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excluy&#233;ndose a pacientes con estenosis de arteria renal&#44; depleci&#243;n de volumen&#44; creatinina s&#233;rica &#62;3 mg&#47;dl&#44; hiperpotasemia &#62;5&#44;5 mEq&#47;l&#44; hipertensi&#243;n no controlada &#40;sist&#243;lica &#62;160 mmHg o diast&#243;lica &#62;100 mmHg&#41;&#44; hepatopat&#237;a o insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; as&#237; como intolerantes a los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina &#40;IECA&#41; o a los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II &#40;ARA II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se asignaron aleatoriamente a tres ramas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; 5&#46;876 pacientes&#58; recibieron ramipril 10 mg al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; 8&#46;542 pacientes&#58; recibieron telmisart&#225;n 80 mg al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; 8&#46;502 pacientes&#58; recibieron ramipril 10 mg y telmisart&#225;n 80 mg al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las visitas del estudio se realizaron cada seis meses&#46; La creatinina s&#233;rica y el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina fueron medidos antes de iniciar el estudio&#44; a las seis semanas de la aleatorizaci&#243;n&#44; a los dos a&#241;os y al final del estudio para la creatinina y en la pen&#250;ltima visita para el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina&#46; La estimaci&#243;n del Filtrado Glomerular &#40;FG&#41; se realiz&#243; mediante la f&#243;rmula MDRD abreviada &#40;FGE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principal&#58;</span> precisar di&#225;lisis por primera vez o realizaci&#243;n de trasplante renal o duplicaci&#243;n de la creatinina o muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias&#58;</span> variable combinada de di&#225;lisis y duplicar creatinina&#44; cambios en el FGE&#44; progresi&#243;n de la microalbuminuria &#40;aparici&#243;n de microalbuminuria de novo o macroalbuminuria&#41;&#46; La di&#225;lisis aguda o cr&#243;nica se defini&#243; como la necesidad de la misma durante menos o m&#225;s de dos meses&#44; respectivamente&#46; El an&#225;lisis primario se realiz&#243; mediante el tiempo transcurrido hasta el evento e incluy&#243; a todos los pacientes aleatorizados &#40;intenci&#243;n de tratar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#201;tica y registro</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio cl&#237;nico fue aprobado por los comit&#233;s de &#233;tica locales&#46; Se obtuvo consentimiento informado escrito de todos los participantes previo al inicio del mismo&#46; El estadio est&#225; registrado en clinicatrials&#46;gov&#44; n&#250;mero NcT00153101&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue coordinado y analizado independientemente por el Population Health Research Institute &#40;PHRI&#41; de McMaster University&#46; Los autores declaran haber recibido honorarios por asesoramiento&#44; conferencias&#44; becas y apoyo financiero de diversos laboratorios&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL DE LOS GRUPOS</span></p><p class="elsevierStylePara">A la inclusi&#243;n&#44; la cifra media de creatinina fue de 1&#44;05 &#177; 0&#44;25 mg&#47;dl y el FGE de 73&#44;6 &#177; 19&#44;6 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los participantes con FGE &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fueron 6&#46;157 &#40;media de 50&#44;7 &#177; 7&#44;7&#41;&#46; S&#243;lo 263 casos ten&#237;an un FGE &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El FGE basal no mostr&#243; diferencias entre los grupos&#46; La excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina tampoco mostr&#243; diferencia entre los tres grupos al inicio del estudio&#46; Un 13&#44;1&#37; de los pacientes presentaba a la inclusi&#243;n microalbuminuria&#44; y un 4&#37;&#44; macroalbuminuria&#46; Durante el seguimiento&#44; el FGE disminuy&#243; m&#225;s con telmisart&#225;n y con la combinaci&#243;n que con ramipril solo&#46; &#40;ver tablas 1&#44;2&#41;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"> Analizado por subgrupos&#44; telmisart&#225;n y ramipril tuvieron efectos similares en la variable principal&#46; La terapia de combinaci&#243;n no mostr&#243; un claro beneficio en los pacientes de m&#225;s alto riesgo&#58; los que ten&#237;an nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; o hipertensi&#243;n y diabetes&#44; o en aquellos con FGE &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Respecto a la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#44; &#233;sta se increment&#243; en los tres grupos de tratamiento&#44; pero lo hizo en menor intensidad con la combinaci&#243;n y con telmisart&#225;n que con ramipril&#46; La media geom&#233;trica del aumento del cociente