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algunos estudios han alertado sobre el riesgo potencial de medicamentos de uso frecuente en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; como la eritropoyetina &#40;EPO&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> o las sales de calcio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; a&#241;adiendo si cabe m&#225;s dificultad y confusi&#243;n al manejo de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuidado especializado de los pacientes en estadios avanzados predi&#225;lisis de la ERC es considerado de forma un&#225;nime como un factor que beneficia la supervivencia en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; En estas consultas de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; se suelen realizar numerosas intervenciones terap&#233;uticas&#44; como controlar la presi&#243;n arterial&#44; correcci&#243;n del estado de sobrehidrataci&#243;n&#44; de la acidosis metab&#243;lica&#44; de las alteraciones &#243;seo-minerales&#44; de la anemia&#44; la realizaci&#243;n del acceso vascular&#44; la elecci&#243;n del momento de inicio de la di&#225;lisis&#44; etc&#46;&#44; pero se desconoce qu&#233; importancia tiene y qu&#233; beneficio puede aportar espec&#237;ficamente cada uno de estos tratamientos a la supervivencia del paciente en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de analizar las intervenciones terap&#233;uticas habituales en el estadio ERCA y establecer cu&#225;les de ellas se asocian a una mejor supervivencia en di&#225;lisis y su relaci&#243;n con las causas de muerte&#44; se realiz&#243; este estudio prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 591 pacientes con las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas que se muestran en la tabla 1&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; haber iniciado tratamiento de di&#225;lisis en el Hospital Infanta Cristina de Badajoz durante el per&#237;odo comprendido entre octubre de 1999 hasta enero de 2012&#44; y haber sido controlado previamente en la consulta de ERCA de este mismo hospital&#46; No se excluy&#243; a ning&#250;n paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 491 pacientes se inici&#243; hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y en 100 di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; No hubo ning&#250;n trasplante renal predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n sobre el tratamiento que estaban realizando los pacientes se obtuvo mediante anamnesis y revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones terap&#233;uticas durante el estadio predi&#225;lisis que se analizaron en este estudio fueron&#58; tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y&#47;o antagonistas de los receptores de angiotensina &#40;ARA&#41;&#44; diur&#233;ticos&#44; antagonistas del calcio&#44; betabloqueantes&#44; estatinas&#44; antiagregantes plaquetarios&#44; inhibidores de la xantina-oxidasa&#44; correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica con bicarbonato s&#243;dico&#44; tratamiento con captores de f&#243;sforo &#40;c&#225;lcicos o no&#41;&#44; sales de calcio&#44; vitamina D activa &#40;calcitriol o paricalcitol&#41; y correcci&#243;n de la anemia mediante EPO&#46; Adem&#225;s&#44; se incluy&#243; como intervenci&#243;n terap&#233;utica la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arterio-venosa interna &#40;FAVI&#41; y que esta fuera utilizable en el momento del inicio de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las covariables que se incluyeron para ajustar los modelos de supervivencia fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Davies &#40;tres subgrupos&#58; sin comorbilidad&#44; leve-moderada y severa&#41;&#44; diagn&#243;stico de diabetes mellitus&#44; concentraciones de alb&#250;mina s&#233;rica &#40;bromo-cresol verde&#44; Advia Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;alta sensibilidad por inmunometr&#237;a de quimioluminiscencia en fase s&#243;lida&#44; Immulite&#44; Siemens&#41;&#46; Tambi&#233;n se incluyeron como potenciales variables de confusi&#243;n el filtrado glomerular &#40;MDRD-4&#41; al inicio de la di&#225;lisis y el tiempo de seguimiento en la consulta de ERCA &#40;superior o inferior a 90 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El no disponer de una FAVI funcionante en los pacientes incluidos en este estudio que iniciaron HD pudo deberse a una de las siguientes causas&#58; fracaso &#40;trombosis&#41; de alg&#250;n intento de realizaci&#243;n&#44; rechazo por parte del paciente a su realizaci&#243;n o tiempo insuficiente de seguimiento predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron seguidos en su evoluci&#243;n en di&#225;lisis&#44; siendo la muerte por cualquier causa el &#250;nico evento de estudio&#46; El per&#237;odo de seguimiento se inici&#243; con la primera di&#225;lisis y los pacientes fueron censurados &#40;censura no informativa&#41; por finalizaci&#243;n de recogida de datos &#40;septiembre de 2012&#41;&#44; p&#233;rdida de seguimiento o trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se recogi&#243; la causa de fallecimiento&#44; estableci&#233;ndose cinco grupos etiol&#243;gicos&#58; muerte s&#250;bita&#44; cardiovascular&#44; infecciosa&#44; tumoral y otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar si exist&#237;a asociaci&#243;n entre las diferentes intervenciones terap&#233;uticas predi&#225;lisis y la supervivencia en di&#225;lisis&#44; se utilizaron curvas de Kaplan-Meier &#40;estudio univariable&#41; y modelos multivariantes de riesgo proporcional de Cox&#44; con c&#225;lculo de las tasas instant&#225;neas de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#41; y sus intervalos de confianza del 95&#160;&#37;&#46; La elecci&#243;n de las covariables en los modelos multivariantes se realiz&#243; de forma autom&#225;tica mediante el proceso de eliminaci&#243;n progresiva condicional hacia atr&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido al potencial sesgo de confusi&#243;n por indicaci&#243;n en la inclusi&#243;n de pacientes en DP y HD&#44; que no solo difer&#237;an en edad y comorbilidad&#44; sino tambi&#233;n en otras caracter&#237;sticas que no fueron recogidas como variables pero con potencial influencia en la supervivencia como