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Sin embargo&#44; durante las dos &#250;ltimas d&#233;cadas la realizaci&#243;n de la biopsia con aguja autom&#225;tica guiada por ecograf&#237;a ha permitido disminuir las complicaciones graves &#40;fallecimiento y&#47;o p&#233;rdida del injerto&#41; asociadas al procedimiento<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Estos cambios han favorecido la ambulatorizaci&#243;n de la biopsia de ri&#241;&#243;n nativo y del aloinjerto renal&#44; convirti&#233;ndola en un procedimiento seguro en una poblaci&#243;n seleccionada de pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implementaci&#243;n de un programa de biopsias ambulatorias mejora la calidad de vida del paciente minimizando su estancia hospitalaria&#46; Adem&#225;s&#44; resulta en una disminuci&#243;n significativa del coste del procedimiento y en una menor lista de espera para su realizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por estos motivos&#44; desde diciembre de 2011 se ha implementado en nuestro servicio un programa de biopsias ambulatorias del injerto renal&#46; El objetivo de nuestro estudio es evaluar la seguridad y la eficacia del procedimiento&#44; comparando la incidencia y la gravedad de las complicaciones con una cohorte hist&#243;rica en la que el procedimiento se realiz&#243; con el paciente hospitalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio de cohortes en el que se comparan la incidencia y la gravedad de las complicaciones asociadas a la biopsia del injerto realizada en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n durante los per&#237;odos enero de 2007-noviembre de 2011 y diciembre de 2011-diciembre de 2013 con la realizada en r&#233;gimen ambulatorio durante el per&#237;odo diciembre de 2011-diciembre de 2013&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento de la biopsia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal ambulatoria se indica desde la Consulta Externa&#46; Se contraindica su realizaci&#243;n en las siguientes circunstancias&#58; 1&#41; tratamiento anticoagulante con dicumar&#237;nicos&#44; 2&#41; trombocitopenia &#60;&#160;50&#160;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; 3&#41; obesidad con &#237;ndice de masa corporal &#62;&#160;35&#160;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 4&#41; hipertensi&#243;n arterial no controlada con tratamiento m&#233;dico&#46; En los pacientes que reciben tratamiento con antiagregantes plaquetarios se interrumpe la medicaci&#243;n una semana antes y se reintroduce a las 72 horas si no ha habido complicaciones&#46; El paciente es admitido el mismo d&#237;a del procedimiento en la unidad de hemodi&#225;lisis&#46; Tras la obtenci&#243;n del consentimiento informado&#44; se canaliza una vena perif&#233;rica y se obtienen muestras para hemograma completo con recuento de plaquetas&#44; par&#225;metros de coagulaci&#243;n y reserva para banco de sangre&#46; Los pacientes a quienes se indica la hospitalizaci&#243;n por presentar contraindicaciones para la realizaci&#243;n de la biopsia de forma ambulatoria ingresan el d&#237;a previo al procedimiento y se dan de alta despu&#233;s de 24 horas de observaci&#243;n&#46; Si el paciente sigue tratamiento con anticoagulantes orales&#44; este se interrumpe una semana antes y se introduce heparina de bajo peso molecular&#44; que se interrumpe 24 horas antes de la biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con filtrado glomerular &#60;&#160;30&#160;ml&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> estimado mediante la f&#243;rmula CKD-EPI &#40;Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration&#41; y&#47;o que presentan una alteraci&#243;n conocida de la coagulaci&#243;n&#44; se administra desmopresina 0&#44;3&#160;&#181;g&#47;kg una hora antes del procedimiento&#46; Adem&#225;s&#44; todos los pacientes reciben diazepan 5&#160;mg v&#237;a oral 30 minutos antes del procedimiento y atropina subcut&#225;nea 0&#44;5&#160;mg en el momento de la biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal la realiza el radi&#243;logo utilizando una aguja autom&#225;tica de calibre 16 &#40;BARD<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>MONOPTY<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; bajo control ecogr&#225;fico a tiempo real y se obtienen de forma rutinaria dos cilindros para estudio mediante microscop&#237;a &#243;ptica e inmunofluorescencia&#46; Adem&#225;s&#44; en todas las biopsias de seguimiento se obtiene un tercer cilindro para estudios de biolog&#237;a molecular&#46; En un grupo de 42 biopsias realizadas durante el per&#237;odo 2007-2011 tambi&#233;n se obtuvo un cilindro adicional para biolog&#237;a molecular<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Despu&#233;s del procedimiento&#44; el paciente permanece en reposo durante 6 horas mientras se monitoriza la diuresis y la presi&#243;n arterial&#44; y se realiza un hemograma de control a las 4 horas&#46; Si no se han detectado complicaciones inmediatas&#44; es dado de alta a su domicilio&#44; recomendando reposo relativo durante 72 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se observan complicaciones inmediatas como hematoma