Los nefrólogos españoles y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica

array:21 ["pii" => "X0211699514053802" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.Jan.12280" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-03-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:175-88" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 10956 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 342 "HTML" => 9867 "PDF" => 747 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:17 [ "pii" => "X201325141405380X" "issn" => "20132514" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.Jan.12280" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-03-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia (English Version). 2014;34:175-88" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8074 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 331 "HTML" => 6937 "PDF" => 806 ] ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Spanish nephrologists and the management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "175" "paginaFinal" => "188" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Los nefrólogos españoles y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12280_16025_56452_en_t15.12280_04.jpg" "Alto" => 9292 "Ancho" => 2168 "Tamanyo" => 4635887 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Statistical results for the 86 statements." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jorge Cannata-Andía, J. Vicente Torregrosa" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Cannata-Andía" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J. Vicente" "apellidos" => "Torregrosa" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "X0211699514053802" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.Jan.12280" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514053802?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X201325141405380X?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20132514/0000003400000002/v0_201502091616/X201325141405380X/v0_201502091616/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "X0211699514053798" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12261" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-03-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:189-98" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 16378 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 415 "HTML" => 14999 "PDF" => 964 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Prevalencia de anemia y su manejo clínico en la enfermedad renal crónica estadios 3-5 no en diálisis en Cataluña: estudio MICENAS I" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "189" "paginaFinal" => "198" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Prevalence of anaemia and its clinical management in patients with stages 3-5 chronic kidney disease not on dialysis in Catalonia: MICENAS I study" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12261_19904_50419_es_12261_t1.jpg" "Alto" => 673 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 303661 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes incluidos en el estudio." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => " Investigadores del estudio MICENAS I, Aleix Cases-Amenós, Alberto Martínez-Castelao, Joan Fort-Ros, Jordi Bonal-Bastons, M. Pilar Ruiz, Martí Vallés-Prats, Elisabeth Coll-Piera, Josep M. Galcerán-Gui" "autores" => array:9 [ 0 => array:1 [ "apellidos" => "Investigadores del estudio MICENAS I" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Aleix" "apellidos" => "Cases-Amenós" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Martínez-Castelao" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Joan" "apellidos" => "Fort-Ros" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Jordi" "apellidos" => "Bonal-Bastons" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "M. Pilar" "apellidos" => "Ruiz" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Martí" "apellidos" => "Vallés-Prats" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Elisabeth" "apellidos" => "Coll-Piera" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Josep M." "apellidos" => "Galcerán-Gui" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251414053795" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12261" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414053795?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514053798?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000003400000002/v0_201502091349/X0211699514053798/v0_201502091350/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "X0211699514053810" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12286" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-03-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:158-74" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 13780 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 331 "HTML" => 12535 "PDF" => 914 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Diseño de un método de evaluación y mejora de la calidad asistencial en Nefrología mediante técnica Delphi" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "158" "paginaFinal" => "174" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Designing a method to assess and improve the quality of healthcare in Nephrology by means of the Delphi technique" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12286_19904_52780_es_12286_t1.jpg" "Alto" => 345 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 230952 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Acuerdos sobre criterios/indicadores para la evaluación de la calidad asistencial." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Miguel Arce, José M. Arce, Luis Hernando, Alberto Ortiz, Mónica Díaz, Milagros Polo, María Lombardo, Antonio Robles" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José Miguel" "apellidos" => "Arce" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José M." "apellidos" => "Arce" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Hernando" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Ortiz" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "Díaz" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Milagros" "apellidos" => "Polo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Lombardo" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Robles" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251414053818" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12286" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414053818?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514053810?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000003400000002/v0_201502091349/X0211699514053810/v0_201502091349/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Los nefrólogos españoles y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "175" "paginaFinal" => "188" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Jorge Cannata-Andía, J. Vicente Torregrosa" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Cannata-Andía" "email" => array:1 [ 0 => "cannata@hca.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "J. Vicente" "apellidos" => "Torregrosa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, " "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona, " "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Spanish nephrologists and the management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12280_19904_50757_es_12280_f1.jpg" "Alto" => 378 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 194636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Circuito del método Delphi. Esquema del desarrollo del estudio." ] ] ] "textoCompleto" => "INTRODUCCIÓN Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en el escenario de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD) constituyen un campo de estudio muy dinámico, que además ha experimentado muchos cambios, especialmente en el último quinquenio.Al conjunto de los considerados «reguladores clásicos del metabolismo óseo y mineral» (calcio, fósforo, hormona paratiroidea [PTH] y calcitriol) se han añadido otros factores, algunos ya conocidos, como el calcidiol, y otros nuevos, como el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) y kloto1. Además, otras alteraciones que hasta hace poco eran consideradas fuera del área del CKD-MBD, como la calcificación vascular, la enfermedad cardiovascular y las fracturas óseas, han pasado, progresivamente, a ser parte de la constelación CKD-MBD2.A la par de estos cambios y avances en el conocimiento del CKD-MBD, se han comercializado nuevos fármacos para el control de sus alteraciones, que, si bien potencialmente ofrecen una mayor flexibilidad y un abanico terapéutico más completo, han aumentado el número de interrogantes sobre su eficacia y limitaciones de uso en la práctica diaria.La mayoría de estos temas han sido tratados en las recientes guías de práctica clínica, entre ellas las de la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD 2009, que serán revisadas nuevamente a finales de 20132, y las Guías de CKD-MBD de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)3. Aun así, existe un marco importante de incertidumbre que se traduce en variaciones importantes en el manejo clínico de estas alteraciones, área que explora este trabajo.El presente estudio fue diseñado para evaluar la percepción actual de los nefrólogos españoles en el manejo clínico de las alteraciones del CKD-MBD. MATERIAL Y MÉTODOS Para investigar la percepción de los nefrólogos españoles sobre el metabolismo óseo y mineral se empleó un procedimiento semiestructurado de consenso profesional a distancia, por correo electrónico (consenso Delphi)4,5, que permite una participación reflexiva e igualitaria de los participantes y que se aplicó a un panel representativo del colectivo nefrológico. Su ejecución requiere dos rondas sucesivas de una encuesta estructurada (con escalas de respuesta cerradas), con procesamiento y devolución a los participantes de los resultados intermedios para que puedan contrastar confidencialmente sus opiniones personales con las del resto de los panelistas.El proyecto se desarrolló en cuatro fases (figura 1): 1) Constitución de un comité científico, formado por 10 nefrólogos con especial interés en el área de metabolismo óseo y mineral, que fue el responsable de la dirección del proyecto y el encargado de elaborar el cuestionario, proponer los miembros del panel de expertos, analizar e interpretar los resultados y elaborar las conclusiones finales. 2) Elección de un panel de expertos: el comité científico eligió 59 nefrólogos, que representasen a todas las regiones de España, interesados en el área del metabolismo óseo y mineral, que cumplían los requisitos antes detallados basándose en una preselección de un panel de 192 nefrólogos que desempeñaban su labor fundamentalmente en áreas de diálisis, prediálisis y trasplante renal. 3) El panel de expertos recibió la encuesta con las preguntas, que fueron contestadas por correo electrónico en dos rondas. 4) Análisis de resultados y discusión de estos en una reunión presencial final conjunta del comité científico y del comité de expertos.Se requirió también de un equipo técnico, responsable de la implementación del método, la edición y la difusión del primer cuestionario, el análisis de las respuestas de la primera circulación, el informe provisional y la difusión del segundo cuestionario, el análisis del segundo cuestionario y la interpretación estadística del consenso logrado. Elaboración del cuestionario y método de respuesta Inicialmente se definió el procedimiento sistemático de revisión bibliográfica y de elaboración del cuestionario. Cada ítem del cuestionario es una aseveración (afirmativa o negativa) que recoge un criterio sobre las alteraciones del CKD-MBD en cualquier aspecto de interés o controversia. Tras un proceso de revisión y agrupación temática de los ítems propuestos, se elaboró una versión final del cuestionario constituida por 86 ítems, que fue aceptada por el comité científico y dividida en los siguientes bloques temáticos:<ul><li>Metabolismo del fósforo, calcio y magnesio.</li><li>Hueso y sistema cardiovascular.</li><li>Vitamina D.</li><li>Calcimiméticos, paratiroidectomía y asociaciones con vitamina D.</li><li>Trasplante renal.</li></ul> Escala de valoración de las recomendaciones clínicas sometidas a juicio Para la valoración de las cuestiones se propuso una única escala ordinal de tipo Likert de nueve puntos, similar al formato convencional (UCLA-Rand Corporation) usado para la valoración comparativa y la priorización entre distintas opciones sanitarias (tecnologías, etc.)6,7. Las categorías de respuesta se describieron mediante cualificadores lingüísticos de acuerdo/desacuerdo agrupados en tres regiones, con las propuestas presentadas como posibles conclusiones:<ul><li>1-3: Estoy en desacuerdo con la afirmación (cuanta menor puntuación, mayor grado de desacuerdo).</li><li>4-6: Ni acuerdo ni desacuerdo con la afirmación; no tengo un criterio totalmente definido sobre la cuestión (se elige 4 o 6 si se está más bien cerca del desacuerdo o del acuerdo, respectivamente).</li><li>7-9: Estoy de acuerdo con la afirmación (cuanta mayor puntuación, mayor grado de acuerdo).</li></ul>La encuesta ofrecía también la posibilidad de añadir observaciones libres a cada ítem y un apartado final de nuevas propuestas que valorar por el comité. A efectos estadísticos las cuestiones no contestadas se analizaron como casos perdidos. Análisis e interpretación de los resultados Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas utilizando la mediana, la media y el rango intercuartil con las particularidades que se detallarán a continuación. Las comparaciones se realizaron utilizando la media con intervalo de confianza del 95 %. Para valorar la opinión grupal y el tipo de consenso alcanzado sobre cada cuestión planteada, se empleó la posición de la mediana de puntuaciones del grupo y el «nivel de concordancia» alcanzado por los encuestados, según los siguientes criterios: se consideró consensuado un ítem cuando en el panel hubo «concordancia» de opinión. En tal caso, el valor de la mediana determinó el consenso grupal alcanzado, que se basó en los tres supuestos antes indicados: «desacuerdo» mayoritario con el ítem, si la mediana fue ≤ 3; «acuerdo» mayoritario con el ítem, si la mediana fue ≥ 7. Los casos en los que la mediana estuvo entre 4-6 se consideraron ítems «dudosos» para una mayoría representativa del grupo y no quedaron consensuados. Se estableció que existía «discordancia» de criterio en el panel cuando el porcentaje de respuesta de los panelistas en contra (aquellos que puntuaron fuera de la región que contiene la mediana de ese ítem) fue mayor del 33 %. Los ítems restantes en los que no se observó concordancia ni discordancia se consideraron con un nivel de consenso «indeterminado».Todos los ítems en los que el grupo no alcanzó un consenso manifiesto a favor o en contra de la cuestión planteada (los ítems dudosos, aquellos en los que se apreció discordancia y los que mostraron un nivel de consenso indeterminado) se propusieron a la reconsideración del panel en la segunda ronda Delphi (figura 1). También se sometieron a revaluación los ítems en los que se apreció una importante dispersión de opiniones entre los encuestados, con un rango intercuartílico ≥ 4 puntos (rango de puntuaciones contenidas entre los valores p25 y p75 de la distribución).Entre ambas rondas, se informó a los panelistas de la distribución detallada de las respuestas anónimas del grupo en la primera encuesta (mediante gráficos de barras), facilitándose anónimamente los comentarios y aclaraciones aportadas por cada participante.Después de revisar esta información, se solicitó una nueva valoración personal de los ítems no consensuados en la primera ronda. Tras la segunda ronda de encuesta se aplicaron criterios idénticos para discriminar los ítems definitivamente consensuados de aquellos en los que no resultó posible unificar el criterio del panel. El tiempo total en el que se realizaron las dos rondas fue de dos meses.A efectos de comparación gráfica entre ítems, se calculó el promedio de puntuación de los panelistas en cada cuestión con su intervalo de confianza al 95 %. Cuanto más extremo resultó el promedio de puntuaciones de un ítem (más próximo a 1 o a 9), más manifiesto se consideró el consenso logrado, bien en el acuerdo o en el desacuerdo, respectivamente, sobre la propuesta expresada por cada ítem.La menor amplitud del intervalo de confianza se interpretó como expresión de mayor unanimidad de opiniones en el grupo. Los ítems en los que no se logró un consenso tras completar el proceso descrito se analizaron de forma descriptiva para distinguir si tal situación era debida a que persistía discordancia de criterio o al posicionamiento mayoritario del panel en la región de duda respecto al ítem (la mayoría del grupo declaró no tener un criterio definitivo; voto = 4-6). RESULTADOS Sobre un total de 86 cuestiones se logró un consenso en acuerdo y desacuerdo en 70, es decir, se logró un consenso suficiente en el 81,4 %, de los cuales un 60,5 % (52 ítems) lo fueron en términos de acuerdo con la aseveración y un 20,9 % (18 ítems) en desacuerdo. En 16 ítems (18,6 %) no se consiguió suficiente unanimidad de criterio en el panel, bien por disparidad de opinión profesional, bien por falta de criterio establecido en una mayoría del comité de expertos. En la primera ronda se consensuaron 40 de las 86 cuestiones analizadas (34 en el acuerdo y 6 en el desacuerdo). De los 46 ítems restantes propuestos a la reconsideración de los expertos en la segunda ronda se lograron consensuar 30 más (18 en el acuerdo y 12 en el desacuerdo) (tabla 1). Los resultados/conclusiones que a continuación se detallan agrupan los aspectos fundamentales de dicho consenso. Afirmaciones consensuadas Los 52 ítems consensuados se pueden agrupar en los 36 puntos siguientes:<li>En la enfermedad renal crónica existe una sobrecarga corporal de fósforo antes de que aparezca hiperfosfatemia. Dicha sobrecarga puede ser valorada mediante la fracción excretada de fósforo.