¿Hay una ecuación mejor para estimar el filtrado glomerular renal a partir de la creatinina en sangre y de la edad?
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A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009;150:604-12.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Desarrollo de una nueva ecuación (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]) para la  estimación  del  filtrado  glomerular  renal  (FGR) que, en comparación con la ecuación Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), sea más precisa y no subestime el FGR en  los sujetos con valores altos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de diseño y seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio transversal de validación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuente de datos y participantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Mediante búsquedas en Medline y los contactos con investigadores se identificaron los estudios que cumplían fundamentalmente los siguientes criterios de inclusión: medida del FGR mediante marcadores de filtración exógenos y capacidad para calibrar las determinaciones de creatinina. Se obtuvieron 10 estudios, con 8.254 participantes, que se dividieron en bases de datos separadas para el desarrollo (5.504 participantes) y la validación interna (2.750 participantes). Se incluyeron sólo estudios de cálculo del FGR con iotalamato. Además, se obtuvieron otros 16 estudios, con 3.896 participantes, para la validación externa. En éstos, el cálculo del FGR empleó iotalamato y otros marcadores.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recalibró la creatinina de todos los estudios a valores normalizados mediante el método enzimático de Roche. Se efectuó un análisis estadístico planificado de antemano. En el grupo de desarrollo de la ecuación se efectuó una regresión lineal de mínimos cuadrados para comparar la FGR medida con la FGR estimada a partir de la creatinina sérica, la edad, la raza y el sexo y, adicionalmente, diabetes, trasplante renal y el índice de masa corporal. En el grupo de validación interna se comprobó la concordancia de los estimadores obtenidos y de los modelos estadísticos explorados en el grupo de desarrollo y se escogieron aquellos modelos con mayor concordancia. En el grupo de validación externa se comparó el funcionamiento de los modelos escogidos con los modelos establecidos en el grupo de desarrollo y validación  interna  agrupados  y  con  el modelo  de  la ecuación MDRD.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, se comparó la prevalencia estimada de los distintos intervalos de FGR en la población de Estados Unidos con  la nueva ecuación en comparación con la ecuación MDRD en la encuesta National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoción</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue financiado por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANÁLISIS DE LOS GRUPOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La FGR media en el grupo de desarrollo  fue de 68 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, al  igual que el en grupo de validez externa. Este grupo difirió de  los grupos de desarrollo y validez  interna en  la edad,  tamaño corporal, proporción de  razas, donantes de riñón y receptores de trasplantes.</p><p class="elsevierStylePara">1. Elaboración de la ecuación de estimación del FGR:(ver tabla 1)</p><p class="elsevierStylePara">La ecuación CKD-EPI, al igual que la ecuación MDRD, incluye la creatinina, la edad, el sexo y la raza, pero no es lineal, sino que se compone de dos líneas distintas separadas en un nudo que marca una cifra de creatinina (0,9 mg/dl en varones y 0,7 mg/dl en mujeres). Para creatininas superiores a ese nudo, las pendientes de las líneas son iguales en los dos sexos, e iguales a la pendiente de la ecuación MDRD, pero por debajo del nudo, las pendientes son distintas y menos acusadas que la del MDRD, con el resultado de mayores cifras estimadas de FGR. Entre las demás diferencias entre la ecuación CKD-EPI y la MDRD destaca que a mayor edad la estimación de FGR es inferior en la ecuación CKD-EPI que la MDRD a igual creatinina. Las variables diabetes, trasplante e índice de masa corporal no mejoraron el modelo. En general, la ecuación CKD-EPI fue más exacta y más precisa que la ecuación MDRD, debido a una mejor estimación en los participantes con FGR superior a 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad y la especificidad para detectar un FGR inferior a 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fueron del 91 y 87% en la ecuación CKD-EPI y del 95 y 82% en la ecuación MDRD. La ecuación CKD-EPI tuvo menos sesgo que la MDRD pues clasificó mejor a los pacientes en los distintos grupos de FGR.</p><p class="elsevierStylePara">2. Estimación de la prevalencia. Las dos ecuaciones dieron una estimación similar de prevalencia para FGR inferiores a 45 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, pero por encima de ese valor, la ecuación CKD-EPI dio valores inferiores de prevalencia de FGR entre 45 y 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y superiores de prevalencia de FGR superior a 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) fue del 11,5% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 10,6% a 12,4%) con la ecuación CKD-EPI y del 13,1% (IC 95%: 12,1% a 14,0%) con la MDRD; la diferencia se debió, sobre todo, a la menor prevalencia de ERC estadio 3 (6,3% [IC 95%, 5,8% a 6,9%] con CKD-EPI frente a 7,8% [IC 95%, 7,2% a 8,5%] con la MDRD). Asimismo, con la ecuación CKD-EPI aumentó la prevalencia de ERC en estadio 1 y disminuyó la de estadio 2. En la población mayor de 70 años, la prevalencia de ERC es similar con las dos ecuaciones. A diferencia de la ecuación MDRD, con la CKD-EPI la prevalencia en mujeres no es mayor que en varones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecuación CKD-EPI es más exacta que la ecuación MDRD y podría reemplazarla en la práctica clínica habitual. Sin embargo, su precisión sigue siendo reducida.