subcapsular sin signos de sangrado activo en el control ecogr&#225;fico posbiopsia y&#47;o hematuria macrosc&#243;pica pospunci&#243;n renal&#44; se indica ampliaci&#243;n del tiempo de observaci&#243;n u hospitalizaci&#243;n seg&#250;n los signos de gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de las complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la biopsia se eval&#250;an las siguiente complicaciones&#58; a&#41; complicaciones mayores&#58; hematuria macrosc&#243;pica&#44; hematoma y&#47;o f&#237;stula arterio-venosa&#44; que requieran transfusi&#243;n de sangre o tratamiento intervencionista&#59; y b&#41; complicaciones menores&#58; hematuria macrosc&#243;pica autolimitada y&#47;o hematoma subcapsular sin compromiso hemodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como frecuencias para las variables cualitativas y como la media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables continuas&#46; La comparaci&#243;n entre grupos se ha realizado con el test &#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables cualitativas y mediante el an&#225;lisis de la varianza para la comparaci&#243;n de medias con el test post hoc de Scheff&#233; para comparaciones individuales entre grupos&#46; Todos los an&#225;lisis son bilaterales y se considera significativo un valor de p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio se han realizado 385 biopsias del injerto renal&#46; En el per&#237;odo comprendido entre enero de 2007 y noviembre de 2011 se realizaron 124 biopsias en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n&#46; En el per&#237;odo comprendido entre diciembre de 2011 y diciembre de 2013 se llevaron a cabo un total de 261 biopsias&#44; de las cuales 219 &#40;84&#160;&#37;&#41; fueron en r&#233;gimen ambulatorio&#46; Durante este mismo per&#237;odo se realiz&#243; la biopsia en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n en 42 casos &#40;16&#160;&#37;&#41; por los motivos siguientes&#58; a&#41; la biopsia se indica en pacientes hospitalizados ya sea por retraso de la funci&#243;n del injerto o por deterioro agudo de la funci&#243;n renal &#40;n&#160;&#61;&#160;31&#41;&#44; b&#41; el paciente ingresa de forma programada porque existe una contraindicaci&#243;n para realizar la biopsia ambulatoria &#40;n&#160;&#61;&#160;11&#41;&#44; tal como se muestra en la figura 1&#46; Las contraindicaciones para la biopsia ambulatoria fueron las siguientes&#58; tratamiento con anticoagulantes sist&#233;micos &#40;n&#160;&#61;&#160;2&#41;&#44; obesidad &#40;n&#160;&#61;&#160;2&#41;&#44; trombocitopenia &#40;n&#160;&#61;&#160;3&#41;&#44; contexto socio-familiar inadecuado para asegurar la monitorizaci&#243;n del paciente durante las 24 horas posbiopsia &#40;n&#160;&#61;&#160;3&#41; y por residencia insular &#40;n&#160;&#61;&#160;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los tres grupos de pacientes&#46; Las diferencias en la funci&#243;n renal y la proteinuria entre grupos se relacionan con la indicaci&#243;n de esta&#46; Es de destacar que en el grupo de biopsias ambulatorias el 53&#160;&#37; se indicaron por disfunci&#243;n del injerto y el 47&#160;&#37; fueron biopsias de seguimiento a los 3 o 12 meses del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones posbiopsia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo comprendido entre enero de 2007 y noviembre de 2011 se registr&#243; una complicaci&#243;n mayor &#40;0&#44;8&#160;&#37;&#41; en un paciente que requiri&#243; embolizaci&#243;n por punci&#243;n de la arteria epig&#225;strica con sangrado intraabdominal con hipotensi&#243;n arterial&#46; Como complicaciones menores se observaron tres hematomas sin compromiso hemodin&#225;mico y sin requerimientos transfusionales y un paciente present&#243; hematuria macrosc&#243;pica autolimitada &#40;3&#44;2&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo comprendido entre diciembre de 2011 y diciembre de 2013 en los 219 pacientes en los que se realiz&#243; la biopsia en r&#233;gimen ambulatorio se registraron 6 &#40;2&#44;7&#160;&#37;&#41; complicaciones menores &#40;2 hematurias autolimitadas y 4 hematomas subcapsulares sin compromiso hemodin&#225;mico&#41;&#46; Un paciente con hematuria autolimitada y dos pacientes con hematoma subcapsular se dieron de alta a las 6 horas de la biopsia&#46; Se decidi&#243; la hospitalizaci&#243;n de un paciente con hematuria macrosc&#243;pica y 2 pacientes con hematoma perirrenal&#46; Los pacientes se dieron de alta a las 24 horas y un paciente con hematoma perirrenal se fue a las 48 horas&#44; ya que su domicilio estaba a 200&#160;km del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 42 pacientes biopsiados en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n durante el per&#237;odo 2011-2013 se observ&#243; una complicaci&#243;n mayor &#40;2&#44;4&#160;&#37;&#41; que requiri&#243; embolizaci&#243;n por sangrado de la pared abdominal con compromiso hemodin&#225;mico y 3 pacientes &#40;7&#44;1&#160;&#37;&#41; presentaron complicaciones menores&#58; hematoma subcapsular no complicado &#40;n&#160;&#61;&#160;2&#41; y hematuria autolimitada &#40;n&#160;&#61;&#160;1&#41;&#46; En la tabla 2 se resumen las complicaciones de los tres grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de cilindros obtenidos y adecuaci&#243;n de la muestra</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de cilindros obtenidos en las biopsias ambulatorias fue significativamente superior al de los pacientes ingresados&#44; dado que en las biopsias de seguimiento se obtiene un cilindro adicional para biolog&#237;a molecular&#46; Aunque en el cilindro obtenido para microscop&#237;a &#243;ptica el n&#250;mero de glom&#233;rulos fue significativamente inferior en las biopsias ambulatorias&#44; esta diferencia no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica cuando se evalu&#243; la adecuaci&#243;n de la muestra seg&#250;n los criterios de Banff<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; tal como se muestra en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia del aloinjerto renal es un procedimiento &#250;til para el conocimiento y la caracterizaci&#243;n de los eventos que le suceden al injerto renal y sirve de gu&#237;a para las intervenciones terap&#233;uticas&#46; La introducci&#243;n de la punci&#243;n mediante aguja autom&#225;tica guiada por ecograf&#237;a ha convertido la biopsia del aloinjerto&#44; ya sea diagn&#243;stica o de seguimiento&#44; en un procedimiento seguro<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; en el que se eval&#250;an retrospectivamente las complicaciones asociadas a la realizaci&#243;n de biopsias del injerto en pacientes hospitalizados &#40;per&#237;odos 2007-2011 y 2011-2013&#41; y ambulatorios &#40;per&#237;odo 2011-2013&#41;&#44; se demuestra que no existen diferencias en la incidencia de complicaciones entre ambos per&#237;odos de tiempo y que la tasa de complicaciones graves fue inferior al 1&#160;&#37;&#44; tal como se ha descrito en otras series de biopsias&#46; En ning&#250;n caso se ha producido el fallecimiento del paciente o la p&#233;rdida del injerto<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En distintos estudios retrospectivos de series de biopsias del injerto renal realizadas en receptores adultos y pedi&#225;tricos&#44; se ha evaluado la seguridad del procedimiento ambulatorio&#46; En una de las revisiones m&#225;s amplias con 1670 biopsias&#44; Schwarz et al&#46; mostraron que la biopsia del injerto realizada como procedimiento ambulatorio es segura y que no existen diferencias en el &#237;ndice de complicaciones independientemente de su indicaci&#243;n &#40;por causa cl&#237;nica o de seguimiento&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; de acuerdo con otros autores&#44; con la utilizaci&#243;n de una aguja calibre 16&#160;G es posible obtener el mismo perfil de seguridad y una mejor adecuaci&#243;n de la muestra para su valoraci&#243;n histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A pesar de no existir homogeneidad entre los distintos centros sobre los criterios de contraindicaci&#243;n para su realizaci&#243;n como procedimiento ambulatorio y el tiempo de observaci&#243;n del paciente tras la realizaci&#243;n de la biopsia para la monitorizaci&#243;n de las complicaciones&#44; los resultados obtenidos en distintas series &#40;tabla 3&#41; sugieren que un per&#237;odo ventana de entre 4 y 8 horas posbiopsia bajo evaluaci&#243;n de signos vitales y monitorizaci&#243;n urinaria&#44; asociado o no a control anal&#237;tico y&#47;o ecogr&#225;fico&#44; es suficiente para observar una complicaci&#243;n de sangrado asociada al procedimiento<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito de la implementaci&#243;n de un programa ambulatorio de un procedimiento de baja o mediana complejidad se fundamenta en la disminuci&#243;n del tiempo de espera&#44; as&#237; como en la eficiencia y la seguridad que pueda conseguir&#46; Adem&#225;s&#44; produce un beneficio al paciente&#44; al percibir una mejor calidad de vida y atenci&#243;n&#44; a los profesionales&#44; al simplificarles el proceso cl&#237;nico&#44; y a la instituci&#243;n&#44; al aumentar la eficiencia de los procesos y reducir los costes de hospitalizaci&#243;n&#46; Para ello es necesaria la coordinaci&#243;n entre distintas especialidades y un elevado grado de protocolizaci&#243;n del proceso cl&#237;nico aplicable a un grupo de pacientes que re&#250;nan caracter&#237;sticas similares de bajo riesgo&#46; Todo esto permite asegurar una estancia m&#237;nima de observaci&#243;n y una baja tasa de hospitalizaci&#243;n por complicaciones<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; se ha de destacar que desde la implementaci&#243;n de la biopsia ambulatoria tan solo ha ocurrido una complicaci&#243;n mayor de las 261 realizadas &#40;0&#44;38&#160;&#37;&#41;&#59; se trataba de un paciente que ya estaba hospitalizado y al que se realiz&#243; la biopsia por disfunci&#243;n aguda del injerto&#46; Durante este mismo per&#237;odo&#44; debemos se&#241;alar que el 95&#160;&#37; de las biopsias indicadas desde la consulta se realizaron como un procedimiento ambulatorio&#46; Ninguno de estos pacientes present&#243; una complicaci&#243;n mayor&#46; Se decidi&#243; el ingreso por complicaciones menores detectadas durante el per&#237;odo de monitorizaci&#243;n &#40;6 horas&#41; en dos pacientes con hematoma subcapsular