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en hemodi&#225;lisis y con fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Se comparan tres estrategias de tratamiento de la fibrilaci&#243;n auricular en pacientes hemodializados&#58; warfarina&#44; &#193;cido Acetil Salic&#237;lico &#40;AAS&#41; y no tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados medidos</span></p><p class="elsevierStylePara">Utilidad incremental medida en A&#241;os de Vida Ajustados por Calidad &#40;AVAC&#41;&#46; Las utilidades de cada estado de salud se obtuvieron a partir de estudios publicados que utilizaron el m&#233;todo de la equivalencia temporal&#46; Las utilidades tras los eventos neurol&#243;gicos se obtuvieron de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#46; Se estimaron costes sanitarios directos asociados a la terapia anticoagulante y a la hemodi&#225;lisis&#44; y costes de hospitalizaci&#243;n debidos a los accidentes cerebrovasculares y hemorragias atribuidas a la anticoagulaci&#243;n&#46; Los costes fueron en d&#243;lares y actualizados al a&#241;o 2005&#46; Tanto para los costes como para las utilidades se emple&#243; una tasa de descuento anual del 3&#37;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparado con no tratar&#44; tanto el AAS como la warfarina prolongaron la supervivencia en 0&#44;06 y 0&#44;15 AVAC&#44; respectivamente&#46; La Raz&#243;n Coste-Efectividad Incremental &#40;RCEI&#41; del AAS fue de 82&#46;100 d&#243;lares por AVAC ganado&#46; La RCEI de la warfarina comparada con el AAS fue de 88&#46;400 d&#243;lares por AVAC adicional&#46; Las probabilidades de que las alternativas no tratar&#44; warfarina y AAS resultaran coste-efectivas fueron del 51&#44; 25 y 24&#37;&#44; respectivamente&#44; para el umbral de 50&#46;000 d&#243;lares&#44; y del 19&#44; 59 y 23&#37; para 100&#46;000 d&#243;lares&#46; Cambiando las asunciones del modelo&#44; considerando que los pacientes interrumpen el tratamiento tras un sangrado&#44; las RCEI se mantuvieron muy similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con warfarina es un tratamiento coste-efectivo para la prevenci&#243;n de eventos ictus en pacientes en hemodi&#225;lisis con fibrilaci&#243;n auricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La fibrilaci&#243;n auricular en los pacientes en di&#225;lisis es una condici&#243;n muy prevalente y est&#225; asociada a un mayor riesgo de eventos tromboemb&#243;licos y de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio encuentra una RCEI para el AAS frente a no tratar de 82&#46;100 d&#243;lares por AVAC y de 88&#46;400 d&#243;lares por AVAC entre warfarina y AAS&#46; Los autores concluyen que la warfarina es coste-efectiva y deber&#237;a ofertarse a todos los pacientes en di&#225;lisis con fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#46; Los autores discuten que&#44; dado el car&#225;cter cr&#243;nico del tratamiento de hemodi&#225;lisis&#44; y por tanto dados los importantes costes futuros en que se incurrir&#225;n debido a este tratamiento&#44; las RCEI encontradas deben interpretarse frente a umbrales de disponibilidad a pagar superiores a los habituales&#46; En Estados Unidos&#44; el umbral habitual es 50&#46;000 d&#243;lares por AVAC&#46; El modelo planteado de an&#225;lisis es adecuado y parece que la informaci&#243;n acerca de los par&#225;metros del modelo es adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados&#44; sin embargo&#44; deben interpretarse con cierta cautela y la generalizaci&#243;n a &#225;mbitos fuera de los Estados Unidos puede resultar controvertida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por un lado&#44; los autores proporcionan los datos de costes de forma agregada&#44; sin identificar los recursos empleados&#44; con lo que no es posible adaptar los resultados econ&#243;micos a otros &#225;mbitos sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; las estimaciones que se han hecho para las probabilidades de ocurrencia de los distintos eventos se han basado en estudios realizados en poblaci&#243;n de Estados