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como&#44; por ejemplo la dieta mediterr&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El estilo de vida y la alimentaci&#243;n que se sigue en la juventud y en las etapas medias de la vida parecen ser los principales determinantes de la aparici&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas en etapas posteriores&#46; Por este motivo&#44; las medidas dirigidas a lograr una alimentaci&#243;n saludable y un estilo de vida sano deber&#237;an ser el ingrediente indispensable de toda prevenci&#243;n y el primer escal&#243;n de todo tratamiento de estas enfermedades&#44; as&#237; como una prioridad en materia de salud p&#250;blica para todas las instituciones cient&#237;ficas y sanitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; aunque esto parezca evidente&#44; la realidad es muy diferente&#44; ya que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica la falta de tiempo&#44; pero tambi&#233;n de convicci&#243;n&#44; por parte de los profesionales de la salud hace que este tipo de medidas y consejos frecuentemente se obvien&#44; se pospongan o &#250;nicamente se esbocen&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; los esfuerzos realizados tanto por los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria como por los especialistas suelen dirigirse m&#225;s a la prescripci&#243;n de tratamientos &#171;preventivos&#187; basados &#250;nicamente en f&#225;rmacos &#40;hipolipemiantes&#44; antihipertensivos y otros&#41; que a la educaci&#243;n de sus pacientes para conseguir corregir sus malos h&#225;bitos y mejorar su estilo de vida&#46; Si se consiguiera inculcar esta prioridad de las medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas frente a los tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; especialmente en los centros de atenci&#243;n primaria&#44; no solo disminuir&#237;a el gasto farmac&#233;utico a corto y largo plazo&#44; sino que tambi&#233;n se lograr&#237;a reducir comorbilidades y efectos adversos derivados del amplio uso de los f&#225;rmacos preventivos&#44; con el consiguiente beneficio global para la salud de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATRONES DIET&#201;TICOS&#44; ALIMENTOS Y NUTRIENTES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones diet&#233;ticas para promocionar la salud se han basado en los patrones diet&#233;ticos&#44; los alimentos y los nutrientes predictivos de riesgo de sufrir una enfermedad cr&#243;nica&#44; especialmente una enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; No obstante&#44; actualmente se considera que la aproximaci&#243;n ideal al estudio de los efectos de la alimentaci&#243;n sobre la salud es el an&#225;lisis de los patrones diet&#233;ticos&#44; m&#225;s que el de determinados alimentos o nutrientes&#44; ya que en la dieta concurren los efectos sin&#233;rgicos de todos los alimentos y nutrientes que la componen<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; As&#237;&#44; algunos estudios han observado que los efectos protectores de determinados patrones diet&#233;ticos sobre el sistema cardiovascular son mayores que los de alimentos o nutrientes aislados<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; En este mismo sentido&#44; una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica que ha examinado la relaci&#243;n causal entre factores diet&#233;ticos y enfermedad coronaria clasific&#243; la dieta mediterr&#225;nea como el modelo diet&#233;tico sobre cuyo efecto protector frente a la enfermedad cardiovascular disponemos mayor evidencias cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; De hecho&#44; son muchos los estudios prospectivos de cohorte que han concluido que un incremento en la adherencia a la dieta mediterr&#225;nea tradicional se acompa&#241;a de una reducci&#243;n significativa del riesgo de sufrir tanto una complicaci&#243;n cardiovascular como una muerte por cualquier causa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span>&#46; Asimismo&#44; muchos estudios han analizado los mecanismos probablemente implicados&#44; hecho que a&#241;ade plausibilidad al supuesto efecto protector de la dieta mediterr&#225;nea sobre el sistema cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios epidemiol&#243;gicos y de intervenci&#243;n diet&#233;tica han analizado los efectos de la dieta mediterr&#225;nea o sus principales componentes sobre marcadores intermedios de enfermedad &#40;presi&#243;n arterial&#44; perfil lip&#237;dico&#44; marcadores de estr&#233;s oxidativo o mol&#233;culas de inflamaci&#243;n&#41; como medidas del riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">13-18</span>&#46; No obstante&#44; esta aproximaci&#243;n no est&#225; exenta de defectos&#44; ya que el riesgo vascular global no se limita a la suma de los diferentes factores de riesgo conocidos&#44; no todos los factores de riesgo tienen ni el mismo per&#237;odo de inducci&#243;n ni el mismo efecto potencial&#44; y posiblemente existen muchos otros factores de riesgo no conocidos que tambi&#233;n puedan jugar un papel importante en la aparici&#243;n o no de una complicaci&#243;n cardiovascular&#46; Planteadas as&#237; las cosas&#44; las recomendaciones que se efect&#250;en a determinados grupos pacientes y sobre todo a la sociedad en general deber&#237;an basarse en los resultados de grandes ensayos cl&#237;nicos aleatorizados de intervenci&#243;n nutricional en los que se valoren variables finales muy potentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hard end-points</span>&#41; como infarto de miocardio&#44; accidente vascular cerebral&#44; mortalidad cardiovascular o tambi&#233;n mortalidad general&#46; Las conclusiones obtenidas en los estudios epidemiol&#243;gicos de grandes cohortes solo tienen un nivel intermedio de calidad de evidencia cient&#237;fica y no permiten inferir causalidad debido a la existencia de factores de confusi&#243;n residuales y&#47;o efectos no conocidos&#46; Son necesarios&#44; pues&#44; estudios aleatorizados de intervenci&#243;n nutricional en los que se valoren los efectos protectores de diferentes patrones diet&#233;ticos sobre la mortalidad global y la incidencia de las principales patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; como enfermedad cardiovascular&#44; c&#225;ncer y enfermedades neurodegenerativas&#44; entre otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; hasta el momento actual solo se han realizado dos ensayos cl&#237;nicos&#44; el estudio PREDIMED &#40;PREvenci&#243;n con DIeta MEDiterr&#225;nea&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y el Lyon<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Diet Heart Study<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; que han analizado los efectos de una intervenci&#243;n con dieta mediterr&#225;nea en la prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; respectivamente&#44; de la enfermedad cardiovascular&#46; El Lyon Diet Heart Study mostr&#243; una marcada reducci&#243;n de las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad en pacientes que hab&#237;an sobrevivido a un infarto de miocardio y que siguieron una dieta mediterr&#225;nea enriquecida con &#225;cido &#945;-linol&#233;nico&#44; comparada con una dieta control<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Asimismo&#44; recientemente se han publicado los resultados finales del estudio PREDIMED&#44; en el que se ha demostrado que el seguimiento de una dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos &#40;nueces&#44; avellanas y almendras&#41; reduce en un 30&#160;&#37; el riesgo relativo de sufrir una complicaci&#243;n cardiovascular en pacientes asintom&#225;ticos con alto riesgo vascular&#44; comparada con una dieta baja en todo tipo de grasa<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATR&#211;N DE DIETA MEDITERR&#193;NEA TRADICIONAL</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La dieta mediterr&#225;nea se define como el patr&#243;n de alimentaci&#243;n propio de los pa&#237;ses del &#225;rea mediterr&#225;nea donde crecen los olivos &#40;Creta&#44; Grecia y sur de Italia y Espa&#241;a&#41; de finales de la d&#233;cada de los cincuenta y principios de los sesenta&#46; Aunque no existe una dieta mediterr&#225;nea &#250;nica&#44; se considera que sus principales caracter&#237;sticas son las siguientes&#58; a&#41; un consumo alto de grasas &#40;incluso superior al 40&#160;&#37; de la energ&#237;a total&#41;&#44; principalmente en forma de aceite de oliva &#40;m&#225;s del 20&#160;&#37; de la energ&#237;a total&#41;&#59; b&#41; un consumo elevado de cereales no refinados&#44; fruta&#44; verdura&#44; legumbres y frutos secos&#59; c&#41; un consumo moderado-alto de pescado&#59; d&#41; un consumo moderado-bajo de carne blanca &#40;aves y conejo&#41;&#44; y productos l&#225;cteos&#44; principalmente en forma de yogur o queso fresco&#59; e&#41; un consumo bajo de carne roja y productos derivados de la carne&#59; y f&#41; un consumo moderado de vino&#44; principalmente con las comidas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este patr&#243;n