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tratamiento de&#160; la enfermedad&#160; renal cr&#243;nica avanzada&#160; &#40;ERCA&#41;&#46; La&#160; remisi&#243;n&#160; tard&#237;a del paciente con ERC al nefr&#243;logo se ha relacionado con un incremento en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> y mayores costes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto &#250;ltimo est&#225; condicionado por una estancia hospitalaria m&#225;s prolongada y un n&#250;mero mayor de sesiones de di&#225;lisis en el centro&#46; De igual manera&#44; son muchas las publicaciones que han encontrado un perfil de estos pacientes que llegan tarde al tratamiento renal sustitutivo diferente a aquellos referidos m&#225;s precozmente&#46; Todo esto hace necesario una valoraci&#243;n lo m&#225;s precisa posible de los riesgos de la remisi&#243;n tard&#237;a y de los factores que influyen en ella&#46; Tambi&#233;n las sociedades cient&#237;ficas de Nefrolog&#237;a se han visto obligadas a propiciar una mayor capacitaci&#243;n en el diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n de la ERC por parte de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y otros especialistas&#44; con el objetivo de conseguir un manejo conjunto para una remisi&#243;n en el momento oportuno<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son m&#250;ltiples los beneficios potenciales de la remisi&#243;n precoz&#44; incluyendo entre ellos un mejor control de la presi&#243;n arterial&#44; un adecuado tratamiento de la anemia&#44; mayor atenci&#243;n a&#160; la nutrici&#243;n&#44; correcci&#243;n de alteraciones metab&#243;licas en&#160; la etapa predi&#225;lisis&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46; Asimismo&#44; la referencia tard&#237;a imposibilita una informaci&#243;n adecuada que permita la libre elecci&#243;n por parte de los pacientes de la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; siempre que no exista contraindicaci&#243;n m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y la realizaci&#243;n de un acceso vascular o peritoneal a tiempo&#44; lo que se ha dado en llamar un inicio programado de este tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero realmente estos beneficios de la llamada referencia precoz&#160; al nefr&#243;logo no&#160; est&#225;n&#160; cuantificados ni definitivamente probados&#46; Parten de la hip&#243;tesis de que el control de la ERC ser&#225; mejor realizado por especialistas y est&#225;n basados en estudios&#160; retrospectivos&#160; con muestras&#160; peque&#241;as&#44;&#160; con&#160; posibles sesgos de confusi&#243;n por distintas &#225;reas geogr&#225;ficas y diferentes pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INFLUENCIA DE LA REFERENCIA TARD&#205;A EN LA MORTALIDAD Y EN LA HOSPITALIZACI&#211;N&#160;AL INICIO DE LA DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">En diciembre del a&#241;o 2007&#44; Chan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> publicaron un metaan&#225;lisis para&#160; responder a&#160; las preguntas de mayor&#160; riesgo para la mortalidad y hospitalizaci&#243;n de la referencia tard&#237;a con respecto a la referencia precoz&#44; as&#237; como la posible diferencia&#160; en&#160; par&#225;metros&#160; de&#160; laboratorio&#160; al&#160; inicio&#160; del&#160; tratamiento sustitutivo entre estos dos grupos&#46; Incluye publicaciones&#160; originales&#160; que&#160; comparan&#160; pacientes&#160; con&#160; referencia precoz frente a tard&#237;a y que contienen como variables de resultado la mortalidad y la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; La variable principal&#160; independiente de agrupaci&#243;n es&#160; la referencia precoz o tard&#237;a&#44; construida con un modelo de metaregresi&#243;n seg&#250;n el tiempo que define remisi&#243;n precoz o tard&#237;a en cada estudio&#46; Tambi&#233;n tienen en cuenta que el dise&#241;o de cada estudio sea prospectivo o retrospectivo&#46; La b&#250;squeda electr&#243;nica se realiz&#243; entre art&#237;culos en lengua inglesa en MEDLINE&#44; PREMEDLINE y CINAHL de estudios cl&#237;nicos publicados entre 1980 y enero de 2006&#44; utilizando como clave &#171;Referencia al nefr&#243;logo&#187; y usando combinaciones con otros t&#233;rminos de tiempo de remisi&#243;n&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; tratamiento renal sustitutivo y di&#225;lisis&#46; De las 325 citas&#160; identificadas&#160; inicialmente&#160; se&#160; seleccionan 22 estudios de 10 pa&#237;ses&#44; con un total de 12&#46;749 pacientes&#46; S&#243;lo cuatro de estos estudios definen el periodo de seguimiento&#44; cuya media fue de 2&#44;2 &#177; 0&#44;7 a&#241;os&#46; La evidencia que aportan los estudios se grad&#250;a seg&#250;n las escalas usadas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica basadas en la evidencia &#40;Fletcher et al&#58; US Preventive Services Task Force&#41;&#46; En este metaan&#225;lisis todos los estudios&#160; fueron clasificados como de evidencia de segundo grado&#46; Las dos variables