el nivel socio-econ&#243;mico y cultural o el grado de dependencia&#44; los an&#225;lisis fueron estratificados seg&#250;n la forma inicial de tratamiento de HD o DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de supervivencia y estratificaci&#243;n entre DP y HD fue considerado en todo caso por intenci&#243;n de tratar&#44; independientemente del tiempo que hubiera permanecido el paciente en una u otra t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las comparaciones de variables continuas entre los pacientes que sobrevivieron o fallecieron se utilizaron el test <span class="elsevierStyleItalic">t </span>de Student o el test de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de la variable&#46; El test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue utilizado para la comparaci&#243;n de variables categ&#243;ricas entre subgrupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se presentan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana y rangos intercuart&#237;licos&#46; Una p inferior a 0&#44;05 indic&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Para los an&#225;lisis estad&#237;sticos y la realizaci&#243;n de los gr&#225;ficos se utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; Estados Unidos&#41; y STATA versi&#243;n 11&#46;1 &#40;Stata Corporation&#44; Texas&#44; Estados Unidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad en di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con una mediana de seguimiento de 28 meses &#40;rangos intercuart&#237;licos&#58; 13-50 meses&#41;&#44; la cifra total de fallecidos fue de 191 &#40;32&#160;&#37;&#41; y la mediana de supervivencia estimada fue de 82 meses &#40;intervalo de confianza al 95&#160;&#37;&#58; 56-108 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes que sobrevivieron o fallecieron se muestran en la tabla 2&#46; Adem&#225;s de los factores muy esperables de estar asociados con la mortalidad como la edad&#44; la comorbilidad&#44; y las concentraciones s&#233;ricas de alb&#250;mina y prote&#237;na C reactiva&#44; es destacable el menor tiempo medio de seguimiento en la consulta de ERCA de los pacientes que fallecieron &#40;tabla 2&#41;&#46; Tambi&#233;n se observaron diferencias significativas en los tratamientos predi&#225;lisis entre los que sobrevivieron o fallecieron&#44; destacando la asociaci&#243;n positiva con la supervivencia de IECA&#47;ARA&#44; betabloqueantes&#44; estatinas&#44; bicarbonato s&#243;dico y captores de f&#243;sforo&#44; incluso las sales de calcio&#46; Por el contrario&#44; la asociaci&#243;n fue negativa para la supervivencia con los diur&#233;ticos y en el l&#237;mite de la significaci&#243;n con los antiagregantes plaquetarios&#46; No se observaron diferencias en el porcentaje de prescripci&#243;n de EPO&#44; vitamina D o inhibidores de la xantina-oxidasa entre los supervivientes o fallecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El filtrado glomerular con el que se inici&#243; la di&#225;lisis fue significativamente m&#225;s elevado en los pacientes que fallecieron y el porcentaje de pacientes con FAVI fue significativamente inferior en este mismo subgrupo &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes cuyo tratamiento inicial fue con DP tuvieron una mejor supervivencia que los tratados con HD &#40;figura 1&#41;&#44; aunque es importante se&#241;alar de nuevo que exist&#237;an diferencias importantes entre ambos subgrupos con respecto a la edad&#44; la comorbilidad y otros factores de potencial influencia en la supervivencia que no fueron recogidos en este estudio&#44; como el nivel socio-econ&#243;mico&#44; cultural y de dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Causas de muerte seg&#250;n tratamientos predi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se muestran las causas de muerte agrupadas en cinco bloques etiol&#243;gicos &#40;muerte s&#250;bita&#44; cardiovascular&#44; infecciosa&#44; tumoral y otras causas&#41;&#44; seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis inicial y algunos tratamientos realizados en el estadio predi&#225;lisis&#46; Las de origen cardiovascular e infeccioso fueron las causas m&#225;s frecuentes de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La &#250;nica diferencia significativa que se observ&#243; fue entre la DP y la HD &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;02&#41;&#44; mostrando los pacientes en DP ausencia de muerte s&#250;bita y&#44; en cambio&#44; una mayor proporci&#243;n de muerte de origen tumoral&#44; debido al descontrol oncol&#243;gico de mielomas y leucemias que ya estaban relacionados con el origen de la insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias significativas en la causa de muerte entre aquellos tratados o no con EPO&#44; vitamina D o sales de calcio&#46; Las diferencias en la causa de la muerte entre los pacientes que iniciaron HD con o sin FAVI tampoco fueron significativas&#44; aunque es destacable una mayor frecuencia de fallecimientos de etiolog&#237;a infecciosa en los que no ten&#237;an FAVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de supervivencia y su asociaci&#243;n con las variables de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox estratificado seg&#250;n el tipo inicial de di&#225;lisis &#40;tabla 3&#41; se observ&#243; que&#44; adem&#225;s de la edad&#44; el &#237;ndice de comorbilidad y la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; el tratamiento predi&#225;lisis con IECA&#47;ARA y la correcci&#243;n de la acidosis con bicarbonato s&#243;dico se asociaron de forma positiva con la supervivencia en di&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n es destacable la asociaci&#243;n favorable y significativa entre la disponibilidad de una FAVI al inicio de la HD y la supervivencia&#46; Por el contrario&#44; la funci&#243;n renal m&#225;s elevada al inicio de di&#225;lisis se asoci&#243; con una peor supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3 y la figura 4 se muestran las curvas de supervivencia en di&#225;lisis de los pacientes que hab&#237;an sido tratados o no con IECA&#47;ARA durante el per&#237;odo predi&#225;lisis&#46; En la figura 5 se muestran las curvas de supervivencia de los pacientes que iniciaron HD con o sin FAVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad de los