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Tambi&#233;n se han comunicado casos de hipersensibilidad con membranas biocompatibles como la polisulfona<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; e incluso con polisulfona asociada a polivinilpirrolidona<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; un compuesto utilizado para evitar posibles reacciones adversas producidas por la interacci&#243;n de la membrana de polisulfona con plaquetas y prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo queremos describir seis casos de reacciones adversas a membranas sint&#233;ticas de HD acontecidos en nuestro servicio desde el a&#241;o 2011&#44; con especial intensidad entre los meses de mayo y julio de 2013&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 58 a&#241;os&#44; positivo para el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; secundaria a enfermedad poliqu&#237;stica hepatorrenal del adulto&#44; en programa de HD desde 1996 hasta 2000&#44; a&#241;o en que recibe trasplante renal de donante cad&#225;ver&#46; Trasplante funcionante hasta mayo de 2010&#44; cuando comienza de nuevo HD por disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto estadio 4-5T secundario a rechazo cr&#243;nico humoral confirmado en la biopsia&#46; Es dializado de forma habitual con dializador de polisulfona de alta permeabilidad en la modalidad de <span class="elsevierStyleItalic">online</span> predilucional &#40;Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-800&#44; FMC&#41;&#46; No presenta antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#46; En julio de 2011&#44; por problemas de suministro&#44; se cambia el dializador a poliamida de alta permeabilidad &#40;Poliflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 210 H&#44; Gambro&#41;&#46; Tras 20 minutos de conexi&#243;n&#44; avisan por dolor tor&#225;cico opresivo acompa&#241;ado de hipotensi&#243;n &#40;tensi&#243;n arterial &#91;TA&#93; 80&#47;40&#160;mmHg&#41; y desaturaci&#243;n al 88&#160;&#37;&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; Tras retornar el circuito y pautar ox&#237;geno a alto flujo&#44; el paciente mejora espont&#225;neamente&#46; Despu&#233;s de lograr la estabilizaci&#243;n de las constantes &#40;TA 130&#47;70 y saturaci&#243;n de ox&#237;geno de 94&#160;&#37; basal&#41;&#44; se reinicia la sesi&#243;n y disminuye la ultrafiltraci&#243;n&#44; sin m&#225;s incidencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la siguiente sesi&#243;n de HD&#44; a los 20 minutos de conexi&#243;n&#44; presenta la misma sintomatolog&#237;a de la sesi&#243;n anterior &#40;dolor tor&#225;cico con hipotensi&#243;n y saturaci&#243;n de ox&#237;geno de 78&#160;&#37;&#41;&#46; Se retorna al paciente y se pauta ox&#237;geno a dosis altas y paracetamol 1&#160;g intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#46; Tras esto&#44; mejora sensiblemente&#44; por lo que se vuelve a iniciar la sesi&#243;n de HD&#44; que finaliza tambi&#233;n sin incidencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de reacci&#243;n adversa al dializador&#44; se decide cambiar este en la siguiente sesi&#243;n por una membrana de polinefrona &#40;Elisio<span class="elsevierStyleSup">TM</span>-21H&#44; Nipro&#41;&#46; Cuando lleva 35 minutos conectado&#44; comienza con dolor centrotor&#225;cico&#44; cefalea holocraneal y dolor abdominal&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; La TA es de 80&#47;50&#160;mmHg&#44; por lo que se retorna al paciente&#46; Se pauta ox&#237;geno a dosis altas y paracetamol 1&#160;g i&#46;v&#46;&#44; con lo que el paciente mejora y 30 minutos despu&#233;s del comienzo del cuadro vuelve a iniciar sesi&#243;n de HD&#44; que se realiza sin incidencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas complementarias que se realizaron &#40;troponina-I y electrocardiograma &#91;ECG&#93;&#41; no evidenciaron diferencias respecto a las previas&#46; &#218;nicamente destaca&#44; en la anal&#237;tica correspondiente a la tercera sesi&#243;n&#44; leucopenia &#40;2300 leucocitos&#47;ml&#41; con f&#243;rmula normal&#44; plaquetopenia de la misma magnitud a las que previamente presentaba &#40;54&#160;000 plaquetas&#47;ml&#41;&#44; prote&#237;na-C reactiva &#40;PCR&#41; ligeramente elevada &#40;11&#44;5&#160;mg&#47;l&#41; y aumento del D-d&#237;mero &#40;8544&#160;ng&#47;ml&#44; previo en junio de 2011&#58; 2117&#160;ng&#47;ml&#41;&#44; por lo que se solicita angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada de las arterias pulmonares&#44; que descarta la presencia de tromboembolismo pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de posible alergia a las membranas sint&#233;ticas&#44; se decide realizar la siguiente sesi&#243;n de HD con triacetato de celulosa &#40;Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#44; Nipro&#41;&#44; no presentando el paciente sintomatolog&#237;a alguna en esta sesi&#243;n ni en las siguientes hasta el d&#237;a de hoy&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 80 a&#241;os con IRC de etiolog&#237;a multifactorial&#44; en HD desde mayo de 2012&#46; No presenta antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#46; Es dializada de forma habitual con Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-80 desde el inicio de la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 14 de septiembre de 2012 a la hora y media de di&#225;lisis comienza con sudoraci&#243;n&#44; taquipnea y disnea&#44; observ&#225;ndose saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 78&#160;&#37;&#44; que remont&#243; con ox&#237;geno a alto flujo&#46; TA mantenida&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; En la anal&#237;tica se ve ligera leucocitosis &#40;12&#160;500 leucocitos con f&#243;rmula normal&#41;&#44; troponina-I normal con PCR de 8&#160;mg&#47;l&#44; sin otros hallazgos destacables&#46; El ECG es similar a los previos&#46; A los 20 minutos desde el inicio del cuadro&#44; se observa mejor&#237;a espont&#225;nea de la paciente&#44; finalizando la HD sin incidencias&#46; Se realiza radiograf&#237;a de t&#243;rax post-HD&#44; que no muestra consolidaciones&#44; derrame o redistribuci&#243;n vascular&#44; evidenciando &#250;nicamente el dato ya conocido de &#237;ndice cardiotor&#225;cico aumentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente a esta incidencia&#44; las sesiones de HD discurren sin problemas durante un mes&#44; hasta el 17 de octubre de 2012&#44; cuando a la hora de la HD comienza con sudoraci&#243;n y disnea importante&#44; con saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 76&#160;&#37;&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; Se administr&#243; ox&#237;geno