Unidos&#44; con lo cual puede resultar inadecuada su generalizaci&#243;n a otros pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La warfarina no es la terapia anticoagulante de uso habitual en nuestro medio&#44; y su eficacia y seguridad se han estimado a partir de estudios realizados fundamentalmente con poblaci&#243;n general&#46; Hay que tener presente que en pacientes en hemodi&#225;lisis el riesgo de sangrado &#40;hemorragias intracraneales&#44; digestivas y relacionadas con el acceso vascular&#41; es mayor que el de la poblaci&#243;n general&#44; por lo que las medidas de efectividad calculadas podr&#237;an ser menores que las presentadas en este estudio&#46; Resulta del mayor inter&#233;s comprobar cu&#225;nto dependen los resultados obtenidos de los par&#225;metros fijados para la eficacia y la seguridad de la warfarina y el AAS&#46; Sin embargo&#44; los autores no aportan por entero los resultados de los an&#225;lisis de sensibilidad que propusieron&#46; Se echa en falta especialmente los resultados que valoran el impacto de los par&#225;metros de eficacia y seguridad sobre el resultado del an&#225;lisis coste-utilidad&#46; A pesar de que no se describen&#44; puede pensarse que este impacto puede ser grande&#44; pues en el an&#225;lisis del Valor Esperado de la Informaci&#243;n Perfecta &#40;VEIP&#41;&#44; para un umbral de 50&#46;000 d&#243;lares&#44; los autores destacan la importancia de despejar la incertidumbre sobre la seguridad y la eficacia de estos tratamientos anticoagulantes&#46; Para umbrales mayores&#44; ganan en importancia los factores relacionados con la utilidad y los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; es dudosa la interpretaci&#243;n que los autores hacen de sus resultados&#46; Su principal conclusi&#243;n es que la warfarina es coste-efectiva&#44; pero s&#243;lo cuando se considera un umbral de disponibilidad a pagar por AVAC de 100&#46;000 d&#243;lares &#40;59&#37; de probabilidad de ser coste-efectiva&#41;&#44; muy por encima del umbral habitual de 50&#46;000 d&#243;lares&#46; Por debajo de ese umbral&#44; la alternativa con m&#225;s probabilidad de ser coste-efectiva es no tratar &#40;51&#37; de probabilidad de ser coste-efectivo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Dados los anteriores comentarios&#44; la principal limitaci&#243;n del estudio es su validez externa&#46; Hacen falta estudios aleatorizados con pacientes en hemodi&#225;lisis con fibrilaci&#243;n auricular&#44; que tienen mayor riesgo de sangrado para evaluar la eficacia y los riesgos de la terapia anticoagulante&#46; Estos estudios deber&#237;an incluir una evaluaci&#243;n econ&#243;mica que pueda generalizarse a otros &#225;mbitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">EVALUACI&#211;N ECON&#211;MICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Mar&#237;a Nieves Plana Farras&#44; Javier Zamora Vicente</p><p class="elsevierStylePara">Toda decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; a cualquier nivel&#44; implica la utilizaci&#243;n de unos recursos&#44; y &#233;stos son limitados&#46; Asignar recursos para implantar una intervenci&#243;n&#44; ya sea diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#44; supone directa o indirectamente disponer de menos recursos para otras intervenciones&#46; Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica proporcionan una informaci&#243;n de gran utilidad para este proceso de toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica suelen comparar dos o m&#225;s intervenciones&#44; valorando sistem&#225;ticamente los costes asociados y los resultados de salud obtenidos de cada alternativa&#46; Las unidades en las que se midan dichos resultados determinan el tipo de estudio&#46; As&#237;&#44; el an&#225;lisis coste-utilidad utiliza como unidad de valoraci&#243;n de los resultados de salud los AVAC &#40;QALY&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46; El AVAC es una medida estandarizada que conjuga cantidad y calidad de vida&#46; La utilizaci&#243;n del AVAC supone una ventaja en la medida