principales recogidas fueron la mortalidad y la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; Para la agregaci&#243;n de datos se realizaron test de heterogeneidad&#46; La dismetr&#237;a de los datos no permiti&#243; un adecuado an&#225;lisis de metarregresi&#243;n para el&#160; resultado de&#160; la hospitalizaci&#243;n&#46; No existe en&#160; todas estas publicaciones una&#160; igualdad en el tiempo considerado como referencia tard&#237;a&#44; variando entre menos de 1 mes y menos de 6 meses&#44; la definida como en menos de 3 meses antes del inicio del tratamiento sustitutivo tuvo la mayor frecuencia acumulada en los estudios de mortalidad&#44; y la definida como en menos de 4 meses antes del&#160; inicio del&#160; tratamiento sustitutivo&#160; la relacionada con&#160; la mayor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; De los 20 estudios &#40;n &#61; 12&#46;018&#41; que presentan datos de mortalidad&#44; la referencia tard&#237;a tuvo una tasa de mortalidad del 23 &#177; 4&#37; en la referencia tard&#237;a frente al 11 &#177; 3&#37; en la referencia precoz&#46; La referencia tard&#237;a se asoci&#243; con un incremento del riesgo de muerte&#160; &#40;RR &#61; 1&#44;99&#59;&#160; IC 95 &#37; 1&#44;66-2&#44;39&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; Este riesgo se extiende al menos hasta 1 a&#241;o despu&#233;s de iniciado el tratamiento sustitutivo&#46; Con respecto a la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n al inicio del tratamiento sustitutivo&#58; ocho estudios recogen el impacto de la referencia en la hospitalizaci&#243;n al inicio del tratamiento sustitutivo &#40;n &#61; 3&#46;220&#41;&#46; La estancia media de hospitalizaci&#243;n es de 25&#44;3 &#177; 3&#44;8 d&#237;as para la referencia&#160; tard&#237;a y de 13&#44;5 &#177; 2&#44;2 d&#237;as para&#160; la referencia precoz&#46; La media de prolongaci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n para el grupo de referencia tard&#237;a fue de 12 d&#237;as&#44; con una alta significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;IC&#58; 8-16 d&#237;as&#44; p &#61; 0&#44;0007&#41;&#46; Finalmente&#44; en este estudio se han contemplado algunos par&#225;metros de laboratorio al inicio del tratamiento sustitutivo renal para su&#160; comparaci&#243;n&#58;&#160; la&#160; creatinina&#160; s&#233;rica y&#160; el&#160; aclaramiento de creatinina no fueron diferentes entre los dos grupos&#44; sin embargo se observaron niveles m&#225;s bajos de alb&#250;mina y hematocrito en el grupo de referencia tard&#237;a al nefr&#243;logo&#46; A pesar de lo claro de estos resultados&#44; este estudio presenta algunas limitaciones metodol&#243;gicas&#46; Se trata de un metaan&#225;lisis de estudios con evidencia de segundo nivel&#44; la mayor&#237;a retrospectivos y&#160; s&#243;lo&#160; tres&#160; son&#160; cohortes prospectivas&#46; Existe una evidente falta de consenso y heterogeneidad en la definici&#243;n de &#171;referencia tard&#237;a&#187; que dificulta las conclusiones con respecto al tiempo necesario para la referencia al nefr&#243;logo&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;an ERC avanzada&#44; en situaci&#243;n de predi&#225;lisis&#44; con lo que una referencia m&#225;s temprana en la evoluci&#243;n de la nefropat&#237;a no se analiza y&#44; por tanto&#44; una referencia m&#225;s precoz como la aconsejada por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span> y la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a en su documento de consenso con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia<span class="elsevierStyleSup">12</span> no puede&#160; ser valorada&#46; No hay estudios que eval&#250;en espec&#237;ficamente si pacientes con proteinuria y funci&#243;n renal conservada se beneficiar&#237;an de la remisi&#243;n precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el hecho de que la revisi&#243;n s&#243;lo incluyera art&#237;culos escritos en ingl&#233;s puede dificultar la extrapolaci&#243;n de los resultados a nuestro &#225;mbito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES RELACIONADOS CON LA REFERENCIA TARD&#205;A AL NEFR&#211;LOGO DEL PACIENTE CON ERC &#40;PERFIL DEL PACIENTE CON REFERENCIA TARD&#205;A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En febrero de 2008&#44; Navaneethan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> publicaron una revisi&#243;n&#160; cuyos&#160; objetivos&#160; fueron&#160; examinar&#160; sistem&#225;ticamente las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes con ERC y remisi&#243;n tard&#237;a al nefr&#243;logo&#44; con el fin de determinar los factores asociados&#46; Esta revisi&#243;n incluy&#243; 18 estudios&#44; de los cuales 2 eran prospectivos&#44; 12 retrospectivos y 4 eran estudios de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n se estudi&#243; fundamentalmente la relaci&#243;n con la remisi&#243;n&#160; tard&#237;a de&#160; los siguientes factores&#58; edad&#44; g&#233;nero&#44; raza&#44; comorbilidad