a 5&#160;lpm&#44; 200&#160;mg de hidrocortisona i&#46;v&#46; y dos inhalaciones de salbutamol separadas en 15 minutos&#46; TA&#58; 115&#47;55 mmHg&#46; Se realiza ECG con ritmo sinusal a 98&#160;lpm&#44; sin cambios en comparaci&#243;n con el ECG previo&#46; En la anal&#237;tica se evidencian 19&#160;000 leucocitos&#47;ml&#44; con 75&#160;&#37; de neutr&#243;filos &#40;resto de f&#243;rmula normal&#41;&#44; PCR 18&#160;mg&#47;l&#44; troponina I negativa y el resto sin alteraciones&#46; Reinterrogada la paciente&#44; reconoce presentar prurito en los miembros inferiores desde el inicio de la sesi&#243;n&#46; La saturaci&#243;n mejora hasta el 98&#160;&#37;&#44; pero posteriormente presenta hipotensi&#243;n de 65&#47;31&#160;mmHg&#44; por lo que se retorna el circuito y se suspende la sesi&#243;n&#46; Se la traslada al servicio de Urgencias para observaci&#243;n&#44; siendo dada de alta asintom&#225;tica al d&#237;a siguiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el cuadro presentado por la paciente&#44; se decidi&#243; cambiar el filtro para la siguiente sesi&#243;n de HD a Poliflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 210 H&#46; Las siguientes sesiones cursan sin incidencias&#46; El 24 de octubre de 2012 &#40;tercera sesi&#243;n con Poliflux&#41;&#44; a falta de 1&#160;h de finalizar la HD&#44; comienza con malestar general&#44; sudoraci&#243;n&#44; disnea e hipotensi&#243;n &#40;87&#47;36&#160;mmHg&#41;&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; Se administran 200&#160;mg de hidrocortisona&#44; con desaparici&#243;n total de los s&#237;ntomas&#46; Se modifica de nuevo el filtro para las siguientes sesiones de HD a Elisio<span class="elsevierStyleSup">TM</span>-21H&#44; que cursan sin incidencias&#46; El 7 de junio de 2013&#44; ocho meses despu&#233;s&#44; a los 30 minutos de comenzar la di&#225;lisis&#44; la paciente presenta disnea y dolor centrotor&#225;cico opresivo&#44; no irradiado&#46; TA&#58; 210&#47;75&#160;mmHg&#46; Saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 90&#160;&#37; con gafas nasales&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; hipoventilaci&#243;n generalizada con sibilancias marcadas en todos los campos pulmonares&#46; A pesar de la administraci&#243;n de 300&#160;mg de hidrocortisona&#44; la paciente persiste con sibilancias generalizadas&#44; por lo que se decide detener la HD y desechar todo el sistema&#46; Se administran 200&#160;mg adicionales de hidrocortisona&#44; 40&#160;mg de metilprednisolona i&#46;v&#46; y una inhalaci&#243;n de bromuro de ipratropio&#46; La paciente experimenta mejor&#237;a progresiva del cuadro cl&#237;nico&#44; con desaparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a respiratoria&#44; por lo que se decide continuar la sesi&#243;n de HD con Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#44; permaneciendo asintom&#225;tica el resto de ella&#46; En la anal&#237;tica realizada destaca &#250;nicamente una PCR de 21&#44;6&#160;mg&#47;l y una hemoglobina de 8&#44;6&#160;g&#47;dl&#44; por lo que se trasfunden 2 concentrado de hemat&#237;es&#46; El ECG no presenta cambios respecto a los previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se mantiene el dializador Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX para las siguientes sesiones de HD&#44; sin incidencias hasta la fecha de hoy&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 75 a&#241;os con IRC estadio 4&#44; que ingresa en cardiolog&#237;a por bloqueo aur&#237;culo-ventricular completo con necesidad de colocaci&#243;n de marcapasos&#44; junto con cuadro de insuficiencia card&#237;aca descompensada y deterioro de la funci&#243;n renal secundario&#46; No presenta antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 28 de mayo de 2013 se decide HD aguda del paciente&#46; Se pauta HD convencional con dializador Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-100 Classix&#46; A los 15 minutos del inicio de la sesi&#243;n&#44; comienza de forma brusca con disnea&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 72&#160;&#37; y signos cl&#237;nicos de broncoespasmo severo&#46; Se detiene la bomba de sangre y se administran 300&#160;mg de hidrocortisona y ox&#237;geno a alto flujo&#46; Se decide interrumpir la sesi&#243;n de HD y&#44; ante la sospecha de reacci&#243;n adversa al dializador&#44; se desecha la sangre del circuito&#46; A los 15 minutos el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46; Permanece sin necesidad de HD hasta el 16 de junio de 2013&#44; momento en el que de nuevo se realiza sesi&#243;n con FX-100&#46; A los 15 minutos comienza con el mismo cuadro presentado previamente&#44; disminuyendo la saturaci&#243;n de ox&#237;geno hasta el 80&#160;&#37;&#46; Se para la bomba de sangre y se administran 300&#160;mg de hidrocortisona&#44; 40&#160;mg de metilprednisolona y ox&#237;geno a alto flujo&#46; Se decide no retornar la sangre del circuito&#44; cambiando el dializador por Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#46; El paciente comienza a mejorar lentamente hasta la desaparici&#243;n total de la sintomatolog&#237;a&#44; acabando la sesi&#243;n con el nuevo dializador&#44; y sin m&#225;s incidencias hasta la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 48 a&#241;os&#44; positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana y el VHC&#44; diagnosticado de IRC de origen multifactorial&#44; sin antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#44; que hab&#237;a dejado el seguimiento en consulta e ingresa por deterioro de la funci&#243;n renal &#40;Cr 15&#160;mg&#47;dl&#41;&#44; secundario a diarrea cr&#243;nica de seis meses de evoluci&#243;n e hipotensi&#243;n mantenida &#40;70&#47;40&#160;mmHg&#41;&#46; Durante su ingreso se canaliza la v&#237;a yugular derecha y se realiza una &#250;nica sesi&#243;n de HD el 16 de julio de 2013&#46; Se utiliza el dializador Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-100 Classix&#46; A las dos horas de tratamiento comienza con disnea s&#250;bita&#44; con saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 78-80&#160;&#37;&#44; presentando en la auscultaci&#243;n pulmonar hipoventilaci&#243;n generalizada con crepitantes bibasales y sibilancias en ambos hemit&#243;rax&#46; Se decide interrumpir el tratamiento y no retornar el sistema&#46; Con la administraci&#243;n de ox&#237;geno a alto flujo e hidrocortisona 100&#160;mg i&#46;v&#46;&#44; la saturaci&#243;n remonta a 98&#160;&#37;&#44; con auscultaci&#243;n pulmonar sin ruidos patol&#243;gicos y mejor&#237;a de la din&#225;mica respiratoria&#46; El paciente se traslada de centro&#44; por lo que perdemos el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 