alimentario y las proporciones de los distintos alimentos que lo componen se muestran gr&#225;ficamente en forma de una &#171;pir&#225;mide alimentaria&#187; que se va actualizando &#40;figura 1&#41;&#46; Merece destacarse que en esta pir&#225;mide de alimentaci&#243;n se han a&#241;adido otros aspectos relacionados con los h&#225;bitos de vida como el ejercicio f&#237;sico&#44; la sociabilidad y el compartir la mesa con familiares y amigos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha se&#241;alado anteriormente&#44; en un metaan&#225;lisis de estudios observaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span> tras el an&#225;lisis de 8 cohortes que inclu&#237;an un total de 534&#160;064 sujetos&#44; se observ&#243; que un incremento de 2 puntos en una escala de adhesi&#243;n a la dieta mediterr&#225;nea de 9 puntos se acompa&#241;aba de una reducci&#243;n en la incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales de un 10&#160;&#37;&#46; Desde la publicaci&#243;n del metaan&#225;lisis de Sofi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se han comunicado los resultados de siete estudios adicionales&#44; que se han incluido en otro metaan&#225;lisis utilizando los mismos criterios de Sofi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; y se ha comprobado que la reducci&#243;n en el riesgo relativo de sufrir complicaciones cardiovasculares se manten&#237;a en un 10&#160;&#37; &#40;riesgo relativo 0&#44;90&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#160;&#37;&#58; 0&#44;86-0&#44;94&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span></p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; estos metaan&#225;lisis se han basado en estudios de cohorte&#46; Los estudios aleatorizados de intervenci&#243;n aportan resultados de mayor calidad de evidencia cient&#237;fica&#46; A este respecto&#44; merecen destacarse el ensayo franc&#233;s Lyon Diet Heart Study<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; que demostr&#243; la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea en la prevenci&#243;n secundaria de la enfermedad cardiovascular superior a un 50&#160;&#37;&#44; y el ensayo espa&#241;ol PREDIMED&#44; que mostr&#243; una eficacia de la dieta en la prevenci&#243;n primaria de un 30&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EFECTOS DE LA DIETA MEDITERR&#193;NEA SOBRE LA MORTALIDAD Y LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la publicaci&#243;n de los resultados del estudio de Lyon&#44; se se&#241;al&#243; que este presentaba algunas limitaciones que reduc&#237;an su utilidad como base de futuras recomendaciones en materia de salud p&#250;blica&#46; Se indicaba que&#58; a&#41; las conclusiones observadas solo son aplicables para prevenci&#243;n secundaria&#44; pues analiz&#243; la tasa de reinfartos y muertes coronarias en pacientes que ya hab&#237;an sufrido un evento coronario&#59; b&#41; la fuente de grasa que se emple&#243; &#40;&#225;cido linol&#233;nico administrado en forma de una margarina a base de aceite de canola&#41; es peculiar y no se encuentra comercializada ni disponible para el p&#250;blico&#59; c&#41; la dieta del grupo control era m&#225;s rica en grasa que la del grupo de intervenci&#243;n&#59; d&#41; el tama&#241;o muestral era reducido y en consecuencia el n&#250;mero de eventos fue relativamente bajo &#40;14 eventos en un grupo y 44 en otro&#41;&#59; y e&#41; la valoraci&#243;n diet&#233;tica durante el seguimiento no fue completa&#46; Era necesario&#44; por tanto&#44; ensayar otro tipo de intervenciones con dieta mediterr&#225;nea para cubrir esta importante laguna de conocimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ensayo cl&#237;nico PREDIMED se dise&#241;&#243; para demostrar con el m&#225;ximo nivel de evidencia cient&#237;fica los efectos de una dieta mediterr&#225;nea tradicional en la prevenci&#243;n primaria de la enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span>&#46; En total se incluyeron 7447 participantes&#44; de edades comprendidas entre 55 y 80 a&#241;os &#40;varones&#41; o 60 y 80 a&#241;os &#40;mujeres&#41; y sin manifestaciones cl&#237;nicas de enfermedad cardiovascular en el momento de la inclusi&#243;n&#44; pero con una alta probabilidad de presentarlas&#44; ya que se trataba de sujetos con riesgo vascular alto&#46; La mitad&#44; aproximadamente&#44; presentaban diabetes mellitus&#44; y la otra mitad&#44; tres o m&#225;s factores de riesgo vascular &#40;tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia &#91;colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41; elevado y&#47;o colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; bajo&#93;&#44; sobrepeso u obesidad&#44; o historia familiar de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica precoz&#41;&#46; Estos participantes se asignaron de forma aleatoria a tres grupos de intervenci&#243;n diet&#233;tica&#58; una dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra &#40;2487 participantes&#41;&#44; una dieta mediterr&#225;nea suplementada con frutos secos &#40;2396 participantes&#41; o una dieta baja en todo tipo de grasa &#40;2349 participantes&#41;&#46; A todos ellos se les convoc&#243; a una sesi&#243;n individual y grupal con una dietista cada tres meses y fueron evaluados anualmente&#46; El estudio finaliz&#243; a finales del a&#241;o 2011&#44; lo que implica un seguimiento medio de los participantes de seis a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la visita basal&#44; todos ellos fueron entrevistados por una dietista del PREDIMED&#44; que realiz&#243;&#58; a&#41; una valoraci&#243;n simplificada de la adherencia al patr&#243;n tradicional de dieta mediterr&#225;nea con una escala validada de 14 puntos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#59; b&#41; la administraci&#243;n de recomendaciones para seguir una dieta mediterr&#225;nea o una dieta baja en grasa &#40;gu&#237;as de la American Heart Association<span class="elsevierStyleItalic"> </span>y del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III&#41;&#59; c&#41; entrega de folletos con recomendaciones escritas para el seguimiento de la dieta correspondiente&#44; que inclu&#237;a un listado de la cesta de la compra adaptado a la estaci&#243;n del a&#241;o y 14 men&#250;s que sirvieran de ejemplo de la dieta que se recomendaba&#59; y d&#41; una intervenci&#243;n individual en funci&#243;n de los resultados del cuestionario de 14 puntos&#44; en la que el participante recib&#237;a consejos personalizados de los cambios que deb&#237;a introducir en su alimentaci&#243;n dirigidos a la adquisici&#243;n de un patr&#243;n de dieta mediterr&#225;nea tradicional o de dieta baja en grasa&#46; Los participantes asignados al grupo de dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra recib&#237;an un folleto adicional con los beneficios para la salud&#44; el uso y la conservaci&#243;n del aceite&#44; mientras que los asignados al grupo dieta de mediterr&#225;nea suplementada con frutos secos recib&#237;an informaci&#243;n sobre los tres tipos de frutos secos usados en el ensayo &#40;ver www&#46;predimed&#46;org&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de dieta mediterr&#225;nea y aceite&#44; el objetivo era consumir &#62;&#160;40&#160;g&#47;d&#237;a de aceite de oliva virgen extra&#44; porque este es el consumo medio que se ha visto protector en pa&#237;ses con una incidencia baja de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Los participantes pertenecientes al grupo de dieta mediterr&#225;nea y frutos secos recibieron nueces&#44; avellanas y almendras&#46; Como se dispone de evidencia acerca de un efecto cardioprotector de los alimentos ricos en &#225;cido &#945;-linol&#233;nico&#44; especialmente presente en las nueces&#44; el aporte de nueces es mayor<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A pesar de que los ensayos de campo nutricionales a corto plazo<span class="elsevierStyleSup">28</span> empleen dosis de 50&#160;g&#47;d&#237;a o aun mayores&#44; una ingesta media de 30&#160;g&#47;d&#237;a pareci&#243; ser m&#225;s aceptable para una consumo a largo plazo durante 4-6 a&#241;os&#46; Los efectos beneficiosos a&#241;adidos de una ingesta a largo plazo a dosis similares o menores probablemente sean el origen de la protecci&#243;n frente a cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que se observa en estudios epidemiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">29-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los participantes incluidos en el PREDIMED fueron evaluados anualmente&#44; momento en el que se les repet&#237;an las mismas mediciones y exploraciones realizadas en la visita inicial&#46; El objetivo principal del estudio era la valoraci&#243;n de la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea en la prevenci&#243;n de un agregado que inclu&#237;a como <span class="elsevierStyleBold">variables primarias</span> la mortalidad cardiovascular&#44; el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral&#46; Otras variables que se consideran como resultados con car&#225;cter secundario &#40;<span