y en uno con hematuria macrosc&#243;pica&#44; lo que representa una tasa de hospitalizaci&#243;n del 1&#44;37&#160;&#37;&#44; similar a la observada en otras series &#40;tabla 3&#41;&#46; En los pacientes que no presentaron complicaciones durante el per&#237;odo de monitorizaci&#243;n no se observaron complicaciones tard&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de biopsia m&#225;s frecuentes en los pacientes hospitalizados durante el per&#237;odo 2011-2013 fueron el retraso en la funci&#243;n del injerto y la disfunci&#243;n aguda&#46; Solo en 11 de 230 pacientes &#40;5&#160;&#37;&#41; en los que se indic&#243; la biopsia desde la consulta externa se decidi&#243; el ingreso por presentar contraindicaciones cl&#237;nicas o socio-familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las 219 biopsias realizadas en r&#233;gimen ambulatorio&#44; un total de 102 &#40;47&#160;&#37;&#41; fueron de seguimiento&#46; En estos casos se obtiene un tercer cilindro para estudios de biolog&#237;a molecular&#44; y es por este motivo por el que el n&#250;mero medio de cilindros en los pacientes ambulatorios fue significativamente superior&#46; A pesar de la obtenci&#243;n de un cilindro adicional en estos pacientes de bajo riesgo&#44; no se observ&#243; un mayor n&#250;mero de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar que el n&#250;mero de muestras de tejido renal definidas como marginales y adecuadas para realizar un diagn&#243;stico fue un poco inferior en los pacientes ambulatorios&#44; aunque su diferencia no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica y no fue cl&#237;nicamente relevante&#44; ya que en todos los casos se pudo realizar el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia del aloinjerto renal realizada en r&#233;gimen ambulatorio es un procedimiento seguro cuando se aplica a un subgrupo de pacientes de bajo riesgo&#44; mejora la calidad de vida de estos&#44; disminuye la lista de espera para su realizaci&#243;n y reduce los costes de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Reciben becas&#58; I&#46;B Torres ha recibido una beca predoctoral del Institut de Recerca Vall d&#8217;Hebr&#243;n &#40;VHIR&#41;&#46; M&#46;A Azancot ha recibido una beca predoctoral FIS &#40;I11&#47;0246&#41;&#46; Este trabajo ha contado con la ayuda del Instituto Carlos III &#40;becas PI10&#47;2496&#44; PIE13&#47;00027&#41;&#44; de la RED de Investigaci&#243;n Renal &#40;REDinREN 12&#47;0021&#47;0013&#41; y de una beca de la Sociedad Espa&#241;ola de Trasplante-Novartis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos la colaboraci&#243;n del personal de enfermer&#237;a de la Unidad de Hemodi&#225;lisis del Hospital Vall d&#8217;Hebr&#243;n que ha contribuido en el cuidado de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12509&#95;19904&#95;56251&#95;es&#95;12509&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12509_19904_56251_es_12509_f1_copy1.jpg" alt="Diagrama de flujo de las biopsias realizadas durante el per&#237;odo 2007-2013"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama de flujo de las biopsias realizadas durante el per&#237;odo 2007-2013</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12509&#95;19904&#95;60821&#95;es&#95;12509&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12509_19904_60821_es_12509_t2_copy1.jpg" alt="Complicaciones asociadas a la biopsia renal y rentabilidad de esta en cada uno de los grupos estudiados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Complicaciones asociadas a la biopsia renal y rentabilidad de esta en cada uno de los grupos estudiados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12509&#95;19904&#95;60824&#95;es&#95;12509&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12509_19904_60824_es_12509_t3.jpg" alt="Porcentaje de complicaciones&#44; tiempo de observaci&#243;n y complicaciones posteriores al per&#237;odo de observaci&#243;n&#44; &#237;ndice de hospitalizaci&#243;n y adecuaci&#243;n de la muestra en distintas series de biopsias ambulatorias del aloinjerto renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Porcentaje de complicaciones&#44; tiempo de observaci&#243;n y complicaciones posteriores al per&#237;odo de observaci&#243;n&#44; &#237;ndice de hospitalizaci&#243;n y adecuaci&#243;n de la muestra en distintas series de biopsias ambulatorias del aloinjerto renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12509&#95;19904&#95;60835&#95;es&#95;12509&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12509_19904_60835_es_12509_t1.jpg" alt="Variables demogr&#225;ficas&#44; indicaci&#243;n de la biopsia y datos anal&#237;ticos en el momento de la biopsia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variables demogr&#225;ficas&#44; indicaci&#243;n de la biopsia y datos anal&#237;ticos en el momento de la biopsia</p>"
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Seguridad y eficacia de la biopsia ambulatoria en trasplante renal
Safety and efficacy of outpatient biopsy in renal transplantation
Irina B. Torres-Rodrígueza, Eva Castella-Fierrob, Xavier Serres-Creixansb, Maite Salcedo-Allendec, María A. Azancot-Riveroa, Manel Perelló-Carrascosaa, Joana Sellares-Roiga, Carme Cantarell-Aixandria, Francesc Moreso-Mateosa, Daniel Serón-Micasa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona,