70 a&#241;os&#44; monorreno derecho&#44; con antecedente de IRC estadio 5 secundaria a nefroesclerosis&#44; sin antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#44; que en junio de 2013 ingresa de forma programada para la realizaci&#243;n de una revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica expresada como lesi&#243;n de tronco de la coronaria izquierda y tres vasos&#46; Durante el ingreso presenta m&#250;ltiples complicaciones posoperatorias&#44; precisando t&#233;cnicas continuas de tratamiento renal sustitutivo durante su estancia en la unidad de reanimaci&#243;n con dializador de polisulfona &#40;Aquamax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> HF-12&#44; Baxter&#41;&#46; Tras su salida a planta se prescriben sesiones de HD de forma peri&#243;dica con Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-100 Classix&#46; A los 20 minutos de la primera sesi&#243;n&#44; comienza con hipotensi&#243;n &#40;80&#47;40&#160;mmHg&#41;&#44; disnea y cuadro de broncoespasmo&#46; Tras parar la bomba de sangre y retornar el sistema&#44; se administraron 200&#160;mg de hidrocortisona y ox&#237;geno a alto flujo&#44; con la mejor&#237;a progresiva del paciente&#46; A los 20 minutos de iniciada la siguiente sesi&#243;n de HD&#44; realizada con el mismo filtro&#44; el cuadro cl&#237;nico se repite&#44; por lo que se decide realizar las siguientes sesiones de HD con triacetato de celulosa &#40;Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#41;&#44; sin ninguna incidencia hasta el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 6</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 83 a&#241;os&#44; diagnosticada de IRC estadio 5 secundaria a pielonefritis cr&#243;nica&#44; que ingresa por deterioro de la funci&#243;n renal en contexto de diarrea&#46; No presenta antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#46; Dada la falta de mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; se decide inicio de HD el 11 de julio de 2013 con Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-100 Classix&#46; Despu&#233;s de 30 minutos de HD convencional&#44; la paciente presenta cuadro de hipotensi&#243;n arterial&#44; disnea y desaturaci&#243;n de ox&#237;geno hasta el 60-80&#160;&#37;&#44; acompa&#241;ados de mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#46; Se administra ox&#237;geno a altas dosis y fluidoterapia&#44; con mejor&#237;a de las cifras de TA&#44; pero no de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; por lo que se decidi&#243; detener la sesi&#243;n de HD&#46; Tras la suspensi&#243;n de la di&#225;lisis&#44; la saturaci&#243;n regres&#243; a valores basales y la paciente mejor&#243; cl&#237;nicamente&#46; En las siguientes sesiones se sustituye el filtro por Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#44; sin nuevas incidencias hasta el d&#237;a de hoy&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos una serie de seis casos de reacciones de hipersensibilidad mayoritariamente temprana a la sesi&#243;n de HD&#44; caracterizados por mal estado general&#44; desaturaci&#243;n&#44; broncoespasmo cuando se determin&#243; e hipotensi&#243;n arterial&#44; con buena respuesta a la suspensi&#243;n temporal de la sesi&#243;n y con reaparici&#243;n en sesiones posteriores siempre que se utilizase un dializador sint&#233;tico&#46; Todas tienen en com&#250;n no haber vuelto a aparecer en sucesivas observaciones cuando las sesiones fueron realizadas con una membrana de celulosa&#46; Todos los pacientes carec&#237;an de antecedentes al&#233;rgicos y en ninguno se encontr&#243; relaci&#243;n de causalidad con la medicaci&#243;n administrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos primeros casos tuvieron adem&#225;s como curiosa peculiaridad la aparente saturaci&#243;n del mecanismo de hipersensibilidad para el dializador que lo provoca&#44; esto es&#44; la reacci&#243;n sucede solo en los primeros momentos&#44; pudiendo reanudarse con el dializador ya utilizado&#44; sin inconveniente&#46; Los dem&#225;s casos mostraron m&#225;s gravedad en la reacci&#243;n y no se plante&#243; otra salida que su suspensi&#243;n&#46; Estos casos contaban adem&#225;s con la curva de aprendizaje de los profesionales para el reconocimiento de la situaci&#243;n&#46; Fue com&#250;n tambi&#233;n la g&#233;nesis de una aparente hipersensibilidad universal a las membranas sint&#233;ticas entre aquellos pacientes en los que se intent&#243; otra membrana diferente del mismo grupo&#46; Este procedimiento no se realiz&#243; en algunos pacientes ante la gravedad de su cuadro previo&#46; Despu&#233;s de los s&#237;ntomas presentados&#44; todos ellos fueron sometidos a una o muchas sesiones de HD con dializador de celulosa sin ninguna incidencia similar&#44; lo que centra en el dializador el proceso de hipersensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los alerg&#243;logos del hospital admitieron&#44; tras conocer los casos&#44; que estos pod&#237;an ser catalogados como reacciones graves de hipersensibilidad al dializador de polisulfona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al episodio conjunto vivido tambi&#233;n le atribuimos cierto car&#225;cter epid&#233;mico&#44; por haber estado concentrado en dos a&#241;os&#44; julio de 2011-julio de 2013&#44; especialmente entre los meses de mayo y julio de 2013&#46; Tras esta fecha no ha vuelto a vivirse ning&#250;n caso similar&#44; a pesar de usar la membrana en el 90&#160;&#37; de nuestra poblaci&#243;n&#46; Los casos fueron notificados a la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento como reacciones adversas y se nos inform&#243; de no haber recibido ninguna comunicaci&#243;n similar&#46; Hasta el presente tampoco ha habido m&#225;s notificaciones al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente se han considerado las reacciones de hipersensibilidad al dializador como eventos poco frecuentes &#40;4 de cada 100&#160;000 sesiones realizadas&#41;&#44; pero a finales de los a&#241;os ochenta Nicholls et al&#46;&#44; en un estudio realizado en el Reino Unido&#44; pusieron de manifiesto que el problema podr&#237;a ser de mayor envergadura<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las reacciones de hipersensibilidad tipo A se presentan habitualmente en los primeros momentos de la sesi&#243;n de HD tras el contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorp&#243;reo&#46; Son procesos mediados por anticuerpos preformados y&#44; en los casos m&#225;s graves&#44; pueden ocasionar disnea&#44; hipotensi&#243;n&#44; p&#233;rdida de consciencia&#44; parada card&#237;aca y muerte&#46; Ante la sospecha de esta reacci&#243;n adversa&#44; la