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de menor resistencia que el lecho arterial distal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A pesar de ser un fen&#243;meno fisiol&#243;gico observado en hasta el 73&#160;&#37; de las FAV y en el 91&#160;&#37; de las pr&#243;tesis &#40;s&#237;ndrome de robo grado I&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; puede causar sintomatolog&#237;a en hasta el 8&#160;&#37; de los accesos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58; dolor durante la di&#225;lisis &#40;grado II&#41;&#44; dolor en reposo &#40;grado III&#41; o ulceraci&#243;n y necrosis &#40;grado IV&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Cuando ocurre esta sintomatolog&#237;a&#44; sobre todo los grados III y IV&#44; se requieren procedimientos quir&#250;rgicos o endovasculares para restablecer el flujo arterial distal y evitar lesiones irreversibles o amputaciones&#44; manteniendo si es posible la permeabilidad y utilidad del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos propuestos para el s&#237;ndrome de robo incluyen una gran variedad de t&#233;cnicas&#58; ligadura del acceso vascular &#40;habitualmente efectiva&#44; pero perdiendo el acceso&#41;&#44; reparaci&#243;n de lesiones arteriales asociadas proximales o distales<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; ligadura de la arteria radial distal &#40;DRAL&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> o proximal &#40;PRAL&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en casos de robo por el arco palmar en f&#237;stulas distales radiocef&#225;licas&#44; proximalizaci&#243;n o distalizaci&#243;n de la anastomosis &#40;PAVA y RUDI&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; t&#233;cnicas de reducci&#243;n de flujo &#40;como el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; con resultados impredecibles si se realiza sin medidas de control intraoperatorias&#44; o variantes de este&#44; como el MILLER<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> externo con bandas prot&#233;sicas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> o ligadura simple de colaterales no &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#41;&#44; o el DRIL<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span> &#40;revascularizaci&#243;n distal mediante interposici&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> arterial y ligadura de la arteria nativa&#41;&#46; Los resultados ofrecidos por estas t&#233;cnicas son variables&#44; conservando el acceso y resolviendo los s&#237;ntomas isqu&#233;micos en hasta el 77&#160;&#37; de los casos tratados con DRIL&#46; Sin embargo&#44; muchas de ellas resultan complejas y m&#243;rbidas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es presentar los resultados iniciales de una t&#233;cnica simple y eficaz para tratar el s&#237;ndrome de robo&#58; la reducci&#243;n del flujo del acceso vascular &#40;y aumento de la perfusi&#243;n arterial distal&#41; mediante la interposici&#243;n de un segmento prot&#233;sico en la vena yuxtaanastom&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestra unidad funcional de acceso vascular &#40;UFAV&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Universidad de Barcelona&#59; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; ofrece un abordaje multidisciplinar para los pacientes que requieren acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#44; siendo de referencia para pacientes de nuestra &#225;rea sanitaria y otros centros en la creaci&#243;n y reparaci&#243;n de accesos vasculares&#46; Todos los pacientes valorados y tratados por nuestra unidad son sistem&#225;ticamente introducidos de forma prospectiva en una base de datos multidisciplinar&#44; que recoge datos b&#225;sicos&#44; comorbilidades&#44; historia previa y detallada de accesos vasculares&#44; as&#237; como una exploraci&#243;n f&#237;sica y ultrasonogr&#225;fica rutinaria&#46; Todos los procedimientos quir&#250;rgicos son tambi&#233;n anotados&#44; de nuevo con una exploraci&#243;n f&#237;sica y ecogr&#225;fica sistem&#225;tica intraoperatoria y posoperatoria inmediata&#44; as&#237; como el seguimiento posoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para este trabajo incluimos a todos los pacientes que consultaron en nuestra unidad entre 2009 y 2012 por un s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico secundario a un acceso vascular arteriovenoso nativo&#44; realizado en nuestra unidad o en otros centros&#46; El s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico se defini&#243; como dolor en di&#225;lisis&#44; constante&#44; o ulceraci&#243;n &#40;grados II&#44; III y IV&#41; en la mano o el antebrazo del acceso vascular&#44; habitualmente asociado a otros signos de isquemia de la mano &#40;palidez&#44; frialdad&#41; y despu&#233;s de descartar otros diagn&#243;sticos diferenciales mediante exploraci&#243;n f&#237;sica y ex&#225;menes complementarios selectivos &#40;s&#237;ndrome de t&#250;nel carpiano&#44; dolores articulares&#44; hipertensi&#243;n venosa secundaria&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; nuestra unidad valor&#243; a 51 pacientes con s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico persistente&#46; Despu&#233;s de una evaluaci&#243;n individual y discusi&#243;n de cada caso&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica y ecogr&#225;fica sistem&#225;tica&#44; y un estudio angiorradiol&#243;gico selectivo&#44; se excluyeron de la serie los pacientes trasplantados renales normofuncionantes &#40;se sometieron a una ligadura del acceso&#41;&#44; accesos subsidiarios de ser reparados con otras t&#233;cnicas &#40;estenosis arteriales proximales o distales tratados endovascularmente&#44; accesos distales tratados mediante DRAL&#44; ligadura simple de colaterales venosas no &#250;tiles en accesos proximales&#41;&#44; accesos no &#250;tiles&#44; presencia de arteriopat&#237;a distal severa asociada&#44; lesiones ulceradas muy extensas&#44; por malas condiciones m&#233;dicas o por preferencia del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la duda terap&#233;utica de practicar una ligadura simple de colaterales venosas no &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> o a&#241;adir a esta la interposici&#243;n prot&#233;sica en aquellas f&#237;stulas h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales con varias venas de salida permeables &#40;bas&#237;lica&#44; perforante del codo y&#47;o cef&#225;lica&#41;&#44; se opt&#243; por practicar una ligadura simple de las colaterales venosas no &#250;tiles cuando el di&#225;metro de alguna de estas era mayor a 4&#160;mm&#44; y a&#241;adir una interposici&#243;n prot&#233;sica a la vena &#250;til cuando dichas colaterales eran todas de menor tama&#241;o&#46; Se desestim&#243; realizar esta decisi&#243;n en funci&#243;n de su flujo&#44; dada la dificultad y la falta de fiabilidad al calcularlo con eco-Doppler&#44; sobre todo de la perforante del codo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron finalmente 14 casos&#44; que fueron tratados mediante la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#58; un segmento de pr&#243;tesisis tubular recta de 6&#160;mm de di&#225;metro de politetrafluoroetileno &#40;PTFE&#41;&#44; 2&#160;cm de longitud&#44; fue interpuesto en el segmento venoso yuxtaanastom&#243;tico mediante anastomosis t&#233;rmino-terminales en ambos mu&#241;ones venosos &#40;figura 1&#41;&#46; Colaterales venosas no &#250;tiles &#40;de menos de 4&#160;mm&#41; fueron ligadas en las FAV h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales y&#44; cuando el estudio preoperatorio &#40;ecogr&#225;fico y&#47;o angiogr&#225;fico&#41; mostr&#243; una estenosis arterial perianastom&#243;tica&#44; esta fue reparada mediante un parche de angioplastia&#44; adem&#225;s de la interposici&#243;n del segmento prot&#233;sico yuxtaanastom&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos preoperatorios b&#225;sicos y la cl&#237;nica del paciente&#44; se recogieron los siguientes en una base de datos prospectiva&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Examen preoperatorio</span>&#58; exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;grado de s&#237;ndrome de robo&#41;&#44; examen ecogr&#225;fico &#40;tipo de acceso vascular