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Esto es especialmente importante en las patolog&#237;as cr&#243;nicas de elevada prevalencia&#44; grado de comorbilidad&#44; mortalidad y costes sanitarios&#44; como es el caso de la ERC&#46; El objetivo principal de la atenci&#243;n integrada es mejorar el resultado en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#58; complicaciones&#44; mortalidad&#44; hospitalizaciones&#44; y al mismo&#160; tiempo&#44;&#160; evitar&#160; duplicidad&#160; de&#160; pruebas&#160; diagn&#243;sticas&#44; polimedicaci&#243;n y confusi&#243;n sobre planes de tratamiento&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las&#160; recomendaciones del grupo KDIGO&#160; &#40;Kidney Disease Improving Global Outcomes&#41;&#44;&#160; en&#160; el&#160; informe&#160; 2007&#160; sobre&#160; la ERC&#44; dicen que los gobiernos deben adoptar una pol&#237;tica de salud p&#250;blica para la ERC en coordinaci&#243;n con otras ya existentes para la hipertensi&#243;n&#44; diabetes y enfermedad cardiovascular&#46; Deben incluir la ERC en programas de detecci&#243;n precoz y control&#46; Y los gobiernos deben avalar programas de educaci&#243;n de la poblaci&#243;n general sobre la ERC como enfermedad muy frecuente&#44; de gran morbimortalidad y que se puede tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo constituye un resumen de las novedades publicadas y comunicadas durante 2008 sobre cuidados coordinados en la ERC&#44; dividido en dos apartados principales&#58; el primero se basa en la revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica sobre los cuidados coordinados en patolog&#237;as cr&#243;nicas en general &#44;y el segundo est&#225; dedicado a la ERC&#44; y subdividido en&#58; 1&#41; programas de integraci&#243;n de la ERC&#59; 2&#41; seguimiento de gu&#237;as y documentos&#59; 3&#41; experiencias de coordinaci&#243;n espa&#241;olas comunicadas en el Congreso Espa&#241;ol de Nefrolog&#237;a&#44; y 4&#41; formaci&#243;n en ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CUIDADOS COORDINADOS EN PATOLOG&#205;AS CR&#211;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de la revisi&#243;n Cochrane 2007<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sobre la &#171;Efectividad de la atenci&#243;n compartida en el punto de enlace entre la atenci&#243;n primaria y especializada en el tratamiento de enfermedades cr&#243;nicas en general&#187;&#44; era determinar la efectividad de las intervenciones de servicios sanitarios con la participaci&#243;n conjunta de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y la especializada&#44; dise&#241;adas para mejorar el&#160; tratamiento de&#160; las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Despu&#233;s del an&#225;lisis de 20 estudios de intervenci&#243;n&#44; 19 de los cuales fueron ensayos controlados aleatorios&#44; se demostr&#243; que no hubo mejor&#237;as consistentes en las medidas de resultado de salud f&#237;sica y mental&#44; de resultados psicosociales&#44; ingresos hospitalarios&#44; registro de factores de riesgo y satisfacci&#243;n con el tratamiento&#46; La atenci&#243;n compartida s&#243;lo mejor&#243; la prescripci&#243;n adecuada&#44; el cumplimiento y el uso de medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios analizaron intervenciones multif&#225;ceticas complejas y&#160; fueron de duraci&#243;n demasiado corta&#46; Por todo ello&#44; se aconsej&#243; que es necesario mejorar el dise&#241;o y la calidad de los estudios que analizan tales intervenciones para&#160; determinar&#160; qu&#233;&#160; componentes&#160; son&#160; efectivos&#160; y&#160; evaluar otros aspectos&#44; como en qu&#233; contextos y grupos de pacientes puede ser m&#225;s efectiva la atenci&#243;n compartida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las conclusiones de esta revisi&#243;n&#44; la evidencia de que las patolog&#237;as cr&#243;nicas necesitan coordinaci&#243;n entre m&#250;ltiples proveedores y que &#233;sta debe mejorar los resultados&#44; se objetiva en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Thomas Bodenheimer<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; de la Universidad de California&#44; en un art&#237;culo reciente sobre cuidados coordinados en los sistemas sanitarios&#44; recomienda que la coordinaci&#243;n se haga entre atenci&#243;n primaria&#44; especialistas&#44; hospitales&#44; farmacias&#44; centros sociosanitarios y servicios de urgencias&#59; tambi&#233;n entre pacientes y familia&#46; Pone de manifiesto que actualmente la informaci&#243;n en las derivaciones a especialistas es insuficiente&#44; que no se devuelve informaci&#243;n sobre las visitas y los diagn&#243;sticos efectuados&#44; y que en las hospitalizaciones no se hacen llegar los informes directamente a la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo define las barreras que impiden los cuidados coordinados y presenta posibilidades de mejora&#46; Entre otros&#44; uno de los problemas m&#225;s destacados para la coordinaci&#243;n es la falta de historia informatizada e intercomunicada&#44; y de incentivaci&#243;n de&#160; las&#160; labores de coordinaci&#243;n&#46; En cuanto a modelos para mejorar&#44;&#160; sugiere&#160; la&#160; consultor&#237;a y derivaci&#243;n por correo electr&#243;nico entre atenci&#243;n primaria y especializada y la realizaci&#243;n de protocolos consensuados&#46; Tambi&#233;n sugiere que en la atenci&#243;n primaria se tendr&#237;a que contar con equipos de soporte para el m&#233;dico que colaboren en la informaci&#243;n&#44; la educaci&#243;n e incluso en gestiones de tipo administrativo&#44; pensando sobre todo en el envejecimiento de los pacientes atendidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CUIDADOS COORDINADOS EN LA ERC</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Programas de integraci&#243;n de la ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">Anjay Rastogi<span class="elsevierStyleSup">4</span> public&#243; un art&#237;culo sobre programas de manejo pr&#225;ctico de la ERC bas&#225;ndose en los resultados positivos de los programas de gesti&#243;n estrat&#233;gica o Disease Management &#40;DM&#41; en la ERC en estadios 4 y 5 para defender su aplicaci&#243;n en estadios m&#225;s precoces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Define&#160; la&#160; &#171;gesti&#243;n&#160; estrat&#233;gica&#160; de&#160; la&#160; enfermedad&#160; &#40;GEE&#41;&#187; como el abordaje integrado de los cuidados prestados a los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas complejas&#44; que enfatiza la coordinaci&#243;n entre los diferentes agentes que intervienen en el seguimiento de la enfermedad&#46; En concreto&#44; para la ERC los problemas m&#225;s importantes que identifica son&#58; el diagn&#243;stico tard&#237;o&#44; la falta de concienciaci&#243;n de la enfermedad por los no nefr&#243;logos&#44; la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; la remisi&#243;n tard&#237;a&#44; el nihilismo terap&#233;utico en la progresi&#243;n de la enfermedad y en las complicaciones&#44; y el inicio abrupto del tratamiento&#160; sustitutivo&#46;&#160; Los&#160; objetivos principales&#160; de&#160; los programas de GEE ser&#237;an el diagn&#243;stico y manejo precoz de la ERC y sus complicaciones&#44; el enlentecimiento de la progresi&#243;n&#44; tratar adecuadamente las condiciones com&#243;rbidas y suavizar la transici&#243;n hacia la terapia sustitutiva&#44; adem&#225;s de reducir los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se incluyen los componentes de un programa de GEE para&#160; la ERC&#46; Se otorga un papel&#160; importante a la evaluaci&#243;n de la efectividad del programa aplicando indicadores cl&#237;nicos&#44; medidas de calidad de vida y de costes&#44; y utilizaci&#243;n de los servicios de salud&#46; Tambi&#233;n valoran las limitaciones potenciales de un programa de GEE para la ERC&#44; como son el hecho de que es una enfermedad mucho m&#225;s compleja que otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; que cursa de forma silente y necesita identificaci&#243;n activa por test de laboratorio&#44; que no dispone a&#250;n de sistemas de codificaci&#243;n validados para&#160; los diferentes estadios de&#160; la ERC y que los planes de salud est&#225;n enfocados&#160; todav&#237;a a otras patolog&#237;as cr&#243;nicas como la diabetes&#44; la enfermedad coronaria&#44; etc&#46; Se argumenta&#44; asimismo&#44; la falta de soporte por los propios nefr&#243;logos y otros especialistas y el elevado coste de la puesta en marcha de dichos programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The Community Care of North Carolina &#40;CCNC&#41; es otra iniciativa&#160; estadounidense&#160; que&#160; en&#160; su&#160; publicaci&#243;n&#160; del&#160; mes&#160; de mayo-junio incluy&#243; una serie de art&#237;culos<span class="elsevierStyleSup">5-8</span> sobre el papel de los nefr&#243;logos en la coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n a la ERC con asistencia primaria&#46; Los autores consideran la dificultad para transmitir la importancia del cumplimiento de las gu&#237;as a los m&#233;dicos de familia&#44; especialmente las correspondientes a la anemia y a las alteraciones del metabolismo mineral&#44; y sugieren la posibilidad de que los nefr&#243;logos visiten al lado de los m&#233;dicos de familia&#44; que se preparen equipos m&#243;viles con material para el diagn&#243;stico e intervenci&#243;n precoz en las &#225;reas rurales&#44; y la