class="elsevierStyleItalic">secondary end-points</span>&#41; son la incidencia de c&#225;ncer &#40;mama&#44; colorrectal&#44; pulm&#243;n y g&#225;strico&#41;&#44; diabetes y la mortalidad global&#46; Tambi&#233;n se valoraron los efectos sobre la presi&#243;n arterial&#44; la adiposidad&#44; la glucemia&#44; el perfil lip&#237;dico y los marcadores sist&#233;micos de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento&#44; los participantes incluidos en ambos grupos de dieta mediterr&#225;nea mejoraron una media de casi 2 puntos de la escala de 14 puntos utilizada&#44; con cambios significativos en 12 de los 14 puntos&#46; Este incremento respecto al grupo control se observ&#243; pronto &#40;a los tres meses&#41; y se mantuvo m&#225;s o menos constante durante todo el estudio&#46; No obstante&#44; los principales cambios se observaron en el consumo de aceite de oliva virgen extra&#44; que aument&#243; a 50&#160;g y 32&#160;g al d&#237;a&#44; y en los frutos secos&#44; cuyo consumo se increment&#243; a 0&#44;9 y 6 raciones &#40;30&#160;g cada raci&#243;n&#41; por semana en los grupos de dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite y frutos secos&#44; respectivamente&#46; En cambio&#44; no se observ&#243; ning&#250;n efecto adverso relacionado con la alimentaci&#243;n en ninguno de los tres grupos estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 4&#44;8 a&#241;os de seguimiento&#44; se detectaron 288 complicaciones cardiovasculares mayores&#58; 96 en el grupo de aceite de oliva virgen extra &#40;3&#44;8&#160;&#37;&#41;&#44; 83 en el de frutos secos &#40;3&#44;4&#160;&#37;&#41; y 109 en el grupo control &#40;4&#44;5&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Las tasas respectivas de presentar un evento cardiovascular primario fueron de 8&#44;1&#44; 8&#44;0 y 11&#44;2 por 1000 personas-a&#241;o y las <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratios</span> respectivas de 0&#44;70 &#40;IC 95&#160;&#37;&#44; 0&#44;53-0&#44;91&#41; para el grupo de aceite de oliva virgen extra y 0&#44;70 &#40;IC&#44; 0&#44;53-0&#44;94&#41; para el grupo de frutos secos &#40;figura 2&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariado mostr&#243; una protecci&#243;n similar para ambos grupos de dieta mediterr&#225;nea respecto a la dieta control despu&#233;s de ajustar por edad&#44; sexo&#44; variables de adiposidad y factores de riesgo basales&#46; Asimismo&#44; estos efectos protectores de la dieta mediterr&#225;nea no variaron en funci&#243;n de la edad &#40;mayores&#47;menores de 70 a&#241;os&#41;&#44; el sexo &#40;varones&#47;mujeres&#41;&#44; diab&#233;ticos &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; hipertensos &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; dislip&#233;micos &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; participantes con sobrepeso u obesidad &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; o con antecedentes familiares de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica precoz &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#46; Respecto a la mortalidad global&#44; se observ&#243; una tendencia a una reducci&#243;n de la mortalidad general en el grupo de dieta mediterr&#225;nea suplementado con aceite de oliva virgen extra&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 0&#44;81 &#40;IC&#44; 0&#44;63-1&#44;05&#59; P&#160;&#61;&#160;0&#44;11&#41; respecto al grupo control &#40;figura 3&#41;&#46; Por lo tanto&#44; el estudio PREDIMED ha demostrado por primera vez con un dise&#241;o aleatorizado que la dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos es muy eficaz en la prevenci&#243;n primaria de la enfermedad cardiovascular&#46; En este mismo sentido&#44; otro hallazgo importante es la gran reducci&#243;n del riesgo relativo &#40;&#62;&#160;50&#160;&#37;&#41; de sufrir otra complicaci&#243;n cardiovascular&#44; la arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; en ambos grupos de dieta mediterr&#225;nea&#44; comparados con el grupo control<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MECANISMOS DE ACCI&#211;N DE LA DIETA MEDITERR&#193;NEA&#58; EFECTOS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes mellitus</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio PREDIMED tambi&#233;n se analiz&#243; la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea sobre la incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus&#44; l&#243;gicamente en los participantes que no hab&#237;an sido diagnosticados de esta enfermedad al inicio del ensayo&#46; Estudios previos tanto de cohorte como de intervenci&#243;n ya hab&#237;an observado la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea en la prevenci&#243;n de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Existen tambi&#233;n numerosos trabajos que han analizado el papel de intervenciones de modificaciones de estilo de vida dirigidas a conseguir una reducci&#243;n de peso a trav&#233;s de dietas hipocal&#243;ricas junto con un aumento de la actividad f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Sin embargo&#44; no se sab&#237;a qu&#233; papel pod&#237;a ejercer el seguimiento de una dieta mediterr&#225;nea tradicional&#44; sin restricci&#243;n energ&#233;tica o cambios en la actividad f&#237;sica&#44; en la prevenci&#243;n de la diabetes&#46; En un estudio preliminar ya se observ&#243; que ambos grupos de intervenci&#243;n con dieta mediterr&#225;nea en el estudio PREDIMED presentaban una reducci&#243;n pr&#243;xima al 50&#160;&#37; en la incidencia de nuevos casos de diabetes&#44; comparados con el grupo control&#44; tras un seguimiento medio de cuatro a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha analizado la incidencia de casos de diabetes en toda la cohorte PREDIMED y detectado 273 nuevos casos de diabetes entre 3541 participantes&#44; 80 en el grupo de aceite de oliva&#44; 92 en el grupo de frutos secos y 101 en el grupo control&#46; Tras ajustar por diferentes variables&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratios</span> para diabetes fueron de 0&#44;60 &#40;IC&#44; 0&#44;43-0&#44;85&#41; para el grupo de aceite de oliva y de 0&#44;82 &#40;IC&#44; 0&#44;61-1&#44;10&#41; para el grupo de frutos secos&#44; comparados con el grupo control<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Estos resultados confirman la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea por s&#237; misma&#44; sin otros cambios en el estilo de vida&#44; en la prevenci&#243;n de la diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores de riesgo vascular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio PREDIMED tambi&#233;n se han analizado los efectos de la dieta mediterr&#225;nea sobre otros factores de riesgo vascular&#46; Los resultados de los primeros 772 participantes incluidos en el estudio mostraron que ambas intervenciones con dieta mediterr&#225;nea reduc&#237;an las cifras de presi&#243;n arterial&#44; mejoraban el perfil lip&#237;dico y disminu&#237;an las mol&#233;culas inflamatorias circulantes relacionadas con la arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Asimismo&#44; se comprob&#243; que ambas dietas mediterr&#225;neas aumentaban la concentraci&#243;n de las part&#237;culas de HDL de mayor tama&#241;o&#44; y que la dieta mediterr&#225;nea suplementada con frutos secos incrementaba adem&#225;s la fracci&#243;n de part&#237;culas de colesterol LDL menos aterog&#233;nicas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En otro trabajo con toda la cohorte del PREDIMED y tras un seguimiento medio de cuatro a&#241;os&#44; se observ&#243; que la intervenci&#243;n con dieta mediterr&#225;nea reduc&#237;a la presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#44; pero no la sist&#243;lica&#44; comparada con la dieta control<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Merece destacarse que estos efectos se observaron sin apreciarse cambios significativos ni a los tres meses<span class="elsevierStyleSup">37</span> ni al a&#241;o de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que los factores de riesgo tradicionales juegan un papel cr&#237;tico en el desarrollo de la arteriosclerosis&#44; los mecanismos relacionados con estos factores de riesgo y la propia enfermedad cardiovascular incluyen disfunci&#243;n endotelial&#44; inflamaci&#243;n&#44; estr&#233;s oxidativo y factores gen&#233;ticos&#44; entre otros&#46; Una concentraci&#243;n plasm&#225;tica elevada de colesterol LDL es un potente factor aterog&#233;nico&#44; pero las part&#237;culas de LDL oxidadas resultan cr&#237;ticas en los procesos de inicio y progresi&#243;n de la arteriosclerosis&#46; En el estudio PREDIMED tambi&#233;n observamos una reducci&#243;n de las part&#237;culas circulantes de LDL oxidadas en los dos grupos de dieta mediterr&#225;nea a los tres meses de intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; La inflamaci&#243;n&#44; igualmente&#44; juega un papel importante en la patogenia de muchas enfermedades cr&#243;nicas&#44; incluidas las cardiovasculares&#46; La disminuci&#243;n de las mol&#233;culas inflamatorias circulantes&#44; tanto