b Servicio de Radiología, Hospital Universitario Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona,
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona,
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Sin embargo&#44; durante las dos &#250;ltimas d&#233;cadas la realizaci&#243;n de la biopsia con aguja autom&#225;tica guiada por ecograf&#237;a ha permitido disminuir las complicaciones graves &#40;fallecimiento y&#47;o p&#233;rdida del injerto&#41; asociadas al procedimiento<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Estos cambios han favorecido la ambulatorizaci&#243;n de la biopsia de ri&#241;&#243;n nativo y del aloinjerto renal&#44; convirti&#233;ndola en un procedimiento seguro en una poblaci&#243;n seleccionada de pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implementaci&#243;n de un programa de biopsias ambulatorias mejora la calidad de vida del paciente minimizando su estancia hospitalaria&#46; Adem&#225;s&#44; resulta en una disminuci&#243;n significativa del coste del procedimiento y en una menor lista de espera para su realizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por estos motivos&#44; desde diciembre de 2011 se ha implementado en nuestro servicio un programa de biopsias ambulatorias del injerto renal&#46; El objetivo de nuestro estudio es evaluar la seguridad y la eficacia del procedimiento&#44; comparando la incidencia y la gravedad de las complicaciones con una cohorte hist&#243;rica en la que el procedimiento se realiz&#243; con el paciente hospitalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio de cohortes en el que se comparan la incidencia y la gravedad de las complicaciones asociadas a la biopsia del injerto realizada en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n durante los per&#237;odos enero de 2007-noviembre de 2011 y diciembre de 2011-diciembre de 2013 con la realizada en r&#233;gimen ambulatorio durante el per&#237;odo diciembre de 2011-diciembre de 2013&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento de la biopsia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal ambulatoria se indica desde la Consulta Externa&#46; Se contraindica su realizaci&#243;n en las siguientes circunstancias&#58; 1&#41; tratamiento anticoagulante con dicumar&#237;nicos&#44; 2&#41; trombocitopenia &#60;&#160;50&#160;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; 3&#41; obesidad con &#237;ndice de masa corporal &#62;&#160;35&#160;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 4&#41; hipertensi&#243;n arterial no controlada con tratamiento m&#233;dico&#46; En los pacientes que reciben tratamiento con antiagregantes plaquetarios se interrumpe la medicaci&#243;n una semana antes y se reintroduce a las 72 horas si no ha habido complicaciones&#46; El paciente es admitido el mismo d&#237;a del procedimiento en la unidad de hemodi&#225;lisis&#46; Tras la obtenci&#243;n del consentimiento informado&#44; se canaliza una vena perif&#233;rica y se obtienen muestras para hemograma completo con recuento de plaquetas&#44; par&#225;metros de coagulaci&#243;n y reserva para banco de sangre&#46; Los pacientes a quienes se indica la hospitalizaci&#243;n por presentar contraindicaciones para la realizaci&#243;n de la biopsia de forma ambulatoria ingresan el d&#237;a previo al procedimiento y se dan de alta despu&#233;s de 24 horas de observaci&#243;n&#46; Si el paciente sigue tratamiento con anticoagulantes orales&#44; este se interrumpe una semana antes y se introduce heparina de bajo peso molecular&#44; que se interrumpe 24 horas antes de la biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con filtrado glomerular &#60;&#160;30&#160;ml&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> estimado mediante la f&#243;rmula CKD-EPI &#40;Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration&#41; y&#47;o que presentan una alteraci&#243;n conocida de la coagulaci&#243;n&#44; se administra desmopresina 0&#44;3&#160;&#181;g&#47;kg una hora antes del procedimiento&#46; Adem&#225;s&#44; todos los pacientes reciben diazepan 5&#160;mg v&#237;a oral 30 minutos antes del procedimiento y atropina subcut&#225;nea 0&#44;5&#160;mg en el momento de la biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal la realiza el radi&#243;logo utilizando una aguja autom&#225;tica de calibre 16 &#40;BARD<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>MONOPTY<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; bajo control ecogr&#225;fico a tiempo real y se obtienen de forma rutinaria dos cilindros para estudio mediante microscop&#237;a &#243;ptica e inmunofluorescencia&#46; Adem&#225;s&#44; en todas las biopsias de seguimiento se obtiene un tercer cilindro para estudios de biolog&#237;a molecular&#46; En un grupo de 42 biopsias realizadas durante el per&#237;odo 2007-2011 tambi&#233;n se obtuvo un cilindro adicional para biolog&#237;a molecular<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Despu&#233;s del procedimiento&#44; el paciente permanece en reposo durante 6 horas mientras se monitoriza la diuresis y la presi&#243;n arterial&#44; y se realiza un