previo&#44; localizaci&#243;n&#44; drenaje venoso&#59; di&#225;metros arteriales y venosos&#44; velocidades sist&#243;licas&#44; diast&#243;licas y medias en la arteria proximal &#91;2&#160;cm proximal a la anastomosis&#93; y arteria radial distal en la mu&#241;eca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Examen intraoperaotorio</span>&#58; intervenci&#243;n realizada&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica inmediata &#40;pulso&#44; <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> palpable&#44; soplo en el acceso&#44; pulso arterial distal&#41; y ecogr&#225;fica &#40;las mismas medidas preoperatorias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span>&#58; seguimiento posoperatorio de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica e idoneidad del acceso para realizar las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; permeabilidad y necesidad de procedimientos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los procedimientos quir&#250;rgicos y los ex&#225;menes f&#237;sicos y ecogr&#225;ficos fueron realizados por el mismo explorador&#44; utilizando el mismo dispositivo ecogr&#225;fico&#58; el SonoSite MicroMaxx Ultrasound System &#40;Sonosite Inc&#44; WA&#44; USA&#41; y una sonda linear de 38&#160;mm HFL38&#47;13-6 MHz&#44; ajustando la curva pulsada Doppler a un &#225;ngulo de 60&#186; respecto a la direcci&#243;n de flujo y la amplitud de la muestra al di&#225;metro del vaso&#46; Las medidas intraoperatorias se recogieron en el quir&#243;fano&#44; tras el cierre cut&#225;neo y siguiendo medidas as&#233;pticas&#46; Estas medidas no se tuvieron en cuenta en las decisiones quir&#250;rgicas&#46; Las velocidades fueron calculadas autom&#225;ticamente y el di&#225;metro del vaso &#40;adventicia-adventicia&#41; fue medido manualmente&#46; Los flujos &#40;ml&#47;min&#41; fueron calculados siguiendo las medidas propuestas por el manofacturador&#58; &#225;rea transversal &#40;0&#44;785&#160;x&#160;D<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; x velocidad media promedio &#40;en cm&#47;s&#41; x factor de conversi&#243;n &#40;0&#44;06&#41;&#46; Todas las medidas pre y posoperatorias fueron tomadas en las mismas localizaciones en cada paciente&#46; El flujo del acceso vascular se estim&#243; seg&#250;n el flujo de la arteria proximal&#44; por ser el m&#233;todo m&#225;s fiable<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#44; desestimando las medidas de flujo en la vena &#40;por haber demostrado menos fiabilidad<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span> y existir varias venas de drenaje en muchos casos que dificultaban esta interpretaci&#243;n&#41;&#46; No se calcul&#243; el flujo de perfusi&#243;n arterial total distal&#44; por existir varias arterias de drenaje distal &#40;radial&#44; cubital&#44; inter&#243;sea&#41; que se debieran sumar y la complejidad t&#233;cnica y de c&#225;lculo que esto supone&#59; sin embargo&#44; se calcularon los cambios en el flujo de la arteria radial distal y se consideraron un estimador de los cambios en la perfusi&#243;n global distal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron estad&#237;sticos descriptivos y de frecuencia&#44; y las comparaciones se realizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 19&#46;0&#44; describiendo medianas y rangos o rangos intercuart&#237;licos &#40;percentiles 25-75&#41; y porcentajes&#46; Los cambios en los flujos se definieron como porcentajes de cambio &#40;&#91;preoperatorio-posoperatorio&#93;&#47;preoperatorio&#41;&#44; y fueron descritos como medianas y rangos intercuart&#237;licos&#46; Las diferencias estad&#237;sticas entre grupos se evaluaron usando el <span class="elsevierStyleItalic">signed rank test</span> de Wilcoxon para las comparaciones de flujos pre-posoperatorios&#46; Las medidas de tiempo hasta el evento fueron analizadas con el an&#225;lisis de supervivencia de Kaplan-Meier&#44; con porcentajes estimados a 12 y 24 meses&#46; Un valor P&#160;&#60;&#160;0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 14 pacientes incluidos en este estudio &#40;57&#160;&#37; varones&#44; edad mediana 72 a&#241;os&#41; presentaron un elevado porcentaje de comorbilidades &#40;86&#160;&#37; hipertensi&#243;n arterial&#44; 78&#160;&#37; historia de tabaquismo&#44; 71&#160;&#37; dislipemia&#44; 57&#160;&#37; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 43&#160;&#37; diabetes mellitus&#44; 29&#160;&#37; arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica severa&#44; 21&#160;&#37; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41;&#46; Todos estaban en tratamiento renal sustitutivo mediante hemodi&#225;lisis desde hac&#237;a 1&#44;1 a&#241;os de mediana &#40;rango 0&#44;2-5&#44;1&#41;&#44; aunque el acceso arteriovenoso actual se realiz&#243; 1&#44;5 a&#241;os antes &#40;rango 0&#44;1-12&#44;7&#41;&#44; siendo un acceso secundario en el 50&#160;&#37; de los casos&#46; Todos presentaron un s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico &#40;grado II&#58; 2&#44; grado III&#58; 8&#44; grado IV&#58; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se describe el tipo de accesos intervenidos en la tabla 1&#46; Todos fueron accesos proximales con salida por cef&#225;lica o bas&#237;lica proximal&#44; o ambas&#46; Como ya se ha descrito&#44; en las f&#237;stulas h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales la vena perforante del codo u otras colaterales no &#250;tiles &#40;bas&#237;lica o cef&#225;lica proximal&#41; estaban ocluidas o eran menores de 4&#160;mm de di&#225;metro&#46; El 71&#160;&#37; de los accesos eran en el brazo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos fueron tratados con la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica yuxtaanastom&#243;tica &#40;descrita antes&#41;&#46; Se diagnosticaron estenosis arteriales anastom&#243;ticas en 2 casos y fueron reparadas mediante un parche arterial adicional a la interposici&#243;n prot&#233;sica&#46; En los 8 casos de FAV h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales&#44; se realiz&#243; adem&#225;s una ligadura de las colaterales venosas no &#250;tiles peque&#241;as &#40;venas perforantes o bas&#237;lica proximal de menos de 4&#160;mm de di&#225;metro&#41;&#44; y en 5 de ellas se practic&#243; una superficializaci&#243;n de la vena bas&#237;lica proximal&#46; Todos los casos se realizaron mediante anestesia local o regional y en r&#233;gimen ambulatorio sin ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito t&#233;cnico del procedimiento fue del 100&#160;&#37;&#46; El estudio ecogr&#225;fico pre y posoperatorio mostr&#243; una reducci&#243;n inmediata del flujo del acceso del 39&#160;&#37; &#40;flujo arterial proximal&#41; y un aumento en el flujo de la arteria radial distal del 477&#160;&#37; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas isqu&#233;micos desparecieron completamente y las lesiones isqu&#233;micas curaron tras la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica en 12 casos &#40;86&#160;&#37;&#59; figura 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; los otros dos casos presentaron mejor&#237;a parcial con persistencia de dolor isqu&#233;mico&#44; requiriendo finalmente una ligadura del acceso antes de los tres meses de seguimiento&#46; Se atribuy&#243; el fallo de la t&#233;cnica a una estenosis arterial proximal no diagnosticada inicialmente y a una arteria de escaso calibre y flujo&#46; Ambos casos&#44; tras la reparaci&#243;n inicial&#44; presentaron los menores incrementos de flujo inicial arterial distal y menor descenso del flujo del acceso de toda la serie&#46; Ocurri&#243; una complicaci&#243;n posoperatoria debida a la rotura de una vena bas&#237;lica superficializada excesivamente dilatada a los tres d&#237;as del procedimiento inicial&#44; que requiri&#243; una ligadura definitiva del acceso&#46; No se produjeron amputaciones menores ni mayores en ning&#250;n caso tras la cirug&#237;a ni durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento medio fue de 12&#44;04 meses &#40;rango 0&#44;2-33&#44;5&#41;&#46; No se produjeron p&#233;rdidas en el seguimiento&#44; no aparecieron nuevos s&#237;ntomas isqu&#233;micos&#44; ni trombosis de ning&#250;n acceso y solo se practic&#243; una reintervenci&#243;n &#40;angioplastia con bal&#243;n&#41; debido a una estenosis