</li><li>Se debe intentar una restricción dietética de la ingesta de fósforo cuando se sospeche sobrecarga. Una restricción razonable de la dieta lactoproteica (2 raciones [± 120 g] de proteínas animales y una o dos de lácteos) no conlleva riesgo de desnutrición y contribuye al control del metabolismo mineral en el paciente en diálisis.</li><li>La disponibilidad y absorción de fósforo procedente de la ingesta de proteínas animales y de conservantes es significativamente mayor que el fósforo que acompaña a las proteínas de origen vegetal.</li><li>Los pacientes deberían recibir captores de fósforo solo si se detecta el fósforo por encima de los valores normales de laboratorio.</li><li>El hidróxido de aluminio sigue siendo el captor más potente (útil ante P > 6,5 mg/dl) y su empleo no parece perjudicial mientras se use durante períodos cortos de tiempo (2-3 meses). </li><li>Deben evitarse los captores de fósforo que contienen calcio en pacientes con enfermedad renal crónica y calcificación vascular o valvular y, en el caso de emplearlos, no deben sobrepasarse los 1500 mg de calcio elemento al día.</li><li>La combinación de carbonato de magnesio y acetato de calcio parece al menos tan eficaz como el resto de captores cálcicos y, si se emplea, debe monitorizarse el magnesio sérico.</li><li>En pacientes con enfermedad renal crónica y calcificación vascular o valvular que presenten hiperfosfatemia, pueden emplearse carbonato de lantano o sevelamer como primera elección.</li><li>Existen datos clínicos y experimentales que sugieren una mayor potencia captora de fósforo del carbonato de lantano sobre el carbonato de sevelamer.</li>10.  El carbonato de lantano y el sevelamer presentan una ventaja en términos de supervivencia en la subpoblación mayor de 65 años con respecto a los captores cálcicos.11.  El elevado precio del carbonato de lantano y del sevelamer puede condicionar que no se consideren de primera elección en todos los casos.12.  La tolerancia gastrointestinal y el grado de adherencia a la prescripción son factores muy importantes a la hora de emplear un captor de fósforo.13.  El calcio sérico no representa el balance neto de calcio ingerido, pudiendo estar el paciente con sobrecarga de calcio y presentar calcemia dentro del rango de normalidad.14.  Las calcificaciones vasculares tienen consecuencias diferentes según el tipo y la localización y son un factor que contribuye a la morbimortalidad cardiovascular.15.  La mineralización ósea y vascular se produce por mecanismos similares.16.  La severidad y progresión de calcificaciones vasculares, fracturas óseas y una menor masa ósea están relacionadas y se asocian con mayor morbimortalidad.17.  Los factores de riesgo cardiovascular modificables (tradicionales y no tradicionales) deben ser prevenidos y tratados precozmente.18.  El déficit de vitamina D ha de corregirse en cualquier estadio de la enfermedad renal crónica o en diálisis, debiéndose situar los niveles de calcidiol entre 25-40 ng/ml en cualquier estadio de la enfermedad.19.  La medición de 1,25(OH2) D3 no parece útil desde el punto de vista clínico.20.  En la enfermedad renal crónica, la administración de vitamina D puede tener efectos adversos tanto en las dosis recomendadas por las guías como en dosis elevadas, por lo que la monitorización de calcio, fósforo y creatinina debe ser estrecha.21.  Los efectos adversos de la suplementación de vitamina D para corregir el déficit/insuficiencia son los mismos en cualquier estadio de la enfermedad renal crónica.22.  La prescripción de calcitriol, en enfermedad renal crónica no en diálisis, deberá iniciarse con 0,25 microgramos a noches alternas.23.  En todos los estadios de la enfermedad renal crónica, si tuviese que asociarse a los metabolitos de la vitamina D un captor de fósforo, se evitarán los que contengan calcio.24.  En pacientes en diálisis, la administración de vitamina D nativa o calcidiol junto con vitamina D activa favorece la aparición de hiperfosfatemia e hipercalcemia, motivo por el que hay que reducir la dosis de ambas; en estos casos parece preferible utilizar paricalcitol para reducir dicho riesgo.25.  En relación con el uso de vitamina D, en diálisis peritoneal ha de emplearse la misma estrategia que en hemodiálisis.26.  Sería importante controlar los niveles de fósforo antes de empezar terapias dirigidas a actuar directamente sobre la producción y secreción de PTH, como calcimiméticos y/o activadores de los receptores de vitamina D (VDR).27.  Existe acuerdo sobre la efectividad de la combinación de calcimiméticos con activadores de los VDR para reducir los niveles de PTH. Sin embargo, la elección de calcimiméticos y/o activadores de los VDR está condicionada por los valores de calcio y fósforo sérico.28.  La paratiroidectomía se debe realizar cuando el nivel de PTH es superior a 1000 pg/ml a pesar del tratamiento médico.29.  En todos los receptores de trasplante renal debería practicarse una radiografía lateral simple dorso-lumbar para evaluar la presencia de fractura vertebral, así como determinar la densidad mineral ósea.30.  En los trasplantados renales, la periodicidad de la determinación de PTH y calcidiol debería ser semestral.31.  A los trasplantados renales se les debe suplementar con vitamina D, al igual que al resto de la población, para mantener valores séricos normales de calcidiol.32.  El tratamiento con vitamina D activa o análogos de la vitamina D se ha mostrado eficaz para reducir la pérdida de masa ósea en el postrasplante inmediato.33.  Es aconsejable la administración continuada de dosis bajas de calcio (500 mg/día) y algún tipo de vitamina D para preservar la masa ósea de los pacientes con dosis de esteroides superiores a 5 mg/24 h.34.  Se aconseja tratar con calcimiméticos la hipercalcemia postrasplante secundaria a hiperparatiroidismo persistente. Si tras un período de tratamiento con calcimiméticos, estos se suspenden y reaparece la hipercalcemia, la actitud más adecuada sería reiniciar el tratamiento con calcimiméticos.35.  La administración de calcimiméticos probablemente debería mantenerse en aquellos pacientes trasplantados en los que había sido necesario su uso para controlar un hiperparatiroidismo secundario severo antes del trasplante.36.  No existe ningún captor de fósforo de elección para tratar a los pacientes con trasplante renal y deterioro de la función renal que presenten hiperfosfatemia. Afirmaciones no consensuadas Los 18 ítems no consensuados se pueden resumir en los 9 puntos siguientes:<li>Probablemente el paciente diabético requiera un criterio diferencial en la elección del captor de fósforo, pero no está claro cuál debería ser dicho criterio.</li><li>Existen serias dudas respecto a si los pacientes mayores de 65 años en cualquier estadio de la enfermedad renal crónica requieren similar dosificación de calcidiol que los menores de 65 años.</li><li>No está claro si la administración de vitamina D nativa junto con análogos de la vitamina D activa está plenamente justificada para inhibir el FGF-23 en los estadios iniciales de la enfermedad renal crónica. </li><li>Tampoco lo está si en pacientes en diálisis siempre que se utilice vitamina D se debe combinar con captores de fósforo no cálcicos.</li><li>El grupo no logró uniformidad en el ítem de que el hiperparatiroidismo secundario debe comenzar a tratarse cuando el nivel de PTH (pg/ml) es mayor de 300.</li><li>No existe acuerdo respecto a que el uso de paricalcitol o de los calcimiméticos sea adecuado para el control de las calcificaciones vasculares cuando los niveles de PTH están controlados.</li><li>También se observa indefinición respecto a si un nivel de PTH menor de 100 en un paciente en diálisis obliga a usar un líquido de diálisis bajo en calcio.</li><li>Respecto a los pacientes portadores de trasplante renal, no existe uniformidad en si es adecuado el uso de calcimiméticos para controlar la hipofosfatemia postrasplante evitando la administración de fósforo oral, ni en si el paciente que recibe calcimiméticos en diálisis debería mantener el tratamiento después del trasplante renal. </li><li>Tampoco se observa posicionamiento sobre cuándo suspender el calcimimético en los pacientes trasplantados que lo reciben para el control de la hipercalcemia.</li> DISCUSIÓN En nuestro conocimiento, este es el primer estudio diseñado para evaluar la percepción de los nefrólogos, en este caso españoles, en el manejo clínico de las alteraciones del CKD-MBD. El estudio se efectuó, a través de Internet y posteriormente en reunión presencial, mediante el método Delphi modificado, que es un procedimiento fiable de consenso a distancia ya empleado en la investigación biomédica4,5 que evita las dificultades e inconvenientes de los métodos de discusión presencial: entre ellos, desplazamientos, sesgos de influencia y pérdida de confidencialidad. Las ventajas más importantes que ofrece el Delphi son la interacción controlada entre los miembros del panel, la oportunidad de reflexionar y reconsiderar la opinión propia sin perder el anonimato y la validación estadística del consenso logrado.El Delphi se desarrolló en la década de 1950 por científicos de la Rand Corporation como un método para tomar decisiones informadas basadas en opiniones de expertos8. Desde entonces, se ha utilizado para evaluar comportamientos y toma de decisiones en diferentes sectores9-12, recientemente también en áreas de la nefrología13-19. A pesar de haber sufrido algunas modificaciones, sigue siendo un enfoque viable para la recopilación de opiniones de expertos a través de un proceso estructurado iterativo que acaba elaborando un consenso20,21.Este proceso implica múltiples interacciones con los participantes que, por lo general, generan dos o más rondas de respuestas en un período razonable de tiempo, en nuestro caso de dos meses. Los resultados de la primera ronda de contestaciones se pueden modificar de cara a la segunda ronda e incluso es posible proponer otros ítems con base en los posibles comentarios de todos los participantes22. Además, la técnica Delphi ofrece una serie de ventajas específicas y es especialmente útil, porque evita los obstáculos comúnmente observados en otros grupos de discusión, tales como la influencia interpersonal y la presión del tiempo22-24.Con esta técnica, los encuestados desconocen la identidad del resto de los componentes del panel y, por lo tanto, son más libres, con menos limitaciones personales y sociales21. Además, pueden completar las respuestas adaptadas a su comodidad personal y de manera asincrónica entre los diferentes participantes25. La técnica Delphi tiene la ventaja de que para su análisis estadístico se pueden emplear varias técnicas26.En nuestro estudio se logró un elevado grado de consenso ya en la primera ronda, recogiéndose observaciones que fueron muy útiles para mejorar o modificar algunas cuestiones en la ronda. Al final del estudio se alcanzó consenso en la mayoría de los ítems planteados; de hecho, fue superior al 80 %, lo cual muestra una muy buena uniformidad en el manejo de las alteraciones del CKD-MBD por parte de los nefrólogos.Es importante recalcar que, si bien parte de los miembros del comité científico de este estudio y a la vez autores del presente artículo han participado en la elaboración de las guías de práctica clínica de la S.E.N.3 y de KDIGO2, lo que detallan en este trabajo no representa su opinión personal ni su interpretación de las 86 preguntas realizadas en la encuesta. Su papel ha sido resumir objetivamente (sin influir en el resultado final) el consenso alcanzado por los 59 nefrólogos encuestados siguiendo la metodología Delphi en relación con lo que piensan dichos nefrólogos, especialmente interesados en el tema, sobre el manejo del metabolismo óseo y mineral. Estas opiniones pueden o no coincidir con lo recomendado por las guías de práctica clínica2,3, pero tienen la utilidad de permitir conocer su grado de acuerdo, cumplimiento, aplicación e implementación en la práctica clínica. Por tanto, los puntos de acuerdo y desacuerdo representan el escenario real y son la base de los comentarios y reflexiones que se presentan a continuación en la discusión de estos resultados.Existió acuerdo sobre la escasa utilidad de los niveles séricos de fósforo y calcio para valorar el metabolismo de ambos y sobre que a medida que se deteriora la función renal existiría una sobrecarga de fósforo y de calcio. Aun así, al menos con el fósforo, el panel consideró que no deben utilizarse captores de fósforo a no ser que los valores séricos de este se encuentren por encima de la normalidad. Esta opinión generalizada de aceptar que, a pesar de una posible sobrecarga de fósforo, no hay todavía evidencia suficiente para comenzar tratamiento con captores de fósforo (afirmaciones 1 a 3) indica una actitud de prudencia de los nefrólogos ante un tema en el que indudablemente se necesita una mayor evidencia científica antes de encaminarnos en nuevas indicaciones de los captores de fósforo.Además, esta actitud es coherente con resultados recientes que han despertado polémica y que sugieren que, si bien en estadios de la enfermedad renal crónica 3 y 4 existiría una tendencia a la sobrecarga de fósforo, gracias a los conocidos mecanismos fosfatúricos de compensación, fundamentalmente vía FGF-23 y PTH, todavía no se daría una sobrecarga importante de fósforo, pero sí una evidente sobrecarga de calcio, por la incapacidad del riñón de regular la excreción de este último a medida que disminuye la función renal27,28. Por tanto, en estadios de la enfermedad renal crónica 3 y 4, la utilización de captores de fósforo no estaría indicada sin hiperfosforemia, menos aún si se utilizan captores que contienen calcio, dado que por evitar una teórica sobrecarga de fósforo podríamos empeorar más que mejorar la situación, sometiendo a los pacientes a una innecesaria sobrecarga de calcio28,29. En consonancia con este último concepto, destaca la importancia que se ha concedido en las respuestas de los nefrólogos a la sobrecarga de calcio, aspecto en el que hubo directa e indirectamente acuerdo y homogeneidad (afirmaciones 6 a 8 y 13 a 16) en considerarla un condicionante de morbimortalidad.En los dos bloques relacionados con otros aspectos muy importantes del manejo del CKD-MBD, como son el uso de vitamina D nutricional, formas activas de vitamina D, calcimiméticos y cuándo habría que pasar del tratamiento médico a la paratiroidectomía, hubo en general más puntos de acuerdo que de desacuerdo, pero quedan todavía muchas lagunas por cubrir. Entre ellas, por sus implicaciones en el manejo rutinario de los pacientes, hay que destacar la falta de consenso sobre los valores de PTH que deberían usarse para iniciar tratamiento farmacológico y en si existe justificación para combinar el uso de vitamina D nativa con formas activas de vitamina D. Esta falta de acuerdo no sorprende, dado que refleja la indefinición (por falta de evidencia científica) de las recomendaciones de algunas guías de práctica clínica, como por ejemplo las K/DIGO CKD-MBD 20092.Por el contrario, hubo un elevado grado de acuerdo en relación con en qué niveles de PTH debemos considerar que hay fracaso terapéutico y optar por la paratiroidectomía. La cifra considerada como umbral fue de 1000 pg/ml. Esto coincide con lo recientemente publicado del estudio COSMOS, en el que se constató que los países mediterráneos consideran ese nivel como el más adecuado, mientras que los nórdicos recurren a la cirugía con niveles más bajos de PTH, cercanos a 700 pg/ml30. Si tenemos en cuenta las recomendaciones K/DIGO CKD-MBD 2009 y los recientes resultados preliminares del COSMOS (coincidentes con los previos), presentados en la European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association31, sobre qué valores de PTH deberían ser considerados como aceptables, una PTH sérica de 700 pg/ml sería un valor bajo para indicar la paratiroidectomía.Por último, en relación con el CKD-MBD, el trasplante renal y los calcimiméticos, hubo también puntos de acuerdo y desacuerdo. Existió consenso en que la necesidad de calcimiméticos postrasplante se relaciona con la severidad del hiperparatiroidismo pretrasplante, pero no sobre su necesidad en el manejo de la hipofosfatemia postrasplante renal.En resumen, creemos que la información obtenida a través del consenso Delphi tiene utilidad práctica, dado que describe la situación actual del CKD-MBD en España, acercándose a lo que piensan y muy probablemente hacen los nefrólogos españoles más relacionados con el área de metabolismo óseo y mineral en el manejo habitual de los pacientes. Como se puede apreciar por las respuestas, esto no siempre coincide con lo recomendado por las guías2,3, pero ello no necesariamente representa una práctica clínica inadecuada. En algunos casos probablemente sí lo sea, pero en otros puede ser la base para replantearse algunas de las recomendaciones y, por tanto, la necesidad de revisar periódicamente las guías con objeto de mejorarlas o actualizarlas en función de las nuevas evidencias disponibles.No obstante, hay que reconocer que el consenso alcanzado se encuadra en un escenario muy específico y, por ello, tiene varias limitaciones. Entre ellas, se ha de destacar que se circunscribe solo a nuestro país y al grupo encuestado (catalogados empíricamente a priori como expertos), por su especial interés en el tema, pero que no representan la opinión global de los nefrólogos ni de muchos otros que no han participado porque tienen una menor relación con este tema, pero que también participan en el manejo de las alteraciones del CKD-MBD.Aceptando las limitaciones del estudio, consideramos que los ítems en los que hubo consenso refuerzan algunos conceptos del CKD-MBD con su repercusión en la práctica clínica diaria y permiten valorar el grado de homogeneidad que podríamos esperar en esta área. Como ya se ha comentado, los ítems en los que no hubo consenso nos ayudan a conocer las áreas de incertidumbre y resultan de gran utilidad para precisar en qué aspectos existe una mayor necesidad de profundización y de emprender estudios prospectivos que permitan mejorar el manejo de las alteraciones del CKD-MBD.AgradecimientosEl presente trabajo ha sido posible gracias al soporte logístico de Shire Pharmaceutical Ibérica y al aval de la Sociedad Española de Nefrología. El equipo técnico responsable de la implementación del método  y del análisis estadístico fue Luzan 5.  