hemograma de control a las 4 horas&#46; Si no se han detectado complicaciones inmediatas&#44; es dado de alta a su domicilio&#44; recomendando reposo relativo durante 72 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se observan complicaciones inmediatas como hematoma subcapsular sin signos de sangrado activo en el control ecogr&#225;fico posbiopsia y&#47;o hematuria macrosc&#243;pica pospunci&#243;n renal&#44; se indica ampliaci&#243;n del tiempo de observaci&#243;n u hospitalizaci&#243;n seg&#250;n los signos de gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de las complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la biopsia se eval&#250;an las siguiente complicaciones&#58; a&#41; complicaciones mayores&#58; hematuria macrosc&#243;pica&#44; hematoma y&#47;o f&#237;stula arterio-venosa&#44; que requieran transfusi&#243;n de sangre o tratamiento intervencionista&#59; y b&#41; complicaciones menores&#58; hematuria macrosc&#243;pica autolimitada y&#47;o hematoma subcapsular sin compromiso hemodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como frecuencias para las variables cualitativas y como la media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables continuas&#46; La comparaci&#243;n entre grupos se ha realizado con el test &#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables cualitativas y mediante el an&#225;lisis de la varianza para la comparaci&#243;n de medias con el test post hoc de Scheff&#233; para comparaciones individuales entre grupos&#46; Todos los an&#225;lisis son bilaterales y se considera significativo un valor de p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio se han realizado 385 biopsias del injerto renal&#46; En el per&#237;odo comprendido entre enero de 2007 y noviembre de 2011 se realizaron 124 biopsias en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n&#46; En el per&#237;odo comprendido entre diciembre de 2011 y diciembre de 2013 se llevaron a cabo un total de 261 biopsias&#44; de las cuales 219 &#40;84&#160;&#37;&#41; fueron en r&#233;gimen ambulatorio&#46; Durante este mismo per&#237;odo se realiz&#243; la biopsia en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n en 42 casos &#40;16&#160;&#37;&#41; por los motivos siguientes&#58; a&#41; la biopsia se indica en pacientes hospitalizados ya sea por retraso de la funci&#243;n del injerto o por deterioro agudo de la funci&#243;n renal &#40;n&#160;&#61;&#160;31&#41;&#44; b&#41; el paciente ingresa de forma programada porque existe una contraindicaci&#243;n para realizar la biopsia ambulatoria &#40;n&#160;&#61;&#160;11&#41;&#44; tal como se muestra en la figura 1&#46; Las contraindicaciones para la biopsia ambulatoria fueron las siguientes&#58; tratamiento con anticoagulantes sist&#233;micos &#40;n&#160;&#61;&#160;2&#41;&#44; obesidad &#40;n&#160;&#61;&#160;2&#41;&#44; trombocitopenia &#40;n&#160;&#61;&#160;3&#41;&#44; contexto socio-familiar inadecuado para asegurar la monitorizaci&#243;n del paciente durante las 24 horas posbiopsia &#40;n&#160;&#61;&#160;3&#41; y por residencia insular &#40;n&#160;&#61;&#160;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los tres grupos de pacientes&#46; Las diferencias en la funci&#243;n renal y la proteinuria entre grupos se relacionan con la indicaci&#243;n de esta&#46; Es de destacar que en el grupo de biopsias ambulatorias el 53&#160;&#37; se indicaron por disfunci&#243;n del injerto y el 47&#160;&#37; fueron biopsias de seguimiento a los 3 o 12 meses del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones posbiopsia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo comprendido entre enero de 2007 y noviembre de 2011 se registr&#243; una complicaci&#243;n mayor &#40;0&#44;8&#160;&#37;&#41; en un paciente que requiri&#243; embolizaci&#243;n por punci&#243;n de la arteria epig&#225;strica con sangrado intraabdominal con hipotensi&#243;n arterial&#46; Como complicaciones menores se observaron tres hematomas sin compromiso hemodin&#225;mico y sin requerimientos transfusionales y un paciente present&#243; hematuria macrosc&#243;pica autolimitada &#40;3&#44;2&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo comprendido entre diciembre de 2011 y diciembre de 2013 en los 219 pacientes en los que se realiz&#243; la biopsia en r&#233;gimen ambulatorio se registraron 6 &#40;2&#44;7&#160;&#37;&#41; complicaciones menores &#40;2 hematurias autolimitadas y 4 hematomas subcapsulares sin compromiso hemodin&#225;mico&#41;&#46; Un paciente con hematuria autolimitada y dos pacientes con hematoma subcapsular se dieron de alta a las 6 horas de la biopsia&#46; Se decidi&#243; la hospitalizaci&#243;n de un paciente con hematuria macrosc&#243;pica y 2 pacientes con hematoma perirrenal&#46; Los pacientes se dieron de alta a las 24 horas y un paciente con hematoma perirrenal se fue a las 48 horas&#44; ya que su domicilio estaba a 200&#160;km del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 42 pacientes biopsiados en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n durante el per&#237;odo 2011-2013 se observ&#243; una complicaci&#243;n mayor &#40;2&#44;4&#160;&#37;&#41; que requiri&#243; embolizaci&#243;n por sangrado de la pared abdominal con compromiso