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecuación MDRD fue el fruto de un proceso cuidadoso de validación para estimar el FGR y con ese fin se ha empleado masivamente. Sin embargo, presenta problemas de exactitud y fiabilidad que ocasionan estimaciones altas de ERC en ancianos, mujeres y personas de raza blanca, que contrastan con  la baja prevalencia de  insuficiencia renal crónica que necesita tratamiento en estas poblaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Los autores de este estudio se plantearon diseñar una nueva ecuación que mejorara su validez y para ello analizaron los datos  individuales de  los pacientes de los estudios ya efectuados previamente para ecuaciones de estimación del FGR, incluido el estudio que originó la ecuación MDRD. En cierto modo, recurrieron a una revisión sistemática con pacientes individuales para encontrar una ecuación mejor. El diseño que emplearon fue el de un estudio de validación (v. nota metodológica), en donde utilizaron una muestra para el desarrollo de la ecuación, otra para su validación interna y otra para su validación externa.</p><p class="elsevierStylePara">La nueva ecuación, CKD-EPI, es más exacta que  la MDRD, sobre todo porque reduce  los falsos diagnósticos de ERC en estadio 3 que ocasionaba la anterior, y que dieron lugar a lo que algunos han denominado la epidemia de ERC<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Se ha señalado que  la falta de consideración de  la edad y del sexo en el declive de  la función renal ha contribuido a este sobrediagnóstico de  insuficiencia renal. Sin embargo, mantiene  los problemas de  imprecisión que tenía  la ecuación MDRD, que pueden deberse a la variabilidad de la creatinina que no es debida al filtrado glomerular renal.</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de  la ecuación MDRD, que se estudió exclusivamente en pacientes con ERC,  la ecuación CKD-EPI analizó una población más diversa, con  inclusión de pacientes con función renal normal que eran candidatos a donantes de trasplante  renal. Sin embargo,  la muestra no  fue aleatoria de  la población general y contenía pocos participantes mayores de 70 años o de minorías étnicas distintas a la negra, que tienen una incidencia mayor de insuficiencia renal.</p><p class="elsevierStylePara">Una  limitación  importante de  la ecuación se relaciona con  las dificultades  inherentes a  la creatinina para  la estimación del filtrado glomerular renal, en particular en aquellas personas con un volumen de masa muscular en los extremos. Se debe investigar el valor de la cistatina C y de otros marcadores para la estimación del filtrado glomerular renal.</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso, persisten algunos problemas: una estimación única no es suficiente para establecer  la cronicidad de una  insuficiencia renal; otros factores ajenos a  la ecuación, como  la presencia de proteinuria, hipertensión arterial, diabetes o el tabaquismo, constituyen factores pronósticos importantes que no se pueden obviar.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La ecuación CKD-EPI mejora a  la ecuación MDRD en  la estimación del  filtrado glomerular  renal, aunque sigue siendo imperfecta.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOLÓGICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS DE VALIDEZ</span></p><p class="elsevierStylePara">Fernando García López</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de validez se plantean para estudiar el valor de una prueba diagnóstica imperfecta, pero que es menos costosa o menos traumática que la prueba diagnóstica definitiva, la «prueba de oro» o criterio de referencia. Las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular renal son pruebas diagnósticas aproximativas de procedimientos más exactos, como el aclaramiento de iotalamato. El conocimiento de la validez de estas pruebas es indispensable para el diseño e interpretación de estudios epidemiológicos que empleen esas pruebas y también para la interpretación clínica de esas pruebas cuando la técnica de referencia no esté disponible o no sea factible.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de validez están  sometidos a una  serie de problemas potenciales. La  técnica de  referencia puede  ser imperfecta, de modo que los errores de clasificación provenientes de las limitaciones de la sensibilidad y la especificidad de la prueba se pueden magnificar. La muestra en donde se efectúa el estudio de validez debe ser una muestra aleatoria y representativa de la población en donde se va a aplicar, lo que no es así en muchos casos. Por ejemplo, si la muestra procede de pacientes  reclutados en ensayos clínicos, que supone un grado de voluntariedad alto, deja de ser una muestra  aleatoria.  Otro  problema  es  que, en muchas  ocasiones,  el  tamaño  de  la muestra  de  estos  estudios  es relativamente  pequeño,  de modo  que  las  estimaciones  son  imprecisas.  Una ecuación  de  estimación  del  filtrado glomerular renal puede proporcionar medidas relativamente alejadas de  los valores reales, o  las cifras de sensibilidad y especificidad de  la prueba pueden tener poca fiabilidad. Por último,  la población en donde se efectuó el estudio de validez puede ser distinta de  la población en donde se quiere aplicar  la prueba, de modo que sus resultados no sean enteramente aplicables.<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10093127_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10093127_tabla1.gif" alt="Ecuación CKD-EPI para la estimación del FGR"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. 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| 2023 Junio | 83 | 37 | 120 |
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