El papel de la depresión, la ansiedad, el estrés y la adhesión al tratamiento en la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes en diálisis: revisión sistemática de la literatura

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La prevalencia de la enfermedad renal crónica en España se sitúa en el 11 % y, con un número de pacientes subsidiarios de TRS aumentando el 5-8 % anualmente, estas cifras convierten a esta enfermedad en un problema sanitario, social y económico de primer orden2. En el año 2010, el 83,8 % de los pacientes que iniciaron TRS se decantaron por la hemodiálisis, el 13,6 % por la diálisis peritoneal y el 2,7 % por el trasplante anticipado3. Por otro lado, la expectativa de vida de un paciente que inicia TRS es limitada, no encontrándose diferencias significativas entre las dos técnicas de diálisis cuando se controlan variables tales como la edad y la presencia de diabetes mellitus4. En definitiva, las opciones de diálisis no son las óptimas en términos de supervivencia independientemente de la técnica elegida. Observando este contexto poco optimista, cabe señalar el impacto que supone una terapia costosa, altamente invasiva y demandante en tiempo y en autocuidados para el paciente y su familia. Este conjunto de factores hace que el paciente con ERCA y en TRS defina una situación paradigmática para el estudio del coste psicosocial que supone la enfermedad crónica5.La ERCA, como muchas enfermedades crónicas, puede tratarse, pero no llega a ser curable. Esto implica que los equipos de nefrología han de basar su labor asistencial en el manejo de los parámetros objetivos de riesgo cardiovascular, control nutricional y repercusiones urémicas, así como en los parámetros subjetivos, entendiendo por estos lo que los pacientes refieren sobre su estado funcional, físico, social y mental, así como el impacto que la enfermedad y los tratamientos suponen en sus vidas6. En el ámbito de la cronicidad, estos parámetros subjetivos son fundamentales a la hora de valorar las opciones de tratamiento disponibles y la calidad del ajuste psicológico a una enfermedad7 que acompañará al paciente durante el resto de su vida. Es evidente que la asistencia médica y farmacológica parece insuficiente en el abordaje integral del enfermo renal en TRS8. En concordancia con lo que Fukuhara et al.9 reivindican, si lo que queremos dar es una respuesta basada en la excelencia, los nefrólogos deberán mirar no solo los resultados objetivos, sino también, y al mismo nivel de importancia, las percepciones de los pacientes sobre su estado de salud y calidad de vida.La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto multidimensional que ha sido definido como la evaluación subjetiva que realiza un individuo sobre el impacto de la enfermedad y su tratamiento sobre la dimensión física, psicológica y social, valorando el impacto sobre la funcionalidad y el bienestar. De acuerdo con algunos expertos10, la evaluación de la CVRS debe atender como mínimo a tres dimensiones: física, psicológica y social, siendo los dominios más comúnmente estudiados en el ámbito de la CVRS en la enfermedad crónica la salud física, el dolor corporal, el estado emocional o afectivo, el funcionamiento social y la salud mental11.En España el desarrollo de la investigación y el estudio de la CVRS en pacientes en TRS se remonta a mediados de los años noventa12. No obstante, la mayoría de los estudios de revisión encontrados en la literatura se centran en los factores clínicos que determinan la CVRS en cada fase de la enfermedad renal13,14, la validez de los instrumentos empleados para la valoración de la CVRS15 o los desafíos para la comunidad nefrológica en este ámbito de estudio16. En este sentido, los trabajos empíricos publicados informan principalmente acerca del papel de determinadas variables sociodemográficas (edad, sexo, situación laboral) y clínicas o biológicas (comorbilidad, determinados parámetros bioquímicos [hemoglobina y albúmina], años en diálisis y tolerancia a esta) en explicar la varianza de la CVRS en los pacientes renales en diálisis17-20.El estudio sobre las variables psicosociales relacionadas con la CVRS no ha sido desarrollado con mucha sistematicidad, siendo el del impacto de la sintomatología depresiva en el paciente renal en diálisis el que mayor protagonismo ha tenido tanto en el pasado21,22 como en el presente23,24. Otras variables psicosociales que en la actualidad han cobrado importancia en relación con la CVRS de los pacientes en diálisis han sido la sintomatología ansiosa25, la experiencia de estrés26 y el apoyo social27.Por otra parte, reconocer la complejidad de los regímenes terapéuticos, y en consecuencia la adhesión a los tratamientos, ha sido descrito como uno de los problemas más comunes a los que se enfrenta tanto el paciente renal28 como el personal de las unidades de diálisis29. Sin embargo, aunque existen estudios que relacionan dicha variable con la calidad de vida30,31, aún es escasa la evidencia científica que describe el papel de la adhesión al tratamiento y las variables psicosociales sobre la CVRS en los pacientes en diálisis.En nuestra revisión de la literatura no hemos encontrado ningún estudio teórico que sintetizase el papel de las variables psicosociales y la adhesión a los tratamientos sobre la CVRS. Mayores esfuerzos deben hacerse en esta línea de estudio, más allá de seguir profundizando en el papel de la depresión sobre la CVRS del paciente renal en diálisis. Por ello, este trabajo plantea el objetivo de sintetizar sistemáticamente la información disponible sobre el rol que las variables psicológicas (depresión, ansiedad y estrés) y la adhesión al tratamiento tienen sobre la CVRS de los pacientes en diálisis a través de una revisión sistemática no metaanalítica. METODOLOGÍA: CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS PARA ESTA REVISIÓN Tipo de estudios Se seleccionaron los estudios que incluyeron y relacionaron en sus resultados variables psicológicas (al menos una de ellas: depresión, ansiedad o estrés percibido), adhesión al tratamiento y CVRS. Se incluyeron las submuestras de los estudios que comparasen pacientes en diálisis. Los estudios incluidos debían incorporar en su protocolo de evaluación instrumentos estandarizados para la medición de las variables. Tipo de participante Solamente se han incluido estudios con población adulta, mayor de 18 años, en tratamiento con diálisis debido a su ERCA. Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos con terminología en inglés de enero de 2002 a agosto de 2012: MedLINE y PsycINFO. Los términos de búsqueda fueron: «end stage renal disease», «chronic kidney disease», «renal dialysis», «depression», «anxiety», «perceived stress», «stress», «adherence», «quality of life», «health related quality of life». Los términos de búsqueda fueron adaptados a cada base de datos e incluían referencias cruzadas y combinadas de palabras clave. Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los artículos identificados.  Selección de los estudios H. G. exploró los títulos y resúmenes generados en las búsquedas. Se examinaron, además, las listas de referencia de las bibliografías de los artículos revisados y se recopilaron los resúmenes y posteriormente las publicaciones completas. Solo se incluyeron en la revisión los textos completos en inglés o en español. Como se puede ver en la figura 1, de los 256 resúmenes iniciales sin duplicar, 71 aparentemente cumplieron los criterios de inclusión para ser incorporados a la revisión. De estos 71 artículos que fueron analizados en profundidad, 35 se excluyeron por diferentes motivos (figura 1). Todo el proceso fue supervisado por E. R. Las dudas y conflictos fueron consensuados entre H. G. y E. R. Finalmente, se incluyeron 38 estudios en esta revisión, cubriendo 38 muestras independientes que abarcaban un total de 6997 participantes. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios Cada uno de los 38 estudios ha sido sometido a una evaluación de la calidad metodológica según criterios adaptados del instrumento diseñado por Barra, Elorza-Ricart y Sánchez32. Los resultados están resumidos en la tabla 1 (adaptada de la revisión sistemática realizada por Segura-Ortí33). RESULTADOS Cumplieron los criterios de inclusión 38 estudios. La mayoría de los trabajos (16 de 38) se centraron exclusivamente en el papel de la depresión sobre la CVRS34-49; 14 fueron estudios que evaluaban depresión y ansiedad conjuntamente sobre la CVRS50-62; 2 relacionaron depresión, calidad de sueño y CVRS63,64; y los demás estudios31,65-69 relacionaron las variables objeto de esta revisión en diferentes combinaciones (tabla 2).Por otra parte, 24 de los 38 estudios incluyeron otras variables no relacionadas con el foco de la revisión. Las variables que se incluyeron fueron: diagnóstico psiquiátrico25,40,46,48,59,68, carga sintomatológica41,44,65, apoyo social56,57,61,67, calidad del sueño63,64, función sexual66,69, fatiga36,51, deterioro cognitivo49,52, creencias46, astenia neurótica55, alexitimia50, locus de control50, afrontamiento50,61,65, religiosidad61,68, ideación suicida51, percepción de la enfermedad67, satisfacción con la vida67, autoeficacia61, optimismo disposicional61 y eventos vitales estresantes65.En la tabla 2 se resumen los principales resultados de los 38 estudios. En su presentación en la tabla, para facilitar la comprensión del lector, si la fuente primaria no presentaba el dato de interés, este se ha calculado a partir de los datos brutos, pero si los datos estaban ausentes se incluyó en la tabla un «a». Descripción general de los estudios incluidos Participantes  Los 38 estudios revisados abarcaron un total de 6997 participantes. El estudio con menor número de participantes incluyó un N = 2352, y el mayor un N = 104755. Modalidad de técnica de diálisis  Cinco estudios estudiaron exclusivamente pacientes en diálisis peritoneal36,39,50,63,64 y 6 incluyeron muestras mixtas de pacientes en ambas modalidades de diálisis31,41,45,59,65,66. De los 38 estudios, 27 incluyeron exclusivamente