formaci&#243;n de educadores y &#171;gestores&#187; de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro art&#237;culo publicado por Retting<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; el Council of American Kidney Societies &#40;CAKS&#41; describe la dificultad que tienen los nefr&#243;logos para poner en pr&#225;ctica la evidencia y los conocimientos existentes para enlentecer la progresi&#243;n de la ERC&#46; Compara los resultados de la conferencia que se organiz&#243; en 2003&#44; The chronic kidney disease initiative<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; donde se definieron las barreras que imped&#237;an la mejora de resultados en los pacientes con ERC&#44; con la situaci&#243;n actual&#44; en que algunas de ellas se han superado pero otras siguen pendientes de mejora&#46; Las m&#225;s relevantes ser&#237;an&#58; la falta de coordinaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y Nefrolog&#237;a&#44; la ausencia de sistemas coordinados de cuidados que incluyan a pacientes con ERC&#44; el inadecuado reconocimiento del riesgo cardiovascular de los pacientes con filtrado glomerular disminuido y la reciente conceptualizaci&#243;n de la ERC como problema de salud&#44; no difundido suficientemente en los sistemas sanitarios de los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44;&#160; se&#160; dan&#160; unas&#160; recomendaciones&#160; para mejorar&#160; el cuidado de la ERC en el 2008&#44; definiendo aspectos econ&#243;micos&#44; mejora de coordinaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico precoz&#44; educaci&#243;n a pacientes&#44; programas multidisciplinarios&#44; uso de gu&#237;as&#44; informatizaci&#243;n&#44; concienciaci&#243;n de los nefr&#243;logos e investigaci&#243;n sobre el coste-efectividad del tratamiento de la ERC&#46; El estudio se basa en entrevistas telef&#243;nicas a 15 nefr&#243;logos y desplazamientos a varios servicios de Nefrolog&#237;a estadounidenses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De&#160; las experiencias publicadas en Espa&#241;a destaca un estudio epidemiol&#243;gico publicado por Lou Arnal&#44; del grupo de Alca&#241;iz<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; que en 2006 form&#243; un grupo de trabajo con atenci&#243;n primaria en su &#225;rea de influencia&#44; elaborando un protocolo com&#250;n de detecci&#243;n y actualizaci&#243;n en ERC en el que estiman el&#160; filtrado glomerular y&#160; la prevalencia de ERC en la poblaci&#243;n atendida en los centros de salud de su sector sanitario&#46; Posteriormente analizan&#160; la previsible repercusi&#243;n del protocolo sobre las caracter&#237;sticas de los pacientes y&#160; la actividad y&#160; la presi&#243;n asistencial en&#160; las consultas externas de Nefrolog&#237;a&#46; La prevalencia de pacientes con FG &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue del 16&#44;4&#37;&#44; en 18&#46;922 pacientes mayores de 18 a&#241;os en&#160; los que se efectuaron determinaciones&#160; bioqu&#237;micas&#160; por&#160; cualquier&#160; motivo&#160; en&#160; el centro&#160; de&#160; salud&#46;&#160; La&#160; prevalencia&#160; de&#160; ERC&#160; oculta&#160; fue&#160; del 4&#44;3&#37; y todos los casos se registraron en mujeres&#46; Cuando analizaron&#160; la posible repercusi&#243;n que sus datos&#160; tendr&#237;an en las futuras visitas seg&#250;n dos tipos de criterios de remisi&#243;n&#44; que diferenciaban a&#160; los menores de 65 a&#241;os seg&#250;n fuesen remitidos con FG &#60;60 en un grupo o con FG &#60;45 en el segundo grupo&#44; y dejando a&#160; los pacientes comprendidos entre 65 y 80 a&#241;os con FG &#60;30 y a&#160; los mayores de 80&#160; con&#160; FG&#160; &#60;20&#44;&#160; observaron&#160; que&#160; el&#160; criterio&#160; de&#160; remisi&#243;n empleado en los menores de 65 a&#241;os con FG &#60;45 es el que ofrecer&#237;a una pauta m&#225;s razonable y que s&#243;lo multiplicar&#237;a por tres el n&#250;mero de pacientes a visitar en funci&#243;n de la prevalencia encontrada en su poblaci&#243;n&#44;&#160; lo que se podr&#237;a asumir&#46; Se basan&#44; adem&#225;s&#44; en&#160; los estudios poblacionales de Go et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y de O&#191;Hare et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que apreciaron que el&#160; riesgo&#160; de&#160; episodios&#160; cardiovasculares&#160; inherentes&#160; a&#160; la ERC se incrementa de forma marcada especialmente a partir de un FG &#60;45ml&#47;min&#47;1&#44;73&#160; m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra experiencia interesante de coordinaci&#243;n es la publicada por G&#243;mez Martino<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; del grupo del Hospital de C&#225;ceres&#160; sobre&#160; telemedicina&#160; aplicada&#160; a&#160; la Nefrolog&#237;a&#46; Presentan un estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes con patolog&#237;a renal seguidos en la consulta de &#171;telenefrolog&#237;a&#187; a trav&#233;s de una plataforma de comunicaci&#243;n basada en la red de intranet hospitalaria&#46; Disponen de una estaci&#243;n&#160; de&#160; trabajo&#160; hospitalaria&#160; y&#160; otra&#160; en&#160; los&#160; centros&#160; de atenci&#243;n primaria donde&#44; adem&#225;s&#44; hay una dotaci&#243;n de ordenador con&#160; impresora y una serie de perif&#233;ricos &#40;esc&#225;ner&#160; de&#160; documentos&#44;&#160; c&#225;mara&#160; de&#160; fotos&#160; digital&#160; y micr&#243;fonos&#41;&#44;&#160; sistema&#160; de&#160; videoconferencia&#44;&#160; esc&#225;ner&#160; para radiograf&#237;as y monitor homologado para placas radiogr&#225;ficas&#46; La consulta es llevada a cabo desde la estaci&#243;n hospitalaria por un nefr&#243;logo y un diplomado en enfermer&#237;a&#46; Simult&#225;neamente&#44; en el centro de salud est&#225; el m&#233;dico de familia correspondiente&#46; Previamente se ha efectuado una petici&#243;n de consulta por este sistema y se han efectuado las exploraciones consensuadas entre los dos niveles&#46; Cubren cuatro centros de salud que atienden a 22&#46;721&#160; individuos&#46; Entre noviembre 2004 y enero 2007 &#40;27 meses&#41; efectuaron 105 primeras visitas y 47 sucesivas&#46; S&#243;lo 20 de ellas fueron derivadas al hospital&#46; Un 66&#44;6&#37; de los pacientes eran mayores de 65 a&#241;os&#46; La nefroangiosclerosis y la nefropat&#237;a diab&#233;tica fueron los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes&#46; Concluyen que con esta experiencia se demuestra que es posible realizar otro tipo de consulta de Nefrolog&#237;a&#44;&#160; donde&#160; se&#160; aprovechan&#160; los recursos&#160; tecnol&#243;gicos actuales y&#44; adem&#225;s&#44; es&#160; la primera experiencia publicada en Espa&#241;a&#160; en Nefrolog&#237;a&#44;&#160; aparte de&#160; la que&#160; el grupo del Hospital Severo Ochoa de Legan&#233;s public&#243; en el seguimiento&#160; de&#160; la&#160; di&#225;lisis&#160; peritoneal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El&#160; seguimiento&#160; de&#160; la ERC se realiza hasta el estadio 4&#44; cuando el paciente pasa a la consulta de ERC avanzada&#46; El desembolso econ&#243;mico&#160; inicial se puede rentabilizar con el ahorro que produce la atenci&#243;n al paciente renal cuando se desplaza al hospital para visita y otros gastos asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las comunicaciones presentadas en el congreso americano de Filadelfia sobre el tema de coordinaci&#243;n en ERC&#44; cabe destacar las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- El grupo del departamento de Nefrolog&#237;a e hipertensi&#243;n de&#160; la Cleveland Clinic<span class="elsevierStyleSup">16</span> present&#243; un estudio piloto prospectivo con pacientes con ERC en estadios 3 y 4&#160; visitados&#160; por&#160; un&#160; equipo multidisciplinar&#46;&#160; En cada visita se efectu&#243; un examen f&#237;sico&#44; una revisi&#243;n de&#160; la medicaci&#243;n&#44; educaci&#243;n&#160; renal y consejo diet&#233;tico&#46; El 94&#37; de&#160; los pacientes calificaron&#160; la experiencia de muy satisfactoria&#46; No se evaluaron&#160; resultados cl&#237;nicos&#46;<br></br>- Un grupo italiano de la regi&#243;n de Emilia-Romagna<span class="elsevierStyleSup">17</span> present&#243; un programa que incluye coordinaci&#243;n con Atenci&#243;n&#160; Primaria&#44;&#160; programas&#160; de&#160; refuerzo&#160; para pacientes&#44; web-site para registro de ERC y factores de riesgo cl&#237;nicos&#46; En 2 a&#241;os tienen 4&#46;723 pacientes registrados con gran n&#250;mero de comorbilidades&#46; La nefropat&#237;a vascular es del 52&#44;9&#37; y el 86&#37; de los pacientes son hipertensos&#46; El 44&#37; de los pacientes est&#225;n en estadio 3&#44; el 43&#37; en estadio 4 y el 10&#44;6&#37; en estadio 5&#46; Al parecer&#44; es uno de los primeros registros de pacientes con ERC&#160; todav&#237;a&#160; sin&#160; tratamiento sustitutivo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de gu&#237;as y documentos</span></p><p class="elsevierStylePara">Sobre&#160; la&#160; aplicaci&#243;n&#160; del&#160; documento&#160; de&#160; consenso S&#46;E&#46;N&#46;&#47;semFYC de diciembre de 2007&#44; publicado enNefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; se ha escrito poco en cuanto a&#160; la repercusi&#243;n y evaluaci&#243;n de&#160; su&#160; seguimiento&#46; Probablemente&#160; en&#160; s&#243;lo un&#160; a&#241;o&#160; a&#250;n est&#225; pendiente de&#160; ampliar&#160; su difusi&#243;n