en que permite la comparabilidad entre diferentes estudios&#46; En los estudios coste-efectividad&#44; los resultados de salud se miden en unidades que pueden variar de estudio a estudio&#44; como por ejemplo eventos cardiovasculares evitados&#44; muertes evitadas o nuevos casos de c&#225;ncer diagnosticados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de dise&#241;ar un estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; es imprescindible establecer la perspectiva desde la que se aborda el an&#225;lisis y el horizonte temporal considerado&#46; La perspectiva puede ser la de un decisor o financiador de servicios sanitarios o una m&#225;s amplia como la de la sociedad en su conjunto&#46; Esta &#250;ltima es la m&#225;s aconsejable&#44; aunque obviamente es la m&#225;s compleja de realizar&#46; La elecci&#243;n de una u otra determina el espectro de costes y beneficios que se incluir&#225;n en la evaluaci&#243;n&#46; El horizonte temporal contemplado se refiere al alcance temporal de la evaluaci&#243;n y puede ser desde meses a a&#241;os o&#44; incluso&#44; toda la vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica son complejos tanto en su realizaci&#243;n como en su interpretaci&#243;n&#46; Para esto &#250;ltimo&#44; se recomienda la lectura de las excelentes gu&#237;as de JAMA relativas a c&#243;mo leer la literatura cient&#237;fica dedicadas espec&#237;ficamente a los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> y a la toma de decisiones&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span><br></br></p>"
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¿Los pacientes en hemodiálisis con fibrilación auricular deben recibir tratamiento anticoagulante? ¿Qué tratamiento es más coste-efectivo?
Javier Zamora Vicente1a, María Nieves Plana Farras2b, Milagros Fernández Lucas3c
a Unidad Bioestadística Clínica, Hospital Ramón y Cajal., Madrid, Madrid, España,
b Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal., Madrid, Madrid, España,
c Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal., Madrid, Madrid, España,
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en hemodi&#225;lisis y con fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Se comparan tres estrategias de tratamiento de la fibrilaci&#243;n auricular en pacientes hemodializados&#58; warfarina&#44; &#193;cido Acetil Salic&#237;lico &#40;AAS&#41; y no tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados medidos</span></p><p class="elsevierStylePara">Utilidad incremental medida en A&#241;os de Vida Ajustados por Calidad &#40;AVAC&#41;&#46; Las utilidades de cada estado de salud se obtuvieron a partir de estudios publicados que utilizaron el m&#233;todo de la equivalencia temporal&#46; Las utilidades tras los eventos neurol&#243;gicos se obtuvieron de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#46; Se estimaron costes sanitarios directos asociados a la terapia anticoagulante y a la hemodi&#225;lisis&#44; y costes de hospitalizaci&#243;n debidos a los accidentes cerebrovasculares y hemorragias atribuidas a la anticoagulaci&#243;n&#46; Los costes fueron en d&#243;lares y actualizados al a&#241;o 2005&#46; Tanto para los costes como para las utilidades se emple&#243; una tasa de descuento anual del 3&#37;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparado con no tratar&#44; tanto el AAS como la warfarina prolongaron la supervivencia en 0&#44;06 y 0&#44;15 AVAC&#44; respectivamente&#46; La Raz&#243;n Coste-Efectividad Incremental &#40;RCEI&#41; del AAS fue de 82&#46;100 d&#243;lares por AVAC ganado&#46; La RCEI de la warfarina comparada con el AAS fue de 88&#46;400 d&#243;lares por AVAC adicional&#46; Las probabilidades de que las alternativas no tratar&#44; warfarina y AAS resultaran coste-efectivas fueron del 51&#44; 25 y 24&#37;&#44; respectivamente&#44; para el umbral de 50&#46;000 d&#243;lares&#44; y del 19&#44; 59 y 23&#37; para 100&#46;000 d&#243;lares&#46; Cambiando las asunciones del modelo&#44; considerando que los pacientes interrumpen el tratamiento tras un sangrado&#44; las RCEI