s&#233;ricas como celulares&#44; observada a los tres meses de intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span> y al a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#44; confirma la reducci&#243;n de la expresi&#243;n de genes proateroscler&#243;ticos relacionados con la inflamaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un subestudio del PREDIMED se comprob&#243; que aquellos participantes con un grosor elevado de la capa &#237;ntima-media incluidos en ambos grupos de dieta mediterr&#225;nea presentaban una reducci&#243;n del grosor de esta capa&#44; lo que implicar&#237;a una regresi&#243;n de las lesiones arterioscler&#243;ticas<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En un estudio posterior&#44; se confirm&#243; que el grupo que sigui&#243; la dieta mediterr&#225;nea suplementada con frutos secos presentaba adem&#225;s una regresi&#243;n de las placas de ateroma&#44; y los que siguieron la intervenci&#243;n con dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra&#44; un retraso en la progresi&#243;n de las lesiones&#44; comparados con el grupo control<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Aunque los mecanismos de esta protecci&#243;n no son bien conocidos&#44; estos efectos se atribuyen a los efectos antioxidantes y antiinflamatorios de la dieta mediterr&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; De hecho&#44; como se ha se&#241;alado&#44; los estudios nutrigen&#243;micos practicados revelan que la dieta mediterr&#225;nea reducir&#237;a la expresi&#243;n de genes proaterog&#233;nicos relacionados con la inflamaci&#243;n&#44; la formaci&#243;n de c&#233;lulas espumosas y la trombosis<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; En otras palabras&#44; los efectos protectores de la dieta mediterr&#225;nea sobre el sistema cardiovascular se explican&#44; al menos en parte&#44; por su acci&#243;n sobre los factores cl&#225;sicos y emergentes de riesgo vascular&#44; as&#237; como por sus efectos nutrigen&#243;micos de inhibici&#243;n de genes proaterog&#233;nicos y promoci&#243;n de la expresi&#243;n de genes antiaterog&#233;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio PREDIMED tambi&#233;n se analiz&#243; si los efectos protectores de la dieta mediterr&#225;nea o sus componentes difer&#237;an en funci&#243;n del genoma de cada participante&#44; y as&#237; comprobar los efectos de diferentes variables gen&#233;ticas sobre los fenotipos intermedios &#40;presi&#243;n arterial&#44; l&#237;pidos&#44; etc&#46;&#41; y su interacci&#243;n con la dieta&#44; as&#237; como los efectos de estas interacciones sobre los fenotipos finales &#40;enfermedad cardiovascular y c&#225;ncer&#44; principalmente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ciclooxigenasa-2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">COX-2</span>&#41; y la interleucina-6 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">IL-6</span>&#41; son dos genes importantes relacionados con la inflamaci&#243;n&#46; En el estudio PREDIMED se ha comprobado que el polimorfismo <span class="elsevierStyleItalic">COX-2</span>-765G&#62;C se asocia a menores concentraciones s&#233;ricas de IL-6 y de ICAM-1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">intercellular adhesion molecule</span>-1&#41; en los portadores del alelo variante y el polimorfismo IL-6-174G&#62;C &#40;portadores CC frente a G&#41; se asociaba a mayores concentraciones de ICAM-1&#44; pero en cambio no se apreci&#243; ninguna interacci&#243;n gen-dieta tras la intervenci&#243;n&#46; De este modo&#44; la dieta mediterr&#225;nea disminuy&#243; los marcadores inflamatorios en todos los participantes&#44; independientemente de su genotipo&#46; En otras palabras&#44; el efecto antiinflamatorio se relacion&#243; m&#225;s con el grado de adherencia a la dieta que con las caracter&#237;sticas genot&#237;picas de los participantes<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Finalmente&#44; merece destacarse que la dieta mediterr&#225;nea tambi&#233;n ha resultado &#250;til para reducir el riesgo gen&#233;tico de presentar determinadas patolog&#237;as&#44; en este caso&#44; un accidente vascular cerebral<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En el estudio PREDIMED se analiz&#243; el gen de transcripci&#243;n del factor 7-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> 2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TCF7L2</span>&#41;&#44; fuertemente asociado a la diabetes&#44; y se hall&#243; que la intervenci&#243;n con ambas dietas mediterr&#225;neas anulaba el efecto adverso del polimorfismo <span class="elsevierStyleItalic">TCF7L2 </span>rs7903146 &#40;C&#62;T&#41; sobre los factores de riesgo vascular &#40;glucosa y l&#237;pidos&#41; y&#44; lo m&#225;s importante&#44; sobre la incidencia de accidente vascular cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio PREDIMED ha demostrado por primera vez que la dieta mediterr&#225;nea tradicional incrementa la longevidad y ejerce un potente efecto protector frente a la aparici&#243;n y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular&#44; as&#237; como confirmado los efectos beneficiosos de este patr&#243;n de alimentaci&#243;n sobre los principales factores de riesgo vascular&#44; tanto cl&#225;sicos como emergentes&#46; Merece destacarse que la dieta mediterr&#225;nea ejerce este efecto protector independientemente de la edad&#44; el g&#233;nero y los factores de riesgo vascular&#44; y que es especialmente eficaz en las personas gen&#233;ticamente susceptibles de sufrir una enfermedad cardiovascular&#46; Sus efectos protectores son de una magnitud similar a la observada&#44; por ejemplo&#44; con las estatinas&#44; pero sin los efectos secundarios que muchas veces causan estos f&#225;rmacos&#46; As&#237; pues&#44; nunca es tarde para cambiar nuestros h&#225;bitos alimentarios y mejorarlos hacia una dieta m&#225;s saludable&#44; como la mediterr&#225;nea tradicional&#46; No obstante&#44; incluso podr&#237;a mejorarse esta dieta si se cambia el aceite de oliva com&#250;n por aceite de oliva virgen extra&#44; se aumenta el consumo de frutos secos&#44; pescado azul&#44; verduras y legumbres&#44; se sustituye el pan y cereales refinados por integrales&#44; se mantiene un consumo moderado de vino con las comidas&#44; se reduce el de de sal y de carnes&#44; especialmente la carne roja&#44; y se evita la ingesta de refrescos azucarados&#44; boller&#237;a y dulces industriales<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El autor declara conflictos de inter&#233;s potenciales&#46; Becas&#58; Instituto de Salud Carlos III&#44; Ministerio de Econom&#237;a y Competitividad&#46; Honorarios por ponencias&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Trasplante&#44; Laboratorios Lilly&#46; Instituto Cervantes&#46; Honorarios como consultor&#58; FIVIN - Fundaci&#243;n de Investigaci&#243;n en Vino y Nutrici&#243;n&#44; Fundaci&#243;n Cerveza y Salud&#46; Es miembro de alg&#250;n consejo&#58; ERAB-European Research on Alcoholism&#44; FIVIN-Fundaci&#243;n de Investigaci&#243;n en Vino y Nutrici&#243;n&#44; Fundaci&#243;n Cerveza y Salud&#46; Recibe bolsas de viaje o financiaci&#243;n para viajar&#58; Harvard University&#44; Boston&#44; Estados Unidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12481&#95;19904&#95;55508&#95;es&#95;12481&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12481_19904_55508_es_12481_f1.jpg" alt="Pir&#225;mide de la dieta mediterr&#225;nea confeccionada por la Fundaci&#243;n de la Dieta Mediterr&#225;nea de Barcelona &#40;2010&#41; &#40;Fuente&#58; Mediterranean Diet Foundation&#44; www&#46;dfmed&#46;org&#41;22&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Pir&#225;mide de la dieta mediterr&#225;nea confeccionada por la Fundaci&#243;n de la Dieta Mediterr&#225;nea de Barcelona &#40;2010&#41; &#40;Fuente&#58; Mediterranean Diet Foundation&#44; www&#46;dfmed&#46;org&#41;22&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12481&#95;19904&#95;55510&#95;es&#95;12481&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12481_19904_55510_es_12481_f2.jpg" alt="Incidencia de complicaciones cardiovasculares en los 7447 participantes en el estudio PREDIMED seg&#250;n an&#225;lisis de estimaciones de Kaplan-Meier&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Incidencia de complicaciones cardiovasculares en los 7447 participantes en el estudio PREDIMED seg&#250;n an&#225;lisis de estimaciones de Kaplan-Meier&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12481&#95;19904&#95;55511&#95;es&#95;12481&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12481_19904_55511_es_12481_f3.jpg" alt="Mortalidad global en los 7447 participantes en el estudio PREDIMED seg&#250;n an&#225;lisis de estimaciones de Kaplan-Meier&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Mortalidad global en los 7447 participantes en el estudio PREDIMED seg&#250;n an&#225;lisis de estimaciones de Kaplan-Meier&#46; </p>"
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Mortalidad cardiovascular: ¿cómo prevenirla?
Cardiovascular mortality: how can it be prevented?