y&#160; aceptaci&#243;n&#160; en diferentes &#225;reas del territorio espa&#241;ol&#46; En una carta al director&#44; publicada en Nefrolog&#237;a&#44; Lou Arnal<span class="elsevierStyleSup">19</span> hace una valoraci&#243;n de los criterios de remisi&#243;n del documento y calculando sobre su poblaci&#243;n&#44; analiza el impacto en su &#225;rea sanitaria de 83&#46;456 habitantes&#46; Cuestiona el criterio consensuado de&#160; remitir&#160; todos&#160; los pacientes mayores de 80 a&#241;os con FG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ya que ser&#237;a de dif&#237;cil aplicaci&#243;n por el excesivo volumen de pacientes que supondr&#237;a&#46; Sugiere remitir solamente a los que presenten&#160; deterioro&#160; progresivo&#160; de&#160; la&#160; funci&#243;n&#160; renal&#160; o&#160; que presenten&#160; complicaciones&#44;&#160; en&#160; especial&#160; de&#160; la&#160; anemia&#46; Concluye que es especialmente&#160; relevante el manejo de la ERC por parte de atenci&#243;n primaria en el caso de varones menores de 60 a&#241;os con&#160; filtrado glomerular&#160; &#40;FG&#41; entre 45-60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en mayores de 75-80 a&#241;os con FG entre 20-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n retrospectiva<span class="elsevierStyleSup">20</span> de seguimiento de&#160; las gu&#237;as K&#47;DOQI en 519 pacientes con ERC en estadio 3 con seguro privado en EE&#46;UU&#46;&#160; identific&#243; mediante&#160; la revisi&#243;n de informes cl&#237;nicos la adherencia a las recomendaciones&#44; tanto de los nefr&#243;logos como de los no nefr&#243;logos durante el periodo de 2002 a 2005&#46; El primer objetivo era valorar la petici&#243;n adecuada de determinaciones anal&#237;ticas indicadas por&#160; las gu&#237;as para&#160; la ERC &#40;hormona paratiroidea &#91;PTH&#93;&#44;&#160; f&#243;sforo y proteinuria&#44; calcio y&#160; l&#237;pidos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; revisa&#160; la bibliograf&#237;a&#160; internacional sobre pr&#225;ctica cl&#237;nica en&#160; cuidados&#160; sobre ERC publicada&#160; entre 2000 y 2006&#44; y encuentra 33 publicaciones&#160; relevantes que abarcan a un total&#160; de&#160; 77&#46;588&#160; pacientes&#46; En&#160; cuanto&#160; al&#160; seguimiento&#160; de gu&#237;as&#44;&#160; se comprueba&#160; la prevalencia de pacientes que&#160; siguen tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41; o antagonistas del receptor de&#160; la angiotensina II &#40;ARA II&#41; y&#160; las pruebas de&#160; laboratorio efectuadas seg&#250;n&#160; las recomendaciones en este&#160; tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones de PTH&#44;&#160; f&#243;sforo y prote&#237;nas&#160; en orina fueron m&#225;s comunes en los pacientes seguidos por Nefrolog&#237;a que en los que no ten&#237;an seguimiento nefrol&#243;gico&#46; La referencia a Nefrolog&#237;a correlacion&#243; mejor con la determinaci&#243;n de PTH y f&#243;sforo&#46; El uso de IECA&#47;ARA II tambi&#233;n fue m&#225;s frecuente en los pacientes con seguimiento nefrol&#243;gico &#40;50&#37; frente al 30&#37;&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; aunque esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa en los pacientes con mayor comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo un 52&#44;6&#37; de los pacientes con hipertensi&#243;n&#44; diabetes y ERC recib&#237;an tratamiento con IECA&#47;ARA II y s&#243;lo un 37&#44;4&#37; presentaban&#44; adem&#225;s&#44; fallo cardiaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica encontr&#243; ocho art&#237;culos relacionados con la frecuencia de solicitudes de proteinuria&#44; l&#237;pidos y par&#225;metros asociados con el metabolismo mineral y 28 relacionadas con el uso de IECA o ARA II&#46; La mayor&#237;a de los estudios fueron realizados en EE&#46;UU&#46; Las frecuencias comunicadas sobre los par&#225;metros de metabolismo mineral van del 3&#44;4&#37; al 15&#37; para la PTH&#44; al 29-70&#37; para el f&#243;sforo y 34-95&#37; para el calcio&#46; Los l&#237;pidos fueron solicitados para el 47-71&#37; de las muestras de pacientes con ERC&#44; mientras que la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas se cuantific&#243; entre el 47 y el 71&#37;&#46; Las peticiones de calcio y f&#243;sforo fueron m&#225;s frecuentes en los estudios m&#225;s recientes&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se encontraron diferencias en estos par&#225;metros&#44;&#160; siendo m&#225;s&#160; frecuente la solicitud por los nefr&#243;logos que por los m&#233;dicos de familia y otros especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de uso de IECA y ARA II en los pacientes con ERC en esta revisi&#243;n oscil&#243; entre el 45 y el 75&#37; en los pacientes con diabetes y entre el 47 y el 80&#37; en los pacientes con enfermedad cardiovascular&#46; La conclusi&#243;n de este estudio es una elevada prevalencia de seguimiento de las solicitudes de perfil lip&#237;dico indicadas por las gu&#237;as&#44; que contrasta con las recomendaciones para determinar la proteinuria y otros par&#225;metros relacionados con el metabolismo mineral&#44; que deben mejorar incluso entre los especialistas en Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Experiencias de coordinaci&#243;n en el territorio espa&#241;ol &#40;Congreso S&#46;E&#46;N&#46;&#44; 2008&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un grupo multidisciplinar de Barbastro&#44; El Grado y L&#233;rida<span class="elsevierStyleSup">21</span> analiz&#243; la prevalencia de enfermedad renal oculta &#40;ERO&#41; en pacientes ancianos en atenci&#243;n primaria y c&#243;mo esto repercute en la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Se analizaron 2&#46;882 pacientes mayores de 65 a&#241;os en cuatro centros de&#160; salud&#46; El 21&#37; ten&#237;an ERC en estadios 3&#44; 4 y 5&#46; El 10&#44;1&#37; presentaban ERO&#46; La media de f&#225;rmacos prescritos era de 10&#44;69&#46; Destacan los AINE&#44; prescritos en 61&#37; de los pacientes&#46; Un 90&#37; de los pacientes con ERO estaban expuestos al menos a un f&#225;rmaco potencialmente peligroso para&#160; la funci&#243;n renal&#46; Concluyen que una de las ventajas de estimar el FG es evitar la yatrogenia por f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo grupo anterior<span class="elsevierStyleSup">22</span> analiz&#243; en un amplio grupo de pacientes mayores de 65 a&#241;os de la provincia de Huesca la eficacia diagn&#243;stica de la creatinina s&#233;rica aislada para la detecci&#243;n de&#160; la&#160; insuficiencia&#160; renal&#160; cr&#243;nica&#160; &#40;IRC&#41;&#46; Establecieron otros puntos de corte m&#225;s precisos para detectar IRC&#44; en el caso de los hombres unos valores de creatinina de 1&#44;24 mg&#47;dl &#40;sensibilidad &#61; 99&#44;64&#37;&#44; especificidad &#61; 99&#44;56&#37;&#44; valor predictivo positivo &#91;VPP&#93; 98&#44;28&#37;&#41; y 0&#44;99 mg&#47;dl en mujeres &#40;sensibilidad &#61; 99&#44;91&#37;&#44;&#160; especificidad &#61; 99&#44;93&#37;&#44; VPP 99&#44;7&#37;&#41;&#46; Concluyen que establecer puntos de corte de la creatinina m&#225;s precisos&#44; especialmente en mujeres&#44; puede ser un m&#233;todo eficaz para detectar IRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#237;ez Ojea<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; del Hospital de Langreo&#44; present&#243; una experiencia de coordinaci&#243;n con atenci&#243;n primaria en la detecci&#243;n precoz de la ERC&#46; Se midi&#243; el impacto del programa seg&#250;n un protocolo com&#250;n divulgado en 2007&#46; Un total de 204 pacientes fueron remitidos a Nefrolog&#237;a&#44; 122 antes de la puesta en marcha del programa y 82 despu&#233;s&#46; Concluye que&#160; la derivaci&#243;n&#160; fue m&#225;s precoz despu&#233;s de&#160; la&#160; implantaci&#243;n del programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Servicio de Nefrolog&#237;a de Plasencia<span class="elsevierStyleSup">24</span> analizaron la estimaci&#243;n de la remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a seg&#250;n las recomendaciones&#160; del&#160; documento&#160; de&#160; consenso&#160; sobre ERC&#160; de&#160; la SEN&#47;semFYC&#46; Se analizaron todas las anal&#237;ticas realizadas en atenci&#243;n primaria durante 2007 a pacientes mayores de 18 a&#241;os con creatinina s&#233;rica&#46; Se estim&#243; el FG aplicando la f&#243;rmula MDRD-4 y&#160; se aplicaron&#160; los criterios de derivaci&#243;n a Nefrolog&#237;a&#46; Se estudiaron 26&#46;546 usuarios &#40;31&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n&#160; de referencia&#41;&#46;&#160; De&#160; ellos&#44;&#160; 2&#46;324&#160; con&#160; un&#160; FG&#160; &#60;60 &#40;8&#44;75&#37;&#41;&#46; Seg&#250;n los criterios del documento de consenso&#44; 301 pacientes cumpl&#237;an criterios de derivaci&#243;n a Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo grupo anterior<span class="elsevierStyleSup">25</span> present&#243; un estudio poblacional en el &#225;rea de salud de Plasencia comparando la poblaci&#243;n con FG &#60;60 y la poblaci&#243;n sin ERC&#46; Observaron que la prevalencia aumenta con la edad de forma exponencial &#40;en los mayores de 80 a&#241;os un 30&#37;&#41; comparada con el 8&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n global&#46; Tambi&#233;n se duplica la diabetes y hay mucha m&#225;s anemia en el grupo con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Valencia&#44; Garc&#237;a