microalbuminuria&#47;creatinina se increment&#243; desde el inicio hasta la &#250;ltima observaci&#243;n en un 31&#37; en el grupo de ramipril&#44; un 24&#37; en el grupo de telmisart&#225;n&#44; y un 21&#37; en el grupo de telmisart&#225;n &#43; ramipril&#46; El riesgo de desarrollo de microalbuminuria de novo o macroalbuminuria no mostr&#243; diferencias entre los grupos de ramipril y telmisart&#225;n&#44; pero fue menor con la combinaci&#243;n respecto al grupo de ramipril &#40;HR &#61; 0&#44;88&#44; IC 95&#37; 0&#44;81 a 0&#44;96&#44; p &#61; 0&#44;003&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes de alto riesgo cardiovascular&#44; el efecto de telmisart&#225;n en las complicaciones renales es similar a ramipril&#46; La combinaci&#243;n de ambos f&#225;rmacos empeora la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; pese a su mayor capacidad para reducir la proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Se trata de un ensayo controlado aleatorizado&#44; doble ciego&#44; multic&#233;ntrico&#44; con una metodolog&#237;a adecuada&#46; Constituye uno de los an&#225;lisis de variables secundarias preespecificados en el ensayo ONTARGET &#40;Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial&#41;&#46; En publicaciones previas se detallan m&#225;s ampliamente las caracter&#237;sticas del estudio y los resultados del an&#225;lisis principal&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> Los resultados de este estudio muestran datos sorprendentes&#46; Si bien la monoterapia mostr&#243; efectos similares en la variable principal&#44; el tratamiento de combinaci&#243;n dio lugar a peores resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la combinaci&#243;n ramipril-telmisart&#225;n hizo que el incremento del cociente microalbuminuria&#47;creatinina fuera menor que con la monoterapia&#44; pero este hecho no se tradujo en un beneficio renal&#46; En este sentido&#44; es de destacar que la mayor&#237;a de los participantes no ten&#237;an ni micro ni macroalbuminuria&#44; y muchos de los pacientes con progresi&#243;n de su enfermedad renal no ten&#237;an proteinuria&#46; Cabr&#237;a esperar que la combinaci&#243;n aportara un beneficio sustancial en aquel subgrupo de participantes con macroalbuminuria al inicio de mismo &#40;m&#225;s de 900&#41;&#46; De hecho&#44; se vio que en aquellos pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica establecida &#40;m&#225;s de 700&#41; era mejor la combinaci&#243;n con una reducci&#243;n del riesgo relativo del 8&#37;&#44; pero no fue significativo&#46; De la misma forma&#44; no hubo beneficio del tratamiento combinado en pacientes tanto con micro como con macroalbuminuria y&#44; adem&#225;s&#44; en aquellos sin microalbuminuria vieron incrementado su riesgo respecto al grupo de ramipril&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparado con la monoterapia &#40;con IECA o ARA II&#41;&#44; el tratamiento combinado IECA-ARA II empeora la evoluci&#243;n renal &#40;excepto la proteinuria&#41;&#44; el riesgo cardiovascular y la proteinuria menor de 1 g&#47;d&#237;a&#46; Esto no puede aplicarse por extensi&#243;n a todos los pacientes con diabetes&#44; y tampoco debe ser interpretado como un rechazo de la importancia de la reducci&#243;n de la proteinuria en general o sobre el papel de la proteinuria como mediador de disfunci&#243;n renal progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DOBLE BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Y PROGRESI&#211;N DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Gemma Fern&#225;ndez Fresnedo</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos del ensayo ONTARGET de tratamiento de combinaci&#243;n con doble bloqueo del sistema renina-angiotensina han provocado una gran controversia&#44; obligando a analizar ideas preconcebidas sobre las medidas para enlentecer la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Desde los primeros ensayos cl&#237;nicos con captopril en nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; el bloqueo del sistema renina angiotensina&#44; bien con IECA o con ARA II&#44; ha demostrado una reducci&#243;n de proteinuria&#44; siendo ampliamente propuesta esta medida como enlentecedora de la progresi&#243;n de la enfermedad renal diab&#233;tica y no diab&#233;tica&#46; Hasta el momento actual&#44; no exist&#237;a un estudio de esta magnitud disponible sobre el efecto del doble bloqueo en progresi&#243;n de enfermedad renal&#46; En general&#44; el tratamiento con IECA o ARA II se acompa&#241;a precozmente de un ligero deterioro de FG como consecuencia de la disminuci&#243;n de la presi&#243;n intraglomerular&#46; Este efecto&#44; en principio&#44; deber&#237;a predecir una beneficio a largo plazo en el FG que no se confirma en el estudio ONTARGET&#44; ya que en el seguimiento a largo plazo no ocurre&#44; como era esperable&#44; un