pacientes en di&#225;lisis contin&#250;a siendo muy elevada&#46; Algunas caracter&#237;sticas de la ERC como son la gravedad creciente de sus complicaciones seg&#250;n progresa la insuficiencia renal&#44; as&#237; como los efectos adversos acumulativos y algunos de ellos irreversibles&#44; podr&#237;an ayudar a entender estos desconcertantes hechos&#46; As&#237;&#44; el control y tratamiento de la enfermedad en estadios menos avanzados podr&#237;a influir de manera importante en la supervivencia de los pacientes que alcanzan los estadios m&#225;s avanzados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta es una hip&#243;tesis que explicar&#237;a la mejor supervivencia en di&#225;lisis de los pacientes que han sido controlados y tratados en las consultas de ERCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio muestran que existen varias intervenciones terap&#233;uticas predi&#225;lisis que se asocian de forma significativa con una mejor evoluci&#243;n de los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#44; pero las &#250;nicas que permanecieron en los modelos ajustados a edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; tipo de di&#225;lisis y otros marcadores pron&#243;sticos fueron el tratamiento con IECA&#47;ARA&#44; la correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica con bicarbonato s&#243;dico y la realizaci&#243;n de una FAVI en aquellos que iniciaron HD&#46; Por el contrario&#44; no se observ&#243; que ninguno de los tratamientos analizados en modelos ajustados se asociara a una peor evoluci&#243;n o a alguna causa espec&#237;fica de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el fuerte sesgo de confusi&#243;n por indicaci&#243;n del que adolece este estudio no se puede afirmar que exista causalidad entre los efectos terap&#233;uticos directos de estos f&#225;rmacos y la mejor supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis&#44; incluso tras el ajuste con las variables de confusi&#243;n&#44; pero creemos que los datos aportan informaci&#243;n que podr&#237;a ser &#250;til en la predicci&#243;n de la evoluci&#243;n de los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del tratamiento con IECA o ARA sobre la supervivencia de los pacientes con ERCA o en di&#225;lisis es controvertido&#46; Estos f&#225;rmacos podr&#237;an ejercer efectos favorables sobre la funci&#243;n renal residual&#44; el acceso vascular y el miocardio ur&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que a su vez podr&#237;an reflejarse en una mejor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aunque otros estudios no han podido demostrar este beneficio<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre el uso de IECA&#47;ARA en estadio predi&#225;lisis y la supervivencia en los pacientes sometidos tanto a DP como a HD es un resultado original de este estudio&#46; Una hip&#243;tesis para explicar estos hallazgos podr&#237;a basarse en un potencial sesgo de supervivencia&#44; es decir&#44; los pacientes que necesitaron&#44; toleraron y sobrevivieron al tratamiento con IECA&#47;ARA en per&#237;odo predi&#225;lisis conformar&#237;an un grupo selecto con m&#225;s probabilidades de supervivencia en di&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; esta hip&#243;tesis nos parece improbable&#44; ya que tambi&#233;n hemos observado una mejor supervivencia predi&#225;lisis en aquellos tratados con IECA&#47;ARA &#40;observaciones no publicadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra hip&#243;tesis para explicar esta asociaci&#243;n diferida podr&#237;a estar relacionada con un &#171;efecto legado&#187;&#46; Este t&#233;rmino fue originalmente acu&#241;ado para describir el efecto favorable de un buen control metab&#243;lico durante los estadios iniciales de la diabetes sobre la evoluci&#243;n posterior y sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Tambi&#233;n se ha especulado con la posibilidad de que este mismo efecto legado pueda lograrse con el control de la hipertensi&#243;n arterial o con el uso de IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; beneficio de supervivencia que podr&#237;a mantenerse m&#225;s all&#225; de la interrupci&#243;n de los f&#225;rmacos&#44; y por tanto m&#225;s dif&#237;cil de apreciar cl&#237;nicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis metab&#243;lica en la ERC tiene efectos negativos sobre el estado de nutrici&#243;n&#44; la enfermedad mineral-&#243;sea y la inflamaci&#243;n&#44; y se asocia a una peor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La correcci&#243;n de la acidosis con bicarbonato s&#243;dico ha demostrado no solo mejorar el estado de nutrici&#243;n&#44; sino que adem&#225;s tiene efectos muy positivos en el mantenimiento de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; la correcci&#243;n de la acidosis con bicarbonato s&#243;dico se asoci&#243; de forma independiente a una mejor supervivencia en di&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; el potencial sesgo de confusi&#243;n por indicaci&#243;n tambi&#233;n impide afirmar la causalidad de esta asociaci&#243;n&#46; Algunos factores de confusi&#243;n que podr&#237;an influir en esta asociaci&#243;n son la menor tendencia a la acidosis que tienen los pacientes diab&#233;ticos con ERC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; o la asociaci&#243;n entre acidosis y tratamiento con IECA&#47;ARA por acidosis tubular renal tipo IV&#44; o la imposibilidad de prescripci&#243;n de alcalinos en aquellos que fueron tratados un breve per&#237;odo de tiempo en la consulta de ERCA&#46; Todas estas variables de confusi&#243;n fueron tenidas en cuenta en los an&#225;lisis multivariantes de regresi&#243;n &#40;diagn&#243;stico de diabetes&#44; tratamiento IECA&#47;ARA y tiempo de seguimiento en predi&#225;lisis&#41;&#44; y el tratamiento con bicarbonato mantuvo la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de HD con una FAVI mejora el pron&#243;stico vital<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; De acuerdo con estos estudios&#44; tambi&#233;n hemos observado una mejor supervivencia en los pacientes con FAVI funcionante al inicio de la HD&#44; y esta asociaci&#243;n fue adem&#225;s independiente de otros factores de confusi&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; f&#225;rmacos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque las causas de fallecimiento en los que iniciaron HD con o sin FAVI no fueron significativamente diferentes&#44; s&#237; se observ&#243; un mayor porcentaje de muertes por causa infecciosa&#44; quiz&#225; en relaci&#243;n con el uso m&#225;s frecuente de cat&#233;teres endovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal con la que estos pacientes iniciaron la di&#225;lisis fue otro determinante de la supervivencia&#44; pero&#44; al contrario de lo que cabr&#237;a esperar&#44; la asociaci&#243;n fue negativa&#46; De acuerdo con las observaciones de otros autores<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; es probable que el dato de un mayor filtrado glomerular al inicio de di&#225;lisis refleje un peor estado general del paciente&#44; una mayor intolerancia a la uremia&#44; sobre todo relacionada con estados de sobrehidrataci&#243;n y desarrollo de insuficiencia card&#237;aca&#46; Es tambi&#233;n importante se&#241;alar que&#44; cuando alg&#250;n paciente de nuestro estudio necesit&#243; inicio no programado &#40;urgente&#41; de di&#225;lisis por alguna de estas complicaciones&#44; la cifra de funci&#243;n renal que se tom&#243; fue la del &#250;ltimo control programado&#44; y por tanto este mayor filtrado glomerular no reflejar&#237;a la funci&#243;n renal real en el momento de la primera sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene limitaciones principalmente derivadas de los sesgos de confusi&#243;n &#40;indicaci&#243;n y supervivencia&#41; ya comentados&#46; Aunque el efecto de estos sesgos se intenta corregir mediante la estratificaci&#243;n y el ajuste de los modelos con las principales variables de confusi&#243;n&#44; no es descartable que otras variables no tenidas en cuenta pudieran influir significativamente en los resultados finales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n es la pertenencia de todos los pacientes a un mismo centro&#44; con unos criterios determinados de tratamiento&#44; lo que impide garantizar la reproducci&#243;n de los resultados con otros criterios distintos de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; existen diferencias en los tratamientos predi&#225;lisis de los pacientes que sobreviven o fallecen en di&#225;lisis&#46; Las diferencias m&#225;s significativas en modelos estratificados al tipo de di&#225;lisis y a los principales factores de confusi&#243;n son&#58; el tratamiento con IECA&#47;ARA&#44; el tratamiento con bicarbonato s&#243;dico y tener una FAVI utilizable en el momento de inicio de la primera HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados sugieren un posible beneficio diferido &#40;efecto legado&#41; de algunos tratamientos en estadios predi&#225;lisis sobre la evoluci&#243;n posterior de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s&#44; el inicio de HD sin una FAVI&#44; y por tanto la necesidad de utilizaci&#243;n de cat&#233;teres endovenosos&#44; podr&#237;a estar relacionado con un peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50666&#95;es&#95;12277&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50666_es_12277_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamientos recibidos en los pacientes incluidos en el estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamientos recibidos en los pacientes incluidos en el estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50667&#95;es&#95;12277&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50667_es_12277_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamientos recibidos en los pacientes que sobrevivieron o fallecieron durante el per&#237;odo de estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamientos recibidos en los pacientes que sobrevivieron o fallecieron durante el per&#237;odo de estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50668&#95;es&#95;12277&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50668_es_12277_t3.jpg" alt="Regresi&#243;n de Cox multivariante sobre la mortalidad en di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Regresi&#243;n de Cox multivariante sobre la mortalidad en di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50669&#95;es&#95;12277&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50669_es_12277_f1.jpg" alt="Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50670&#95;es&#95;12277&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50670_es_12277_f2.jpg" alt="Causas de fallecimiento seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis&#44; o algunos tratamientos predi&#225;lisis&#44; o disponibilidad de f&#237;stula arterio-venosa en aquellos que iniciaron hemodi&#225;lisis&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Causas de fallecimiento seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis&#44; o algunos tratamientos predi&#225;lisis&#44; o disponibilidad de f&#237;stula arterio-venosa en aquellos que iniciaron hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50671&#95;es&#95;12277&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50671_es_12277_f3.jpg" alt="Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron di&#225;lisis peritoneal y fueron tratados o no con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron di&#225;lisis peritoneal y fueron tratados o no con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50672&#95;es&#95;12277&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50672_es_12277_f4.jpg" alt="Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis y fueron tratados o no con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis y fueron tratados o no con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50673&#95;es&#95;12277&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50673_es_12277_f5.jpg" alt="Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis y ten&#237;an o no una f&#237;stula arterio-venosa funcionante&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis y ten&#237;an o no una f&#237;stula arterio-venosa funcionante&#46;</p>"
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¿Qué intervenciones terapéuticas durante el estadio prediálisis de la enfermedad renal crónica se asocian a una mejor supervivencia en diálisis?
During the pre-dialysis stage of chronic kidney disease, which treatment is associated with better survival in dialysis?