de la pr&#243;tesis interpuesta durante el seguimiento&#46; Por ello&#44; la permeabilidad primaria&#44; la primaria asistida y la secundaria libre de nuevos s&#237;ntomas isqu&#233;micos fueron del 78&#160;&#37;&#44; del 78&#160;&#37; y del 78&#160;&#37; a los 12 meses y del 62&#160;&#37;&#44; del 78&#160;&#37; y del 78&#160;&#37; a los 24 meses&#44; respectivamente &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de robo est&#225; causado por un descenso de la perfusi&#243;n distal arterial debido a una preferencia de salida del flujo arterial proximal a trav&#233;s de la vena de drenaje&#44; disminuyendo la presi&#243;n de perfusi&#243;n arterial distal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Algunos casos de s&#237;ndrome de robo pueden ser reparados con tratamientos espec&#237;ficos &#40;estenosis arteriales proximales o distales que habitualmente pueden ser tratadas con t&#233;cnicas endovasculares&#44; s&#237;ndromes de robo por f&#237;stulas radiocef&#225;licas por robo del arco palmar que pueden ser reparados con ligadura DRAL<span class="elsevierStyleSup">8</span> u otros s&#237;ndromes de exceso de salida venosa por colaterales de gran tama&#241;o que pueden ser tratados con simples ligaduras de colaterales venosas no &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en muchos casos de accesos proximales sin lesiones arteriales ni colaterales venosas no &#250;tiles de gran tama&#241;o&#44; el s&#237;ndrome de robo se debe directamente a un exceso de flujo desde la arteria a la salida venosa en detrimento del sistema arterial distal&#46; En estos casos&#44; el tratamiento propuesto por nuestro grupo &#40;interposici&#243;n en la vena yuxtaanastom&#243;tica de un segmento prot&#233;sico de PTFE de 6&#160;mm de di&#225;metro&#44; con reparaci&#243;n selectiva de estenosis arteriales con un parche y ligadura selectiva de colaterales venosas no &#250;tiles&#41; parcialmente revierte esta condici&#243;n&#44; reduciendo el flujo global de la f&#237;stula y aumentando la perfusi&#243;n arterial distal&#46; Estos cambios en el flujo se han demostrado con las medidas ecogr&#225;ficas&#58; reducci&#243;n del flujo global del acceso en un 39&#160;&#37; y aumento del flujo en la arteria radial distal en un 477&#160;&#37; &#40;por lo que se deduce una reducci&#243;n en el flujo del acceso a costa de una reducci&#243;n en la salida venosa&#44; aumentando la perfusi&#243;n arterial distal&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados a dos a&#241;os de seguimiento son prometedores &#40;permeabilidad primaria asistida y secundaria del 78&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica es una t&#233;cnica de reducci&#243;n del flujo venoso &#40;una variante del cl&#225;sico <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; pero controlando el di&#225;metro y longitud&#41;&#44; aumentando as&#237; la presi&#243;n de perfusi&#243;n arterial distal&#46; Otras t&#233;cnicas de reducci&#243;n del flujo han demostrado ya ser eficaces&#44; pero con resultados impredecibles&#46; La m&#225;s utilizada globalmente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; consistente en una ligadura parcial de la vena yuxtaanastom&#243;tica&#46; A pesar de ser efectiva en algunos casos&#44; se ha relacionado con resultados no constantes y elevadas tasas de fallo debido a ligaduras excesivamente estrechas o anchas&#46; Para asegurar el di&#225;metro de la ligadura se han dise&#241;ado t&#233;cnicas como el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> de MILLER &#40;asegurando el di&#225;metro de la ligadura con un bal&#243;n endoluminal&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> asistido por un dilatador<span class="elsevierStyleSup">20</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> monitorizado con medidas de flujo y presiones digitales intraoperatorias<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; obteniendo mejores resultados&#46; El uso de segmentos prot&#233;sicos como <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> externo&#44; reduciendo el di&#225;metro de la vena<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; tambi&#233;n ha demostrado mejores resultados que el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> habitual&#59; sin embargo&#44; dependiendo del di&#225;metro venoso&#44; existen dudas acerca del riesgo de estenosis y trombosis por exceso de tejido plegado intra-<span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras t&#233;cnicas&#44; como PAVA o RUDI<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; o la interposici&#243;n de largos segmentos prot&#233;sicos a modo de <span class="elsevierStyleItalic">loop</span><span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; son procedimientos m&#225;s complejos&#44; que utilizan segmentos prot&#233;sicos m&#225;s largos y con mayor riesgo de trombosis&#44; pero con el mismo objetivo que el que presentamos&#58; reducir el flujo del acceso reduciendo el di&#225;metro del vaso al del segmento prot&#233;sico interpuesto&#44; y por lo tanto obteniendo el mismo resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica m&#225;s utilizada para tratar el s&#237;ndrome de robo es&#44; probablemente&#44; el DRIL<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span>&#58; utilizando un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> desde la arteria proximal a la distal a la anastomosis arteriovenosa &#40;normalmente con un segmento de vena safena interna&#41;&#44; m&#225;s ligadura de la arteria nativa &#40;entre la f&#237;stula original y la anastomosis distal del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#41;&#46; De este modo&#44; la arteria nativa desde el origen del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> hasta la anastomosis arteriovenosa &#40;de menor di&#225;metro que el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; y sobre todo y definitivamente de menor di&#225;metro que la vena de salida&#41; se comportar&#237;a como una estenosis relativa a la salida venosa&#46; Desde esta perspectiva&#44; y a pesar de otras explicaciones hemodin&#225;micamente menos compresibles&#44; el DRIL conseguir&#237;a el mismo objetivo que la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#58; producir una disminuci&#243;n del calibre del vaso que conecta el sistema arterial con la salida venosa &#40;en el DRIL&#58; la arteria nativa&#44; y en la t&#233;cnica de interposici&#243;n&#58; un segmento prot&#233;sico&#41;&#44; para producir una disminuci&#243;n del flujo de la arteria proximal hacia la vena y aumentar el flujo arterial distal&#46; Sin embargo&#44; el DRIL utiliza una t&#233;cnica m&#225;s compleja y m&#243;rbida que la t&#233;cnica de interposici&#243;n para el mismo objetivo&#44; y dependiendo la perfusi&#243;n arterial del brazo de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> en lugar de la arteria nativa&#44; con el riesgo que complicaciones en el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> comprometan una isquemia del brazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la t&#233;cnica de interposici&#243;n&#44; la oclusi&#243;n del procedimiento solo compromete al acceso arteriovenoso y no la viabilidad del brazo&#46; Adem&#225;s&#44; el DRIL ha conseguido porcentajes de &#233;xito y permeabilidad cercanos al 77&#160;&#37;&#44; similares a los de la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tres complicaciones iniciales ocurridas en nuestra serie probablemente se podr&#237;an haber evitado&#46; Superficializar una vena excesivamente dilatada aumenta el riesgo de sangrado y rotura y deber&#237;a haberse impedido sustituy&#233;ndola por un acceso prot&#233;sico&#46; Un error diagn&#243;stico fue el responsable de no diagnosticar una estenosis arterial proximal&#44; que podr&#237;a haber sido tratada previamente y evitarse as&#237; la interposici&#243;n prot&#233;sica&#46; Y en arterias de escaso calibre probablemente se deber&#237;an realizar reparaciones con pr&#243;tesis de menor di&#225;metro &#40;4&#160;mm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio mediante ecograf&#237;a y compresi&#243;n de la f&#237;stula mostr&#243; dos casos de estenosis arterial en el segmento distal de la anastomosis original&#46; Estos casos requirieron&#44; adem&#225;s de la interposici&#243;n