actuaci&#243;n inmediata consiste en la parada de la bomba de sangre&#44; desechando el circuito extracorp&#243;reo en su totalidad&#44; y la administraci&#243;n de ox&#237;geno a alto flujo&#44; as&#237; como de antihistam&#237;nicos y corticoides de acci&#243;n corta como la hidrocortisona y&#44; en caso necesario&#44; iniciar respiraci&#243;n asistida&#46; Las reacciones de hipersensibilidad tipo B&#44; mucho menos frecuentes&#44; habitualmente acontecen pasados 30 minutos desde el inicio de la sesi&#243;n de HD&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son m&#225;s inespec&#237;ficas&#44; como dolor tor&#225;cico y dorsal&#44; no requiriendo interrupci&#243;n de la sesi&#243;n de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bigazzi et al&#46; describieron que&#44; en presencia de l&#237;quido contaminado y a trav&#233;s de membranas de alto flujo&#44; podr&#237;a existir retrofiltraci&#243;n de pir&#243;genos al compartimento sangu&#237;neo&#44; provocando reacciones de hipersensibilidad al comienzo de la sesi&#243;n en pacientes dializados con este tipo de membranas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En el caso de nuestros pacientes&#44; todos fueron dializados con membranas de alta permeabilidad y agua ultrapura conforme a las normas de la European Pharmacopeia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El cumplimiento de estas normas&#44; con controles peri&#243;dicos mensuales&#44; y la no aparici&#243;n en sesiones inmediatamente realizadas con otro dializador tambi&#233;n de alta permeabilidad aunque no sint&#233;tico&#44; hace muy improbable que este sea el mecanismo desencadenante de la reacci&#243;n de hipersensibilidad en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de las reacciones adversas han acontecido entre los meses de mayo y julio de 2013 con dializadores de polisulfona modificada y en la primera sesi&#243;n de HD de los pacientes&#46; Se han descrito casos de reacciones severas a la polisulfona<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; adem&#225;s de hipersensibilidad cruzada a otros tipos de membrana como el policarbonato y el polimetilmetacrilato<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estas reacciones a la polisulfona podr&#237;an ser diferentes en funci&#243;n de su fabricante&#46; Por esto en los casos 1 y 2 se intent&#243; realizar sesiones de HD con otros dializadores sint&#233;ticos&#44; sin &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto de inter&#233;s ser&#237;a el diferente m&#233;todo de esterilizaci&#243;n que tienen los dializadores&#46; M&#252;ller et al&#46; comunicaron que la esterilizaci&#243;n por vapor podr&#237;a incrementar la biocompatibilidad del dializador cuando se comparaba con la esterilizaci&#243;n mediante &#243;xido de etileno<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Golli-Bennour et al&#46; afirman que las membranas esterilizadas por vapor incrementan la viabilidad de las c&#233;lulas endoteliales cuando se comparan con los m&#233;todos de esterilizaci&#243;n por radiaci&#243;n o por &#243;xido de etileno<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Asimismo&#44; demostraron que&#44; seg&#250;n el m&#233;todo de esterilizaci&#243;n&#44; la concentraci&#243;n de malondialdeh&#237;do en suero&#44; utilizado como marcador de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#44; se incrementaba de forma sustancial respecto a pacientes sanos cuando la esterilizaci&#243;n del dializador era por radiaci&#243;n gamma o por &#243;xido de etileno&#46; Sin embargo&#44; otros autores han comunicado que la esterilizaci&#243;n por vapor no parece ejercer efecto en la liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias como la interleucina 1&#46; En nuestros pacientes&#44; la esterilizaci&#243;n de la membrana era heterog&#233;nea&#44; ya que los dializadores FX y Poliflux se esterilizan por medio de vapor&#44; y los de triacetato de celulosa y el Eliseo mediante rayos gamma&#44; con lo que resulta complicado plantear alguna relaci&#243;n causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato clave en los casos acontecidos en nuestro servicio es que todos desaparecieron tras cambiar el dializador a triacetato de celulosa&#46; Urbani et al&#46; demostraron diferencias entre los dializadores de helixona y triacetato de celulosa cuando se estudiaban mediante protein&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En la membrana de helixona encontraron abundantes prote&#237;nas involucradas en la interacci&#243;n sangre-dializador&#44; como la ficolina-2 y fragmentos de fibrin&#243;geno&#46; Otros autores ya hab&#237;an demostrado que exist&#237;a una adsorci&#243;n de la ficolina-2 en dializadores de polisulfona&#44; lo que podr&#237;a contribuir a la activaci&#243;n del complemento&#44; la adhesi&#243;n leucocitaria y&#44; en &#250;ltimo caso&#44; la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Asimismo&#44; se ha publicado que el triacetato de celulosa induce menos reacciones de hipersensibilidad&#44; probablemente debido a una menor activaci&#243;n del receptor de membrana plaquetaria &#40;GpIIb&#47;IIIa&#41;&#44; produciendo menor alteraci&#243;n de la agregaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En nuestros pacientes&#44; los mecanismos que hacen que estos sean sensibles a los dializadores sint&#233;ticos descritos y no al dializador de triacetato de celulosa no est&#225;n claros&#44; por lo que estamos dise&#241;ando estudios espec&#237;ficos de respuesta <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de las c&#233;lulas inmunocompetentes de aquellos que han mostrado la reacci&#243;n al&#233;rgica a los dializadores sint&#233;ticos&#44; as&#237; como estudios cruzados de respuesta de hipersensibilidad ante diferentes membranas de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones adversas a los dializadores son una complicaci&#243;n grave intr&#237;nseca a la propia terapia y el nefr&#243;logo deber estar alerta ante esta posibilidad&#44; actuando de forma inmediata ante la mera sospecha cl&#237;nica y remitiendo al paciente al servicio de alergia para completar el estudio en cuanto sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen al Dr&#46; Rafael P&#233;rez Garc&#237;a la revisi&#243;n y correcci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s&#160;potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Reacciones de hipersensibilidad a membranas sintéticas de hemodiálisis
Hypersensitivity reactions to synthetic haemodialysis membranes
Rafael J. Sánchez-Villanuevaa, Elena Gonzáleza, Santiago Quirceb, Raquel Díaza, Laura Álvareza, David Menéndeza, Lucía Rodríguez-Gayoa, M. Auxiliadora Bajoa, Rafael Selgasa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain,
