2 y 3&#41;&#46; La hospitalizaci&#243;n por septicemia asociada a HD y trasplante es mayor que la asociada a DP&#46; La tasa de ingreso hospitalario por neumon&#237;a son 79-89&#37; mayor en pacientes en HD que en DP o trasplante<span class="elsevierStyleSup">40-41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chavers et al realiza un seguimiento de infecciones en pacientes incidentes &#40;m&#225;s de 90 d&#237;as&#41; en HD y DP entre 1996 a 2001&#44; observando que tanto en ni&#241;os como en adultos la tasa de infecciones del acceso para di&#225;lisis que da lugar a hospitalizaci&#243;n es significativamente m&#225;s bajo en DP comparado con HD<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; La incidencia acumulada a los 12 meses en paciente adultos es de 11&#37; en HD vs 4&#46;4&#37; en DP y a los 36 meses 19&#46;5&#37; en HD vs 16&#46;9&#37; en DP &#40;p&#60;0&#46;001 en ambos casos&#41;&#46; Otras causas de ingreso hospitalario se producen de forma casi exclusiva en alguna de las t&#233;cnicas por ser inherentes a ellas&#44; como es el caso de ingresos por peritonitis en el caso de la DP o ingresos a causa de infecci&#243;n del acceso vascular en la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><span class="elsevierStyleBold"> </span><p class="elsevierStylePara">En muchas ocasiones los ingresos en DP est&#225;n motivados por la falta de un acceso vascular que permita el tratamiento con antibi&#243;ticos intravenosos &#40;a diferencia de lo que ocurre con los pacientes de HD que pueden recibir tratamientos intravenosos a d&#237;as alternos&#44; lo que les permite evitar un ingreso hospitalario&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Las infecciones siguen siendo la segunda causa de mortalidad para pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">&#46; </span>El riesgo de muerte por infecci&#243;n en DP se produce fundamentalmente por peritonitis y en HD por septicemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">P&#233;rez-Fontan et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> analiza 693 episodios de peritonitis ocurridos en su centro entre 1991 y 2004 y compara a lo largo de los a&#241;os&#44; la tasa de mortalidad global acumulada con la tasa de mortalidad relacionada con peritonitis&#44; observando que estas &#250;ltimas se mantienen sin cambios significativos a lo largo de los a&#241;os&#44; situaci&#243;n que pudiera ser causada por un perfil cada vez m&#225;s a&#241;oso&#44; diab&#233;ticos y com&#243;rbidos en DP&#44; y&#44; por otro lado&#44; porque las mejoras en los sistemas de conexi&#243;n ha repercutido favorablemente en evitar peritonitis por g&#233;rmenes GRAM&#43; pero no ha modificado de forma sustanciosa la peritonitis por g&#233;rmenes m&#225;s desfavorables como g&#233;rmenes ent&#233;ricos y hongos&#46; Sin embargo&#44; en comparaci&#243;n con la mortalidad global del paciente en DP&#44; el riesgo de muerte por peritonitis sigue siendo bajo &#40;mortalidad &#60; 5&#37; pacientes-a&#241;os en todos los per&#237;odos estudiados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la septicemia&#44; en el trabajo que realiza Foley et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> analizan mortalidad ajustada para edad&#44; sexo&#44; raza&#44; a&#241;os en di&#225;lisis&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; enfermedad card&#237;aca ateroscler&#243;tica&#44; arr&#237;tmia card&#237;aca&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; tabaquismo&#44; c&#225;ncer&#44; alcoholismo o drogodependencia&#44; imposibilidad para deambulaci&#243;n&#44; valores de hemoglobina&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; filtrado glomerular renal e &#237;ndice de masa corporal&#44; usando datos del registro del CMS para identificar pacientes incidentes en di&#225;lisis &#40;m&#225;s de 90 d&#237;as&#41;&#44; tanto HD como DP&#44; que ingresan por septicemia y los compara con pacientes sin episodios de septicemia durante el primer a&#241;o de di&#225;lisis&#44; entre 1996 y 1999&#46; De los 393451 pacientes analizados&#44; 44972 &#40;11&#46;4&#37;&#41; tuvieron ingreso con septicemia en el primer a&#241;o de di&#225;lisis&#44; mostrando que la mortalidad en los que hab&#237;an sufrido previamente episodios de bacteriemia&#47;septicemia era dos veces mayor que la de los pacientes sin episodios de septicemia durante los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; mayor incluso que la mortalidad de todos los eventos cardiovasculares &#40;insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; accidente cerebrovascular y enfermedad vascular perif&#233;rica&#41; a excepci&#243;n del infarto agudo de miocardio&#46; Este trabajo est&#225; limitado debido a que incluye al 70&#37; de los pacientes con Medicare como primera aseguradora&#44; lo que limita su generabilidad&#44; y no se recoge cual es el acceso vascular usado en el momento del ingreso por septicemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la relaci&#243;n entre cat&#233;ter vascular y mortalidad&#44; Polkinghome et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> investigan en una cohorte prospectiva observacional la relaci&#243;n entre el tipo de acceso vascular y mortalidad en todos los pacientes incluidos en el registro de adultos que inician HD en Australia y Nueva Zelanda &#40;ANZDATA&#41; entre