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diabetes mellitus&#160; e&#160; intolerancia&#160; oral&#160; a&#160; la&#160; glucosa descritos por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y la American Diabetes Association &#40;ADA&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Para poder clasificar mejor la diabetes mellitus y detectar los estados de prediabetes &#40;glucemia basal alterada e intolerancia oral a la glucosa&#41; se aconseja la realizaci&#243;n de un test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TTOG&#41; antes y a los 3-6 meses del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de un estudio prospectivo multic&#233;ntrico espa&#241;ol demuestran que los estados prediab&#233;ticos son muy prevalentes en el postrasplante renal y que existen pocas variaciones entre los 3 y 12 meses &#40;36 y 33&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La intolerancia oral a la glucosa fue la alteraci&#243;n m&#225;s observada<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En muchas ocasiones la hiperglucemia se pone de manifiesto de forma muy precoz despu&#233;s del&#160; 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respectivamente&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio pone de manifiesto que a los 3 a&#241;os de seguimiento los pacientes que hab&#237;an presentado hiperglucemia en el postrasplante renal ten&#237;an peor funci&#243;n renal y mayor proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay diversos trabajos que demuestran que&#44; del mismo modo que ocurre con la DM 2&#44; los pacientes con DMPT presentan mayores concentraciones s&#233;ricas de <span class="elsevierStyleBold">triglic&#233;ridos</span>&#46; Porrini et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> ponen de manifiesto que en una poblaci&#243;n de pacientes trasplantados tratados con tacrolimus la concentraci&#243;n s&#233;rica de triglic&#233;ridos previa al trasplante es un factor de riesgo independiente de DMPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento de peso y la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleBold">obesidad</span> es una complicaci&#243;n frecuente que influye en el desarrollo de DMPT&#46; Un estudio&#160; reciente<span class="elsevierStyleSup">9</span> sugiere&#160; que&#160; el &#237;ndice&#160; de&#160; masa&#160; corporal &#40;IMC&#41; pretrasplante es un factor de riesgo independiente de DMPT&#44; de manera que por cada unidad que aumenta el IMC se incrementa un 10&#37; el riesgo de DMPT&#46; <span class="elsevierStyleBold">El s&#237;ndrome metab&#243;lico</span> definido seg&#250;n los criterios de ATP III est&#225; presente en aproximadamente un 25&#37; de los pacientes al a&#241;o del trasplante&#46; Su presencia favorece la aparici&#243;n de DMPT y la disfunci&#243;n del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">prote&#237;na C reactiva</span> &#40;PCR&#41; es un marcador de inflamaci&#243;n cr&#243;nica subcl&#237;nica que se ha asociado a alteraciones de la homeostasia de la glucosa en la poblaci&#243;n general&#46; Porrini et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> ponen de manifiesto que en una poblaci&#243;n de pacientes trasplantados renales estables existe una correlaci&#243;n inversa entre PCR y los par&#225;metros de acci&#243;n de la insulina &#40;&#237;ndice McAuley de sensibilidad a la insulina&#41;&#44; de manera que los pacientes con mayor inflamaci&#243;n cr&#243;nica son los que presentan una menor sensibilidad a la insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup">12</span> con 828 pacientes que analiza la importancia de presentar <span class="elsevierStyleBold">proteinuria</span> de forma precoz &#40;3 y 6 meses&#41; despu&#233;s del trasplante renal se sugiere que &#233;ste&#160; es&#160; un&#160; factor&#160; de&#160; riesgo&#160; independiente&#160; de&#160; aparici&#243;n&#160; de DMPT&#46; La asociaci&#243;n entre proteinuria y DMPT puede ser debida al hecho de que los pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; obesidad o resistencia a la insulina presentan proteinuria con m&#225;s frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de <span class="elsevierStyleBold">vitamina D</span> se ha asociado a una disminuci&#243;n en&#160; la s&#237;ntesis de&#160; insulina&#46; Estudios realizados en poblaci&#243;n general han demostrado un empeoramiento de la diabetes mellitus en pacientes con d&#233;ficit de vitamina D&#46; Antoine et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> analizaron la base de datos de Kaiser Permanente Southern California &#40;NEWESRD &#38; POINT&#41; y descubrieron que existe una elevada prevalencia de d&#233;ficit de vitamina D &#40;niveles de vitamina&#160; D25 &#60;30&#160; ng&#47;ml&#41;&#160; en&#160; los pacientes&#160; que&#160; presentan DMPT &#40;27&#44;2&#37; de d&#233;ficit de vitamina D en los DMPT frente al 15&#44;5&#37; de d&#233;ficit de vitamina D en los normogluc&#233;micos&#41;&#46; Es necesario realizar m&#225;s estudios para determinar si bajas concentraciones s&#233;ricas de vitamina D en el postrasplante renal se asocian a DMPT y&#44; adem&#225;s&#44; si el tratamiento con vitamina D puede modificar la aparici&#243;n de DMPT </p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">adiponectina</span> es una prote&#237;na de 244 amino&#225;cidos sintetizada por el tejido adiposo que desempa&#241;a un papel preventivo en&#160; la resistencia a&#160; la&#160; insulina y&#160; la aterosclerosis por sus propiedades antiinflamatorias&#46; Estudios recientes demuestran que bajas concentraciones de adiponectina pretrasplante se han&#160; asociado con&#160; un&#160; aumento&#160; significativo&#160; del&#160; riesgo&#160; de DMPT&#46; De manera que por cada 1 &#181;g&#47;ml que desciende&#160; la concentraci&#243;n&#160; de&#160; adiponectina&#160; pretrasplante&#44; aumenta&#160; un 13&#37; el riesgo de desarrollar DMPT<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Satoh et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> demuestran que la presencia del genotipo de adiponectina T45GTT incrementa el riesgo de DMPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La <span class="elsevierStyleBold">ghrelina</span> es una hormona sintetizada en el est&#243;mago