Hipertensión arterial refractaria
Leído
156174
Vecesse ha leído el artículo
11635
Total PDF
144539
Total HTML
Compartir estadísticas
array:20 [ "pii" => "X1888970008000208" "issn" => "18889700" "doi" => " " "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-04-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "NefroPlus. 2008;1:0" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 56736 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 312 "HTML" => 52964 "PDF" => 3460 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "X1888970008000185" "issn" => "18889700" "doi" => " " "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-04-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "NefroPlus. 2008;1:0" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 16910 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 297 "HTML" => 15727 "PDF" => 886 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Mujer de 29 años con microhematuria persistente y episodios de hematuria macroscópica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "0" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10189127_fig1.jpg" "Alto" => 460 "Ancho" => 583 "Tamanyo" => 31005 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Eduardo Gutiérrez Martínez, E. Hernández, E. Morales, E. Gutiérrez-Solís, M. Praga, A. Sánchez-Guerrero" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Gutiérrez Martínez" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Hernández" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Morales" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Gutiérrez-Solís" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "M." "apellidos" => "Praga" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "A." "apellidos" => "Sánchez-Guerrero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1888970008000185?idApp=UINPBA000064" "url" => "/18889700/0000000100000002/v0_201502101213/X1888970008000185/v0_201502101213/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "X1888970008000224" "issn" => "18889700" "doi" => " " "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-04-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "NefroPlus. 2008;1:0" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 85537 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 419 "HTML" => 77469 "PDF" => 7649 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Manejo de la hiperglucemia en enfermedad renal crónica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "0" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10187127_figura1.jpg" "Alto" => 259 "Ancho" => 402 "Tamanyo" => 24162 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Utilización de los distintos grupos terapéuticos de antidiabéticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadíos de ERC" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carlos Morillas Ariño, E. Solá, JL. Górriz, F. Coronel" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Morillas Ariño" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Solá" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "JL." "apellidos" => "Górriz" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "F." "apellidos" => "Coronel" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1888970008000224?idApp=UINPBA000064" "url" => "/18889700/0000000100000002/v0_201502101213/X1888970008000224/v0_201502101213/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Hipertensión arterial refractaria" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "0" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Pedro Armario, P. Castellanos, R. Hernández del Rey" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Armario" "email" => array:1 [ 0 => "pedro.armario@sanitatintergral.org" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "P." "apellidos" => "Castellanos" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Hernández del Rey" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de HTA y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna, Hospital General de L¿Hospìtalet. Universidad de Barcelona, Barcelona, Barcelona, España, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10188127_figura1.jpg" "Alto" => 536 "Ancho" => 828 "Tamanyo" => 44882 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Probabilidad de accidente cerebrovascular en un grupo de 86 pacientes con HTA refractaria en función de las presiones arteriales ambulatorias del período diurno al inicio del estudio." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1. Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define la hipertensión arterial (HTA) refractaria como la persistencia de niveles de presión arterial (PA) mayores o iguales a 140 mm Hg de PA sistólica (PAS) y o mayores o iguales a 90 mm Hg de PA diastólica (PAD) (o PA ≥ 130/80 mm Hg en diabéticos o pacientes con enfermedad renal crónica), en sujetos tratados con al menos 3 fármacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurético, con un buen cumplimiento de la medicación antihipertensiva<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. Recientemente un documento publicado por Calhoun et al, en representación de la American Heart Association propone que aquellos sujetos tratados con cuatro o más fármacos antihipertensivos podrían ser considerados como hipertensos refractarios, aunque sus cifras de PA hayan alcanzado retenla meta terapéutica<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Esta definición, lógica desde el punto de vista clínico, no ha sido aún ampliamente aceptada y puede dificultar la comparación futura entre las distintas series.</p><p class="elsevierStylePara">Como se desprende de la definición anterior, el diagnóstico de HTA refractaria debe ser realizado tras la confirmación razonable en la práctica clínica del cumplimiento de la medicación antihipertensiva por parte del paciente. La prevalencia de incumplimiento en nuestro país ha descendido en los últimos años, pero sigue siendo elevada<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio llevado a cabo en 43 pacientes con HTA refractaria, en los cuales se hizo la monitorización del cumplimiento mediante un dispositivo electrónico, se observó que dicha monitorización se asoció a una mejoría significativa de la presión arterial a los 2 meses<span class="elsevierStyleSup">6</span> La PA se normalizó en una tercera parte de los casos y se comprobó que existía un mal cumplimiento enmascarado en un 20% de los mismos. La buena relación entre el médico y el paciente, la oportuna educación sanitaria, en la que la enfermera juega un papel importante, y la simplificación del tratamiento son estrategias básicas para optimizar el cumplimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Hay que recordar, especialmente en ancianos la necesidad de descartar una pseudohipertensión, entendida como aquella situación en la cual la PA medida mediante el manguito de presión es inapropiadamente alta con relación a la presión intraarterial, debido a rigidez arterial<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Este fenómeno es más frecuente en ancianos, y debe sospecharse ante la ausencia de lesiones de órganos diana a pesar de valores altos de PA determinados mediante el método auscultatorio. Aunque clásicamente se ha propuesto la maniobra de Osler como método de despistaje, este método tiene un escaso valor predictivo<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2. Prevalencia de HTA refractaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La HTA refractaria es un problema clínico frecuente, no solo en unidades especializadas, sino también en el ámbito de la asistencia primaria. Es difícil conocer la prevalencia exacta de esta entidad; en un amplio estudio de cohortes, Alderman et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> encontraron que sólo el 2,9% de los sujetos fueron resistentes al tratamiento, mientras que la prevalencia en centros terciarios oscila entre el 5 y el 20%<span class="elsevierStyleSup">10</span>, en función de los criterios utilizados para remitir a los pacientes hipertensos a unidades especializada. En los ensayos clínicos se ha visto que afecta a un 20-30% de los hipertensos.