Ramón Estrucha, Ramon Estruchb
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic Barcelona,
b Medicina Interna, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, Spain,
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como&#44; por ejemplo la dieta mediterr&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El estilo de vida y la alimentaci&#243;n que se sigue en la juventud y en las etapas medias de la vida parecen ser los principales determinantes de la aparici&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas en etapas posteriores&#46; Por este motivo&#44; las medidas dirigidas a lograr una alimentaci&#243;n saludable y un estilo de vida sano deber&#237;an ser el ingrediente indispensable de toda prevenci&#243;n y el primer escal&#243;n de todo tratamiento de estas enfermedades&#44; as&#237; como una prioridad en materia de salud p&#250;blica para todas las instituciones cient&#237;ficas y sanitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; aunque esto parezca evidente&#44; la realidad es muy diferente&#44; ya que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica la falta de tiempo&#44; pero tambi&#233;n de convicci&#243;n&#44; por parte de los profesionales de la salud hace que este tipo de medidas y consejos frecuentemente se obvien&#44; se pospongan o &#250;nicamente se esbocen&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; los esfuerzos realizados tanto por los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria como por los especialistas suelen dirigirse m&#225;s a la prescripci&#243;n de tratamientos &#171;preventivos&#187; basados &#250;nicamente en f&#225;rmacos &#40;hipolipemiantes&#44; antihipertensivos y otros&#41; que a la educaci&#243;n de sus pacientes para conseguir corregir sus malos h&#225;bitos y mejorar su estilo de vida&#46; Si se consiguiera inculcar esta prioridad de las medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas frente a los tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; especialmente en los centros de atenci&#243;n primaria&#44; no solo disminuir&#237;a el gasto farmac&#233;utico a corto y largo plazo&#44; sino que tambi&#233;n se lograr&#237;a reducir comorbilidades y efectos adversos derivados del amplio uso de los f&#225;rmacos preventivos&#44; con el consiguiente beneficio global para la salud de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATRONES DIET&#201;TICOS&#44; ALIMENTOS Y NUTRIENTES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones diet&#233;ticas para promocionar la salud se han basado en los patrones diet&#233;ticos&#44; los alimentos y los nutrientes predictivos de riesgo de sufrir una enfermedad cr&#243;nica&#44; especialmente una enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; No obstante&#44; actualmente se considera que la aproximaci&#243;n ideal al estudio de los efectos de la alimentaci&#243;n sobre la salud es el an&#225;lisis de los patrones diet&#233;ticos&#44; m&#225;s que el de determinados alimentos o nutrientes&#44; ya que en la dieta concurren los efectos sin&#233;rgicos de todos los alimentos y nutrientes que la componen<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; As&#237;&#44; algunos estudios han observado que los efectos protectores de determinados patrones diet&#233;ticos sobre el sistema cardiovascular son mayores que los de alimentos o nutrientes aislados<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; En este mismo sentido&#44; una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica que ha examinado la relaci&#243;n causal entre factores diet&#233;ticos y enfermedad coronaria clasific&#243; la dieta mediterr&#225;nea como el modelo diet&#233;tico sobre cuyo efecto protector frente a la enfermedad cardiovascular disponemos mayor evidencias cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; De hecho&#44; son muchos los estudios prospectivos de cohorte que han concluido que un incremento en la adherencia a la dieta mediterr&#225;nea tradicional se acompa&#241;a de una reducci&#243;n significativa del riesgo de sufrir tanto una complicaci&#243;n cardiovascular como una muerte por cualquier causa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span>&#46; Asimismo&#44; muchos estudios han analizado los mecanismos probablemente implicados&#44; hecho que a&#241;ade plausibilidad al supuesto efecto protector de la dieta mediterr&#225;nea sobre el sistema cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios epidemiol&#243;gicos y de intervenci&#243;n diet&#233;tica han analizado los efectos de la dieta mediterr&#225;nea o sus principales componentes sobre marcadores intermedios de enfermedad &#40;presi&#243;n arterial&#44; perfil lip&#237;dico&#44; marcadores de estr&#233;s oxidativo o mol&#233;culas de inflamaci&#243;n&#41; como medidas del riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">13-18</span>&#46; No obstante&#44; esta aproximaci&#243;n no est&#225; exenta de defectos&#44; ya que el riesgo vascular global no se limita a la suma de los diferentes factores de riesgo conocidos&#44; no todos los factores de riesgo tienen ni el mismo per&#237;odo de inducci&#243;n ni el mismo efecto potencial&#44; y posiblemente existen muchos otros factores de riesgo no conocidos que tambi&#233;n puedan jugar un papel importante en la aparici&#243;n o no de una complicaci&#243;n cardiovascular&#46; Planteadas as&#237; las cosas&#44; las recomendaciones que se efect&#250;en a determinados grupos pacientes y sobre todo a la sociedad en general deber&#237;an basarse en los resultados de grandes ensayos cl&#237;nicos aleatorizados de intervenci&#243;n nutricional en los que se valoren variables finales muy potentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hard end-points</span>&#41; como infarto de miocardio&#44; accidente vascular cerebral&#44; mortalidad cardiovascular o tambi&#233;n mortalidad general&#46; Las conclusiones obtenidas en los estudios epidemiol&#243;gicos de grandes cohortes solo tienen un nivel intermedio de calidad de evidencia cient&#237;fica y no permiten inferir causalidad debido a la existencia de factores de confusi&#243;n residuales y&#47;o efectos no conocidos&#46; Son necesarios&#44; pues&#44; estudios aleatorizados de intervenci&#243;n nutricional en los que se valoren los efectos protectores de diferentes patrones diet&#233;ticos sobre la mortalidad global y la incidencia de las principales patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; como enfermedad cardiovascular&#44; c&#225;ncer y enfermedades neurodegenerativas&#44; entre otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; hasta el momento actual solo se han realizado dos ensayos cl&#237;nicos&#44; el estudio PREDIMED &#40;PREvenci&#243;n con DIeta MEDiterr&#225;nea&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y el Lyon<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Diet Heart Study<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; que han analizado los efectos de una intervenci&#243;n con dieta mediterr&#225;nea en la prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; respectivamente&#44; de la enfermedad cardiovascular&#46; El Lyon Diet Heart Study mostr&#243; una marcada reducci&#243;n de las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad en pacientes que hab&#237;an sobrevivido a un infarto de miocardio y que siguieron una dieta mediterr&#225;nea enriquecida con &#225;cido &#945;-linol&#233;nico&#44; comparada con una dieta control<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Asimismo&#44; recientemente se han publicado los resultados finales del estudio PREDIMED&#44; en el que se ha demostrado que el seguimiento de una dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos &#40;nueces&#44; avellanas y almendras&#41; reduce en un 30&#160;&#37; el riesgo relativo de sufrir una complicaci&#243;n cardiovascular en pacientes asintom&#225;ticos con alto riesgo vascular&#44; comparada con una dieta baja en todo tipo de grasa<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATR&#211;N DE DIETA MEDITERR&#193;NEA TRADICIONAL</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La dieta mediterr&#225;nea se define como el patr&#243;n de alimentaci&#243;n propio de los pa&#237;ses del &#225;rea mediterr&#225;nea donde crecen los olivos &#40;Creta&#44; Grecia y sur de Italia y Espa&#241;a&#41; de finales de la d&#233;cada de los cincuenta y principios de los sesenta&#46; Aunque no existe una dieta mediterr&#225;nea &#250;nica&#44; se considera que sus principales caracter&#237;sticas son las siguientes&#58; a&#41; un consumo alto de grasas &#40;incluso superior al 40&#160;&#37; de la energ&#237;a total&#41;&#44; principalmente en forma de aceite de oliva &#40;m&#225;s del 20&#160;&#37; de la energ&#237;a total&#41;&#59; b&#41; un consumo elevado de cereales no refinados&#44; fruta&#44; verdura&#44; legumbres y frutos secos&#59; c&#41; un consumo moderado-alto de pescado&#59; d&#41; un consumo moderado-bajo de carne blanca &#40;aves y conejo&#41;&#44; y productos l&#225;cteos&#44; principalmente en forma de yogur o queso fresco&#59; e&#41; un consumo bajo de carne roja y productos derivados de la carne&#59; y f&#41; un consumo moderado de vino&#44; principalmente con las comidas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este patr&#243;n alimentario y las proporciones de los distintos alimentos que lo componen se muestran gr&#225;ficamente en forma de una &#171;pir&#225;mide alimentaria&#187; que se va actualizando &#40;figura 1&#41;&#46; Merece destacarse que en esta pir&#225;mide de alimentaci&#243;n