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de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; de su progresiva implantaci&#243;n&#44; y de los modelos de calidad cada vez m&#225;s en boga&#46; En efecto&#44; seg&#250;n nuestro registro&#44; la mortalidad en HD se ha mantenido entre un 13 y un 15&#37; anual los &#250;ltimos 7 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Parecer&#237;a que se ha tocado techo&#44; quiz&#225; porque los nuevos avances sobre reducci&#243;n de riesgo llegan tarde a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta dif&#237;cil saber qu&#233; parte del complejo entramado de factores de riesgo tiene mayor peso en el pron&#243;stico de los pacientes &#40;tabla 1&#41;&#46; La remisi&#243;n tard&#237;a a di&#225;lisis y el manejo en&#160; las&#160; consultas&#160; de&#160; enfermedad&#160; renal&#160; cr&#243;nica&#160; avanzada &#40;ERCA&#41; se han descrito previamente en este mismo n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta revisi&#243;n se centra en varios elementos&#58; los esquemas y duraci&#243;n de la HD&#44; el factor de crecimiento de fibroblastos &#40;FGF-23&#41;&#44; la anemia y la calcificaci&#243;n vascular&#46; La edici&#243;n de&#160; UpToDate de&#160; noviembre&#160; 2008&#44;&#160; en&#160; su&#160; secci&#243;n &#191;What&#191;s New on Hemodialysis&#63;&#191; destaca precisamente dos de estos temas&#58; las pautas de HD y el papel del FGF-23 como nuevo factor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBL&#193;STICO &#40;FGF-23&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El art&#237;culo de Guti&#233;rrez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> trae al FGF-23 desde la ciencia b&#225;sica a la palestra de los estudios cl&#237;nicos&#46; En este estudio se revisan m&#225;s de 10&#46;000 pacientes en HD y se comprueba de nuevo la asociaci&#243;n entre niveles elevados de f&#243;sforo y mortalidad&#44; pese a que los valores medios de f&#243;sforo &#40;4&#44;6 &#43; 1&#44;6 mg&#47;dl&#41; indican un razonable control de &#233;ste&#46; Los autores realizan despu&#233;s un estudio de casos y controles anidado en la cohorte con los 200 casos de muerte y sus correspondientes controles&#46; Determinan FGF-23 por dos m&#233;todos diferentes a partir de las muestras guardadas en su seroteca&#46; Se demuestra&#160; que&#160; el&#160; FGF-23 tiene&#160; un&#160; valor&#160; pron&#243;stico&#160; de mortalidad&#44; tanto analizado como variable continua &#40;OR 1&#44;8 &#91;1&#44;4-2&#44;4&#93;&#41; como por cuartiles &#40;OR 3&#44;6 &#91;1&#44;6-6&#44;9&#93; para el &#250;ltimo cuartil ajustado por case-mix y variables anal&#237;ticas de nutrici&#243;n&#160; e&#160; inflamaci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este m&#233;todo&#160; de&#160; estratificaci&#243;n&#160; por cuartiles es muy utilizado en estudios exploratorios&#44; en&#160; los que no hay una referencia clara del valor de normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizan los datos estratificados por niveles de f&#243;sforo&#160; s&#233;rico&#44;&#160; encuentran&#160; que&#160; la&#160; asociaci&#243;n&#160; entre&#160; FGF-23&#160; y mortalidad es m&#225;s marcada en pacientes con niveles bajos de f&#243;sforo&#44; y que se mantiene en todos los cuartiles de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero&#44; &#191;qui&#233;n es FGF 23&#63;&#44; busquemos la respuesta en las excelentes revisiones de 2008<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En una de ellas se re&#250;nen evidencias de investigaci&#243;n b&#225;sica en roedores y humanos&#44; para definir el nuevo eje de regulaci&#243;n FGF-Klotho&#46; Este eje complementa&#160; el&#160; cl&#225;sico&#160; sistema&#160; f&#243;sforo&#44;&#160; vitamina D&#160; y PTH&#44;&#160; y ayuda a comprender la nueva realidad de la enfermedad vascular-mineral &#243;sea de la ERC<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 es producido fundamentalmente por el osteoblasto&#44;&#160; se activa ante&#160; subidas m&#237;nimas de&#160; f&#243;sforo y act&#250;a contrarregulando la vitamina D &#40;1&#44;25&#40;OH&#41;2 D3&#41;&#46; Este mediador inhibe&#160; el&#160; gen&#160; de&#160; la&#160; 1-&#945;-hidroxilasa&#160; y&#160; activa&#160; el&#160; de&#160; la 24-hidroxilasa&#44; por tanto&#44; frena la vitamina D activa en fases precoces&#46; De hecho&#44; el cl&#225;sico mecanismo de p&#233;rdida de masa renal funcionante con reducci&#243;n de 1-&#945; hidroxilasa es un fen&#243;meno de fases avanzadas de la ERC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El FGF-23 induce un efecto fosfat&#250;rico precoz desde fases tempranas de la ERC&#44; a trav&#233;s del cofactor klotho en el t&#250;bulo contorneado distal&#46; Por otro lado&#44; tiene un efecto dual sobre la secreci&#243;n de PTH e implicaciones en la regulaci&#243;n de mecanismos inflamatorios y estabilidad de continuidad endotelial<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Volviendo al art&#237;culo de New England&#44; los autores reconocen que no est&#225; claro a&#250;n si el FGF-23 es agente inductor de da&#241;o &#40;y&#44; por tanto&#44; una potencial diana terap&#233;utica&#41; o tan s&#243;lo un marcador de riesgo de costosa determinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALCIFICACIONES VASCULARES</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio interesante del grupo de Tassen realiza un seguimiento de 1 a&#241;o a 250 pacientes prevalentes en HD para ver el valor pron&#243;stico de las calcificaciones<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Utilizan un sencillo score a partir de im&#225;genes de radiograf&#237;as &#40;Rx&#41; simples de abdomen&#46; S&#243;lo el 17&#37; de los pacientes est&#225;n libres de calcificaciones y el RR de muerte es de 2&#44;1 &#91;1&#44;2-3&#44;7&#93; para el grupo m&#225;s calcificado &#40;Sc3 frente a Sc0&#41;&#44; y ello pese a que utilizan&#160; HD&#160; intensiva&#44;&#160; vitamina&#160; D&#160; y quelantes&#44;&#160; controlan&#160; la presi&#243;n arterial en el 90&#37; de casos&#44; y cumplen los objetivos de kT&#47;V&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizan&#160; las diferencias entre&#160; los distintos