Conflictos de interésLos autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.  ADDENDUMComité Científico Jorge Cannata (Coordinador)Hospital Central de OviedoJordi Bover Fundación Puigvert. BarcelonaSecundino CigarránHospital da Costa BurelaElvira FernándezHospital Arnau de Vilanova. Lérida Emilio González ParraHospital Fundación Jiménez Díaz. MadridVíctor LorenzoHospital Universitario de Canarias. La Laguna. TenerifeIsabel MartínezHospital de Galdakano.Juan NavarroHospital La Candelaria. TenerifeMariano RodríguezHospital Universitario Reina Sofía. CórdobaJose-Vicente TorregrosaHospital Clinic. Barcelona  Panel de expertos Francisco José Ahijado HormigosHospital Virgen de la SaludJaume AlmirallParc Taulí Sabadell  Rafael Alonso ValenteComplejo Hospitalario Universitario de Santiago de CompostelaM.ª Luisa Amoedo RiveraHospital General de ElcheFrancisco José Ariza Fuentes Centro de Diálisis Fresenius Cabra (Córdoba)Eduardo Baamonde Laborda Centro Diálisis AvericumGuillermina Barril Hospital de la PrincesaSergio BeaHospital La FeJosep Calpe   Diaverum RotellarAntonio Crespo Navarro   Fresenius GandiaAlfonso Cubas Hospital de GetafeAntonio de Paula Hospital Universitario Río OrtegaPatricia de Sequera Ortiz Hospital Infanta LeonorRodrigo Delgado Zamora Hospital Vírgen del RocíoGloria Del Peso Hospital de la Paz de MadridRafael Díaz-Tejeiro Izquierdo Hospital Virgen de la SaludAmparo Fernández- Fresenius Rambla marinaAdreu Foraster- Diaverum Baix LlobregatAntonio Galán Hospital General Universitario ValenciaCésar García Cantón Hospital Insular de las PalmasGorka García Erauzquin Hospital de Cruces. Bilbao.Sagrario García Rebollo Hospital universitario de CanariasRemedios Garofanos López Hospital de TorrecardenasJosé Manuel Gil Junquero Hospital General Ciudad de JaénMiguel Ángel González Hospital Clínico ValenciaEnrique Gruss Hospital de AlcorcónJosé Antonio Herrero Calvo Hospital Clínico de San CarlosM.ª Victoria Hidalgo Barquero Hospital de ZafraEmma Huarte Hospital San Pedro. LogroñoMaría Jesús Izquierdo Complejo Asistencial. Universitario de BurgosJosé Lacueva    Alcer Liria Luz Lozano Hospital de FuenlabradaJoaquín Manrique Complejo Hospitalario de NavarraRosario Moreno López  H. Militar ZaragozaM.ª Antonia Munar   Hospital Son Espasses MallorcaAgustín Ortega   Asyter AlbaceteMagdalena Palomares Bayo Hospital Carlos HayaMaría Parallé Alcalde CMD MontequintoJesús Pérez  H. Miguel ServetMiguel Pérez Fontán Complejo Hospitalario Universitario de A CoruñaCelestino Piñera  Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)José Luis Pizarro Centro de Diálisis Diaverum MálagaDolores Prados Garrido Hospital San CecilioMario Prieto  Hospital de León (León)Constantino Fernández  Rivera Complejo Hospitalario Universitario de A CoruñaMinerva Rodríguez García  Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)Esther Romero Ramírez Hospital Virgen de las NievesEmilio Sánchez Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)Dolores Sánchez de la Nieta García Hospital general de Ciudad RealOlga Sánchez García Hospital San Pedro de AlcántaraRamón Saracho Hospital Santiago. VitoriaRafael Selgas Hospital de la PazJordi Soler  Fresenius ReusDaniel Torán Montserrat Hospital General de JerézFernando Tornero Molina Hospital de ArgandaMartí Vallés   Hospital Josep Trueta GironaNicanor Vega Díaz Hospital Doctor NegrínBorja Zalduendo Hospital Donostia<a href="grande/12280_19904_50757_es_12280_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12280_19904_50757_es_12280_f1.jpg" alt="Circuito del método Delphi. Esquema del desarrollo del estudio."></img></a>Figura 1. Circuito del método Delphi. Esquema del desarrollo del estudio.<a href="grande/12280_19904_50759_es_12280_t1a.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12280_19904_50759_es_12280_t1a.jpg" alt="Resultados estadísticos de las 86 preguntas"></img></a>Tabla 1. Resultados estadísticos de las 86 preguntas" "pdfFichero" => "P1-E567-S4547-A12280.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:7 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432633" "palabras" => array:1 [ 0 => "CKD-MBD" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432635" "palabras" => array:1 [ 0 => "Calcimiméticos" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432637" "palabras" => array:1 [ 0 => "Vitamina D" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432639" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fósforo" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432641" "palabras" => array:1 [ 0 => "Calcio" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432643" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hormona paratiroidea" ] ] 6 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432645" "palabras" => array:1 [ 0 => "Método Delphi" ] ] ] "en" => array:7 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432634" "palabras" => array:1 [ 0 => "CKD-MBD" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432636" "palabras" => array:1 [ 0 => "Calcimimetics" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432638" "palabras" => array:1 [ 0 => "Vitamin D" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432640" "palabras" => array:1 [ 0 => "Phosphorus" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432642" "palabras" => array:1 [ 0 => "Calcium" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432644" "palabras" => array:1 [ 0 => "Parathyroid hormone" ] ] 6 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432646" "palabras" => array:1 [ 0 => "Delphi method" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El presente estudio fue diseñado para evaluar la percepción actual de los nefrólogos españoles en el manejo clínico de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica (CKD-MBD). Para ello se empleó un procedimiento semiestructurado de consenso profesional a distancia, por correo electrónico (método Delphi modificado), a un panel representativo del colectivo nefrológico, bajo la dirección de un comité coordinador. Para analizar la opinión grupal y el tipo de consenso alcanzado sobre cada cuestión planteada, se empleó la posición de la mediana de puntuaciones del grupo y el «nivel de concordancia» alcanzado por los encuestados. Sobre un total de 86 cuestiones se logró un consenso en acuerdo y desacuerdo en 70 (81,4 %), de los cuales un 60,5 % (52 ítems) lo fueron en términos de acuerdo con la aseveración y un 20,9 % (18 ítems) en desacuerdo. En 16 ítems (18,6 %) no se consiguió suficiente unanimidad de criterio en el panel, bien por disparidad de opinión profesional, bien por falta de criterio establecido en una mayoría del comité de expertos. Aceptando las limitaciones del estudio, consideramos que los ítems en los que hubo consenso refuerzan algunos conceptos de CKD-MBD con su repercusión en la práctica clínica diaria y permiten valorar el grado de homogeneidad que podríamos esperar en esta área. Los ítems en los que no hubo consenso nos ayudan a conocer las áreas de incertidumbre y resultan de gran utilidad para precisar en qué aspectos existe una mayor necesidad de profundización y de emprender estudios prospectivos que permitan mejorar el manejo de estas alteraciones." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Abstract This study was designed to assess the current perception of Spanish nephrologists in the clinical management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease (CKD-MBD). As such, we used a semi-structured distance professional consensus procedure via e-mail (modified Delphi method) on a representative nephrologist panel, under the direction of a coordinating committee. To analyse the group’s opinion and the type of consensus reached on each issue raised, we used the median of the group’s scores and the “level of agreement” reached by those surveyed. On a total of 86 issues, a consensus agreement and disagreement was achieved in 70 (81.4%), of which 60.5% (52 items) agreed with the statement and 20.9% (18 items) disagreed. In 16 items (18.6%), there was insufficient unanimity in the panel’s opinion, either due to professional opinion disparity or due to the lack of opinion established in the majority of the expert committee. Accepting the study’s limitations, we considered that the items for which there was a consensus reinforce some CKD-MBD concepts with their impact on daily clinical practice and allow the degree of homogeneity that we could expect in this area to be assessed. The items in which there was no consensus help us to know the areas of uncertainty and are very useful for clarifying which aspects have a greater need for further knowledge and which areas require prospective studies to be conducted to improve the management of these disorders." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12280_19904_50757_es_12280_f1.jpg" "Alto" => 378 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 194636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Circuito del método Delphi. Esquema del desarrollo del estudio." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12280_19904_50759_es_12280_t1a.jpg" "Alto" => 3939 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 2957817 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados estadísticos de las 86 preguntas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mejía N, Roman-García P, Miar AB, Tavira B, Cannata-Andía JB. Chronic kidney disease-mineral and bone disorder: a complex scenario. Nefrologia 2011;31(5):514-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21959717" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Moe SM, Drüeke TB, Block GA, Cannata-Andía JB, Elder GJ, Fukagawa M, et al. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009;(113):S1-130." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Torregrosa JV, Bover J, Cannata Andía J, Lorenzo V, de Francisco AL, Martínez, et al. Spanish Society of Nephrology recommendations for controlling mineral and bone disorder in chronic kidney disease patients (S.E.N.-M.B.D.).Nefrologia 2011;31 Suppl 1:3-32. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21468161" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Dalkey NC. The Delphi Method: an experimental study of group opinion. Santa Monica (California): Rand Corporation; 1969. Publication nº RM-59999 PR." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Dalkey N, Brown B, Cochran S. The Delphi Method, III: use of self ratings to improve group estimates. Santa Monica (California): Rand Corporation; 1969. Publication nº RM-6115-PR." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Likert R. A technique for the measurement of attitudes. Archives of Psychology 1932;140:1-55." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Carifio J, Perla R. Resolving the 50-year debate around using and misusing Likert scales. Med Educ 2008;42:1150-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19120943" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cornish E. The study of the future: an introduction to the art and science of understanding and shaping tomorrow's world. Maryland: World Future Society; 1977." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kelly CM, Jorm AF, Kitchener BA. Development of mental health first aid guidelines on how a member of the public can support a person affected by a traumatic event: a Delphi study. BMC Psychiatry 2010;10:49. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20565918" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tran D, Hall LM, Davis A, Landry MD, Burnett D, Berg K, et al. Identification of recruitment and retention strategies for rehabilitation professionals in Ontario, Canada: results from expert panels. BMC Health Serv Res 2008;8:249-52." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vandelanotte C, Dwyer T, Van Itallie A, Hanley C, Mummery WK. The development of an internet-based outpatient cardiac rehabilitation intervention: a Delphi study. BMC Cardiovasc Disord 2010;10:27-31." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "van Stralen MM, Lechner L, Mudde AN, de Vries H, Bolman C. Determinants of awareness, initiation and maintenance of physical activity among the over-fifties: a Delphi study. Health Educ Res 2010;25(2):233-47. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18927443" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lavergne V, Nolin TD, Hoffman RS, Roberts D, Gosselin S, Goldfarb DS, et al. The EXTRIP (EXtracorporeal TReatments In Poisoning) workgroup: guideline methodology. Clin Toxicol (Phila) 2012;50(5):403-13." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lindberg M, Lundström-Landegren K, Johansson P, Lidén S, Holm U. Competencies for practice in renal care: a national Delphi study. J Ren Care 2012;38(2):69-75. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469473" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cantú Quintanilla G, Reyes A, Romero Navarro B, Luque Coqui M, Rodríguez Ortega G, Reyes R, et al. Usefulness of the Delphy method for reaching consensus in the allocation of deceased donor kidneys in six Mexican hospital. Cuad Bioet 2010;21(73):359-74. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21090846" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Himmelfarb J, Joannidis M, Molitoris B, Schietz M, Okusa MD, Warnock D, et al. Evaluation and initial management of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(4):962-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18354074" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gibney N, Hoste E, Burdmann EA, Bunchman T, Kher V, Viswanathan R, et al. Timing of initiation and discontinuation of renal replacement therapy in AKI: unanswered key questions. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):876-80. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18322044" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Murray PT, Devarajan P, Levey AS, Eckardt KU, Bonventre JV, Lombardi R, et al. A framework and key research questions in AKI diagnosis and staging in different environments. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):864-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18287251" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Davenport A, Bouman C, Kirpalani A, Skippen P, Tolwani A, Mehta RL, et al. Delivery of renal replacement therapy in acute kidney injury: what are the key issues? Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):869-75. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18235146" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gupta UG, Clarke RE. Theory and applications of the Delphi technique: A bibliography (1975-1994). Technological Forecasting and Social Change 1996;53(2):185-211." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S2213858713700597" "estado" => "S300" "issn" => "22138587" ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "de Villiers MR, de Villiers PJ, Kent AP. The Delphi technique in health sciences education research. Med Teach 2005;27(7):639-43. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16332558" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hsu C-C, Sandford BA. The Delphi technique: making sense of consensus. Practical Asessment Research & Evaluation. 2007. Available at: http://pareonline.net/getvn.asp?v=12&n=10" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hasson F, Keeney S, McKenna H. Research guidelines for the Delphi survey technique. J Adv Nurs 2000;32(4):1008-15. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11095242" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Dalkey NC, Rourke DL. Experimental assessment of Delphi procedures with group value judgments. In: Dalkey NC, Rourke DL, Lewis R, Snyder D, editors. Studies in the quality of life: Delphi and decision-making. Lexington, MA: Lexington Books; 1972. pp. 55-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bowles KH, Holmes JH, Naylor MD, Liberatore M, Nydick R. Biomedical and Health Informatics: From Foundations to Applications: 2003; Washington, DC. AMIA 2003 Symposium Proceedings; 2003. Expert Consensus for Discharge Referral Decisions Using Online Delphi. pp. 106-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Linstone HA, Turoff M. In: Linstone HA, Turoff M, editors. The Delphi method, techniques and applications. 2002. Available at: http://www.is.njit.edu/pubs/delphibook/" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Langman CB, Cannata-Andía JB. Calcium in chronic kidney disease: Myths and realities. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:S1-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20089497" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hill KM, Martin BR, Wastney ME, McCabe GP, Moe SM, Weaver CM, et al. Oral calcium carbonate affects calcium but not phosphorus balance in stage 3-4 chronic kidney disease. Kidney Int 2013;83:959-66. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23254903" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Block GA, Wheeler DC, Persky MS, Kestenbaum B, Ketteler M, Spiegel DM, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2012;23(8):1407-15." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fernandez-Martin JL, Carrero JJ, Benedik M, Bos WJ, Covic A, Ferreira A, et al. COSMOS: the dialysis scenario of CKD-MBD in Europe. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1922-35. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23166310" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fernández-Martín JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J, Ferreira A, et al.; on behalf of COSMOS. Cosmos: abnormalities in the main bone and mineral biochemical parameters are associated with higher risk of mortality. Nephrol Dial Transplant 2013;28 Suppl 1 (abstract). <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22773240" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003400000002/v0_201502091349/X0211699514053802/v0_201502091350/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35393" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003400000002/v0_201502091349/X0211699514053802/v0_201502091350/es/P1-E567-S4547-A12280.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514053802?idApp=UINPBA000064"]