se han a&#241;adido otros aspectos relacionados con los h&#225;bitos de vida como el ejercicio f&#237;sico&#44; la sociabilidad y el compartir la mesa con familiares y amigos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha se&#241;alado anteriormente&#44; en un metaan&#225;lisis de estudios observaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span> tras el an&#225;lisis de 8 cohortes que inclu&#237;an un total de 534&#160;064 sujetos&#44; se observ&#243; que un incremento de 2 puntos en una escala de adhesi&#243;n a la dieta mediterr&#225;nea de 9 puntos se acompa&#241;aba de una reducci&#243;n en la incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales de un 10&#160;&#37;&#46; Desde la publicaci&#243;n del metaan&#225;lisis de Sofi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se han comunicado los resultados de siete estudios adicionales&#44; que se han incluido en otro metaan&#225;lisis utilizando los mismos criterios de Sofi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; y se ha comprobado que la reducci&#243;n en el riesgo relativo de sufrir complicaciones cardiovasculares se manten&#237;a en un 10&#160;&#37; &#40;riesgo relativo 0&#44;90&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#160;&#37;&#58; 0&#44;86-0&#44;94&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span></p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; estos metaan&#225;lisis se han basado en estudios de cohorte&#46; Los estudios aleatorizados de intervenci&#243;n aportan resultados de mayor calidad de evidencia cient&#237;fica&#46; A este respecto&#44; merecen destacarse el ensayo franc&#233;s Lyon Diet Heart Study<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; que demostr&#243; la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea en la prevenci&#243;n secundaria de la enfermedad cardiovascular superior a un 50&#160;&#37;&#44; y el ensayo espa&#241;ol PREDIMED&#44; que mostr&#243; una eficacia de la dieta en la prevenci&#243;n primaria de un 30&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EFECTOS DE LA DIETA MEDITERR&#193;NEA SOBRE LA MORTALIDAD Y LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la publicaci&#243;n de los resultados del estudio de Lyon&#44; se se&#241;al&#243; que este presentaba algunas limitaciones que reduc&#237;an su utilidad como base de futuras recomendaciones en materia de salud p&#250;blica&#46; Se indicaba que&#58; a&#41; las conclusiones observadas solo son aplicables para prevenci&#243;n secundaria&#44; pues analiz&#243; la tasa de reinfartos y muertes coronarias en pacientes que ya hab&#237;an sufrido un evento coronario&#59; b&#41; la fuente de grasa que se emple&#243; &#40;&#225;cido linol&#233;nico administrado en forma de una margarina a base de aceite de canola&#41; es peculiar y no se encuentra comercializada ni disponible para el p&#250;blico&#59; c&#41; la dieta del grupo control era m&#225;s rica en grasa que la del grupo de intervenci&#243;n&#59; d&#41; el tama&#241;o muestral era reducido y en consecuencia el n&#250;mero de eventos fue relativamente bajo &#40;14 eventos en un grupo y 44 en otro&#41;&#59; y e&#41; la valoraci&#243;n diet&#233;tica durante el seguimiento no fue completa&#46; Era necesario&#44; por tanto&#44; ensayar otro tipo de intervenciones con dieta mediterr&#225;nea para cubrir esta importante laguna de conocimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ensayo cl&#237;nico PREDIMED se dise&#241;&#243; para demostrar con el m&#225;ximo nivel de evidencia cient&#237;fica los efectos de una dieta mediterr&#225;nea tradicional en la prevenci&#243;n primaria de la enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span>&#46; En total se incluyeron 7447 participantes&#44; de edades comprendidas entre 55 y 80 a&#241;os &#40;varones&#41; o 60 y 80 a&#241;os &#40;mujeres&#41; y sin manifestaciones cl&#237;nicas de enfermedad cardiovascular en el momento de la inclusi&#243;n&#44; pero con una alta probabilidad de presentarlas&#44; ya que se trataba de sujetos con riesgo vascular alto&#46; La mitad&#44; aproximadamente&#44; presentaban diabetes mellitus&#44; y la otra mitad&#44; tres o m&#225;s factores de riesgo vascular &#40;tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia &#91;colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41; elevado y&#47;o colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; bajo&#93;&#44; sobrepeso u obesidad&#44; o historia familiar de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica precoz&#41;&#46; Estos participantes se asignaron de forma aleatoria a tres grupos de intervenci&#243;n diet&#233;tica&#58; una dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra &#40;2487 participantes&#41;&#44; una dieta mediterr&#225;nea suplementada con frutos secos &#40;2396 participantes&#41; o una dieta baja en todo tipo de grasa &#40;2349 participantes&#41;&#46; A todos ellos se les convoc&#243; a una sesi&#243;n individual y grupal con una dietista cada tres meses y fueron evaluados anualmente&#46; El estudio finaliz&#243; a finales del a&#241;o 2011&#44; lo que implica un seguimiento medio de los participantes de seis a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la visita basal&#44; todos ellos fueron entrevistados por una dietista del PREDIMED&#44; que realiz&#243;&#58; a&#41; una valoraci&#243;n simplificada de la adherencia al patr&#243;n tradicional de dieta mediterr&#225;nea con una escala validada de 14 puntos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#59; b&#41; la administraci&#243;n de recomendaciones para seguir una dieta mediterr&#225;nea o una dieta baja en grasa &#40;gu&#237;as de la American Heart Association<span class="elsevierStyleItalic"> </span>y del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III&#41;&#59; c&#41; entrega de folletos con recomendaciones escritas para el seguimiento de la dieta correspondiente&#44; que inclu&#237;a un listado de la cesta de la compra adaptado a la estaci&#243;n del a&#241;o y 14 men&#250;s que sirvieran de ejemplo de la dieta que se recomendaba&#59; y d&#41; una intervenci&#243;n individual en funci&#243;n de los resultados del cuestionario de 14 puntos&#44; en la que el participante recib&#237;a consejos personalizados de los cambios que deb&#237;a introducir en su alimentaci&#243;n dirigidos a la adquisici&#243;n de un patr&#243;n de dieta mediterr&#225;nea tradicional o de dieta baja en grasa&#46; Los participantes asignados al grupo de dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra recib&#237;an un folleto adicional con los beneficios para la salud&#44; el uso y la conservaci&#243;n del aceite&#44; mientras que los asignados al grupo dieta de mediterr&#225;nea suplementada con frutos secos recib&#237;an informaci&#243;n sobre los tres tipos de frutos secos usados en el ensayo &#40;ver www&#46;predimed&#46;org&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de dieta mediterr&#225;nea y aceite&#44; el objetivo era consumir &#62;&#160;40&#160;g&#47;d&#237;a de aceite de oliva virgen extra&#44; porque este es el consumo medio que se ha visto protector en pa&#237;ses con una incidencia baja de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Los participantes pertenecientes al grupo de dieta mediterr&#225;nea y frutos secos recibieron nueces&#44; avellanas y almendras&#46; Como se dispone de evidencia acerca de un efecto cardioprotector de los alimentos ricos en &#225;cido &#945;-linol&#233;nico&#44; especialmente presente en las nueces&#44; el aporte de nueces es mayor<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A pesar de que los ensayos de campo nutricionales a corto plazo<span class="elsevierStyleSup">28</span> empleen dosis de 50&#160;g&#47;d&#237;a o aun mayores&#44; una ingesta media de 30&#160;g&#47;d&#237;a pareci&#243; ser m&#225;s aceptable para una consumo a largo plazo durante 4-6 a&#241;os&#46; Los efectos beneficiosos a&#241;adidos de una ingesta a largo plazo a dosis similares o menores probablemente sean el origen de la protecci&#243;n frente a cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que se observa en estudios epidemiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">29-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los participantes incluidos en el PREDIMED fueron evaluados anualmente&#44; momento en el que se les repet&#237;an las mismas mediciones y exploraciones realizadas en la visita inicial&#46; El objetivo principal del estudio era la valoraci&#243;n de la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea en la prevenci&#243;n de un agregado que inclu&#237;a como <span class="elsevierStyleBold">variables primarias</span> la mortalidad cardiovascular&#44; el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral&#46; Otras variables que se consideran como resultados con car&#225;cter secundario &#40;<span class="elsevierStyleItalic">secondary end-points</span>&#41; son la incidencia de c&#225;ncer &#40;mama&#44; colorrectal&#44; pulm&#243;n y g&#225;strico&#41;&#44; diabetes y la mortalidad global&#46; Tambi&#233;n se valoraron los efectos sobre la presi&#243;n arterial&#44; la adiposidad&#44; la glucemia&#44; el perfil lip&#237;dico y los marcadores sist&#233;micos de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento&#44; los participantes incluidos en ambos grupos de dieta mediterr&#225;nea mejoraron una media de casi 2 puntos de la escala de 14 puntos utilizada&#44; con cambios significativos en 12 de los 14 puntos&#46; Este incremento respecto al grupo control se observ&#243; pronto &#40;a los tres