scores&#44; encuentran&#160; que&#160; los&#160; pacientes m&#225;s&#160; calcificados&#160; tienen&#160; un FGF-23 m&#225;s elevado&#44; pero tambi&#233;n que son mayores&#44; tienen mayor prevalencia de diabetes&#44; m&#225;s eventos cardiovasculares &#40;CV&#41; previos&#44; y presentan mayor grado de inflamaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; al analizar los factores que asocian mayor calcificaci&#243;n en un modelo multivariante&#44; s&#243;lo quedan&#58; la edad&#44; la presencia de diabetes y el FGF-236&#46; No se relaciona con el tiempo en di&#225;lisis ni con el manejo reciente del metabolismo mineral&#46; Aunque los autores reconocen las limitaciones de su tama&#241;o muestral&#44; defienden el valor de su sencillo sistema predictivo&#44; y establecen la calcificaci&#243;n vascular como otra diana terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La anemia condiciona una peor calidad de vida y se asocia con una mayor morbimortalidad y&#44; por ello&#44; debe ser adecuadamente&#160; corregida<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los&#160; estudios observacionales demuestran que aquellos que alcanzan una mayor Hb con el manejo cl&#237;nico habitual presentan una mejor evoluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en 2007 se demostr&#243; que no existen evidencias que&#160; justifiquen&#160; intentar&#160; la normalizaci&#243;n completa de&#160; las cifras de Hb a toda costa y para todos los pacientes&#44; pues ello puede incluso asociar un riesgo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El pasado a&#241;o se publicaron muchos art&#237;culos buscando explicaci&#243;n a este fen&#243;meno y describiendo los posibles mecanismos implicados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es poco probable un efecto delet&#233;reo directo de la Hb elevada&#160; per&#160; se&#46;&#160; De&#160; hecho&#44;&#160; en&#160; el&#160; rean&#225;lisis&#160; del&#160; estudio CHOIR publicado este a&#241;o&#44; encuentran que&#160; los pacientes que fallecen son aquellos que no alcanzan la Hb objetivo&#44; pese a recibir dosis altas de ESA y estar en el grupo de objetivo Hb alta<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Este an&#225;lisis del CHOIR es similar al publicado por Besarab 10 a&#241;os antes en HD10&#46; Se postula un efecto negativo de otros factores&#44; como las dosis elevadas de ESA y Fe parenteral&#44; el peor control de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; la trombocitosis relativa o la resistencia a ESA&#46; El&#160; estudio&#160; observacional espa&#241;ol MAR&#160; public&#243;&#160; en 2008 el &#250;ltimo de sus an&#225;lisis&#44; que demuestra el valor pron&#243;stico del &#237;ndice de resistencia&#44; un sencillo par&#225;metro que puede alertar sobre pacientes que requieren especial atenci&#243;n para descartar procesos inflamatorios ocultos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un&#160; interesante&#160; estudio&#160; observacional&#160; norteamericano&#44;&#160; con m&#225;s de 40&#46;000 pacientes en HD y 3 a&#241;os de seguimiento&#44; encuentra que a mayor dosis de ESA peor pron&#243;stico&#44; tanto en estudio univariante como ajustado por comorbilidad o por el s&#237;ndrome malnutrici&#243;n-inflamaci&#243;n&#160; &#40;MIA&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por otro&#160; lado&#44; describen que la correcci&#243;n excesivamente r&#225;pida de la anemia con dosis muy altas de ESA puede ser negativa&#46; Definen la trombocitosis relativa como un recuento plaquetario superior a 300&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y encuentran que el riesgo mayor en Hb altas se da s&#243;lo si las plaquetas est&#225;n aumentadas&#46; El riesgo para los pacientes con Hb &#62;13 g&#47;dl frente a los de Hb 12-13 g&#47;dl es de 1&#44;21 &#91;1&#44;02-1&#44;44&#93; s&#243;lo si el recuento de plaquetas es superior a 300&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En el grupo con plaquetas por debajo de 300&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> no hay un aumento de riesgo al superar los 13 g&#47;dl de Hb&#46; Establecen una hip&#243;tesis por la cual las dosis altas de ESA consumen los dep&#243;sitos de hierro&#44; lo que favorece recuentos plaquetarios altos que pueden llevar a eventos CV en pacientes vascul&#243;patas de HD&#46; Igualmente las dosis altas de ESA per se favorecen la HTA y pueden tener efectos pleiotr&#243;picos directos que podr&#237;an incidir en una mayor tasa de eventos CV<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio retrospectivo europeo &#40;Espa&#241;a&#44; Inglaterra y Suecia&#41;&#44; comunicado en noviembre de 2008&#44; encuentra que el aumento del riesgo de mortalidad se relaciona m&#225;s con las dosis altas de ESAque con los niveles de Hb<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con unas dosis de ESA superiores a la mediana &#40;128&#44;6 U&#47;kg semana&#41; tienen mayor riesgo &#40;RR 1&#44;6 &#91;1&#44;02-2&#44;51&#93; corregido por edad y comorbilidad&#41; que aquellos con dosis m&#225;s bajas y el mismo nivel de Hb &#62;12 g&#47;dl&#46; El peor pron&#243;stico se asocia a la resistencia a ESA &#40;dosis altas y Hb bajas&#41; con un riesgo de 2&#44;04 &#91;1&#44;37-3&#44;02&#93;&#46; Indudablemente&#44; la necesidad de dosis elevadas de ESA indica un riesgo aumentado y debe alertar para buscar la causa subyacente<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as recomiendan la individualizaci&#243;n de pautas de tratamiento y objetivos&#44; pero no hay ensayos cl&#237;nicos en marcha con este dise&#241;o&#46; Un estudio&#160; japon&#233;s publicado en NDT&#44; en 2008&#44; intenta profundizar en el tema de la individualizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Con un seguimiento a largo plazo &#40;10 a&#241;os&#41; de m&#225;s de 500 pacientes en HD y una tasa m&#225;s del 50&#37; de eventos mortales&#44; clasifica a los pacientes por su riesgo CV&#46; Y encuentra que&#44; en aquellos que no hab&#237;an tenido un evento CV previo al inicio de HD&#44; se cumple que a mayor Hb mejor pron&#243;stico y&#44; sin embargo&#44; para aquellos con evento CV previo esta relaci&#243;n se pierde&#46; En todos los modelos multivariantes presentados &#40;incluyendo prote&#237;na-CR&#44; alb&#250;mina&#44; obesidad&#44; Ca&#44; P&#44; hipotensores y quelantes&#41;&#44; por cada punto de hematocrito &#40;Hto&#41; m&#225;s el riesgo de muerte global baja a 0&#44;9 en el grupo sin evento CV previo &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#46; En el grupo con evento CV&#44; la tendencia es inversa&#44; aunque no alcanza significaci&#243;n&#46; Se trata de un estudio observacional prospectivo&#44; pero ayuda a&#160; identificar diferentes recomendaciones en funci&#243;n del tipo de paciente<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indudablemente&#44; el modelo de ajuste de tratamiento de la anemia exclusivo por niveles de Hb alcanzados no se sostiene y es pr&#225;cticamente imposible mantener a los pacientes en el estrecho rango de 11-12 g&#47;dl de Hb<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Es necesario realizar ensayos cl&#237;nicos que profundicen en la individualizaci&#243;n de tratamiento con protocolos de tratamiento m&#225;s complejos&#44; que controlen dosis&#44; velocidad de&#160; correcci&#243;n&#44;&#160; l&#237;mites del&#160; tratamiento y control de cofactores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOVEDADES T&#201;CNICAS Y ESQUEMAS DE HEMODI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los avances experimentados por las t&#233;cnicas de di&#225;lisis en los &#250;ltimos a&#241;os no se han visto acompa&#241;ados de una reducci&#243;n en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se ha intentado aumentar la eficacia de la di&#225;lisis para mejorar el pron&#243;stico y la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; puesto que existen evidencias de que la baja eficacia es factor de mal pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; los resultados no han sido muy esperanzadores&#46; En HD&#44; los estudios Hemo y MPO tampoco han conseguido demostrar claramente que una HD de alta eficacia mejore la supervivencia global de los pacientes&#46; Nuevas t&#233;cnicas &#40;como la hemodiafiltraci&#243;n o la HD con adsorci&#243;n&#41; y nuevos esquemas de HD &#40;como la HD corta diaria&#44; larga nocturna o larga intermitente&#41; intentan romper esta barrera que limita la obtenci&#243;n de buenos resultados en el tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora la evaluaci&#243;n de la eficacia de la di&#225;lisis se ha basado en las mol&#233;culas de peque&#241;o tama&#241;o&#44; y las gu&#237;as cl&#237;nicas se soportan sobre estas estimaciones&#44; cuando son las medianas y grandes mol&#233;culas las que parecen estar implicadas en el da&#241;o CV que ensombrece el pron&#243;stico de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado de solutos en HD convencional se basa en la difusi&#243;n pasiva&#44; la adsorci&#243;n en la membrana y la convecci&#243;n&#46; El cribado de la media mol&#233;cula depende b&#225;sicamente de la convecci&#243;n&#46; Por ello&#44; las nuevas t&#233;cnicas de HD buscan aumentar este&#160; tipo de&#160; transporte para eliminar mayor cantidad de mediana mol&#233;cula&#46; La convecci&#243;n se ve afectada por la formaci&#243;n de una capa proteica adherida a la membrana y por la polarizaci&#243;n de concentraci&#243;n &#40;gradiente que deja una capa de media y gran mol&#233;cula junto a la membrana y que impide el paso de las mol&#233;culas que hay detr&#225;s&#41;&#46; Ambos mecanismos limitan el cribado de las toxinas y fluidos&#46; La utilidad de estas&#160; t&#233;cnicas&#160; incluye&#160; el&#160; aclaramiento&#160; de&#160; la mol&#233;cula media &#40;Beta 2&#41; y del fosfato&#46; Los beneficios hemodin&#225;micos suponen una mejor estabilidad hemodin&#225;mica y el&#160; retraso en el desarrollo de amiloidosis de HD&#46; Varios estudios de cohortes han demostrado beneficios sobre la HD convencional&#44; pero no hay a&#250;n datos de estudios aleatorizados controlados&#44; que dar&#237;an el m&#225;ximo respaldo a la prescripci&#243;n basada en pruebas&#46; Actualmente hay tres estudios en marcha<span class="elsevierStyleSup">16</span> para analizar el efecto de las t&#233;cnicas convectivas en la supervivencia&#46; Por el momento&#44; la revisi&#243;n del Up to date s&#243;lo puede recomendar el uso de t&#233;cnicas convectivas para aquellos pacientes con intolerancia&#160; hemodin&#225;mica&#160; o&#160; con&#160; amiloidosis&#160; secundaria &#40;grado 2c&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de superficies adsorbentes unidas a membrana permite captar mol&#233;culas medianas&#44; aunque esta tecnolog&#237;a no ha dado a&#250;n el salto a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Prometedores sistemas con c&#233;lulas&#160; tubulares humanas adheridas a sistemas artificiales pueden mejorar la eficiencia en un futuro a&#250;n lejano<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio de los esquemas de prescripci&#243;n en tiempo y frecuencia constituye otra aproximaci&#243;n para mejorar los resultados en HD&#46; Un grupo espa&#241;ol de la Red de Epidemiolog&#237;a ha realizado un an&#225;lisis sistematizado de todas las publicaciones sobre HD corta diaria<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y ha seleccionado 17 estudios con&#160; tres&#160; tipos&#160; de dise&#241;os&#58;&#160; cruzados&#160; &#40;2&#41;&#44;&#160; pre-post&#160; sobre&#160; los mismos&#160; pacientes&#160; &#40;12&#41;&#160; y&#160; de&#160; cohorte&#160; observacional&#160; &#40;3&#41;&#46; En conjunto incluyen a 312 pacientes con un seguimiento variable de hasta 4&#44;5 a&#241;os&#44; aunque los autores reconocen que las limitaciones de la revisi&#243;n son las propias del dise&#241;o y del tama&#241;o muestral de cada estudio&#46; Si se realiza una revisi&#243;n por temas&#44; el balance es claramente positivo para la HDD frente a la convencional&#46; Cuatro de los estudios encuentran mejor evoluci&#243;n de los accesos vasculares y ninguno halla datos en contra&#46;&#160; El&#160; control&#160; de&#160; la&#160; presi&#243;n&#160; arterial&#160; es mejor&#160; en&#160; 7&#160; de 11 estudios&#44; con correcci&#243;n a normotensi&#243;n en uno de ellos&#44; y reducci&#243;n de medicaci&#243;n en 8 estudios&#46; Hay una reducci&#243;n de la hipertrofia