Estadísticas

Spanish nephrologists and the management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease

Jorge Cannata-Andíaa, J. Vicente Torregrosab

a Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo,

b Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona,

Leído

16127

Veces
se ha leído el artículo

2837

Total PDF

13290

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:21 [
  "pii" => "X0211699514053802"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.Jan.12280"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2014-03-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2014;34:175-88"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 10956
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 342
      "HTML" => 9867
      "PDF" => 747
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X201325141405380X"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.Jan.12280"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2014-03-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia &#40;English Version&#41;. 2014;34:175-88"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 8074
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 331
          "HTML" => 6937
          "PDF" => 806
        ]
      ]
      "en" => array:12 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Spanish nephrologists and the management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "es"
          1 => "en"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "175"
            "paginaFinal" => "188"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Los nefr&#243;logos espa&#241;oles y el manejo de las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral en la enfermedad renal cr&#243;nica"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "es" => true
          "en" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Tab.  1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "12280_16025_56452_en_t15.12280_04.jpg"
                "Alto" => 9292
                "Ancho" => 2168
                "Tamanyo" => 4635887
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "Statistical results for the 86 statements&#46;"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Jorge Cannata-And&#237;a, J&#46; Vicente Torregrosa"
            "autores" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Jorge"
                "apellidos" => "Cannata-And&#237;a"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46; Vicente"
                "apellidos" => "Torregrosa"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699514053802"
          "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.Jan.12280"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514053802?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X201325141405380X?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000003400000002/v0_201502091616/X201325141405380X/v0_201502091616/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699514053798"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12261"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2014-03-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2014;34:189-98"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 16378
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 415
        "HTML" => 14999
        "PDF" => 964
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Prevalencia de anemia y su manejo cl&#237;nico en la enfermedad renal cr&#243;nica estadios 3-5 no en di&#225;lisis en Catalu&#241;a&#58; estudio MICENAS I"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "189"
          "paginaFinal" => "198"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Prevalence of anaemia and its clinical management in patients with stages 3-5 chronic kidney disease not on dialysis in Catalonia&#58; MICENAS I study"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Tab.  1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "12261_19904_50419_es_12261_t1.jpg"
              "Alto" => 673
              "Ancho" => 700
              "Tamanyo" => 303661
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos en el estudio&#46;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => " Investigadores del estudio MICENAS I, Aleix Cases-Amen&#243;s, Alberto Mart&#237;nez-Castelao, Joan Fort-Ros, Jordi Bonal-Bastons, M&#46; Pilar Ruiz, Mart&#237; Vall&#233;s-Prats, Elisabeth Coll-Piera, Josep M&#46; Galcer&#225;n-Gui"
          "autores" => array:9 [
            0 => array:1 [
              "apellidos" => "Investigadores del estudio MICENAS I"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Aleix"
              "apellidos" => "Cases-Amen&#243;s"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Alberto"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez-Castelao"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Joan"
              "apellidos" => "Fort-Ros"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Jordi"
              "apellidos" => "Bonal-Bastons"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46; Pilar"
              "apellidos" => "Ruiz"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Mart&#237;"
              "apellidos" => "Vall&#233;s-Prats"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Elisabeth"
              "apellidos" => "Coll-Piera"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Josep M&#46;"
              "apellidos" => "Galcer&#225;n-Gui"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251414053795"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12261"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414053795?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514053798?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003400000002/v0_201502091349/X0211699514053798/v0_201502091350/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "X0211699514053810"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12286"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2014-03-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2014;34:158-74"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 13780
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 331
        "HTML" => 12535
        "PDF" => 914
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Dise&#241;o de un m&#233;todo de evaluaci&#243;n y mejora de la calidad asistencial en Nefrolog&#237;a mediante t&#233;cnica Delphi"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "158"
          "paginaFinal" => "174"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Designing a method to assess and improve the quality of healthcare in Nephrology by means of the Delphi technique"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Tab.  1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "12286_19904_52780_es_12286_t1.jpg"
              "Alto" => 345
              "Ancho" => 700
              "Tamanyo" => 230952
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Acuerdos sobre criterios&#47;indicadores para la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial&#46;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jos&#233; Miguel Arce, Jos&#233; M&#46; Arce, Luis Hernando, Alberto Ortiz, M&#243;nica D&#237;az, Milagros Polo, Mar&#237;a Lombardo, Antonio Robles"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Miguel"
              "apellidos" => "Arce"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; M&#46;"
              "apellidos" => "Arce"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Luis"
              "apellidos" => "Hernando"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Alberto"
              "apellidos" => "Ortiz"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "M&#243;nica"
              "apellidos" => "D&#237;az"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Milagros"
              "apellidos" => "Polo"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a"
              "apellidos" => "Lombardo"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Antonio"
              "apellidos" => "Robles"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251414053818"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12286"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414053818?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514053810?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003400000002/v0_201502091349/X0211699514053810/v0_201502091349/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Los nefr&#243;logos espa&#241;oles y el manejo de las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral en la enfermedad renal cr&#243;nica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "175"
        "paginaFinal" => "188"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Jorge Cannata-And&#237;a, J&#46; Vicente Torregrosa"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Jorge"
            "apellidos" => "Cannata-And&#237;a"
            "email" => array:1 [
              0 => "cannata&#64;hca&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46; Vicente"
            "apellidos" => "Torregrosa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo,   "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona,   "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Spanish nephrologists and the management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "12280_19904_50757_es_12280_f1.jpg"
            "Alto" => 378
            "Ancho" => 700
            "Tamanyo" => 194636
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Circuito del m&#233;todo Delphi&#46; Esquema del desarrollo del estudio&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral en el escenario de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;CKD-MBD&#41; constituyen un campo de estudio muy din&#225;mico&#44; que adem&#225;s ha experimentado muchos cambios&#44; especialmente en el &#250;ltimo quinquenio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al conjunto de los considerados &#171;reguladores cl&#225;sicos del metabolismo &#243;seo y mineral&#187; &#40;calcio&#44; f&#243;sforo&#44; hormona paratiroidea &#91;PTH&#93; y calcitriol&#41; se han a&#241;adido otros factores&#44; algunos ya conocidos&#44; como el calcidiol&#44; y otros nuevos&#44; como el factor de crecimiento fibrobl&#225;stico 23 &#40;FGF-23&#41; y kloto<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Adem&#225;s&#44; otras alteraciones que hasta hace poco eran consideradas fuera del &#225;rea del CKD-MBD&#44; como la calcificaci&#243;n vascular&#44; la enfermedad cardiovascular y las fracturas &#243;seas&#44; han pasado&#44; progresivamente&#44; a ser parte de la constelaci&#243;n CKD-MBD<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la par de estos cambios y avances en el conocimiento del CKD-MBD&#44; se han comercializado nuevos f&#225;rmacos para el control de sus alteraciones&#44; que&#44; si bien potencialmente ofrecen una mayor flexibilidad y un abanico terap&#233;utico m&#225;s completo&#44; han aumentado el n&#250;mero de interrogantes sobre su eficacia y limitaciones de uso en la pr&#225;ctica diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de estos temas han sido tratados en las recientes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; entre ellas las de la Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41; CKD-MBD 2009&#44; que ser&#225;n revisadas nuevamente a finales de 2013<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y las Gu&#237;as de CKD-MBD de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Aun as&#237;&#44; existe un marco importante de incertidumbre que se traduce en variaciones importantes en el manejo cl&#237;nico de estas alteraciones&#44; &#225;rea que explora este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio fue dise&#241;ado para evaluar la percepci&#243;n actual de los nefr&#243;logos espa&#241;oles en el manejo cl&#237;nico de las alteraciones del CKD-MBD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Para investigar la percepci&#243;n de los nefr&#243;logos espa&#241;oles sobre el metabolismo &#243;seo y mineral se emple&#243; un procedimiento semiestructurado de consenso profesional a distancia&#44; por correo electr&#243;nico &#40;consenso Delphi&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; que permite una participaci&#243;n reflexiva e igualitaria de los participantes y que se aplic&#243; a un panel representativo del colectivo nefrol&#243;gico&#46; Su ejecuci&#243;n requiere dos rondas sucesivas de una encuesta estructurada &#40;con escalas de respuesta cerradas&#41;&#44; con procesamiento y devoluci&#243;n a los participantes de los resultados intermedios para que puedan contrastar confidencialmente sus opiniones personales con las del resto de los panelistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proyecto se desarroll&#243; en cuatro fases &#40;figura 1&#41;&#58; 1&#41; Constituci&#243;n de un comit&#233; cient&#237;fico&#44; formado por 10 nefr&#243;logos con especial inter&#233;s en el &#225;rea de metabolismo &#243;seo y mineral&#44; que fue el responsable de la direcci&#243;n del proyecto y el encargado de elaborar el cuestionario&#44; proponer los miembros del panel de expertos&#44; analizar e interpretar los resultados y elaborar las conclusiones finales&#46; 2&#41; Elecci&#243;n de un panel de expertos&#58; el comit&#233; cient&#237;fico eligi&#243; 59 nefr&#243;logos&#44; que representasen a todas las regiones de Espa&#241;a&#44; interesados en el &#225;rea del metabolismo &#243;seo y mineral&#44; que cumpl&#237;an los requisitos antes detallados bas&#225;ndose en una preselecci&#243;n de un panel de 192 nefr&#243;logos que desempe&#241;aban su labor fundamentalmente en &#225;reas de di&#225;lisis&#44; predi&#225;lisis y trasplante renal&#46; 3&#41; El panel de expertos recibi&#243; la encuesta con las preguntas&#44; que fueron contestadas por correo electr&#243;nico en dos rondas&#46; 4&#41; An&#225;lisis de resultados y discusi&#243;n de estos en una reuni&#243;n presencial final conjunta del comit&#233; cient&#237;fico y del comit&#233; de expertos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se requiri&#243; tambi&#233;n de un equipo t&#233;cnico&#44; responsable de la implementaci&#243;n del m&#233;todo&#44; la edici&#243;n y la difusi&#243;n del primer cuestionario&#44; el an&#225;lisis de las respuestas de la primera circulaci&#243;n&#44; el informe provisional y la difusi&#243;n del segundo cuestionario&#44; el an&#225;lisis del segundo cuestionario y la interpretaci&#243;n estad&#237;stica del consenso logrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elaboraci&#243;n del cuestionario y m&#233;todo de respuesta</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se defini&#243; el procedimiento sistem&#225;tico de revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y de elaboraci&#243;n del cuestionario&#46; Cada &#237;tem del cuestionario es una aseveraci&#243;n &#40;afirmativa o negativa&#41; que recoge un criterio sobre las alteraciones del CKD-MBD en cualquier aspecto de inter&#233;s o controversia&#46; Tras un proceso de revisi&#243;n y agrupaci&#243;n tem&#225;tica de los &#237;tems propuestos&#44; se elabor&#243; una versi&#243;n final del cuestionario constituida por 86 &#237;tems&#44; que fue aceptada por el comit&#233; cient&#237;fico y dividida en los siguientes bloques tem&#225;ticos&#58;</p><ul><li>Metabolismo del f&#243;sforo&#44; calcio y magnesio&#46;</li><li>Hueso y sistema cardiovascular&#46;</li><li>Vitamina D&#46;</li><li>Calcimim&#233;ticos&#44; paratiroidectom&#237;a y asociaciones con vitamina D&#46;</li><li>Trasplante renal&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Escala de valoraci&#243;n de las recomendaciones cl&#237;nicas sometidas a juicio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n de las cuestiones se propuso una &#250;nica escala ordinal de tipo Likert de nueve puntos&#44; similar al formato convencional &#40;UCLA-Rand Corporation&#41; usado para la valoraci&#243;n comparativa y la priorizaci&#243;n entre distintas opciones sanitarias &#40;tecnolog&#237;as&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Las categor&#237;as de respuesta se describieron mediante cualificadores ling&#252;&#237;sticos de acuerdo&#47;desacuerdo agrupados en tres regiones&#44; con las propuestas presentadas como posibles conclusiones&#58;</p><ul><li><span class="elsevierStyleBold">1-3&#58; </span>Estoy <span class="elsevierStyleBold">en desacuerdo </span>con la afirmaci&#243;n &#40;cuanta menor puntuaci&#243;n&#44; mayor grado de desacuerdo&#41;&#46;</li><li><span class="elsevierStyleBold">4-6&#58; Ni acuerdo ni desacuerdo </span>con la afirmaci&#243;n&#59; no tengo un criterio totalmente definido sobre la cuesti&#243;n &#40;se elige 4 o 6 si se est&#225; m&#225;s bien cerca del desacuerdo o del acuerdo&#44; respectivamente&#41;&#46;</li><li><span class="elsevierStyleBold">7-9&#58; </span>Estoy <span class="elsevierStyleBold">de acuerdo </span>con la afirmaci&#243;n &#40;cuanta mayor puntuaci&#243;n&#44; mayor grado de acuerdo&#41;&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">La encuesta ofrec&#237;a tambi&#233;n la posibilidad de a&#241;adir observaciones libres a cada &#237;tem y un apartado final de nuevas propuestas que valorar por el comit&#233;&#46; A efectos estad&#237;sticos las cuestiones no contestadas se analizaron como casos perdidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las respuestas utilizando la mediana&#44; la media y el rango intercuartil con las particularidades que se detallar&#225;n a continuaci&#243;n&#46; Las comparaciones se realizaron utilizando la media con intervalo de confianza del 95&#160;&#37;&#46; Para valorar la opini&#243;n grupal y el tipo de consenso alcanzado sobre cada cuesti&#243;n planteada&#44; se emple&#243; la posici&#243;n de la mediana de puntuaciones del grupo y el &#171;nivel de concordancia&#187;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>alcanzado por los encuestados&#44; seg&#250;n los siguientes criterios&#58; se consider&#243; consensuado un &#237;tem cuando en el panel hubo &#171;concordancia&#187;<span class="elsevierStyleBold"> </span>de opini&#243;n&#46; En tal caso&#44; el valor de la mediana determin&#243; el consenso grupal alcanzado&#44; que se bas&#243; en los tres supuestos antes indicados<span class="elsevierStyleItalic">&#58; </span>&#171;desacuerdo&#187;<span class="elsevierStyleBold"> </span>mayoritario con el &#237;tem&#44; si la mediana fue &#8804;&#160;3&#59; &#171;acuerdo&#187; mayoritario con el &#237;tem&#44; si la mediana fue &#8805;&#160;7&#46; Los casos en los que la mediana estuvo entre 4-6 se consideraron &#237;tems &#171;dudosos&#187;<span class="elsevierStyleBold"> </span>para una mayor&#237;a representativa del grupo y no quedaron consensuados&#46; Se estableci&#243; que exist&#237;a &#171;discordancia&#187;<span class="elsevierStyleBold"> </span>de criterio en el panel cuando el porcentaje de respuesta de los panelistas en contra &#40;aquellos que puntuaron fuera de la regi&#243;n que contiene la mediana de ese &#237;tem&#41; fue mayor del 33&#160;&#37;&#46; Los &#237;tems restantes en los que no se observ&#243; concordancia ni discordancia se consideraron con un nivel de consenso &#171;indeterminado&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los &#237;tems en los que el grupo no alcanz&#243; un consenso manifiesto a favor o en contra de la cuesti&#243;n planteada &#40;los &#237;tems dudosos&#44; aquellos en los que se apreci&#243; discordancia y los que mostraron un nivel de consenso indeterminado&#41; se propusieron a la reconsideraci&#243;n del panel en la segunda ronda Delphi &#40;figura 1&#41;&#46; Tambi&#233;n se sometieron a revaluaci&#243;n los &#237;tems en los que se apreci&#243; una importante dispersi&#243;n de opiniones entre los encuestados&#44; con un rango intercuart&#237;lico &#8805;&#160;4 puntos &#40;rango de puntuaciones contenidas entre los valores p25 y p75 de la distribuci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre ambas rondas&#44; se inform&#243; a los panelistas de la distribuci&#243;n detallada de las respuestas an&#243;nimas del grupo en la primera encuesta &#40;mediante gr&#225;ficos de barras&#41;&#44; facilit&#225;ndose an&#243;nimamente los comentarios y aclaraciones aportadas por cada participante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de revisar esta informaci&#243;n&#44; se solicit&#243; una nueva valoraci&#243;n personal de los &#237;tems no consensuados en la primera ronda&#46; Tras la segunda ronda de encuesta se aplicaron criterios id&#233;nticos para discriminar los &#237;tems definitivamente consensuados de aquellos en los que no result&#243; posible unificar el criterio del panel&#46; El tiempo total en el que se realizaron las dos rondas fue de dos meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A efectos de comparaci&#243;n gr&#225;fica entre &#237;tems&#44; se calcul&#243; el promedio de puntuaci&#243;n de los panelistas en cada cuesti&#243;n con su intervalo de confianza al 95&#160;&#37;&#46; Cuanto m&#225;s extremo result&#243; el promedio de puntuaciones de un &#237;tem &#40;m&#225;s pr&#243;ximo a 1 o a 9&#41;&#44; m&#225;s manifiesto se consider&#243; el consenso logrado&#44; bien en el acuerdo o en el desacuerdo&#44; respectivamente&#44; sobre la propuesta expresada por cada &#237;tem&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La menor amplitud del intervalo de confianza se interpret&#243; como expresi&#243;n de mayor unanimidad de opiniones en el grupo&#46; Los &#237;tems en los que no se logr&#243; un consenso tras completar el proceso descrito se analizaron de forma descriptiva para distinguir si tal situaci&#243;n era debida a que persist&#237;a discordancia de criterio o al posicionamiento mayoritario del panel en la regi&#243;n de duda respecto al &#237;tem &#40;la mayor&#237;a del grupo declar&#243; no tener un criterio definitivo&#59; voto&#160;&#61;&#160;4-6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre un total de 86 cuestiones se logr&#243; un consenso en acuerdo y desacuerdo en 70&#44; es decir&#44; se logr&#243; un consenso suficiente en el 81&#44;4&#160;&#37;&#44; de los cuales un 60&#44;5&#160;&#37; &#40;52 &#237;tems&#41; lo fueron en t&#233;rminos de acuerdo con la aseveraci&#243;n y un 20&#44;9&#160;&#37; &#40;18 &#237;tems&#41; en desacuerdo&#46; En 16 &#237;tems &#40;18&#44;6&#160;&#37;&#41; no se consigui&#243; suficiente unanimidad de criterio en el panel&#44; bien por disparidad de opini&#243;n profesional&#44; bien por falta de criterio establecido en una mayor&#237;a del comit&#233; de expertos&#46; En la primera ronda se consensuaron 40 de las 86 cuestiones analizadas &#40;34 en el acuerdo y 6 en el desacuerdo&#41;&#46; De los 46 &#237;tems restantes propuestos a la reconsideraci&#243;n de los expertos en la segunda ronda se lograron consensuar 30 m&#225;s &#40;18 en el acuerdo y 12 en el desacuerdo&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Los resultados&#47;conclusiones que a continuaci&#243;n se detallan agrupan los aspectos fundamentales de dicho consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Afirmaciones consensuadas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 52 &#237;tems consensuados se pueden agrupar en los 36 puntos siguientes&#58;</p><li>En la enfermedad renal cr&#243;nica existe una sobrecarga corporal de f&#243;sforo antes de que aparezca hiperfosfatemia&#46; Dicha sobrecarga puede ser valorada mediante la fracci&#243;n excretada de f&#243;sforo&#46;</li><li>Se debe intentar una restricci&#243;n diet&#233;tica de la ingesta de f&#243;sforo cuando se sospeche sobrecarga&#46; Una restricci&#243;n razonable de la dieta lactoproteica &#40;2 raciones &#91;&#177;&#160;120&#160;g&#93; de prote&#237;nas animales y una o dos de l&#225;cteos&#41; no conlleva riesgo de desnutrici&#243;n y contribuye al control del metabolismo mineral en el paciente en di&#225;lisis&#46;</li><li>La disponibilidad y absorci&#243;n de f&#243;sforo procedente de la ingesta de prote&#237;nas animales y de conservantes es significativamente mayor que el f&#243;sforo que acompa&#241;a a las prote&#237;nas de origen vegetal&#46;</li><li>Los pacientes deber&#237;an recibir captores de f&#243;sforo solo si se detecta el f&#243;sforo por encima de los valores normales de laboratorio&#46;</li><li>El hidr&#243;xido de aluminio sigue siendo el captor m&#225;s potente &#40;&#250;til ante P&#160;&#62;&#160;6&#44;5&#160;mg&#47;dl&#41; y su empleo no parece perjudicial mientras se use durante per&#237;odos cortos de tiempo &#40;2-3 meses&#41;&#46; </li><li>Deben evitarse los captores de f&#243;sforo que contienen calcio en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y calcificaci&#243;n vascular o valvular y&#44; en el caso de emplearlos&#44; no deben sobrepasarse los 1500&#160;mg de calcio elemento al d&#237;a&#46;</li><li>La combinaci&#243;n de carbonato de magnesio y acetato de calcio parece al menos tan eficaz como el resto de captores c&#225;lcicos y&#44; si se emplea&#44; debe monitorizarse el magnesio s&#233;rico&#46;</li><li>En pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y calcificaci&#243;n vascular o valvular que presenten hiperfosfatemia&#44; pueden emplearse carbonato de lantano o sevelamer como primera elecci&#243;n&#46;</li><li>Existen datos cl&#237;nicos y experimentales que sugieren una mayor potencia captora de f&#243;sforo del carbonato de lantano sobre el carbonato de sevelamer&#46;</li><p class="elsevierStylePara">10&#46;&#160; El carbonato de lantano y el sevelamer presentan una ventaja en t&#233;rminos de supervivencia en la subpoblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os con respecto a los captores c&#225;lcicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;&#160; El elevado precio del carbonato de lantano y del sevelamer puede condicionar que no se consideren de primera elecci&#243;n en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;&#160; La tolerancia gastrointestinal y el grado de adherencia a la prescripci&#243;n son factores muy importantes a la hora de emplear un captor de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;&#160; El calcio s&#233;rico no representa el balance neto de calcio ingerido&#44; pudiendo estar el paciente con sobrecarga de calcio y presentar calcemia dentro del rango de normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;&#160; Las calcificaciones vasculares tienen consecuencias diferentes seg&#250;n el tipo y la localizaci&#243;n y son un factor que contribuye a la morbimortalidad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;&#160; La mineralizaci&#243;n &#243;sea y vascular se produce por mecanismos similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;&#160; La severidad y progresi&#243;n de calcificaciones vasculares&#44; fracturas &#243;seas y una menor masa &#243;sea est&#225;n relacionadas y se asocian con mayor morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;&#160; Los factores de riesgo cardiovascular modificables &#40;tradicionales y no tradicionales&#41; deben ser prevenidos y tratados precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;&#160; El d&#233;ficit de vitamina D ha de corregirse en cualquier estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica o en di&#225;lisis&#44; debi&#233;ndose situar los niveles de calcidiol entre 25-40&#160;ng&#47;ml en cualquier estadio de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;&#160; La medici&#243;n de 1&#44;25&#40;OH2&#41; D3 no parece &#250;til desde el punto de vista cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;&#160; En la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; la administraci&#243;n de vitamina D puede tener efectos adversos tanto en las dosis recomendadas por las gu&#237;as como en dosis elevadas&#44; por lo que la monitorizaci&#243;n de calcio&#44; f&#243;sforo y creatinina debe ser estrecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;&#160; Los efectos adversos de la suplementaci&#243;n de vitamina D para corregir el d&#233;ficit&#47;insuficiencia son los mismos en cualquier estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;&#160; La prescripci&#243;n de calcitriol&#44; en enfermedad renal cr&#243;nica no en di&#225;lisis&#44; deber&#225; iniciarse con 0&#44;25 microgramos a noches alternas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;&#160; En todos los estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; si tuviese que asociarse a los metabolitos de la vitamina D un captor de f&#243;sforo&#44; se evitar&#225;n los que contengan calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;&#160; En pacientes en di&#225;lisis&#44; la administraci&#243;n de vitamina D nativa o calcidiol junto con vitamina D activa favorece la aparici&#243;n de hiperfosfatemia e hipercalcemia&#44; motivo por el que hay que reducir la dosis de ambas&#59; en estos casos parece preferible utilizar paricalcitol para reducir dicho riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;&#160; En relaci&#243;n con el uso de vitamina D&#44; en di&#225;lisis peritoneal ha de emplearse la misma estrategia que en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;&#160; Ser&#237;a importante controlar los niveles de f&#243;sforo antes de empezar terapias dirigidas a actuar directamente sobre la producci&#243;n y secreci&#243;n de PTH&#44; como calcimim&#233;ticos y&#47;o activadores de los receptores de vitamina D &#40;VDR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;&#160; Existe acuerdo sobre la efectividad de la combinaci&#243;n de calcimim&#233;ticos con activadores de los VDR para reducir los niveles de PTH&#46; Sin embargo&#44; la elecci&#243;n de calcimim&#233;ticos y&#47;o activadores de los VDR est&#225; condicionada por los valores de calcio y f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;&#160; La paratiroidectom&#237;a se debe realizar cuando el nivel de PTH es superior a 1000&#160;pg&#47;ml a pesar del tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;&#160; En todos los receptores de trasplante renal deber&#237;a practicarse una radiograf&#237;a lateral simple dorso-lumbar para evaluar la presencia de fractura vertebral&#44; as&#237; como determinar la densidad mineral &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;&#160; En los trasplantados renales&#44; la periodicidad de la determinaci&#243;n de PTH y calcidiol deber&#237;a ser semestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;&#160; A los trasplantados renales se les debe suplementar con vitamina D&#44; al igual que al resto de la poblaci&#243;n&#44; para mantener valores s&#233;ricos normales de calcidiol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;&#160; El tratamiento con vitamina D activa o an&#225;logos de la vitamina D se ha mostrado eficaz para reducir la p&#233;rdida de masa &#243;sea en el postrasplante inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;&#160; Es aconsejable la administraci&#243;n continuada de dosis bajas de calcio &#40;500&#160;mg&#47;d&#237;a&#41; y alg&#250;n tipo de vitamina D para preservar la masa &#243;sea de los pacientes con dosis de esteroides superiores a 5&#160;mg&#47;24&#160;h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;&#160; Se aconseja tratar con calcimim&#233;ticos la hipercalcemia postrasplante secundaria a hiperparatiroidismo persistente&#46; Si tras un per&#237;odo de tratamiento con calcimim&#233;ticos&#44; estos se suspenden y reaparece la hipercalcemia&#44; la actitud m&#225;s adecuada ser&#237;a reiniciar el tratamiento con calcimim&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;&#160; La administraci&#243;n de calcimim&#233;ticos probablemente deber&#237;a mantenerse en aquellos pacientes trasplantados en los que hab&#237;a sido necesario su uso para controlar un hiperparatiroidismo secundario severo antes del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;&#160; No existe ning&#250;n captor de f&#243;sforo de elecci&#243;n para tratar a los pacientes con trasplante renal y deterioro de la funci&#243;n renal que presenten hiperfosfatemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Afirmaciones no consensuadas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 18 &#237;tems no consensuados se pueden resumir en los 9 puntos siguientes&#58;</p><li>Probablemente el paciente diab&#233;tico requiera un criterio diferencial en la elecci&#243;n del captor de f&#243;sforo&#44; pero no est&#225; claro cu&#225;l deber&#237;a ser dicho criterio&#46;</li><li>Existen serias dudas respecto a si los pacientes mayores de 65 a&#241;os en cualquier estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica requieren similar dosificaci&#243;n de calcidiol que los menores de 65 a&#241;os&#46;</li><li>No est&#225; claro si la administraci&#243;n de vitamina D nativa junto con an&#225;logos de la vitamina D activa est&#225; plenamente justificada para inhibir el FGF-23 en los estadios iniciales de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; </li><li>Tampoco lo est&#225; si en pacientes en di&#225;lisis siempre que se utilice vitamina D se debe combinar con captores de f&#243;sforo no c&#225;lcicos&#46;</li><li>El grupo no logr&#243; uniformidad en el &#237;tem de que el hiperparatiroidismo secundario debe comenzar a tratarse cuando el nivel de PTH &#40;pg&#47;ml&#41; es mayor de 300&#46;</li><li>No existe acuerdo respecto a que el uso de paricalcitol o de los calcimim&#233;ticos sea adecuado para el control de las calcificaciones vasculares cuando los niveles de PTH est&#225;n controlados&#46;</li><li>Tambi&#233;n se observa indefinici&#243;n respecto a si un nivel de PTH menor de 100 en un paciente en di&#225;lisis obliga a usar un l&#237;quido de di&#225;lisis bajo en calcio&#46;</li><li>Respecto a los pacientes portadores de trasplante renal&#44; no existe uniformidad en si es adecuado el uso de calcimim&#233;ticos para controlar la hipofosfatemia postrasplante evitando la administraci&#243;n de f&#243;sforo oral&#44; ni en si el paciente que recibe calcimim&#233;ticos en di&#225;lisis deber&#237;a mantener el tratamiento despu&#233;s del trasplante renal&#46; </li><li>Tampoco se observa posicionamiento sobre cu&#225;ndo suspender el calcimim&#233;tico en los pacientes trasplantados que lo reciben para el control de la hipercalcemia&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio dise&#241;ado para evaluar la percepci&#243;n de los nefr&#243;logos&#44; en este caso espa&#241;oles&#44; en el manejo cl&#237;nico de las alteraciones del CKD-MBD&#46; El estudio se efectu&#243;&#44; a trav&#233;s de Internet y posteriormente en reuni&#243;n presencial&#44; mediante el m&#233;todo Delphi modificado&#44; que es un procedimiento fiable de consenso a distancia ya empleado en la investigaci&#243;n biom&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> que evita las dificultades e inconvenientes de los m&#233;todos de discusi&#243;n presencial&#58; entre ellos&#44; desplazamientos&#44; sesgos de influencia y p&#233;rdida de confidencialidad&#46; Las ventajas m&#225;s importantes que ofrece el Delphi son la interacci&#243;n controlada entre los miembros del panel&#44; la oportunidad de reflexionar y reconsiderar la opini&#243;n propia sin perder el anonimato y la validaci&#243;n estad&#237;stica del consenso logrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Delphi se desarroll&#243; en la d&#233;cada de 1950 por cient&#237;ficos de la Rand Corporation como un m&#233;todo para tomar decisiones informadas basadas en opiniones de expertos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Desde entonces&#44; se ha utilizado para evaluar comportamientos y toma de decisiones en diferentes sectores<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#44; recientemente tambi&#233;n en &#225;reas de la nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13-19</span>&#46; A pesar de haber sufrido algunas modificaciones&#44; sigue siendo un enfoque viable para la recopilaci&#243;n de opiniones de expertos a trav&#233;s de un proceso estructurado iterativo que acaba elaborando un consenso<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este proceso implica m&#250;ltiples interacciones con los participantes que&#44; por lo general&#44; generan dos o m&#225;s rondas de respuestas en un per&#237;odo razonable de tiempo&#44; en nuestro caso de dos meses&#46; Los resultados de la primera ronda de contestaciones se pueden modificar de cara a la segunda ronda e incluso es posible proponer otros &#237;tems con base en los posibles comentarios de todos los participantes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la t&#233;cnica Delphi ofrece una serie de ventajas espec&#237;ficas y es especialmente &#250;til&#44; porque evita los obst&#225;culos com&#250;nmente observados en otros grupos de discusi&#243;n&#44; tales como la influencia interpersonal y la presi&#243;n del tiempo<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con