b Servicio de Alergología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain,
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Tambi&#233;n se han comunicado casos de hipersensibilidad con membranas biocompatibles como la polisulfona<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; e incluso con polisulfona asociada a polivinilpirrolidona<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; un compuesto utilizado para evitar posibles reacciones adversas producidas por la interacci&#243;n de la membrana de polisulfona con plaquetas y prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo queremos describir seis casos de reacciones adversas a membranas sint&#233;ticas de HD acontecidos en nuestro servicio desde el a&#241;o 2011&#44; con especial intensidad entre los meses de mayo y julio de 2013&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 58 a&#241;os&#44; positivo para el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; secundaria a enfermedad poliqu&#237;stica hepatorrenal del adulto&#44; en programa de HD desde 1996 hasta 2000&#44; a&#241;o en que recibe trasplante renal de donante cad&#225;ver&#46; Trasplante funcionante hasta mayo de 2010&#44; cuando comienza de nuevo HD por disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto estadio 4-5T secundario a rechazo cr&#243;nico humoral confirmado en la biopsia&#46; Es dializado de forma habitual con dializador de polisulfona de alta permeabilidad en la modalidad de <span class="elsevierStyleItalic">online</span> predilucional &#40;Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-800&#44; FMC&#41;&#46; No presenta antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#46; En julio de 2011&#44; por problemas de suministro&#44; se cambia el dializador a poliamida de alta permeabilidad &#40;Poliflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 210 H&#44; Gambro&#41;&#46; Tras 20 minutos de conexi&#243;n&#44; avisan por dolor tor&#225;cico opresivo acompa&#241;ado de hipotensi&#243;n &#40;tensi&#243;n arterial &#91;TA&#93; 80&#47;40&#160;mmHg&#41; y desaturaci&#243;n al 88&#160;&#37;&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; Tras retornar el circuito y pautar ox&#237;geno a alto flujo&#44; el paciente mejora espont&#225;neamente&#46; Despu&#233;s de lograr la estabilizaci&#243;n de las constantes &#40;TA 130&#47;70 y saturaci&#243;n de ox&#237;geno de 94&#160;&#37; basal&#41;&#44; se reinicia la sesi&#243;n y disminuye la ultrafiltraci&#243;n&#44; sin m&#225;s incidencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la siguiente sesi&#243;n de HD&#44; a los 20 minutos de conexi&#243;n&#44; presenta la misma sintomatolog&#237;a de la sesi&#243;n anterior &#40;dolor tor&#225;cico con hipotensi&#243;n y saturaci&#243;n de ox&#237;geno de 78&#160;&#37;&#41;&#46; Se retorna al paciente y se pauta ox&#237;geno a dosis altas y paracetamol 1&#160;g intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#46; Tras esto&#44; mejora sensiblemente&#44; por lo que se vuelve a iniciar la sesi&#243;n de HD&#44; que finaliza tambi&#233;n sin incidencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de reacci&#243;n adversa al dializador&#44; se decide cambiar este en la siguiente sesi&#243;n por una membrana de polinefrona &#40;Elisio<span class="elsevierStyleSup">TM</span>-21H&#44; Nipro&#41;&#46; Cuando lleva 35 minutos conectado&#44; comienza con dolor centrotor&#225;cico&#44; cefalea holocraneal y dolor abdominal&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; La TA es de 80&#47;50&#160;mmHg&#44; por lo que se retorna al paciente&#46; Se pauta ox&#237;geno a dosis altas y paracetamol 1&#160;g i&#46;v&#46;&#44; con lo que el paciente mejora y 30 minutos despu&#233;s del comienzo del cuadro vuelve a iniciar sesi&#243;n de HD&#44; que se realiza sin incidencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas complementarias que se realizaron &#40;troponina-I y electrocardiograma &#91;ECG&#93;&#41; no evidenciaron diferencias respecto a las previas&#46; &#218;nicamente destaca&#44; en la anal&#237;tica correspondiente a la tercera sesi&#243;n&#44; leucopenia &#40;2300 leucocitos&#47;ml&#41; con f&#243;rmula normal&#44; plaquetopenia de la misma magnitud a las que previamente presentaba &#40;54&#160;000 plaquetas&#47;ml&#41;&#44; prote&#237;na-C reactiva &#40;PCR&#41; ligeramente elevada &#40;11&#44;5&#160;mg&#47;l&#41; y aumento del D-d&#237;mero &#40;8544&#160;ng&#47;ml&#44; previo en junio de 2011&#58; 2117&#160;ng&#47;ml&#41;&#44; por lo que se solicita angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada de las arterias pulmonares&#44; que descarta la presencia de tromboembolismo pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de posible alergia a las membranas sint&#233;ticas&#44; se decide realizar la siguiente sesi&#243;n de HD con triacetato de celulosa &#40;Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#44; Nipro&#41;&#44; no presentando el paciente sintomatolog&#237;a alguna en esta sesi&#243;n ni en las siguientes hasta el d&#237;a de hoy&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 80 a&#241;os con IRC de etiolog&#237;a multifactorial&#44; en HD desde mayo de 2012&#46; No presenta antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#46; Es dializada de forma habitual con Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-80 desde el inicio de la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 14 de septiembre de 2012 a la hora y media de di&#225;lisis comienza con sudoraci&#243;n&#44; taquipnea y disnea&#44; observ&#225;ndose saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 78&#160;&#37;&#44; que remont&#243; con ox&#237;geno a alto flujo&#46; TA mantenida&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; En la anal&#237;tica se ve ligera leucocitosis &#40;12&#160;500 leucocitos con f&#243;rmula normal&#41;&#44; troponina-I normal con PCR de 8&#160;mg&#47;l&#44; sin otros hallazgos destacables&#46; El ECG es similar a los previos&#46; A los 20 minutos desde el inicio del cuadro&#44; se observa mejor&#237;a espont&#225;nea de la paciente&#44; finalizando la HD sin incidencias&#46; Se realiza radiograf&#237;a de t&#243;rax post-HD&#44; que no muestra consolidaciones&#44; derrame o redistribuci&#243;n vascular&#44; evidenciando &#250;nicamente el dato ya conocido de &#237;ndice cardiotor&#225;cico aumentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente a esta incidencia&#44; las sesiones de HD discurren sin problemas durante un mes&#44; hasta el 17 de octubre de 2012&#44; cuando a la hora de la HD comienza con sudoraci&#243;n y disnea