que participa en muchos procesos biol&#243;gicos&#44; como el metabolismo de la glucosa y la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n celulares&#46; Bajas concentraciones de ghrelina se han asociado de manera&#160; independiente con&#160; la aparici&#243;n de DM2&#44;&#160; secreci&#243;n de insulina y sensibilidad a la insulina&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">13</span> realizado en trasplantados renales estables de m&#225;s de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n en los que se determin&#243; la concentraci&#243;n s&#233;rica de ghrelina y la presencia de alteraciones de la homeostasia de la glucosa &#40;AHG&#41; siguiendo los criterios de la ADA puso de manifiesto que los pacientes con menores concentraciones de ghrelina son los que tienen un mayor riesgo de presentar AHG&#46; Posteriormente se observ&#243; que bajas concentraciones de ghrelina pretrasplante son un factor de riesgo independiente de AHG a los 3 meses del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes han destacado el papel de las <span class="elsevierStyleBold">c&#233;lulas T reguladoras </span>en el desarrollo de la DM 1&#46; Es bien conocido que el tratamiento inmunosupresor puede modificar las concentraciones s&#233;ricas de c&#233;lulas T reguladoras&#46; Un estudio piloto realizado en HUGTIP&#44; datos no publicados&#44; destaca que los pacientes que desarrollaron AHG presentan&#160; antes del&#160; trasplante un porcentaje significativamente menor de c&#233;lulas T reguladoras que los normogluc&#233;micos&#46; Es necesario realizar m&#225;s estudios para confirmar que el estado autoinmunitario del paciente antes del trasplante favorece e influye en el desarrollo de la DMPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento inmunosupresor</span></p><p class="elsevierStylePara">El&#160; tratamiento&#160; inmunosupresor&#160; es&#160; un&#160; importante&#160; factor&#160; de riesgo modificable que favorece la aparici&#243;n de DMPT&#46; El estudio de Valderhaug et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> compara la incidencia de alteraciones de la glucosa en dos cohortes de pacientes separadas por una d&#233;cada&#46; A pesar de que&#160; los pacientes de&#160; la cohorte nueva eran de mayor edad y presentaban un mayor IMC&#44; el porcentaje de alteraciones de la glucosa en esta cohorte nueva era menor&#46; Los autores sugieren que la menor incidencia de DMPT en la cohorte nueva es debida a que gracias a los cambios en la inmunosupresi&#243;n&#44; en la actualidad se administran dosis menores de prednisona&#44; existen menos rechazos y una&#160; incidencia&#160; inferior de&#160; infecciones por&#160; citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Corticoesteroides&#58; efecto dosis dependiente</span></p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">17</span> analiza el efecto dosis dependiente de los corticoesteroides en la aparici&#243;n de DMPT y pone de manifiesto que en un grupo de pacientes tratados con tacrolimus&#44; diferencia del grupo tratado con ciclosporina&#44; altas dosis de corticoesteroides al mes del trasplante incrementan el riesgo diabetog&#233;nico&#46; As&#237; pues&#44;&#160; los pacientes que al mes del&#160; trasplante recib&#237;an una dosis de prednisona &#60;0&#44;75 mg&#47;kg&#47;d&#237;a se asociaban con un 12&#37; menos de DMPT que los pacientes que al mes del trasplante estaban recibiendo dosis de prednisona &#62;0&#44;75 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;HR 1&#44;81&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de estos a&#241;os se han realizado muchos intentos de utilizar una inmunosupresi&#243;n libre de corticoesteroides con el fin de evitar el elevado n&#250;mero de efectos secundarios y complicaciones que favorecen&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">18</span> que analiza el efecto de la retirada de corticoesteroides a&#160; los 12 meses del trasplante pone de manifiesto que esto comporta un aumento del riesgo de rechazo con m&#237;nima repercusi&#243;n a largo plazo sobre la supervivencia del injerto y del paciente&#44; y adem&#225;s favorece una reducci&#243;n significativa de los factores de riesgo cardiovascular&#58; hipertensi&#243;n&#44; dislipemia y diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Woodle et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> presentan los resultados a 5 a&#241;os de un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; en el que en una de las ramas se retiraron los corticoesteroides y en la otra se mantuvo una dosis de 5 mg&#47;d&#237;a&#46; A pesar de que el objetivo principal fue analizar el efecto de las dos pautas sobre la supervivencia del paciente y del injerto como objetivo secundario&#44; se estudi&#243; el efecto de estas pautas sobre los factores de riesgo cardiovasculares&#44; entre ellos la diabetes mellitus&#46; El estudio concluye que la eliminaci&#243;n de los corticoesteroides reduce significativamente el porcentaje de pacientes con DMPT que necesitan insulina &#40;13&#44;5&#37; de los pacientes con una dosis de corticoesteroides de 5 mg&#47;d&#237;a frente al 2&#44;1&#37; de los pacientes con retirada de corticoesteroides&#59; p &#61; 0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineur&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los anticalcineur&#237;nicos&#44; son muchos los estudios que ponen de manifiesto que tacrolimus es m&#225;s diabetog&#233;nico que la ciclosporina&#44; aunque tambi&#233;n existen algunos estudios que no encuentran este mayor efecto diabetog&#233;nico de tacrolimus&#46; Se ha sugerido que estas discrepancias pueden ser debidas&#44;&#160; en parte&#44;&#160; a&#160; las&#160; diferencias&#160; en&#160; las&#160; definiciones&#160; de DMPT y a las distintas dosis y niveles de anticalcineur&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio DIRECT &#40;Diabetes Incidence after Renal&#160; transplantantion&#58; Neoral C2 monitoring versus Tacrolimus&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span> es un estudio multic&#233;ntrico&#44; internacional&#44; aleatorizado&#44; que tiene como objetivo principal comparar la incidencia de DMPT seg&#250;n los criterios de la ADA en funci&#243;n del tipo de anticalcineur&#237;nico &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41; en trasplantados renales de novo&#46; Los resultados del estudio ponen de manifiesto que a los 6 meses del trasplante la incidencia de DMPT y glucemia basal alterada es significativamente menor en los pacientes tratados con ciclosporina &#40;26&#37; ciclosporina frente al 33&#44;6&#37; tacrolimus&#59; p &#61; 0&#44;046&#41;&#46; El an&#225;lisis a los 12 meses no encuentra diferencias en la incidencia de DMPT entre los dos grupos &#40;32&#44;7&#37; ciclosporina frente al 39&#44;4&#37; tacrolimus&#59; p &#61; 0&#44;158&#41;&#46; Durante todo el a&#241;o fue necesario un tratamiento hipoglucemiante&#160; &#40;insulina y&#47;o&#160; tratamiento con antidiab&#233;ticos orales&#41; m&#225;s intenso en el grupo de tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto diabetog&#233;nico de tacrolimus es dependiente de los niveles sangu&#237;neos y de la dosis administrada&#46; Acontinuaci&#243;n se presentan los resultados de un estudio<span class="elsevierStyleSup">22 </span>multic&#233;ntrico realizado en 292 trasplantes renales de novo que tiene como objetivo analizar la funci&#243;n renal y la incidencia de DMPT&#46; El estudio compara los pacientes tratados con la dosis habitual de&#160; tacrolimus &#40;objetivo&#58; niveles de&#160; tacrolimus 10-15 ng&#47;ml los primeros 3 meses para pasar a partir del tercer mes a niveles de 8-12 ng&#47;ml&#41; frente a los tratados con dosis bajas &#40;objetivo&#58; niveles de tacrolimus de 5-9 ng&#47;ml los primeros 3 meses&#160; para&#160; pasar&#160; a&#160; 3-6&#160; ng&#47;ml&#160; a partir&#160; de&#160; los&#160; 3 meses&#41;&#46;&#160; Los resultados a 6 meses demuestran que la seguridad y la eficacia en la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal es la misma en los dos grupos&#44; pero existe una baja incidencia de DMPT en el grupo de pacientes tratados con dosis reducidas de tacrolimus &#40;DMPT&#58; 17&#37; en el grupo tratado con dosis reducidas de tacrolimus frente al 30&#37; en el grupo tratado con dosis bajas de tacrolimus&#59; p &#61; 0&#44;016&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que no no son concluyentes&#44; algunos datos del estudio de Silva et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> sugieren que la nueva formulaci&#243;n de tacrolimus de administraci&#243;n &#250;nica diaria es menos diabetog&#233;nica&#46; Es necesario realizar m&#225;s&#160; trabajos en&#160; los que el objetivo principal sea analizar&#160; la&#160; incidencia de alteraciones en el metabolismo de la glucosa con las dos presentaciones para valorar este aspecto y poder confirmar estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conversi&#243;n de tacrolimus a ciclosporina</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de mejorar el metabolismo de la glucosa y reducir&#160; la&#160; incidencia&#160; de DMPT&#44;&#160; algunos&#160; estudios&#160; intentan&#160; la conversi&#243;n de tacrolimus a ciclosporina&#46; Hay trabajos en la literatura cient&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> que demuestran que tras la conversi&#243;n mejora el metabolismo hidrocarbonado aumentan las concentraciones de p&#233;ptido C y se reducen las necesidades de insulina&#46; Un estudio retrospectivo reciente<span class="elsevierStyleSup">26</span> demuestra que despu&#233;s de la conversi&#243;n&#44; la glucemia basal en ayunas &#40;146 &#177; 64 frente a 104 &#177; 20 mg&#47;dl&#59; p &#60;0&#44;0001&#41; y la HbA1c &#40;6&#44;8 &#177; 0&#44;8&#37; frente a 6&#44;0 &#177; 0&#44;6&#37;&#59; p &#60;0&#44;0001&#41; disminuyen de manera&#160; estad&#237;sticamente&#160; significativa&#44;&#160; y&#160; el control&#160; de&#160; la DMPT se consigue en un 42&#37; de los pacientes tras la conversi&#243;n sin detectarse cambios en el grupo control &#40;IC 95&#37; 24-59&#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Teniendo en cuenta que la ciclosporina altera el perfil lip&#237;dico en un porcentaje superior que tacrolimus&#44; es interesante destacar que despu&#233;s de la conversi&#243;n el perfil lip&#237;dico se mantiene estable a expensas de un aumento significativo de las estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conversi&#243;n de ciclosporina a tacrolimus</span></p><p class="elsevierStylePara">Luan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; en un estudio retrospectivo de 704 pacientes &#40;en 171 se realiza la conversi&#243;n&#41; y el estudio CRAF<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; prospectivo&#44; pero con una participaci&#243;n final muy inferior &#40;66 pacientes&#44; en 45 se realiza la conversi&#243;n&#41; demuestran que en la fase de mantenimiento&#44; la conversi&#243;n de ciclosporina a tacrolimus no aumenta la incidencia de DMPT&#46; Respecto al perfil lip&#237;dico&#44; el estudio CRAF pone de manifiesto que tras la conversi&#243;n no existen diferencias respecto al porcentaje de pacientes con un colesterol total &#62;200 mg&#47;dl&#44; colesterol HDL &#60;40 mg&#47;dl&#44; o una concentraci&#243;n s&#233;rica de triglic&#233;ridos &#62;200 mg&#47;dl&#46; De todos modos&#44; s&#237; se encuentra que el porcentaje de pacientes con LDL &#62;130 mg&#47;dl es inferior en el grupo de tacrolimus y que tras la conversi&#243;n un menor porcentaje de pacientes desarrollan dislipemia<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de mTOR</span></p><p class="elsevierStylePara">Sirolimus es un antibi&#243;tico macr&#243;lido que est&#225; relacionado estructuralmente con tacrolimus pero que tiene un mecanismo de acci&#243;n distinto&#44; inhibici&#243;n de la TOR&#46; Estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">29</span> ponen de manifiesto que&#44; a pesar de lo que se apuntaba en un inicio&#44; sirolimus es diabetog&#233;nico y que el riesgo de aparici&#243;n de DMPT es comparable al de tacrolimus&#46; Incluso se ha descrito que la combinaci&#243;n de sirolimus con tacrolimus incrementa el riesgo de DMPT&#46; Los mecanismos que empeoran la tolerancia a la glucosa son los siguientes&#58; a&#41; en estudios experimentales se ha observado que sirolimus disminuye la viabilidad de las c&#233;lulas de los islotes pancre&#225;ticos y reduce la secreci&#243;n de insulina&#44; y b&#41; sirolimus induce un