Aciduria metilmalónica con homocistinuria. Una causa muy poco frecuente de fallo renal en el período neonatal
Methylmalonic acidemia with homocystinuria. A very rare cause of kidney failure in the neonatal period
Leído
16583
Vecesse ha leído el artículo
3054
Total PDF
13529
Total HTML
Compartir estadísticas
array:21 [ "pii" => "X0211699514054201" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12058" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-07-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:539-40" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8187 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 360 "HTML" => 6988 "PDF" => 839 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:17 [ "pii" => "X2013251414054209" "issn" => "20132514" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12058" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-07-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia (English Version). 2014;34:539-40" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9295 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 345 "HTML" => 8207 "PDF" => 743 ] ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Methylmalonic acidemia with homocystinuria. A very rare cause of kidney failure in the neonatal period" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "539" "paginaFinal" => "540" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Aciduria metilmalónica con homocistinuria. Una causa muy poco frecuente de fallo renal en el período neonatal" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12058_16025_60178_en_t112058.jpg" "Alto" => 397 "Ancho" => 1410 "Tamanyo" => 212787 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Biochemical and genetic data" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Orlando Mesa-Medina, Mónica Ruiz-Pons, Víctor García-Nieto, José León-González, Santiago López-Mendoza, Carlos Solís-Reyes" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Orlando" "apellidos" => "Mesa-Medina" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "Ruiz-Pons" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Víctor" "apellidos" => "García-Nieto" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "León-González" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "López-Mendoza" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Solís-Reyes" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "X0211699514054201" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12058" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514054201?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414054209?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20132514/0000003400000004/v0_201502091609/X2013251414054209/v0_201502091609/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "X0211699514054197" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12474" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-07-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:540-2" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6135 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 356 "HTML" => 5005 "PDF" => 774 ] ] "en" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "An uncommon cause of linfadenopathy in a kidney transplant patient: Cat-scratch disease" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "540" "paginaFinal" => "542" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Cláudia Bento, La Salete Martins, André Coelho, Manuela Almeida, Sofia Pedroso, Leonídeo Dias, Ramon Vizcaíno, António Castro-Henriques, António Cabrita" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Cláudia" "apellidos" => "Bento" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "La Salete" "apellidos" => "Martins" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "André" "apellidos" => "Coelho" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Manuela" "apellidos" => "Almeida" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Sofia" "apellidos" => "Pedroso" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Leonídeo" "apellidos" => "Dias" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Ramon" "apellidos" => "Vizcaíno" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "António" "apellidos" => "Castro-Henriques" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "António" "apellidos" => "Cabrita" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251414054194" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12474" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414054194?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514054197?