pacientes en hemodiálisis. Sexo  En total se incluyeron 3405 mujeres y 3592 varones. Todos los artículos revisados informan del sexo de los participantes en las muestras totales. En un único estudio participan solo mujeres66 y en otro solo varones35. Edad  El rango de edad de los participantes incluidos en los estudios varió entre los 18 y los 91 años. No obstante, 24 estudios no informaron del rango de edad de sus participantes. Duración de la diálisis  Un criterio de inclusión de la mayoría de los estudios era la permanencia en diálisis al menos tres meses. Los datos del tiempo en diálisis muestran una media de tiempo máxima de 9,1 años54 y mínima de 1,2 años59. Ocho estudios no informaron del tiempo en diálisis de sus participantes. Diseño de los estudios  Los estudios evaluados fueron en su mayoría correlacionales, a excepción de dos: uno de diseño pre-post con un solo grupo39 y otro de diseño longitudinal48. Instrumentos de evaluación empleados  Los instrumentos estandarizados empleados por los estudios para medir las variables de interés fueron variados. Para la medición de la depresión el más utilizado fue el BDI/BDI-II (Beck Depression Inventory) (71 % de los estudios), para la ansiedad el STAI (State-Trait Anxiety Inventory) (35 % de los estudios), para la ansiedad y depresión combinadas el HADS (Hospital Anxiety Depression Scale) (35 % de los estudios), para el estrés la PSS (Perceived Stress Scale) (100 % de los estudios que incluyeron esa variable) y para la adhesión al tratamiento parámetros clínicos objetivos y el Test Morisky Green Levine. Calidad metodológica  La media de las puntuaciones de los criterios adaptados de Barra, Elorza-Ricart y Sánchez32 fue de 8,5 (sobre un máximo de 12). El rango de las puntuaciones de los estudios individuales estaba entre 6 y 11. Ningún estudio fue clasificado de baja calidad (1-4 puntos), 13 fueron clasificados de calidad media (5-8 puntos) y 25 de calidad alta (9-12 puntos). Los resultados de la calidad metodológica ítem por ítem aparecen en la tabla 1. Solo un estudio40 informa del número de pacientes potencialmente elegibles y/o los inicialmente seleccionados y/o los que aceptan y/o las que finalmente participan o responden al comparar grupos. En ninguno de los estudios se especifica en el texto si se trataron correctamente la pérdida de participantes y/o los datos perdidos o al menos que se ha revisado la calidad de los datos antes del análisis estadístico. En cuatro estudios43,47,58,63 no se especifican en la discusión implicaciones prácticas de los resultados de cara a potenciales beneficios para los pacientes. Descripción y síntesis de los resultados en función de las variables Depresión Hay 16 estudios que evalúan el papel de la depresión sobre la CVRS. En las 16 muestras la prevalencia de la depresión se sitúa en un rango entre el 25,8 %39 y el 68,1 %35. Un estudio46 encontró una prevalencia de 71,4 % de trastornos psiquiátricos medida a través de entrevista semiestructurada basada en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV, de los cuales un 20 % correspondía a depresión mayor y un 10 % a distimia (la distimia es un trastorno afectivo de carácter depresivo crónico, caracterizado por la baja autoestima y la aparición de un estado de ánimo melancólico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple con todos los patrones diagnósticos de la depresión). Dieciséis de los 38 estudios encuentran que la depresión disminuye la CVRS tanto en la dimensión física como en la mental. Por lo tanto, la depresión parece actuar como variable de riesgo para la CVRS. Esta relación parece ser robusta, pues fue observada en el 42 % del total de los trabajos (en el 100 % de los 16 que analizaron esta relación). Un estudio34 encuentra que el tiempo en diálisis y la depresión se relacionan de manera directa. Ocho estudio hallan una correlación indirecta entre depresión y CVRS física y mental. Un único estudio41 encuentra esta misma asociación, pero solo en la dimensión mental. De los ocho estudios que informaron de análisis multivariados (modelos de regresión logística), cinco señalan que la depresión se revela como una variable predictora de baja CVRS física y mental; un estudio38 no encontró asociación entre depresión y CVRS en ninguna de sus dimensiones; otro45 halló que la depresión solo predecía baja CVRS física; y un último estudio42 encontró que la sintomatología depresiva contribuye a las diferencias en CVRS entre sexos a favor de los varones. Depresión y ansiedad Se han incluido 14 estudios mixtos que informan del papel de la ansiedad sobre la CVRS, así como del papel de la depresión. Únicamente, tres informan de la prevalencia de la ansiedad, situándose esta en rangos del 21 %51 al 35,3 %50. Un estudio25 encontró una prevalencia del 71 % de trastornos psiquiátricos medida a través de entrevista semiestructurada basada en el DSM-IV, de los cuales un 45,7 % correspondía a trastornos de ansiedad y un 40 % a trastornos del estado de ánimo. Un estudio25 halla que la ansiedad disminuye la CVRS tanto en la dimensión física como en la mental. En el estudio de Arenas et al.54 se informa de que la ansiedad disminuye la CVRS en la mayoría de las subescalas del COOP-WONCA (World Organization of General Practice/Family Physicians Functional Health Assessment) (menos en «cambios en salud» y «apoyo social»). En ambos25,54 se confirma la misma relación en relación con la depresión y la CVRS. En los trabajos de Chen et al.50, Dogan et al.58 y Prejlevic et al.59 solo se informa del papel de la depresión como factor de riesgo sobre la baja CVRS, pero no del de la ansiedad. Ocho estudios encuentran que tanto ansiedad como depresión y CVRS física y mental se relacionan de manera indirecta. De los cinco estudios que informaron de análisis multivariados (modelos de regresión logística), dos50,25 hallaron que tanto la ansiedad como la depresión se revelan como variables predictoras de baja CVRS física y mental; dos56,60 encuentran que la ansiedad predice únicamente baja CVRS mental; y un último estudio61 solo establece un modelo de regresión lineal múltiple para la depresión, siendo esta predictora de baja CVRS física y mental. Hay dos estudios58,61 que, a pesar de incluir la medida de ansiedad en sus variables en la parte de resultados, no estudian las relaciones entre ansiedad y CVRS, centrándose solo en el papel de la depresión o de otras variables no relacionadas con el foco de esta revisión. Estrés Dos estudios31,65 evalúan el papel del estrés sobre la CVRS. Ambos concluyen que el estrés y la CVRS física y mental se relacionan de manera indirecta. Adhesión Son tres los estudios incluidos en la revisión que valoran el papel de la adhesión en relación con la CVRS y variables psicosociales como depresión67; depresión y ansiedad68; depresión, ansiedad y estrés31. Solo un estudio utiliza medidas de autoinforme31 para medir la adhesión a los tratamientos, mientras que los otros dos emplean medidas objetivas relacionadas con parámetros biológicos67,68. El estudio de Patel et al.67 no relaciona en los resultados la adhesión con la CVRS. En los otros dos se comprueba que la baja adhesión disminuye la CVRS en la dimensión física31 y en las subescalas «vitalidad» y «función social»67. Asimismo, se ha encontrado que la depresión (y no la ansiedad) disminuye la adhesión68 y que la adhesión y el componente físico de la CVRS se relacio nan de manera directa31. Depresión y calidad del sueño Dos estudios63,64 han relacionado la depresión, la calidad del sueño (medida por el Pittsburgh Sleep Quality Index) y la CVRS de los pacientes en diálisis peritoneal. La depresión y la CVRS física y mental se relacionaron de manera indirecta en ambos (es decir, a mayor depresión, menor CVRS). Bilgic et al.64 encontraron evidencias a favor de la depresión como variable predictora de la CVRS física y mental. En ambos trabajos se pone de manifiesto que la mala calidad del sueño es un factor de riesgo para la CVRS de los pacientes en diálisis peritoneal. Depresión, ansiedad y función sexual Dos estudios relacionaron depresión, función sexual y CVRS en mujeres en ambas modalidades de diálisis66; y depresión, ansiedad, función sexual y CVRS en varones y mujeres en hemodiálisis69. Lew-Starowicz et al.69 encontraron una tasa de depresión de un 80,5 % en las mujeres y de un 72,7 % en los varones. Esta tasa corresponde a la más alta de todos los estudios revisados. El instrumento empleado fue el BDI y los autores apuntan a que la mayoría de los pacientes presentaron depresión de intensidad leve (39 % de las mujeres y 31,8 % de los varones) o moderada (31,7 % de las mujeres y 31,8 % de los varones). La depresión y la CVRS física y mental se relacionaron de manera indirecta en ambos estudios (es decir, a mayor depresión, menor CVRS). Los dos trabajos ponen de manifiesto que una deficiente función sexual es un importante factor de riesgo para la CVRS tanto en mujeres en diálisis peritoneal como en población de ambos sexos en hemodiálisis. DISCUSIÓN La presente revisión destaca que las variables ansiedad, depresión y estrés afectan negativamente la CVRS en un importante número de estudios. Otro hallazgo de interés en relación con las variables psicosociales es que la depresión se conceptualiza como un factor de riesgo de baja CVRS física y mental. Es decir, a mayor sintomatología depresiva, menor CVRS. Estos efectos observados en los trabajos descritos han sido confirmados recientemente en un importante estudio de cohorte con 32 332 pacientes en diálisis70, donde la depresión junto con el bajo apoyo social explicaron la variabilidad en la dimensión física de la CVRS y la supervivencia. Por último, destacar que tanto depresión como ansiedad son las principales variables predictoras de CVRS física y mental (en el caso de la depresión) y mental (en el caso de la ansiedad). Estos mismos resultados son avalados por el estudio de Kallay et al.71 llevado a cabo con pacientes en diálisis y trasplantados. Estudios realizados en nuestro país además apuntan a que estas dos variables psicosociales