Abril de 1999 y Marzo del 2002 &#40;n&#61; 3752 pacientes&#41;&#46; Un 60&#37; de los pacientes empezaron con una FAV y un 30&#37; con cat&#233;teres &#40;transitorio y permanente&#41;&#46; Los pacientes dializados a trav&#233;s de cat&#233;ter mostraron una tasa de mortalidad de 1&#44;5 a 3 veces superior para todas las causas de mortalidad y para las causas infecciosas en comparaci&#243;n con los dializados a trav&#233;s de FAV&#46; Incluso en un suban&#225;lisis de mortalidad en lo que llamaron cohorte &#191;propensa a cat&#233;ter&#191;&#44; es decir&#44; un subgrupo de la poblaci&#243;n seleccionados por ellos en base a un score que depende de diversos factores como edad&#44; raza&#44; enfermedad renal primaria&#44; tabaquismo&#44; diabetes mellitus o centro de di&#225;lisis&#44; y seg&#250;n el cual se clasifican en &#191;propenso o no propensos a cat&#233;ter&#34;&#44; esta cohorte mostr&#243; diferencias de mortalidad cuando finalmente eran portador de cat&#233;ter &#40;mayor mortalidad&#41; que los que finalmente terminaron con FAV&#46; Por ello&#44; recomiendan reducir el uso del cat&#233;ter y aumentar la proporci&#243;n de pacientes que inicien HD con FAV funcionante&#46; Como limitaciones a tener en cuenta en este estudio es que la asignaci&#243;n del tipo de acceso vascular fue determinada en la entrada de ANZDATA y no en el tratamiento de primera di&#225;lisis&#44; como ser&#237;a ideal&#44; y que recoger&#237;a a pacientes que estaban usando una FAV en su entrada al registro quienes hab&#237;an usado un cat&#233;ter para permitir la maduraci&#243;n de la FAV pero este cat&#233;ter se hab&#237;a retirado antes de ingresar en el registro&#44; de forma que esta mala clasificaci&#243;n tender&#225; a infravalorar el delet&#233;reo efecto de los cat&#233;teres&#46; La otra limitaci&#243;n es que el uso de las puntuaciones de propensi&#243;n solo puede reducir la tendencia de las covariantes observadas y no desconocidas&#44; o covariantes no observadas&#44; como ensayos controlados aleatorios&#46; Por lo tanto&#44; no puede excluirse la posibilidad de confusi&#243;n residual por covariantes desconocidas o no observadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El inicio de di&#225;lisis de forma programada va a permitir numerosos beneficios cl&#237;nicos&#44; entre ellos el menor riesgo de infecci&#243;n&#46; Las tasas de infecciones por bacteriemia&#47;septicemia en pacientes en HD son superiores al comparar con DP&#44; debido al uso de cat&#233;teres transitorios o permanentes como acceso vascular para HD&#44; por lo que es muy recomendable evitar en lo posible su uso&#46; La remisi&#243;n precoz a Nefrolog&#237;a permite una reducci&#243;n del riesgo de hospitalizaci&#243;n y una mejor&#237;a de la supervivencia en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la incidencia de infecciones es similar para ambas t&#233;cnicas&#44; la gravedad de las infecciones es m&#225;s marcada en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la DP&#44; el riesgo de peritonitis es bajo&#44; sobre todo prestando especial atenci&#243;n a diversos factores&#44; entre ellos el re-entrenamiento en la t&#233;cnica&#44; y estas tasas se han ido reducido con el tiempo&#46; Muchos de los pacientes que reciben actualmente DP&#44; incluidos en programa de trasplante renal&#44; pueden transcurrir por la terapia dial&#237;tica de DP sin llegar a sufrir un episodio de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La septicemia relacionada con el acceso vascular da lugar a un incremento de mortalidad entre los pacientes en HD&#46; Infecciones como neumon&#237;a y septicemia son m&#225;s frecuentes en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cada t&#233;cnica de di&#225;lisis muestra caracter&#237;sticamente diferencias cualitativas en el tipo de infecci&#243;n que habitualmente se relaciona con la t&#233;cnica&#44; afortunadamente la incidencia de infecciones global no difiere entre ambas t&#233;cnicas &#40;HD y DP&#41;&#44; si bien las infecciones presentes en algunos casos en pacientes en HD parecen mostrar una gravedad mayor por diversos factores que hemos analizado en este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10126127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10126127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10126127&#95;figura2a&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10126127_figura2a.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10126127&#95;figura2b&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10126127_figura2b.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2b&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10126127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10126127_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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2024 Octubre 355 67 422
2024 Septiembre 300 40 340
2024 Agosto 290 62 352
2024 Julio 363 44 407
2024 Junio 295 36 331
2024 Mayo 325 45 370
2024 Abril 320 53 373
2024 Marzo 288 34 322
2024 Febrero 299 36 335
2024 Enero 391 28 419
2023 Diciembre 368 37 405
2023 Noviembre 361 35 396
2023 Octubre 392 42 434
2023 Septiembre 373 35 408
2023 Agosto 330 33 363
2023 Julio 373 26 399
2023 Junio 431 28 459
2023 Mayo 501 21 522
2023 Abril 262 31 293
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