esta t&#233;cnica&#44; los encuestados desconocen la identidad del resto de los componentes del panel y&#44; por lo tanto&#44; son m&#225;s libres&#44; con menos limitaciones personales y sociales<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Adem&#225;s&#44; pueden completar las respuestas adaptadas a su comodidad personal y de manera asincr&#243;nica entre los diferentes participantes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La t&#233;cnica Delphi tiene la ventaja de que para su an&#225;lisis estad&#237;stico se pueden emplear varias t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se logr&#243; un elevado grado de consenso ya en la primera ronda&#44; recogi&#233;ndose observaciones que fueron muy &#250;tiles para mejorar o modificar algunas cuestiones en la ronda&#46; Al final del estudio se alcanz&#243; consenso en la mayor&#237;a de los &#237;tems planteados&#59; de hecho&#44; fue superior al 80&#160;&#37;&#44; lo cual muestra una muy buena uniformidad en el manejo de las alteraciones del CKD-MBD por parte de los nefr&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante recalcar que&#44; si bien parte de los miembros del comit&#233; cient&#237;fico de este estudio y a la vez autores del presente art&#237;culo han participado en la elaboraci&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> y de KDIGO<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; lo que detallan en este trabajo no representa su opini&#243;n personal ni su interpretaci&#243;n de las 86 preguntas realizadas en la encuesta&#46; Su papel ha sido resumir objetivamente &#40;sin influir en el resultado final&#41; el consenso alcanzado por los 59 nefr&#243;logos encuestados siguiendo la metodolog&#237;a Delphi en relaci&#243;n con lo que piensan dichos nefr&#243;logos&#44; especialmente interesados en el tema&#44; sobre el manejo del metabolismo &#243;seo y mineral&#46; Estas opiniones pueden o no coincidir con lo recomendado por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; pero tienen la utilidad de permitir conocer su grado de acuerdo&#44; cumplimiento&#44; aplicaci&#243;n e implementaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por tanto&#44; los puntos de acuerdo y desacuerdo representan el escenario real y son la base de los comentarios y reflexiones que se presentan a continuaci&#243;n en la discusi&#243;n de estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existi&#243; acuerdo sobre la escasa utilidad de los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo y calcio para valorar el metabolismo de ambos y sobre que a medida que se deteriora la funci&#243;n renal existir&#237;a una sobrecarga de f&#243;sforo y de calcio&#46; Aun as&#237;&#44; al menos con el f&#243;sforo&#44; el panel consider&#243; que no deben utilizarse captores de f&#243;sforo a no ser que los valores s&#233;ricos de este se encuentren por encima de la normalidad&#46; Esta opini&#243;n generalizada de aceptar que&#44; a pesar de una posible sobrecarga de f&#243;sforo&#44; no hay todav&#237;a evidencia suficiente para comenzar tratamiento con captores de f&#243;sforo &#40;afirmaciones 1 a 3&#41; indica una actitud de prudencia de los nefr&#243;logos ante un tema en el que indudablemente se necesita una mayor evidencia cient&#237;fica antes de encaminarnos en nuevas indicaciones de los captores de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; esta actitud es coherente con resultados recientes que han despertado pol&#233;mica y que sugieren que&#44; si bien en estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica 3 y 4 existir&#237;a una tendencia a la sobrecarga de f&#243;sforo&#44; gracias a los conocidos mecanismos fosfat&#250;ricos de compensaci&#243;n&#44; fundamentalmente v&#237;a FGF-23 y PTH&#44; todav&#237;a no se dar&#237;a una sobrecarga importante de f&#243;sforo&#44; pero s&#237; una evidente sobrecarga de calcio&#44; por la incapacidad del ri&#241;&#243;n de regular la excreci&#243;n de este &#250;ltimo a medida que disminuye la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; Por tanto&#44; en estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica 3 y 4&#44; la utilizaci&#243;n de captores de f&#243;sforo no estar&#237;a indicada sin hiperfosforemia&#44; menos a&#250;n si se utilizan captores que contienen calcio&#44; dado que por evitar una te&#243;rica sobrecarga de f&#243;sforo podr&#237;amos empeorar m&#225;s que mejorar la situaci&#243;n&#44; sometiendo a los pacientes a una innecesaria sobrecarga de calcio<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; En consonancia con este &#250;ltimo concepto&#44; destaca la importancia que se ha concedido en las respuestas de los nefr&#243;logos a la sobrecarga de calcio&#44; aspecto en el que hubo directa e indirectamente acuerdo y homogeneidad &#40;afirmaciones 6 a 8 y 13 a 16&#41; en considerarla un condicionante de morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los dos bloques relacionados con otros aspectos muy importantes del manejo del CKD-MBD&#44; como son el uso de vitamina D nutricional&#44; formas activas de vitamina D&#44; calcimim&#233;ticos y cu&#225;ndo habr&#237;a que pasar del tratamiento m&#233;dico a la paratiroidectom&#237;a&#44; hubo en general m&#225;s puntos de acuerdo que de desacuerdo&#44; pero quedan todav&#237;a muchas lagunas por cubrir&#46; Entre ellas&#44; por sus implicaciones en el manejo rutinario de los pacientes&#44; hay que destacar la falta de consenso sobre los valores de PTH que deber&#237;an usarse para iniciar tratamiento farmacol&#243;gico y en si existe justificaci&#243;n para combinar el uso de vitamina D nativa con formas activas de vitamina D&#46; Esta falta de acuerdo no sorprende&#44; dado que refleja la indefinici&#243;n &#40;por falta de evidencia cient&#237;fica&#41; de las recomendaciones de algunas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; como por ejemplo las K&#47;DIGO CKD-MBD 2009<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; hubo un elevado grado de acuerdo en relaci&#243;n con en qu&#233; niveles de PTH debemos considerar que hay fracaso terap&#233;utico y optar por la paratiroidectom&#237;a&#46; La cifra considerada como umbral fue de 1000&#160;pg&#47;ml&#46; Esto coincide con lo recientemente publicado del estudio COSMOS&#44; en el que se constat&#243; que los pa&#237;ses mediterr&#225;neos consideran ese nivel como el m&#225;s adecuado&#44; mientras que los n&#243;rdicos recurren a la cirug&#237;a con niveles m&#225;s bajos de PTH&#44; cercanos a 700&#160;pg&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Si tenemos en cuenta las recomendaciones K&#47;DIGO CKD-MBD 2009 y los recientes resultados preliminares del COSMOS &#40;coincidentes con los previos&#41;&#44; presentados en la European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; sobre qu&#233; valores de PTH deber&#237;an ser considerados como aceptables&#44; una PTH s&#233;rica de 700&#160;pg&#47;ml ser&#237;a un valor bajo para indicar la paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en relaci&#243;n con el CKD-MBD&#44; el trasplante renal y los calcimim&#233;ticos&#44; hubo tambi&#233;n puntos de acuerdo y desacuerdo&#46; Existi&#243; consenso en que la necesidad de calcimim&#233;ticos postrasplante se relaciona con la severidad del hiperparatiroidismo pretrasplante&#44; pero no sobre su necesidad en el manejo de la hipofosfatemia postrasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; creemos que la informaci&#243;n obtenida a trav&#233;s del consenso Delphi tiene utilidad pr&#225;ctica&#44; dado que describe la situaci&#243;n actual del CKD-MBD en Espa&#241;a&#44; acerc&#225;ndose a lo que piensan y muy probablemente hacen los nefr&#243;logos espa&#241;oles m&#225;s relacionados con el &#225;rea de metabolismo &#243;seo y mineral en el manejo habitual de los pacientes&#46; Como se puede apreciar por las respuestas&#44; esto no siempre coincide con lo recomendado por las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; pero ello no necesariamente representa una pr&#225;ctica cl&#237;nica inadecuada&#46; En algunos casos probablemente s&#237; lo sea&#44; pero en otros puede ser la base para replantearse algunas de las recomendaciones y&#44; por tanto&#44; la necesidad de revisar peri&#243;dicamente las gu&#237;as con objeto de mejorarlas o actualizarlas en funci&#243;n de las nuevas evidencias disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hay que reconocer que el consenso alcanzado se encuadra en un escenario muy espec&#237;fico y&#44; por ello&#44; tiene varias limitaciones&#46; Entre ellas&#44; se ha de destacar que se circunscribe solo a nuestro pa&#237;s y al grupo encuestado &#40;catalogados emp&#237;ricamente a priori como expertos&#41;&#44; por su especial inter&#233;s en el tema&#44; pero que no representan la opini&#243;n global de los nefr&#243;logos ni de muchos otros que no han participado porque tienen una menor relaci&#243;n con este tema&#44; pero que tambi&#233;n participan en el manejo de las alteraciones del CKD-MBD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aceptando las limitaciones del estudio&#44; consideramos que los &#237;tems en los que hubo consenso refuerzan algunos conceptos del CKD-MBD con su repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y permiten valorar el grado de homogeneidad que podr&#237;amos esperar en esta &#225;rea&#46; Como ya se ha comentado&#44; los &#237;tems en los que no hubo consenso nos ayudan a conocer las &#225;reas de incertidumbre y resultan de gran utilidad para precisar en qu&#233; aspectos existe una mayor necesidad de profundizaci&#243;n y de emprender estudios prospectivos que permitan mejorar el manejo de las alteraciones del CKD-MBD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo ha sido posible gracias al soporte log&#237;stico de Shire Pharmaceutical Ib&#233;rica y al aval de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; El equipo t&#233;cnico responsable de la implementaci&#243;n del m&#233;todo&#160; y del an&#225;lisis estad&#237;stico fue Luzan 5&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ADDENDUM</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comit&#233; Cient&#237;fico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jorge Cannata &#40;Coordinador&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Central de Oviedo</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jordi Bover&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Fundaci&#243;n Puigvert&#46; Barcelona</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundino Cigarr&#225;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital da Costa Burela</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elvira Fern&#225;ndez</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Arnau de Vilanova&#46; L&#233;rida<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Emilio Gonz&#225;lez Parra</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#46; Madrid</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">V&#237;ctor Lorenzo</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario de Canarias&#46; La Laguna&#46; Tenerife</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Isabel Mart&#237;nez</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Galdakano<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Juan Navarro</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital La Candelaria&#46; Tenerife</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mariano Rodr&#237;guez</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&#46; C&#243;rdoba</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jose-Vicente Torregrosa</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Clinic&#46; Barcelona</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Panel de expertos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Francisco Jos&#233; Ahijado Hormigos</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Virgen de la Salud</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jaume Almirall</span></p><p class="elsevierStylePara">Parc Taul&#237; Sabadell<span class="elsevierStyleBold">&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Rafael Alonso Valente</span></p><p class="elsevierStylePara">Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#46;&#170; Luisa Amoedo Rivera</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital General de Elche</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Francisco Jos&#233; Ariza Fuentes</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Centro de Di&#225;lisis Fresenius Cabra &#40;C&#243;rdoba&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eduardo Baamonde Laborda&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Centro Di&#225;lisis Avericum</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Guillermina Barril&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de la Princesa</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sergio Bea</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital La Fe</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Josep Calpe&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Diaverum Rotellar</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antonio Crespo Navarro&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Fresenius Gandia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alfonso Cubas&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Getafe</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antonio de Paula&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario R&#237;o Ortega</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patricia de Sequera Ortiz</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Infanta Leonor</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Rodrigo Delgado Zamora&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital V&#237;rgen del Roc&#237;o</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gloria Del Peso&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de la Paz de Madrid</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Rafael D&#237;az-Tejeiro Izquierdo&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Virgen de la Salud</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Amparo Fern&#225;ndez- </span>F</p><p class="elsevierStylePara">resenius Rambla marina</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Adreu Foraster-&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Diaverum Baix Llobregat</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antonio Gal&#225;n&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital General Universitario Valencia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#233;sar Garc&#237;a Cant&#243;n&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Insular de las Palmas</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gorka Garc&#237;a Erauzquin&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Cruces&#46; Bilbao&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sagrario Garc&#237;a Rebollo</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hospital universitario de Canarias</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Remedios Garofanos L&#243;pez&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Torrecardenas</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jos&#233; Manuel Gil Junquero</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hospital General Ciudad de Ja&#233;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Miguel &#193;ngel Gonz&#225;lez&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Cl&#237;nico Valencia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enrique Gruss&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Alcorc&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jos&#233; Antonio Herrero Calvo&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Cl&#237;nico de San Carlos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#46;&#170; Victoria Hidalgo Barquero&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Zafra</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Emma Huarte&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital San Pedro&#46; Logro&#241;o</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mar&#237;a Jes&#250;s Izquierdo&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Complejo Asistencial&#46; Universitario de Burgos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jos&#233; Lacueva&#160;&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Alcer Liria<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Luz Lozano&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Fuenlabrada</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Joaqu&#237;n Manrique&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Complejo Hospitalario de Navarra</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Rosario Moreno L&#243;pez&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">H&#46; Militar Zaragoza</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#46;&#170; Antonia Munar&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Son Espasses Mallorca</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agust&#237;n Ortega&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Asyter Albacete</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Magdalena Palomares Bayo&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Carlos Haya</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mar&#237;a Parall&#233; Alcalde&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">CMD Montequinto</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jes&#250;s P&#233;rez&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">H&#46; Miguel Servet</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Miguel P&#233;rez Font&#225;n&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Complejo Hospitalario Universitario de A Coru&#241;a</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Celestino Pi&#241;era&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;Santander&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jos&#233; Luis Pizarro</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Centro de Di&#225;lisis Diaverum M&#225;laga</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolores Prados Garrido&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital San Cecilio</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mario