asociada&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#44;&#160; factores&#160; sociales&#160; y&#160; econ&#243;micos&#44;&#160; cobertura&#160; sanitaria&#160; y factores relacionados con el m&#233;dico de AP y el especialista &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor edad&#160; se asoci&#243; constantemente con&#160; la&#160; referencia tard&#237;a en la mayor&#237;a de los estudios&#44; estim&#225;ndose este mayor riesgo en relaci&#243;n con los mayores de 75 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Esta asociaci&#243;n fue m&#225;s significativa en pacientes con m&#225;s de 85 a&#241;os cuando se compar&#243; con el grupo de edad entre 65 y 74 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Incluso la edad mayor de 55 a&#241;os se asoci&#243; con la referencia tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En contraste con estos resultados&#44; algunos estudios europeos no encontraron diferencias en el tiempo de remisi&#243;n en relaci&#243;n con la edad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; si bien se puede concluir que&#44; por los resultados de la mayor&#237;a de los estudios&#44; es prudente suponer que el riesgo para la referencia tard&#237;a aumenta con la edad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">G&#233;nero</span></p><p class="elsevierStylePara">El g&#233;nero masculino o femenino no se asoci&#243; con diferencias en la remisi&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;18</span>&#46; Winkelmayer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> encontraron una asociaci&#243;n del sexo masculino con la referencia&#160; tard&#237;a&#44;&#160; pero&#160; sin&#160; alcanzar&#160; significaci&#243;n&#160; estad&#237;stica&#160; &#40;OR 1&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;9-1&#44;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Raza</span></p><p class="elsevierStylePara">Pertenecer a un grupo racial minoritario se asocia significativamente con la referencia tard&#237;a&#46; Distintas pr&#225;cticas cl&#237;nicas relacionadas con diferencias geogr&#225;ficas tambi&#233;n pueden explicar diferencias raciales&#46; Sin embargo&#44; algunos autores no encontraron diferencias raciales al ajustar por comorbilidades&#44; estatus socioecon&#243;mico y factores demogr&#225;ficos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad asociada</span></p><p class="elsevierStylePara">La coexistencia de m&#250;ltiples enfermedades aumenta el riesgo de remisi&#243;n tard&#237;a al nefr&#243;logo en la mayor&#237;a de los estudios&#44; incluyendo los m&#225;s amplios realizados en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span> y otros pa&#237;ses de Europa<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; algunos estudios&#160; &#40;m&#225;s peque&#241;os&#41; afirman que la presencia de comorbilidad puede haber contribuido a la pronta remisi&#243;n&#44; reflejando una mayor conciencia m&#233;dica de la relaci&#243;n entre estas enfermedades y la progresi&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Causas de la enfermedad renal</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo algunos estudios han analizado espec&#237;ficamente la relaci&#243;n entre las causas de la ERC y la referencia tard&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad renal no diab&#233;tica tienen 1&#44;4 veces m&#225;s riesgo &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;15-5&#44;26&#41; de remisi&#243;n tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad renal con r&#225;pida progresi&#243;n presentan una&#160; remisi&#243;n m&#225;s precoz que los de evoluci&#243;n m&#225;s lenta<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En este &#250;ltimo estudio tambi&#233;n se demuestra que el 42&#37; de&#160; los retrasos en&#160; la remisi&#243;n podr&#237;a ser atribuido a <span class="elsevierStyleBold">pacientes mal cumplidores</span> de las prescripciones m&#233;dicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores socioecon&#243;micos y de cobertura sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">El bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; el estar desempleado&#44; sin hogar o carecer de seguro m&#233;dico &#40;o tener seguros de categor&#237;as inferiores&#41; son factores que se han asociado a una referencia m&#225;s&#160; tard&#237;a&#46; Estos&#160; factores&#160; est&#225;n&#160; inherentemente relacionados&#46; La mayor&#237;a de los estudios que evaluaron la asociaci&#243;n de seguros con la condici&#243;n de remisi&#243;n tard&#237;a se ajustaron para la situaci&#243;n econ&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto se refuerza por otras publicaciones de pa&#237;ses donde al existir una plena cobertura de salud&#44; como Francia&#44; no se ha identificado al estatus socioecon&#243;mico como un factor de referencia tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores relacionados con el m&#233;dico responsable</span><span class="elsevierStyleBold">de la remisi&#243;n al nefr&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">Los&#160; internistas