marcado aumento de los triglic&#233;ridos&#44; que se asocian con la diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DMPT y riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">Varios&#160; estudios&#160; cl&#237;nicos han&#160; evaluado&#160; la&#160; repercusi&#243;n de&#160; la DMPT sobre la morbimortalidad del paciente y el injerto renal&#46; En muchos de ellos se pone de manifiesto que la DMPT aumenta el riesgo cardiovascular de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a carot&#237;dea permite determinar&#160; la aterosclerosis precl&#237;nica gracias a la determinaci&#243;n del grosor &#237;ntima-media &#40;GIM&#41; y la presencia de placas de ateroma&#46; Un aumento del GIM es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular&#46; La American Heart Association aconseja la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a carot&#237;dea para estratificar el riesgo cardiovascular de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de las alteraciones prediab&#233;ticas&#44; detectadas gracias a los resultados del TTOG&#44; y su repercusi&#243;n sobre la aterosclerosis precl&#237;nica &#40;GIM carot&#237;deo&#41; han sido recientemente estudiadas en pacientes trasplantados y se ha demostrado que los pacientes con alteraciones en el metabolismo de la&#160; glucosa presentan un mayor GIM&#160; &#40;GIM-NG&#160; 0&#44;64&#160; &#177; 0&#44;22 mm&#160; frente a GIM-AHG 0&#44;77 &#177; 0&#44;26 mm&#59; p &#61; 0&#44;022&#41; y por tanto un mayor porcentaje de aterosclerosis precl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">15&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha demostrado la utilidad del an&#225;lisis de la velocidad de onda de pulso &#40;VOP&#41; como indicador de la rigidez arterial y aterosclerosis&#46; El estudio de Kato et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> demostr&#243; que la VOP es&#160; superior en&#160; los pacientes con DMPT &#40;DMPT-VOP 1&#44;59 &#177; 0&#44;34 m&#47;s frente a NG-VOP 1&#44;34 &#177; 0&#44;21 m&#47;s&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que el estr&#233;s oxidativo provoca peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y que &#233;ste es un factor clave en el desarrollo de la aterosclerosis&#46; Datos no publicados sugieren que la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica est&#225; presente en los pacientes trasplantados de fases muy precoces y que est&#225; asociada a mayores cifras de glucemia y mayor GIM carot&#237;deo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adiponectina desempe&#241;a un papel importante en la regulaci&#243;n de la glucemia&#44; la disfunci&#243;n endotelial y los mecanismos proinflamatorios&#44; todos ellos relacionados con el riesgo de aterosclerosis&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">33</span> multic&#233;ntrico presentado en el Congreso Espa&#241;ol de Nefrolog&#237;a 2008 pone de manifiesto que la adiponectina es un factor de riesgo independiente de aterosclerosis carot&#237;dea en los pacientes trasplantados renales &#40;p &#61; 0&#44;035&#59; Exp&#40;b&#41;&#58; 0&#44;941&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;889-0&#44;996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones de la DMPT</span></p><p class="elsevierStylePara">Un&#160; reciente&#160; estudio<span class="elsevierStyleSup">30</span> que&#160; utiliza&#160; la&#160; base&#160; de&#160; datos USRDS &#40;United States Renal Data System&#41; analiza la incidencia y los factores de&#160; riesgo de complicaciones en&#160; los pacientes&#160; trasplantados renales con DMPT&#46; Los autores concluyen que los pacientes con DMPT presentan las mismas complicaciones relacionadas con la diabetes que la poblaci&#243;n general&#44; pero que &#233;stas aparecen m&#225;s precozmente&#46; Entre los factores que favorecen&#160; la&#160; aparici&#243;n&#160; de&#160; complicaciones&#160; en&#160; los pacientes con DMPT destacan la obesidad y la utilizaci&#243;n de tacrolimus como inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos del tratamiento y medidas terap&#233;uticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de tratamiento son los establecidos por la ADA en pacientes diab&#233;ticos&#46; Respecto al metabolismo hidrocarbonado&#44; se debe obtener una glucemia basal de 90-130 mg&#47;dl y una glucemia a las 2 horas del TTOG &#60;180 mg&#47;dl&#46; La HbA1c debe ser &#60;7&#37;&#46; Respecto al perfil lip&#237;dico&#44; debenconseguirse las siguientes cifras&#58; LDL &#60;100 mg&#47;dl&#44; TG &#60;200 mg&#47;dl y HDL &#62;45 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio<span class="elsevierStyleSup">34</span> prospectivo pone de manifiesto que en el paciente trasplantado renal las alteraciones en el metabolismo&#160; hidrocarbonado&#160; pueden mejorar&#160; con&#160; dieta&#44;&#160; ejercicio programado y una p&#233;rdida de peso controlada&#46; Respecto al tratamiento m&#233;dico&#44; se individualizar&#225; la utilizaci&#243;n de insulina y&#47;o antidiab&#233;ticos orales en funci&#243;n de las cifras de glucemia y la funci&#243;n renal&#46; Debe controlarse la dislipemia en todos los pacientes&#46; Es necesario minimizar el tratamiento inmunosupresor para reducir los efectos adversos y mejorar el perfil cardiovascular de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10071127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10071127_tabla1.gif" alt="Criterios de diagn&#243;stico de alteraciones de la homeostasia de la glucosa seg&#250;n la ADA"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Criterios de diagn&#243;stico de alteraciones de la homeostasia de la glucosa seg&#250;n la ADA</p>"
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Complicaciones metabólicas tras el trasplante renal
Beatriz Bayés Genísa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España,