importante&#44; con saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 76&#160;&#37;&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; Se administr&#243; ox&#237;geno a 5&#160;lpm&#44; 200&#160;mg de hidrocortisona i&#46;v&#46; y dos inhalaciones de salbutamol separadas en 15 minutos&#46; TA&#58; 115&#47;55 mmHg&#46; Se realiza ECG con ritmo sinusal a 98&#160;lpm&#44; sin cambios en comparaci&#243;n con el ECG previo&#46; En la anal&#237;tica se evidencian 19&#160;000 leucocitos&#47;ml&#44; con 75&#160;&#37; de neutr&#243;filos &#40;resto de f&#243;rmula normal&#41;&#44; PCR 18&#160;mg&#47;l&#44; troponina I negativa y el resto sin alteraciones&#46; Reinterrogada la paciente&#44; reconoce presentar prurito en los miembros inferiores desde el inicio de la sesi&#243;n&#46; La saturaci&#243;n mejora hasta el 98&#160;&#37;&#44; pero posteriormente presenta hipotensi&#243;n de 65&#47;31&#160;mmHg&#44; por lo que se retorna el circuito y se suspende la sesi&#243;n&#46; Se la traslada al servicio de Urgencias para observaci&#243;n&#44; siendo dada de alta asintom&#225;tica al d&#237;a siguiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el cuadro presentado por la paciente&#44; se decidi&#243; cambiar el filtro para la siguiente sesi&#243;n de HD a Poliflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 210 H&#46; Las siguientes sesiones cursan sin incidencias&#46; El 24 de octubre de 2012 &#40;tercera sesi&#243;n con Poliflux&#41;&#44; a falta de 1&#160;h de finalizar la HD&#44; comienza con malestar general&#44; sudoraci&#243;n&#44; disnea e hipotensi&#243;n &#40;87&#47;36&#160;mmHg&#41;&#46; No se refleja la presencia de sibilancias en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; Se administran 200&#160;mg de hidrocortisona&#44; con desaparici&#243;n total de los s&#237;ntomas&#46; Se modifica de nuevo el filtro para las siguientes sesiones de HD a Elisio<span class="elsevierStyleSup">TM</span>-21H&#44; que cursan sin incidencias&#46; El 7 de junio de 2013&#44; ocho meses despu&#233;s&#44; a los 30 minutos de comenzar la di&#225;lisis&#44; la paciente presenta disnea y dolor centrotor&#225;cico opresivo&#44; no irradiado&#46; TA&#58; 210&#47;75&#160;mmHg&#46; Saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 90&#160;&#37; con gafas nasales&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; hipoventilaci&#243;n generalizada con sibilancias marcadas en todos los campos pulmonares&#46; A pesar de la administraci&#243;n de 300&#160;mg de hidrocortisona&#44; la paciente persiste con sibilancias generalizadas&#44; por lo que se decide detener la HD y desechar todo el sistema&#46; Se administran 200&#160;mg adicionales de hidrocortisona&#44; 40&#160;mg de metilprednisolona i&#46;v&#46; y una inhalaci&#243;n de bromuro de ipratropio&#46; La paciente experimenta mejor&#237;a progresiva del cuadro cl&#237;nico&#44; con desaparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a respiratoria&#44; por lo que se decide continuar la sesi&#243;n de HD con Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#44; permaneciendo asintom&#225;tica el resto de ella&#46; En la anal&#237;tica realizada destaca &#250;nicamente una PCR de 21&#44;6&#160;mg&#47;l y una hemoglobina de 8&#44;6&#160;g&#47;dl&#44; por lo que se trasfunden 2 concentrado de hemat&#237;es&#46; El ECG no presenta cambios respecto a los previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se mantiene el dializador Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX para las siguientes sesiones de HD&#44; sin incidencias hasta la fecha de hoy&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 75 a&#241;os con IRC estadio 4&#44; que ingresa en cardiolog&#237;a por bloqueo aur&#237;culo-ventricular completo con necesidad de colocaci&#243;n de marcapasos&#44; junto con cuadro de insuficiencia card&#237;aca descompensada y deterioro de la funci&#243;n renal secundario&#46; No presenta antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 28 de mayo de 2013 se decide HD aguda del paciente&#46; Se pauta HD convencional con dializador Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-100 Classix&#46; A los 15 minutos del inicio de la sesi&#243;n&#44; comienza de forma brusca con disnea&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 72&#160;&#37; y signos cl&#237;nicos de broncoespasmo severo&#46; Se detiene la bomba de sangre y se administran 300&#160;mg de hidrocortisona y ox&#237;geno a alto flujo&#46; Se decide interrumpir la sesi&#243;n de HD y&#44; ante la sospecha de reacci&#243;n adversa al dializador&#44; se desecha la sangre del circuito&#46; A los 15 minutos el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46; Permanece sin necesidad de HD hasta el 16 de junio de 2013&#44; momento en el que de nuevo se realiza sesi&#243;n con FX-100&#46; A los 15 minutos comienza con el mismo cuadro presentado previamente&#44; disminuyendo la saturaci&#243;n de ox&#237;geno hasta el 80&#160;&#37;&#46; Se para la bomba de sangre y se administran 300&#160;mg de hidrocortisona&#44; 40&#160;mg de metilprednisolona y ox&#237;geno a alto flujo&#46; Se decide no retornar la sangre del circuito&#44; cambiando el dializador por Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#46; El paciente comienza a mejorar lentamente hasta la desaparici&#243;n total de la sintomatolog&#237;a&#44; acabando la sesi&#243;n con el nuevo dializador&#44; y sin m&#225;s incidencias hasta la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 48 a&#241;os&#44; positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana y el VHC&#44; diagnosticado de IRC de origen multifactorial&#44; sin antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#44; que hab&#237;a dejado el seguimiento en consulta e ingresa por deterioro de la funci&#243;n renal &#40;Cr 15&#160;mg&#47;dl&#41;&#44; secundario a diarrea cr&#243;nica de seis meses de evoluci&#243;n e hipotensi&#243;n mantenida &#40;70&#47;40&#160;mmHg&#41;&#46; Durante su ingreso se canaliza la v&#237;a yugular derecha y se realiza una &#250;nica sesi&#243;n de HD el 16 de julio de 2013&#46; Se utiliza el dializador Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-100 Classix&#46; A las dos horas de tratamiento comienza con disnea s&#250;bita&#44; con saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 78-80&#160;&#37;&#44; presentando en la auscultaci&#243;n pulmonar hipoventilaci&#243;n generalizada con crepitantes bibasales y sibilancias en ambos hemit&#243;rax&#46; Se decide interrumpir el tratamiento y no retornar el sistema&#46; Con la administraci&#243;n de ox&#237;geno a alto flujo e hidrocortisona 100&#160;mg i&#46;v&#46;&#44; la saturaci&#243;n remonta a 98&#160;&#37;&#44; con