prot&#233;sica&#44; la reparaci&#243;n de la estenosis mediante un parche arterial&#46; Posiblemente estos hubieran sido buenos candidatos a la reparaci&#243;n con la t&#233;cnica DRIL&#44; salvando la estenosis arterial con un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; pero con esta t&#233;cnica se trataron ambos defectos&#58; la estenosis arterial y el exceso de salida por la vena&#46; Otros procedimientos&#44; como ligar colaterales no &#250;tiles o superficializar una vena bas&#237;lica proximal&#44; son importantes para completar la reducci&#243;n de flujo y aumentar la utilidad del acceso final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha descrito previamente&#44; en f&#237;stulas h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales con colaterales de drenaje no &#250;tiles de gran tama&#241;o &#40;perforante del codo o bas&#237;lica proximal&#41;&#44; una ligadura simple de estas puede ser suficiente para resolver el s&#237;ndrome de robo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Pero dada nuestra mala experiencia previa con esta t&#233;cnica y la dificultad y falta de fiabilidad al calcular los flujos de las colaterales con eco-Doppler&#44; sobre todo de la perforante del codo &#40;dif&#237;cil de medir o comprimir selectivamente&#41;&#44; optamos por ligar dichas colaterales no &#250;tiles cuando se encontraban permeables y de di&#225;metro mayor a 4&#160;mm&#46; Solo cuando estas eran de menor tama&#241;o&#44; se a&#241;ad&#237;a a la ligadura de colaterales la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#44; puesto que la ligadura simple pod&#237;a hacer prever un fallo de la intervenci&#243;n al no reducir suficientemente el flujo del acceso&#46; Posiblemente en un futuro&#44; siguiendo los resultados expuestos&#44; el control ecogr&#225;fico intraoperatorio de flujos pre y posligadura simple de colaterales &#40;m&#225;s que su di&#225;metro o la ligadura simple sistem&#225;tica y seguimiento cl&#237;nica&#41; podr&#237;a ayudar a definir qu&#233; accesos latero-laterales requieren&#44; adem&#225;s&#44; la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para este estudio se utiliz&#243; un aparato d&#250;plex convencional port&#225;til para el estudio morfol&#243;gico de di&#225;metros y flujos&#46; A pesar de resultar muy &#250;til&#44; f&#225;cil de utilizar incluso en condiciones intraoperatorias y disponible en la mayor&#237;a de servicios&#44; los flujos estimados pueden ser mayores y con baja correlaci&#243;n con otras t&#233;cnicas m&#225;s fiables &#40;diluci&#243;n por ultrasonidos o &#237;ndices cuantitativos de velocidad color&#41;&#59; el motivo es probablemente la elevada susceptibilidad del Doppler convencional a los flujos turbulentos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Precisamente por ello&#44; muchos grupos recomiendan las medidas de flujo en la arteria proximal como estimaci&#243;n de la medida de flujo del acceso&#44; evitando medidas en la vena&#58; se relaciona mejor con el flujo del acceso&#44; presenta un flujo m&#225;s laminar&#44; con pared regular&#44; &#225;rea circular y mayor dificultad a la compresi&#243;n con la sonda<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Este fue el motivo de estimar el flujo arterial proximal como el flujo del acceso arteriovenoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios aspectos limitan la validez de nuestro trabajo&#58; se trata de una serie corta&#44; sin grupo control&#44; donde las comparaciones resultan dif&#237;ciles y las medidas con ultrasonidos se pueden relacionar con errores sistem&#225;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; como ya se ha discutido&#44; en algunos casos de la serie la ligadura simple de colaterales podr&#237;a haber sido un tratamiento alternativo a la interposici&#243;n m&#225;s ligadura de colaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la interposici&#243;n de un segmento prot&#233;sico en la vena yuxtaanastom&#243;tica&#44; con reparaci&#243;n selectiva de estenosis arteriales con parche y ligadura de colaterales venosas no &#250;tiles&#44; puede tratar de forma efectiva el s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico producido por un acceso vascular arteriovenoso&#44; aumentando la perfusi&#243;n arterial distal y reduciendo el flujo del acceso&#46; A pesar de algunos errores evitables en nuestra serie&#44; esta t&#233;cnica ofrece resultados prometedores a los dos a&#241;os de seguimiento&#46; Sus posibles indicaciones son los s&#237;ndromes de robo sintom&#225;ticos &#40;grado II a IV&#41; en accesos arteriovenosos proximales sin lesiones arteriales proximales asociadas ni grandes colaterales venosas no &#250;tiles permeables&#44; e hiperaflujo demostrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52563&#95;es&#95;12262&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52563_es_12262_f1.jpg" alt="Im&#225;genes intraoperatorias de la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#44; una de ellas &#40;B&#41; con ligadura adicional de colaterales venosas no &#250;tiles &#40;vena bas&#237;lica proximal&#41;&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Im&#225;genes intraoperatorias de la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#44; una de ellas &#40;B&#41; con ligadura adicional de colaterales venosas no &#250;tiles &#40;vena bas&#237;lica proximal&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52564&#95;es&#95;12262&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52564_es_12262_f2.jpg" alt="Lesi&#243;n isqu&#233;mica en 5&#46;&#186; dedo de la mano&#44; secundaria a un s&#237;ndrome de robo por una f&#237;stula arteriovenosa h&#250;mero-cef&#225;lica &#40;A&#41;&#59; mejor&#237;a de la lesi&#243;n dos semanas despu&#233;s de la reparaci&#243;n mediante la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica &#40;B&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Lesi&#243;n isqu&#233;mica en 5&#46;&#186; dedo de la mano&#44; secundaria a un s&#237;ndrome de robo por una f&#237;stula arteriovenosa h&#250;mero-cef&#225;lica &#40;A&#41;&#59; mejor&#237;a de la lesi&#243;n dos semanas despu&#233;s de la reparaci&#243;n mediante la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52565&#95;es&#95;12262&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52565_es_12262_f3.jpg" alt="Funci&#243;n de supervivencia de Kaplan-Meier&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Funci&#243;n de supervivencia de Kaplan-Meier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52570&#95;es&#95;12262&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52570_es_12262_t1.jpg" alt="Descripci&#243;n de los tipos de accesos arteriovenosos tratados en la serie&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Descripci&#243;n de los tipos de accesos arteriovenosos tratados en la serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52571&#95;es&#95;12262&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52571_es_12262_t2.jpg" alt="Comparaci&#243;n de los flujos pre y posoperatorios en la arteria humeral proximal y la arteria radial distal &#40;medianas y rangos intercuart&#237;licos&#44; y &#37; de cambio&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Comparaci&#243;n de los flujos pre y posoperatorios en la arteria humeral proximal y la arteria radial distal &#40;medianas y rangos intercuart&#237;licos&#44; y &#37; de cambio&#41;&#46;</p>"
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Tratamiento del síndrome de robo del acceso vascular mediante interposición yuxtaanastomótica de un segmento protésico
Treatment of vascular access-related steal syndrome by means of juxta-anastomotic vein interposition of a prosthetic graft segment
Gaspar Mestresa, Néstor Fontseréb, Ramón Bofillc, César García-Madrida, Nicolás García-Ortegaa, Fredy Rojasa, Marta Barrufetd, Vicente Riambaua
a Unidad Funcional de Acceso Vascular. Sección de Cirugía Vascular. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Instituto Clínico del Tórax, Hospital Clínic. UB., Barcelona,
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c Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Vall d'Hebron. UAB., Barcelona,
