¿Es mayor la supervivencia del acceso vascular de los pacientes en hemodiálisis cuando se monitoriza mediante técnicas ecográficas (doppler o medición de flujo)?
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Ultrasound monitoring to detect access stenosis in hemodialysis patients: a systematic review. Am J Kidney Dis 2008;51(4):630-40.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Delimitación del tema en estudio</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Los estudios observacionales de eficacia y análisis económicos  parecen  apoyar  la  implementación rutinaria de métodos ecográficos de vigilancia del Acceso Vascular (AV) para la detección precoz de estenosis y eventual mejora de su supervivencia. Sin embargo,  los  diferentes  Estudios  Controlados Aleatorizados (ECA) publicados arrojan resultados conflictivos  y  no  concluyentes  respecto  a  dicha recomendación.</p><p class="elsevierStylePara">Por ello, se plantea como objetivo dilucidar, mediante una revisión sistemática y ulterior metanálisis de los diferentes ECA disponibles, si los métodos ecográficos de  screening del AV  en  pacientes  en  hemodiálisis modifican de  forma  relevante  la  supervivencia del mismo, y si ese potencial beneficio es diferente en fístulas nativas o prótesis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selección de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron estudios controlados y aleatorizados o  cuasi  aleatorizados  que  compararan  pacientes adultos en hemodiálisis sometidos a vigilancia del AV (fístula o prótesis) mediante ecografía doppler o medición ecográfica del  flujo  sanguíneo,  con un grupo control en el que, o bien se usaron métodos estándar (presión  venosa  estática  o  dinámica, exploración  física),  o  bien  no  se  usó  ninguno. Además, deberían proporcionar información acerca de las siguientes variables de resultado: pérdida del acceso, trombosis (independientemente de si resultaba en pérdida del acceso), patencia primaria y secundaria, uso de recursos (número de procedimientos de rescate del acceso vascular, revisiones y días de hospitalización) y eventos adversos. Se consideró como variable de resultado principal (primary outcome) la aparición de trombosis del AV.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Completa  revisión  bibliográfica  en  las  bases  de datos MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, PASCAL Y  SCOPUS  entre  1996  y  2007.  Cada  citación  o abstract se evaluó por dos expertos, seleccionando para  su  análisis  posterior  cualquier  estudio considerado potencialmente relevante por al menos uno  de los  revisores.  Posteriormente,  otros  dos revisores, de forma independiente, seleccionaron los estudios según criterios de elegibilidad prefijados en protocolo. Las diferencias se resolvieron por un mediador.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracción de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Por  dos  investigadores,  de  forma  secuencial,  se obtuvo  información  sobre  características  de  la población estudiada, descripción del AV, estrategia de vigilancia,  datos  de  la  angiografía  y  tipos  de intervención.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluación de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se  evaluó  la  calidad de  los  estudios mediante  el análisis  de  características  asociadas  a  la  validez interna: ocultación de asignación, técnica empleada para  generar  el  reparto  aleatorio,  doble  ciego, análisis  por  intención  de  tratar  y  descripción  de pérdidas para seguimiento. También se consideró la financiación, dado su potencial para inducir sesgos. Ningún estudio de los seleccionados se excluyó tras la evaluación de calidad que se llevó a cabo con dos investigadores, y un tercero en caso de discrepancia. No se consideró el sesgo de publicación, dado el pequeño número de estudios disponibles.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se exponen detalladamente las características de cada  estudio  individual  y  sus  variables  de resultado, así como los resultados tabulados del metanálisis sobre datos agregados. La influencia sumarizada de la intervención se calcula mediante el Riesgo Relativo (RR) para variables dicotómicas y  con  la  Tasa Relativa  (RRt)  cuando  se  trata  de comparar tasas (p. ej., número de intervenciones en  cada  grupo).  La  supervivencia  se  estima mediante  la  razón  de riesgos  instantáneos,  el Hazard Ratio (HR). El metanálisis se realiza con el método  de  efectos  aleatorios  dada  la  supuesta heterogeneidad de  los diferentes estudios. Para estimar  la  influencia del tipo de acceso vascular sobre la asociación entre el método de vigilancia y la  variable  principal  (trombosis),  se recurre  a  la metarregresión. Para el análisis de sensibilidad, se estratificó según el método de vigilancia del AV.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoción</span></p><p class="elsevierStylePara">Alberta Kidney Disease Network, Alberta Heritage Foundation.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen 12 ECA con un total de 1.164 pacientes (51 a 189 pacientes/ECA, media 92). El tiempo de observación varía entre 6 y 30 meses (media 15 meses). En siete de los estudios el flujo del AV se mide por ecodilución; en otros cuatro, se usa la ecografía doppler únicamente; y en otro, ambos métodos en dos brazos separados. En todos se define la estenosis cuando la oclusión es superior al 50% del diámetro luminal, excepto un ECA que no aporta el dato. En cuanto al tipo de AV, la mayoría (8 de 12) sólo incluye pacientes con prótesis, tres sólo FAV, y uno ambos. La edad media del AV fue de 9 a 26 meses en el momento de entrar en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los ECA en general es pobre: sólo en tres se aplica la ocultación de asignación, uno es doble ciego y el diseño por intención de tratar se utiliza sólo en tres estudios. Sin embargo, la mayoría (10 de 12) aporta alguna información sobre las pérdidas de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados del metanálisis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La metarregresión demostró que el tipo de acceso vascular (FAV o prótesis) influye significativamente en la asociación entre vigilancia y trombosis (p <0,001), por lo que el análisis primario se realizó estratificando para uno u otro tipo de AV.