son las principales responsables de las diferencias en CVRS entre varones y mujeres a favor de los varones72.Respecto a los instrumentos de medida, podemos decir que el gold-standard para la medida de la depresión es el BDI, utilizado en 20 de los 38 estudios. Sin embargo, solo tres de ellos31,43,63 emplean la versión actualizada y disponible, como es el BDI-II. Esto coincide con autores que apuntan que la estrategia actual en las unidades de diálisis de evaluar la depresión a través del BDI ha mostrado ser válida y útil en este tipo de pacientes73. A pesar de que el BDI ha demostrado utilidad, conviene recordar que entre sus ítems se mide también sintomatología somática (energía, apetito y sueño), lo que podría poner en duda su aplicabilidad en pacientes con enfermedades graves. Por eso desde esta revisión recomendamos utilizar el instrumento CDI (Cognitive Depression Index), compuesto por 15 de los 21 ítems del BDI cuando se ha eliminado la escala somática. Este es el instrumento empleado en los dos estudios realizados por el grupo español liderado por Vázquez56,57. En referencia al estudio de la ansiedad, continúan existiendo aún muchas dudas sobre cuál podría ser la medida de elección que se ha de emplear. Siete estudios emplean el HADS, que recordemos ha sido validado en pacientes hospitalizados. Si bien es cierto que la diálisis es una técnica que requiere estar en contacto constante con el hospital, sigue siendo una técnica ambulante tanto en su modalidad de hemodiálisis como en la de diálisis peritoneal, que es además una técnica domiciliaria, por lo cual podría estar cuestionado el uso del HADS en este tipo de pacientes. Es de gran importancia realizar una adecuada elección de los instrumentos de evaluación en este tipo de pacientes pluripatológicos (ERCA) y de escenarios complejos (diálisis), ya que estamos detectando sintomatología psicológica sobre la que es posible intervenir, y por ello una adecuada medida de dicha sintomatología nos va a ayudar a seleccionar tratamientos ajustados. En el caso del STAI, conviene recordar que la medida de STAI-estado según los autores originales implica una medida de ansiedad referente a sentimientos subjetivos de tensión, aprensión e hiperactivación del sistema nervioso autónomo mientras los pacientes responden al cuestionario74 y que no hace referencia a una medida estable de ansiedad. En el estudio del estrés percibido parece claro que la medida de elección es la PSS en algunas de sus versiones (diez o cuatro ítems), ya que es empleada en los dos únicos estudios que evalúan esta variable en relación con la CVRS31,65. Respecto a la CVRS, podemos afirmar que el instrumento de elección genérico es el SF-36 (Short Form-36), que es empleado en 19 estudios, y el KDQOL-SF (Kidney Disease Quality of Life-Short Form) es el gold-standard específico empleado en 12 de los 38 estudios sometidos a revisión.Por otro lado, la adhesión a los tratamientos presenta una asociación directa con la CVRS física y en las subescalas de vitalidad y función social. Esto es, a mayor adhesión de los pacientes por métodos de autoinforme y/o por indicadores objetivos, mayor será su CVRS física y social, y su vitalidad. Esto se confirma en el 100 % de los estudios que incluyen la medida de adhesión en sus variables y la relacionan con la CVRS. Uno de los mayores problemas en el estudio de la adhesión a los tratamientos es cómo obtener una medida fiable de un comportamiento complejo, multidimensional y multicausal que va más allá de hacer caso de las prescripciones médicas75. Debido a la variabilidad de las medidas empleadas, no se ha podido encontrar todavía cuál es el gold-standard en su evaluación76. Solo hemos hallado un estudio que incluyera marcadores de autoinforme y marcadores objetivos en la valoración de la adhesión, poniendo más énfasis si cabe a la hora de exponer los resultados en los valores referidos por el autoinforme31. Lo que sí parece claro en el ámbito de la ERCA es que conviene emplear más de una medida en la evaluación de la adhesión y que medidas objetivas comúnmente empleadas en el ámbito biomédico, como la ganancia de peso interdialítico, se relacionan significativamente con medidas de autoinforme77. Solo tres estudios31,67,68 han incluido la medida de la adhesión junto con variables psicosociales y en uno de ellos67 no se relaciona con la CVRS, por lo que parece que son necesarios más esfuerzos para tratar de esclarecer el papel de la adhesión sobre la CVRS y el efecto que pueden tener las variables psicosociales en ambos marcadores.Por otro lado, se observa una prevalencia mayor de la hemodiálisis sobre la diálisis peritoneal. Del total de las personas incluidas en los estudios, un 29 % representa a aquellos que realizan la técnica domiciliaria. De acuerdo con los trabajos analizados en esta revisión, no podemos concluir cuál de las dos técnicas dialíticas aporta mayor CVRS, ya que tampoco estaba dentro de los objetivos que nos proponíamos. En cambio, sí podemos describir que, de los seis estudios que incluyen ambas modalidades de diálisis, dos no comparan entre técnicas45,59, otros dos41,64 no encuentran diferencias significativas en CVRS entre las dos modalidades y, de los dos restantes, uno31 halla diferencias en CVRS física a favor de la diálisis peritoneal, y el último diferencias en CVRS física y mental a favor de la hemodiálisis66. Deben realizarse mayores esfuerzos para aclarar el papel que desempeña la modalidad de diálisis sobre la CVRS, porque los resultados no ofrecen un panorama claro.P. L. Kimmel, autor de referencia en el abordaje psicosocial de los pacientes renales, nos invita a seguir profundizando en el rol de los aspectos psicosociales sobre la adaptación y la progresión de la enfermedad renal78. Limitaciones de los estudios evaluados Aunque los estudios seleccionados presentaban una buena calidad metodológica, fue frecuente encontrar trabajos con una descripción de las características de la muestra evaluada incompleta o inexistente35,42-44,47,51-53,55-58,63,64,66-68. Respecto a la presentación de los resultados, llama la atención que varios estudios40,42,43,45,54,60 no informaron explícitamente de los datos de análisis bivariados entre las variables (correlaciones), pero sí de los resultados de los análisis multivariados (modelos de regresión lineal múltiple) para predecir la CVRS. Una presentación con mayor detalle de estos indicadores podría facilitar el potencial uso de esta información en estudios metaanalíticos y permitir una mayor claridad en el efecto de dichas variables. Implicaciones prácticas Los estudios revisados nos informan de que las tasas de depresión en las unidades de diálisis pueden situarse por encima del 80,5 %, y las de ansiedad por encima del 30 %. Los trastornos de ansiedad en esta población han sido infravalorados, al asociarse a cuadros depresivos, pero la realidad nos muestra que existen de manera significativa y que probablemente haya que mejorar los procedimientos diagnósticos para detectarlos de manera eficaz25.En esta revisión queda reflejada la disponibilidad de instrumentos de evaluación estandarizados que permiten la medición de estas variables. La elección de buenas medidas de evaluación, fiables y válidas, es esencial para el correcto diagnóstico de los factores de riesgo para la CVRS.Por otra parte, es necesario tener en cuenta la perspectiva del paciente79. Ello puede traer grandes ventajas a la calidad del proceso de investigación y permite a los expertos no alejarse de lo que es importante para el enfermo. Por ejemplo, el trabajo realizado por Schipper y Abma80 ha llamado la atención a las principales prioridades, desde el punto de vista de quien vive la enfermedad renal crónica: el afrontamiento de la diálisis (toma de decisiones), las relaciones familiares (cómo se ven afectadas) y la diálisis como una experiencia estresante que irrumpe en la vida de la persona.Los factores psicológicos son elementos modificables sobre los que podemos actuar con estrategias terapéuticas desde la ciencia de la conducta (y/o combinadas con fármacos indicados), de cara a potenciar la CVRS en los pacientes renales. En la nefrología del siglo XXI se entiende que dentro de las unidades de diálisis deberíamos ser capaces de detectar, diagnosticar y tratar trastornos ansioso-depresivos, ya que poseemos herramientas y programas de intervención que han mostrado eficacia81. En aras de optimizar, estos programas pueden desarrollarse durante las sesiones de diálisis, que es un espacio de tiempo donde el paciente podría estar más disponible82. En España, la participación de profesionales de la salud mental como miembros integrados en equipos de nefrología83 es escasa, y el desarrollo de la especialización (psiconefrología) es aún incipiente. No obstante, siempre se puede recurrir al modelo de interconsulta hospitalaria o al ámbito de las asociaciones de pacientes, que son recursos locales tradicionalmente dotados de apoyo psicosocial.Por último, se debe recordar que el desarrollo de una óptica integral en la atención al paciente crónico se hace cada día más necesaria. Esto brinda una oportunidad excelente para crear equipos interdisciplinares de asistencia, docencia e investigación dentro de la comunidad nefrológica que incidan directamente en la calidad de la asistencia de salud a los pacientes renales y sus familias. AgradecimientosA Shire Farmaceuticals, que apoya con una beca no restringida al equipo del Servicio de Nefrología en las actividades de investigación.A Solmar Rodríguez (Practicum de Postgrado en Psicología de la Salud, Universidad Autónoma de Madrid) y María Arranz (Practicum de Licenciatura en Psicología, Universidad Complutense de Madrid), por su colaboración en la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión. Conflictos de interés Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.<a href="grande/11959_19904_42470_es_11959_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_42470_es_11959_f1.jpg" alt="Diagrama de flujo PRISMA sobre las diferentes fases de la revisión sistemática."