fen&#243;meno de meseta con la combinaci&#243;n&#59; es m&#225;s&#44; el FG contin&#250;a disminuyendo&#46; Una posible explicaci&#243;n de los resultados podr&#237;a justificarse en los cambios de presi&#243;n arterial observados&#46; Diversos metan&#225;lisis han demostrado que la terapia de combinaci&#243;n IECA con ARA II reduce m&#225;s la presi&#243;n arterial que cada una de las terapias por separado&#46; En el estudio ONTARGET&#44; aunque la media de presi&#243;n sist&#243;lica fue s&#243;lo de 2-3 mmHg m&#225;s baja en el grupo de combinaci&#243;n respecto a ramipril&#44; m&#225;s pacientes debieron abandonar el estudio por s&#237;ntomas hipotensivos&#46; En este estudio&#44; la poblaci&#243;n reclutada&#44; al ser del alto riesgo cardiovascular&#44; podr&#237;a tener alterada la capacidad de autorregulaci&#243;n renal y&#44; por lo tanto&#44; extensos periodos de hipotensi&#243;n podr&#237;an contribuir a efectos renales adversos&#46; Ser&#225;n necesarios m&#225;s estudios para confirmar este aspecto&#44; que no necesariamente puede aplicarse por similitud a los inhibidores directos de la renina o los antialdoster&#243;nicos&#46; Otra limitaci&#243;n del estudio es que la mayor&#237;a de los participantes no ten&#237;an enfermedad renal avanzada ni macroalbuminuria&#44; por lo que los resultados s&#243;lo pueden aplicarse a pacientes con proteinuria &#60;1 g&#47;d&#237;a&#46; Igualmente&#44; una minor&#237;a ten&#237;a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; por lo que&#44; de la misma manera&#44; los resultados no son trasladables a todos los diab&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; los efectos contrapuestos en el FG y en la proteinuria han sido inesperados y necesitan m&#225;s estudios para ser confirmados&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10051127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10051127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10051127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10051127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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¿Aporta el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina ventajas en el enlentecimiento de la progresión de la enfermedad renal crónica?
Gema Fernández Fresnedoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Santander, España,
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excluy&#233;ndose a pacientes con estenosis de arteria renal&#44; depleci&#243;n de volumen&#44; creatinina s&#233;rica &#62;3 mg&#47;dl&#44; hiperpotasemia &#62;5&#44;5 mEq&#47;l&#44; hipertensi&#243;n no controlada &#40;sist&#243;lica &#62;160 mmHg o diast&#243;lica &#62;100 mmHg&#41;&#44; hepatopat&#237;a o insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; as&#237; como intolerantes a los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina &#40;IECA&#41; o a los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II &#40;ARA II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se asignaron aleatoriamente a tres ramas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; 5&#46;876 pacientes&#58; recibieron ramipril 10 mg al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; 8&#46;542 pacientes&#58; recibieron telmisart&#225;n 80 mg al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; 8&#46;502 pacientes&#58; recibieron ramipril 10 mg y telmisart&#225;n 80 mg al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las visitas del estudio se realizaron cada seis meses&#46; La creatinina s&#233;rica y el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina fueron medidos antes de iniciar el estudio&#44; a las seis semanas de la aleatorizaci&#243;n&#44; a los dos a&#241;os y al final del estudio para la creatinina y en la pen&#250;ltima visita para el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina&#46; La estimaci&#243;n del Filtrado Glomerular &#40;FG&#41; se realiz&#243; mediante la f&#243;rmula MDRD abreviada &#40;FGE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principal&#58;</span> precisar di&#225;lisis por primera vez o realizaci&#243;n de trasplante renal o duplicaci&#243;n de la creatinina o muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias&#58;</span> variable combinada de di&#225;lisis y duplicar creatinina&#44; cambios en el FGE&#44; progresi&#243;n de la microalbuminuria &#40;aparici&#243;n de microalbuminuria de novo o macroalbuminuria&#41;&#46; La di&#225;lisis aguda o cr&#243;nica se defini&#243; como la necesidad de la misma durante menos o m&#225;s de dos meses&#44; respectivamente&#46; El an&#225;lisis primario se realiz&#243; mediante el tiempo transcurrido hasta el evento e incluy&#243; a todos los pacientes aleatorizados &#40;intenci&#243;n de tratar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#201;tica y registro</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio cl&#237;nico fue aprobado por los comit&#233;s de &#233;tica locales&#46; Se obtuvo consentimiento informado escrito de todos los participantes previo al inicio del mismo&#46; El estadio est&#225; registrado en clinicatrials&#46;gov&#44; n&#250;mero NcT00153101&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue coordinado y analizado independientemente por el Population Health Research Institute &#40;PHRI&#41; de McMaster University&#46; Los autores declaran haber recibido honorarios por asesoramiento&#44; conferencias&#44; becas y apoyo financiero de diversos laboratorios&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL DE LOS GRUPOS</span></p><p class="elsevierStylePara">A la inclusi&#243;n&#44; la cifra media de creatinina fue de 1&#44;05 &#177; 0&#44;25 mg&#47;dl y el FGE de 73&#44;6 &#177; 19&#44;6 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los participantes con FGE &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fueron 6&#46;157 &#40;media de 50&#44;7 &#177; 7&#44;7&#41;&#46; S&#243;lo 263 casos ten&#237;an un FGE &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El FGE basal no mostr&#243; diferencias entre los grupos&#46; La excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina tampoco mostr&#243; diferencia entre los tres grupos al inicio del estudio&#46; Un 13&#44;1&#37; de los pacientes presentaba a la inclusi&#243;n microalbuminuria&#44; y un 4&#37;&#44; macroalbuminuria&#46; Durante el seguimiento&#44; el FGE disminuy&#243; m&#225;s con telmisart&#225;n y con la combinaci&#243;n que con ramipril solo&#46; &#40;ver tablas 1&#44;2&#41;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"> Analizado por subgrupos&#44; telmisart&#225;n y ramipril tuvieron efectos similares en la variable principal&#46; La terapia de combinaci&#243;n no mostr&#243; un claro beneficio en los pacientes de m&#225;s alto riesgo&#58; los que ten&#237;an nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; o hipertensi&#243;n y diabetes&#44; o en aquellos con FGE &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Respecto a la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#44; &#233;sta se increment&#243; en los tres grupos de tratamiento&#44; pero lo hizo en menor intensidad con la combinaci&#243;n y con telmisart&#225;n que con ramipril&#46; La media geom&#233;trica del aumento del cociente microalbuminuria&#47;creatinina se increment&#243; desde el inicio hasta la &#250;ltima observaci&#243;n en un 31&#37; en el grupo de ramipril&#44; un 24&#37; en el grupo de telmisart&#225;n&#44; y un 21&#37; en el grupo de telmisart&#225;n &#43; ramipril&#46; El riesgo de desarrollo de microalbuminuria de novo o macroalbuminuria no mostr&#243; diferencias entre los grupos de ramipril y telmisart&#225;n&#44; pero fue menor con la combinaci&#243;n respecto al grupo de ramipril &#40;HR &#61; 0&#44;88&#44; IC 95&#37; 0&#44;81 a 0&#44;96&#44; p &#61; 0&#44;003&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes de alto riesgo cardiovascular&#44; el efecto de telmisart&#225;n en las complicaciones renales es similar a ramipril&#46; La combinaci&#243;n de ambos f&#225;rmacos empeora la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; pese a su mayor capacidad para reducir la proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Se trata de un ensayo controlado aleatorizado&#44; doble ciego&#44; multic&#233;ntrico&#44; con una metodolog&#237;a adecuada&#46; Constituye uno de los an&#225;lisis de variables secundarias preespecificados en el ensayo ONTARGET &#40;Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial&#41;&#46; En publicaciones previas se detallan m&#225;s ampliamente las caracter&#237;sticas del estudio y los resultados del an&#225;lisis principal&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> Los resultados de este estudio muestran datos sorprendentes&#46; Si bien la monoterapia mostr&#243; efectos similares en la variable principal&#44; el tratamiento de combinaci&#243;n dio lugar a peores resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la combinaci&#243;n ramipril-telmisart&#225;n hizo que el incremento del cociente microalbuminuria&#47;creatinina fuera menor que con la monoterapia&#44; pero este hecho no se tradujo en un beneficio renal&#46; En este sentido&#44; es de destacar que la mayor&#237;a de los participantes no ten&#237;an ni micro ni macroalbuminuria&#44; y muchos de los pacientes con progresi&#243;n de su enfermedad renal no ten&#237;an proteinuria&#46; Cabr&#237;a esperar que la combinaci&#243;n aportara un beneficio sustancial en aquel subgrupo de participantes con macroalbuminuria al inicio de mismo &#40;m&#225;s de 900&#41;&#46; De hecho&#44; se vio que en aquellos pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica establecida &#40;m&#225;s de 700&#41; era mejor la combinaci&#243;n con una reducci&#243;n del riesgo relativo del 