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores que se asocian a la HTA refractaria cabe destacar los siguientes: edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. También se ha observado una asociación con la elevada ingesta de sal o de alcohol, y la raza negra.</p><p class="elsevierStylePara">Estos aspectos serán tratados más detalladamente a continuación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3. Mecanismos y causas de HTA secundaria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Entre los mecanismos que contribuyen al desarrollo de HTA refractaria, cabe destacar la expansión de volumen, secundaria a la excesiva ingesta de sal, y la retención de sodio debida a enfermedad renal crónica o al uso inadecuado de diuréticos<span class="elsevierStyleSup">11</span>. La elevada ingesta de sal también contribuye al desarrollo de HTA refractaria al tratamiento. En una serie de pacientes remitidos a un centro de referencia por dicho motivo, la media de ingesta de sal, valorada a través de la excreción de Na en orina de 24 horas, fue de 10 g al día<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que la obesidad se asocia a formas más graves de hipertensión arterial y a la necesidad de un incremento en el número de fármacos antihipertensivos para lograr un adecuado control de la HTA. Los mecanismos no son bien conocidos, pudiendo estar involucrados la alteración en la excreción de sodio, y la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina. También se ha observado una asociación entre resistencia a la insulina e HTA refractaria<span class="elsevierStyleSup">13-14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta al alcohol, la ingesta de niveles elevados de alcohol, superiores a 60 g al día puede suponer una causa de HTA refractaria. Un estudio llevado a cabo en nuestro país, puso de manifiesto que el cese de la ingesta de alcohol, en individuos que lo ingerían previamente de forma importante, supuso una reducción de los niveles de PA sistólica y diastólica durante 24 horas de 7,2 y 6,6 mmHg<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La relación entre HTA y enfermedad renal crónica es bidireccional, pues la HTA puede facilitar la aparición y progresión de la enfermedad renal crónica, y ésta a su vez es una causa de aparición o empeoramiento de los niveles de PA, probablemente por el aumento de retención de sodio y la expansión de volumen consiguiente con liberación de sustancias vasoconstrictoras, como la angiotensina II y la noradrenalina<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De hecho, a medida que avanza el grado de insuficiencia renal, se hace más difícil conseguir el control de la presión arterial, especialmente el control de la PA sistólica<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Esto explica que entre los paciente hipertensos visitados por nefrólogos, la HTA resistente constituyan hasta el 50% de los casos<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Marín et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> han confirmado el bajo grado de control de la HTA en pacientes con enfermedad renal crónica. La insuficiencia renal parenquimatosa, cuyas principales causas son la diabetes mellitus y la propia hipertensión arterial, constituyen con frecuencia una causa de HTA refractaria.</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos de estos fármacos sobre la presión arterial y su control pueden ser muy variables, siendo poco significativos en algunos sujetos, mientras que otros pueden presentar elevaciones importantes de la PA. En la tabla 1 podemos ver los fármacos que pueden interferir con el control de la HTA, facilitando la aparición de HTA refractaria<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Debido a su uso amplio en la población general hay que resaltar especialmente el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Un metanálisis ha mostrado que el incremento medio es de 5 mmHg<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Por otra parte los AINEs pueden amortiguar el efecto antihipertensivo de muchos antihipertensivos como los diuréticos, IECAs, ARAII y betabloqueantes, sin olvidar la posibilidad de que su administración conjunta a algunos de estos fármacos incrementa la posibilidad de producir un empeoramiento de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se pueden observar las causas de HTA secundaria que pueden manifestarse como HTA refractaria, por lo que en estos casos puede ser coste efectivo el despistaje de las mismas<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>, si previamente se confirma que son sujetos con HTA refractaria verdadera, mediante la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)<span class="elsevierStyleSup">25</span>, como será tratado posteriormente. De éstas vamos a desarrollar a continuación dos de ellas, que son las que se asocian con mayor frecuencia a HTA refractaria y que están ampliamente contempladas en la literatura de los últimos años: el hiperaldosteronismo primario y el síndrome de apnea del sueño.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiperaldosteronismo primario e HTA refractaria:</span> El hiperaldosteronismo primario engloba diversos procesos que se caracterizan por un incremento crónico en la secreción de aldosterona de forma autónoma (parcial o totalmente) de su regulación por el sistema renina-angiotensina. Es un síndrome que presenta diversas etiologías y que puede manifestarse de formas diferentes, desde elevaciones ligeras de la PA, con o sin hipopotasemia, hasta casos de HTA refractaria. En la actualidad existe discrepancia sobre su prevalencia, desde la clásica (< 1%) hasta algunas series que la observan aproximadamente en el 10%, debido a la selección de los casos en consultas especializadas de HTA en pacientes en los cuales se solicita a menudo la determinación de la actividad de renina plasmática y aldosterona<span class="elsevierStyleSup">26-27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de hiperaldosteronismo primario es más elevada en las formas más graves de HTA. Mosso et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> observaron una prevalencia del 1,9% en sujetos con HTA grado 1, del 