auscultaci&#243;n pulmonar sin ruidos patol&#243;gicos y mejor&#237;a de la din&#225;mica respiratoria&#46; El paciente se traslada de centro&#44; por lo que perdemos el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 70 a&#241;os&#44; monorreno derecho&#44; con antecedente de IRC estadio 5 secundaria a nefroesclerosis&#44; sin antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#44; que en junio de 2013 ingresa de forma programada para la realizaci&#243;n de una revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica expresada como lesi&#243;n de tronco de la coronaria izquierda y tres vasos&#46; Durante el ingreso presenta m&#250;ltiples complicaciones posoperatorias&#44; precisando t&#233;cnicas continuas de tratamiento renal sustitutivo durante su estancia en la unidad de reanimaci&#243;n con dializador de polisulfona &#40;Aquamax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> HF-12&#44; Baxter&#41;&#46; Tras su salida a planta se prescriben sesiones de HD de forma peri&#243;dica con Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-100 Classix&#46; A los 20 minutos de la primera sesi&#243;n&#44; comienza con hipotensi&#243;n &#40;80&#47;40&#160;mmHg&#41;&#44; disnea y cuadro de broncoespasmo&#46; Tras parar la bomba de sangre y retornar el sistema&#44; se administraron 200&#160;mg de hidrocortisona y ox&#237;geno a alto flujo&#44; con la mejor&#237;a progresiva del paciente&#46; A los 20 minutos de iniciada la siguiente sesi&#243;n de HD&#44; realizada con el mismo filtro&#44; el cuadro cl&#237;nico se repite&#44; por lo que se decide realizar las siguientes sesiones de HD con triacetato de celulosa &#40;Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#41;&#44; sin ninguna incidencia hasta el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 6</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 83 a&#241;os&#44; diagnosticada de IRC estadio 5 secundaria a pielonefritis cr&#243;nica&#44; que ingresa por deterioro de la funci&#243;n renal en contexto de diarrea&#46; No presenta antecedentes al&#233;rgicos conocidos&#46; Dada la falta de mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; se decide inicio de HD el 11 de julio de 2013 con Helixona<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> FX-100 Classix&#46; Despu&#233;s de 30 minutos de HD convencional&#44; la paciente presenta cuadro de hipotensi&#243;n arterial&#44; disnea y desaturaci&#243;n de ox&#237;geno hasta el 60-80&#160;&#37;&#44; acompa&#241;ados de mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#46; Se administra ox&#237;geno a altas dosis y fluidoterapia&#44; con mejor&#237;a de las cifras de TA&#44; pero no de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; por lo que se decidi&#243; detener la sesi&#243;n de HD&#46; Tras la suspensi&#243;n de la di&#225;lisis&#44; la saturaci&#243;n regres&#243; a valores basales y la paciente mejor&#243; cl&#237;nicamente&#46; En las siguientes sesiones se sustituye el filtro por Sureflux<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-21UX&#44; sin nuevas incidencias hasta el d&#237;a de hoy&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos una serie de seis casos de reacciones de hipersensibilidad mayoritariamente temprana a la sesi&#243;n de HD&#44; caracterizados por mal estado general&#44; desaturaci&#243;n&#44; broncoespasmo cuando se determin&#243; e hipotensi&#243;n arterial&#44; con buena respuesta a la suspensi&#243;n temporal de la sesi&#243;n y con reaparici&#243;n en sesiones posteriores siempre que se utilizase un dializador sint&#233;tico&#46; Todas tienen en com&#250;n no haber vuelto a aparecer en sucesivas observaciones cuando las sesiones fueron realizadas con una membrana de celulosa&#46; Todos los pacientes carec&#237;an de antecedentes al&#233;rgicos y en ninguno se encontr&#243; relaci&#243;n de causalidad con la medicaci&#243;n administrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos primeros casos tuvieron adem&#225;s como curiosa peculiaridad la aparente saturaci&#243;n del mecanismo de hipersensibilidad para el dializador que lo provoca&#44; esto es&#44; la reacci&#243;n sucede solo en los primeros momentos&#44; pudiendo reanudarse con el dializador ya utilizado&#44; sin inconveniente&#46; Los dem&#225;s casos mostraron m&#225;s gravedad en la reacci&#243;n y no se plante&#243; otra salida que su suspensi&#243;n&#46; Estos casos contaban adem&#225;s con la curva de aprendizaje de los profesionales para el reconocimiento de la situaci&#243;n&#46; Fue com&#250;n tambi&#233;n la g&#233;nesis de una aparente hipersensibilidad universal a las membranas sint&#233;ticas entre aquellos pacientes en los que se intent&#243; otra membrana diferente del mismo grupo&#46; Este procedimiento no se realiz&#243; en algunos pacientes ante la gravedad de su cuadro previo&#46; Despu&#233;s de los s&#237;ntomas presentados&#44; todos ellos fueron sometidos a una o muchas sesiones de HD con dializador de celulosa sin ninguna incidencia similar&#44; lo que centra en el dializador el proceso de hipersensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los alerg&#243;logos del hospital admitieron&#44; tras conocer los casos&#44; que estos pod&#237;an ser catalogados como reacciones graves de hipersensibilidad al dializador de polisulfona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al episodio conjunto vivido tambi&#233;n le atribuimos cierto car&#225;cter epid&#233;mico&#44; por haber estado concentrado en dos a&#241;os&#44; julio de 2011-julio de 2013&#44; especialmente entre los meses de mayo y julio de 2013&#46; Tras esta fecha no ha vuelto a vivirse ning&#250;n caso similar&#44; a pesar de usar la membrana en el 90&#160;&#37; de nuestra poblaci&#243;n&#46; Los casos fueron notificados a la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento como reacciones adversas y se nos inform&#243; de no haber recibido ninguna comunicaci&#243;n similar&#46; Hasta el presente tampoco ha habido m&#225;s notificaciones al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente se han considerado las reacciones de hipersensibilidad al dializador como eventos poco frecuentes &#40;4 de cada 100&#160;000 sesiones realizadas&#41;&#44; pero a finales de los a&#241;os ochenta Nicholls et al&#46;&#44; en un estudio realizado en el Reino Unido&#44; pusieron de manifiesto que el problema podr&#237;a ser de mayor envergadura<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las reacciones de hipersensibilidad tipo A se presentan habitualmente en los primeros momentos de la sesi&#243;n de HD tras el contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorp&#243;reo&#46; Son procesos mediados por anticuerpos