Herv&#225;s<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; del Hospital Dr&#46; Peset&#44; y un centro de salud analizaron los resultados tras la implantaci&#243;n de un protocolo consensuado de remisi&#243;n entre AP y Nefrolog&#237;a &#40;109 visitas antes del protocolo &#191;sep&#46;-nov&#46; 2004&#191;&#41; y 110 prospectivas despu&#233;s &#191;sep&#46;-nov&#46; 2005&#191;&#41; y 975 primeras visitas una vez establecido el protocolo y visitados los centros de salud&#160; peri&#243;dicamente&#46; Observaron&#160; una mejor&#237;a&#160; clara&#160; en&#160; la adecuaci&#243;n de la remisi&#243;n&#44; pero no se redujo el tiempo de espera ni el n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Formaci&#243;n en ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo de Cort&#233;s Sanabria<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; controlado y aleatorizado por agregados&#44; con un seguimiento de 12 meses en 23 centros de salud del Instituto Mexicano de la Seguridad Social&#44; se hizo la&#160; siguiente&#160; pregunta&#160; relevante&#58;&#160; &#191;Mejora&#160; una&#160; intervenci&#243;n educacional en los m&#233;dicos de familia su competencia cl&#237;nica para preservar la funci&#243;n renal de los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las dos variables analizadas fueron&#58; 1&#41; la competencia cl&#237;nica de los m&#233;dicos de familia&#44; definida como la capacidad para identificar&#160; factores de&#160; riesgo&#44; efectuar un diagn&#243;stico&#160; integral&#44; usar correctamente las pruebas de laboratorio y los recursos terap&#233;uticos en los pacientes con diabetes 2 y nefropat&#237;a&#160; &#40;para medir&#160; la competencia&#160; cl&#237;nica&#160; se&#160; aplic&#243;&#160; un&#160; test validado previamente de 150 preguntas sobre nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; al inicio del programa educacional y a los 6 meses en los dos grupos al mismo tiempo&#41;&#59; y 2&#41; la funci&#243;n renal de los pacientes controlados por dos grupos de m&#233;dicos de familia para determinar el&#160; impacto de&#160; los cambios en competencia despu&#233;s de la educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La conclusi&#243;n es que una intervenci&#243;n educativa en los m&#233;dicos de familia es factible y eficaz para mejorar el control de los pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica y aumenta su competencia cl&#237;nica&#44; consigue un uso de f&#225;rmacos m&#225;s correcto&#44; preserva la funci&#243;n renal y controla la hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; est&#225; llevando a cabo una importante labor a trav&#233;s del programa de Acci&#243;n Estrat&#233;gica de la Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#46; Se est&#225;n incentivando programas de formaci&#243;n a todos los niveles y se han llevado a cabo m&#250;ltiples estudios epidemiol&#243;gicos en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Est&#225;n previstos varios programas de formaci&#243;n en Nefrolog&#237;a para m&#233;dicos de familia en 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160; la&#160; Fundaci&#243;n&#160; Puigvert&#44;&#160; nuestro&#160; grupo&#160; est&#225;&#160; llevando&#160; a cabo un programa de formaci&#243;n en el hospital para m&#233;dicos de familia de nuestra &#225;rea de influencia desde 2006&#46; Se han efectuado seis ediciones durante 3 a&#241;os&#46; En cada edici&#243;n&#44; 9 m&#233;dicos de familia efect&#250;an una rotaci&#243;n de 35 horas&#44; form&#225;ndose en las consultas de hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; litiasis y nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al final de la formaci&#243;n se aplica un test de evaluaci&#243;n de conocimientos y se valora al equipo docente por parte de los participantes&#46; Los resultados obtenidos son muy satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la revisi&#243;n efectuada&#44; queda objetivado el reconocimiento por parte de toda la comunidad nefrol&#243;gica de la importancia de gestionar la ERC como una enfermedad cr&#243;nica&#44; compleja&#44; de gran prevalencia&#44; elevado coste y gran impacto sociosanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; esta visi&#243;n no es compartida por otros niveles asistenciales&#44; donde la conceptualizaci&#243;n de la ERC es mucho m&#225;s reciente y&#44; por tanto&#44; menos asumida&#46; De ah&#237; la importancia de la atenci&#243;n coordinada entre atenci&#243;n primaria y las especialidades&#46; Aunque existen trabajos en la literatura cient&#237;fica sobre la importancia de estos programas de coordinaci&#243;n y manejo estrat&#233;gico de la ERC&#44; no hay por el momento par&#225;metros fiables que permitan medir el impacto de las intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente Espa&#241;a se ha avanzado de forma clara en varios aspectos&#46; Por una parte&#44; la S&#46;E&#46;N&#46; ha elaborado un documento de consenso con la Sociedad Espa&#241;ola de Qu&#237;mica Cl&#237;nica sobre el uso de la f&#243;rmula de estimaci&#243;n del filtrado glomerular en adultos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; lo que est&#225; permitiendo un uso generalizado de&#160; la misma en&#160; la mayor&#237;a de&#160; laboratorios cl&#237;nicos&#46; Por otra&#44; hace algo m&#225;s de un a&#241;o&#44; la S&#46;E&#46;N&#46; elabor&#243;&#44; junto con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; otro documento de gran&#160; importancia para el manejo de&#160; la ERC&#46; Finalmente&#44; tambi&#233;n nuestra Sociedad ha llevado a cabo varios estudios epidemiol&#243;gicos de importancia capital para el conocimiento de la situaci&#243;n de la ERC y sus complicaciones en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queda&#44; sin embargo&#44; mucho trabajo por hacer&#46; No se dispone de registros&#44; ni de la poblaci&#243;n en riesgo de desarrollar ERC&#44; ni de la poblaci&#243;n con ERC&#46; Para ello se necesitan sistemas de codificaci&#243;n espec&#237;ficos para la ERC&#44; actualizados y validados a nivel internacional&#46; Otro tema de debate es que aunque se elaboren y difundan gu&#237;as y documentos de consenso&#44; hay que adaptarlos a cada territorio&#44; fomentando su difusi&#243;n y aplicaci&#243;n con posteriores evaluaciones continuadas de su cumplimiento&#46; Otra asignatura pendiente es el hecho de que las historias cl&#237;nicas no est&#225;n informatizadas en todo el territorio espa&#241;ol y que en zonas donde s&#237; lo est&#225;n&#44; no se ha tenido en cuenta&#160; la&#160; implementaci&#243;n de programas compatibles entre hospitales o entre niveles asistenciales&#44; lo que dificulta enormemente compartir la informaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se requiere&#44; por tanto&#44; una importante inversi&#243;n en soporte inform&#225;tico en muchos puntos de Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; otro aspecto relevante es que la formaci&#243;n continuada en atenci&#243;n primaria con instrumentos que permitan el manejo conjunto de los pacientes y bas&#225;ndose en los programas de atenci&#243;n para gesti&#243;n coordinada de otras enfermedades cr&#243;nicas prevalentes&#44;&#160; se deber&#237;a poner en marcha tambi&#233;n para la ERC&#44; con la medici&#243;n de resultados posterior a su implantaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de una revisi&#243;n detallada y cr&#237;tica del problema&#44; y con&#160; la&#160; experiencia&#160; de&#160; varios&#160; a&#241;os&#160; de&#160; trabajo&#160; conjunto&#160; con atenci&#243;n primaria&#44; consideramos que los nefr&#243;logos debemos buscar soporte institucional&#44; de las sociedades m&#233;dicas y de la Administraci&#243;n para liderar y crear programas de gesti&#243;n de la ERC bien estructurados y con participaci&#243;n de todos los agentes implicados para asegurar su &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10083127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10083127_tabla1.gif" alt="Componentes de un programa de gesti&#243;n estrat&#233;gica para la enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Componentes de un programa de gesti&#243;n estrat&#233;gica para la enfermedad renal cr&#243;nica</p>"
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Cuidados coordinados en la enfermedad renal crónica
Francesca Calero González-Nicolása, J.. Bovera, P.. Fernández-Llamaa, J.. Ballarína