8% en los hipertensos grado 2 y del 13,2% en los hipertensos grado 3. Otras series han encontrado hiperaldosteronismo primario en el 20% de los casos<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una dificultad añadida en el proceso diagnóstico de este síndrome en los sujetos con hipertensión refractaria, es el no poder hacer un estudio sin fármacos antihipertensivos. Es bien conocido el efecto que los distintos antihipertensivos pueden tener en las determinaciones de aldosterona y de actividad de renina plasmática. Mulatero et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> en un estudio publicado hace seis años, llevado a cabo en 230 pacientes con hipertensión arterial y sospecha de hiperaldosteronismo primario, observaron que los alfabloqueantes, podrían ser utilizados en los casos en que no se puede suspender la mediación antihipertensiva (prácticamente la totalidad de los sujetos con HTA refractaria); un calcioantagonista no dihidropiridínico (el amlodipino) dio lugar a un pequeño porcentaje de falsos negativos, por lo que también podría ser utilizado si es estrictamente necesario para el control de la presión arterial, mientras que los betabloqueante dan lugar a un incremento en la tasa de falsos positivos. Por lo que respecta a los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII), en este estudio el irbesartan se asoció a una elevada tasa de falsos negativos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HTA resistente y síndrome de apnea del sueño.</span></p><p class="elsevierStylePara">Los trastornos respiratorios del sueño, cuya variante extrema sería el síndrome de la apnea del sueño, se caracterizan por episodios intermitentes, parciales o completos de obstrucción de las vías respiratorias superiores, que interrumpen la ventilación normal y la arquitectura del sueño, y que se asocia típicamente con los fenómenos del ronquido nocturno y la y somnolencia diurna<span class="elsevierStyleSup">30</span>. En la práctica clínica este síndrome debe ser sospechado en pacientes que son obesos, hipertensos, roncadores habituales y con somnolencia diurna. Se define por un índice apnea-hipopnea (número total de apneas e hipopneas por hora de sueño) de 5 o más en asociación con excesiva somnolencia diurna. Según estos criterios, tiene lugar en el 4% de los varones y en el 2% de las mujeres de 30-60 años de edad<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios epidemiológicos han mostrado una asociación significativa entre apnea del sueño obstructiva y la hipertensión arterial. Un estudio prospectivo reciente ha mostrado que este síndrome triplica el riesgo de desarrollar hipertensión arterial<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Por otro lado, la apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente de hipertensión arterial no controlada<span class="elsevierStyleSup">34</span> y se asocia con frecuencia a HTA resistente<span class="elsevierStyleSup">35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos que producen la hipertensión aún no son bien conocidos, pero algunos autores han publicado el papel de la hiperactividad simpática<span class="elsevierStyleSup">36</span> o incluso el incremento en la secreción de aldosterona<span class="elsevierStyleSup">37</span>. Los pacientes que padecen este síndrome presentan oscilaciones de los parámetros hemodinámicos durante la noche: la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto cardiaco varían constantemente debido a los eventos respiratorios repetidos y a los rápidos cambios en el estado de vigilia (microdespertares corticales). La PA que disminuye inicialmente al inicio de cada apnea, incrementa bruscamente al reiniciarse de nuevo la respiración, produciéndose unos picos de PA sistólica coincidiendo con el microdespertar de 15 a 80 mm Hg. El síndrome de apnea del sueño no solo eleva la PA, sino que incrementa de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">38</span>. Durante los mencionados episodios del microdespertar se han descrito episodios de angor, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmias y trastornos de la conducción.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente, el tratamiento más ampliamente aceptado es la utilización de la presión positiva continua de aire durante la noche (CP AP), que previene el colapso respiratorio durante el esfuerzo inspiratorio. A largo plazo se ha observado que la CPAP disminuye la actividad simpática y mejora el control de la PA<span class="elsevierStyleSup">39,40</span>. No obstante, aún no se disponen de resultados basados en estudios prospectivos, controlados y aleatorizados que hayan mostrado que el tratamiento efectivo de este síndrome se traduzca en una mejoría de la morbilidad y mortalidad cardiovascular o cerebrovascular<span class="elsevierStyleSup">41,42</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4. Lesión de órganos diana y pronóstico.</span><span class="elsevierStyleBold">Diferencias entre la HTA refractaria verdadera y la HTA pseudorefractaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Una inadecuada reducción de la PA es probablemente la principal razón por la cual los sujetos con HTA no controlada presentan una mayor afectación de órganos diana y un incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular cardiaca y extracardíacas<span class="elsevierStyleSup">43-46</span> (Tabla 3). A su vez los sujetos con HTA refractaria presentan con elevada frecuencia otros factores de riesgo asociados<span class="elsevierStyleSup">47</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hasta un 30 % de sujetos con aparente HTA resistente presenta cifras controladas de PA cuando se determina mediante monitorización ambulatoria durante 24 horas (MAPA)<span class="elsevierStyleSup">47,48</span>. Como es bien conocido los sujetos con cifras inferiores o bien controladas en la MAPA presentan una menor afectación de órganos diana así como un mejor pronóstico en relación a los sujetos con cifras de PA más elevadas durante la MAPA. Redón et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> publicaron hace unos años un interesante estudio prospectivo de 86 sujetos con HTA esencial refractaria (PAD mayor de 100 mmHg a pesar de un régimen terapéutico con 3 o más fármacos antihipertensivos, uno de los cuales fuese diurético) en los que realizaron una MAPA y monitorizaron anualmente la afectación de órganos diana así como un registro de los eventos cardiovasculares. En este trabajo, los pacientes fueron divididos en terciles según los niveles medios de presión arterial diastólica durante la actividad, y mostraron que la incidencia de eventos cardiovasculares fue menor en el tercil inferior (2,2 por 100 pacientes /año) que en los pacientes del tercil medio (9,5 por 100 pacientes /año) o tercil superior (13,6 por 100 pacientes / año). El estar situado un paciente en el tercil superior representó un factor de riesgo independiente de aparición de eventos cardiovasculares, siendo el riesgo relativo de 6,20 (IC 95% 1,38-28,1); p< 0,02) (Figura 1).