Francisco Caravacaa, Raúl Alvaradoa, Guadalupe García-Pinoa, Rocío Martínez-Gallardoa, Enrique Lunaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz,
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algunos estudios han alertado sobre el riesgo potencial de medicamentos de uso frecuente en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; como la eritropoyetina &#40;EPO&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> o las sales de calcio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; a&#241;adiendo si cabe m&#225;s dificultad y confusi&#243;n al manejo de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuidado especializado de los pacientes en estadios avanzados predi&#225;lisis de la ERC es considerado de forma un&#225;nime como un factor que beneficia la supervivencia en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; En estas consultas de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; se suelen realizar numerosas intervenciones terap&#233;uticas&#44; como controlar la presi&#243;n arterial&#44; correcci&#243;n del estado de sobrehidrataci&#243;n&#44; de la acidosis metab&#243;lica&#44; de las alteraciones &#243;seo-minerales&#44; de la anemia&#44; la realizaci&#243;n del acceso vascular&#44; la elecci&#243;n del momento de inicio de la di&#225;lisis&#44; etc&#46;&#44; pero se desconoce qu&#233; importancia tiene y qu&#233; beneficio puede aportar espec&#237;ficamente cada uno de estos tratamientos a la supervivencia del paciente en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de analizar las intervenciones terap&#233;uticas habituales en el estadio ERCA y establecer cu&#225;les de ellas se asocian a una mejor supervivencia en di&#225;lisis y su relaci&#243;n con las causas de muerte&#44; se realiz&#243; este estudio prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 591 pacientes con las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas que se muestran en la tabla 1&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; haber iniciado tratamiento de di&#225;lisis en el Hospital Infanta Cristina de Badajoz durante el per&#237;odo comprendido entre octubre de 1999 hasta enero de 2012&#44; y haber sido controlado previamente en la consulta de ERCA de este mismo hospital&#46; No se excluy&#243; a ning&#250;n paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 491 pacientes se inici&#243; hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y en 100 di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; No hubo ning&#250;n trasplante renal predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n sobre el tratamiento que estaban realizando los pacientes se obtuvo mediante anamnesis y revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones terap&#233;uticas durante el estadio predi&#225;lisis que se analizaron en este estudio fueron&#58; tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y&#47;o antagonistas de los receptores de angiotensina &#40;ARA&#41;&#44; diur&#233;ticos&#44; antagonistas del calcio&#44; betabloqueantes&#44; estatinas&#44; antiagregantes plaquetarios&#44; inhibidores de la xantina-oxidasa&#44; correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica con bicarbonato s&#243;dico&#44; tratamiento con captores de f&#243;sforo &#40;c&#225;lcicos o no&#41;&#44; sales de calcio&#44; vitamina D activa &#40;calcitriol o paricalcitol&#41; y correcci&#243;n de la anemia mediante EPO&#46; Adem&#225;s&#44; se incluy&#243; como intervenci&#243;n terap&#233;utica la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arterio-venosa interna &#40;FAVI&#41; y que esta fuera utilizable en el momento del inicio de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las covariables que se incluyeron para ajustar los modelos de supervivencia fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Davies &#40;tres subgrupos&#58; sin comorbilidad&#44; leve-moderada y severa&#41;&#44; diagn&#243;stico de diabetes mellitus&#44; concentraciones de alb&#250;mina s&#233;rica &#40;bromo-cresol verde&#44; Advia Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;alta sensibilidad por inmunometr&#237;a de quimioluminiscencia en fase s&#243;lida&#44; Immulite&#44; Siemens&#41;&#46; Tambi&#233;n se incluyeron como potenciales variables de confusi&#243;n el filtrado glomerular &#40;MDRD-4&#41; al inicio de la di&#225;lisis y el tiempo de seguimiento en la consulta de ERCA &#40;superior o inferior a 90 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El no disponer de una FAVI funcionante en los pacientes incluidos en este estudio que iniciaron HD pudo deberse a una de las siguientes causas&#58; fracaso &#40;trombosis&#41; de alg&#250;n intento de realizaci&#243;n&#44; rechazo por parte del paciente a su realizaci&#243;n o tiempo insuficiente de seguimiento predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron seguidos en su evoluci&#243;n en di&#225;lisis&#44; siendo la muerte por cualquier causa el &#250;nico evento de estudio&#46; El per&#237;odo de seguimiento se inici&#243; con la primera di&#225;lisis y los pacientes fueron censurados &#40;censura no informativa&#41; por finalizaci&#243;n de recogida de datos &#40;septiembre de 2012&#41;&#44; p&#233;rdida de seguimiento o trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se recogi&#243; la causa de fallecimiento&#44; estableci&#233;ndose cinco grupos etiol&#243;gicos&#58; muerte s&#250;bita&#44; cardiovascular&#44; infecciosa&#44; tumoral y otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar si exist&#237;a asociaci&#243;n entre las diferentes intervenciones terap&#233;uticas predi&#225;lisis y la supervivencia en di&#225;lisis&#44; se utilizaron curvas de Kaplan-Meier &#40;estudio univariable&#41; y modelos multivariantes de riesgo proporcional de Cox&#44; con c&#225;lculo de las tasas instant&#225;neas de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#41; y sus intervalos de confianza del 95&#160;&#37;&#46; La elecci&#243;n de las covariables en los modelos multivariantes se realiz&#243; de forma autom&#225;tica mediante el proceso de eliminaci&#243;n progresiva condicional hacia atr&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido al potencial sesgo de confusi&#243;n por indicaci&#243;n en la inclusi&#243;n de pacientes en DP y HD&#44; que no solo difer&#237;an