></img></a>Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA sobre las diferentes fases de la revisión sistemática.<a href="grande/11959_19904_42472_es_11959_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_42472_es_11959_t1.jpg" alt="Calidad metodológica de los 38 estudios revisados "></img></a>Tabla 1. Calidad metodológica de los 38 estudios revisados <a href="grande/11959_19904_42473_es_11959_t2a.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_42473_es_11959_t2a.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2. Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática<a href="grande/11959_19904_63205_es_11959_t2b.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63205_es_11959_t2b.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2 cont.1. Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática<a href="grande/11959_19904_63206_es_11959_t2c.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63206_es_11959_t2c.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2 cont.2. Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática<a href="grande/11959_19904_63207_es_11959_t2d.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63207_es_11959_t2d.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2 cont.3. Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática<a href="grande/11959_19904_63208_es_11959_t2e.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63208_es_11959_t2e.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2 cont.4. Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática<a href="grande/11959_19904_63209_es_11959_t2f.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63209_es_11959_t2f.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2 cont.5. Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática<a href="grande/11959_19904_63210_es_11959_t2g.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63210_es_11959_t2g.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2 cont.6. Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática<a href="grande/11959_19904_63211_es_11959_t2h.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63211_es_11959_t2h.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2 cont.7. Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática<a href="grande/11959_19904_63212_es_11959_t2i.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63212_es_11959_t2i.jpg" alt="Principales características y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisión sistemática"></img></a>Tabla 2 cont.8. 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Sin embargo, son pocos los trabajos que incluyen las relaciones de variables psicosociales y de adhesión al tratamiento con la CVRS. El objetivo de esta revisión es sintetizar sistemáticamente la información disponible sobre el rol que las variables psicológicas (depresión, ansiedad y estrés) y la adhesión al tratamiento tienen sobre la CVRS de los pacientes en diálisis a través de una revisión narrativa sistemática. Se seleccionaron los estudios que incluyeron y relacionaron en sus resultados variables psicológicas (al menos una de ellas: depresión, ansiedad o estrés percibido), adhesión al tratamiento y CVRS en población adulta en tratamiento con diálisis debido a su enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). Los estudios incluidos debían incorporar en su protocolo de evaluación instrumentos estandarizados. Se efectuaron búsquedas en las bases de datos MedLINE y PsycINFO de enero de 2002 a agosto de 2012. Se incluyeron 38 estudios en esta revisión y fueron sometidos a una evaluación de la calidad metodológica. La revisión ha permitido observar que un 100 % de los trabajos identifica una asociación negativa entre indicadores de ansiedad, depresión y estrés con la CVRS, reflejando que dichas variables son factores de riesgo para la calidad de vida. La adhesión al tratamiento ha sido asociada con factores psicológicos y con la CVRS en un 8 % (N = 3) de los estudios incluidos, mostrándose un factor de protección para la calidad de vida en el 66 % de los estudios (2 de 3) que incluyeron la variable adhesión. Considerando el efecto de dichas variables sobre la CVRS, es importante detectar precozmente indicadores de ansiedad, estrés y depresión o dificultades para cumplir con el tratamiento en la población ERCA en diálisis. 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Estadísticas

The role of depression, anxiety, stress and adherence to treatment in dialysis patients¿ health-related quality of life: a systematic review of the literature

Helena García-Llanaa, Eduardo Remorb, Gloria del Pesoa, Rafael Selgasa

a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ (REDinREN, Red de Investigación Renal del Instituto de Salud Carlos III, Fondos FEDER), Madrid,

b Departamento de Psicología Biológica y de la Salud, Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid,

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el 13&#44;6&#160;&#37; por la di&#225;lisis peritoneal y el 2&#44;7&#160;&#37; por el trasplante anticipado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por otro lado&#44; la expectativa de vida de un paciente que inicia TRS es limitada&#44; no encontr&#225;ndose diferencias significativas entre las dos t&#233;cnicas de di&#225;lisis cuando se controlan variables tales como la edad y la presencia de diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En definitiva&#44; las opciones de di&#225;lisis no son las &#243;ptimas en t&#233;rminos de supervivencia independientemente de la t&#233;cnica elegida&#46; Observando este contexto poco optimista&#44; cabe se&#241;alar el impacto que supone una terapia costosa&#44; altamente invasiva y demandante en tiempo y en autocuidados para el paciente y su familia&#46; Este conjunto de factores hace que el paciente con ERCA y en TRS defina una situaci&#243;n paradigm&#225;tica para el estudio del coste psicosocial que supone la enfermedad cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ERCA&#44; como muchas enfermedades cr&#243;nicas&#44; puede tratarse&#44; pero no llega a ser curable&#46; Esto implica que los equipos de nefrolog&#237;a han de basar su labor asistencial en el manejo de los par&#225;metros objetivos de riesgo cardiovascular&#44; control nutricional y repercusiones ur&#233;micas&#44; as&#237; como en los par&#225;metros subjetivos&#44; entendiendo por estos lo que los pacientes refieren sobre su estado funcional&#44; f&#237;sico&#44; social y mental&#44; as&#237; como el impacto que la enfermedad y los tratamientos suponen en sus vidas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el &#225;mbito de la cronicidad&#44; estos par&#225;metros subjetivos son fundamentales a la hora de valorar las opciones de tratamiento disponibles y la calidad del ajuste psicol&#243;gico a una enfermedad<span class="elsevierStyleSup">7</span> que acompa&#241;ar&#225; al paciente durante el resto de su vida&#46; Es evidente que la asistencia m&#233;dica y farmacol&#243;gica parece insuficiente en el abordaje integral del enfermo renal en TRS<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En concordancia con lo que Fukuhara et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> reivindican&#44; si lo que queremos dar es una respuesta basada en la excelencia&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>los nefr&#243;logos deber&#225;n mirar no solo los resultados objetivos&#44; sino tambi&#233;n&#44; y al mismo nivel de importancia&#44; las percepciones de los pacientes sobre su estado de salud y calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; es un concepto multidimensional que ha sido definido como la evaluaci&#243;n subjetiva que realiza un individuo sobre el impacto de la enfermedad y su tratamiento sobre la dimensi&#243;n f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica y social&#44; valorando el impacto sobre la funcionalidad y el bienestar&#46; De acuerdo con algunos expertos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; la evaluaci&#243;n de la CVRS debe atender como m&#237;nimo a tres dimensiones&#58; f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica y social&#44; siendo los dominios m&#225;s com&#250;nmente estudiados en el &#225;mbito de la CVRS en la enfermedad cr&#243;nica la salud f&#237;sica&#44; el dolor corporal&#44; el estado emocional o afectivo&#44; el funcionamiento social y la salud mental<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a el desarrollo de la investigaci&#243;n y el estudio de la CVRS en pacientes en TRS se remonta a mediados de los a&#241;os noventa<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los estudios de revisi&#243;n encontrados en la literatura se centran en los factores cl&#237;nicos que determinan la CVRS en cada fase de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; la validez de los instrumentos empleados para la valoraci&#243;n de la CVRS<span class="elsevierStyleSup">15</span> o los desaf&#237;os para la comunidad nefrol&#243;gica en este &#225;mbito de estudio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En este sentido&#44; los trabajos emp&#237;ricos publicados informan principalmente acerca del papel de determinadas variables sociodemogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo&#44; situaci&#243;n laboral&#41; y cl&#237;nicas o biol&#243;gicas &#40;comorbilidad&#44; determinados par&#225;metros bioqu&#237;micos &#91;hemoglobina y alb&#250;mina&#93;&#44; a&#241;os en di&#225;lisis y tolerancia a esta&#41; en explicar la varianza de la CVRS en los pacientes renales en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio sobre las variables psicosociales relacionadas con la CVRS no ha sido desarrollado con mucha sistematicidad&#44; siendo el del impacto de la sintomatolog&#237;a depresiva en el paciente renal en di&#225;lisis el que mayor protagonismo ha tenido tanto en el pasado<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> como en el presente<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Otras variables