a Servicio de Nefrología, Fundación Puigvert, Barcelona, Barcelona, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; est&#225; ya reconocida a nivel mundial como un problema de salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En las patolog&#237;as cr&#243;nicas de elevada prevalencia&#44;&#160; los programas de salud repercuten de forma directa en el impacto social y econ&#243;mico de dichas enfermedades&#46; Estos programas deben ser favorecidos por los gobiernos&#44; las sociedades cient&#237;ficas y los profesionales sanitarios&#44; encaminados a la detecci&#243;n precoz de la enfermedad&#44; el seguimiento posterior&#44; la evoluci&#243;n&#44; los cuidados y la educaci&#243;n poblacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definimos el concepto de &#171;cuidados coordinados&#187; como la atenci&#243;n integrada del paciente entre dos o m&#225;s participantes implicados en una actividad&#44; para facilitar la prestaci&#243;n planificada de la atenci&#243;n m&#233;dica&#46; Esto es especialmente importante en las patolog&#237;as cr&#243;nicas de elevada prevalencia&#44; grado de comorbilidad&#44; mortalidad y costes sanitarios&#44; como es el caso de la ERC&#46; El objetivo principal de la atenci&#243;n integrada es mejorar el resultado en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#58; complicaciones&#44; mortalidad&#44; hospitalizaciones&#44; y al mismo&#160; tiempo&#44;&#160; evitar&#160; duplicidad&#160; de&#160; pruebas&#160; diagn&#243;sticas&#44; polimedicaci&#243;n y confusi&#243;n sobre planes de tratamiento&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las&#160; recomendaciones del grupo KDIGO&#160; &#40;Kidney Disease Improving Global Outcomes&#41;&#44;&#160; en&#160; el&#160; informe&#160; 2007&#160; sobre&#160; la ERC&#44; dicen que los gobiernos deben adoptar una pol&#237;tica de salud p&#250;blica para la ERC en coordinaci&#243;n con otras ya existentes para la hipertensi&#243;n&#44; diabetes y enfermedad cardiovascular&#46; Deben incluir la ERC en programas de detecci&#243;n precoz y control&#46; Y los gobiernos deben avalar programas de educaci&#243;n de la poblaci&#243;n general sobre la ERC como enfermedad muy frecuente&#44; de gran morbimortalidad y que se puede tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo constituye un resumen de las novedades publicadas y comunicadas durante 2008 sobre cuidados coordinados en la ERC&#44; dividido en dos apartados principales&#58; el primero se basa en la revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica sobre los cuidados coordinados en patolog&#237;as cr&#243;nicas en general &#44;y el segundo est&#225; dedicado a la ERC&#44; y subdividido en&#58; 1&#41; programas de integraci&#243;n de la ERC&#59; 2&#41; seguimiento de gu&#237;as y documentos&#59; 3&#41; experiencias de coordinaci&#243;n espa&#241;olas comunicadas en el Congreso Espa&#241;ol de Nefrolog&#237;a&#44; y 4&#41; formaci&#243;n en ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CUIDADOS COORDINADOS EN PATOLOG&#205;AS CR&#211;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de la revisi&#243;n Cochrane 2007<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sobre la &#171;Efectividad de la atenci&#243;n compartida en el punto de enlace entre la atenci&#243;n primaria y especializada en el tratamiento de enfermedades cr&#243;nicas en general&#187;&#44; era determinar la efectividad de las intervenciones de servicios sanitarios con la participaci&#243;n conjunta de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y la especializada&#44; dise&#241;adas para mejorar el&#160; tratamiento de&#160; las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Despu&#233;s del an&#225;lisis de 20 estudios de intervenci&#243;n&#44; 19 de los cuales fueron ensayos controlados aleatorios&#44; se demostr&#243; que no hubo mejor&#237;as consistentes en las medidas de resultado de salud f&#237;sica y mental&#44; de resultados psicosociales&#44; ingresos hospitalarios&#44; registro de factores de riesgo y satisfacci&#243;n con el tratamiento&#46; La atenci&#243;n compartida s&#243;lo mejor&#243; la prescripci&#243;n adecuada&#44; el cumplimiento y el uso de medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios analizaron intervenciones multif&#225;ceticas complejas y&#160; fueron de duraci&#243;n demasiado corta&#46; Por todo ello&#44; se aconsej&#243; que es necesario mejorar el dise&#241;o y la calidad de los estudios que analizan tales intervenciones para&#160; determinar&#160; qu&#233;&#160; componentes&#160; son&#160; efectivos&#160; y&#160; evaluar otros aspectos&#44; como en qu&#233; contextos y grupos de pacientes puede ser m&#225;s efectiva la atenci&#243;n compartida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las conclusiones de esta revisi&#243;n&#44; la evidencia de que las patolog&#237;as cr&#243;nicas necesitan coordinaci&#243;n entre m&#250;ltiples proveedores y que &#233;sta debe mejorar los resultados&#44; se objetiva en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Thomas Bodenheimer<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; de la Universidad de California&#44; en un art&#237;culo reciente sobre cuidados coordinados en los sistemas sanitarios&#44; recomienda que la coordinaci&#243;n se haga entre atenci&#243;n primaria&#44; especialistas&#44; hospitales&#44; farmacias&#44; centros sociosanitarios y servicios de urgencias&#59; tambi&#233;n entre pacientes y familia&#46; Pone de manifiesto que actualmente la informaci&#243;n en las derivaciones a especialistas es insuficiente&#44; que no se devuelve informaci&#243;n sobre las visitas y los diagn&#243;sticos efectuados&#44; y que en las hospitalizaciones no se hacen llegar los informes directamente a la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo define las barreras que impiden los cuidados coordinados y presenta posibilidades de mejora&#46; Entre otros&#44; uno de los problemas m&#225;s destacados para la coordinaci&#243;n es la falta de historia informatizada e intercomunicada&#44; y de incentivaci&#243;n de&#160; las&#160; labores de coordinaci&#243;n&#46; En cuanto a modelos para mejorar&#44;&#160; sugiere&#160; la&#160; consultor&#237;a y derivaci&#243;n por correo electr&#243;nico entre atenci&#243;n primaria y especializada y la realizaci&#243;n de protocolos consensuados&#46; Tambi&#233;n sugiere que en la atenci&#243;n primaria se tendr&#237;a que contar con equipos de soporte para el m&#233;dico que colaboren en la informaci&#243;n&#44; la educaci&#243;n e incluso en gestiones de tipo administrativo&#44; pensando sobre todo en el envejecimiento de los pacientes atendidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CUIDADOS COORDINADOS EN LA ERC</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Programas de integraci&#243;n de la ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">Anjay Rastogi<span class="elsevierStyleSup">4</span> public&#243; un art&#237;culo sobre programas de manejo pr&#225;ctico de la ERC bas&#225;ndose en los resultados positivos de los programas de gesti&#243;n estrat&#233;gica o Disease Management &#40;DM&#41; en la ERC en estadios 4 y 5 para defender su aplicaci&#243;n en estadios m&#225;s precoces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Define&#160; la&#160; &#171;gesti&#243;n&#160; estrat&#233;gica&#160; de&#160; la&#160; enfermedad&#160; &#40;GEE&#41;&#187; como el abordaje integrado de los cuidados prestados a los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas complejas&#44; que enfatiza la coordinaci&#243;n entre los diferentes agentes que intervienen en el seguimiento de la enfermedad&#46; En concreto&#44; para la ERC los problemas m&#225;s importantes que identifica son&#58; el diagn&#243;stico tard&#237;o&#44; la falta de concienciaci&#243;n de la enfermedad por los no nefr&#243;logos&#44; la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; la remisi&#243;n tard&#237;a&#44; el nihilismo terap&#233;utico en la progresi&#243;n de la enfermedad y en las complicaciones&#44; y el inicio abrupto del tratamiento&#160; sustitutivo&#46;&#160; Los&#160; objetivos principales&#160; de&#160; los programas de GEE ser&#237;an el diagn&#243;stico y manejo precoz de la ERC y sus complicaciones&#44; el enlentecimiento de la progresi&#243;n&#44; tratar adecuadamente las condiciones com&#243;rbidas y suavizar la transici&#243;n hacia la terapia sustitutiva&#44; adem&#225;s de reducir los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se incluyen los componentes de un programa de GEE para&#160; la ERC&#46; Se otorga un papel&#160; importante a la evaluaci&#243;n de la efectividad del programa aplicando indicadores cl&#237;nicos&#44; medidas de calidad de vida y de costes&#44; y utilizaci&#243;n de los servicios de salud&#46; Tambi&#233;n valoran las limitaciones potenciales de un programa de GEE para la ERC&#44; como son el hecho de que es una enfermedad mucho m&#225;s compleja que otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; que cursa de forma silente y necesita identificaci&#243;n activa por test de laboratorio&#44; que no dispone a&#250;n de sistemas de codificaci&#243;n validados para&#160; los diferentes estadios de&#160; la ERC y que los planes de salud est&#225;n enfocados&#160; todav&#237;a a otras patolog&#237;as cr&#243;nicas como la diabetes&#44; la enfermedad coronaria&#44; etc&#46; Se argumenta&#44; asimismo&#44; la falta de soporte por los propios nefr&#243;logos y otros especialistas y el elevado coste de la puesta en marcha de dichos programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The Community Care of North Carolina &#40;CCNC&#41; es otra iniciativa&#160; estadounidense&#160; que&#160; en&#160; su&#160; publicaci&#243;n&#160; del&#160; mes&#160; de mayo-junio incluy&#243; una serie de art&#237;culos<span class="elsevierStyleSup">5-8</span> sobre el papel de los nefr&#243;logos en la coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n a la ERC con asistencia primaria&#46; Los autores consideran la dificultad para transmitir la importancia del cumplimiento de las gu&#237;as a los m&#233;dicos de familia&#44; especialmente las correspondientes a la anemia y a las alteraciones del metabolismo mineral&#44; y sugieren la posibilidad de que los nefr&#243;logos visiten al lado de los m&#233;dicos de familia&#44; que se preparen equipos m&#243;viles con material para el diagn&#243;stico e intervenci&#243;n precoz en las &#225;reas rurales&#44; y la formaci&#243;n de educadores y &#171;gestores&#187; de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro art&#237;culo publicado