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diabetes mellitus&#160; e&#160; intolerancia&#160; oral&#160; a&#160; la&#160; glucosa descritos por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y la American Diabetes Association &#40;ADA&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Para poder clasificar mejor la diabetes mellitus y detectar los estados de prediabetes &#40;glucemia basal alterada e intolerancia oral a la glucosa&#41; se aconseja la realizaci&#243;n de un test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TTOG&#41; antes y a los 3-6 meses del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de un estudio prospectivo multic&#233;ntrico espa&#241;ol demuestran que los estados prediab&#233;ticos son muy prevalentes en el postrasplante renal y que existen pocas variaciones entre los 3 y 12 meses &#40;36 y 33&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La intolerancia oral a la glucosa fue la alteraci&#243;n m&#225;s observada<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En muchas ocasiones la hiperglucemia se pone de manifiesto de forma muy precoz despu&#233;s del&#160; trasplante&#44;&#160; lo que refleja que&#160; la presencia de&#160; factores relacionados con el&#160; trasplante &#40;estr&#233;s quir&#250;rgico&#44; tratamiento inmunosupresor&#44; etc&#46;&#41; y factores individuales previos &#40;antecedentes familiares de diabetes&#44; edad&#44; sexo masculino&#44; enfermedad renal de base&#44; como poliquistosis renal&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores metab&#243;licos y biol&#243;gicos de riesgo&#160;de DMPT</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Wyzgal et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> analiza el impacto de presentar hiperglucemia &#40;glucemia basal en ayunas &#62;140 mg&#47;dl&#41; durante la primera semana despu&#233;s del trasplante y su repercusi&#243;n sobre la aparici&#243;n de DMPT y la funci&#243;n del injerto renal a los 3 a&#241;os&#46; El riesgo de DMPT fue muy superior en los pacientes con hiperglucemia&#160; respecto a&#160; los normogluc&#233;micos &#40;75 frente al 8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio pone de manifiesto que a los 3 a&#241;os de seguimiento los pacientes que hab&#237;an presentado hiperglucemia en el postrasplante renal ten&#237;an peor funci&#243;n renal y mayor proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay diversos trabajos que demuestran que&#44; del mismo modo que ocurre con la DM 2&#44; los pacientes con DMPT presentan mayores concentraciones s&#233;ricas de <span class="elsevierStyleBold">triglic&#233;ridos</span>&#46; Porrini et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> ponen de manifiesto que en una poblaci&#243;n de pacientes trasplantados tratados con tacrolimus la concentraci&#243;n s&#233;rica de triglic&#233;ridos previa al trasplante es un factor de riesgo independiente de DMPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento de peso y la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleBold">obesidad</span> es una complicaci&#243;n frecuente que influye en el desarrollo de DMPT&#46; Un estudio&#160; reciente<span class="elsevierStyleSup">9</span> sugiere&#160; que&#160; el &#237;ndice&#160; de&#160; masa&#160; corporal &#40;IMC&#41; pretrasplante es un factor de riesgo independiente de DMPT&#44; de manera que por cada unidad que aumenta el IMC se incrementa un 10&#37; el riesgo de DMPT&#46; <span class="elsevierStyleBold">El s&#237;ndrome metab&#243;lico</span> definido seg&#250;n los criterios de ATP III est&#225; presente en aproximadamente un 25&#37; de los pacientes al a&#241;o del trasplante&#46; Su presencia favorece la aparici&#243;n de DMPT y la disfunci&#243;n del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">prote&#237;na C reactiva</span> &#40;PCR&#41; es un marcador de inflamaci&#243;n cr&#243;nica subcl&#237;nica que se ha asociado a alteraciones de la homeostasia de la glucosa en la poblaci&#243;n general&#46; Porrini et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> ponen de manifiesto que en una poblaci&#243;n de pacientes trasplantados renales estables existe una correlaci&#243;n inversa entre PCR y los par&#225;metros de acci&#243;n de la insulina &#40;&#237;ndice McAuley de sensibilidad a la insulina&#41;&#44; de manera que los pacientes con mayor inflamaci&#243;n cr&#243;nica son los que presentan una menor sensibilidad a la insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup">12</span> con 828 pacientes que analiza la importancia de presentar <span class="elsevierStyleBold">proteinuria</span> de forma precoz &#40;3 y 6 meses&#41; despu&#233;s del trasplante renal se sugiere que &#233;ste&#160; es&#160; un&#160; factor&#160; de&#160; riesgo&#160; independiente&#160; de&#160; aparici&#243;n&#160; de DMPT&#46; La asociaci&#243;n entre proteinuria y DMPT puede ser debida al hecho de que los pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; obesidad o resistencia a la insulina presentan proteinuria con m&#225;s frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de <span class="elsevierStyleBold">vitamina D</span> se ha asociado a una disminuci&#243;n en&#160; la s&#237;ntesis de&#160; insulina&#46; Estudios realizados en poblaci&#243;n general han demostrado un empeoramiento de la diabetes mellitus en pacientes con d&#233;ficit de vitamina D&#46; Antoine et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> analizaron la base de datos de Kaiser Permanente Southern California &#40;NEWESRD &#38; POINT&#41; y descubrieron que existe una elevada prevalencia de d&#233;ficit de vitamina D &#40;niveles de vitamina&#160; D25 &#60;30&#160; ng&#47;ml&#41;&#160; en&#160; los pacientes&#160; que&#160; presentan DMPT &#40;27&#44;2&#37; de d&#233;ficit de vitamina D en los DMPT frente al 15&#44;5&#37; de d&#233;ficit de vitamina D en los normogluc&#233;micos&#41;&#46; Es necesario realizar m&#225;s estudios para determinar si bajas concentraciones s&#233;ricas de vitamina D en el postrasplante renal se asocian a DMPT y&#44; adem&#225;s&#44; si el tratamiento con vitamina D puede modificar la aparici&#243;n de DMPT </p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">adiponectina</span> es una prote&#237;na de 244 amino&#225;cidos sintetizada por el tejido adiposo que desempa&#241;a un papel preventivo en&#160; la resistencia a&#160; la&#160; insulina y&#160; la aterosclerosis por sus propiedades antiinflamatorias&#46; Estudios recientes demuestran que bajas concentraciones de adiponectina pretrasplante se han&#160; asociado con&#160; un&#160; aumento&#160; significativo&#160; del&#160; riesgo&#160; de DMPT&#46; De manera que por cada 1 &#181;g&#47;ml