psicosociales que en la actualidad han cobrado importancia en relaci&#243;n con la CVRS de los pacientes en di&#225;lisis han sido la sintomatolog&#237;a ansiosa<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; la experiencia de estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">26</span> y el apoyo social<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; reconocer la complejidad de los reg&#237;menes terap&#233;uticos&#44; y en consecuencia la adhesi&#243;n a los tratamientos&#44; ha sido descrito como uno de los problemas m&#225;s comunes a los que se enfrenta tanto el paciente renal<span class="elsevierStyleSup">28</span> como el personal de las unidades de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin embargo&#44; aunque existen estudios que relacionan dicha variable con la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#44; a&#250;n es escasa la evidencia cient&#237;fica que describe el papel de la adhesi&#243;n al tratamiento y las variables psicosociales sobre la CVRS en los pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra revisi&#243;n de la literatura no hemos encontrado ning&#250;n estudio te&#243;rico que sintetizase el papel de las variables psicosociales y la adhesi&#243;n a los tratamientos sobre la CVRS&#46; Mayores esfuerzos deben hacerse en esta l&#237;nea de estudio&#44; m&#225;s all&#225; de seguir profundizando en el papel de la depresi&#243;n sobre la CVRS del paciente renal en di&#225;lisis&#46; Por ello&#44; este trabajo plantea el objetivo de sintetizar sistem&#225;ticamente la informaci&#243;n disponible sobre el rol que las variables psicol&#243;gicas &#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad y estr&#233;s&#41; y la adhesi&#243;n al tratamiento tienen sobre la CVRS de los pacientes en di&#225;lisis a trav&#233;s de una revisi&#243;n sistem&#225;tica no metaanal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A&#58; CRITERIOS PARA LA VALORACI&#211;N DE LOS ESTUDIOS PARA ESTA REVISI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron los estudios que incluyeron y relacionaron en sus resultados variables psicol&#243;gicas &#40;al menos una de ellas&#58; depresi&#243;n&#44; ansiedad o estr&#233;s percibido&#41;&#44; adhesi&#243;n al tratamiento y CVRS&#46; Se incluyeron las submuestras de los estudios que comparasen pacientes en di&#225;lisis&#46; Los estudios incluidos deb&#237;an incorporar en su protocolo de evaluaci&#243;n instrumentos estandarizados para la medici&#243;n de las variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de participante</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Solamente se han incluido estudios con poblaci&#243;n adulta&#44; mayor de 18 a&#241;os&#44; en tratamiento con di&#225;lisis debido a su ERCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de b&#250;squeda para la identificaci&#243;n <br></br> de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron b&#250;squedas en las siguientes bases de datos con terminolog&#237;a en ingl&#233;s de enero de 2002 a agosto de 2012&#58; MedLINE y PsycINFO&#46; Los t&#233;rminos de b&#250;squeda fueron&#58; &#171;end stage renal disease&#187;&#44; &#171;chronic kidney disease&#187;&#44; &#171;renal dialysis&#187;&#44; &#171;depression&#187;&#44; &#171;anxiety&#187;&#44; &#171;perceived stress&#187;&#44; &#171;stress&#187;&#44; &#171;adherence&#187;&#44; &#171;quality of life&#187;&#44; &#171;health related quality of life&#187;&#46; Los t&#233;rminos de b&#250;squeda fueron adaptados a cada base de datos e inclu&#237;an referencias cruzadas y combinadas de palabras clave&#46; Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los art&#237;culos identificados&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">H&#46; G&#46; explor&#243; los t&#237;tulos y res&#250;menes generados en las b&#250;squedas&#46; Se examinaron&#44; adem&#225;s&#44; las listas de referencia de las bibliograf&#237;as de los art&#237;culos revisados y se recopilaron los res&#250;menes y posteriormente las publicaciones completas&#46; Solo se incluyeron en la revisi&#243;n los textos completos en ingl&#233;s o en espa&#241;ol&#46; Como se puede ver en la figura 1&#44; de los 256 res&#250;menes iniciales sin duplicar&#44; 71 aparentemente cumplieron los criterios de inclusi&#243;n para ser incorporados a la revisi&#243;n&#46; De estos 71 art&#237;culos que fueron analizados en profundidad&#44; 35 se excluyeron por diferentes motivos &#40;figura 1&#41;&#46; Todo el proceso fue supervisado por E&#46; R&#46; Las dudas y conflictos fueron consensuados entre H&#46; G&#46; y E&#46; R&#46; Finalmente&#44; se incluyeron 38 estudios en esta revisi&#243;n&#44; cubriendo 38 muestras independientes que abarcaban un total de 6997 participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada uno de los 38 estudios ha sido sometido a una evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica seg&#250;n criterios adaptados del instrumento dise&#241;ado por Barra&#44; Elorza-Ricart y S&#225;nchez<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Los resultados est&#225;n resumidos en la tabla 1 &#40;adaptada de la revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Segura-Ort&#237;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cumplieron los criterios de inclusi&#243;n 38 estudios&#46; La mayor&#237;a de los trabajos &#40;16 de 38&#41; se centraron exclusivamente en el papel de la depresi&#243;n sobre la CVRS<span class="elsevierStyleSup">34-49</span>&#59; 14 fueron estudios que evaluaban depresi&#243;n y ansiedad conjuntamente sobre la CVRS<span class="elsevierStyleSup">50-62</span>&#59; 2 relacionaron depresi&#243;n&#44; calidad de sue&#241;o y CVRS<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#59; y los dem&#225;s estudios<span class="elsevierStyleSup">31&#44;65-69</span> relacionaron las variables objeto de esta revisi&#243;n en diferentes combinaciones &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; 24 de los 38 estudios incluyeron otras variables no relacionadas con el foco de la revisi&#243;n&#46; Las variables que se incluyeron fueron&#58; diagn&#243;stico psiqui&#225;trico<span class="elsevierStyleSup">25&#44;40&#44;46&#44;48&#44;59&#44;68</span>&#44; carga sintomatol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">41&#44;44&#44;65</span>&#44; apoyo social<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57&#44;61&#44;67</span>&#44; calidad del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#44; funci&#243;n sexual<span class="elsevierStyleSup">66&#44;69</span>&#44; fatiga<span class="elsevierStyleSup">36&#44;51</span>&#44; deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">49&#44;52</span>&#44; creencias<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; astenia neur&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; alexitimia<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; locus de control<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; afrontamiento<span class="elsevierStyleSup">50&#44;61&#44;65</span>&#44; religiosidad<span class="elsevierStyleSup">61&#44;68</span>&#44; ideaci&#243;n suicida<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; percepci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; satisfacci&#243;n con la vida<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; autoeficacia<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; optimismo disposicional<span class="elsevierStyleSup">61</span> y eventos vitales estresantes<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se resumen los principales resultados de los 38 estudios&#46; En su presentaci&#243;n en la tabla&#44; para facilitar la comprensi&#243;n del lector&#44; si la fuente primaria no presentaba el dato de inter&#233;s&#44; este se ha calculado a partir de los datos brutos&#44; pero si los datos estaban ausentes se incluy&#243; en la tabla un &#171;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general de los estudios incluidos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Participantes&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los 38 estudios revisados abarcaron un total de 6997 participantes&#46; El estudio con menor n&#250;mero de participantes incluy&#243; un N&#160;&#61;&#160;23<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; y el mayor un N&#160;&#61;&#160;1047<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Modalidad de t&#233;cnica de di&#225;lisis&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cinco estudios estudiaron exclusivamente pacientes en di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;50&#44;63&#44;64</span> y 6 incluyeron muestras mixtas de pacientes en ambas modalidades de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">31&#44;41&#44;45&#44;59&#44;65&#44;66</span>&#46; De los 38 estudios&#44; 27 incluyeron exclusivamente pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sexo&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En total se incluyeron 3405 mujeres y 3592 varones&#46; Todos los art&#237;culos revisados informan del sexo de los participantes en las muestras totales&#46; En un &#250;nico estudio participan solo mujeres<span class="elsevierStyleSup">66</span> y en otro solo varones<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Edad&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El rango de edad de los participantes incluidos en los estudios vari&#243; entre los 18 y los 91 a&#241;os&#46; No obstante&#44; 24 estudios no informaron del rango de edad de sus participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n de la di&#225;lisis&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un criterio de inclusi&#243;n de la mayor&#237;a de los estudios era la permanencia en di&#225;lisis al menos tres meses&#46; Los datos del tiempo en di&#225;lisis muestran una media de tiempo m&#225;xima de 9&#44;1 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">54</span> y m&#237;nima de 1&#44;2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Ocho estudios no informaron del tiempo