por Retting<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; el Council of American Kidney Societies &#40;CAKS&#41; describe la dificultad que tienen los nefr&#243;logos para poner en pr&#225;ctica la evidencia y los conocimientos existentes para enlentecer la progresi&#243;n de la ERC&#46; Compara los resultados de la conferencia que se organiz&#243; en 2003&#44; The chronic kidney disease initiative<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; donde se definieron las barreras que imped&#237;an la mejora de resultados en los pacientes con ERC&#44; con la situaci&#243;n actual&#44; en que algunas de ellas se han superado pero otras siguen pendientes de mejora&#46; Las m&#225;s relevantes ser&#237;an&#58; la falta de coordinaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y Nefrolog&#237;a&#44; la ausencia de sistemas coordinados de cuidados que incluyan a pacientes con ERC&#44; el inadecuado reconocimiento del riesgo cardiovascular de los pacientes con filtrado glomerular disminuido y la reciente conceptualizaci&#243;n de la ERC como problema de salud&#44; no difundido suficientemente en los sistemas sanitarios de los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44;&#160; se&#160; dan&#160; unas&#160; recomendaciones&#160; para mejorar&#160; el cuidado de la ERC en el 2008&#44; definiendo aspectos econ&#243;micos&#44; mejora de coordinaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico precoz&#44; educaci&#243;n a pacientes&#44; programas multidisciplinarios&#44; uso de gu&#237;as&#44; informatizaci&#243;n&#44; concienciaci&#243;n de los nefr&#243;logos e investigaci&#243;n sobre el coste-efectividad del tratamiento de la ERC&#46; El estudio se basa en entrevistas telef&#243;nicas a 15 nefr&#243;logos y desplazamientos a varios servicios de Nefrolog&#237;a estadounidenses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De&#160; las experiencias publicadas en Espa&#241;a destaca un estudio epidemiol&#243;gico publicado por Lou Arnal&#44; del grupo de Alca&#241;iz<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; que en 2006 form&#243; un grupo de trabajo con atenci&#243;n primaria en su &#225;rea de influencia&#44; elaborando un protocolo com&#250;n de detecci&#243;n y actualizaci&#243;n en ERC en el que estiman el&#160; filtrado glomerular y&#160; la prevalencia de ERC en la poblaci&#243;n atendida en los centros de salud de su sector sanitario&#46; Posteriormente analizan&#160; la previsible repercusi&#243;n del protocolo sobre las caracter&#237;sticas de los pacientes y&#160; la actividad y&#160; la presi&#243;n asistencial en&#160; las consultas externas de Nefrolog&#237;a&#46; La prevalencia de pacientes con FG &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue del 16&#44;4&#37;&#44; en 18&#46;922 pacientes mayores de 18 a&#241;os en&#160; los que se efectuaron determinaciones&#160; bioqu&#237;micas&#160; por&#160; cualquier&#160; motivo&#160; en&#160; el centro&#160; de&#160; salud&#46;&#160; La&#160; prevalencia&#160; de&#160; ERC&#160; oculta&#160; fue&#160; del 4&#44;3&#37; y todos los casos se registraron en mujeres&#46; Cuando analizaron&#160; la posible repercusi&#243;n que sus datos&#160; tendr&#237;an en las futuras visitas seg&#250;n dos tipos de criterios de remisi&#243;n&#44; que diferenciaban a&#160; los menores de 65 a&#241;os seg&#250;n fuesen remitidos con FG &#60;60 en un grupo o con FG &#60;45 en el segundo grupo&#44; y dejando a&#160; los pacientes comprendidos entre 65 y 80 a&#241;os con FG &#60;30 y a&#160; los mayores de 80&#160; con&#160; FG&#160; &#60;20&#44;&#160; observaron&#160; que&#160; el&#160; criterio&#160; de&#160; remisi&#243;n empleado en los menores de 65 a&#241;os con FG &#60;45 es el que ofrecer&#237;a una pauta m&#225;s razonable y que s&#243;lo multiplicar&#237;a por tres el n&#250;mero de pacientes a visitar en funci&#243;n de la prevalencia encontrada en su poblaci&#243;n&#44;&#160; lo que se podr&#237;a asumir&#46; Se basan&#44; adem&#225;s&#44; en&#160; los estudios poblacionales de Go et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y de O&#191;Hare et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que apreciaron que el&#160; riesgo&#160; de&#160; episodios&#160; cardiovasculares&#160; inherentes&#160; a&#160; la ERC se incrementa de forma marcada especialmente a partir de un FG &#60;45ml&#47;min&#47;1&#44;73&#160; m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra experiencia interesante de coordinaci&#243;n es la publicada por G&#243;mez Martino<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; del grupo del Hospital de C&#225;ceres&#160; sobre&#160; telemedicina&#160; aplicada&#160; a&#160; la Nefrolog&#237;a&#46; Presentan un estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes con patolog&#237;a renal seguidos en la consulta de &#171;telenefrolog&#237;a&#187; a trav&#233;s de una plataforma de comunicaci&#243;n basada en la red de intranet hospitalaria&#46; Disponen de una estaci&#243;n&#160; de&#160; trabajo&#160; hospitalaria&#160; y&#160; otra&#160; en&#160; los&#160; centros&#160; de atenci&#243;n primaria donde&#44; adem&#225;s&#44; hay una dotaci&#243;n de ordenador con&#160; impresora y una serie de perif&#233;ricos &#40;esc&#225;ner&#160; de&#160; documentos&#44;&#160; c&#225;mara&#160; de&#160; fotos&#160; digital&#160; y micr&#243;fonos&#41;&#44;&#160; sistema&#160; de&#160; videoconferencia&#44;&#160; esc&#225;ner&#160; para radiograf&#237;as y monitor homologado para placas radiogr&#225;ficas&#46; La consulta es llevada a cabo desde la estaci&#243;n hospitalaria por un nefr&#243;logo y un diplomado en enfermer&#237;a&#46; Simult&#225;neamente&#44; en el centro de salud est&#225; el m&#233;dico de familia correspondiente&#46; Previamente se ha efectuado una petici&#243;n de consulta por este sistema y se han efectuado las exploraciones consensuadas entre los dos niveles&#46; Cubren cuatro centros de salud que atienden a 22&#46;721&#160; individuos&#46; Entre noviembre 2004 y enero 2007 &#40;27 meses&#41; efectuaron 105 primeras visitas y 47 sucesivas&#46; S&#243;lo 20 de ellas fueron derivadas al hospital&#46; Un 66&#44;6&#37; de los pacientes eran mayores de 65 a&#241;os&#46; La nefroangiosclerosis y la nefropat&#237;a diab&#233;tica fueron los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes&#46; Concluyen que con esta experiencia se demuestra que es posible realizar otro tipo de consulta de Nefrolog&#237;a&#44;&#160; donde&#160; se&#160; aprovechan&#160; los recursos&#160; tecnol&#243;gicos actuales y&#44; adem&#225;s&#44; es&#160; la primera experiencia publicada en Espa&#241;a&#160; en Nefrolog&#237;a&#44;&#160; aparte de&#160; la que&#160; el grupo del Hospital Severo Ochoa de Legan&#233;s public&#243; en el seguimiento&#160; de&#160; la&#160; di&#225;lisis&#160; peritoneal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El&#160; seguimiento&#160; de&#160; la ERC se realiza hasta el estadio 4&#44; cuando el paciente pasa a la consulta de ERC avanzada&#46; El desembolso econ&#243;mico&#160; inicial se puede rentabilizar con el ahorro que produce la atenci&#243;n al paciente renal cuando se desplaza al hospital para visita y otros gastos asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las comunicaciones presentadas en el congreso americano de Filadelfia sobre el tema de coordinaci&#243;n en ERC&#44; cabe destacar las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- El grupo del departamento de Nefrolog&#237;a e hipertensi&#243;n de&#160; la Cleveland Clinic<span class="elsevierStyleSup">16</span> present&#243; un estudio piloto prospectivo con pacientes con ERC en estadios 3 y 4&#160; visitados&#160; por&#160; un&#160; equipo multidisciplinar&#46;&#160; En cada visita se efectu&#243; un examen f&#237;sico&#44; una revisi&#243;n de&#160; la medicaci&#243;n&#44; educaci&#243;n&#160; renal y consejo diet&#233;tico&#46; El 94&#37; de&#160; los pacientes calificaron&#160; la experiencia de muy satisfactoria&#46; No se evaluaron&#160; resultados cl&#237;nicos&#46;<br></br>- Un grupo italiano de la regi&#243;n de Emilia-Romagna<span class="elsevierStyleSup">17</span> present&#243; un programa que incluye coordinaci&#243;n con Atenci&#243;n&#160; Primaria&#44;&#160; programas&#160; de&#160; refuerzo&#160; para pacientes&#44; web-site para registro de ERC y factores de riesgo cl&#237;nicos&#46; En 2 a&#241;os tienen 4&#46;723 pacientes registrados con gran n&#250;mero de comorbilidades&#46; La nefropat&#237;a vascular es del 52&#44;9&#37; y el 86&#37; de los pacientes son hipertensos&#46; El 44&#37; de los pacientes est&#225;n en estadio 3&#44; el 43&#37; en estadio 4 y el 10&#44;6&#37; en estadio 5&#46; Al parecer&#44; es uno de los primeros registros de pacientes con ERC&#160; todav&#237;a&#160; sin&#160; tratamiento sustitutivo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de gu&#237;as y documentos</span></p><p class="elsevierStylePara">Sobre&#160; la&#160; aplicaci&#243;n&#160; del&#160; documento&#160; de&#160; consenso S&#46;E&#46;N&#46;&#47;semFYC de diciembre de 2007&#44; publicado enNefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; se ha escrito poco en cuanto a&#160; la repercusi&#243;n y evaluaci&#243;n de&#160; su&#160; seguimiento&#46; Probablemente&#160; en&#160; s&#243;lo un&#160; a&#241;o&#160; a&#250;n est&#225; pendiente de&#160; ampliar&#160; su difusi&#243;n y&#160; aceptaci&#243;n&#160; en diferentes &#225;reas del territorio espa&#241;ol&#46; En una carta al director&#44; publicada en Nefrolog&#237;a&#44; Lou