ventricular en cinco de los siete estudios que lo analizan y reducci&#243;n de los niveles de BNP en el &#250;nico estudio que lo analiza&#46; El consumo de ESA se reduce en 6 de 8 estudios y la nutrici&#243;n mejora en 10 estudios&#46; Se precisan menos quelantes de f&#243;sforo y mejora la calidad de vida en todos los estudios que lo analizan&#46; En suma&#44; los aspectos analizados son favorables o neutros para esta nueva forma de prescripci&#243;n de HD corta diaria&#46; Aunque no hay que olvidar el sesgo de publicaci&#243;n de resultados favorables y las debilidades de dise&#241;o de cada estudio individual<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de di&#225;lisis es otro elemento relevante&#46; Este a&#241;o se ha publicado un estudio que a&#237;sla de&#160; forma muy precisa el factor tiempo&#46; Utilizando el sistema de HD Genius&#174;&#44; que trabaja con un sistema cerrado de l&#237;quidos de di&#225;lisis&#44; se pueden programar sesiones el mismo dializador&#160; &#40;HF-80&#41; y distinta duraci&#243;n &#40;4&#44; 6 y 8 h&#41;&#44; pero manteniendo fijo el volumen de l&#237;quido de di&#225;lisis total circulado y un volumen total de sangre depurada<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El l&#237;quido de di&#225;lisis que ha pasado por el paciente se recoge en su totalidad y se analizan los solutos eliminados&#46; Como era de esperar&#44; las extracciones fraccionales de solutos de peque&#241;o peso molecular son iguales&#46; Sin embargo&#44; la cantidad extra&#237;da de urea&#44; creatinina&#44; f&#243;sforo y &#946;2 es superior al ir aumentando el tiempo&#46; El estudio concluye que hay que tener precauci&#243;n cuando se ajusten las prescripciones exclusivamente por modelos matem&#225;ticos de kT&#47;V o ratio de reducci&#243;n en di&#225;lisis cortas&#46; Esto es especialmente relevante en la situaci&#243;n actual en la que se exige el cumplimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; y de objetivos de eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#243;dulos de biofeedback constituyen otra mejora t&#233;cnica interesante&#46; Se trata de sistemas integrados con el monitor de HD que monitorizan al paciente y ajustan la prescripci&#243;n y la evoluci&#243;n de la sesi&#243;n en funci&#243;n de los indicadores de hemoconcentraci&#243;n o el cambio de presi&#243;n arterial&#46; En un estudio intensivo con un reducido grupo de pacientes se realiza una tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; con ecocardiograma simult&#225;nea durante una sesi&#243;n de HD convencional o con biofeedback<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se trata de pacientes sin episodios isqu&#233;micos&#160; previos&#46;&#160; El&#160; objetivo&#160; es&#160; analizar&#160; la&#160; perfusi&#243;n mioc&#225;rdica durante la sesi&#243;n &#40;v&#237;a PET&#41; y la aparici&#243;n de zonas de discinesia en el miocardio &#40;ECO&#41; durante los episodios&#160; de&#160; hipotensi&#243;n&#46; Aunque&#160; el&#160; sistema&#160; biofeedback s&#243;lo consigue una recuperaci&#243;n mejor post-HD sin cambios durante la sesi&#243;n&#44; el hallazgo principal es otro&#46; Los episodios de hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis no s&#243;lo causan molestias al paciente&#44; sino que tambi&#233;n asocian defectos de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica repetida que pueden causar da&#241;os mioc&#225;rdicos cr&#243;nicos que acaben en insuficiencia cardiaca&#46; Es decir&#44; la hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis puede ser un elemento de da&#241;o directo y&#44; por tanto&#44; otra potencial diana que requiere una intervenci&#243;n preventiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento en HD debe individualizarse en todos sus aspectos &#40;incluida la anemia&#41;&#44; la HD corta diaria aporta ventajas no s&#243;lo en calidad de vida y el tiempo en HD es importante&#46;&#160; La&#160; calcificaci&#243;n&#160; vascular&#160; y&#160; el&#160; f&#243;sforo&#160; son&#160; dianas terap&#233;uticas&#44; algo en lo que podr&#237;a convertirse el nuevo marcador FGF 23&#44; y la tolerancia hemodin&#225;mica no es s&#243;lo molesta&#44; sino un potencial elemento de da&#241;o y&#44; por tanto&#44; diana terap&#233;utica&#46; Todos estos factores pueden contribuir en el futuro a mejorar el pron&#243;stico de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; no podemos ser muy optimistas&#44; si la evoluci&#243;n de los pacientes es una consecuencia de m&#250;ltiples factores patog&#233;nicos&#44; es dif&#237;cil que la actuaci&#243;n sobre uno s&#243;lo de ellos consiga resultados relevantes&#46; Si la ciencia es un enano &#40;nuevas contribuciones&#41; que sube a&#160; los hombros de un gigante &#40;experiencia acumulada&#41; para avanzar&#44; cabe esperar que estas aportaciones&#160; contribuyan&#160; a mejorar&#160; los&#160; resultados&#46;&#160; S&#243;lo&#160; desde&#160; una aproximaci&#243;n&#160; integral de&#160; reducci&#243;n del da&#241;o y control del riesgo podr&#225; mejorar la ingente tarea de tratar con los pacientes ancianos&#44; com&#243;rbidos y polimedicados que hoy en d&#237;a son tratados en las unidades de HD&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10076127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10076127_tabla1.gif" alt="Factores que condicionan la evoluci&#243;n de los pacientes y resultados en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores que condicionan la evoluci&#243;n de los pacientes y resultados en hemodi&#225;lisis</p>"
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Factores pronóstico en hemodiálisis: nuevos actores, nuevas evidencias
José María Portolés Péreza, E.. Grussa, A.M.. Tatoa, R.. Selgasb, C.. Remónc
a , Fundación Hospital de Alcorcón; REDinREN (Carlos III. Red 06/0016), Madrid, Madrid, España,