en edad y comorbilidad&#44; sino tambi&#233;n en otras caracter&#237;sticas que no fueron recogidas como variables pero con potencial influencia en la supervivencia como el nivel socio-econ&#243;mico y cultural o el grado de dependencia&#44; los an&#225;lisis fueron estratificados seg&#250;n la forma inicial de tratamiento de HD o DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de supervivencia y estratificaci&#243;n entre DP y HD fue considerado en todo caso por intenci&#243;n de tratar&#44; independientemente del tiempo que hubiera permanecido el paciente en una u otra t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las comparaciones de variables continuas entre los pacientes que sobrevivieron o fallecieron se utilizaron el test <span class="elsevierStyleItalic">t </span>de Student o el test de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de la variable&#46; El test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue utilizado para la comparaci&#243;n de variables categ&#243;ricas entre subgrupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se presentan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana y rangos intercuart&#237;licos&#46; Una p inferior a 0&#44;05 indic&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Para los an&#225;lisis estad&#237;sticos y la realizaci&#243;n de los gr&#225;ficos se utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; Estados Unidos&#41; y STATA versi&#243;n 11&#46;1 &#40;Stata Corporation&#44; Texas&#44; Estados Unidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad en di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con una mediana de seguimiento de 28 meses &#40;rangos intercuart&#237;licos&#58; 13-50 meses&#41;&#44; la cifra total de fallecidos fue de 191 &#40;32&#160;&#37;&#41; y la mediana de supervivencia estimada fue de 82 meses &#40;intervalo de confianza al 95&#160;&#37;&#58; 56-108 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes que sobrevivieron o fallecieron se muestran en la tabla 2&#46; Adem&#225;s de los factores muy esperables de estar asociados con la mortalidad como la edad&#44; la comorbilidad&#44; y las concentraciones s&#233;ricas de alb&#250;mina y prote&#237;na C reactiva&#44; es destacable el menor tiempo medio de seguimiento en la consulta de ERCA de los pacientes que fallecieron &#40;tabla 2&#41;&#46; Tambi&#233;n se observaron diferencias significativas en los tratamientos predi&#225;lisis entre los que sobrevivieron o fallecieron&#44; destacando la asociaci&#243;n positiva con la supervivencia de IECA&#47;ARA&#44; betabloqueantes&#44; estatinas&#44; bicarbonato s&#243;dico y captores de f&#243;sforo&#44; incluso las sales de calcio&#46; Por el contrario&#44; la asociaci&#243;n fue negativa para la supervivencia con los diur&#233;ticos y en el l&#237;mite de la significaci&#243;n con los antiagregantes plaquetarios&#46; No se observaron diferencias en el porcentaje de prescripci&#243;n de EPO&#44; vitamina D o inhibidores de la xantina-oxidasa entre los supervivientes o fallecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El filtrado glomerular con el que se inici&#243; la di&#225;lisis fue significativamente m&#225;s elevado en los pacientes que fallecieron y el porcentaje de pacientes con FAVI fue significativamente inferior en este mismo subgrupo &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes cuyo tratamiento inicial fue con DP tuvieron una mejor supervivencia que los tratados con HD &#40;figura 1&#41;&#44; aunque es importante se&#241;alar de nuevo que exist&#237;an diferencias importantes entre ambos subgrupos con respecto a la edad&#44; la comorbilidad y otros factores de potencial influencia en la supervivencia que no fueron recogidos en este estudio&#44; como el nivel socio-econ&#243;mico&#44; cultural y de dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Causas de muerte seg&#250;n tratamientos predi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se muestran las causas de muerte agrupadas en cinco bloques etiol&#243;gicos &#40;muerte s&#250;bita&#44; cardiovascular&#44; infecciosa&#44; tumoral y otras causas&#41;&#44; seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis inicial y algunos tratamientos realizados en el estadio predi&#225;lisis&#46; Las de origen cardiovascular e infeccioso fueron las causas m&#225;s frecuentes de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La &#250;nica diferencia significativa que se observ&#243; fue entre la DP y la HD &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;02&#41;&#44; mostrando los pacientes en DP ausencia de muerte s&#250;bita y&#44; en cambio&#44; una mayor proporci&#243;n de muerte de origen tumoral&#44; debido al descontrol oncol&#243;gico de mielomas y leucemias que ya estaban relacionados con el origen de la insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias significativas en la causa de muerte entre aquellos tratados o no con EPO&#44; vitamina D o sales de calcio&#46; Las diferencias en la causa de la muerte entre los pacientes que iniciaron HD con o sin FAVI tampoco fueron significativas&#44; aunque es destacable una mayor frecuencia de fallecimientos de etiolog&#237;a infecciosa en los que no ten&#237;an FAVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de supervivencia y su asociaci&#243;n con las variables de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox estratificado seg&#250;n el tipo inicial de di&#225;lisis &#40;tabla 3&#41; se observ&#243; que&#44; adem&#225;s de la edad&#44; el &#237;ndice de comorbilidad y la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; el tratamiento predi&#225;lisis con IECA&#47;ARA y la correcci&#243;n de la acidosis con bicarbonato s&#243;dico se asociaron de forma positiva con la supervivencia en di&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n es destacable la asociaci&#243;n favorable y significativa entre la disponibilidad de una FAVI al inicio de la HD y la supervivencia&#46; Por el contrario&#44; la funci&#243;n renal m&#225;s elevada al inicio de di&#225;lisis se asoci&#243; con una peor supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3 y la figura 4 se muestran las curvas de supervivencia en di&#225;lisis de los pacientes que hab&#237;an sido tratados o no con IECA&#47;ARA durante el per&#237;odo predi&#225;lisis&#46; En