y otros especialistas refieren m&#225;s&#160; tard&#237;amente&#160; a&#160; los&#160; pacientes&#160; que&#160; los&#160; m&#233;dicos&#160; de&#160; familia<span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span>&#46; Tambi&#233;n es&#160; importante&#160; se&#241;alar que m&#225;s del 90&#37; de&#160; los m&#233;dicos de familia consideraron que&#160; la&#160; informaci&#243;n sobre el momento y las indicaciones de remisi&#243;n de los pacientes con ERC es&#160; insuficiente actualmente&#46; Esta&#160; falta de informaci&#243;n puede causar m&#225;s del 25&#37; de las remisiones tard&#237;as<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES METODOL&#211;GICAS DE LA REVISI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">A juicio de los propios autores&#44; esta revisi&#243;n sistem&#225;tica puede adolecer de ciertas limitaciones metodol&#243;gicas&#44; como son el&#160; estar&#160; basada&#160; en&#160; estudios observacionales&#160; con&#160; peque&#241;a muestra&#44; la falta de consenso y heterogeneidad en la definici&#243;n de &#171;referencia tard&#237;a&#187;&#44; el que los cocientes de riesgo entre los distintos estudios no sean comparables&#44; la posible colinealidad entre las variables&#59; todo ello hace dif&#237;cil determinar el efecto independiente de factores estrechamente relacionados&#46; Por &#250;ltimo&#44; las similitudes y diferencias geogr&#225;ficas en las pr&#225;cticas cl&#237;nicas y en la organizaci&#243;n de los sistemas de salud deber&#237;an ser tenidas en cuenta para la interpretaci&#243;n de estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la presente revisi&#243;n puede tener diferentes <span class="elsevierStyleBold">implicaciones para&#160; los m&#233;dicos&#44; pacientes y sistemas de salud</span>&#44; como son la necesidad de realizar varios tipos de intervenciones&#58; a&#41; educativas para pacientes y m&#233;dicos &#40;si bien son necesarios estudios prospectivos que eval&#250;en su eficacia&#41;&#59; b&#41; intervenciones en la relaci&#243;n y comunicaci&#243;n del m&#233;dico de familia e internista con el nefr&#243;logo&#44; y c&#41; en pol&#237;ticas de salud sobre factores socioecon&#243;micos&#44; de seguros de salud y de educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hay que se&#241;alar que la referencia temprana puede mejorar&#160; la&#160; calidad de&#160; la&#160; atenci&#243;n&#160; a&#160; algunos pacientes&#44; pero <span class="elsevierStyleBold">puede tener como resultado un aumento de la espera de otros pacientes con ERC avanzada</span>&#44; y este aspecto es dif&#237;cil de resolver&#44; ya que requerir&#237;a la existencia de m&#225;s especialistas&#160; en Nefrolog&#237;a o un mayor&#160; conocimiento del m&#233;dico de familia de los criterios de indicaciones espec&#237;ficas de remisi&#243;n adecuada en tiempo y forma&#44; lo que sobrecargar&#237;a a&#250;n m&#225;s a esta especialidad de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pautas y protocolos&#44; de &#233;ste y otros muchos procesos asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La&#160; referencia&#160; tard&#237;a de&#160; los pacientes con ERC al nefr&#243;logo se asocia con una mayor mortalidad&#44; estancia hospitalaria al&#160; inicio del TRS y niveles peores de alb&#250;mina y hematocrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#160; edad&#44;&#160; pertenecer&#160; a&#160; un&#160; grupo minoritario&#44;&#160; un m&#225;s bajo nivel socioecon&#243;mico y educativo&#44; una peor cobertura&#160; sanitaria&#44; una mayor&#160; comorbilidad y la&#160; falta de comunicaci&#243;n entre m&#233;dicos de AP y nefr&#243;logos son factores que contribuyen a la remisi&#243;n tard&#237;a y&#44; por tanto&#44; es necesario&#160; identificarlos y corregirlos en&#160; la medida de&#160; lo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son&#160; necesarias&#160; intervenciones&#160; para&#160; una mejor&#160; educaci&#243;n de pacientes y m&#233;dicos&#44; as&#237; como para mejorar&#160; la identificaci&#243;n&#160; y&#160; evaluaci&#243;n&#160; precoz&#160; de&#160; la ERC&#44; lo&#160; que permitir&#225; el manejo conjunto y multidisciplinar de esta enfermedad&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10075127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10075127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Consecuencias y factores relacionados con la remisión tardía en la enfermedad renal crónica
César Remón Rodrígueza, P.L.. Quirósa, J.. Portolésb, R.. Selgasc
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz, Cádiz, España,