d Unidad Funcional de Acceso Vascular. Servicio de Angiorradiología, Hospital Clínic. UB., Barcelona,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41; es el m&#233;todo de elecci&#243;n para conseguir el acceso vascular durante las sesiones de hemodi&#225;lisis en pacientes con insuficiencia renal terminal&#44; porque&#44; comparadas con las pr&#243;tesis arteriovenosas o los cat&#233;teres venosos centrales&#44; se relacionan con menores tasas de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Sin embargo&#44; existe una complicaci&#243;n espec&#237;fica de las FAV o los injertos prot&#233;sicos que puede ser severa e incluso comprometer la viabilidad de la extremidad afecta&#58; el s&#237;ndrome de robo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de robo est&#225; causado por un descenso de la perfusi&#243;n distal arterial debido a una preferencia de salida del flujo arterial proximal a trav&#233;s de la vena del acceso vascular&#44; de menor resistencia que el lecho arterial distal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A pesar de ser un fen&#243;meno fisiol&#243;gico observado en hasta el 73&#160;&#37; de las FAV y en el 91&#160;&#37; de las pr&#243;tesis &#40;s&#237;ndrome de robo grado I&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; puede causar sintomatolog&#237;a en hasta el 8&#160;&#37; de los accesos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58; dolor durante la di&#225;lisis &#40;grado II&#41;&#44; dolor en reposo &#40;grado III&#41; o ulceraci&#243;n y necrosis &#40;grado IV&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Cuando ocurre esta sintomatolog&#237;a&#44; sobre todo los grados III y IV&#44; se requieren procedimientos quir&#250;rgicos o endovasculares para restablecer el flujo arterial distal y evitar lesiones irreversibles o amputaciones&#44; manteniendo si es posible la permeabilidad y utilidad del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos propuestos para el s&#237;ndrome de robo incluyen una gran variedad de t&#233;cnicas&#58; ligadura del acceso vascular &#40;habitualmente efectiva&#44; pero perdiendo el acceso&#41;&#44; reparaci&#243;n de lesiones arteriales asociadas proximales o distales<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; ligadura de la arteria radial distal &#40;DRAL&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> o proximal &#40;PRAL&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en casos de robo por el arco palmar en f&#237;stulas distales radiocef&#225;licas&#44; proximalizaci&#243;n o distalizaci&#243;n de la anastomosis &#40;PAVA y RUDI&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; t&#233;cnicas de reducci&#243;n de flujo &#40;como el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; con resultados impredecibles si se realiza sin medidas de control intraoperatorias&#44; o variantes de este&#44; como el MILLER<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> externo con bandas prot&#233;sicas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> o ligadura simple de colaterales no &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#41;&#44; o el DRIL<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span> &#40;revascularizaci&#243;n distal mediante interposici&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> arterial y ligadura de la arteria nativa&#41;&#46; Los resultados ofrecidos por estas t&#233;cnicas son variables&#44; conservando el acceso y resolviendo los s&#237;ntomas isqu&#233;micos en hasta el 77&#160;&#37; de los casos tratados con DRIL&#46; Sin embargo&#44; muchas de ellas resultan complejas y m&#243;rbidas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es presentar los resultados iniciales de una t&#233;cnica simple y eficaz para tratar el s&#237;ndrome de robo&#58; la reducci&#243;n del flujo del acceso vascular &#40;y aumento de la perfusi&#243;n arterial distal&#41; mediante la interposici&#243;n de un segmento prot&#233;sico en la vena yuxtaanastom&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestra unidad funcional de acceso vascular &#40;UFAV&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Universidad de Barcelona&#59; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; ofrece un abordaje multidisciplinar para los pacientes que requieren acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#44; siendo de referencia para pacientes de nuestra &#225;rea sanitaria y otros centros en la creaci&#243;n y reparaci&#243;n de accesos vasculares&#46; Todos los pacientes valorados y tratados por nuestra unidad son sistem&#225;ticamente introducidos de forma prospectiva en una base de datos multidisciplinar&#44; que recoge datos b&#225;sicos&#44; comorbilidades&#44; historia previa y detallada de accesos vasculares&#44; as&#237; como una exploraci&#243;n f&#237;sica y ultrasonogr&#225;fica rutinaria&#46; Todos los procedimientos quir&#250;rgicos son tambi&#233;n anotados&#44; de nuevo con una exploraci&#243;n f&#237;sica y ecogr&#225;fica sistem&#225;tica intraoperatoria y posoperatoria inmediata&#44; as&#237; como el seguimiento posoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para este trabajo incluimos a todos los pacientes que consultaron en nuestra unidad entre 2009 y 2012 por un s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico secundario a un acceso vascular arteriovenoso nativo&#44; realizado en nuestra unidad o en otros centros&#46; El s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico se defini&#243; como dolor en di&#225;lisis&#44; constante&#44; o ulceraci&#243;n &#40;grados II&#44; III y IV&#41; en la mano o el antebrazo del acceso vascular&#44; habitualmente asociado a otros signos de isquemia de la mano &#40;palidez&#44; frialdad&#41; y despu&#233;s de descartar otros diagn&#243;sticos diferenciales mediante exploraci&#243;n f&#237;sica y ex&#225;menes complementarios selectivos &#40;s&#237;ndrome de t&#250;nel carpiano&#44; dolores articulares&#44; hipertensi&#243;n venosa secundaria&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; nuestra unidad valor&#243; a 51 pacientes con s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico persistente&#46; Despu&#233;s de una evaluaci&#243;n individual y discusi&#243;n de cada caso&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica y ecogr&#225;fica sistem&#225;tica&#44; y un estudio angiorradiol&#243;gico selectivo&#44; se excluyeron de la serie los pacientes trasplantados renales normofuncionantes &#40;se sometieron a una ligadura del acceso&#41;&#44; accesos subsidiarios de ser reparados con otras t&#233;cnicas &#40;estenosis arteriales proximales o distales tratados endovascularmente&#44; accesos distales tratados mediante DRAL&#44; ligadura simple de colaterales venosas no &#250;tiles en accesos proximales&#41;&#44; accesos no &#250;tiles&#44; presencia de arteriopat&#237;a distal severa asociada&#44; lesiones ulceradas muy extensas&#44; por malas condiciones m&#233;dicas o por preferencia del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la duda terap&#233;utica de practicar una ligadura simple de colaterales venosas no &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> o a&#241;adir a esta la interposici&#243;n prot&#233;sica en aquellas f&#237;stulas h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales con varias venas de salida permeables &#40;bas&#237;lica&#44; perforante del codo y&#47;o cef&#225;lica&#41;&#44; se opt&#243; por practicar una ligadura simple de las colaterales venosas no &#250;tiles cuando el di&#225;metro de alguna de estas era mayor a 4&#160;mm&#44; y a&#241;adir una interposici&#243;n prot&#233;sica a la vena &#250;til cuando dichas colaterales eran todas de menor tama&#241;o&#46; Se desestim&#243; realizar esta decisi&#243;n en funci&#243;n de su flujo&#44; dada la dificultad y la falta de fiabilidad al calcularlo con eco-Doppler&#44; sobre todo de la perforante del codo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron finalmente 14 casos&#44; que fueron tratados mediante la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#58; un segmento de pr&#243;tesisis tubular recta de 6&#160;mm de di&#225;metro de politetrafluoroetileno &#40;PTFE&#41;&#44; 2&#160;cm de longitud&#44; fue interpuesto en el segmento venoso yuxtaanastom&#243;tico mediante anastomosis t&#233;rmino-terminales en ambos mu&#241;ones venosos &#40;figura 1&#41;&#46; Colaterales venosas no &#250;tiles &#40;de menos de 4&#160;mm&#41; fueron ligadas en las