la figura 5 se muestran las curvas de supervivencia de los pacientes que iniciaron HD con o sin FAVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad de los pacientes en di&#225;lisis contin&#250;a siendo muy elevada&#46; Algunas caracter&#237;sticas de la ERC como son la gravedad creciente de sus complicaciones seg&#250;n progresa la insuficiencia renal&#44; as&#237; como los efectos adversos acumulativos y algunos de ellos irreversibles&#44; podr&#237;an ayudar a entender estos desconcertantes hechos&#46; As&#237;&#44; el control y tratamiento de la enfermedad en estadios menos avanzados podr&#237;a influir de manera importante en la supervivencia de los pacientes que alcanzan los estadios m&#225;s avanzados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta es una hip&#243;tesis que explicar&#237;a la mejor supervivencia en di&#225;lisis de los pacientes que han sido controlados y tratados en las consultas de ERCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio muestran que existen varias intervenciones terap&#233;uticas predi&#225;lisis que se asocian de forma significativa con una mejor evoluci&#243;n de los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#44; pero las &#250;nicas que permanecieron en los modelos ajustados a edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; tipo de di&#225;lisis y otros marcadores pron&#243;sticos fueron el tratamiento con IECA&#47;ARA&#44; la correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica con bicarbonato s&#243;dico y la realizaci&#243;n de una FAVI en aquellos que iniciaron HD&#46; Por el contrario&#44; no se observ&#243; que ninguno de los tratamientos analizados en modelos ajustados se asociara a una peor evoluci&#243;n o a alguna causa espec&#237;fica de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el fuerte sesgo de confusi&#243;n por indicaci&#243;n del que adolece este estudio no se puede afirmar que exista causalidad entre los efectos terap&#233;uticos directos de estos f&#225;rmacos y la mejor supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis&#44; incluso tras el ajuste con las variables de confusi&#243;n&#44; pero creemos que los datos aportan informaci&#243;n que podr&#237;a ser &#250;til en la predicci&#243;n de la evoluci&#243;n de los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del tratamiento con IECA o ARA sobre la supervivencia de los pacientes con ERCA o en di&#225;lisis es controvertido&#46; Estos f&#225;rmacos podr&#237;an ejercer efectos favorables sobre la funci&#243;n renal residual&#44; el acceso vascular y el miocardio ur&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que a su vez podr&#237;an reflejarse en una mejor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aunque otros estudios no han podido demostrar este beneficio<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre el uso de IECA&#47;ARA en estadio predi&#225;lisis y la supervivencia en los pacientes sometidos tanto a DP como a HD es un resultado original de este estudio&#46; Una hip&#243;tesis para explicar estos hallazgos podr&#237;a basarse en un potencial sesgo de supervivencia&#44; es decir&#44; los pacientes que necesitaron&#44; toleraron y sobrevivieron al tratamiento con IECA&#47;ARA en per&#237;odo predi&#225;lisis conformar&#237;an un grupo selecto con m&#225;s probabilidades de supervivencia en di&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; esta hip&#243;tesis nos parece improbable&#44; ya que tambi&#233;n hemos observado una mejor supervivencia predi&#225;lisis en aquellos tratados con IECA&#47;ARA &#40;observaciones no publicadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra hip&#243;tesis para explicar esta asociaci&#243;n diferida podr&#237;a estar relacionada con un &#171;efecto legado&#187;&#46; Este t&#233;rmino fue originalmente acu&#241;ado para describir el efecto favorable de un buen control metab&#243;lico durante los estadios iniciales de la diabetes sobre la evoluci&#243;n posterior y sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Tambi&#233;n se ha especulado con la posibilidad de que este mismo efecto legado pueda lograrse con el control de la hipertensi&#243;n arterial o con el uso de IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; beneficio de supervivencia que podr&#237;a mantenerse m&#225;s all&#225; de la interrupci&#243;n de los f&#225;rmacos&#44; y por tanto m&#225;s dif&#237;cil de apreciar cl&#237;nicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis metab&#243;lica en la ERC tiene efectos negativos sobre el estado de nutrici&#243;n&#44; la enfermedad mineral-&#243;sea y la inflamaci&#243;n&#44; y se asocia a una peor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La correcci&#243;n de la acidosis con bicarbonato s&#243;dico ha demostrado no solo mejorar el estado de nutrici&#243;n&#44; sino que adem&#225;s tiene efectos muy positivos en el mantenimiento de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; la correcci&#243;n de la acidosis con bicarbonato s&#243;dico se asoci&#243; de forma independiente a una mejor supervivencia en di&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; el potencial sesgo de confusi&#243;n por indicaci&#243;n tambi&#233;n impide afirmar la causalidad de esta asociaci&#243;n&#46; Algunos factores de confusi&#243;n que podr&#237;an influir en esta asociaci&#243;n son la menor tendencia a la acidosis que tienen los pacientes diab&#233;ticos con ERC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; o la asociaci&#243;n entre acidosis y tratamiento con IECA&#47;ARA por acidosis tubular renal tipo IV&#44; o la imposibilidad de prescripci&#243;n de alcalinos en aquellos que fueron tratados un breve per&#237;odo de tiempo en la consulta de ERCA&#46; Todas estas variables de confusi&#243;n fueron tenidas en cuenta en los an&#225;lisis multivariantes de regresi&#243;n &#40;diagn&#243;stico de diabetes&#44; tratamiento IECA&#47;ARA y tiempo de seguimiento en predi&#225;lisis&#41;&#44; y el tratamiento con bicarbonato mantuvo la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de HD con una FAVI mejora el pron&#243;stico vital<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; De acuerdo con estos estudios&#44; tambi&#233;n hemos observado una mejor supervivencia en los pacientes con FAVI funcionante al