b , Hospital Universitario La Paz; REDinREN (Carlos III. Red 06/0016), Madrid, Madrid, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Para comenzar&#44; queremos dejar claro que asumimos que&#44; en nuestra tarea de seleccionar y resumir lo m&#225;s relevante del a&#241;o&#44; hemos podido ser injustos con algunos autores y trabajos brillantes que no han sido incluidos en esta revisi&#243;n&#46; No resulta f&#225;cil encontrar un hilo conductor que conecte las publicaciones y comunicaciones m&#225;s interesantes de todo un a&#241;o en el campo de la hemodi&#225;lisis&#46; Por eso&#44; hemos apostado por unirlas mediante un elemento tan relevante como es el de los factores de riesgo asociados a la evoluci&#243;n de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los&#160; resultados&#160; no&#160; son muy&#160; esperanzadores&#160; a&#160; pesar&#160; de&#160; los desarrollos&#160; t&#233;cnicos&#160; y&#160; terap&#233;uticos&#160; de&#160; la&#160; proliferaci&#243;n&#160; de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; de su progresiva implantaci&#243;n&#44; y de los modelos de calidad cada vez m&#225;s en boga&#46; En efecto&#44; seg&#250;n nuestro registro&#44; la mortalidad en HD se ha mantenido entre un 13 y un 15&#37; anual los &#250;ltimos 7 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Parecer&#237;a que se ha tocado techo&#44; quiz&#225; porque los nuevos avances sobre reducci&#243;n de riesgo llegan tarde a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta dif&#237;cil saber qu&#233; parte del complejo entramado de factores de riesgo tiene mayor peso en el pron&#243;stico de los pacientes &#40;tabla 1&#41;&#46; La remisi&#243;n tard&#237;a a di&#225;lisis y el manejo en&#160; las&#160; consultas&#160; de&#160; enfermedad&#160; renal&#160; cr&#243;nica&#160; avanzada &#40;ERCA&#41; se han descrito previamente en este mismo n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta revisi&#243;n se centra en varios elementos&#58; los esquemas y duraci&#243;n de la HD&#44; el factor de crecimiento de fibroblastos &#40;FGF-23&#41;&#44; la anemia y la calcificaci&#243;n vascular&#46; La edici&#243;n de&#160; UpToDate de&#160; noviembre&#160; 2008&#44;&#160; en&#160; su&#160; secci&#243;n &#191;What&#191;s New on Hemodialysis&#63;&#191; destaca precisamente dos de estos temas&#58; las pautas de HD y el papel del FGF-23 como nuevo factor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBL&#193;STICO &#40;FGF-23&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El art&#237;culo de Guti&#233;rrez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> trae al FGF-23 desde la ciencia b&#225;sica a la palestra de los estudios cl&#237;nicos&#46; En este estudio se revisan m&#225;s de 10&#46;000 pacientes en HD y se comprueba de nuevo la asociaci&#243;n entre niveles elevados de f&#243;sforo y mortalidad&#44; pese a que los valores medios de f&#243;sforo &#40;4&#44;6 &#43; 1&#44;6 mg&#47;dl&#41; indican un razonable control de &#233;ste&#46; Los autores realizan despu&#233;s un estudio de casos y controles anidado en la cohorte con los 200 casos de muerte y sus correspondientes controles&#46; Determinan FGF-23 por dos m&#233;todos diferentes a partir de las muestras guardadas en su seroteca&#46; Se demuestra&#160; que&#160; el&#160; FGF-23 tiene&#160; un&#160; valor&#160; pron&#243;stico&#160; de mortalidad&#44; tanto analizado como variable continua &#40;OR 1&#44;8 &#91;1&#44;4-2&#44;4&#93;&#41; como por cuartiles &#40;OR 3&#44;6 &#91;1&#44;6-6&#44;9&#93; para el &#250;ltimo cuartil ajustado por case-mix y variables anal&#237;ticas de nutrici&#243;n&#160; e&#160; inflamaci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este m&#233;todo&#160; de&#160; estratificaci&#243;n&#160; por cuartiles es muy utilizado en estudios exploratorios&#44; en&#160; los que no hay una referencia clara del valor de normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizan los datos estratificados por niveles de f&#243;sforo&#160; s&#233;rico&#44;&#160; encuentran&#160; que&#160; la&#160; asociaci&#243;n&#160; entre&#160; FGF-23&#160; y mortalidad es m&#225;s marcada en pacientes con niveles bajos de f&#243;sforo&#44; y que se mantiene en todos los cuartiles de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero&#44; &#191;qui&#233;n es FGF 23&#63;&#44; busquemos la respuesta en las excelentes revisiones de 2008<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En una de ellas se re&#250;nen evidencias de investigaci&#243;n b&#225;sica en roedores y humanos&#44; para definir el nuevo eje de regulaci&#243;n FGF-Klotho&#46; Este eje complementa&#160; el&#160; cl&#225;sico&#160; sistema&#160; f&#243;sforo&#44;&#160; vitamina D&#160; y PTH&#44;&#160; y ayuda a comprender la nueva realidad de la enfermedad vascular-mineral &#243;sea de la ERC<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FGF-23 es producido fundamentalmente por el osteoblasto&#44;&#160; se activa ante&#160; subidas m&#237;nimas de&#160; f&#243;sforo y act&#250;a contrarregulando la vitamina D &#40;1&#44;25&#40;OH&#41;2 D3&#41;&#46; Este mediador inhibe&#160; el&#160; gen&#160; de&#160; la&#160; 1-&#945;-hidroxilasa&#160; y&#160; activa&#160; el&#160; de&#160; la 24-hidroxilasa&#44; por tanto&#44; frena la vitamina D activa en fases precoces&#46; De hecho&#44; el cl&#225;sico mecanismo de p&#233;rdida de masa renal funcionante con reducci&#243;n de 1-&#945; hidroxilasa es un fen&#243;meno de fases avanzadas de la ERC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El FGF-23 induce un efecto fosfat&#250;rico precoz desde fases tempranas de la ERC&#44; a trav&#233;s del cofactor klotho en el t&#250;bulo contorneado distal&#46; Por otro lado&#44; tiene un efecto dual sobre la secreci&#243;n de PTH e implicaciones en la regulaci&#243;n de mecanismos inflamatorios y estabilidad de continuidad endotelial<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Volviendo al art&#237;culo de New England&#44; los autores reconocen que no est&#225; claro a&#250;n si el FGF-23 es agente inductor de da&#241;o &#40;y&#44; por tanto&#44; una potencial diana terap&#233;utica&#41; o tan s&#243;lo un marcador de riesgo de costosa determinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALCIFICACIONES VASCULARES</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio interesante del grupo de Tassen realiza un seguimiento de 1 a&#241;o a 250 pacientes prevalentes en HD para ver el valor pron&#243;stico de las calcificaciones<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Utilizan un sencillo score a partir de im&#225;genes de radiograf&#237;as &#40;Rx&#41; simples de abdomen&#46; S&#243;lo el 17&#37; de los pacientes est&#225;n libres de calcificaciones y el RR de muerte es de 2&#44;1 &#91;1&#44;2-3&#44;7&#93; para el grupo m&#225;s calcificado &#40;Sc3 frente a Sc0&#41;&#44; y ello pese a que utilizan&#160; HD&#160; intensiva&#44;&#160; vitamina&#160; D&#160; y quelantes&#44;&#160; controlan&#160; la presi&#243;n arterial en el 90&#37; de casos&#44; y cumplen los objetivos de kT&#47;V&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizan&#160; las diferencias entre&#160; los distintos scores&#44; encuentran&#160; que&#160; los&#160; pacientes m&#225;s&#160; calcificados&#160; tienen&#160; un FGF-23 m&#225;s elevado&#44; pero tambi&#233;n que son mayores&#44; tienen mayor prevalencia de diabetes&#44; m&#225;s eventos cardiovasculares &#40;CV&#41; previos&#44; y presentan mayor grado de inflamaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; al analizar los factores que asocian mayor calcificaci&#243;n en un modelo multivariante&#44; s&#243;lo quedan&#58; la edad&#44; la presencia de diabetes y el FGF-236&#46; No se relaciona con el tiempo en di&#225;lisis ni con el manejo reciente del metabolismo mineral&#46; Aunque los autores reconocen las limitaciones de su tama&#241;o muestral&#44; defienden el valor de su sencillo sistema predictivo&#44; y establecen la calcificaci&#243;n vascular como otra diana terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La anemia condiciona una peor calidad de vida y se asocia con una mayor morbimortalidad y&#44; por ello&#44; debe ser adecuadamente&#160; corregida<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los&#160; estudios observacionales demuestran que aquellos que alcanzan una mayor Hb con el manejo cl&#237;nico habitual presentan una mejor evoluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en 2007 se demostr&#243; que no existen evidencias que&#160; justifiquen&#160; intentar&#160; la normalizaci&#243;n completa de&#160; las cifras de Hb a toda costa y para todos los pacientes&#44; pues ello puede incluso asociar un riesgo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El pasado a&#241;o se publicaron muchos art&#237;culos buscando explicaci&#243;n a este fen&#243;meno y describiendo los posibles mecanismos implicados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es poco probable un efecto delet&#233;reo directo de la Hb elevada&#160; per&#160; se&#46;&#160; De&#160; hecho&#44;&#160; en&#160; el&#160; rean&#225;lisis&#160; del&#160; estudio CHOIR publicado este a&#241;o&#44; encuentran que&#160; los pacientes que fallecen son aquellos que no alcanzan la Hb objetivo&#44; pese a recibir dosis altas de ESA y estar en el grupo de objetivo Hb alta<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Este an&#225;lisis del CHOIR es similar al publicado por Besarab 10 a&#241;os antes en HD10&#46; Se postula un efecto negativo de otros factores&#44; como las dosis elevadas de ESA y Fe parenteral&#44; el peor control de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; la trombocitosis relativa o la resistencia a ESA&#46; El&#160; estudio&#160; observacional espa&#241;ol MAR&#160; public&#243;&#160; en 2008 el &#250;ltimo de sus an&#225;lisis&#44; que demuestra el valor pron&#243;stico del &#237;ndice de resistencia&#44; un sencillo par&#225;metro que puede alertar sobre pacientes que requieren especial atenci&#243;n para descartar procesos inflamatorios ocultos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un&#160; interesante&#160; estudio&#160; observacional&#160; norteamericano&#44;&#160; con m&#225;s de 40&#46;000 pacientes en HD y 3 a&#241;os de seguimiento&#44; encuentra que a mayor dosis de ESA peor pron&#243;stico&#44; tanto en estudio univariante como ajustado por comorbilidad o por el s&#237;ndrome malnutrici&#243;n-inflamaci&#243;n&#160; &#40;MIA&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por otro&#160; lado&#44; describen que la correcci&#243;n excesivamente r&#225;pida de la anemia con dosis muy altas de ESA puede ser negativa&#46; Definen la trombocitosis relativa como un recuento plaquetario superior a 300&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y encuentran que el riesgo mayor en Hb altas se da s&#243;lo si las plaquetas est&#225;n aumentadas&#46; El riesgo para los pacientes con Hb &#62;13 g&#47;dl frente a los de Hb 12-13 g&#47;dl es de 1&#44;21 &#91;1&#44;02-1&#44;44&#93; s&#243;lo si el recuento de plaquetas es superior a 300&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En el grupo con plaquetas por debajo de 300&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> no hay un aumento de riesgo al superar los 13 g&#47;dl de Hb&#46; Establecen una hip&#243;tesis por la cual las dosis altas de ESA consumen los dep&#243;sitos de hierro&#44; lo que favorece recuentos plaquetarios altos que pueden llevar a eventos CV en pacientes vascul&#243;patas de HD&#46; Igualmente las dosis altas de ESA per se favorecen la HTA y pueden tener efectos pleiotr&#243;picos directos que podr&#237;an incidir en una mayor tasa de eventos CV<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio retrospectivo europeo &#40;Espa&#241;a&#44; Inglaterra y Suecia&#41;&#44; comunicado en noviembre de 2008&#44; encuentra que el aumento del riesgo de mortalidad se relaciona m&#225;s con las dosis altas de ESAque con los niveles de Hb<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con unas dosis de ESA superiores a la mediana &#40;128&#44;6 U&#47;kg semana&#41; tienen mayor riesgo &#40;RR 1&#44;6 &#91;1&#44;02-2&#44;51&#93; corregido por edad y comorbilidad&#41; que aquellos con dosis m&#225;s bajas y el mismo nivel de Hb &#62;12 g&#47;dl&#46; El peor pron&#243;stico se asocia a la resistencia a ESA &#40;dosis altas y Hb bajas&#41; con un riesgo de 2&#44;04 &#91;1&#44;37-3&#44;02&#93;&#46; Indudablemente&#44; la necesidad de dosis elevadas de ESA indica un riesgo aumentado y debe alertar para buscar la causa subyacente<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as recomiendan la individualizaci&#243;n de pautas de tratamiento y objetivos&#44; pero no hay ensayos cl&#237;nicos en marcha con este dise&#241;o&#46; Un estudio&#160; japon&#233;s publicado en NDT&#44; en 2008&#44; intenta profundizar