en di&#225;lisis de sus participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o de los estudios&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios evaluados fueron en su mayor&#237;a correlacionales&#44; a excepci&#243;n de dos&#58; uno de dise&#241;o pre-post con un solo grupo<span class="elsevierStyleSup">39</span> y otro de dise&#241;o longitudinal<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Instrumentos de evaluaci&#243;n empleados&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los instrumentos estandarizados empleados por los estudios para medir las variables de inter&#233;s fueron variados&#46; Para la medici&#243;n de la depresi&#243;n el m&#225;s utilizado fue el BDI&#47;BDI-II &#40;Beck Depression Inventory&#41; &#40;71&#160;&#37; de los estudios&#41;&#44; para la ansiedad el STAI &#40;State-Trait Anxiety Inventory&#41; &#40;35&#160;&#37; de los estudios&#41;&#44; para la ansiedad y depresi&#243;n combinadas el HADS &#40;Hospital Anxiety Depression Scale&#41; &#40;35&#160;&#37; de los estudios&#41;&#44; para el estr&#233;s la PSS &#40;Perceived Stress Scale&#41; &#40;100&#160;&#37; de los estudios que incluyeron esa variable&#41; y para la adhesi&#243;n al tratamiento par&#225;metros cl&#237;nicos objetivos y el Test Morisky Green Levine&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Calidad metodol&#243;gica&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La media de las puntuaciones de los criterios adaptados de Barra&#44; Elorza-Ricart y S&#225;nchez<span class="elsevierStyleSup">32</span> fue de 8&#44;5 &#40;sobre un m&#225;ximo de 12&#41;&#46; El rango de las puntuaciones de los estudios individuales estaba entre 6 y 11&#46; Ning&#250;n estudio fue clasificado de baja calidad &#40;1-4 puntos&#41;&#44; 13 fueron clasificados de calidad media &#40;5-8 puntos&#41; y 25 de calidad alta &#40;9-12 puntos&#41;&#46; Los resultados de la calidad metodol&#243;gica &#237;tem por &#237;tem aparecen en la tabla 1&#46; Solo un estudio<span class="elsevierStyleSup">40</span> informa del n&#250;mero de pacientes potencialmente elegibles y&#47;o los inicialmente seleccionados y&#47;o los que aceptan y&#47;o las que finalmente participan o responden al comparar grupos&#46; En ninguno de los estudios se especifica en el texto si se trataron correctamente la p&#233;rdida de participantes y&#47;o los datos perdidos o al menos que se ha revisado la calidad de los datos antes del an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; En cuatro estudios<span class="elsevierStyleSup">43&#44;47&#44;58&#44;63</span> no se especifican en la discusi&#243;n implicaciones pr&#225;cticas de los resultados de cara a potenciales beneficios para los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n y s&#237;ntesis de los resultados en funci&#243;n de las variables</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Depresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay 16 estudios que eval&#250;an el papel de la depresi&#243;n sobre la CVRS&#46; En las 16 muestras la prevalencia de la depresi&#243;n se sit&#250;a en un rango entre el 25&#44;8&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">39</span> y el 68&#44;1&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">46</span> encontr&#243; una prevalencia de 71&#44;4&#160;&#37; de trastornos psiqui&#225;tricos medida a trav&#233;s de entrevista semiestructurada basada en el <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders</span> &#40;DSM&#41;-IV&#44; de los cuales un 20&#160;&#37; correspond&#237;a a depresi&#243;n mayor y un 10&#160;&#37; a distimia &#40;la distimia es un trastorno afectivo de car&#225;cter depresivo cr&#243;nico&#44; caracterizado por la baja autoestima y la aparici&#243;n de un estado de &#225;nimo melanc&#243;lico&#44; triste y apesadumbrado&#44; pero que no cumple con todos los patrones diagn&#243;sticos de la depresi&#243;n&#41;&#46; Diecis&#233;is de los 38 estudios encuentran que la depresi&#243;n disminuye la CVRS tanto en la dimensi&#243;n f&#237;sica como en la mental&#46; Por lo tanto&#44; la depresi&#243;n parece actuar como variable de riesgo para la CVRS&#46; Esta relaci&#243;n parece ser robusta&#44; pues fue observada en el 42&#160;&#37; del total de los trabajos &#40;en el 100&#160;&#37; de los 16 que analizaron esta relaci&#243;n&#41;&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">34</span> encuentra que el tiempo en di&#225;lisis y la depresi&#243;n se relacionan de manera directa&#46; Ocho estudio hallan una correlaci&#243;n indirecta entre depresi&#243;n y CVRS f&#237;sica y mental&#46; Un &#250;nico estudio<span class="elsevierStyleSup">41</span> encuentra esta misma asociaci&#243;n&#44; pero solo en la dimensi&#243;n mental&#46; De los ocho estudios que informaron de an&#225;lisis multivariados &#40;modelos de regresi&#243;n log&#237;stica&#41;&#44; cinco se&#241;alan que la depresi&#243;n se revela como una variable predictora de baja CVRS f&#237;sica y mental&#59; un estudio<span class="elsevierStyleSup">38</span> no encontr&#243; asociaci&#243;n entre depresi&#243;n y CVRS en ninguna de sus dimensiones&#59; otro<span class="elsevierStyleSup">45</span> hall&#243; que la depresi&#243;n solo predec&#237;a baja CVRS f&#237;sica&#59; y un &#250;ltimo estudio<span class="elsevierStyleSup">42</span> encontr&#243; que la sintomatolog&#237;a depresiva contribuye a las diferencias en CVRS entre sexos a favor de los varones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Depresi&#243;n y ansiedad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han incluido 14 estudios mixtos que informan del papel de la ansiedad sobre la CVRS&#44; as&#237; como del papel de la depresi&#243;n&#46; &#218;nicamente&#44; tres informan de la prevalencia de la ansiedad&#44; situ&#225;ndose esta en rangos del 21&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">51</span> al 35&#44;3&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">25</span> encontr&#243; una prevalencia del 71&#160;&#37; de trastornos psiqui&#225;tricos medida a trav&#233;s de entrevista semiestructurada basada en el DSM-IV&#44; de los cuales un 45&#44;7&#160;&#37; correspond&#237;a a trastornos de ansiedad y un 40&#160;&#37; a trastornos del estado de &#225;nimo&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">25</span> halla que la ansiedad disminuye la CVRS tanto en la dimensi&#243;n f&#237;sica como en la mental&#46; En el estudio de Arenas et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">54</span> se informa de que la ansiedad disminuye la CVRS en la mayor&#237;a de las subescalas del COOP-WONCA &#40;World Organization of General Practice&#47;Family Physicians Functional Health Assessment&#41; &#40;menos en &#171;cambios en salud&#187; y &#171;apoyo social&#187;&#41;&#46; En ambos<span class="elsevierStyleSup">25&#44;54</span> se confirma la misma relaci&#243;n en relaci&#243;n con la depresi&#243;n y la CVRS&#46; En los trabajos de Chen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; Dogan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">58</span> y Prejlevic et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">59</span> solo se informa del papel de la depresi&#243;n como factor de riesgo sobre la baja CVRS&#44; pero no del de la ansiedad&#46; Ocho estudios encuentran que tanto ansiedad como depresi&#243;n y CVRS f&#237;sica y mental se relacionan de manera indirecta&#46; De los cinco estudios que informaron de an&#225;lisis multivariados &#40;modelos de regresi&#243;n log&#237;stica&#41;&#44; dos<span class="elsevierStyleSup">50&#44;25</span> hallaron que tanto la ansiedad como la depresi&#243;n se revelan como variables predictoras de baja CVRS f&#237;sica y mental&#59; dos<span class="elsevierStyleSup">56&#44;60</span> encuentran que la ansiedad predice &#250;nicamente baja CVRS mental&#59; y un &#250;ltimo estudio<span class="elsevierStyleSup">61</span> solo establece un modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple para la depresi&#243;n&#44; siendo esta predictora de baja CVRS f&#237;sica y mental&#46; Hay dos estudios<span class="elsevierStyleSup">58&#44;61</span> que&#44; a pesar de incluir la medida de ansiedad en sus variables en la parte de resultados&#44; no estudian las relaciones entre ansiedad y CVRS&#44; centr&#225;ndose solo en el papel de la depresi&#243;n o de otras variables no relacionadas con el foco de esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estr&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios<span class="elsevierStyleSup">31&#44;65</span> eval&#250;an el papel del estr&#233;s sobre la CVRS&#46; Ambos concluyen que el estr&#233;s y la CVRS f&#237;sica y mental se relacionan de manera indirecta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Adhesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Son tres los estudios incluidos en la revisi&#243;n que valoran el papel de la adhesi&#243;n en relaci&#243;n con la CVRS y variables psicosociales como depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#59; depresi&#243;n y ansiedad<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#59; depresi&#243;n&#44; ansiedad y estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Solo un estudio utiliza medidas de autoinforme<span class="elsevierStyleSup">31</span> para medir la adhesi&#243;n a los tratamientos&#44; mientras que los otros dos emplean medidas objetivas relacionadas con par&#225;metros biol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span>&#46; El estudio de Patel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">67</span> no relaciona en los resultados la adhesi&#243;n con la CVRS&#46; En los otros dos se comprueba que la baja adhesi&#243;n disminuye la CVRS en la dimensi&#243;n f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">31</span> y en las subescalas &#171;vitalidad&#187; y &#171;funci&#243;n social&#187;<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; Asimismo&#44; se ha encontrado que la depresi&#243;n &#40;y no la ansiedad&#41; disminuye la adhesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">68</span> y que la adhesi&#243;n y el componente f&#237;sico de la CVRS se relacio<br></br> nan de manera directa<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Depresi&#243;n y calidad del sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span> han relacionado la depresi&#243;n&#44; la calidad del sue&#241;o &#40;medida por el Pittsburgh Sleep Quality Index&#41; y la CVRS de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#46; La depresi&#243;n y la CVRS f&#237;sica y mental se relacionaron de manera indirecta en ambos &#40;es decir&#44; a mayor depresi&#243;n&#44; menor CVRS&#41;&#46; Bilgic et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">64</span> encontraron evidencias a favor de la depresi&#243;n como variable predictora de la CVRS f&#237;sica y mental&#46; En ambos trabajos se pone de manifiesto que la mala calidad del sue&#241;o es un factor de riesgo para la CVRS de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Depresi&#243;n&#44; ansiedad y funci&#243;n sexual</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios relacionaron depresi&#243;n&#44; funci&#243;n sexual y CVRS en mujeres en ambas modalidades de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#59; y depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; funci&#243;n sexual y CVRS en varones y mujeres en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Lew-Starowicz et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">69</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>encontraron una tasa de depresi&#243;n de un 80&#44;5&#160;&#37; en las mujeres y de un 72&#44;7&#160;&#37; en los varones&#46; Esta tasa corresponde a la m&#225;s alta de todos los estudios revisados&#46; El instrumento empleado fue el BDI y los autores apuntan a que la mayor&#237;a de los pacientes presentaron depresi&#243;n de intensidad leve &#40;39&#160;&#37; de las mujeres y 31&#44;8&#160;&#37; de los varones&#41; o moderada &#40;31&#44;7&#160;&#37; de las mujeres y 31&#44;8&#160;&#37; de los varones&#41;&#46; La depresi&#243;n y la CVRS f&#237;sica y mental se relacionaron de manera indirecta en ambos estudios &#40;es decir&#44; a mayor depresi&#243;n&#44; menor CVRS&#41;&#46; Los dos trabajos ponen de manifiesto que una deficiente funci&#243;n sexual es un importante factor de riesgo para la CVRS tanto en mujeres en di&#225;lisis peritoneal como en poblaci&#243;n de ambos sexos en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La presente revisi&#243;n destaca que las variables ansiedad&#44; depresi&#243;n y estr&#233;s afectan negativamente la CVRS en un importante n&#250;mero de estudios&#46; Otro hallazgo de inter&#233;s en relaci&#243;n con las variables psicosociales es que la depresi&#243;n se conceptualiza como un factor de riesgo de baja CVRS f&#237;sica y mental&#46; Es decir&#44; a mayor sintomatolog&#237;a depresiva&#44; menor CVRS&#46; Estos efectos observados en los trabajos descritos han sido confirmados recientemente en un importante estudio de cohorte con 32&#160;332 pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#44; donde la depresi&#243;n junto con el bajo apoyo social explicaron la variabilidad en la dimensi&#243;n f&#237;sica de la CVRS y la supervivencia&#46; Por &#250;ltimo&#44; destacar que tanto depresi&#243;n como ansiedad son las principales variables predictoras de CVRS f&#237;sica y mental &#40;en el caso de la depresi&#243;n&#41; y mental &#40;en el caso de la ansiedad&#41;&#46; Estos mismos resultados son avalados por el estudio de Kallay et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">71</span> llevado a cabo con pacientes en di&#225;lisis y trasplantados&#46; Estudios realizados en nuestro pa&#237;s adem&#225;s apuntan a que estas dos variables psicosociales son las principales responsables de las diferencias en CVRS entre varones y mujeres a favor de los varones<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los instrumentos de medida&#44; podemos decir que el <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> para la medida de la depresi&#243;n es el BDI&#44; utilizado en 20 de los 38 estudios&#46; Sin embargo&#44; solo tres de ellos<span class="elsevierStyleSup">31&#44;43&#44;63</span> emplean la versi&#243;n actualizada y disponible&#44; como es el BDI-II&#46; Esto coincide con autores que apuntan que la estrategia actual en las unidades de di&#225;lisis de evaluar la depresi&#243;n a trav&#233;s del BDI ha mostrado ser v&#225;lida y &#250;til en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">73</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>A pesar de que el BDI ha demostrado utilidad&#44; conviene recordar que entre sus &#237;tems se mide tambi&#233;n sintomatolog&#237;a som&#225;tica &#40;energ&#237;a&#44; apetito y sue&#241;o&#41;&#44; lo que podr&#237;a poner en duda su aplicabilidad en pacientes con enfermedades graves&#46; Por eso desde esta revisi&#243;n recomendamos utilizar el instrumento CDI &#40;Cognitive Depression Index&#41;&#44; compuesto por 15 de los 21 &#237;tems del BDI cuando se ha eliminado la escala som&#225;tica&#46; Este es el instrumento empleado en los dos estudios realizados por el grupo espa&#241;ol liderado por V&#225;zquez<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46; En referencia al estudio de la ansiedad&#44; contin&#250;an existiendo a&#250;n muchas dudas sobre cu&#225;l podr&#237;a ser la medida de elecci&#243;n que se ha de emplear&#46; Siete estudios emplean el HADS&#44; que recordemos ha sido validado en pacientes hospitalizados&#46; Si bien es cierto que la di&#225;lisis es una t&#233;cnica que requiere estar en contacto constante con el hospital&#44; sigue siendo una t&#233;cnica ambulante tanto en su modalidad de hemodi&#225;lisis como en la de di&#225;lisis peritoneal&#44; que es adem&#225;s una t&#233;cnica domiciliaria&#44; por lo cual podr&#237;a estar cuestionado el uso del HADS en este tipo de pacientes&#46; Es de gran importancia realizar una adecuada elecci&#243;n de los instrumentos de evaluaci&#243;n en este tipo de pacientes pluripatol&#243;gicos &#40;ERCA&#41; y de escenarios complejos &#40;di&#225;lisis&#41;&#44; ya que estamos detectando sintomatolog&#237;a psicol&#243;gica sobre la que es posible intervenir&#44; y por ello una adecuada medida de dicha sintomatolog&#237;a nos va a ayudar a seleccionar tratamientos ajustados&#46; En el caso del STAI&#44; conviene recordar que la medida de STAI-estado seg&#250;n los autores originales implica una medida de ansiedad referente a sentimientos subjetivos de tensi&#243;n&#44; aprensi&#243;n e hiperactivaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo mientras los pacientes responden al cuestionario<span class="elsevierStyleSup">74</span> y que no hace referencia a una medida estable de ansiedad&#46; En el estudio del estr&#233;s percibido parece claro que la medida de elecci&#243;n es la PSS en algunas de sus versiones &#40;diez o cuatro &#237;tems&#41;&#44; ya que es empleada en los dos &#250;nicos estudios que eval&#250;an esta variable en relaci&#243;n con la CVRS<span class="elsevierStyleSup">31&#44;65</span>&#46; Respecto a la CVRS&#44; podemos afirmar que el instrumento de elecci&#243;n gen&#233;rico es el SF-36 &#40;Short Form-36&#41;&#44; que es empleado en 19 estudios&#44; y el KDQOL-SF &#40;Kidney Disease Quality of Life-Short Form&#41; es el <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> espec&#237;fico empleado en 12 de los 38 estudios sometidos a revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la adhesi&#243;n a los tratamientos presenta una asociaci&#243;n directa con la CVRS f&#237;sica y en las subescalas de vitalidad y funci&#243;n social&#46; Esto es&#44; a mayor adhesi&#243;n de los pacientes por m&#233;todos de autoinforme y&#47;o por indicadores objetivos&#44; mayor ser&#225; su CVRS f&#237;sica y social&#44; y su vitalidad&#46; Esto se confirma en el 100&#160;&#37; de los estudios que incluyen la medida de adhesi&#243;n en sus variables y la relacionan con la CVRS&#46; Uno de los mayores problemas en el estudio de la adhesi&#243;n a los tratamientos es c&#243;mo obtener una medida fiable de un comportamiento complejo&#44; multidimensional y multicausal que va m&#225;s all&#225; de hacer caso de las prescripciones m&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Debido a la variabilidad de las medidas empleadas&#44; no se ha podido encontrar todav&#237;a cu&#225;l es el <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> en su evaluaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Solo hemos hallado un estudio que incluyera marcadores de autoinforme y marcadores objetivos en la valoraci&#243;n de la adhesi&#243;n&#44; poniendo m&#225;s &#233;nfasis si cabe a la hora de exponer los resultados en los valores referidos por el autoinforme<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Lo que s&#237; parece claro en el &#225;mbito de la ERCA es que conviene emplear m&#225;s de una medida en la evaluaci&#243;n de la adhesi&#243;n y que medidas objetivas com&#250;nmente empleadas en el &#225;mbito biom&#233;dico&#44; como la ganancia de peso interdial&#237;tico&#44; se relacionan significativamente con medidas de autoinforme<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Solo tres estudios<span class="elsevierStyleSup">31&#44;67&#44;68</span> han incluido la medida de la adhesi&#243;n junto con variables psicosociales y en uno de ellos<span class="elsevierStyleSup">67</span> no se relaciona con la CVRS&#44; por lo que parece que son necesarios m&#225;s esfuerzos para tratar de esclarecer el papel de la adhesi&#243;n sobre la CVRS y el efecto que pueden tener las variables psicosociales en ambos marcadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se observa una prevalencia mayor de la hemodi&#225;lisis sobre la di&#225;lisis peritoneal&#46; Del total de las personas incluidas en los estudios&#44; un 29&#160;&#37; representa a aquellos que realizan la t&#233;cnica domiciliaria&#46; De