meses&#41; y se mantuvo m&#225;s o menos constante durante todo el estudio&#46; No obstante&#44; los principales cambios se observaron en el consumo de aceite de oliva virgen extra&#44; que aument&#243; a 50&#160;g y 32&#160;g al d&#237;a&#44; y en los frutos secos&#44; cuyo consumo se increment&#243; a 0&#44;9 y 6 raciones &#40;30&#160;g cada raci&#243;n&#41; por semana en los grupos de dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite y frutos secos&#44; respectivamente&#46; En cambio&#44; no se observ&#243; ning&#250;n efecto adverso relacionado con la alimentaci&#243;n en ninguno de los tres grupos estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 4&#44;8 a&#241;os de seguimiento&#44; se detectaron 288 complicaciones cardiovasculares mayores&#58; 96 en el grupo de aceite de oliva virgen extra &#40;3&#44;8&#160;&#37;&#41;&#44; 83 en el de frutos secos &#40;3&#44;4&#160;&#37;&#41; y 109 en el grupo control &#40;4&#44;5&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Las tasas respectivas de presentar un evento cardiovascular primario fueron de 8&#44;1&#44; 8&#44;0 y 11&#44;2 por 1000 personas-a&#241;o y las <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratios</span> respectivas de 0&#44;70 &#40;IC 95&#160;&#37;&#44; 0&#44;53-0&#44;91&#41; para el grupo de aceite de oliva virgen extra y 0&#44;70 &#40;IC&#44; 0&#44;53-0&#44;94&#41; para el grupo de frutos secos &#40;figura 2&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariado mostr&#243; una protecci&#243;n similar para ambos grupos de dieta mediterr&#225;nea respecto a la dieta control despu&#233;s de ajustar por edad&#44; sexo&#44; variables de adiposidad y factores de riesgo basales&#46; Asimismo&#44; estos efectos protectores de la dieta mediterr&#225;nea no variaron en funci&#243;n de la edad &#40;mayores&#47;menores de 70 a&#241;os&#41;&#44; el sexo &#40;varones&#47;mujeres&#41;&#44; diab&#233;ticos &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; hipertensos &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; dislip&#233;micos &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; participantes con sobrepeso u obesidad &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; o con antecedentes familiares de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica precoz &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#46; Respecto a la mortalidad global&#44; se observ&#243; una tendencia a una reducci&#243;n de la mortalidad general en el grupo de dieta mediterr&#225;nea suplementado con aceite de oliva virgen extra&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 0&#44;81 &#40;IC&#44; 0&#44;63-1&#44;05&#59; P&#160;&#61;&#160;0&#44;11&#41; respecto al grupo control &#40;figura 3&#41;&#46; Por lo tanto&#44; el estudio PREDIMED ha demostrado por primera vez con un dise&#241;o aleatorizado que la dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos es muy eficaz en la prevenci&#243;n primaria de la enfermedad cardiovascular&#46; En este mismo sentido&#44; otro hallazgo importante es la gran reducci&#243;n del riesgo relativo &#40;&#62;&#160;50&#160;&#37;&#41; de sufrir otra complicaci&#243;n cardiovascular&#44; la arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; en ambos grupos de dieta mediterr&#225;nea&#44; comparados con el grupo control<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MECANISMOS DE ACCI&#211;N DE LA DIETA MEDITERR&#193;NEA&#58; EFECTOS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes mellitus</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio PREDIMED tambi&#233;n se analiz&#243; la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea sobre la incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus&#44; l&#243;gicamente en los participantes que no hab&#237;an sido diagnosticados de esta enfermedad al inicio del ensayo&#46; Estudios previos tanto de cohorte como de intervenci&#243;n ya hab&#237;an observado la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea en la prevenci&#243;n de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Existen tambi&#233;n numerosos trabajos que han analizado el papel de intervenciones de modificaciones de estilo de vida dirigidas a conseguir una reducci&#243;n de peso a trav&#233;s de dietas hipocal&#243;ricas junto con un aumento de la actividad f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Sin embargo&#44; no se sab&#237;a qu&#233; papel pod&#237;a ejercer el seguimiento de una dieta mediterr&#225;nea tradicional&#44; sin restricci&#243;n energ&#233;tica o cambios en la actividad f&#237;sica&#44; en la prevenci&#243;n de la diabetes&#46; En un estudio preliminar ya se observ&#243; que ambos grupos de intervenci&#243;n con dieta mediterr&#225;nea en el estudio PREDIMED presentaban una reducci&#243;n pr&#243;xima al 50&#160;&#37; en la incidencia de nuevos casos de diabetes&#44; comparados con el grupo control&#44; tras un seguimiento medio de cuatro a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha analizado la incidencia de casos de diabetes en toda la cohorte PREDIMED y detectado 273 nuevos casos de diabetes entre 3541 participantes&#44; 80 en el grupo de aceite de oliva&#44; 92 en el grupo de frutos secos y 101 en el grupo control&#46; Tras ajustar por diferentes variables&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratios</span> para diabetes fueron de 0&#44;60 &#40;IC&#44; 0&#44;43-0&#44;85&#41; para el grupo de aceite de oliva y de 0&#44;82 &#40;IC&#44; 0&#44;61-1&#44;10&#41; para el grupo de frutos secos&#44; comparados con el grupo control<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Estos resultados confirman la eficacia de la dieta mediterr&#225;nea por s&#237; misma&#44; sin otros cambios en el estilo de vida&#44; en la prevenci&#243;n de la diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores de riesgo vascular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio PREDIMED tambi&#233;n se han analizado los efectos de la dieta mediterr&#225;nea sobre otros factores de riesgo vascular&#46; Los resultados de los primeros 772 participantes incluidos en el estudio mostraron que ambas intervenciones con dieta mediterr&#225;nea reduc&#237;an las cifras de presi&#243;n arterial&#44; mejoraban el perfil lip&#237;dico y disminu&#237;an las mol&#233;culas inflamatorias circulantes relacionadas con la arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Asimismo&#44; se comprob&#243; que ambas dietas mediterr&#225;neas aumentaban la concentraci&#243;n de las part&#237;culas de HDL de mayor tama&#241;o&#44; y que la dieta mediterr&#225;nea suplementada con frutos secos incrementaba adem&#225;s la fracci&#243;n de part&#237;culas de colesterol LDL menos aterog&#233;nicas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En otro trabajo con toda la cohorte del PREDIMED y tras un seguimiento medio de cuatro a&#241;os&#44; se observ&#243; que la intervenci&#243;n con dieta mediterr&#225;nea reduc&#237;a la presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#44; pero no la sist&#243;lica&#44; comparada con la dieta control<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Merece destacarse que estos efectos se observaron sin apreciarse cambios significativos ni a los tres meses<span class="elsevierStyleSup">37</span> ni al a&#241;o de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que los factores de riesgo tradicionales juegan un papel cr&#237;tico en el desarrollo de la arteriosclerosis&#44; los mecanismos relacionados con estos factores de riesgo y la propia enfermedad cardiovascular incluyen disfunci&#243;n endotelial&#44; inflamaci&#243;n&#44; estr&#233;s oxidativo y factores gen&#233;ticos&#44; entre otros&#46; Una concentraci&#243;n plasm&#225;tica elevada de colesterol LDL es un potente factor aterog&#233;nico&#44; pero las part&#237;culas de LDL oxidadas resultan cr&#237;ticas en los procesos de inicio y progresi&#243;n de la arteriosclerosis&#46; En el estudio PREDIMED tambi&#233;n observamos una reducci&#243;n de las part&#237;culas circulantes de LDL oxidadas en los dos grupos de dieta mediterr&#225;nea a los tres meses de intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; La inflamaci&#243;n&#44; igualmente&#44; juega un papel importante en la patogenia de muchas enfermedades cr&#243;nicas&#44; incluidas las cardiovasculares&#46; La disminuci&#243;n de las mol&#233;culas inflamatorias circulantes&#44; tanto s&#233;ricas como celulares&#44; observada a los tres meses de intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span> y al a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#44; confirma la reducci&#243;n de la expresi&#243;n de genes proateroscler&#243;ticos relacionados con la inflamaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un subestudio del PREDIMED se comprob&#243; que aquellos participantes con un grosor elevado de la capa &#237;ntima-media incluidos en ambos grupos de dieta mediterr&#225;nea presentaban una reducci&#243;n del grosor de esta capa&#44; lo que implicar&#237;a una regresi&#243;n de las lesiones arterioscler&#243;ticas<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En un estudio posterior&#44; se confirm&#243; que el grupo que sigui&#243; la dieta mediterr&#225;nea suplementada con frutos secos presentaba adem&#225;s una regresi&#243;n de las placas de ateroma&#44; y los que siguieron la intervenci&#243;n con dieta mediterr&#225;nea suplementada con aceite de oliva virgen extra&#44; un retraso en la progresi&#243;n de las lesiones&#44; comparados con el grupo control<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Aunque