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5. Conducta a seguir ante un paciente con HTA refractaria</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar se han de evaluar las situaciones descritas previamente necesarias para confirmar una HTA refractaria: El uso de al menos 3 fármacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de los cuales ha de ser un diurético, y confirmar de forma razonable que existe un buen cumplimiento terapéutico. Deben descartarse algunas causas que contribuyen a ello, como son la elevada ingesta de sal o de alcohol, o la toma de fármacos que dificultan el control de las HTA. Deben asimismo descartarse los casos de HTA secundaria, pues se manifiestan clínicamente sin signos o síntomas típicos, pero sí en forma de HTA refractaria. Por último debe evaluarse la presencia de lesiones de órganos diana y de otros factores de riesgo asociados.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez confirmado el diagnóstico clínico de HTA refractaria, se debe llevar a cabo una monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), para detectar al aproximadamente 30% de sujetos con HTA seudorefractaria o HTA refractaria clínica aislada. Como hemos mencionado anteriormente estos sujetos presentan menor lesión de órganos diana y mejor pronóstico que los sujetos con HTA refractaria verdadera.</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se presenta un esquema práctico para el abordaje diagnóstico y terapéutico de la HTA refractaria, adaptado a partir de la propuesta recientemente publicada por la American Heart Association<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Como propone este grupo, deben ser remitidos al especialista aquellos casos con diagnóstico o sospecha de HTA secundaria, así como los sujetos con HTA refractaria verdadera que continúan con PA no controlada después de 6 meses de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6. Tratamiento de la HTA refractaria</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar hay que recordar la importancia de modificar favorablemente los cambios en el estilo de vida que contribuyen a la resistencia de la HTA al tratamiento, como son la obesidad, y la elevada ingesta de sal y alcohol.</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir un adecuado control de la PA hemos de recurrir a la prescripción de 3, 4 o más agentes antihipertensivos, combinados de una forma racional tal como marcan las directrices 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el Documento de Consenso Español 2008 firmado por diversas sociedades científicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Como ya hemos mencionado estos pacientes tienen con frecuencia lesión de órganos diana o procesos clínicos asociados, que nos inclinarán inicialmente por unas u otras familias de antihipertensivos<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>, pero con frecuencia vamos a precisar la mayoría de ellos, pues por definición todos los hipertensos refractarios reciben al menos 3 fármacos antihipertensivos, uno de ellos diurético.</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que los sujetos con HTA refractaria suelen tener una inapropiada expansión de volumen. El diurético más utilizado suele ser la hidroclorotiacida, a dosis de 25 mg al día, excepto en aquellos sujetos con una insuficiencia renal crónica avanzada (filtrado glomerular estimado < 30 ml/min) en los que se precisa un diurético de asa<span class="elsevierStyleSup">4,7</span>. Un interesante estudio en el que se comparó la hidroclorotiacida, a dosis de 50 mg con clortalidona 25 mg /día, se observó que esta ultima ofreció un mejor control de la PA durante 24 horas<span class="elsevierStyleSup">50</span>. No obstante, hemos de recordar que, en nuestro país, la mayoría de asociaciones fijas incluyen la hidroclorotiacida y no la clortalidona.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez confirmado que se trata de verdaderos hipertensos refractarios van a precisar un cuarto fármaco. En un paciente tratado por ejemplo con una tripleta clásica: diurético, IECA o ARAII y calcioantagonista, se podrá añadir un alfabloqueante, o bien un betabloqueante (siempre que el calcioantagonista utilizado sea de la familia de los dihidropiridínicos). No obstante, es difícil estandarizar la prescripción en un mismo sujeto de 3-4 fármacos antihipertensivos, por lo que el plan terapéutico ha ser individualizado, en función de las características de cada uno de ellos: historia de efectos adversos, patología concomitante como la diabetes mellitus o la enfermedad renal crónica, e incluso los aspectos económicos de cada paciente<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto interesante a tener en cuenta es la posible existencia en el contexto de HTA refractaria de un hiperaldosteronismo primario (anteriormente comentado) o bien de un perfil de renina baja<span class="elsevierStyleSup">51-53</span>. En un estudio reciente, retrospectivo, Douma et al<span class="elsevierStyleSup">54</span>, en el que estudiaron 1.616 pacientes con HTA refractaria, encontraron que 338 (20,9%) tenían un cociente aldosterona/ actividad de renina plasmática (ARP) elevado (> 65,16) y una elevación de la concentración de aldosterona (> 416 pmol/l). En este mismo estudio, se confirmó el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario en 182 casos (11,8%). Por otra parte, Pimenta et al<span class="elsevierStyleSup">55</span> observaron en un estudio de 251 pacientes con HTA refractaria, que a igual PA clínica, los sujetos con niveles elevados de aldosterona presentaban mayores niveles de PA durante la MAPA.</p><p class="elsevierStylePara">En la misma línea de dichos hallazgos, algunos estudios han observado una mejora en el control de pacientes con HTA resistente, mediante la utilización de espironolactona a dosis bajas. Ouzan et al<span class="elsevierStyleSup">56</span> en un pequeño estudio de 25 pacientes con HTA refractaria, y sin insuficiencia renal, observó que al añadir espironolactona se consiguió un control de la presión arterial (PA < 140/90 mm Hg), tras 1 mes de tratamiento en 23 de ellos. A los 3 meses de tratamiento, el número de antihipertensivos se había reducido desde 3,1+0,2 a 2,1+0,2; p< 0,02). Resultados similares han sido observados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">57</span>, con importante reducción adicional de la PA (Figura 3).