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000003400000004/v0_201502091342/X0211699514054197/v0_201502091343/en/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "X021169951405421X" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12141" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-07-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:538-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9654 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 338 "HTML" => 8391 "PDF" => 925 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Achromobacter xylosoxidans en dos pacientes en hemodiálisis" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "538" "paginaFinal" => "539" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Achromobacter xylosoxidans in two haemodialysis patients" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Eugenia Palacios-Gómez, Adoración Martín-Gómez, Sergio García-Marcos" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M. Eugenia" "apellidos" => "Palacios-Gómez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Adoración" "apellidos" => "Martín-Gómez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Sergio" "apellidos" => "García-Marcos" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251414054217" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12141" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414054217?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X021169951405421X?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000003400000004/v0_201502091342/X021169951405421X/v0_201502091343/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Aciduria metilmalónica con homocistinuria. Una causa muy poco frecuente de fallo renal en el período neonatal" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "539" "paginaFinal" => "540" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Orlando Mesa-Medina, Mónica Ruiz-Pons, Víctor García-Nieto, José León-González, Santiago López-Mendoza, Carlos Solís-Reyes" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Orlando" "apellidos" => "Mesa-Medina" "email" => array:1 [ 0 => "omesmed@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "Ruiz-Pons" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Víctor" "apellidos" => "García-Nieto" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "León-González" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "López-Mendoza" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Solís-Reyes" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Pediatría, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Methylmalonic acidemia with homocystinuria. A very rare cause of kidney failure in the neonatal period" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12058_19904_44999_es_12058_t1.jpg" "Alto" => 196 "Ancho" => 691 "Tamanyo" => 97390 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos bioquímicos y genéticos" ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sr. Director:</span></p><p class="elsevierStylePara">La aciduria metilmalónica con homocistinuria (AMMH) es un trastorno metabólico congénito infrecuente y heterogéneo del metabolismo de la vitamina B12 o colabalamina (cbl). El defecto origina una reducción en los niveles de las coenzimas adenosil y metilcobalamina, que causa una reducción en la actividad de sus respectivas enzimas metilmalonil-CoA mutasa y metionina sintetasa. La consecuencia es un acúmulo de ácido metilmalónico y homocisteína en sangre y tejidos, con un incremento en la excreción urinaria de ambos compuestos<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Se han descrito varias formas de la enfermedad: cblC, cblD y cblF. La presentación neonatal de esta entidad incluye fallo de medro, encefalopatía, retraso psicomotor, alteraciones hematológicas de las tres series y afectación renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Presentamos dos casos diagnosticados en nuestro servicio, que fallecieron por un síndrome hemolítico urémico (SHU) atípico asociado a insuficiencia renal grave.</p><p class="elsevierStylePara">El primer caso fue un varón de 25 días de vida, que ingresó por vómitos biliosos y deposiciones líquidas que se habían iniciado cuatro días antes. Era el segundo hijo de unos padres primos hermanos. Al ingreso destacaba desnutrición leve, hipotonía e hipoactividad. Presentaba acidosis metabólica normoclorémica. Tras una discreta mejoría al estar sometido a dieta absoluta, se inició alimentación, observándose mala tolerancia, deterioro neurológico, pancitopenia, fallo hepático e insuficiencia renal.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente, al instaurar nutrición parenteral, se constató anemia microangiopática junto con una mayor trombopenia (hemoglobina 6,7 g/l, plaquetas 10 000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) y agravamiento de su insuficiencia renal. Se diagnosticó SHU atípico. Además, realizó varios episodios convulsivos con datos de encefalopatía en el electroencefalograma. Fue <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> a los 20 días de ingreso, momento en el que presentaba un fallo renal grave (creatinina 1,3 mg/dl, urea 193 mg/dl, potasio 6,6 mEq/l).