los mecanismos de esta protecci&#243;n no son bien conocidos&#44; estos efectos se atribuyen a los efectos antioxidantes y antiinflamatorios de la dieta mediterr&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; De hecho&#44; como se ha se&#241;alado&#44; los estudios nutrigen&#243;micos practicados revelan que la dieta mediterr&#225;nea reducir&#237;a la expresi&#243;n de genes proaterog&#233;nicos relacionados con la inflamaci&#243;n&#44; la formaci&#243;n de c&#233;lulas espumosas y la trombosis<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; En otras palabras&#44; los efectos protectores de la dieta mediterr&#225;nea sobre el sistema cardiovascular se explican&#44; al menos en parte&#44; por su acci&#243;n sobre los factores cl&#225;sicos y emergentes de riesgo vascular&#44; as&#237; como por sus efectos nutrigen&#243;micos de inhibici&#243;n de genes proaterog&#233;nicos y promoci&#243;n de la expresi&#243;n de genes antiaterog&#233;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio PREDIMED tambi&#233;n se analiz&#243; si los efectos protectores de la dieta mediterr&#225;nea o sus componentes difer&#237;an en funci&#243;n del genoma de cada participante&#44; y as&#237; comprobar los efectos de diferentes variables gen&#233;ticas sobre los fenotipos intermedios &#40;presi&#243;n arterial&#44; l&#237;pidos&#44; etc&#46;&#41; y su interacci&#243;n con la dieta&#44; as&#237; como los efectos de estas interacciones sobre los fenotipos finales &#40;enfermedad cardiovascular y c&#225;ncer&#44; principalmente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ciclooxigenasa-2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">COX-2</span>&#41; y la interleucina-6 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">IL-6</span>&#41; son dos genes importantes relacionados con la inflamaci&#243;n&#46; En el estudio PREDIMED se ha comprobado que el polimorfismo <span class="elsevierStyleItalic">COX-2</span>-765G&#62;C se asocia a menores concentraciones s&#233;ricas de IL-6 y de ICAM-1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">intercellular adhesion molecule</span>-1&#41; en los portadores del alelo variante y el polimorfismo IL-6-174G&#62;C &#40;portadores CC frente a G&#41; se asociaba a mayores concentraciones de ICAM-1&#44; pero en cambio no se apreci&#243; ninguna interacci&#243;n gen-dieta tras la intervenci&#243;n&#46; De este modo&#44; la dieta mediterr&#225;nea disminuy&#243; los marcadores inflamatorios en todos los participantes&#44; independientemente de su genotipo&#46; En otras palabras&#44; el efecto antiinflamatorio se relacion&#243; m&#225;s con el grado de adherencia a la dieta que con las caracter&#237;sticas genot&#237;picas de los participantes<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Finalmente&#44; merece destacarse que la dieta mediterr&#225;nea tambi&#233;n ha resultado &#250;til para reducir el riesgo gen&#233;tico de presentar determinadas patolog&#237;as&#44; en este caso&#44; un accidente vascular cerebral<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En el estudio PREDIMED se analiz&#243; el gen de transcripci&#243;n del factor 7-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> 2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TCF7L2</span>&#41;&#44; fuertemente asociado a la diabetes&#44; y se hall&#243; que la intervenci&#243;n con ambas dietas mediterr&#225;neas anulaba el efecto adverso del polimorfismo <span class="elsevierStyleItalic">TCF7L2 </span>rs7903146 &#40;C&#62;T&#41; sobre los factores de riesgo vascular &#40;glucosa y l&#237;pidos&#41; y&#44; lo m&#225;s importante&#44; sobre la incidencia de accidente vascular cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio PREDIMED ha demostrado por primera vez que la dieta mediterr&#225;nea tradicional incrementa la longevidad y ejerce un potente efecto protector frente a la aparici&#243;n y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular&#44; as&#237; como confirmado los efectos beneficiosos de este patr&#243;n de alimentaci&#243;n sobre los principales factores de riesgo vascular&#44; tanto cl&#225;sicos como emergentes&#46; Merece destacarse que la dieta mediterr&#225;nea ejerce este efecto protector independientemente de la edad&#44; el g&#233;nero y los factores de riesgo vascular&#44; y que es especialmente eficaz en las personas gen&#233;ticamente susceptibles de sufrir una enfermedad cardiovascular&#46; Sus efectos protectores son de una magnitud similar a la observada&#44; por ejemplo&#44; con las estatinas&#44; pero sin los efectos secundarios que muchas veces causan estos f&#225;rmacos&#46; As&#237; pues&#44; nunca es tarde para cambiar nuestros h&#225;bitos alimentarios y mejorarlos hacia una dieta m&#225;s saludable&#44; como la mediterr&#225;nea tradicional&#46; No obstante&#44; incluso podr&#237;a mejorarse esta dieta si se cambia el aceite de oliva com&#250;n por aceite de oliva virgen extra&#44; se aumenta el consumo de frutos secos&#44; pescado azul&#44; verduras y legumbres&#44; se sustituye el pan y cereales refinados por integrales&#44; se mantiene un consumo moderado de vino con las comidas&#44; se reduce el de de sal y de carnes&#44; especialmente la carne roja&#44; y se evita la ingesta de refrescos azucarados&#44; boller&#237;a y dulces industriales<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El autor declara conflictos de inter&#233;s potenciales&#46; Becas&#58; Instituto de Salud Carlos III&#44; Ministerio de Econom&#237;a y Competitividad&#46; Honorarios por ponencias&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Trasplante&#44; Laboratorios Lilly&#46; Instituto Cervantes&#46; Honorarios como consultor&#58; FIVIN - Fundaci&#243;n de Investigaci&#243;n en Vino y Nutrici&#243;n&#44; Fundaci&#243;n Cerveza y Salud&#46; Es miembro de alg&#250;n consejo&#58; ERAB-European Research on Alcoholism&#44; FIVIN-Fundaci&#243;n de Investigaci&#243;n en Vino y Nutrici&#243;n&#44; Fundaci&#243;n Cerveza y Salud&#46; Recibe bolsas de viaje o financiaci&#243;n para viajar&#58; Harvard University&#44; Boston&#44; Estados Unidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12481&#95;19904&#95;55508&#95;es&#95;12481&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12481_19904_55508_es_12481_f1.jpg" alt="Pir&#225;mide de la dieta mediterr&#225;nea confeccionada por la Fundaci&#243;n de la Dieta Mediterr&#225;nea de Barcelona &#40;2010&#41; &#40;Fuente&#58; Mediterranean Diet Foundation&#44; www&#46;dfmed&#46;org&#41;22&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Pir&#225;mide de la dieta mediterr&#225;nea confeccionada por la Fundaci&#243;n de la Dieta Mediterr&#225;nea de Barcelona &#40;2010&#41; &#40;Fuente&#58; Mediterranean Diet Foundation&#44; www&#46;dfmed&#46;org&#41;22&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12481&#95;19904&#95;55510&#95;es&#95;12481&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12481_19904_55510_es_12481_f2.jpg" alt="Incidencia de complicaciones cardiovasculares en los 7447 participantes en el estudio PREDIMED seg&#250;n an&#225;lisis de estimaciones de Kaplan-Meier&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Incidencia de complicaciones cardiovasculares en los 7447 participantes en el estudio PREDIMED seg&#250;n an&#225;lisis de estimaciones de Kaplan-Meier&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12481&#95;19904&#95;55511&#95;es&#95;12481&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12481_19904_55511_es_12481_f3.jpg" alt="Mortalidad global en los 7447 participantes en el estudio PREDIMED seg&#250;n an&#225;lisis de estimaciones de Kaplan-Meier&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Mortalidad global en los 7447 participantes en el estudio PREDIMED seg&#250;n an&#225;lisis de estimaciones de Kaplan-Meier&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2022 Junio 60 35 95
2022 Mayo 43 44 87
2022 Abril 56 59 115
2022 Marzo 56 53 109
2022 Febrero 47 44 91
2022 Enero 64 38 102
2021 Diciembre 55 51 106
2021 Noviembre 67 44 111
2021 Octubre 73 47 120
2021 Septiembre 82 47 129
2021 Agosto 71 64 135
2021 Julio 41 33 74
2021 Junio 55 27 82
2021 Mayo 62 40 102
2021 Abril 172 57 229
2021 Marzo 83 27 110
2021 Febrero 99 22 121
2021 Enero 135 37 172
2020 Diciembre 96 22 118
2020 Noviembre 76 28 104
2020 Octubre 71 32 103
2020 Septiembre 62 16 78
2020 Agosto 69 19 88
2020 Julio 68 24 92
2020 Junio 107 38 145
2020 Mayo 67 25 92
2020 Abril 111 26 137
2020 Marzo 103 23 126
2020 Febrero 90 21 111
2020 Enero 96 32 128
2019 Diciembre 103 53 156
2019 Noviembre 66 31 97
2019 Octubre 81 19 100
2019 Septiembre 90 21 111
2019 Agosto 53 21 74
2019 Julio 57 18 75
2019 Junio 88 25 113
2019 Mayo 104 25 129
2019 Abril 115 35 150
2019 Marzo 91 32 123
2019 Febrero 61 32 93
2019 Enero 63 24 87
2018 Diciembre 153 59 212
2018 Noviembre 157 18 175
2018 Octubre 143 14 157
2018 Septiembre 136 12 148
2018 Agosto 100 13 113
2018 Julio 86 11 97
2018 Junio 99 12 111
2018 Mayo 94 19 113
2018 Abril 89 13 102
2018 Marzo 85 9 94
2018 Febrero 73 8 81
2018 Enero 86 17 103
2017 Diciembre 110 11 121
2017 Noviembre 123 10 133
2017 Octubre 109 11 120
2017 Septiembre 81 16 97
2017 Agosto 216 27 243
2017 Julio 182 16 198
2017 Junio 13659 16 13675
2017 Mayo 95 16 111
2017 Abril 79 6 85
2017 Marzo 85 3 88
2017 Febrero 108 5 113
2017 Enero 52 6 58
2016 Diciembre 104 15 119
2016 Noviembre 165 10 175
2016 Octubre 198 18 216
2016 Septiembre 295 10 305
2016 Agosto 349 7 356
2016 Julio 342 8 350
2016 Junio 216 0 216
2016 Mayo 262 0 262
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