hemodin&#225;mico y 3 pacientes &#40;7&#44;1&#160;&#37;&#41; presentaron complicaciones menores&#58; hematoma subcapsular no complicado &#40;n&#160;&#61;&#160;2&#41; y hematuria autolimitada &#40;n&#160;&#61;&#160;1&#41;&#46; En la tabla 2 se resumen las complicaciones de los tres grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de cilindros obtenidos y adecuaci&#243;n de la muestra</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de cilindros obtenidos en las biopsias ambulatorias fue significativamente superior al de los pacientes ingresados&#44; dado que en las biopsias de seguimiento se obtiene un cilindro adicional para biolog&#237;a molecular&#46; Aunque en el cilindro obtenido para microscop&#237;a &#243;ptica el n&#250;mero de glom&#233;rulos fue significativamente inferior en las biopsias ambulatorias&#44; esta diferencia no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica cuando se evalu&#243; la adecuaci&#243;n de la muestra seg&#250;n los criterios de Banff<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; tal como se muestra en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia del aloinjerto renal es un procedimiento &#250;til para el conocimiento y la caracterizaci&#243;n de los eventos que le suceden al injerto renal y sirve de gu&#237;a para las intervenciones terap&#233;uticas&#46; La introducci&#243;n de la punci&#243;n mediante aguja autom&#225;tica guiada por ecograf&#237;a ha convertido la biopsia del aloinjerto&#44; ya sea diagn&#243;stica o de seguimiento&#44; en un procedimiento seguro<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; en el que se eval&#250;an retrospectivamente las complicaciones asociadas a la realizaci&#243;n de biopsias del injerto en pacientes hospitalizados &#40;per&#237;odos 2007-2011 y 2011-2013&#41; y ambulatorios &#40;per&#237;odo 2011-2013&#41;&#44; se demuestra que no existen diferencias en la incidencia de complicaciones entre ambos per&#237;odos de tiempo y que la tasa de complicaciones graves fue inferior al 1&#160;&#37;&#44; tal como se ha descrito en otras series de biopsias&#46; En ning&#250;n caso se ha producido el fallecimiento del paciente o la p&#233;rdida del injerto<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En distintos estudios retrospectivos de series de biopsias del injerto renal realizadas en receptores adultos y pedi&#225;tricos&#44; se ha evaluado la seguridad del procedimiento ambulatorio&#46; En una de las revisiones m&#225;s amplias con 1670 biopsias&#44; Schwarz et al&#46; mostraron que la biopsia del injerto realizada como procedimiento ambulatorio es segura y que no existen diferencias en el &#237;ndice de complicaciones independientemente de su indicaci&#243;n &#40;por causa cl&#237;nica o de seguimiento&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; de acuerdo con otros autores&#44; con la utilizaci&#243;n de una aguja calibre 16&#160;G es posible obtener el mismo perfil de seguridad y una mejor adecuaci&#243;n de la muestra para su valoraci&#243;n histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A pesar de no existir homogeneidad entre los distintos centros sobre los criterios de contraindicaci&#243;n para su realizaci&#243;n como procedimiento ambulatorio y el tiempo de observaci&#243;n del paciente tras la realizaci&#243;n de la biopsia para la monitorizaci&#243;n de las complicaciones&#44; los resultados obtenidos en distintas series &#40;tabla 3&#41; sugieren que un per&#237;odo ventana de entre 4 y 8 horas posbiopsia bajo evaluaci&#243;n de signos vitales y monitorizaci&#243;n urinaria&#44; asociado o no a control anal&#237;tico y&#47;o ecogr&#225;fico&#44; es suficiente para observar una complicaci&#243;n de sangrado asociada al procedimiento<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito de la implementaci&#243;n de un programa ambulatorio de un procedimiento de baja o mediana complejidad se fundamenta en la disminuci&#243;n del tiempo de espera&#44; as&#237; como en la eficiencia y la seguridad que pueda conseguir&#46; Adem&#225;s&#44; produce un beneficio al paciente&#44; al percibir una mejor calidad de vida y atenci&#243;n&#44; a los profesionales&#44; al simplificarles el proceso cl&#237;nico&#44; y a la instituci&#243;n&#44; al aumentar la eficiencia de los procesos y reducir los costes de hospitalizaci&#243;n&#46; Para ello es necesaria la coordinaci&#243;n entre distintas especialidades y un elevado grado de protocolizaci&#243;n del proceso cl&#237;nico aplicable a un grupo de pacientes que re&#250;nan caracter&#237;sticas similares de bajo riesgo&#46; Todo esto permite asegurar una estancia m&#237;nima de observaci&#243;n y una baja tasa de hospitalizaci&#243;n por complicaciones<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; se ha de destacar que desde la implementaci&#243;n de la biopsia ambulatoria tan solo ha ocurrido una complicaci&#243;n mayor de las 261 realizadas &#40;0&#44;38&#160;&#37;&#41;&#59; se trataba de un paciente que ya estaba hospitalizado y al que se realiz&#243; la biopsia por disfunci&#243;n aguda del injerto&#46; Durante este mismo per&#237;odo&#44; debemos se&#241;alar que el 95&#160;&#37; de las biopsias indicadas desde la consulta se realizaron como un