FAV h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales y&#44; cuando el estudio preoperatorio &#40;ecogr&#225;fico y&#47;o angiogr&#225;fico&#41; mostr&#243; una estenosis arterial perianastom&#243;tica&#44; esta fue reparada mediante un parche de angioplastia&#44; adem&#225;s de la interposici&#243;n del segmento prot&#233;sico yuxtaanastom&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos preoperatorios b&#225;sicos y la cl&#237;nica del paciente&#44; se recogieron los siguientes en una base de datos prospectiva&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Examen preoperatorio</span>&#58; exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;grado de s&#237;ndrome de robo&#41;&#44; examen ecogr&#225;fico &#40;tipo de acceso vascular previo&#44; localizaci&#243;n&#44; drenaje venoso&#59; di&#225;metros arteriales y venosos&#44; velocidades sist&#243;licas&#44; diast&#243;licas y medias en la arteria proximal &#91;2&#160;cm proximal a la anastomosis&#93; y arteria radial distal en la mu&#241;eca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Examen intraoperaotorio</span>&#58; intervenci&#243;n realizada&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica inmediata &#40;pulso&#44; <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> palpable&#44; soplo en el acceso&#44; pulso arterial distal&#41; y ecogr&#225;fica &#40;las mismas medidas preoperatorias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span>&#58; seguimiento posoperatorio de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica e idoneidad del acceso para realizar las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; permeabilidad y necesidad de procedimientos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los procedimientos quir&#250;rgicos y los ex&#225;menes f&#237;sicos y ecogr&#225;ficos fueron realizados por el mismo explorador&#44; utilizando el mismo dispositivo ecogr&#225;fico&#58; el SonoSite MicroMaxx Ultrasound System &#40;Sonosite Inc&#44; WA&#44; USA&#41; y una sonda linear de 38&#160;mm HFL38&#47;13-6 MHz&#44; ajustando la curva pulsada Doppler a un &#225;ngulo de 60&#186; respecto a la direcci&#243;n de flujo y la amplitud de la muestra al di&#225;metro del vaso&#46; Las medidas intraoperatorias se recogieron en el quir&#243;fano&#44; tras el cierre cut&#225;neo y siguiendo medidas as&#233;pticas&#46; Estas medidas no se tuvieron en cuenta en las decisiones quir&#250;rgicas&#46; Las velocidades fueron calculadas autom&#225;ticamente y el di&#225;metro del vaso &#40;adventicia-adventicia&#41; fue medido manualmente&#46; Los flujos &#40;ml&#47;min&#41; fueron calculados siguiendo las medidas propuestas por el manofacturador&#58; &#225;rea transversal &#40;0&#44;785&#160;x&#160;D<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; x velocidad media promedio &#40;en cm&#47;s&#41; x factor de conversi&#243;n &#40;0&#44;06&#41;&#46; Todas las medidas pre y posoperatorias fueron tomadas en las mismas localizaciones en cada paciente&#46; El flujo del acceso vascular se estim&#243; seg&#250;n el flujo de la arteria proximal&#44; por ser el m&#233;todo m&#225;s fiable<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#44; desestimando las medidas de flujo en la vena &#40;por haber demostrado menos fiabilidad<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span> y existir varias venas de drenaje en muchos casos que dificultaban esta interpretaci&#243;n&#41;&#46; No se calcul&#243; el flujo de perfusi&#243;n arterial total distal&#44; por existir varias arterias de drenaje distal &#40;radial&#44; cubital&#44; inter&#243;sea&#41; que se debieran sumar y la complejidad t&#233;cnica y de c&#225;lculo que esto supone&#59; sin embargo&#44; se calcularon los cambios en el flujo de la arteria radial distal y se consideraron un estimador de los cambios en la perfusi&#243;n global distal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron estad&#237;sticos descriptivos y de frecuencia&#44; y las comparaciones se realizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 19&#46;0&#44; describiendo medianas y rangos o rangos intercuart&#237;licos &#40;percentiles 25-75&#41; y porcentajes&#46; Los cambios en los flujos se definieron como porcentajes de cambio &#40;&#91;preoperatorio-posoperatorio&#93;&#47;preoperatorio&#41;&#44; y fueron descritos como medianas y rangos intercuart&#237;licos&#46; Las diferencias estad&#237;sticas entre grupos se evaluaron usando el <span class="elsevierStyleItalic">signed rank test</span> de Wilcoxon para las comparaciones de flujos pre-posoperatorios&#46; Las medidas de tiempo hasta el evento fueron analizadas con el an&#225;lisis de supervivencia de Kaplan-Meier&#44; con porcentajes estimados a 12 y 24 meses&#46; Un valor P&#160;&#60;&#160;0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 14 pacientes incluidos en este estudio &#40;57&#160;&#37; varones&#44; edad mediana 72 a&#241;os&#41; presentaron un elevado porcentaje de comorbilidades &#40;86&#160;&#37; hipertensi&#243;n arterial&#44; 78&#160;&#37; historia de tabaquismo&#44; 71&#160;&#37; dislipemia&#44; 57&#160;&#37; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 43&#160;&#37; diabetes mellitus&#44; 29&#160;&#37; arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica severa&#44; 21&#160;&#37; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41;&#46; Todos estaban en tratamiento renal sustitutivo mediante hemodi&#225;lisis desde hac&#237;a 1&#44;1 a&#241;os de mediana &#40;rango 0&#44;2-5&#44;1&#41;&#44; aunque el acceso arteriovenoso actual se realiz&#243; 1&#44;5 a&#241;os antes &#40;rango 0&#44;1-12&#44;7&#41;&#44; siendo un acceso secundario en el 50&#160;&#37; de los casos&#46; Todos presentaron un s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico &#40;grado II&#58; 2&#44; grado III&#58; 8&#44; grado IV&#58; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se describe el tipo de accesos intervenidos en la tabla 1&#46; Todos fueron accesos proximales con salida por cef&#225;lica o bas&#237;lica proximal&#44; o ambas&#46; Como ya se ha descrito&#44; en las f&#237;stulas h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales la vena perforante del codo u otras colaterales no &#250;tiles &#40;bas&#237;lica o cef&#225;lica proximal&#41; estaban ocluidas o eran menores de 4&#160;mm de di&#225;metro&#46; El 71&#160;&#37; de los accesos eran en el brazo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos fueron tratados con la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica yuxtaanastom&#243;tica &#40;descrita antes&#41;&#46; Se diagnosticaron estenosis arteriales anastom&#243;ticas en 2 casos y fueron reparadas mediante un parche arterial adicional a la interposici&#243;n prot&#233;sica&#46; En los 8 casos de FAV h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales&#44; se realiz&#243; adem&#225;s una ligadura de las colaterales venosas no &#250;tiles peque&#241;as &#40;venas perforantes o bas&#237;lica proximal de menos de 4&#160;mm de di&#225;metro&#41;&#44; y en 5 de ellas se practic&#243; una superficializaci&#243;n de la vena bas&#237;lica proximal&#46; Todos los casos se realizaron mediante anestesia local o regional y en r&#233;gimen ambulatorio sin ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito t&#233;cnico del procedimiento fue del 100&#160;&#37;&#46; El estudio ecogr&#225;fico pre y posoperatorio mostr&#243; una reducci&#243;n inmediata del flujo del acceso del 39&#160;&#37; &#40;flujo arterial proximal&#41; y un aumento en el flujo de la arteria radial distal del 477&#160;&#37; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas isqu&#233;micos desparecieron completamente y las lesiones isqu&#233;micas curaron tras la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica en 12 casos &#40;86&#160;&#37;&#59; figura 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; los otros dos casos presentaron mejor&#237;a parcial con persistencia de dolor isqu&#233;mico&#44; requiriendo finalmente una ligadura del acceso antes de los tres meses de seguimiento&#46; Se atribuy&#243; el fallo de la t&#233;cnica a una estenosis arterial proximal no diagnosticada inicialmente y a una arteria de escaso calibre y flujo&#46; Ambos casos&#44; tras la reparaci&#243;n inicial&#44; presentaron los menores incrementos de flujo inicial arterial distal y menor