inicio de la HD&#44; y esta asociaci&#243;n fue adem&#225;s independiente de otros factores de confusi&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; f&#225;rmacos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque las causas de fallecimiento en los que iniciaron HD con o sin FAVI no fueron significativamente diferentes&#44; s&#237; se observ&#243; un mayor porcentaje de muertes por causa infecciosa&#44; quiz&#225; en relaci&#243;n con el uso m&#225;s frecuente de cat&#233;teres endovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal con la que estos pacientes iniciaron la di&#225;lisis fue otro determinante de la supervivencia&#44; pero&#44; al contrario de lo que cabr&#237;a esperar&#44; la asociaci&#243;n fue negativa&#46; De acuerdo con las observaciones de otros autores<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; es probable que el dato de un mayor filtrado glomerular al inicio de di&#225;lisis refleje un peor estado general del paciente&#44; una mayor intolerancia a la uremia&#44; sobre todo relacionada con estados de sobrehidrataci&#243;n y desarrollo de insuficiencia card&#237;aca&#46; Es tambi&#233;n importante se&#241;alar que&#44; cuando alg&#250;n paciente de nuestro estudio necesit&#243; inicio no programado &#40;urgente&#41; de di&#225;lisis por alguna de estas complicaciones&#44; la cifra de funci&#243;n renal que se tom&#243; fue la del &#250;ltimo control programado&#44; y por tanto este mayor filtrado glomerular no reflejar&#237;a la funci&#243;n renal real en el momento de la primera sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene limitaciones principalmente derivadas de los sesgos de confusi&#243;n &#40;indicaci&#243;n y supervivencia&#41; ya comentados&#46; Aunque el efecto de estos sesgos se intenta corregir mediante la estratificaci&#243;n y el ajuste de los modelos con las principales variables de confusi&#243;n&#44; no es descartable que otras variables no tenidas en cuenta pudieran influir significativamente en los resultados finales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n es la pertenencia de todos los pacientes a un mismo centro&#44; con unos criterios determinados de tratamiento&#44; lo que impide garantizar la reproducci&#243;n de los resultados con otros criterios distintos de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; existen diferencias en los tratamientos predi&#225;lisis de los pacientes que sobreviven o fallecen en di&#225;lisis&#46; Las diferencias m&#225;s significativas en modelos estratificados al tipo de di&#225;lisis y a los principales factores de confusi&#243;n son&#58; el tratamiento con IECA&#47;ARA&#44; el tratamiento con bicarbonato s&#243;dico y tener una FAVI utilizable en el momento de inicio de la primera HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados sugieren un posible beneficio diferido &#40;efecto legado&#41; de algunos tratamientos en estadios predi&#225;lisis sobre la evoluci&#243;n posterior de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s&#44; el inicio de HD sin una FAVI&#44; y por tanto la necesidad de utilizaci&#243;n de cat&#233;teres endovenosos&#44; podr&#237;a estar relacionado con un peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50666&#95;es&#95;12277&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50666_es_12277_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamientos recibidos en los pacientes incluidos en el estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamientos recibidos en los pacientes incluidos en el estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50667&#95;es&#95;12277&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50667_es_12277_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamientos recibidos en los pacientes que sobrevivieron o fallecieron durante el per&#237;odo de estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamientos recibidos en los pacientes que sobrevivieron o fallecieron durante el per&#237;odo de estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50668&#95;es&#95;12277&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50668_es_12277_t3.jpg" alt="Regresi&#243;n de Cox multivariante sobre la mortalidad en di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Regresi&#243;n de Cox multivariante sobre la mortalidad en di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50669&#95;es&#95;12277&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50669_es_12277_f1.jpg" alt="Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50670&#95;es&#95;12277&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50670_es_12277_f2.jpg" alt="Causas de fallecimiento seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis&#44; o algunos tratamientos predi&#225;lisis&#44; o disponibilidad de f&#237;stula arterio-venosa en aquellos que iniciaron hemodi&#225;lisis&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Causas de fallecimiento seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis&#44; o algunos tratamientos predi&#225;lisis&#44; o disponibilidad de f&#237;stula arterio-venosa en aquellos que iniciaron hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50671&#95;es&#95;12277&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50671_es_12277_f3.jpg" alt="Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron di&#225;lisis peritoneal y fueron tratados o no con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron di&#225;lisis peritoneal y fueron tratados o no con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50672&#95;es&#95;12277&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50672_es_12277_f4.jpg" alt="Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis y fueron tratados o no con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis y fueron tratados o no con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12277&#95;19904&#95;50673&#95;es&#95;12277&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12277_19904_50673_es_12277_f5.jpg" alt="Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis y ten&#237;an o no una f&#237;stula arterio-venosa funcionante&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis y ten&#237;an o no una f&#237;stula arterio-venosa funcionante&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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