</p><p class="elsevierStylePara">El segundo caso era un varón de 24 días de vida, que fue conducido al hospital por una pérdida de peso del 7 % desde el nacimiento, hipotonía y mal estado general. Los padres eran, también, primos hermanos. Ingresó con el diagnóstico de sospecha de sepsis (aumento de reactantes de fase aguda y hemocultivo positivo a estafilococo coagulasa positivo). Tenía, asimismo, acidosis metabólica normoclorémica. Se pautó antibioterapia y se dejó en dieta absoluta, con buena respuesta clínica. Al iniciar las tomas, se observó una mala tolerancia, dificultad respiratoria, deterioro neurológico, pancitopenia y fallo hepático. En ese momento, se diagnosticó una miocardiopatía dilatada con disminución de la fracción de eyección, que se normalizó después de suspender la alimentación. Se inició, posteriormente, nutrición parenteral, momento en el que se apreció un fallo renal (oligoanuria, creatinina 1 mg/dl, urea 90 mg/dl), acompañado de anemia y trombopenia (hemoglobina 7,7 g/l, plaquetas 21 000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). Por este motivo se inició hemofiltración veno-venosa continua. Aunque se desconoce la presencia de esquistocitos, se sospechó que padecía un SHU atípico. La ecografía cerebral mostró una atrofia cortical severa. A los 30 días del ingreso se confirmó el diagnóstico de AMMH. Ante el mal pronóstico, se decidió una limitación del esfuerzo terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos más destacados del estudio metabólico y genético de ambos pacientes, necesarios para el diagnóstico, se muestran en la tabla 1. Nuestros pacientes estaban afectos de la variante más común de la enfermedad (cblC), que está causada por mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas en el gen <span class="elsevierStyleItalic">MMACHC</span> [<span class="elsevierStyleItalic">methylmalonic aciduria (cobalamin deficiency) cblC type, with homocystinuria</span>], que está localizado en el cromosoma 1p34.</p><p class="elsevierStylePara">En la AMMH es típico que acontezca un período libre de síntomas, ya que para que comiencen los síntomas clínicos se necesita un aporte de proteínas, con el consiguiente acúmulo de ácido metilmalónico y homocisteína. Esto explica que, en nuestros pacientes, se observara un empeoramiento al reiniciar la alimentación, ya fuera enteral o parenteral. En ocasiones, existe una clínica larvada que se ve precipitada por un cuadro intercurrente, muchas veces una infección, como ocurrió en el caso 2. También está descrita como complicación la miocardiopatía dilatada (caso 2), de la que se ha comunicado algún caso diagnosticado intraútero<span class="elsevierStyleSup">2</span>, así como otras alteraciones cardíacas en relación con tromboembolismos.</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la microangiopatía trombótica está relacionada con el incremento de los niveles plasmáticos de ácido metilmalónico y homocisteína. Esta última modifica las propiedades antitrombóticas del endotelio vascular al interferir en la inhibición de la agregación plaquetaria mediada por óxido nítrico, lo que favorece la unión del activador del plasminógeno tisular al endotelio. La consecuencia es un incremento de la expresión endotelial de procoagulantes. Además, la homocisteína tiolactona, metabolito de la homocisteína, puede causar daño celular al inducir un acúmulo intracelular de radicales libres y el ácido metilmalónico puede interferir en el metabolismo mitocondrial de las células renales. La asociación con el SHU es infrecuente, aunque descrita, sobre todo, en neonatos<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>, como se confirmó en nuestro caso 1 y se sospechó en el caso 2. En el momento del debut neonatal muchos pacientes tienen ya insuficiencia renal, que puede ser reversible con un tratamiento precoz (hidroxicobalamina, betaína, folato y restricción proteica)<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>, lo que no ocurrió en nuestros casos, dado el diagnóstico tardío. Por ello, es fundamental una sospecha clínica precoz, con lo que se puede intentar mejorar, en lo posible, la función renal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12058_19904_44999_es_12058_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12058_19904_44999_es_12058_t1.jpg" alt="Datos bioquímicos y genéticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Datos bioquímicos y genéticos</p>" "pdfFichero" => "P1-E572-S4663-A12058.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12058_19904_44999_es_12058_t1.jpg" "Alto" => 196 "Ancho" => 691 "Tamanyo" => 97390 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos bioquímicos y genéticos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Deodato F, Boenzi S, Rizzo C, Dionosi-Vici C. The clinical picture of early-onset cobalamin C defect (methylmalonic aciduria and homocystinuria). Pediatr Child Health 2008;18:S57-60." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "De Bie I, Nizard SD, Mitchell GA. Fetal dilated cardiomyopathy: an unsuspected presentation of methylmalonic aciduria and hyperhomocystinuria, cblC type. Prenat Diagn 2009;29:266-70. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19248038" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rogé Canales M, Rodrigo Gonzalo de Liria C, Prats Viñas LJ, Vaquero Pérez M, Ribes Rubió A, Rodés Monegal M, et al. Síndrome hemolítico-urémico neonatal asociado a aciduria metilmalónica y homocistinuria. An Esp Pediatr 1996;45:97-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8849144" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Menni F, Testa S, Guez S, Chiarelli G, Alberti L, Esposito S. Neonatal atypical hemolytic uremic syndrome due to methylmalonic aciduria and homocystinuria. Pediatr Nephrol 2012;27:1401-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22447314" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Huemer M, Simma B, Fowler B, Suormala T, Bodamer OA, Sass JO. Prenatal and postnatal treatment in cobalamin C defect. J Pediatr 2005;147:469-72. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227032" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003400000004/v0_201502091342/X0211699514054201/v0_201502091343/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35346" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director - Casos clínicos breves" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003400000004/v0_201502091342/X0211699514054201/v0_201502091343/es/P1-E572-S4663-A12058.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514054201?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 1 | 4 |
| 2024 Octubre | 126 | 44 | 170 |
| 2024 Septiembre | 118 | 30 | 148 |
| 2024 Agosto | 106 | 62 | 168 |
| 2024 Julio | 112 | 34 | 146 |
| 2024 Junio | 172 | 50 | 222 |
| 2024 Mayo | 159 | 39 | 198 |
| 2024 Abril | 133 | 57 | 190 |
| 2024 Marzo | 100 | 28 | 128 |
| 2024 Febrero | 113 | 31 | 144 |
| 2024 Enero | 132 | 52 | 184 |
| 2023 Diciembre | 107 | 29 | 136 |
| 2023 Noviembre | 120 | 34 | 154 |
| 2023 Octubre | 200 | 38 | 238 |
| 2023 Septiembre | 94 | 44 | 138 |
| 2023 Agosto | 68 | 25 | 93 |
| 2023 Julio | 128 | 37 | 165 |
| 2023 Junio | 93 | 26 | 119 |
| 2023 Mayo | 101 | 52 | 153 |
| 2023 Abril | 79 | 27 | 106 |
| 2023 Marzo | 105 | 28 | 133 |
| 2023 Febrero | 85 | 46 | 131 |
| 2023 Enero | 97 | 32 | 129 |
| 2022 Diciembre | 98 | 44 | 142 |
| 2022 Noviembre | 129 | 63 | 192 |
| 2022 Octubre | 129 | 63 | 192 |
| 2022 Septiembre | 92 | 42 | 134 |
| 2022 Agosto | 89 | 48 | 137 |
| 2022 Julio | 126 | 71 | 197 |
| 2022 Junio | 93 | 50 | 143 |
| 2022 Mayo | 112 | 61 | 173 |
| 2022 Abril | 103 | 61 | 164 |
| 2022 Marzo | 109 | 48 | 157 |
| 2022 Febrero | 112 | 51 | 163 |
| 2022 Enero | 115 | 44 | 159 |
| 2021 Diciembre | 90 | 44 | 134 |
| 2021 Noviembre | 88 | 50 | 138 |
| 2021 Octubre | 115 | 50 | 165 |
| 2021 Septiembre | 149 | 43 | 192 |
| 2021 Agosto | 117 | 39 | 156 |
| 2021 Julio | 109 | 35 | 144 |
| 2021 Junio | 112 | 26 | 138 |
| 2021 Mayo | 143 | 52 | 195 |
| 2021 Abril | 206 | 92 | 298 |
| 2021 Marzo | 191 | 41 | 232 |
| 2021 Febrero | 215 | 26 | 241 |
| 2021 Enero | 74 | 19 | 93 |
| 2020 Diciembre | 103 | 20 | 123 |
| 2020 Noviembre | 102 | 22 | 124 |
| 2020 Octubre | 87 | 25 | 112 |
| 2020 Septiembre | 84 | 17 | 101 |
| 2020 Agosto | 114 | 9 | 123 |
| 2020 Julio | 119 | 8 | 127 |
| 2020 Junio | 126 | 26 | 152 |
| 2020 Mayo | 100 | 22 | 122 |
| 2020 Abril | 84 | 22 | 106 |
| 2020 Marzo | 113 | 20 | 133 |
| 2020 Febrero | 134 | 31 | 165 |
| 2020 Enero | 103 | 23 | 126 |
| 2019 Diciembre | 91 | 32 | 123 |
| 2019 Noviembre | 76 | 22 | 98 |
| 2019 Octubre | 115 | 14 | 129 |
| 2019 Septiembre | 85 | 30 | 115 |
| 2019 Agosto | 80 | 16 | 96 |
| 2019 Julio | 100 | 17 | 117 |
| 2019 Junio | 79 | 31 | 110 |
| 2019 Mayo | 112 | 25 | 137 |
| 2019 Abril | 164 | 35 | 199 |
| 2019 Marzo | 92 | 39 | 131 |
| 2019 Febrero | 83 | 25 | 108 |
| 2019 Enero | 78 | 34 | 112 |
| 2018 Diciembre | 139 | 49 | 188 |
| 2018 Noviembre | 174 | 22 | 196 |
| 2018 Octubre | 154 | 21 | 175 |
| 2018 Septiembre | 109 | 20 | 129 |
| 2018 Agosto | 83 | 24 | 107 |
| 2018 Julio | 62 | 17 | 79 |
| 2018 Junio | 69 | 18 | 87 |
| 2018 Mayo | 84 | 12 | 96 |
| 2018 Abril | 77 | 19 | 96 |
| 2018 Marzo | 74 | 8 | 82 |
| 2018 Febrero | 64 | 14 | 78 |
| 2018 Enero | 62 | 7 | 69 |
| 2017 Diciembre | 81 | 12 | 93 |
| 2017 Noviembre | 55 | 14 | 69 |
| 2017 Octubre | 63 | 6 | 69 |
| 2017 Septiembre | 67 | 8 | 75 |
| 2017 Agosto | 69 | 14 | 83 |
| 2017 Julio | 64 | 11 | 75 |
| 2017 Junio | 73 | 19 | 92 |
| 2017 Mayo | 74 | 14 | 88 |
| 2017 Abril | 58 | 28 | 86 |
| 2017 Marzo | 56 | 13 | 69 |
| 2017 Febrero | 42 | 9 | 51 |
| 2017 Enero | 45 | 12 | 57 |
| 2016 Diciembre | 74 | 11 | 85 |
| 2016 Noviembre | 149 | 19 | 168 |
| 2016 Octubre | 147 | 36 | 183 |
| 2016 Septiembre | 178 | 10 | 188 |
| 2016 Agosto | 295 | 8 | 303 |
| 2016 Julio | 230 | 5 | 235 |
| 2016 Junio | 153 | 0 | 153 |
| 2016 Mayo | 169 | 0 | 169 |
| 2016 Abril | 144 | 0 | 144 |
| 2016 Marzo | 131 | 0 | 131 |
| 2016 Febrero | 172 | 0 | 172 |
| 2016 Enero | 176 | 0 | 176 |
| 2015 Diciembre | 157 | 0 | 157 |
| 2015 Noviembre | 153 | 0 | 153 |
| 2015 Octubre | 166 | 0 | 166 |
| 2015 Septiembre | 136 | 0 | 136 |
| 2015 Agosto | 124 | 0 | 124 |
| 2015 Julio | 119 | 0 | 119 |
| 2015 Junio | 61 | 0 | 61 |
| 2015 Mayo | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Abril | 41 | 0 | 41 |
| 2015 Febrero | 649 | 0 | 649 |
Mostrar todo