que desciende&#160; la concentraci&#243;n&#160; de&#160; adiponectina&#160; pretrasplante&#44; aumenta&#160; un 13&#37; el riesgo de desarrollar DMPT<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Satoh et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> demuestran que la presencia del genotipo de adiponectina T45GTT incrementa el riesgo de DMPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La <span class="elsevierStyleBold">ghrelina</span> es una hormona sintetizada en el est&#243;mago que participa en muchos procesos biol&#243;gicos&#44; como el metabolismo de la glucosa y la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n celulares&#46; Bajas concentraciones de ghrelina se han asociado de manera&#160; independiente con&#160; la aparici&#243;n de DM2&#44;&#160; secreci&#243;n de insulina y sensibilidad a la insulina&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">13</span> realizado en trasplantados renales estables de m&#225;s de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n en los que se determin&#243; la concentraci&#243;n s&#233;rica de ghrelina y la presencia de alteraciones de la homeostasia de la glucosa &#40;AHG&#41; siguiendo los criterios de la ADA puso de manifiesto que los pacientes con menores concentraciones de ghrelina son los que tienen un mayor riesgo de presentar AHG&#46; Posteriormente se observ&#243; que bajas concentraciones de ghrelina pretrasplante son un factor de riesgo independiente de AHG a los 3 meses del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes han destacado el papel de las <span class="elsevierStyleBold">c&#233;lulas T reguladoras </span>en el desarrollo de la DM 1&#46; Es bien conocido que el tratamiento inmunosupresor puede modificar las concentraciones s&#233;ricas de c&#233;lulas T reguladoras&#46; Un estudio piloto realizado en HUGTIP&#44; datos no publicados&#44; destaca que los pacientes que desarrollaron AHG presentan&#160; antes del&#160; trasplante un porcentaje significativamente menor de c&#233;lulas T reguladoras que los normogluc&#233;micos&#46; Es necesario realizar m&#225;s estudios para confirmar que el estado autoinmunitario del paciente antes del trasplante favorece e influye en el desarrollo de la DMPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento inmunosupresor</span></p><p class="elsevierStylePara">El&#160; tratamiento&#160; inmunosupresor&#160; es&#160; un&#160; importante&#160; factor&#160; de riesgo modificable que favorece la aparici&#243;n de DMPT&#46; El estudio de Valderhaug et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> compara la incidencia de alteraciones de la glucosa en dos cohortes de pacientes separadas por una d&#233;cada&#46; A pesar de que&#160; los pacientes de&#160; la cohorte nueva eran de mayor edad y presentaban un mayor IMC&#44; el porcentaje de alteraciones de la glucosa en esta cohorte nueva era menor&#46; Los autores sugieren que la menor incidencia de DMPT en la cohorte nueva es debida a que gracias a los cambios en la inmunosupresi&#243;n&#44; en la actualidad se administran dosis menores de prednisona&#44; existen menos rechazos y una&#160; incidencia&#160; inferior de&#160; infecciones por&#160; citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Corticoesteroides&#58; efecto dosis dependiente</span></p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">17</span> analiza el efecto dosis dependiente de los corticoesteroides en la aparici&#243;n de DMPT y pone de manifiesto que en un grupo de pacientes tratados con tacrolimus&#44; diferencia del grupo tratado con ciclosporina&#44; altas dosis de corticoesteroides al mes del trasplante incrementan el riesgo diabetog&#233;nico&#46; As&#237; pues&#44;&#160; los pacientes que al mes del&#160; trasplante recib&#237;an una dosis de prednisona &#60;0&#44;75 mg&#47;kg&#47;d&#237;a se asociaban con un 12&#37; menos de DMPT que los pacientes que al mes del trasplante estaban recibiendo dosis de prednisona &#62;0&#44;75 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;HR 1&#44;81&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de estos a&#241;os se han realizado muchos intentos de utilizar una inmunosupresi&#243;n libre de corticoesteroides con el fin de evitar el elevado n&#250;mero de efectos secundarios y complicaciones que favorecen&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">18</span> que analiza el efecto de la retirada de corticoesteroides a&#160; los 12 meses del trasplante pone de manifiesto que esto comporta un aumento del riesgo de rechazo con m&#237;nima repercusi&#243;n a largo plazo sobre la supervivencia del injerto y del paciente&#44; y adem&#225;s favorece una reducci&#243;n significativa de los factores de riesgo cardiovascular&#58; hipertensi&#243;n&#44; dislipemia y diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Woodle et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> presentan los resultados a 5 a&#241;os de un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; en el que en una de las ramas se retiraron los corticoesteroides y en la otra se mantuvo una dosis de 5 mg&#47;d&#237;a&#46; A pesar de que el objetivo principal fue analizar el efecto de las dos pautas sobre la supervivencia del paciente y del injerto como objetivo secundario&#44; se estudi&#243; el efecto de estas pautas sobre los factores de riesgo cardiovasculares&#44; entre ellos la diabetes mellitus&#46; El estudio concluye que la eliminaci&#243;n de los corticoesteroides reduce significativamente el porcentaje de pacientes con DMPT que necesitan insulina &#40;13&#44;5&#37; de los pacientes con una dosis de corticoesteroides de 5 mg&#47;d&#237;a frente al 2&#44;1&#37; de los pacientes con retirada de corticoesteroides&#59; p &#61; 0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineur&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los anticalcineur&#237;nicos&#44; son muchos los estudios que ponen de manifiesto que tacrolimus es m&#225;s diabetog&#233;nico que la ciclosporina&#44; aunque tambi&#233;n existen algunos estudios que no encuentran este mayor efecto diabetog&#233;nico de tacrolimus&#46; Se ha sugerido que estas discrepancias pueden ser debidas&#44;&#160; en parte&#44;&#160; a&#160; las&#160; diferencias&#160; en&#160; las&#160; definiciones&#160; de DMPT y a