se mantuvieron muy similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con warfarina es un tratamiento coste-efectivo para la prevenci&#243;n de eventos ictus en pacientes en hemodi&#225;lisis con fibrilaci&#243;n auricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La fibrilaci&#243;n auricular en los pacientes en di&#225;lisis es una condici&#243;n muy prevalente y est&#225; asociada a un mayor riesgo de eventos tromboemb&#243;licos y de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio encuentra una RCEI para el AAS frente a no tratar de 82&#46;100 d&#243;lares por AVAC y de 88&#46;400 d&#243;lares por AVAC entre warfarina y AAS&#46; Los autores concluyen que la warfarina es coste-efectiva y deber&#237;a ofertarse a todos los pacientes en di&#225;lisis con fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#46; Los autores discuten que&#44; dado el car&#225;cter cr&#243;nico del tratamiento de hemodi&#225;lisis&#44; y por tanto dados los importantes costes futuros en que se incurrir&#225;n debido a este tratamiento&#44; las RCEI encontradas deben interpretarse frente a umbrales de disponibilidad a pagar superiores a los habituales&#46; En Estados Unidos&#44; el umbral habitual es 50&#46;000 d&#243;lares por AVAC&#46; El modelo planteado de an&#225;lisis es adecuado y parece que la informaci&#243;n acerca de los par&#225;metros del modelo es adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados&#44; sin embargo&#44; deben interpretarse con cierta cautela y la generalizaci&#243;n a &#225;mbitos fuera de los Estados Unidos puede resultar controvertida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por un lado&#44; los autores proporcionan los datos de costes de forma agregada&#44; sin identificar los recursos empleados&#44; con lo que no es posible adaptar los resultados econ&#243;micos a otros &#225;mbitos sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; las estimaciones que se han hecho para las probabilidades de ocurrencia de los distintos eventos se han basado en estudios realizados en poblaci&#243;n de Estados Unidos&#44; con lo cual puede resultar inadecuada su generalizaci&#243;n a otros pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La warfarina no es la terapia anticoagulante de uso habitual en nuestro medio&#44; y su eficacia y seguridad se han estimado a partir de estudios realizados fundamentalmente con poblaci&#243;n general&#46; Hay que tener presente que en pacientes en hemodi&#225;lisis el riesgo de sangrado &#40;hemorragias intracraneales&#44; digestivas y relacionadas con el acceso vascular&#41; es mayor que el de la poblaci&#243;n general&#44; por lo que las medidas de efectividad calculadas podr&#237;an ser menores que las presentadas en este estudio&#46; Resulta del mayor inter&#233;s comprobar cu&#225;nto dependen los resultados obtenidos de los par&#225;metros fijados para la eficacia y la seguridad de la warfarina y el AAS&#46; Sin embargo&#44; los autores no aportan por entero los resultados de los an&#225;lisis de sensibilidad que propusieron&#46; Se echa en falta especialmente los resultados que valoran el impacto de los par&#225;metros de eficacia y seguridad sobre el resultado del an&#225;lisis coste-utilidad&#46; A pesar de que no se describen&#44; puede pensarse que este impacto puede ser grande&#44; pues en el an&#225;lisis del Valor Esperado de la Informaci&#243;n Perfecta &#40;VEIP&#41;&#44; para un umbral de 50&#46;000 d&#243;lares&#44; los autores destacan la importancia de despejar la incertidumbre sobre la seguridad y la eficacia de estos tratamientos anticoagulantes&#46; Para umbrales mayores&#44; ganan en importancia los factores relacionados con la utilidad y los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; es dudosa la interpretaci&#243;n que los autores hacen de sus resultados&#46; Su principal conclusi&#243;n es que la warfarina es coste-efectiva&#44; pero s&#243;lo cuando se considera un umbral de disponibilidad a pagar por AVAC de 100&#46;000 d&#243;lares &#40;59&#37; de probabilidad de ser coste-efectiva&#41;&#44; muy