b Servicio de Nefrología, Fundación Hospital de Alcorcón; REDinREN (Carlos III. Red 06/0016), Madrid, Madrid, España,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz; REDinREN (Carlos III. Red 06/0016), Madrid, Madrid, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es un problema creciente de salud p&#250;blica&#44; debido al aumento de la prevalencia en los &#250;ltimos a&#241;os y la alta morbimortalidad de estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Tambi&#233;n los costes del tratamiento sustitutivo renal son muy importantes&#59; en Espa&#241;a&#44; constituyen el 1&#44;5&#37; del total del gasto sanitario para una poblaci&#243;n que s&#243;lo representa el 0&#44;03&#37;&#44; un desembolso econ&#243;mico que se est&#225; incrementando de forma muy importante&#46; En EE&#46;UU&#46; &#40;Medicare-Medicaid&#41; se ha proyectado para esta finalidad en el a&#241;o 2010 un incremento de m&#225;s del doble del presupuesto de 1998<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Todo esto obligaa definir los principales factores que afectan el pron&#243;stico y los elevados costes del&#160; tratamiento de&#160; la enfermedad&#160; renal cr&#243;nica avanzada&#160; &#40;ERCA&#41;&#46; La&#160; remisi&#243;n&#160; tard&#237;a del paciente con ERC al nefr&#243;logo se ha relacionado con un incremento en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> y mayores costes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto &#250;ltimo est&#225; condicionado por una estancia hospitalaria m&#225;s prolongada y un n&#250;mero mayor de sesiones de di&#225;lisis en el centro&#46; De igual manera&#44; son muchas las publicaciones que han encontrado un perfil de estos pacientes que llegan tarde al tratamiento renal sustitutivo diferente a aquellos referidos m&#225;s precozmente&#46; Todo esto hace necesario una valoraci&#243;n lo m&#225;s precisa posible de los riesgos de la remisi&#243;n tard&#237;a y de los factores que influyen en ella&#46; Tambi&#233;n las sociedades cient&#237;ficas de Nefrolog&#237;a se han visto obligadas a propiciar una mayor capacitaci&#243;n en el diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n de la ERC por parte de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y otros especialistas&#44; con el objetivo de conseguir un manejo conjunto para una remisi&#243;n en el momento oportuno<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son m&#250;ltiples los beneficios potenciales de la remisi&#243;n precoz&#44; incluyendo entre ellos un mejor control de la presi&#243;n arterial&#44; un adecuado tratamiento de la anemia&#44; mayor atenci&#243;n a&#160; la nutrici&#243;n&#44; correcci&#243;n de alteraciones metab&#243;licas en&#160; la etapa predi&#225;lisis&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46; Asimismo&#44; la referencia tard&#237;a imposibilita una informaci&#243;n adecuada que permita la libre elecci&#243;n por parte de los pacientes de la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; siempre que no exista contraindicaci&#243;n m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y la realizaci&#243;n de un acceso vascular o peritoneal a tiempo&#44; lo que se ha dado en llamar un inicio programado de este tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero realmente estos beneficios de la llamada referencia precoz&#160; al nefr&#243;logo no&#160; est&#225;n&#160; cuantificados ni definitivamente probados&#46; Parten de la hip&#243;tesis de que el control de la ERC ser&#225; mejor realizado por especialistas y est&#225;n basados en estudios&#160; retrospectivos&#160; con muestras&#160; peque&#241;as&#44;&#160; con&#160; posibles sesgos de confusi&#243;n por distintas &#225;reas geogr&#225;ficas y diferentes pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INFLUENCIA DE LA REFERENCIA TARD&#205;A EN LA MORTALIDAD Y EN LA HOSPITALIZACI&#211;N&#160;AL INICIO DE LA DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">En diciembre del a&#241;o 2007&#44; Chan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> publicaron un metaan&#225;lisis para&#160; responder a&#160; las preguntas de mayor&#160; riesgo para la mortalidad y hospitalizaci&#243;n de la referencia tard&#237;a con respecto a la referencia precoz&#44; as&#237; como la posible diferencia&#160; en&#160; par&#225;metros&#160; de&#160; laboratorio&#160; al&#160; inicio&#160; del&#160; tratamiento sustitutivo entre estos dos grupos&#46; Incluye publicaciones&#160; originales&#160; que&#160; comparan&#160; pacientes&#160; con&#160; referencia precoz frente a tard&#237;a y que contienen como variables de resultado la mortalidad y la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; La variable principal&#160; independiente de agrupaci&#243;n es&#160; la referencia precoz o tard&#237;a&#44; construida con un modelo de metaregresi&#243;n seg&#250;n el tiempo que define remisi&#243;n precoz o tard&#237;a en cada estudio&#46; Tambi&#233;n tienen en cuenta que el dise&#241;o de cada estudio sea prospectivo o retrospectivo&#46; La b&#250;squeda electr&#243;nica se realiz&#243; entre art&#237;culos en lengua inglesa en MEDLINE&#44; PREMEDLINE y CINAHL de estudios cl&#237;nicos publicados entre 1980 y enero de 2006&#44; utilizando como clave &#171;Referencia al nefr&#243;logo&#187; y usando combinaciones con otros t&#233;rminos de tiempo de remisi&#243;n&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; tratamiento renal sustitutivo y di&#225;lisis&#46; De las 325 