en el tema de la individualizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Con un seguimiento a largo plazo &#40;10 a&#241;os&#41; de m&#225;s de 500 pacientes en HD y una tasa m&#225;s del 50&#37; de eventos mortales&#44; clasifica a los pacientes por su riesgo CV&#46; Y encuentra que&#44; en aquellos que no hab&#237;an tenido un evento CV previo al inicio de HD&#44; se cumple que a mayor Hb mejor pron&#243;stico y&#44; sin embargo&#44; para aquellos con evento CV previo esta relaci&#243;n se pierde&#46; En todos los modelos multivariantes presentados &#40;incluyendo prote&#237;na-CR&#44; alb&#250;mina&#44; obesidad&#44; Ca&#44; P&#44; hipotensores y quelantes&#41;&#44; por cada punto de hematocrito &#40;Hto&#41; m&#225;s el riesgo de muerte global baja a 0&#44;9 en el grupo sin evento CV previo &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#46; En el grupo con evento CV&#44; la tendencia es inversa&#44; aunque no alcanza significaci&#243;n&#46; Se trata de un estudio observacional prospectivo&#44; pero ayuda a&#160; identificar diferentes recomendaciones en funci&#243;n del tipo de paciente<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indudablemente&#44; el modelo de ajuste de tratamiento de la anemia exclusivo por niveles de Hb alcanzados no se sostiene y es pr&#225;cticamente imposible mantener a los pacientes en el estrecho rango de 11-12 g&#47;dl de Hb<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Es necesario realizar ensayos cl&#237;nicos que profundicen en la individualizaci&#243;n de tratamiento con protocolos de tratamiento m&#225;s complejos&#44; que controlen dosis&#44; velocidad de&#160; correcci&#243;n&#44;&#160; l&#237;mites del&#160; tratamiento y control de cofactores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOVEDADES T&#201;CNICAS Y ESQUEMAS DE HEMODI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los avances experimentados por las t&#233;cnicas de di&#225;lisis en los &#250;ltimos a&#241;os no se han visto acompa&#241;ados de una reducci&#243;n en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se ha intentado aumentar la eficacia de la di&#225;lisis para mejorar el pron&#243;stico y la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; puesto que existen evidencias de que la baja eficacia es factor de mal pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; los resultados no han sido muy esperanzadores&#46; En HD&#44; los estudios Hemo y MPO tampoco han conseguido demostrar claramente que una HD de alta eficacia mejore la supervivencia global de los pacientes&#46; Nuevas t&#233;cnicas &#40;como la hemodiafiltraci&#243;n o la HD con adsorci&#243;n&#41; y nuevos esquemas de HD &#40;como la HD corta diaria&#44; larga nocturna o larga intermitente&#41; intentan romper esta barrera que limita la obtenci&#243;n de buenos resultados en el tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora la evaluaci&#243;n de la eficacia de la di&#225;lisis se ha basado en las mol&#233;culas de peque&#241;o tama&#241;o&#44; y las gu&#237;as cl&#237;nicas se soportan sobre estas estimaciones&#44; cuando son las medianas y grandes mol&#233;culas las que parecen estar implicadas en el da&#241;o CV que ensombrece el pron&#243;stico de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado de solutos en HD convencional se basa en la difusi&#243;n pasiva&#44; la adsorci&#243;n en la membrana y la convecci&#243;n&#46; El cribado de la media mol&#233;cula depende b&#225;sicamente de la convecci&#243;n&#46; Por ello&#44; las nuevas t&#233;cnicas de HD buscan aumentar este&#160; tipo de&#160; transporte para eliminar mayor cantidad de mediana mol&#233;cula&#46; La convecci&#243;n se ve afectada por la formaci&#243;n de una capa proteica adherida a la membrana y por la polarizaci&#243;n de concentraci&#243;n &#40;gradiente que deja una capa de media y gran mol&#233;cula junto a la membrana y que impide el paso de las mol&#233;culas que hay detr&#225;s&#41;&#46; Ambos mecanismos limitan el cribado de las toxinas y fluidos&#46; La utilidad de estas&#160; t&#233;cnicas&#160; incluye&#160; el&#160; aclaramiento&#160; de&#160; la mol&#233;cula media &#40;Beta 2&#41; y del fosfato&#46; Los beneficios hemodin&#225;micos suponen una mejor estabilidad hemodin&#225;mica y el&#160; retraso en el desarrollo de amiloidosis de HD&#46; Varios estudios de cohortes han demostrado beneficios sobre la HD convencional&#44; pero no hay a&#250;n datos de estudios aleatorizados controlados&#44; que dar&#237;an el m&#225;ximo respaldo a la prescripci&#243;n basada en pruebas&#46; Actualmente hay tres estudios en marcha<span class="elsevierStyleSup">16</span> para analizar el efecto de las t&#233;cnicas convectivas en la supervivencia&#46; Por el momento&#44; la revisi&#243;n del Up to date s&#243;lo puede recomendar el uso de t&#233;cnicas convectivas para aquellos pacientes con intolerancia&#160; hemodin&#225;mica&#160; o&#160; con&#160; amiloidosis&#160; secundaria &#40;grado 2c&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de superficies adsorbentes unidas a membrana permite captar mol&#233;culas medianas&#44; aunque esta tecnolog&#237;a no ha dado a&#250;n el salto a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Prometedores sistemas con c&#233;lulas&#160; tubulares humanas adheridas a sistemas artificiales pueden mejorar la eficiencia en un futuro a&#250;n lejano<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio de los esquemas de prescripci&#243;n en tiempo y frecuencia constituye otra aproximaci&#243;n para mejorar los resultados en HD&#46; Un grupo espa&#241;ol de la Red de Epidemiolog&#237;a ha realizado un an&#225;lisis sistematizado de todas las publicaciones sobre HD corta diaria<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y ha seleccionado 17 estudios con&#160; tres&#160; tipos&#160; de dise&#241;os&#58;&#160; cruzados&#160; &#40;2&#41;&#44;&#160; pre-post&#160; sobre&#160; los mismos&#160; pacientes&#160; &#40;12&#41;&#160; y&#160; de&#160; cohorte&#160; observacional&#160; &#40;3&#41;&#46; En conjunto incluyen a 312 pacientes con un seguimiento variable de hasta 4&#44;5 a&#241;os&#44; aunque los autores reconocen que las limitaciones de la revisi&#243;n son las propias del dise&#241;o y del