por encima del umbral habitual de 50&#46;000 d&#243;lares&#46; Por debajo de ese umbral&#44; la alternativa con m&#225;s probabilidad de ser coste-efectiva es no tratar &#40;51&#37; de probabilidad de ser coste-efectivo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Dados los anteriores comentarios&#44; la principal limitaci&#243;n del estudio es su validez externa&#46; Hacen falta estudios aleatorizados con pacientes en hemodi&#225;lisis con fibrilaci&#243;n auricular&#44; que tienen mayor riesgo de sangrado para evaluar la eficacia y los riesgos de la terapia anticoagulante&#46; Estos estudios deber&#237;an incluir una evaluaci&#243;n econ&#243;mica que pueda generalizarse a otros &#225;mbitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">EVALUACI&#211;N ECON&#211;MICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Mar&#237;a Nieves Plana Farras&#44; Javier Zamora Vicente</p><p class="elsevierStylePara">Toda decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; a cualquier nivel&#44; implica la utilizaci&#243;n de unos recursos&#44; y &#233;stos son limitados&#46; Asignar recursos para implantar una intervenci&#243;n&#44; ya sea diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#44; supone directa o indirectamente disponer de menos recursos para otras intervenciones&#46; Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica proporcionan una informaci&#243;n de gran utilidad para este proceso de toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica suelen comparar dos o m&#225;s intervenciones&#44; valorando sistem&#225;ticamente los costes asociados y los resultados de salud obtenidos de cada alternativa&#46; Las unidades en las que se midan dichos resultados determinan el tipo de estudio&#46; As&#237;&#44; el an&#225;lisis coste-utilidad utiliza como unidad de valoraci&#243;n de los resultados de salud los AVAC &#40;QALY&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46; El AVAC es una medida estandarizada que conjuga cantidad y calidad de vida&#46; La utilizaci&#243;n del AVAC supone una ventaja en la medida en que permite la comparabilidad entre diferentes estudios&#46; En los estudios coste-efectividad&#44; los resultados de salud se miden en unidades que pueden variar de estudio a estudio&#44; como por ejemplo eventos cardiovasculares evitados&#44; muertes evitadas o nuevos casos de c&#225;ncer diagnosticados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de dise&#241;ar un estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; es imprescindible establecer la perspectiva desde la que se aborda el an&#225;lisis y el horizonte temporal considerado&#46; La perspectiva puede ser la de un decisor o financiador de servicios sanitarios o una m&#225;s amplia como la de la sociedad en su conjunto&#46; Esta &#250;ltima es la m&#225;s aconsejable&#44; aunque obviamente es la m&#225;s compleja de realizar&#46; La elecci&#243;n de una u otra determina el espectro de costes y beneficios que se incluir&#225;n en la evaluaci&#243;n&#46; El horizonte temporal contemplado se refiere al alcance temporal de la evaluaci&#243;n y puede ser desde meses a a&#241;os o&#44; incluso&#44; toda la vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica son complejos tanto en su realizaci&#243;n como en su interpretaci&#243;n&#46; Para esto &#250;ltimo&#44; se recomienda la lectura de las excelentes gu&#237;as de JAMA relativas a c&#243;mo leer la literatura cient&#237;fica dedicadas espec&#237;ficamente a los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> y a la toma de decisiones&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span><br></br></p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 2 7 9
2024 Octubre 29 31 60
2024 Septiembre 17 18 35
2024 Agosto 44 48 92
2024 Julio 32 27 59
2024 Junio 48 17 65
2024 Mayo 56 13 69
2024 Abril 42 21 63
2024 Marzo 41 14 55
2024 Febrero 42 19 61
2024 Enero 38 22 60
2023 Diciembre 25 11 36
2023 Noviembre 31 18 49
2023 Octubre 18 13 31
2023 Septiembre 10 16 26
2023 Agosto 21 13 34
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