citas&#160; identificadas&#160; inicialmente&#160; se&#160; seleccionan 22 estudios de 10 pa&#237;ses&#44; con un total de 12&#46;749 pacientes&#46; S&#243;lo cuatro de estos estudios definen el periodo de seguimiento&#44; cuya media fue de 2&#44;2 &#177; 0&#44;7 a&#241;os&#46; La evidencia que aportan los estudios se grad&#250;a seg&#250;n las escalas usadas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica basadas en la evidencia &#40;Fletcher et al&#58; US Preventive Services Task Force&#41;&#46; En este metaan&#225;lisis todos los estudios&#160; fueron clasificados como de evidencia de segundo grado&#46; Las dos variables principales recogidas fueron la mortalidad y la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; Para la agregaci&#243;n de datos se realizaron test de heterogeneidad&#46; La dismetr&#237;a de los datos no permiti&#243; un adecuado an&#225;lisis de metarregresi&#243;n para el&#160; resultado de&#160; la hospitalizaci&#243;n&#46; No existe en&#160; todas estas publicaciones una&#160; igualdad en el tiempo considerado como referencia tard&#237;a&#44; variando entre menos de 1 mes y menos de 6 meses&#44; la definida como en menos de 3 meses antes del inicio del tratamiento sustitutivo tuvo la mayor frecuencia acumulada en los estudios de mortalidad&#44; y la definida como en menos de 4 meses antes del&#160; inicio del&#160; tratamiento sustitutivo&#160; la relacionada con&#160; la mayor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; De los 20 estudios &#40;n &#61; 12&#46;018&#41; que presentan datos de mortalidad&#44; la referencia tard&#237;a tuvo una tasa de mortalidad del 23 &#177; 4&#37; en la referencia tard&#237;a frente al 11 &#177; 3&#37; en la referencia precoz&#46; La referencia tard&#237;a se asoci&#243; con un incremento del riesgo de muerte&#160; &#40;RR &#61; 1&#44;99&#59;&#160; IC 95 &#37; 1&#44;66-2&#44;39&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; Este riesgo se extiende al menos hasta 1 a&#241;o despu&#233;s de iniciado el tratamiento sustitutivo&#46; Con respecto a la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n al inicio del tratamiento sustitutivo&#58; ocho estudios recogen el impacto de la referencia en la hospitalizaci&#243;n al inicio del tratamiento sustitutivo &#40;n &#61; 3&#46;220&#41;&#46; La estancia media de hospitalizaci&#243;n es de 25&#44;3 &#177; 3&#44;8 d&#237;as para la referencia&#160; tard&#237;a y de 13&#44;5 &#177; 2&#44;2 d&#237;as para&#160; la referencia precoz&#46; La media de prolongaci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n para el grupo de referencia tard&#237;a fue de 12 d&#237;as&#44; con una alta significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;IC&#58; 8-16 d&#237;as&#44; p &#61; 0&#44;0007&#41;&#46; Finalmente&#44; en este estudio se han contemplado algunos par&#225;metros de laboratorio al inicio del tratamiento sustitutivo renal para su&#160; comparaci&#243;n&#58;&#160; la&#160; creatinina&#160; s&#233;rica y&#160; el&#160; aclaramiento de creatinina no fueron diferentes entre los dos grupos&#44; sin embargo se observaron niveles m&#225;s bajos de alb&#250;mina y hematocrito en el grupo de referencia tard&#237;a al nefr&#243;logo&#46; A pesar de lo claro de estos resultados&#44; este estudio presenta algunas limitaciones metodol&#243;gicas&#46; Se trata de un metaan&#225;lisis de estudios con evidencia de segundo nivel&#44; la mayor&#237;a retrospectivos y&#160; s&#243;lo&#160; tres&#160; son&#160; cohortes prospectivas&#46; Existe una evidente falta de consenso y heterogeneidad en la definici&#243;n de &#171;referencia tard&#237;a&#187; que dificulta las conclusiones con respecto al tiempo necesario para la referencia al nefr&#243;logo&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;an ERC avanzada&#44; en situaci&#243;n de predi&#225;lisis&#44; con lo que una referencia m&#225;s temprana en la evoluci&#243;n de la nefropat&#237;a no se analiza y&#44; por tanto&#44; una referencia m&#225;s precoz como la aconsejada por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span> y la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a en su documento de consenso con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia<span class="elsevierStyleSup">12</span> no puede&#160; ser valorada&#46; No hay estudios que eval&#250;en espec&#237;ficamente si pacientes con proteinuria y funci&#243;n renal conservada se beneficiar&#237;an de la remisi&#243;n precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el hecho de que la revisi&#243;n s&#243;lo incluyera art&#237;culos escritos en ingl&#233;s puede dificultar la extrapolaci&#243;n de los resultados a nuestro &#225;mbito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES RELACIONADOS CON LA REFERENCIA TARD&#205;A AL NEFR&#211;LOGO DEL PACIENTE CON ERC &#40;PERFIL DEL PACIENTE CON REFERENCIA TARD&#205;A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En febrero de 2008&#44; Navaneethan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> publicaron una revisi&#243;n&#160; cuyos&#160; objetivos&#160; fueron&#160; examinar&#160; sistem&#225;ticamente