acuerdo con los trabajos analizados en esta revisi&#243;n&#44; no podemos concluir cu&#225;l de las dos t&#233;cnicas dial&#237;ticas aporta mayor CVRS&#44; ya que tampoco estaba dentro de los objetivos que nos propon&#237;amos&#46; En cambio&#44; s&#237; podemos describir que&#44; de los seis estudios que incluyen ambas modalidades de di&#225;lisis&#44; dos no comparan entre t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">45&#44;59</span>&#44; otros dos<span class="elsevierStyleSup">41&#44;64</span> no encuentran diferencias significativas en CVRS entre las dos modalidades y&#44; de los dos restantes&#44; uno<span class="elsevierStyleSup">31</span> halla diferencias en CVRS f&#237;sica a favor de la di&#225;lisis peritoneal&#44; y el &#250;ltimo diferencias en CVRS f&#237;sica y mental a favor de la hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Deben realizarse mayores esfuerzos para aclarar el papel que desempe&#241;a la modalidad de di&#225;lisis sobre la CVRS&#44; porque los resultados no ofrecen un panorama claro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">P&#46; L&#46; Kimmel&#44; autor de referencia en el abordaje psicosocial de los pacientes renales&#44; nos invita a seguir profundizando en el rol de los aspectos psicosociales sobre la adaptaci&#243;n y la progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones de los estudios evaluados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque los estudios seleccionados presentaban una buena calidad metodol&#243;gica&#44; fue frecuente encontrar trabajos con una descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas de la muestra evaluada incompleta o inexistente<span class="elsevierStyleSup">35&#44;42-44&#44;47&#44;51-53&#44;55-58&#44;63&#44;64&#44;66-68</span>&#46; Respecto a la presentaci&#243;n de los resultados&#44; llama la atenci&#243;n que varios estudios<span class="elsevierStyleSup">40&#44;42&#44;43&#44;45&#44;54&#44;60</span> no informaron expl&#237;citamente de los datos de an&#225;lisis bivariados entre las variables &#40;correlaciones&#41;&#44; pero s&#237; de los resultados de los an&#225;lisis multivariados &#40;modelos de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#41; para predecir la CVRS&#46; Una presentaci&#243;n con mayor detalle de estos indicadores podr&#237;a facilitar el potencial uso de esta informaci&#243;n en estudios metaanal&#237;ticos y permitir una mayor claridad en el efecto de dichas variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones pr&#225;cticas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios revisados nos informan de que las tasas de depresi&#243;n en las unidades de di&#225;lisis pueden situarse por encima del 80&#44;5&#160;&#37;&#44; y las de ansiedad por encima del 30&#160;&#37;&#46; Los trastornos de ansiedad en esta poblaci&#243;n han sido infravalorados&#44; al asociarse a cuadros depresivos&#44; pero la realidad nos muestra que existen de manera significativa y que probablemente haya que mejorar los procedimientos diagn&#243;sticos para detectarlos de manera eficaz<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n queda reflejada la disponibilidad de instrumentos de evaluaci&#243;n estandarizados que permiten la medici&#243;n de estas variables&#46; La elecci&#243;n de buenas medidas de evaluaci&#243;n&#44; fiables y v&#225;lidas&#44; es esencial para el correcto diagn&#243;stico de los factores de riesgo para la CVRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; es necesario tener en cuenta la perspectiva del paciente<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Ello puede traer grandes ventajas a la calidad <br></br> del proceso de investigaci&#243;n y permite a los expertos no alejarse de lo que es importante para el enfermo&#46; Por ejemplo&#44; el trabajo realizado por Schipper y Abma<span class="elsevierStyleSup">80</span> ha llamado la atenci&#243;n a las principales prioridades&#44; desde el punto de vista de quien vive la enfermedad renal cr&#243;nica&#58; el afrontamiento de la di&#225;lisis &#40;toma de decisiones&#41;&#44; las relaciones familiares &#40;c&#243;mo se ven afectadas&#41; y la di&#225;lisis como una experiencia estresante que irrumpe en la vida de la persona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores psicol&#243;gicos son elementos modificables sobre los que podemos actuar con estrategias terap&#233;uticas desde la ciencia de la conducta &#40;y&#47;o combinadas con f&#225;rmacos indicados&#41;&#44; de cara a potenciar la CVRS en los pacientes renales&#46; En la nefrolog&#237;a del siglo XXI se entiende que dentro de las unidades de di&#225;lisis deber&#237;amos ser capaces de detectar&#44; diagnosticar y tratar trastornos ansioso-depresivos&#44; ya que poseemos herramientas y programas de intervenci&#243;n que han mostrado eficacia<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46; En aras de optimizar&#44; estos programas pueden desarrollarse durante las sesiones de di&#225;lisis&#44; que es un espacio de tiempo donde el paciente podr&#237;a estar m&#225;s disponible<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; la participaci&#243;n de profesionales de la salud mental como miembros integrados en equipos de nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">83</span> es escasa&#44; y el desarrollo de la especializaci&#243;n &#40;psiconefrolog&#237;a&#41; es a&#250;n incipiente&#46; No obstante&#44; siempre se puede recurrir al modelo de interconsulta hospitalaria o al &#225;mbito de las asociaciones de pacientes&#44; que son recursos locales tradicionalmente dotados de apoyo psicosocial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se debe recordar que el desarrollo de una &#243;ptica integral en la atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico se hace cada d&#237;a m&#225;s necesaria&#46; Esto brinda una oportunidad excelente para crear equipos interdisciplinares de asistencia&#44; docencia e investigaci&#243;n dentro de la comunidad nefrol&#243;gica que incidan directamente en la calidad de la asistencia de salud a los pacientes renales y sus familias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Shire Farmaceuticals&#44; que apoya con una beca no restringida al equipo del Servicio de Nefrolog&#237;a en las actividades de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A Solmar Rodr&#237;guez &#40;Practicum de Postgrado en Psicolog&#237;a de la Salud&#44; Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#41; y Mar&#237;a Arranz &#40;Practicum de Licenciatura en Psicolog&#237;a&#44; Universidad Complutense de Madrid&#41;&#44; por su colaboraci&#243;n en la evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos en la revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;42470&#95;es&#95;11959&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_42470_es_11959_f1.jpg" alt="Diagrama de flujo PRISMA sobre las diferentes fases de la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama de flujo PRISMA sobre las diferentes fases de la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;42472&#95;es&#95;11959&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_42472_es_11959_t1.jpg" alt="Calidad metodol&#243;gica de los 38 estudios revisados "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Calidad metodol&#243;gica de los 38 estudios revisados </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;42473&#95;es&#95;11959&#95;t2a&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_42473_es_11959_t2a.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;63205&#95;es&#95;11959&#95;t2b&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63205_es_11959_t2b.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 cont&#46;1&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;63206&#95;es&#95;11959&#95;t2c&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63206_es_11959_t2c.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 cont&#46;2&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;63207&#95;es&#95;11959&#95;t2d&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63207_es_11959_t2d.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 cont&#46;3&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;63208&#95;es&#95;11959&#95;t2e&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63208_es_11959_t2e.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 cont&#46;4&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;63209&#95;es&#95;11959&#95;t2f&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63209_es_11959_t2f.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 cont&#46;5&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;63210&#95;es&#95;11959&#95;t2g&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63210_es_11959_t2g.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 cont&#46;6&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;63211&#95;es&#95;11959&#95;t2h&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63211_es_11959_t2h.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 cont&#46;7&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11959&#95;19904&#95;63212&#95;es&#95;11959&#95;t2i&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11959_19904_63212_es_11959_t2i.jpg" alt="Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 cont&#46;8&#46; Principales caracter&#237;sticas y resultados de los 38 estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.pre2014.Jun.11959

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	16	6	22
2024 Octubre	273	94	367
2024 Septiembre	192	54	246
2024 Agosto	169	78	247
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2024 Junio	225	69	294
2024 Mayo	286	68	354
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2023 Noviembre	231	61	292
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2023 Agosto	150	39	189
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2022 Agosto	162	113	275
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2022 Abril	176	101	277
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