Arnal<span class="elsevierStyleSup">19</span> hace una valoraci&#243;n de los criterios de remisi&#243;n del documento y calculando sobre su poblaci&#243;n&#44; analiza el impacto en su &#225;rea sanitaria de 83&#46;456 habitantes&#46; Cuestiona el criterio consensuado de&#160; remitir&#160; todos&#160; los pacientes mayores de 80 a&#241;os con FG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ya que ser&#237;a de dif&#237;cil aplicaci&#243;n por el excesivo volumen de pacientes que supondr&#237;a&#46; Sugiere remitir solamente a los que presenten&#160; deterioro&#160; progresivo&#160; de&#160; la&#160; funci&#243;n&#160; renal&#160; o&#160; que presenten&#160; complicaciones&#44;&#160; en&#160; especial&#160; de&#160; la&#160; anemia&#46; Concluye que es especialmente&#160; relevante el manejo de la ERC por parte de atenci&#243;n primaria en el caso de varones menores de 60 a&#241;os con&#160; filtrado glomerular&#160; &#40;FG&#41; entre 45-60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en mayores de 75-80 a&#241;os con FG entre 20-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n retrospectiva<span class="elsevierStyleSup">20</span> de seguimiento de&#160; las gu&#237;as K&#47;DOQI en 519 pacientes con ERC en estadio 3 con seguro privado en EE&#46;UU&#46;&#160; identific&#243; mediante&#160; la revisi&#243;n de informes cl&#237;nicos la adherencia a las recomendaciones&#44; tanto de los nefr&#243;logos como de los no nefr&#243;logos durante el periodo de 2002 a 2005&#46; El primer objetivo era valorar la petici&#243;n adecuada de determinaciones anal&#237;ticas indicadas por&#160; las gu&#237;as para&#160; la ERC &#40;hormona paratiroidea &#91;PTH&#93;&#44;&#160; f&#243;sforo y proteinuria&#44; calcio y&#160; l&#237;pidos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; revisa&#160; la bibliograf&#237;a&#160; internacional sobre pr&#225;ctica cl&#237;nica en&#160; cuidados&#160; sobre ERC publicada&#160; entre 2000 y 2006&#44; y encuentra 33 publicaciones&#160; relevantes que abarcan a un total&#160; de&#160; 77&#46;588&#160; pacientes&#46; En&#160; cuanto&#160; al&#160; seguimiento&#160; de gu&#237;as&#44;&#160; se comprueba&#160; la prevalencia de pacientes que&#160; siguen tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41; o antagonistas del receptor de&#160; la angiotensina II &#40;ARA II&#41; y&#160; las pruebas de&#160; laboratorio efectuadas seg&#250;n&#160; las recomendaciones en este&#160; tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones de PTH&#44;&#160; f&#243;sforo y prote&#237;nas&#160; en orina fueron m&#225;s comunes en los pacientes seguidos por Nefrolog&#237;a que en los que no ten&#237;an seguimiento nefrol&#243;gico&#46; La referencia a Nefrolog&#237;a correlacion&#243; mejor con la determinaci&#243;n de PTH y f&#243;sforo&#46; El uso de IECA&#47;ARA II tambi&#233;n fue m&#225;s frecuente en los pacientes con seguimiento nefrol&#243;gico &#40;50&#37; frente al 30&#37;&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; aunque esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa en los pacientes con mayor comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo un 52&#44;6&#37; de los pacientes con hipertensi&#243;n&#44; diabetes y ERC recib&#237;an tratamiento con IECA&#47;ARA II y s&#243;lo un 37&#44;4&#37; presentaban&#44; adem&#225;s&#44; fallo cardiaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica encontr&#243; ocho art&#237;culos relacionados con la frecuencia de solicitudes de proteinuria&#44; l&#237;pidos y par&#225;metros asociados con el metabolismo mineral y 28 relacionadas con el uso de IECA o ARA II&#46; La mayor&#237;a de los estudios fueron realizados en EE&#46;UU&#46; Las frecuencias comunicadas sobre los par&#225;metros de metabolismo mineral van del 3&#44;4&#37; al 15&#37; para la PTH&#44; al 29-70&#37; para el f&#243;sforo y 34-95&#37; para el calcio&#46; Los l&#237;pidos fueron solicitados para el 47-71&#37; de las muestras de pacientes con ERC&#44; mientras que la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas se cuantific&#243; entre el 47 y el 71&#37;&#46; Las peticiones de calcio y f&#243;sforo fueron m&#225;s frecuentes en los estudios m&#225;s recientes&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se encontraron diferencias en estos par&#225;metros&#44;&#160; siendo m&#225;s&#160; frecuente la solicitud por los nefr&#243;logos que por los m&#233;dicos de familia y otros especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de uso de IECA y ARA II en los pacientes con ERC en esta revisi&#243;n oscil&#243; entre el 45 y el 75&#37; en los pacientes con diabetes y entre el 47 y el 80&#37; en los pacientes con enfermedad cardiovascular&#46; La conclusi&#243;n de este estudio es una elevada prevalencia de seguimiento de las solicitudes de perfil lip&#237;dico indicadas por las gu&#237;as&#44; que contrasta con las recomendaciones para determinar la proteinuria y otros par&#225;metros relacionados con el metabolismo mineral&#44; que deben mejorar incluso entre los especialistas en Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Experiencias de coordinaci&#243;n en el territorio espa&#241;ol &#40;Congreso S&#46;E&#46;N&#46;&#44; 2008&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un grupo multidisciplinar de Barbastro&#44; El Grado y L&#233;rida<span class="elsevierStyleSup">21</span> analiz&#243; la prevalencia de enfermedad renal oculta &#40;ERO&#41; en pacientes ancianos en atenci&#243;n primaria y c&#243;mo esto repercute en la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Se analizaron 2&#46;882 pacientes mayores de 65 a&#241;os en cuatro centros de&#160; salud&#46; El 21&#37; ten&#237;an ERC en estadios 3&#44; 4 y 5&#46; El 10&#44;1&#37; presentaban ERO&#46; La media de f&#225;rmacos prescritos era de 10&#44;69&#46; Destacan los AINE&#44; prescritos en 61&#37; de los pacientes&#46; Un 90&#37; de los pacientes con ERO estaban expuestos al menos a un f&#225;rmaco potencialmente peligroso para&#160; la funci&#243;n renal&#46; Concluyen que una de las ventajas de estimar el FG es evitar la yatrogenia por f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo grupo anterior<span class="elsevierStyleSup">22</span> analiz&#243; en un amplio grupo de pacientes mayores de 65 a&#241;os de la provincia de Huesca la eficacia diagn&#243;stica de la creatinina s&#233;rica aislada para la detecci&#243;n de&#160; la&#160; insuficiencia&#160; renal&#160; cr&#243;nica&#160; &#40;IRC&#41;&#46; Establecieron otros puntos de corte m&#225;s precisos para detectar IRC&#44; en el caso de los hombres unos valores de creatinina de 1&#44;24 mg&#47;dl &#40;sensibilidad &#61; 99&#44;64&#37;&#44; especificidad &#61; 99&#44;56&#37;&#44; valor predictivo positivo &#91;VPP&#93; 98&#44;28&#37;&#41; y 0&#44;99 mg&#47;dl en mujeres &#40;sensibilidad &#61; 99&#44;91&#37;&#44;&#160; especificidad &#61; 99&#44;93&#37;&#44; VPP 99&#44;7&#37;&#41;&#46; Concluyen que establecer puntos de corte de la creatinina m&#225;s precisos&#44; especialmente en mujeres&#44; puede ser un m&#233;todo eficaz para detectar IRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#237;ez Ojea<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; del Hospital de Langreo&#44; present&#243; una experiencia de coordinaci&#243;n con atenci&#243;n primaria en la detecci&#243;n precoz de la ERC&#46; Se midi&#243; el impacto del programa seg&#250;n un protocolo com&#250;n divulgado en 2007&#46; Un total de 204 pacientes fueron remitidos a Nefrolog&#237;a&#44; 122 antes de la puesta en marcha del programa y 82 despu&#233;s&#46; Concluye que&#160; la derivaci&#243;n&#160; fue m&#225;s precoz despu&#233;s de&#160; la&#160; implantaci&#243;n del programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Servicio de Nefrolog&#237;a de Plasencia<span class="elsevierStyleSup">24</span> analizaron la estimaci&#243;n de la remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a seg&#250;n las recomendaciones&#160; del&#160; documento&#160; de&#160; consenso&#160; sobre ERC&#160; de&#160; la SEN&#47;semFYC&#46; Se analizaron todas las anal&#237;ticas realizadas en atenci&#243;n primaria durante 2007 a pacientes mayores de 18 a&#241;os con creatinina s&#233;rica&#46; Se estim&#243; el FG aplicando la f&#243;rmula MDRD-4 y&#160; se aplicaron&#160; los criterios de derivaci&#243;n a Nefrolog&#237;a&#46; Se estudiaron 26&#46;546 usuarios &#40;31&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n&#160; de referencia&#41;&#46;&#160; De&#160; ellos&#44;&#160; 2&#46;324&#160; con&#160; un&#160; FG&#160; &#60;60 &#40;8&#44;75&#37;&#41;&#46; Seg&#250;n los criterios del documento de consenso&#44; 301 pacientes cumpl&#237;an criterios de derivaci&#243;n a Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo grupo anterior<span class="elsevierStyleSup">25</span> present&#243; un estudio poblacional en el &#225;rea de salud de Plasencia comparando la poblaci&#243;n con FG &#60;60 y la poblaci&#243;n sin ERC&#46; Observaron que la prevalencia aumenta con la edad de forma exponencial &#40;en los mayores de 80 a&#241;os un 30&#37;&#41; comparada con el 8&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n global&#46; Tambi&#233;n se duplica la diabetes y hay mucha m&#225;s anemia en el grupo con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Valencia&#44; Garc&#237;a Herv&#225;s<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; del Hospital Dr&#46; Peset&#44; y un centro de salud analizaron los resultados tras la