descenso del flujo del acceso de toda la serie&#46; Ocurri&#243; una complicaci&#243;n posoperatoria debida a la rotura de una vena bas&#237;lica superficializada excesivamente dilatada a los tres d&#237;as del procedimiento inicial&#44; que requiri&#243; una ligadura definitiva del acceso&#46; No se produjeron amputaciones menores ni mayores en ning&#250;n caso tras la cirug&#237;a ni durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento medio fue de 12&#44;04 meses &#40;rango 0&#44;2-33&#44;5&#41;&#46; No se produjeron p&#233;rdidas en el seguimiento&#44; no aparecieron nuevos s&#237;ntomas isqu&#233;micos&#44; ni trombosis de ning&#250;n acceso y solo se practic&#243; una reintervenci&#243;n &#40;angioplastia con bal&#243;n&#41; debido a una estenosis de la pr&#243;tesis interpuesta durante el seguimiento&#46; Por ello&#44; la permeabilidad primaria&#44; la primaria asistida y la secundaria libre de nuevos s&#237;ntomas isqu&#233;micos fueron del 78&#160;&#37;&#44; del 78&#160;&#37; y del 78&#160;&#37; a los 12 meses y del 62&#160;&#37;&#44; del 78&#160;&#37; y del 78&#160;&#37; a los 24 meses&#44; respectivamente &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de robo est&#225; causado por un descenso de la perfusi&#243;n distal arterial debido a una preferencia de salida del flujo arterial proximal a trav&#233;s de la vena de drenaje&#44; disminuyendo la presi&#243;n de perfusi&#243;n arterial distal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Algunos casos de s&#237;ndrome de robo pueden ser reparados con tratamientos espec&#237;ficos &#40;estenosis arteriales proximales o distales que habitualmente pueden ser tratadas con t&#233;cnicas endovasculares&#44; s&#237;ndromes de robo por f&#237;stulas radiocef&#225;licas por robo del arco palmar que pueden ser reparados con ligadura DRAL<span class="elsevierStyleSup">8</span> u otros s&#237;ndromes de exceso de salida venosa por colaterales de gran tama&#241;o que pueden ser tratados con simples ligaduras de colaterales venosas no &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en muchos casos de accesos proximales sin lesiones arteriales ni colaterales venosas no &#250;tiles de gran tama&#241;o&#44; el s&#237;ndrome de robo se debe directamente a un exceso de flujo desde la arteria a la salida venosa en detrimento del sistema arterial distal&#46; En estos casos&#44; el tratamiento propuesto por nuestro grupo &#40;interposici&#243;n en la vena yuxtaanastom&#243;tica de un segmento prot&#233;sico de PTFE de 6&#160;mm de di&#225;metro&#44; con reparaci&#243;n selectiva de estenosis arteriales con un parche y ligadura selectiva de colaterales venosas no &#250;tiles&#41; parcialmente revierte esta condici&#243;n&#44; reduciendo el flujo global de la f&#237;stula y aumentando la perfusi&#243;n arterial distal&#46; Estos cambios en el flujo se han demostrado con las medidas ecogr&#225;ficas&#58; reducci&#243;n del flujo global del acceso en un 39&#160;&#37; y aumento del flujo en la arteria radial distal en un 477&#160;&#37; &#40;por lo que se deduce una reducci&#243;n en el flujo del acceso a costa de una reducci&#243;n en la salida venosa&#44; aumentando la perfusi&#243;n arterial distal&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados a dos a&#241;os de seguimiento son prometedores &#40;permeabilidad primaria asistida y secundaria del 78&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica es una t&#233;cnica de reducci&#243;n del flujo venoso &#40;una variante del cl&#225;sico <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; pero controlando el di&#225;metro y longitud&#41;&#44; aumentando as&#237; la presi&#243;n de perfusi&#243;n arterial distal&#46; Otras t&#233;cnicas de reducci&#243;n del flujo han demostrado ya ser eficaces&#44; pero con resultados impredecibles&#46; La m&#225;s utilizada globalmente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; consistente en una ligadura parcial de la vena yuxtaanastom&#243;tica&#46; A pesar de ser efectiva en algunos casos&#44; se ha relacionado con resultados no constantes y elevadas tasas de fallo debido a ligaduras excesivamente estrechas o anchas&#46; Para asegurar el di&#225;metro de la ligadura se han dise&#241;ado t&#233;cnicas como el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> de MILLER &#40;asegurando el di&#225;metro de la ligadura con un bal&#243;n endoluminal&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> asistido por un dilatador<span class="elsevierStyleSup">20</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> monitorizado con medidas de flujo y presiones digitales intraoperatorias<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; obteniendo mejores resultados&#46; El uso de segmentos prot&#233;sicos como <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> externo&#44; reduciendo el di&#225;metro de la vena<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; tambi&#233;n ha demostrado mejores resultados que el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> habitual&#59; sin embargo&#44; dependiendo del di&#225;metro venoso&#44; existen dudas acerca del riesgo de estenosis y trombosis por exceso de tejido plegado intra-<span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras t&#233;cnicas&#44; como PAVA o RUDI<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; o la interposici&#243;n de largos segmentos prot&#233;sicos a modo de <span class="elsevierStyleItalic">loop</span><span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; son procedimientos m&#225;s complejos&#44; que utilizan segmentos prot&#233;sicos m&#225;s largos y con mayor riesgo de trombosis&#44; pero con el mismo objetivo que el que presentamos&#58; reducir el flujo del acceso reduciendo el di&#225;metro del vaso al del segmento prot&#233;sico interpuesto&#44; y por lo tanto obteniendo el mismo resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica m&#225;s utilizada para tratar el s&#237;ndrome de robo es&#44; probablemente&#44; el DRIL<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span>&#58; utilizando un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> desde la arteria proximal a la distal a la anastomosis arteriovenosa &#40;normalmente con un segmento de vena safena interna&#41;&#44; m&#225;s ligadura de la arteria nativa &#40;entre la f&#237;stula original y la anastomosis distal del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#41;&#46; De este modo&#44; la arteria nativa desde el origen del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> hasta la anastomosis arteriovenosa &#40;de menor di&#225;metro que el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; y sobre todo y definitivamente de menor di&#225;metro que la vena de salida&#41; se comportar&#237;a como una estenosis relativa a la salida venosa&#46; Desde esta perspectiva&#44; y a pesar de otras explicaciones hemodin&#225;micamente menos compresibles&#44; el DRIL conseguir&#237;a el mismo objetivo que la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#58; producir una disminuci&#243;n del calibre del vaso que conecta el sistema arterial con la salida venosa &#40;en el DRIL&#58; la arteria nativa&#44; y en la t&#233;cnica de interposici&#243;n&#58; un segmento prot&#233;sico&#41;&#44; para producir una disminuci&#243;n del flujo de la arteria proximal hacia la vena y aumentar el flujo arterial distal&#46; Sin embargo&#44; el DRIL utiliza una t&#233;cnica m&#225;s compleja y m&#243;rbida que la t&#233;cnica de interposici&#243;n para el mismo objetivo&#44; y dependiendo la perfusi&#243;n arterial del brazo de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> en lugar de la arteria nativa&#44; con el riesgo que complicaciones en el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> comprometan una isquemia del brazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la t&#233;cnica de interposici&#243;n&#44; la oclusi&#243;n del procedimiento solo compromete al acceso arteriovenoso y no la viabilidad del brazo&#46; Adem&#225;s&#44; el DRIL ha conseguido porcentajes de &#233;xito y permeabilidad cercanos al 77&#160;&#37;&#44; similares a los de la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tres complicaciones iniciales ocurridas en nuestra serie probablemente se podr&#237;an haber evitado&#46; Superficializar una vena excesivamente