</p><p class="elsevierStylePara">La espironolactona no está exenta de efectos secundarios, por lo que es preciso monitorizar la función renal y los niveles de potasio sérico, y utilizarlo dosis bajas de 25-50 mg/día, si es bien tolerado. Recientemente, Chapman et al<span class="elsevierStyleSup">58</span> han evaluado una serie amplia de 1.411 participantes en el estudio ASCOT, que recibieron espironolactona como cuarto fármaco antihipertensivo, por persistencia de HTA no controlada (PA media después de 3 fármacos antihipertensivos de 156,9/85,3 mm Hg). La media de dosis de espironolactona fue de 25 mg (rango intercuartil: 25-50 mg), observándose una reducción de la PA de 21,9/9,5 mmHg (IC 95%: 20,8 a 23,0/9,0 a 10,1 mmHg; p< 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte la aparición de eplerenona, un nuevo antagonista de la aldosterona, con menor número de efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">59</span>, puede sin duda ayudarnos al control de estos hipertensos refractarios, respetando igualmente su contraindicación en hipertensos con alteración de la función renal o con niveles previos elevados de potasio sérico, y precisando igualmente la monitorización de la función renal y del nivel de electrolitos séricos. Hay que recordar que el riesgo de hiperkaliemia cuando se prescriben antialdosterónicos es mayor en sujetos ancianos, en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica, y en sujetos que toman IECAs, ARAII o AINES<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es frecuente que los hipertensos refractarios presenten un patrón non-dipper en la MAPA, por lo que debería indicarse una parte de la medicación en horario nocturno<span class="elsevierStyleSup">60</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para finalizar, no olvidar la importancia de determinar las distintas causas de HTA refractaria o seudorefractaria, analizadas a lo largo de este capítulo, y la necesidad de controlar los frecuentes factores de riesgo asociados a la HTA en estos sujetos, pues la mayoría de ellos son hipertensos de elevado riesgo cardiovascular.<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS CLAVE<br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">¿ La HTA refractaria a 3 ó más fármacos antihipertensivos (uno de ellos diurético) a dosis plenas, es una situación común, no solo en unidades especializadas de HTA, sino también en atención primaria.</p><p class="elsevierStylePara">¿ Antes de etiquetar a un sujeto de HTA refractaria se debe confirmar de forma razonable que existe un buen cumplimiento, y se han de evaluar aquellas características de estilo de vida que ayudan al desarrollo de HTA refractaria como son la obesidad, y la elevada ingesta de sal y alcohol, o la toma de fármacos que interfieren el control de la HTA.</p><p class="elsevierStylePara">¿ Aproximadamente un 30% de los sujetos con HTA refractaria clínica confirmada, presentan un buen control de la PA durante la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), por lo que esta técnica debe llevarse a cabo en todos los sujetos con HTA refractaria.</p><p class="elsevierStylePara">¿ Los sujetos con HTA refractaria verdadera (confirmada por MAPA) presentan una elevada prevalencia de afectación de órganos diana y de otros factores de riesgo asociados, por lo que el riesgo cardiovascular es elevado.</p><p class="elsevierStylePara">¿ El pronóstico de la HTA refractaria está estrechamente correlacionado con las cifras de PA que se consiguen con tratamiento a lo largo del seguimiento, especialmente con las medidas mediante la MAPA.</p><p class="elsevierStylePara"> ¿ El tratamiento con más de 3 fármacos antihipertensivo ha de ser individualizado, en función de las características generales o patología concomitante del sujeto a tratar.</p><p class="elsevierStylePara">¿ La utilización de los antialdosterónicos (espironolactona) en sujetos con HTA refractaria produce una importante reducción adicional de la PA, independiente de que presenten un hiperaldosteronismo primario. Por ello debe estimularse su uso en esta situación, respetando las precauciones y recordando que la hiperkaliemia es más frecuente en sujetos con insuficiencia renal, diabetes mellitus, ancianos o ingesta de AINES.<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10188127_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10188127_tabla1.gif" alt="Fármacos que pueden interferir con el control de la HTA"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Fármacos que pueden interferir con el control de la HTA</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10188127_tabla2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10188127_tabla2.gif" alt="Causas secundarias de HTA refractaria"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Causas secundarias de HTA refractaria</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10188127_figura1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10188127_figura1.jpg" alt="Probabilidad de accidente cerebrovascular en un grupo de 86 pacientes con HTA refractaria en función de las presiones arteriales ambulatorias del período diurno al inicio del estudio."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Probabilidad de accidente cerebrovascular en un grupo de 86 pacientes con HTA refractaria en función de las presiones arteriales ambulatorias del período diurno al inicio del estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10188127_tabla3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10188127_tabla3.gif" alt="Afectación orgánica en la hipertensión arterial resistente (HR). Diferencias entre los resistentes verdaderos (RV) y los seudoresistentes (SR)"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Afectación orgánica en la hipertensión arterial resistente (HR). Diferencias entre los resistentes verdaderos (RV) y los seudoresistentes (SR)</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10188127_figura3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10188127_figura3.jpg" alt="Reducción de la PAS y PAD a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Reducción de la PAS y PAD a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10188127_figura2.pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">10188127_figura2.pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. HTA refractaria: recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento</p>" "pdfFichero" => "P3-E42-S1783-A10188.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443281" "palabras" => array:1 [ 0 => "lesión de órganos diana" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443283" "palabras" => array:1 [ 0 => "pronóstico" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443285" "palabras" => array:1 [ 0 => "tratamiento de la hipertensión arterial" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443287" "palabras" => array:1 [ 0 => "hipertensión arterial refractaria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La hipertensión arterial (HTA) se define como refractaria al tratamiento antihipertensivo cuando no se obtiene un adecuado control de la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg o cifras inferiores (<130/80 mmHg) en determinadas situaciones como la diabetes mellitus o la enfermedad renal crónica, mediante un tratamiento antihipertensivo con 3 o más fármacos, incluido un diurético, a dosis plenas. En la mayor parte de los casos la presión arterial permanece no controlada debido a la falta de control de la presión arterial sistólica. En primer lugar es necesario descartar la falta de cumplimiento de la medicación antihipertensiva, así como la existencia de una hipertensión refractaria clínica aislada, mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Por otra parte, se han descrito factores asociados a la hipertensión arterial resistente, como la edad avanzada, la obesidad, la ingesta excesiva de sal y la presencia de síndrome de apnea del sueño o de hipertensión arterial secundaria. Los pacientes con hipertensión arterial refractaria presentan una mayor prevalencia de lesiones de órganos diana o de complicaciones clínicas asociadas, pero el pronóstico de los sujetos hipertensos está estrechamente relacionado con la presión arterial obtenida durante el tratamiento. Por ello el tratamiento de estos pacientes debe incluir un plan terapéutico con múltiples fármacos. Estudios recientes han mostrado que el control de la presión arterial puede mejorar con antagonistas de la aldosterona, incluso en ausencia de hiperaldosteronismo primario." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10188127_tabla1.jpg" "imagenAlto" => 343 "imagenAncho" => 403 "imagenTamanyo" => 29144 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos que pueden interferir con el control de la HTA" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10188127_tabla2.jpg" "imagenAlto" => 313 "imagenAncho" => 402 "imagenTamanyo" => 24086 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas secundarias de HTA refractaria" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10188127_figura1.jpg" "Alto" => 536 "Ancho" => 828 "Tamanyo" => 44882 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Probabilidad de accidente cerebrovascular en un grupo de 86 pacientes con HTA refractaria en función de las presiones arteriales ambulatorias del período diurno al inicio del estudio." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10188127_tabla3.jpg" "imagenAlto" => 307 "imagenAncho" => 402 "imagenTamanyo" => 28584 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Afectación orgánica en la hipertensión arterial resistente (HR). Diferencias entre los resistentes verdaderos (RV) y los seudoresistentes (SR)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10188127_figura3.jpg" "Alto" => 531 "Ancho" => 827 "Tamanyo" => 34226 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Reducción de la PAS y PAD a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "mmc1" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "10188127_figura2.pdf" "ficheroTamanyo" => 32553 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "HTA refractaria: recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Seven Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14656957" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109709012169" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17563527" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "De la Sierra A, Gorostidi M, Marín R, Redón J, Banegas JR, Armario P et al. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de Consenso. Med Clin (Barc) 2008;131:104-16" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD et al. Resistant hipertensión: diagnosis, evaluation, and treatment. A Scientific Statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008;51:1403-19" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "**Revisión muy reciente en nombre de la American Heart Association, con la participación del primer autor, experto en el tema y autor de múltiples originales y revisiones en los últimos años sobre este tópico." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Márquez Contreras E, Gil Guillén V, Casado Martínez JJ, Martell Clarós N, De la Figuera von Wichmann M, Martín de Pablos JL et al. Análisis de los estudios publicados sobre el incumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hipertensión arterial en España entre los años 1984 y 2005. Aten Primaria 2006;38:325-32 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17173796" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Burnier M, Schneider MP, Chiolero A, Stubi CLF , Brunner HR. Electronic compliance monitoring in resistant hypertension: the basis for racional therapeutic decisions. J Hypertens 2001;19:335-41 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11212978" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Armario García P, Hernández del Rey R. Hipertensión arterial refractaria. Hipertension 2006; 23:184-94" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hla K, Samsa G, Stoneking H, Feussner JR. Observer variability of Osler¿s maneuver of pseudohypertension. J Clin Epidemiol 1991;44:513-8 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2037855" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Alderman MH, Budner N, Cohen H, Lamport B, Ooi WL . Prevalence of drug resistant hypertension. Hypertension 1988; 11(3 Pt 2):II 71-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3292418" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Yakolevic M, Black H. Resistant hypertension in a tertiary care clinic. Arch Intern Med 1991;151:1786-92 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1888244" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S. Mechanisms and treatment of resistant hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:239-44" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA, Cofield S, Calhoun DA. Validity of plasma aldosterone-to-renin activity ratio in African American and White subjects with resistant hypertension. Am J Hypertens 2005;18:805-12 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15925740" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Isaksson H, Cederholm T, Jansson E, Nygren A, Östergren J. Therapy-resistant hypertension associated with central obesity, insulin resistance, and large muscle fibre area. Blood Pressure 1993;2:46-52 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8193731" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Martell N, Rodriguez-Cerrillo M, Grobbee DE, López-Eady MD, Fernández-Pinilla C, Avila M et al. High prevalence of secondary hypertension and insulin resístanse in patients with refractory hypertension. Blood Pressure 2003;12:149-54 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12875476" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Aguilera MT, de la Sierra A, Coca A, Estruch R, Fernández-Sola J, Urbano-Márquez A. Effect of alcohol abstinence on blood pressure: assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 1999;33:653-7 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10024322" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Peralta CA , Hicks LS, Chertow GM, Ayanian JZ, Vittinghoff E, Lin F et al. Control of hypertension in adults with chronic kidney disease in the United States. Hypertension 2005; 45:1119-24" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kaplan NM . Resistant Hipertensión. J Hypertens 2005;23:1441-4 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16003165" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Marin R, Fernandez-Vega F, Gorostidi M, Ruilope LM, Diez J, Praga M et al. Blood pressure control in patients with chronic renal insufficiency in Spain. Crosssectional study. J Hypertens 2006:24:395-402. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16508589" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "* Estudio llevado a cabo en España sobre la dificultad de controlar la PA en pacientes con enfermedad renal crónica." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673604157322" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Grossman E, Messerli FH. Secondary hypertension. Interfering substances. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10:556-66" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroideal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med 1994;121:289-300. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8037411" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Giner Galvañ V, Esteban Giner MJ. Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria. Hipertensión 2006;23:284-97" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Alcázar JM, Rodicio JL. Ischemic nephropathy: clinical characteristics and treatment. Am J Kidney Dis 2000;36:883-93 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11054344" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Parker MG . Resistant hypertension: Core currículo 2008. Am J Kidney Dis 2008;52:796-802" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira AR, Salles GF. Twentyfour hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension. Blood Press Monit 2003;8:181-5 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14624166" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kaplan NM. Current epidemic of aldosteronism. J Hypertens 2004;22:863-9 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15097219" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mosso L, Carvajal C, González A, Barraza A, Avila F, Montro J. et al. Primary aldosteronism in hypertensive disease. Hypertension 2003; 42:161-5 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796282" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Stauch B, Zelimka T, Hampf M, Bernhardt R, Widimsky J. Prevalence of hyperaldosteronism in moderate to severe hypertension in the Central Europe region. J Hum Hypertens 2003;17:349-52 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12756408" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mulatero P, Rabia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, et al. Drug effects on aldosterone/plasma renin ratio in priamry aldosteronism. Hypertension 2002;40:897-2002" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. An American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association. Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. Circulation 2008;118:1080-1111" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Flemons WW. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2002;347:498-504 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12181405" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnea. Lancet 2002;360:237-45 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133673" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleepdisordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342:1378-84 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10805822" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Grote L, Hedner J, Peter JH. Sleep-related breathing disorder is an independent factor for uncontrolled hypertension. J Hypertens 2000; 18:679-85 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10872551" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Logan AG, Tkacova R, Perlikowski SM, Leung RS, Tisler A, Floras JS et al. Refractory hypertension and sleep apnoea: effect of CPAP on blood pressure and baroreflex. Eur Respir J 2003;21:241-7 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12608436" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fletcher EC. Sympathetic over activity in the etiology of hypertension of obstructive sleep apnea. Sleep 2003;26:15-9 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12627727" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Harding SM. Aldosterone excretion among subjects with resistant hypertension and symptoms of sleep apnea. Chest 2004;125:112-7 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14718429" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Marín JM, Carizo SJ, Agusti AGN. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365:1046-53 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15781100" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narkiewicz K, Kato M, Phillips BG, Pesek CA, Davison DE, Somers VK. Nocturnal continuous positive airway pressure descreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea. Circulation 1999;100:2332-5 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10587337" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bonsignore MR, Parati G, Insalaco GG, Marrone O, Castiglioni P, Romano S et al. Continuous positive airway pressure treatment improves baroreflex control of heart rate during sleep in severe obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:279-86 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12153958" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Caples SM, Gami AS, Somers VK. Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 2005;142:193-202" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Okcay A, Somers V, Caples SM. Obstructive sleep apnea and hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:549-55" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, Michev I, Salerno M, Fusi V et al. High prevalence of cardiac and extracardiac target organ damage in refractory hypertension. J Hypertens 2001;19:2063-70 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11677373" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Salles GF , Fiszman R, Cardoso CRL, Muxfeldt ES. Relation of Lefth ventricular hypertrophy with systemic inflammation and endothelial damage in resistant hypertension. Hypertension 2007;50:723-8 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17635853" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "** Resultados acerca de la prevalencia de lesión de órganos diana en una serie muy amplia de pacientes con HTA refractaria." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Armario P, De la Sierra A, Hernández del Rey R, Oliveras A, Poch E, Larrouse M, Roca-Cusachs A. High prevalence of Leith ventricular hypertrophy in subjects with refractory hypertension. J Hypertens 2008; 26 (suppl 1): S255" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hernández del Rey R, Armario P, Martín-Baranera M, Sánchez P, Cárdenas G, Pardell H. Targetorgan damage and cardiovascular risk profile in resistant hypertension. Influence of the white-coat effect. Blood Press Monit 1998;3:331-7 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10212374" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hernández del Rey R, Armario P, Martín-Baranera M, Castellanos P. Elevada agregación de factores de riesgo cardiovascular y de prevalencia de síndrome metabólico en sujetos con hipertensión arterial resistente. Med Clin (Barc) 2006;127:241-5" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Oliveras A, Armario P, Hernández del Rey R, Poch E, Larrousse M, De la Sierra A, Roca-Cusachs A. Microalbuminuria is a useful tool to discriminate true refractory hypertension from isolated office refractory hypertension. J Hypertens 2008;26(suppl 1):S436" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Redón J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM. Prognosis value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension. A prospective study. Hypertension 1998;31:712-8 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9461245" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "** Importante estudio prospectivo, muy citado en la literatura, sobre la relación estrecha entre el grado de control de la PA en la monitorización ambulatoria de la PA y la aparición de episodios cardiovasculares." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ersnt ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB, Zimmerman Mb et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorohiazide and chlortalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension 2006;47:352-358 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16432050" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A, Babovic A, Lilledahl NP. Lowrenin status in therapy resistanthypertension: a clue to efficient treatment. J Hypertens 2004;22:2217-26 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15480108" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pimenta E, Calhoun DA, Oparil S. Mechanisms and treatment of resistant hypertension. Arq Bras Cardiol 2007;88:604-13" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Epstein M, Calhoun DA. The role of aldosterone in resistant hypertension: implications for pathogenesis and therapy. Curr Hypertens Rep 2007;9:98-108." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "** Reconoce el exceso de aldosterona como un mecanismo muy importante en HTA resistente. Y que su bloqueo constituye una de los punto importantes para el control." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Douma S, Petidis K, Doumas M, Papaefthimiou P, Triantafyllou A, Kartali N et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism I resistant hypertension. A retrospective observational study. Lancet 2008;371: 1921-26" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pimenta E, Gaddam K, Pratt-Ubunama MN , Nishizaka MK, Cofield SS, Oparil S et al. Aldosterone excess and resistance to 24-h blood pressure control. J Hypertens 2007;25:2131-37" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ouzan J, Pérault C, Lincoff AM , Carré E, Mertes M. The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension. Am J Hypertens 2002;15:333-9 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11991219" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA. Efficacy of low-dose spironolactone in subjects with resistant hypertension. Am J Hypertens 2003;16:925-30 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14573330" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlöf B, Sever OS, Wedel H et al. Effects of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2007;49: 839-845. Hypertension 2007; 49:839-45" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Eplerenone. Cardiovascular protection. Circulation 2003;107:2512-8 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12756192" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hermida RC, Ayala DE, Fernández JR, Calvo C. Chronotherapy improves blood pressure control and reverts the nondipper pattern in patients with resistant hypertension. Hypertension 2008;51:69-76 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17968001" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18889700/0000000100000002/v0_201502101213/X1888970008000208/v0_201502101213/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35543" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión en hipertensión arterial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18889700/0000000100000002/v0_201502101213/X1888970008000208/v0_201502101213/es/P3-E42-S1783-A10188.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1888970008000208?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 755 | 84 | 839 |
| 2024 Septiembre | 2118 | 183 | 2301 |
| 2024 Agosto | 1936 | 181 | 2117 |
| 2024 Julio | 1742 | 139 | 1881 |
| 2024 Junio | 1630 | 146 | 1776 |
| 2024 Mayo | 1932 | 139 | 2071 |
| 2024 Abril | 1871 | 170 | 2041 |
| 2024 Marzo | 1712 | 136 | 1848 |
| 2024 Febrero | 1618 | 164 | 1782 |
| 2024 Enero | 1860 | 123 | 1983 |
| 2023 Diciembre | 1250 | 113 | 1363 |
| 2023 Noviembre | 1680 | 91 | 1771 |
| 2023 Octubre | 1843 | 146 | 1989 |
| 2023 Septiembre | 1949 | 91 | 2040 |
| 2023 Agosto | 1773 | 105 | 1878 |
| 2023 Julio | 1733 | 138 | 1871 |
| 2023 Junio | 1716 | 119 | 1835 |
| 2023 Mayo | 2225 | 124 | 2349 |
| 2023 Abril | 1562 | 162 | 1724 |
| 2023 Marzo | 1760 | 101 | 1861 |
| 2023 Febrero | 1621 | 96 | 1717 |
| 2023 Enero | 1265 | 96 | 1361 |
| 2022 Diciembre | 1233 | 104 | 1337 |
| 2022 Noviembre | 1529 | 120 | 1649 |
| 2022 Octubre | 1414 | 136 | 1550 |
| 2022 Septiembre | 1439 | 127 | 1566 |
| 2022 Agosto | 1242 | 114 | 1356 |
| 2022 Julio | 1131 | 108 | 1239 |
| 2022 Junio | 1146 | 124 | 1270 |
| 2022 Mayo | 1436 | 140 | 1576 |
| 2022 Abril | 1211 | 164 | 1375 |
| 2022 Marzo | 1449 | 164 | 1613 |
| 2022 Febrero | 1199 | 157 | 1356 |
| 2022 Enero | 1055 | 131 | 1186 |
| 2021 Diciembre | 1221 | 164 | 1385 |
| 2021 Noviembre | 1261 | 191 | 1452 |
| 2021 Octubre | 1376 | 222 | 1598 |
| 2021 Septiembre | 1247 | 208 | 1455 |
| 2021 Agosto | 1226 | 182 | 1408 |
| 2021 Julio | 1220 | 173 | 1393 |
| 2021 Junio | 1942 | 242 | 2184 |
| 2021 Mayo | 1584 | 187 | 1771 |
| 2021 Abril | 4074 | 260 | 4334 |
| 2021 Marzo | 2411 | 183 | 2594 |
| 2021 Febrero | 1611 | 164 | 1775 |
| 2021 Enero | 1470 | 128 | 1598 |
| 2020 Diciembre | 1426 | 147 | 1573 |
| 2020 Noviembre | 1402 | 109 | 1511 |
| 2020 Octubre | 1406 | 138 | 1544 |
| 2020 Septiembre | 1720 | 136 | 1856 |
| 2020 Agosto | 2215 | 129 | 2344 |
| 2020 Julio | 2153 | 163 | 2316 |
| 2020 Junio | 1246 | 75 | 1321 |
| 2020 Mayo | 1414 | 152 | 1566 |
| 2020 Abril | 3034 | 173 | 3207 |
| 2020 Marzo | 1333 | 143 | 1476 |
| 2020 Febrero | 1271 | 176 | 1447 |
| 2020 Enero | 1309 | 140 | 1449 |
| 2019 Diciembre | 1311 | 158 | 1469 |
| 2019 Noviembre | 1820 | 197 | 2017 |
| 2019 Octubre | 2125 | 228 | 2353 |
| 2019 Septiembre | 2115 | 200 | 2315 |
| 2019 Agosto | 1931 | 145 | 2076 |
| 2019 Julio | 1801 | 170 | 1971 |
| 2019 Junio | 1863 | 186 | 2049 |
| 2019 Mayo | 2309 | 205 | 2514 |
| 2019 Abril | 1923 | 218 | 2141 |
| 2019 Marzo | 1563 | 166 | 1729 |
| 2019 Febrero | 1286 | 120 | 1406 |
| 2019 Enero | 1086 | 111 | 1197 |
| 2018 Diciembre | 1056 | 93 | 1149 |
| 2018 Noviembre | 1471 | 90 | 1561 |
| 2018 Octubre | 1413 | 70 | 1483 |
| 2018 Septiembre | 1357 | 38 | 1395 |
| 2018 Agosto | 1394 | 37 | 1431 |
| 2018 Julio | 1044 | 22 | 1066 |
| 2018 Junio | 1230 | 26 | 1256 |
| 2018 Mayo | 1374 | 51 | 1425 |
| 2018 Abril | 1230 | 29 | 1259 |
| 2018 Marzo | 1018 | 21 | 1039 |
| 2018 Febrero | 877 | 19 | 896 |
| 2018 Enero | 786 | 15 | 801 |
| 2017 Diciembre | 688 | 11 | 699 |
| 2017 Noviembre | 968 | 18 | 986 |
| 2017 Octubre | 925 | 11 | 936 |
| 2017 Septiembre | 873 | 41 | 914 |
| 2017 Agosto | 978 | 12 | 990 |
| 2017 Julio | 929 | 16 | 945 |
| 2017 Junio | 1121 | 40 | 1161 |
| 2017 Mayo | 1009 | 37 | 1046 |
| 2017 Abril | 1167 | 27 | 1194 |
| 2017 Marzo | 1275 | 84 | 1359 |
| 2017 Febrero | 1214 | 77 | 1291 |
| 2017 Enero | 482 | 22 | 504 |
| 2016 Diciembre | 569 | 12 | 581 |
| 2016 Noviembre | 743 | 34 | 777 |
| 2016 Octubre | 791 | 46 | 837 |
| 2016 Septiembre | 776 | 32 | 808 |
| 2016 Agosto | 743 | 38 | 781 |
| 2016 Julio | 298 | 41 | 339 |
Mostrar todo