procedimiento ambulatorio&#46; Ninguno de estos pacientes present&#243; una complicaci&#243;n mayor&#46; Se decidi&#243; el ingreso por complicaciones menores detectadas durante el per&#237;odo de monitorizaci&#243;n &#40;6 horas&#41; en dos pacientes con hematoma subcapsular y en uno con hematuria macrosc&#243;pica&#44; lo que representa una tasa de hospitalizaci&#243;n del 1&#44;37&#160;&#37;&#44; similar a la observada en otras series &#40;tabla 3&#41;&#46; En los pacientes que no presentaron complicaciones durante el per&#237;odo de monitorizaci&#243;n no se observaron complicaciones tard&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de biopsia m&#225;s frecuentes en los pacientes hospitalizados durante el per&#237;odo 2011-2013 fueron el retraso en la funci&#243;n del injerto y la disfunci&#243;n aguda&#46; Solo en 11 de 230 pacientes &#40;5&#160;&#37;&#41; en los que se indic&#243; la biopsia desde la consulta externa se decidi&#243; el ingreso por presentar contraindicaciones cl&#237;nicas o socio-familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las 219 biopsias realizadas en r&#233;gimen ambulatorio&#44; un total de 102 &#40;47&#160;&#37;&#41; fueron de seguimiento&#46; En estos casos se obtiene un tercer cilindro para estudios de biolog&#237;a molecular&#44; y es por este motivo por el que el n&#250;mero medio de cilindros en los pacientes ambulatorios fue significativamente superior&#46; A pesar de la obtenci&#243;n de un cilindro adicional en estos pacientes de bajo riesgo&#44; no se observ&#243; un mayor n&#250;mero de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar que el n&#250;mero de muestras de tejido renal definidas como marginales y adecuadas para realizar un diagn&#243;stico fue un poco inferior en los pacientes ambulatorios&#44; aunque su diferencia no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica y no fue cl&#237;nicamente relevante&#44; ya que en todos los casos se pudo realizar el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia del aloinjerto renal realizada en r&#233;gimen ambulatorio es un procedimiento seguro cuando se aplica a un subgrupo de pacientes de bajo riesgo&#44; mejora la calidad de vida de estos&#44; disminuye la lista de espera para su realizaci&#243;n y reduce los costes de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Reciben becas&#58; I&#46;B Torres ha recibido una beca predoctoral del Institut de Recerca Vall d&#8217;Hebr&#243;n &#40;VHIR&#41;&#46; M&#46;A Azancot ha recibido una beca predoctoral FIS &#40;I11&#47;0246&#41;&#46; Este trabajo ha contado con la ayuda del Instituto Carlos III &#40;becas PI10&#47;2496&#44; PIE13&#47;00027&#41;&#44; de la RED de Investigaci&#243;n Renal &#40;REDinREN 12&#47;0021&#47;0013&#41; y de una beca de la Sociedad Espa&#241;ola de Trasplante-Novartis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos la colaboraci&#243;n del personal de enfermer&#237;a de la Unidad de Hemodi&#225;lisis del Hospital Vall d&#8217;Hebr&#243;n que ha contribuido en el cuidado de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12509&#95;19904&#95;56251&#95;es&#95;12509&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12509_19904_56251_es_12509_f1_copy1.jpg" alt="Diagrama de flujo de las biopsias realizadas durante el per&#237;odo 2007-2013"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama de flujo de las biopsias realizadas durante el per&#237;odo 2007-2013</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12509&#95;19904&#95;60821&#95;es&#95;12509&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12509_19904_60821_es_12509_t2_copy1.jpg" alt="Complicaciones asociadas a la biopsia renal y rentabilidad de esta en cada uno de los grupos estudiados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Complicaciones asociadas a la biopsia renal y rentabilidad de esta en cada uno de los grupos estudiados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12509&#95;19904&#95;60824&#95;es&#95;12509&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12509_19904_60824_es_12509_t3.jpg" alt="Porcentaje de complicaciones&#44; tiempo de observaci&#243;n y complicaciones posteriores al per&#237;odo de observaci&#243;n&#44; &#237;ndice de hospitalizaci&#243;n y adecuaci&#243;n de la muestra en distintas series de biopsias ambulatorias del aloinjerto renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Porcentaje de complicaciones&#44; tiempo de observaci&#243;n y complicaciones posteriores al per&#237;odo de observaci&#243;n&#44; &#237;ndice de hospitalizaci&#243;n y adecuaci&#243;n de la muestra en distintas series de biopsias ambulatorias del aloinjerto renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12509&#95;19904&#95;60835&#95;es&#95;12509&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12509_19904_60835_es_12509_t1.jpg" alt="Variables demogr&#225;ficas&#44; indicaci&#243;n de la biopsia y datos anal&#237;ticos en el momento de la biopsia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variables demogr&#225;ficas&#44; indicaci&#243;n de la biopsia y datos anal&#237;ticos en el momento de la biopsia</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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