tama&#241;o muestral de cada estudio&#46; Si se realiza una revisi&#243;n por temas&#44; el balance es claramente positivo para la HDD frente a la convencional&#46; Cuatro de los estudios encuentran mejor evoluci&#243;n de los accesos vasculares y ninguno halla datos en contra&#46;&#160; El&#160; control&#160; de&#160; la&#160; presi&#243;n&#160; arterial&#160; es mejor&#160; en&#160; 7&#160; de 11 estudios&#44; con correcci&#243;n a normotensi&#243;n en uno de ellos&#44; y reducci&#243;n de medicaci&#243;n en 8 estudios&#46; Hay una reducci&#243;n de la hipertrofia ventricular en cinco de los siete estudios que lo analizan y reducci&#243;n de los niveles de BNP en el &#250;nico estudio que lo analiza&#46; El consumo de ESA se reduce en 6 de 8 estudios y la nutrici&#243;n mejora en 10 estudios&#46; Se precisan menos quelantes de f&#243;sforo y mejora la calidad de vida en todos los estudios que lo analizan&#46; En suma&#44; los aspectos analizados son favorables o neutros para esta nueva forma de prescripci&#243;n de HD corta diaria&#46; Aunque no hay que olvidar el sesgo de publicaci&#243;n de resultados favorables y las debilidades de dise&#241;o de cada estudio individual<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de di&#225;lisis es otro elemento relevante&#46; Este a&#241;o se ha publicado un estudio que a&#237;sla de&#160; forma muy precisa el factor tiempo&#46; Utilizando el sistema de HD Genius&#174;&#44; que trabaja con un sistema cerrado de l&#237;quidos de di&#225;lisis&#44; se pueden programar sesiones el mismo dializador&#160; &#40;HF-80&#41; y distinta duraci&#243;n &#40;4&#44; 6 y 8 h&#41;&#44; pero manteniendo fijo el volumen de l&#237;quido de di&#225;lisis total circulado y un volumen total de sangre depurada<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El l&#237;quido de di&#225;lisis que ha pasado por el paciente se recoge en su totalidad y se analizan los solutos eliminados&#46; Como era de esperar&#44; las extracciones fraccionales de solutos de peque&#241;o peso molecular son iguales&#46; Sin embargo&#44; la cantidad extra&#237;da de urea&#44; creatinina&#44; f&#243;sforo y &#946;2 es superior al ir aumentando el tiempo&#46; El estudio concluye que hay que tener precauci&#243;n cuando se ajusten las prescripciones exclusivamente por modelos matem&#225;ticos de kT&#47;V o ratio de reducci&#243;n en di&#225;lisis cortas&#46; Esto es especialmente relevante en la situaci&#243;n actual en la que se exige el cumplimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; y de objetivos de eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#243;dulos de biofeedback constituyen otra mejora t&#233;cnica interesante&#46; Se trata de sistemas integrados con el monitor de HD que monitorizan al paciente y ajustan la prescripci&#243;n y la evoluci&#243;n de la sesi&#243;n en funci&#243;n de los indicadores de hemoconcentraci&#243;n o el cambio de presi&#243;n arterial&#46; En un estudio intensivo con un reducido grupo de pacientes se realiza una tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; con ecocardiograma simult&#225;nea durante una sesi&#243;n de HD convencional o con biofeedback<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se trata de pacientes sin episodios isqu&#233;micos&#160; previos&#46;&#160; El&#160; objetivo&#160; es&#160; analizar&#160; la&#160; perfusi&#243;n mioc&#225;rdica durante la sesi&#243;n &#40;v&#237;a PET&#41; y la aparici&#243;n de zonas de discinesia en el miocardio &#40;ECO&#41; durante los episodios&#160; de&#160; hipotensi&#243;n&#46; Aunque&#160; el&#160; sistema&#160; biofeedback s&#243;lo consigue una recuperaci&#243;n mejor post-HD sin cambios durante la sesi&#243;n&#44; el hallazgo principal es otro&#46; Los episodios de hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis no s&#243;lo causan molestias al paciente&#44; sino que tambi&#233;n asocian defectos de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica repetida que pueden causar da&#241;os mioc&#225;rdicos cr&#243;nicos que acaben en insuficiencia cardiaca&#46; Es decir&#44; la hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis puede ser un elemento de da&#241;o directo y&#44; por tanto&#44; otra potencial diana que requiere una intervenci&#243;n preventiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento en HD debe individualizarse en todos sus aspectos &#40;incluida la anemia&#41;&#44; la HD corta diaria aporta ventajas no s&#243;lo en calidad de vida y el tiempo en HD es importante&#46;&#160; La&#160; calcificaci&#243;n&#160; vascular&#160; y&#160; el&#160; f&#243;sforo&#160; son&#160; dianas terap&#233;uticas&#44; algo en lo que podr&#237;a convertirse el nuevo marcador FGF 23&#44; y la tolerancia hemodin&#225;mica no es s&#243;lo molesta&#44; sino un potencial elemento de da&#241;o y&#44; por tanto&#44; diana terap&#233;utica&#46; Todos estos factores pueden contribuir en el futuro a mejorar el pron&#243;stico de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; no podemos ser muy optimistas&#44; si la evoluci&#243;n de los pacientes es una consecuencia de m&#250;ltiples factores patog&#233;nicos&#44; es dif&#237;cil que la actuaci&#243;n sobre uno s&#243;lo de ellos consiga resultados relevantes&#46; Si la ciencia es un enano &#40;nuevas contribuciones&#41; que sube a&#160; los hombros de un gigante &#40;experiencia acumulada&#41; para avanzar&#44; cabe esperar que estas aportaciones&#160; contribuyan&#160; a mejorar&#160; los&#160; resultados&#46;&#160; S&#243;lo&#160; desde&#160; una aproximaci&#243;n&#160; integral de&#160; reducci&#243;n del da&#241;o y control del riesgo podr&#225; mejorar la ingente tarea de tratar con los pacientes ancianos&#44; com&#243;rbidos y polimedicados que hoy en d&#237;a son tratados en las unidades de HD&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10076127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10076127_tabla1.gif" alt="Factores que condicionan la evoluci&#243;n de los pacientes y resultados en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores que condicionan la evoluci&#243;n de los pacientes y resultados en hemodi&#225;lisis</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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