las distintas dosis y niveles de anticalcineur&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio DIRECT &#40;Diabetes Incidence after Renal&#160; transplantantion&#58; Neoral C2 monitoring versus Tacrolimus&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span> es un estudio multic&#233;ntrico&#44; internacional&#44; aleatorizado&#44; que tiene como objetivo principal comparar la incidencia de DMPT seg&#250;n los criterios de la ADA en funci&#243;n del tipo de anticalcineur&#237;nico &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41; en trasplantados renales de novo&#46; Los resultados del estudio ponen de manifiesto que a los 6 meses del trasplante la incidencia de DMPT y glucemia basal alterada es significativamente menor en los pacientes tratados con ciclosporina &#40;26&#37; ciclosporina frente al 33&#44;6&#37; tacrolimus&#59; p &#61; 0&#44;046&#41;&#46; El an&#225;lisis a los 12 meses no encuentra diferencias en la incidencia de DMPT entre los dos grupos &#40;32&#44;7&#37; ciclosporina frente al 39&#44;4&#37; tacrolimus&#59; p &#61; 0&#44;158&#41;&#46; Durante todo el a&#241;o fue necesario un tratamiento hipoglucemiante&#160; &#40;insulina y&#47;o&#160; tratamiento con antidiab&#233;ticos orales&#41; m&#225;s intenso en el grupo de tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto diabetog&#233;nico de tacrolimus es dependiente de los niveles sangu&#237;neos y de la dosis administrada&#46; Acontinuaci&#243;n se presentan los resultados de un estudio<span class="elsevierStyleSup">22 </span>multic&#233;ntrico realizado en 292 trasplantes renales de novo que tiene como objetivo analizar la funci&#243;n renal y la incidencia de DMPT&#46; El estudio compara los pacientes tratados con la dosis habitual de&#160; tacrolimus &#40;objetivo&#58; niveles de&#160; tacrolimus 10-15 ng&#47;ml los primeros 3 meses para pasar a partir del tercer mes a niveles de 8-12 ng&#47;ml&#41; frente a los tratados con dosis bajas &#40;objetivo&#58; niveles de tacrolimus de 5-9 ng&#47;ml los primeros 3 meses&#160; para&#160; pasar&#160; a&#160; 3-6&#160; ng&#47;ml&#160; a partir&#160; de&#160; los&#160; 3 meses&#41;&#46;&#160; Los resultados a 6 meses demuestran que la seguridad y la eficacia en la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal es la misma en los dos grupos&#44; pero existe una baja incidencia de DMPT en el grupo de pacientes tratados con dosis reducidas de tacrolimus &#40;DMPT&#58; 17&#37; en el grupo tratado con dosis reducidas de tacrolimus frente al 30&#37; en el grupo tratado con dosis bajas de tacrolimus&#59; p &#61; 0&#44;016&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que no no son concluyentes&#44; algunos datos del estudio de Silva et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> sugieren que la nueva formulaci&#243;n de tacrolimus de administraci&#243;n &#250;nica diaria es menos diabetog&#233;nica&#46; Es necesario realizar m&#225;s&#160; trabajos en&#160; los que el objetivo principal sea analizar&#160; la&#160; incidencia de alteraciones en el metabolismo de la glucosa con las dos presentaciones para valorar este aspecto y poder confirmar estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conversi&#243;n de tacrolimus a ciclosporina</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de mejorar el metabolismo de la glucosa y reducir&#160; la&#160; incidencia&#160; de DMPT&#44;&#160; algunos&#160; estudios&#160; intentan&#160; la conversi&#243;n de tacrolimus a ciclosporina&#46; Hay trabajos en la literatura cient&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> que demuestran que tras la conversi&#243;n mejora el metabolismo hidrocarbonado aumentan las concentraciones de p&#233;ptido C y se reducen las necesidades de insulina&#46; Un estudio retrospectivo reciente<span class="elsevierStyleSup">26</span> demuestra que despu&#233;s de la conversi&#243;n&#44; la glucemia basal en ayunas &#40;146 &#177; 64 frente a 104 &#177; 20 mg&#47;dl&#59; p &#60;0&#44;0001&#41; y la HbA1c &#40;6&#44;8 &#177; 0&#44;8&#37; frente a 6&#44;0 &#177; 0&#44;6&#37;&#59; p &#60;0&#44;0001&#41; disminuyen de manera&#160; estad&#237;sticamente&#160; significativa&#44;&#160; y&#160; el control&#160; de&#160; la DMPT se consigue en un 42&#37; de los pacientes tras la conversi&#243;n sin detectarse cambios en el grupo control &#40;IC 95&#37; 24-59&#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Teniendo en cuenta que la ciclosporina altera el perfil lip&#237;dico en un porcentaje superior que tacrolimus&#44; es interesante destacar que despu&#233;s de la conversi&#243;n el perfil lip&#237;dico se mantiene estable a expensas de un aumento significativo de las estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conversi&#243;n de ciclosporina a tacrolimus</span></p><p class="elsevierStylePara">Luan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; en un estudio retrospectivo de 704 pacientes &#40;en 171 se realiza la conversi&#243;n&#41; y el estudio CRAF<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; prospectivo&#44; pero con una participaci&#243;n final muy inferior &#40;66 pacientes&#44; en 45 se realiza la conversi&#243;n&#41; demuestran que en la fase de mantenimiento&#44; la conversi&#243;n de ciclosporina a tacrolimus no aumenta la incidencia de DMPT&#46; Respecto al perfil lip&#237;dico&#44; el estudio CRAF pone de manifiesto que tras la conversi&#243;n no existen diferencias respecto al porcentaje de pacientes con un colesterol total &#62;200 mg&#47;dl&#44; colesterol HDL &#60;40 mg&#47;dl&#44; o una concentraci&#243;n s&#233;rica de triglic&#233;ridos &#62;200 mg&#47;dl&#46; De todos modos&#44; s&#237; se encuentra que el porcentaje de pacientes con LDL &#62;130 mg&#47;dl es inferior en el grupo de tacrolimus y que tras la conversi&#243;n un menor porcentaje de pacientes desarrollan dislipemia<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de mTOR</span></p><p class="elsevierStylePara">Sirolimus es un antibi&#243;tico macr&#243;lido que est&#225; relacionado estructuralmente con tacrolimus pero que tiene un mecanismo de acci&#243;n distinto&#44; inhibici&#243;n de la TOR&#46; Estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">29</span> ponen de manifiesto que&#44; a pesar de lo que se apuntaba en un inicio&#44; sirolimus