dilatada aumenta el riesgo de sangrado y rotura y deber&#237;a haberse impedido sustituy&#233;ndola por un acceso prot&#233;sico&#46; Un error diagn&#243;stico fue el responsable de no diagnosticar una estenosis arterial proximal&#44; que podr&#237;a haber sido tratada previamente y evitarse as&#237; la interposici&#243;n prot&#233;sica&#46; Y en arterias de escaso calibre probablemente se deber&#237;an realizar reparaciones con pr&#243;tesis de menor di&#225;metro &#40;4&#160;mm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio mediante ecograf&#237;a y compresi&#243;n de la f&#237;stula mostr&#243; dos casos de estenosis arterial en el segmento distal de la anastomosis original&#46; Estos casos requirieron&#44; adem&#225;s de la interposici&#243;n prot&#233;sica&#44; la reparaci&#243;n de la estenosis mediante un parche arterial&#46; Posiblemente estos hubieran sido buenos candidatos a la reparaci&#243;n con la t&#233;cnica DRIL&#44; salvando la estenosis arterial con un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; pero con esta t&#233;cnica se trataron ambos defectos&#58; la estenosis arterial y el exceso de salida por la vena&#46; Otros procedimientos&#44; como ligar colaterales no &#250;tiles o superficializar una vena bas&#237;lica proximal&#44; son importantes para completar la reducci&#243;n de flujo y aumentar la utilidad del acceso final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha descrito previamente&#44; en f&#237;stulas h&#250;mero-bas&#237;licas latero-laterales con colaterales de drenaje no &#250;tiles de gran tama&#241;o &#40;perforante del codo o bas&#237;lica proximal&#41;&#44; una ligadura simple de estas puede ser suficiente para resolver el s&#237;ndrome de robo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Pero dada nuestra mala experiencia previa con esta t&#233;cnica y la dificultad y falta de fiabilidad al calcular los flujos de las colaterales con eco-Doppler&#44; sobre todo de la perforante del codo &#40;dif&#237;cil de medir o comprimir selectivamente&#41;&#44; optamos por ligar dichas colaterales no &#250;tiles cuando se encontraban permeables y de di&#225;metro mayor a 4&#160;mm&#46; Solo cuando estas eran de menor tama&#241;o&#44; se a&#241;ad&#237;a a la ligadura de colaterales la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#44; puesto que la ligadura simple pod&#237;a hacer prever un fallo de la intervenci&#243;n al no reducir suficientemente el flujo del acceso&#46; Posiblemente en un futuro&#44; siguiendo los resultados expuestos&#44; el control ecogr&#225;fico intraoperatorio de flujos pre y posligadura simple de colaterales &#40;m&#225;s que su di&#225;metro o la ligadura simple sistem&#225;tica y seguimiento cl&#237;nica&#41; podr&#237;a ayudar a definir qu&#233; accesos latero-laterales requieren&#44; adem&#225;s&#44; la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para este estudio se utiliz&#243; un aparato d&#250;plex convencional port&#225;til para el estudio morfol&#243;gico de di&#225;metros y flujos&#46; A pesar de resultar muy &#250;til&#44; f&#225;cil de utilizar incluso en condiciones intraoperatorias y disponible en la mayor&#237;a de servicios&#44; los flujos estimados pueden ser mayores y con baja correlaci&#243;n con otras t&#233;cnicas m&#225;s fiables &#40;diluci&#243;n por ultrasonidos o &#237;ndices cuantitativos de velocidad color&#41;&#59; el motivo es probablemente la elevada susceptibilidad del Doppler convencional a los flujos turbulentos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Precisamente por ello&#44; muchos grupos recomiendan las medidas de flujo en la arteria proximal como estimaci&#243;n de la medida de flujo del acceso&#44; evitando medidas en la vena&#58; se relaciona mejor con el flujo del acceso&#44; presenta un flujo m&#225;s laminar&#44; con pared regular&#44; &#225;rea circular y mayor dificultad a la compresi&#243;n con la sonda<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Este fue el motivo de estimar el flujo arterial proximal como el flujo del acceso arteriovenoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios aspectos limitan la validez de nuestro trabajo&#58; se trata de una serie corta&#44; sin grupo control&#44; donde las comparaciones resultan dif&#237;ciles y las medidas con ultrasonidos se pueden relacionar con errores sistem&#225;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; como ya se ha discutido&#44; en algunos casos de la serie la ligadura simple de colaterales podr&#237;a haber sido un tratamiento alternativo a la interposici&#243;n m&#225;s ligadura de colaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la interposici&#243;n de un segmento prot&#233;sico en la vena yuxtaanastom&#243;tica&#44; con reparaci&#243;n selectiva de estenosis arteriales con parche y ligadura de colaterales venosas no &#250;tiles&#44; puede tratar de forma efectiva el s&#237;ndrome de robo sintom&#225;tico producido por un acceso vascular arteriovenoso&#44; aumentando la perfusi&#243;n arterial distal y reduciendo el flujo del acceso&#46; A pesar de algunos errores evitables en nuestra serie&#44; esta t&#233;cnica ofrece resultados prometedores a los dos a&#241;os de seguimiento&#46; Sus posibles indicaciones son los s&#237;ndromes de robo sintom&#225;ticos &#40;grado II a IV&#41; en accesos arteriovenosos proximales sin lesiones arteriales proximales asociadas ni grandes colaterales venosas no &#250;tiles permeables&#44; e hiperaflujo demostrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52563&#95;es&#95;12262&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52563_es_12262_f1.jpg" alt="Im&#225;genes intraoperatorias de la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#44; una de ellas &#40;B&#41; con ligadura adicional de colaterales venosas no &#250;tiles &#40;vena bas&#237;lica proximal&#41;&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Im&#225;genes intraoperatorias de la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica&#44; una de ellas &#40;B&#41; con ligadura adicional de colaterales venosas no &#250;tiles &#40;vena bas&#237;lica proximal&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52564&#95;es&#95;12262&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52564_es_12262_f2.jpg" alt="Lesi&#243;n isqu&#233;mica en 5&#46;&#186; dedo de la mano&#44; secundaria a un s&#237;ndrome de robo por una f&#237;stula arteriovenosa h&#250;mero-cef&#225;lica &#40;A&#41;&#59; mejor&#237;a de la lesi&#243;n dos semanas despu&#233;s de la reparaci&#243;n mediante la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica &#40;B&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Lesi&#243;n isqu&#233;mica en 5&#46;&#186; dedo de la mano&#44; secundaria a un s&#237;ndrome de robo por una f&#237;stula arteriovenosa h&#250;mero-cef&#225;lica &#40;A&#41;&#59; mejor&#237;a de la lesi&#243;n dos semanas despu&#233;s de la reparaci&#243;n mediante la t&#233;cnica de interposici&#243;n prot&#233;sica &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52565&#95;es&#95;12262&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52565_es_12262_f3.jpg" alt="Funci&#243;n de supervivencia de Kaplan-Meier&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Funci&#243;n de supervivencia de Kaplan-Meier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52570&#95;es&#95;12262&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52570_es_12262_t1.jpg" alt="Descripci&#243;n de los tipos de accesos arteriovenosos tratados en la serie&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Descripci&#243;n de los tipos de accesos arteriovenosos tratados en la serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12262&#95;19904&#95;52571&#95;es&#95;12262&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12262_19904_52571_es_12262_t2.jpg" alt="Comparaci&#243;n de los flujos pre y posoperatorios en la arteria humeral proximal y la arteria radial distal &#40;medianas y rangos intercuart&#237;licos&#44; y &#37; de cambio&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Comparaci&#243;n de los flujos pre y posoperatorios en la arteria humeral proximal y la arteria radial distal &#40;medianas y rangos intercuart&#237;licos&#44; y &#37; de cambio&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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