las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes con ERC y remisi&#243;n tard&#237;a al nefr&#243;logo&#44; con el fin de determinar los factores asociados&#46; Esta revisi&#243;n incluy&#243; 18 estudios&#44; de los cuales 2 eran prospectivos&#44; 12 retrospectivos y 4 eran estudios de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n se estudi&#243; fundamentalmente la relaci&#243;n con la remisi&#243;n&#160; tard&#237;a de&#160; los siguientes factores&#58; edad&#44; g&#233;nero&#44; raza&#44; comorbilidad asociada&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#44;&#160; factores&#160; sociales&#160; y&#160; econ&#243;micos&#44;&#160; cobertura&#160; sanitaria&#160; y factores relacionados con el m&#233;dico de AP y el especialista &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor edad&#160; se asoci&#243; constantemente con&#160; la&#160; referencia tard&#237;a en la mayor&#237;a de los estudios&#44; estim&#225;ndose este mayor riesgo en relaci&#243;n con los mayores de 75 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Esta asociaci&#243;n fue m&#225;s significativa en pacientes con m&#225;s de 85 a&#241;os cuando se compar&#243; con el grupo de edad entre 65 y 74 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Incluso la edad mayor de 55 a&#241;os se asoci&#243; con la referencia tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En contraste con estos resultados&#44; algunos estudios europeos no encontraron diferencias en el tiempo de remisi&#243;n en relaci&#243;n con la edad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; si bien se puede concluir que&#44; por los resultados de la mayor&#237;a de los estudios&#44; es prudente suponer que el riesgo para la referencia tard&#237;a aumenta con la edad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">G&#233;nero</span></p><p class="elsevierStylePara">El g&#233;nero masculino o femenino no se asoci&#243; con diferencias en la remisi&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;18</span>&#46; Winkelmayer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> encontraron una asociaci&#243;n del sexo masculino con la referencia&#160; tard&#237;a&#44;&#160; pero&#160; sin&#160; alcanzar&#160; significaci&#243;n&#160; estad&#237;stica&#160; &#40;OR 1&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;9-1&#44;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Raza</span></p><p class="elsevierStylePara">Pertenecer a un grupo racial minoritario se asocia significativamente con la referencia tard&#237;a&#46; Distintas pr&#225;cticas cl&#237;nicas relacionadas con diferencias geogr&#225;ficas tambi&#233;n pueden explicar diferencias raciales&#46; Sin embargo&#44; algunos autores no encontraron diferencias raciales al ajustar por comorbilidades&#44; estatus socioecon&#243;mico y factores demogr&#225;ficos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad asociada</span></p><p class="elsevierStylePara">La coexistencia de m&#250;ltiples enfermedades aumenta el riesgo de remisi&#243;n tard&#237;a al nefr&#243;logo en la mayor&#237;a de los estudios&#44; incluyendo los m&#225;s amplios realizados en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span> y otros pa&#237;ses de Europa<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; algunos estudios&#160; &#40;m&#225;s peque&#241;os&#41; afirman que la presencia de comorbilidad puede haber contribuido a la pronta remisi&#243;n&#44; reflejando una mayor conciencia m&#233;dica de la relaci&#243;n entre estas enfermedades y la progresi&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Causas de la enfermedad renal</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo algunos estudios han analizado espec&#237;ficamente la relaci&#243;n entre las causas de la ERC y la referencia tard&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad renal no diab&#233;tica tienen 1&#44;4 veces m&#225;s riesgo &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;15-5&#44;26&#41; de remisi&#243;n tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad renal con r&#225;pida progresi&#243;n presentan una&#160; remisi&#243;n m&#225;s precoz que los de evoluci&#243;n m&#225;s lenta<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En este &#250;ltimo estudio tambi&#233;n se demuestra que el 42&#37; de&#160; los retrasos en&#160; la remisi&#243;n podr&#237;a ser atribuido a <span class="elsevierStyleBold">pacientes mal cumplidores</span> de las prescripciones m&#233;dicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores socioecon&#243;micos y de cobertura sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">El bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; el estar desempleado&#44; sin hogar o carecer de seguro m&#233;dico &#40;o tener seguros de categor&#237;as inferiores&#41; son factores que se han asociado a una referencia m&#225;s&#160; tard&#237;a&#46; Estos&#160; factores&#160; est&#225;n&#160; inherentemente relacionados&#46; La mayor&#237;a de los estudios que