es diabetog&#233;nico y que el riesgo de aparici&#243;n de DMPT es comparable al de tacrolimus&#46; Incluso se ha descrito que la combinaci&#243;n de sirolimus con tacrolimus incrementa el riesgo de DMPT&#46; Los mecanismos que empeoran la tolerancia a la glucosa son los siguientes&#58; a&#41; en estudios experimentales se ha observado que sirolimus disminuye la viabilidad de las c&#233;lulas de los islotes pancre&#225;ticos y reduce la secreci&#243;n de insulina&#44; y b&#41; sirolimus induce un marcado aumento de los triglic&#233;ridos&#44; que se asocian con la diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DMPT y riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">Varios&#160; estudios&#160; cl&#237;nicos han&#160; evaluado&#160; la&#160; repercusi&#243;n de&#160; la DMPT sobre la morbimortalidad del paciente y el injerto renal&#46; En muchos de ellos se pone de manifiesto que la DMPT aumenta el riesgo cardiovascular de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a carot&#237;dea permite determinar&#160; la aterosclerosis precl&#237;nica gracias a la determinaci&#243;n del grosor &#237;ntima-media &#40;GIM&#41; y la presencia de placas de ateroma&#46; Un aumento del GIM es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular&#46; La American Heart Association aconseja la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a carot&#237;dea para estratificar el riesgo cardiovascular de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de las alteraciones prediab&#233;ticas&#44; detectadas gracias a los resultados del TTOG&#44; y su repercusi&#243;n sobre la aterosclerosis precl&#237;nica &#40;GIM carot&#237;deo&#41; han sido recientemente estudiadas en pacientes trasplantados y se ha demostrado que los pacientes con alteraciones en el metabolismo de la&#160; glucosa presentan un mayor GIM&#160; &#40;GIM-NG&#160; 0&#44;64&#160; &#177; 0&#44;22 mm&#160; frente a GIM-AHG 0&#44;77 &#177; 0&#44;26 mm&#59; p &#61; 0&#44;022&#41; y por tanto un mayor porcentaje de aterosclerosis precl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">15&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha demostrado la utilidad del an&#225;lisis de la velocidad de onda de pulso &#40;VOP&#41; como indicador de la rigidez arterial y aterosclerosis&#46; El estudio de Kato et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> demostr&#243; que la VOP es&#160; superior en&#160; los pacientes con DMPT &#40;DMPT-VOP 1&#44;59 &#177; 0&#44;34 m&#47;s frente a NG-VOP 1&#44;34 &#177; 0&#44;21 m&#47;s&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que el estr&#233;s oxidativo provoca peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y que &#233;ste es un factor clave en el desarrollo de la aterosclerosis&#46; Datos no publicados sugieren que la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica est&#225; presente en los pacientes trasplantados de fases muy precoces y que est&#225; asociada a mayores cifras de glucemia y mayor GIM carot&#237;deo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adiponectina desempe&#241;a un papel importante en la regulaci&#243;n de la glucemia&#44; la disfunci&#243;n endotelial y los mecanismos proinflamatorios&#44; todos ellos relacionados con el riesgo de aterosclerosis&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">33</span> multic&#233;ntrico presentado en el Congreso Espa&#241;ol de Nefrolog&#237;a 2008 pone de manifiesto que la adiponectina es un factor de riesgo independiente de aterosclerosis carot&#237;dea en los pacientes trasplantados renales &#40;p &#61; 0&#44;035&#59; Exp&#40;b&#41;&#58; 0&#44;941&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;889-0&#44;996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones de la DMPT</span></p><p class="elsevierStylePara">Un&#160; reciente&#160; estudio<span class="elsevierStyleSup">30</span> que&#160; utiliza&#160; la&#160; base&#160; de&#160; datos USRDS &#40;United States Renal Data System&#41; analiza la incidencia y los factores de&#160; riesgo de complicaciones en&#160; los pacientes&#160; trasplantados renales con DMPT&#46; Los autores concluyen que los pacientes con DMPT presentan las mismas complicaciones relacionadas con la diabetes que la poblaci&#243;n general&#44; pero que &#233;stas aparecen m&#225;s precozmente&#46; Entre los factores que favorecen&#160; la&#160; aparici&#243;n&#160; de&#160; complicaciones&#160; en&#160; los pacientes con DMPT destacan la obesidad y la utilizaci&#243;n de tacrolimus como inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos del tratamiento y medidas terap&#233;uticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de tratamiento son los establecidos por la ADA en pacientes diab&#233;ticos&#46; Respecto al metabolismo hidrocarbonado&#44; se debe obtener una glucemia basal de 90-130 mg&#47;dl y una glucemia a las 2 horas del TTOG &#60;180 mg&#47;dl&#46; La HbA1c debe ser &#60;7&#37;&#46; Respecto al perfil lip&#237;dico&#44; debenconseguirse las siguientes cifras&#58; LDL &#60;100 mg&#47;dl&#44; TG &#60;200 mg&#47;dl y HDL &#62;45 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio<span class="elsevierStyleSup">34</span> prospectivo pone de manifiesto que en el paciente trasplantado renal las alteraciones en el metabolismo&#160; hidrocarbonado&#160; pueden mejorar&#160; con&#160; dieta&#44;&#160; ejercicio programado y una p&#233;rdida de peso controlada&#46; Respecto al tratamiento m&#233;dico&#44; se individualizar&#225; la utilizaci&#243;n de insulina y&#47;o antidiab&#233;ticos orales en funci&#243;n de las cifras de glucemia y la funci&#243;n renal&#46; Debe controlarse la dislipemia en todos los pacientes&#46; Es necesario minimizar el tratamiento inmunosupresor para reducir los efectos adversos y mejorar el perfil cardiovascular de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10071127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10071127_tabla1.gif" alt="Criterios de diagn&#243;stico de alteraciones de la homeostasia de la glucosa seg&#250;n la ADA"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Criterios de diagn&#243;stico de alteraciones de la homeostasia de la glucosa seg&#250;n la ADA</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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