8&#37;&#44; pero no fue significativo&#46; De la misma forma&#44; no hubo beneficio del tratamiento combinado en pacientes tanto con micro como con macroalbuminuria y&#44; adem&#225;s&#44; en aquellos sin microalbuminuria vieron incrementado su riesgo respecto al grupo de ramipril&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparado con la monoterapia &#40;con IECA o ARA II&#41;&#44; el tratamiento combinado IECA-ARA II empeora la evoluci&#243;n renal &#40;excepto la proteinuria&#41;&#44; el riesgo cardiovascular y la proteinuria menor de 1 g&#47;d&#237;a&#46; Esto no puede aplicarse por extensi&#243;n a todos los pacientes con diabetes&#44; y tampoco debe ser interpretado como un rechazo de la importancia de la reducci&#243;n de la proteinuria en general o sobre el papel de la proteinuria como mediador de disfunci&#243;n renal progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DOBLE BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Y PROGRESI&#211;N DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Gemma Fern&#225;ndez Fresnedo</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos del ensayo ONTARGET de tratamiento de combinaci&#243;n con doble bloqueo del sistema renina-angiotensina han provocado una gran controversia&#44; obligando a analizar ideas preconcebidas sobre las medidas para enlentecer la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Desde los primeros ensayos cl&#237;nicos con captopril en nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; el bloqueo del sistema renina angiotensina&#44; bien con IECA o con ARA II&#44; ha demostrado una reducci&#243;n de proteinuria&#44; siendo ampliamente propuesta esta medida como enlentecedora de la progresi&#243;n de la enfermedad renal diab&#233;tica y no diab&#233;tica&#46; Hasta el momento actual&#44; no exist&#237;a un estudio de esta magnitud disponible sobre el efecto del doble bloqueo en progresi&#243;n de enfermedad renal&#46; En general&#44; el tratamiento con IECA o ARA II se acompa&#241;a precozmente de un ligero deterioro de FG como consecuencia de la disminuci&#243;n de la presi&#243;n intraglomerular&#46; Este efecto&#44; en principio&#44; deber&#237;a predecir una beneficio a largo plazo en el FG que no se confirma en el estudio ONTARGET&#44; ya que en el seguimiento a largo plazo no ocurre&#44; como era esperable&#44; un fen&#243;meno de meseta con la combinaci&#243;n&#59; es m&#225;s&#44; el FG contin&#250;a disminuyendo&#46; Una posible explicaci&#243;n de los resultados podr&#237;a justificarse en los cambios de presi&#243;n arterial observados&#46; Diversos metan&#225;lisis han demostrado que la terapia de combinaci&#243;n IECA con ARA II reduce m&#225;s la presi&#243;n arterial que cada una de las terapias por separado&#46; En el estudio ONTARGET&#44; aunque la media de presi&#243;n sist&#243;lica fue s&#243;lo de 2-3 mmHg m&#225;s baja en el grupo de combinaci&#243;n respecto a ramipril&#44; m&#225;s pacientes debieron abandonar el estudio por s&#237;ntomas hipotensivos&#46; En este estudio&#44; la poblaci&#243;n reclutada&#44; al ser del alto riesgo cardiovascular&#44; podr&#237;a tener alterada la capacidad de autorregulaci&#243;n renal y&#44; por lo tanto&#44; extensos periodos de hipotensi&#243;n podr&#237;an contribuir a efectos renales adversos&#46; Ser&#225;n necesarios m&#225;s estudios para confirmar este aspecto&#44; que no necesariamente puede aplicarse por similitud a los inhibidores directos de la renina o los antialdoster&#243;nicos&#46; Otra limitaci&#243;n del estudio es que la mayor&#237;a de los participantes no ten&#237;an enfermedad renal avanzada ni macroalbuminuria&#44; por lo que los resultados s&#243;lo pueden aplicarse a pacientes con proteinuria &#60;1 g&#47;d&#237;a&#46; Igualmente&#44; una minor&#237;a ten&#237;a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; por lo que&#44; de la misma manera&#44; los resultados no son trasladables a todos los diab&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; los efectos contrapuestos en el FG y en la proteinuria han sido inesperados y necesitan m&#225;s estudios para ser confirmados&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10051127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10051127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10051127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10051127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 10 20
2024 Octubre 90 34 124
2024 Septiembre 70 19 89
2024 Agosto 86 50 136
2024 Julio 73 31 104
2024 Junio 87 25 112
2024 Mayo 80 19 99
2024 Abril 77 26 103
2024 Marzo 62 15 77
2024 Febrero 51 19 70
2024 Enero 43 12 55
2023 Diciembre 44 16 60
2023 Noviembre 53 17 70
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2023 Agosto 74 18 92
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2023 Abril 54 2 56
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