evaluaron la asociaci&#243;n de seguros con la condici&#243;n de remisi&#243;n tard&#237;a se ajustaron para la situaci&#243;n econ&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto se refuerza por otras publicaciones de pa&#237;ses donde al existir una plena cobertura de salud&#44; como Francia&#44; no se ha identificado al estatus socioecon&#243;mico como un factor de referencia tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores relacionados con el m&#233;dico responsable</span><span class="elsevierStyleBold">de la remisi&#243;n al nefr&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">Los&#160; internistas y otros especialistas refieren m&#225;s&#160; tard&#237;amente&#160; a&#160; los&#160; pacientes&#160; que&#160; los&#160; m&#233;dicos&#160; de&#160; familia<span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span>&#46; Tambi&#233;n es&#160; importante&#160; se&#241;alar que m&#225;s del 90&#37; de&#160; los m&#233;dicos de familia consideraron que&#160; la&#160; informaci&#243;n sobre el momento y las indicaciones de remisi&#243;n de los pacientes con ERC es&#160; insuficiente actualmente&#46; Esta&#160; falta de informaci&#243;n puede causar m&#225;s del 25&#37; de las remisiones tard&#237;as<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES METODOL&#211;GICAS DE LA REVISI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">A juicio de los propios autores&#44; esta revisi&#243;n sistem&#225;tica puede adolecer de ciertas limitaciones metodol&#243;gicas&#44; como son el&#160; estar&#160; basada&#160; en&#160; estudios observacionales&#160; con&#160; peque&#241;a muestra&#44; la falta de consenso y heterogeneidad en la definici&#243;n de &#171;referencia tard&#237;a&#187;&#44; el que los cocientes de riesgo entre los distintos estudios no sean comparables&#44; la posible colinealidad entre las variables&#59; todo ello hace dif&#237;cil determinar el efecto independiente de factores estrechamente relacionados&#46; Por &#250;ltimo&#44; las similitudes y diferencias geogr&#225;ficas en las pr&#225;cticas cl&#237;nicas y en la organizaci&#243;n de los sistemas de salud deber&#237;an ser tenidas en cuenta para la interpretaci&#243;n de estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la presente revisi&#243;n puede tener diferentes <span class="elsevierStyleBold">implicaciones para&#160; los m&#233;dicos&#44; pacientes y sistemas de salud</span>&#44; como son la necesidad de realizar varios tipos de intervenciones&#58; a&#41; educativas para pacientes y m&#233;dicos &#40;si bien son necesarios estudios prospectivos que eval&#250;en su eficacia&#41;&#59; b&#41; intervenciones en la relaci&#243;n y comunicaci&#243;n del m&#233;dico de familia e internista con el nefr&#243;logo&#44; y c&#41; en pol&#237;ticas de salud sobre factores socioecon&#243;micos&#44; de seguros de salud y de educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hay que se&#241;alar que la referencia temprana puede mejorar&#160; la&#160; calidad de&#160; la&#160; atenci&#243;n&#160; a&#160; algunos pacientes&#44; pero <span class="elsevierStyleBold">puede tener como resultado un aumento de la espera de otros pacientes con ERC avanzada</span>&#44; y este aspecto es dif&#237;cil de resolver&#44; ya que requerir&#237;a la existencia de m&#225;s especialistas&#160; en Nefrolog&#237;a o un mayor&#160; conocimiento del m&#233;dico de familia de los criterios de indicaciones espec&#237;ficas de remisi&#243;n adecuada en tiempo y forma&#44; lo que sobrecargar&#237;a a&#250;n m&#225;s a esta especialidad de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pautas y protocolos&#44; de &#233;ste y otros muchos procesos asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La&#160; referencia&#160; tard&#237;a de&#160; los pacientes con ERC al nefr&#243;logo se asocia con una mayor mortalidad&#44; estancia hospitalaria al&#160; inicio del TRS y niveles peores de alb&#250;mina y hematocrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#160; edad&#44;&#160; pertenecer&#160; a&#160; un&#160; grupo minoritario&#44;&#160; un m&#225;s bajo nivel socioecon&#243;mico y educativo&#44; una peor cobertura&#160; sanitaria&#44; una mayor&#160; comorbilidad y la&#160; falta de comunicaci&#243;n entre m&#233;dicos de AP y nefr&#243;logos son factores que contribuyen a la remisi&#243;n tard&#237;a y&#44; por tanto&#44; es necesario&#160; identificarlos y corregirlos en&#160; la medida de&#160; lo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son&#160; necesarias&#160; intervenciones&#160; para&#160; una mejor&#160; educaci&#243;n de pacientes y m&#233;dicos&#44; as&#237; como para mejorar&#160; la identificaci&#243;n&#160; y&#160; evaluaci&#243;n&#160; precoz&#160; de&#160; la ERC&#44; lo&#160; que permitir&#225; el manejo conjunto y multidisciplinar de esta enfermedad&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10075127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10075127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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