implantaci&#243;n de un protocolo consensuado de remisi&#243;n entre AP y Nefrolog&#237;a &#40;109 visitas antes del protocolo &#191;sep&#46;-nov&#46; 2004&#191;&#41; y 110 prospectivas despu&#233;s &#191;sep&#46;-nov&#46; 2005&#191;&#41; y 975 primeras visitas una vez establecido el protocolo y visitados los centros de salud&#160; peri&#243;dicamente&#46; Observaron&#160; una mejor&#237;a&#160; clara&#160; en&#160; la adecuaci&#243;n de la remisi&#243;n&#44; pero no se redujo el tiempo de espera ni el n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Formaci&#243;n en ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo de Cort&#233;s Sanabria<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; controlado y aleatorizado por agregados&#44; con un seguimiento de 12 meses en 23 centros de salud del Instituto Mexicano de la Seguridad Social&#44; se hizo la&#160; siguiente&#160; pregunta&#160; relevante&#58;&#160; &#191;Mejora&#160; una&#160; intervenci&#243;n educacional en los m&#233;dicos de familia su competencia cl&#237;nica para preservar la funci&#243;n renal de los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las dos variables analizadas fueron&#58; 1&#41; la competencia cl&#237;nica de los m&#233;dicos de familia&#44; definida como la capacidad para identificar&#160; factores de&#160; riesgo&#44; efectuar un diagn&#243;stico&#160; integral&#44; usar correctamente las pruebas de laboratorio y los recursos terap&#233;uticos en los pacientes con diabetes 2 y nefropat&#237;a&#160; &#40;para medir&#160; la competencia&#160; cl&#237;nica&#160; se&#160; aplic&#243;&#160; un&#160; test validado previamente de 150 preguntas sobre nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; al inicio del programa educacional y a los 6 meses en los dos grupos al mismo tiempo&#41;&#59; y 2&#41; la funci&#243;n renal de los pacientes controlados por dos grupos de m&#233;dicos de familia para determinar el&#160; impacto de&#160; los cambios en competencia despu&#233;s de la educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La conclusi&#243;n es que una intervenci&#243;n educativa en los m&#233;dicos de familia es factible y eficaz para mejorar el control de los pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica y aumenta su competencia cl&#237;nica&#44; consigue un uso de f&#225;rmacos m&#225;s correcto&#44; preserva la funci&#243;n renal y controla la hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; est&#225; llevando a cabo una importante labor a trav&#233;s del programa de Acci&#243;n Estrat&#233;gica de la Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#46; Se est&#225;n incentivando programas de formaci&#243;n a todos los niveles y se han llevado a cabo m&#250;ltiples estudios epidemiol&#243;gicos en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Est&#225;n previstos varios programas de formaci&#243;n en Nefrolog&#237;a para m&#233;dicos de familia en 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160; la&#160; Fundaci&#243;n&#160; Puigvert&#44;&#160; nuestro&#160; grupo&#160; est&#225;&#160; llevando&#160; a cabo un programa de formaci&#243;n en el hospital para m&#233;dicos de familia de nuestra &#225;rea de influencia desde 2006&#46; Se han efectuado seis ediciones durante 3 a&#241;os&#46; En cada edici&#243;n&#44; 9 m&#233;dicos de familia efect&#250;an una rotaci&#243;n de 35 horas&#44; form&#225;ndose en las consultas de hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; litiasis y nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al final de la formaci&#243;n se aplica un test de evaluaci&#243;n de conocimientos y se valora al equipo docente por parte de los participantes&#46; Los resultados obtenidos son muy satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la revisi&#243;n efectuada&#44; queda objetivado el reconocimiento por parte de toda la comunidad nefrol&#243;gica de la importancia de gestionar la ERC como una enfermedad cr&#243;nica&#44; compleja&#44; de gran prevalencia&#44; elevado coste y gran impacto sociosanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; esta visi&#243;n no es compartida por otros niveles asistenciales&#44; donde la conceptualizaci&#243;n de la ERC es mucho m&#225;s reciente y&#44; por tanto&#44; menos asumida&#46; De ah&#237; la importancia de la atenci&#243;n coordinada entre atenci&#243;n primaria y las especialidades&#46; Aunque existen trabajos en la literatura cient&#237;fica sobre la importancia de estos programas de coordinaci&#243;n y manejo estrat&#233;gico de la ERC&#44; no hay por el momento par&#225;metros fiables que permitan medir el impacto de las intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente Espa&#241;a se ha avanzado de forma clara en varios aspectos&#46; Por una parte&#44; la S&#46;E&#46;N&#46; ha elaborado un documento de consenso con la Sociedad Espa&#241;ola de Qu&#237;mica Cl&#237;nica sobre el uso de la f&#243;rmula de estimaci&#243;n del filtrado glomerular en adultos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; lo que est&#225; permitiendo un uso generalizado de&#160; la misma en&#160; la mayor&#237;a de&#160; laboratorios cl&#237;nicos&#46; Por otra&#44; hace algo m&#225;s de un a&#241;o&#44; la S&#46;E&#46;N&#46; elabor&#243;&#44; junto con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; otro documento de gran&#160; importancia para el manejo de&#160; la ERC&#46; Finalmente&#44; tambi&#233;n nuestra Sociedad ha llevado a cabo varios estudios epidemiol&#243;gicos de importancia capital para el conocimiento de la situaci&#243;n de la ERC y sus complicaciones en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queda&#44; sin embargo&#44; mucho trabajo por hacer&#46; No se dispone de registros&#44; ni de la poblaci&#243;n en riesgo de desarrollar ERC&#44; ni de la poblaci&#243;n con ERC&#46; Para ello se necesitan sistemas de codificaci&#243;n espec&#237;ficos para la ERC&#44; actualizados y validados a nivel internacional&#46; Otro tema de debate es que aunque se elaboren y difundan gu&#237;as y documentos de consenso&#44; hay que adaptarlos a cada territorio&#44; fomentando su difusi&#243;n y aplicaci&#243;n con posteriores evaluaciones continuadas de su cumplimiento&#46; Otra asignatura pendiente es el hecho de que las historias cl&#237;nicas no est&#225;n informatizadas en todo el territorio espa&#241;ol y que en zonas donde s&#237; lo est&#225;n&#44; no se ha tenido en cuenta&#160; la&#160; implementaci&#243;n de programas compatibles entre hospitales o entre niveles asistenciales&#44; lo que dificulta enormemente compartir la informaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se requiere&#44; por tanto&#44; una importante inversi&#243;n en soporte inform&#225;tico en muchos puntos de Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; otro aspecto relevante es que la formaci&#243;n continuada en atenci&#243;n primaria con instrumentos que permitan el manejo conjunto de los pacientes y bas&#225;ndose en los programas de atenci&#243;n para gesti&#243;n coordinada de otras enfermedades cr&#243;nicas prevalentes&#44;&#160; se deber&#237;a poner en marcha tambi&#233;n para la ERC&#44; con la medici&#243;n de resultados posterior a su implantaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de una revisi&#243;n detallada y cr&#237;tica del problema&#44; y con&#160; la&#160; experiencia&#160; de&#160; varios&#160; a&#241;os&#160; de&#160; trabajo&#160; conjunto&#160; con atenci&#243;n primaria&#44; consideramos que los nefr&#243;logos debemos buscar soporte institucional&#44; de las sociedades m&#233;dicas y de la Administraci&#243;n para liderar y crear programas de gesti&#243;n de la ERC bien estructurados y con participaci&#243;n de todos los agentes implicados para asegurar su &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10083127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10083127_tabla1.gif" alt="Componentes de un programa de gesti&#243;n estrat&#233;gica para la enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Componentes de un programa de gesti&#243;n estrat&#233;gica para la enfermedad renal cr&#243;nica</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de la atenci&#243;n integrada en medicina es mejorar&#160; los resultados cl&#237;nicos&#44; efectuando&#44; en primer lugar&#44; la prevenci&#243;n y&#44; a continuaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento adecuados de la patolog&#237;a&#46; En el caso de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha podido establecer la gran prevalencia poblacional&#44; el hecho de que el diagn&#243;stico tard&#237;o impide un tratamiento &#243;ptimo y la posibilidad de enlentecer la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; llegando los pacientes en peores condiciones a&#160; la di&#225;lisis y al trasplante y aumentando excesivamente los costes&#160; sanitarios&#46; Los programas de coordinaci&#243;n y de cuidados deben establecerse entre los nefr&#243;logos y los equipos de atenci&#243;n primaria&#44; ya que son estos &#250;ltimos los que pueden efectuar el diagn&#243;stico precoz de la ERC&#46; No obstante&#44; la creaci&#243;n de programas coordinados de atenci&#243;n a la ERC requiere la participaci&#243;n de equipos multidisciplinares y el soporte de las autoridades sanitarias&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo se revisan las novedades publicadas sobre este tema durante el a&#241;o 2008&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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