preformados y&#44; en los casos m&#225;s graves&#44; pueden ocasionar disnea&#44; hipotensi&#243;n&#44; p&#233;rdida de consciencia&#44; parada card&#237;aca y muerte&#46; Ante la sospecha de esta reacci&#243;n adversa&#44; la actuaci&#243;n inmediata consiste en la parada de la bomba de sangre&#44; desechando el circuito extracorp&#243;reo en su totalidad&#44; y la administraci&#243;n de ox&#237;geno a alto flujo&#44; as&#237; como de antihistam&#237;nicos y corticoides de acci&#243;n corta como la hidrocortisona y&#44; en caso necesario&#44; iniciar respiraci&#243;n asistida&#46; Las reacciones de hipersensibilidad tipo B&#44; mucho menos frecuentes&#44; habitualmente acontecen pasados 30 minutos desde el inicio de la sesi&#243;n de HD&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son m&#225;s inespec&#237;ficas&#44; como dolor tor&#225;cico y dorsal&#44; no requiriendo interrupci&#243;n de la sesi&#243;n de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bigazzi et al&#46; describieron que&#44; en presencia de l&#237;quido contaminado y a trav&#233;s de membranas de alto flujo&#44; podr&#237;a existir retrofiltraci&#243;n de pir&#243;genos al compartimento sangu&#237;neo&#44; provocando reacciones de hipersensibilidad al comienzo de la sesi&#243;n en pacientes dializados con este tipo de membranas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En el caso de nuestros pacientes&#44; todos fueron dializados con membranas de alta permeabilidad y agua ultrapura conforme a las normas de la European Pharmacopeia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El cumplimiento de estas normas&#44; con controles peri&#243;dicos mensuales&#44; y la no aparici&#243;n en sesiones inmediatamente realizadas con otro dializador tambi&#233;n de alta permeabilidad aunque no sint&#233;tico&#44; hace muy improbable que este sea el mecanismo desencadenante de la reacci&#243;n de hipersensibilidad en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de las reacciones adversas han acontecido entre los meses de mayo y julio de 2013 con dializadores de polisulfona modificada y en la primera sesi&#243;n de HD de los pacientes&#46; Se han descrito casos de reacciones severas a la polisulfona<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; adem&#225;s de hipersensibilidad cruzada a otros tipos de membrana como el policarbonato y el polimetilmetacrilato<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estas reacciones a la polisulfona podr&#237;an ser diferentes en funci&#243;n de su fabricante&#46; Por esto en los casos 1 y 2 se intent&#243; realizar sesiones de HD con otros dializadores sint&#233;ticos&#44; sin &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto de inter&#233;s ser&#237;a el diferente m&#233;todo de esterilizaci&#243;n que tienen los dializadores&#46; M&#252;ller et al&#46; comunicaron que la esterilizaci&#243;n por vapor podr&#237;a incrementar la biocompatibilidad del dializador cuando se comparaba con la esterilizaci&#243;n mediante &#243;xido de etileno<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Golli-Bennour et al&#46; afirman que las membranas esterilizadas por vapor incrementan la viabilidad de las c&#233;lulas endoteliales cuando se comparan con los m&#233;todos de esterilizaci&#243;n por radiaci&#243;n o por &#243;xido de etileno<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Asimismo&#44; demostraron que&#44; seg&#250;n el m&#233;todo de esterilizaci&#243;n&#44; la concentraci&#243;n de malondialdeh&#237;do en suero&#44; utilizado como marcador de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#44; se incrementaba de forma sustancial respecto a pacientes sanos cuando la esterilizaci&#243;n del dializador era por radiaci&#243;n gamma o por &#243;xido de etileno&#46; Sin embargo&#44; otros autores han comunicado que la esterilizaci&#243;n por vapor no parece ejercer efecto en la liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias como la interleucina 1&#46; En nuestros pacientes&#44; la esterilizaci&#243;n de la membrana era heterog&#233;nea&#44; ya que los dializadores FX y Poliflux se esterilizan por medio de vapor&#44; y los de triacetato de celulosa y el Eliseo mediante rayos gamma&#44; con lo que resulta complicado plantear alguna relaci&#243;n causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato clave en los casos acontecidos en nuestro servicio es que todos desaparecieron tras cambiar el dializador a triacetato de celulosa&#46; Urbani et al&#46; demostraron diferencias entre los dializadores de helixona y triacetato de celulosa cuando se estudiaban mediante protein&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En la membrana de helixona encontraron abundantes prote&#237;nas involucradas en la interacci&#243;n sangre-dializador&#44; como la ficolina-2 y fragmentos de fibrin&#243;geno&#46; Otros autores ya hab&#237;an demostrado que exist&#237;a una adsorci&#243;n de la ficolina-2 en dializadores de polisulfona&#44; lo que podr&#237;a contribuir a la activaci&#243;n del complemento&#44; la adhesi&#243;n leucocitaria y&#44; en &#250;ltimo caso&#44; la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Asimismo&#44; se ha publicado que el triacetato de celulosa induce menos reacciones de hipersensibilidad&#44; probablemente debido a una menor activaci&#243;n del receptor de membrana plaquetaria &#40;GpIIb&#47;IIIa&#41;&#44; produciendo menor alteraci&#243;n de la agregaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En nuestros pacientes&#44; los mecanismos que hacen que estos sean sensibles a los dializadores sint&#233;ticos descritos y no al dializador de triacetato de celulosa no est&#225;n claros&#44; por lo que estamos dise&#241;ando estudios espec&#237;ficos de respuesta <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de las c&#233;lulas inmunocompetentes de aquellos que han mostrado la reacci&#243;n al&#233;rgica a los dializadores sint&#233;ticos&#44; as&#237; como estudios cruzados de respuesta de hipersensibilidad ante diferentes membranas de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones adversas a los dializadores son una complicaci&#243;n grave intr&#237;nseca a la propia terapia y el nefr&#243;logo deber estar alerta ante esta posibilidad&#44; actuando de forma inmediata ante la mera sospecha cl&#237;nica y remitiendo al paciente al servicio de alergia para completar el estudio en cuanto sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen al Dr&#46; Rafael P&#233;rez Garc&#237;a la revisi&#243;n y correcci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s&#160;potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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