</p><p class="elsevierStylePara">a) <span class="elsevierStyleBold">FAV:</span> los métodos de vigilancia por ecografía.</p><p class="elsevierStylePara">- Reducen significativamente el riesgo de trombosis (RR 0,47; IC 95% 0,28 a 0,77), aumentando además el tiempo hasta su aparición o patencia primaria (HR 0,30; IC 95% 0,16 a 0,56).</p><p class="elsevierStylePara">- No modifican, sin embargo, el riesgo de pérdida del acceso frente al control (RR 0,65; IC 95% 0,28 a 1,51), aunque sí aumentan el tiempo total de vida del acceso o patencia secundaria (HR 0,38; IC 95% 0,14 a 0,99).</p><p class="elsevierStylePara">- En  cuanto  al uso de  recursos  (angiografías,  angioplastias,  cirugías,  etc.), no parece que  la monitorización  influya poderosamente, salvo en un menor número de inserción de catéteres (RRt 0,20; IC 95% 0,40 a 0,88) y hospitalizaciones (RRt 0,37; IC 95% 0,16 a 0,87).</p><p class="elsevierStylePara">b) <span class="elsevierStyleBold">Prótesis:</span> la monitorización del acceso vascular.</p><p class="elsevierStylePara">- No disminuye el riesgo de trombosis (RR 0,94; IC 95% 0,77 a 1,16) ni mejora la patencia primaria (HR 1,13; IC 95% 0,75 a 1,80).</p><p class="elsevierStylePara">- No disminuye el riesgo de pérdida del acceso (RR 1,08; IC 95% 0,83 a 1,40) ni mejora la patencia secundaria (HR 0,51; IC 95% 0,15 a 1,74).</p><p class="elsevierStylePara">- Aumenta el uso de ciertos recursos, como el número de angioplastias percutáneas (RR 1,29; IC 95% 1,04 a 1,60), aunque disminuye el riesgo de inserción de un catéter (RR 0,59; IC 95% 0,37 a 0,93).</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de sensibilidad se realizó estratificando por técnica de monitorización (ecografía dilucional vs. ecografía doppler) considerando sólo las prótesis. No se encontraron diferencias en el riesgo de trombosis (RR 0,82; IC 95% 0,60 a 1,13) ni en los recursos consumidos.</p><p class="elsevierStylePara">En otro análisis por subgrupos estratificando para la utilización o no de la presión venosa dinámica tampoco se alteran significativamente los resultados de la variable principal (trombosis), tanto en FAV (RR 0,39; IC 95% 0,23 a 0,65 vs. RR 0,25; IC 95% 0,03 a 2,06) como en prótesis (RR 1,01; IC 95% 0,77 a 1,32 vs. RR 0,76; IC 95% 0,33 a 1,74).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los métodos de monitorización del flujo sanguíneo del acceso vascular por técnicas ecográficas: 1) disminuyen el riesgo de trombosis en fístulas arteriovenosas, pero no en los injertos protésicos; 2) no existe evidencia concluyente de su utilidad en la prevención de la pérdida del acceso, sea fístula o prótesis, ni tampoco de que se asocien con menor consumo de recursos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Basándose en datos previos de la literatura, que señalan que los beneficios de las medidas de screening difieren según el tipo de acceso vascular. Los autores planifican, a priori, la realización de una metarregresión para identificar si existe interacción entre el efecto de las intervenciones que pretenden analizar y el tipo de acceso vascular y, por tanto, si el metanálisis debe hacerse o no de manera independiente para cada tipo de acceso.<span class="elsevierStyleSup">1</span> Ciertamente, dicho análisis, y sobre todo su diseño a priori, parece adecuado, aunque el número de estudios ronda el límite aceptado. Sin embargo, y aunque el objetivo es examinar la influencia de un factor específico, los autores no hacen referencia a si se han incluido o no otras covariables que pudieran influir en la magnitud del efecto y actuar como variables de confusión. Tampoco se hace referencia alguna a los métodos estadísticos empleados ni representan los resultados de la metarregresión de manera gráfica, lo que se considera esencial para su adecuada interpretación.<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, debe reseñarse que, como señalan los propios autores, la evidencia identificada tiene varias limitaciones, entre las que destacan la escasa calidad de los estudios y su reducido tamaño muestral. Además, respecto a los resultados, la variable sobre la que encuentra un posible efecto beneficioso es tan sólo una variable subrogada, sin que exista evidencia de que el efecto obtenido redunde en mejoras de otras variables de mayor significación clínica como la pérdida del acceso vascular o la utilización de recursos. Los autores reconocen las limitaciones de su análisis y sus posibles repercusiones clínicas, y proponen la necesidad de realizar un ensayo clínico de rigor metodológico y adecuada potencia estadística. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se trata de un trabajo de revisión extraordinariamente meritorio y de potencial relevancia, la heterogeneidad, pequeño tamaño muestral y escasa calidad de la evidencia identificada obliga a ser extraordinariamente cauto a la hora de extraer conclusiones para su aplicación clínica. En todo caso, parecería que fístulas AV e injertos protésicos deben considerarse de modo separado y diferente, tanto a la hora de plantear nuevos estudios como a la de interpretar hallazgos ecográficos y tomar decisiones en la práctica clínica.<br></br></p>" "pdfFichero" => "P4-E33-S1394-A10041.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Thompson\u{A0} SG,\u{A0} Higgins\u{A0} JPT.\u{A0} How\u{A0} should\u{A0} meta-regression\u{A0} analyses\u{A0} be\u{A0} undertaken\u{A0} and\u{A0} interpreted?\u{A0} Statist\u{A0} Med 2002;21:1559-73." 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