Prieto&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Le&#243;n &#40;Le&#243;n&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Constantino Fern&#225;ndez&#160; Rivera&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Complejo Hospitalario Universitario de A Coru&#241;a</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Minerva Rodr&#237;guez Garc&#237;a&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario Central de Asturias &#40;Oviedo&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esther Romero Ram&#237;rez</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Virgen de las Nieves</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Emilio S&#225;nchez&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario Central de Asturias &#40;Oviedo&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolores S&#225;nchez de la Nieta Garc&#237;a&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital general de Ciudad Real</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Olga S&#225;nchez Garc&#237;a&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital San Pedro de Alc&#225;ntara</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ram&#243;n Saracho&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Santiago&#46; Vitoria</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Rafael Selgas&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de la Paz</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jordi Soler&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Fresenius Reus</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Daniel Tor&#225;n Montserrat&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital General de Jer&#233;z</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fernando Tornero Molina</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Arganda</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mart&#237; Vall&#233;s&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Josep Trueta Girona</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nicanor Vega D&#237;az&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Doctor Negr&#237;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Borja Zalduendo&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital Donostia</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12280&#95;19904&#95;50757&#95;es&#95;12280&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12280_19904_50757_es_12280_f1.jpg" alt="Circuito del m&#233;todo Delphi&#46; Esquema del desarrollo del estudio&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Circuito del m&#233;todo Delphi&#46; Esquema del desarrollo del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12280&#95;19904&#95;50759&#95;es&#95;12280&#95;t1a&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12280_19904_50759_es_12280_t1a.jpg" alt="Resultados estad&#237;sticos de las 86 preguntas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resultados estad&#237;sticos de las 86 preguntas</p>"
    "pdfFichero" => "P1-E567-S4547-A12280.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:7 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432633"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "CKD-MBD"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432635"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Calcimim&#233;ticos"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432637"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Vitamina D"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432639"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "F&#243;sforo"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432641"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Calcio"
          ]
        ]
        5 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432643"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Hormona paratiroidea"
          ]
        ]
        6 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432645"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "M&#233;todo Delphi"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:7 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432634"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "CKD-MBD"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432636"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Calcimimetics"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432638"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Vitamin D"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432640"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Phosphorus"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432642"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Calcium"
          ]
        ]
        5 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432644"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Parathyroid hormone"
          ]
        ]
        6 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432646"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Delphi method"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El presente estudio fue dise&#241;ado para evaluar la percepci&#243;n actual de los nefr&#243;logos espa&#241;oles en el manejo cl&#237;nico de las alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;CKD-MBD&#41;&#46; Para ello se emple&#243; un procedimiento semiestructurado de consenso profesional a distancia&#44; por correo electr&#243;nico &#40;m&#233;todo Delphi modificado&#41;&#44; a un panel representativo del colectivo nefrol&#243;gico&#44; bajo la direcci&#243;n de un comit&#233; coordinador&#46; Para analizar la opini&#243;n grupal y el tipo de consenso alcanzado sobre cada cuesti&#243;n planteada&#44; se emple&#243; la posici&#243;n de la mediana de puntuaciones del grupo y el &#171;nivel de concordancia&#187;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>alcanzado por los encuestados&#46; Sobre un total de 86 cuestiones se logr&#243; un consenso en acuerdo y desacuerdo en 70 &#40;81&#44;4&#160;&#37;&#41;&#44; de los cuales un 60&#44;5&#160;&#37; &#40;52 &#237;tems&#41; lo fueron en t&#233;rminos de acuerdo con la aseveraci&#243;n y un 20&#44;9&#160;&#37; &#40;18 &#237;tems&#41; en desacuerdo&#46; En 16 &#237;tems &#40;18&#44;6&#160;&#37;&#41; no se consigui&#243; suficiente unanimidad de criterio en el panel&#44; bien por disparidad de opini&#243;n profesional&#44; bien por falta de criterio establecido en una mayor&#237;a del comit&#233; de expertos&#46; Aceptando las limitaciones del estudio&#44; consideramos que los &#237;tems en los que hubo consenso refuerzan algunos conceptos de CKD-MBD con su repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y permiten valorar el grado de homogeneidad que podr&#237;amos esperar en esta &#225;rea&#46; Los &#237;tems en los que no hubo consenso nos ayudan a conocer las &#225;reas de incertidumbre y resultan de gran utilidad para precisar en qu&#233; aspectos existe una mayor necesidad de profundizaci&#243;n y de emprender estudios prospectivos que permitan mejorar el manejo de estas alteraciones&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Abstract</span></p> <p class="elsevierStylePara">This study was designed to assess the current perception of Spanish nephrologists in the clinical management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease &#40;CKD-MBD&#41;&#46; As such&#44; we used a semi-structured distance professional consensus procedure via e-mail &#40;modified Delphi method&#41; on a representative nephrologist panel&#44; under the direction of a coordinating committee&#46; To analyse the group&#8217;s opinion and the type of consensus reached on each issue raised&#44; we used the median of the group&#8217;s scores and the &#8220;level of agreement&#8221; reached by those surveyed&#46; On a total of 86 issues&#44; a consensus agreement and disagreement was achieved in 70 &#40;81&#46;4&#37;&#41;&#44; of which 60&#46;5&#37; &#40;52 items&#41; agreed with the statement and 20&#46;9&#37; &#40;18 items&#41; disagreed&#46; In 16 items &#40;18&#46;6&#37;&#41;&#44; there was insufficient unanimity in the panel&#8217;s opinion&#44; either due to professional opinion disparity or due to the lack of opinion established in the majority of the expert committee&#46; Accepting the study&#8217;s limitations&#44; we considered that the items for which there was a consensus reinforce some CKD-MBD concepts with their impact on daily clinical practice and allow the degree of homogeneity that we could expect in this area to be assessed&#46; The items in which there was no consensus help us to know the areas of uncertainty and are very useful for clarifying which aspects have a greater need for further knowledge and which areas require prospective studies to be conducted to improve the management of these disorders&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "12280_19904_50757_es_12280_f1.jpg"
            "Alto" => 378
            "Ancho" => 700
            "Tamanyo" => 194636
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Circuito del m&#233;todo Delphi&#46; Esquema del desarrollo del estudio&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "12280_19904_50759_es_12280_t1a.jpg"
            "Alto" => 3939
            "Ancho" => 700
            "Tamanyo" => 2957817
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Resultados estad&#237;sticos de las 86 preguntas"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:31 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mejía N, Roman-García P, Miar AB, Tavira B, Cannata-Andía JB. Chronic kidney disease-mineral and bone disorder: a complex scenario. Nefrologia 2011;31(5):514-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21959717" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Moe SM, Drüeke TB, Block GA, Cannata-Andía JB, Elder GJ, Fukagawa M, et al. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009;(113):S1-130."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Torregrosa JV, Bover J, Cannata Andía J, Lorenzo V, de Francisco AL, Martínez, et al. Spanish Society of Nephrology recommendations for controlling mineral and bone disorder in chronic kidney disease patients (S.E.N.-M.B.D.).Nefrologia 2011;31 Suppl 1:3-32. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21468161" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dalkey NC. The Delphi Method: an experimental study of group opinion. Santa Monica (California): Rand Corporation; 1969. Publication nº RM-59999 PR."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dalkey N, Brown B, Cochran S. The Delphi Method, III: use of self ratings to improve group estimates. Santa Monica (California): Rand Corporation; 1969. Publication nº RM-6115-PR."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Likert R. A technique for the measurement of attitudes. Archives of Psychology 1932;140:1-55."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Carifio J, Perla R. Resolving the 50-year debate around using and misusing Likert scales. Med Educ 2008;42:1150-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19120943" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cornish E. The study of the future: an introduction to the art and science of understanding and shaping tomorrow's world. Maryland: World Future Society; 1977."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kelly CM, Jorm AF, Kitchener BA. Development of mental health first aid guidelines on how a member of the public can support a person affected by a traumatic event: a Delphi study. BMC Psychiatry 2010;10:49. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20565918" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tran D, Hall LM, Davis A, Landry MD, Burnett D, Berg K, et al. Identification of recruitment and retention strategies for rehabilitation professionals in Ontario, Canada: results from expert panels. BMC Health Serv Res 2008;8:249-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vandelanotte C, Dwyer T, Van Itallie A, Hanley C, Mummery WK. The development of an internet-based outpatient cardiac rehabilitation intervention: a Delphi study. BMC Cardiovasc Disord 2010;10:27-31."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "van Stralen MM, Lechner L, Mudde AN, de Vries H, Bolman C. Determinants of awareness, initiation and maintenance of physical activity among the over-fifties: a Delphi study. Health Educ Res 2010;25(2):233-47. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18927443" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lavergne V, Nolin TD, Hoffman RS, Roberts D, Gosselin S, Goldfarb DS, et al. The EXTRIP (EXtracorporeal TReatments In Poisoning) workgroup: guideline methodology. Clin Toxicol (Phila) 2012;50(5):403-13."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lindberg M, Lundström-Landegren K, Johansson P, Lidén S, Holm U. Competencies for practice in renal care: a national Delphi study. J Ren Care 2012;38(2):69-75. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469473" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cantú Quintanilla G, Reyes A, Romero Navarro B, Luque Coqui M, Rodríguez Ortega G, Reyes R, et al. Usefulness of the Delphy method for reaching consensus in the allocation of deceased donor kidneys in six Mexican hospital. Cuad Bioet 2010;21(73):359-74. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21090846" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Himmelfarb J, Joannidis M, Molitoris B, Schietz M, Okusa MD, Warnock D, et al. Evaluation and initial management of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(4):962-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18354074" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gibney N, Hoste E, Burdmann EA, Bunchman T, Kher V, Viswanathan R, et al. Timing of initiation and discontinuation of renal replacement therapy in AKI: unanswered key questions. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):876-80. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18322044" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Murray PT, Devarajan P, Levey AS, Eckardt KU, Bonventre JV, Lombardi R, et al. A framework and key research questions in AKI diagnosis and staging in different environments. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):864-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18287251" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Davenport A, Bouman C, Kirpalani A, Skippen P, Tolwani A, Mehta RL, et al. Delivery of renal replacement therapy in acute kidney injury: what are the key issues? Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):869-75. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18235146" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gupta UG, Clarke RE. Theory and applications of the Delphi technique: A bibliography (1975-1994). Technological Forecasting and Social Change 1996;53(2):185-211."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S2213858713700597"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "22138587"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "de Villiers MR, de Villiers PJ, Kent AP. The Delphi technique in health sciences education research. Med Teach 2005;27(7):639-43. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16332558" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hsu C-C, Sandford BA. The Delphi technique: making sense of consensus. Practical Asessment Research & Evaluation. 2007. Available at: http://pareonline.net/getvn.asp?v=12&n=10"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hasson F, Keeney S, McKenna H. Research guidelines for the Delphi survey technique. J Adv Nurs 2000;32(4):1008-15. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11095242" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dalkey NC, Rourke DL. Experimental assessment of Delphi procedures with group value judgments. In: Dalkey NC, Rourke DL, Lewis R, Snyder D, editors. Studies in the quality of life: Delphi and decision-making. Lexington, MA: Lexington Books; 1972. pp. 55-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bowles KH, Holmes JH, Naylor MD, Liberatore M, Nydick R. Biomedical and Health Informatics: From Foundations to Applications: 2003; Washington, DC. AMIA 2003 Symposium Proceedings; 2003. Expert Consensus for Discharge Referral Decisions Using Online Delphi. pp. 106-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Linstone HA, Turoff M. In: Linstone HA, Turoff M, editors. The Delphi method, techniques and applications. 2002. Available at: http://www.is.njit.edu/pubs/delphibook/"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Langman CB, Cannata-Andía JB. Calcium in chronic kidney disease: Myths and realities. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:S1-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20089497" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hill KM, Martin BR, Wastney ME, McCabe GP, Moe SM, Weaver CM, et al. Oral calcium carbonate affects calcium but not phosphorus balance in stage 3-4 chronic kidney disease. Kidney Int 2013;83:959-66. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23254903" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Block GA, Wheeler DC, Persky MS, Kestenbaum B, Ketteler M, Spiegel DM, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2012;23(8):1407-15."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fernandez-Martin JL, Carrero JJ, Benedik M, Bos WJ, Covic A, Ferreira A, et al. COSMOS: the dialysis scenario of CKD-MBD in Europe. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1922-35. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23166310" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fernández-Martín JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J, Ferreira A, et al.; on behalf of COSMOS. Cosmos: abnormalities in the main bone and mineral biochemical parameters are associated with higher risk of mortality. Nephrol Dial Transplant 2013;28 Suppl 1 (abstract). <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22773240" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000003400000002/v0_201502091349/X0211699514053802/v0_201502091350/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35393"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículos Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003400000002/v0_201502091349/X0211699514053802/v0_201502091350/es/P1-E567-S4547-A12280.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514053802?idApp=UINPBA000064"
]

Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.pre2014.Jan.12280

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	7	11	18
2024 Octubre	65	32	97
2024 Septiembre	98	24	122
2024 Agosto	79	57	136
2024 Julio	79	26	105
2024 Junio	98	48	146
2024 Mayo	103	35	138
2024 Abril	98	47	145
2024 Marzo	52	29	81
2024 Febrero	47	33	80
2024 Enero	52	21	73
2023 Diciembre	38	26	64
2023 Noviembre	43	29	72
2023 Octubre	74	34	108
2023 Septiembre	108	37	145
2023 Agosto	66	38	104
2023 Julio	71	33	104
2023 Junio	83	27	110
2023 Mayo	46	35	81
2023 Abril	43	23	66
2023 Marzo	55	26	81
2023 Febrero	48	33	81
2023 Enero	57	31	88
2022 Diciembre	59	40	99
2022 Noviembre	65	33	98
2022 Octubre	68	53	121
2022 Septiembre	49	44	93
2022 Agosto	40	47	87
2022 Julio	44	47	91
2022 Junio	32	50	82
2022 Mayo	43	30	73
2022 Abril	44	48	92
2022 Marzo	38	49	87
2022 Febrero	43	43	86
2022 Enero	41	35	76
2021 Diciembre	40	51	91
2021 Noviembre	42	32	74
2021 Octubre	49	48	97
2021 Septiembre	37	61	98
2021 Agosto	35	49	84
2021 Julio	39	35	74
2021 Junio	65	27	92
2021 Mayo	74	49	123
2021 Abril	115	104	219
2021 Marzo	96	51	147
2021 Febrero	81	35	116
2021 Enero	77	27	104
2020 Diciembre	74	21	95
2020 Noviembre	58	20	78
2020 Octubre	53	26	79
2020 Septiembre	59	30	89
2020 Agosto	66	25	91
2020 Julio	56	25	81
2020 Junio	51	34	85
2020 Mayo	56	37	93
2020 Abril	50	26	76
2020 Marzo	49	15	64
2020 Febrero	64	19	83
2020 Enero	77	21	98
2019 Diciembre	71	27	98
2019 Noviembre	61	16	77
2019 Octubre	50	21	71
2019 Septiembre	65	30	95
2019 Agosto	47	11	58
2019 Julio	48	21	69
2019 Junio	65	23	88
2019 Mayo	74	18	92
2019 Abril	94	30	124
2019 Marzo	64	29	93
2019 Febrero	47	27	74
2019 Enero	29	20	49
2018 Diciembre	99	45	144
2018 Noviembre	128	23	151
2018 Octubre	93	12	105
2018 Septiembre	101	20	121
2018 Agosto	91	8	99
2018 Julio	85	13	98
2018 Junio	87	22	109
2018 Mayo	92	20	112
2018 Abril	115	19	134
2018 Marzo	94	18	112
2018 Febrero	75	8	83
2018 Enero	86	12	98
2017 Diciembre	80	16	96
2017 Noviembre	106	10	116
2017 Octubre	56	13	69
2017 Septiembre	81	38	119
2017 Agosto	75	11	86
2017 Julio	58	9	67
2017 Junio	76	11	87
2017 Mayo	802	25	827
2017 Abril	81	8	89
2017 Marzo	50	5	55
2017 Febrero	94	4	98
2017 Enero	71	9	80
2016 Diciembre	139	10	149
2016 Noviembre	164	14	178
2016 Octubre	273	16	289
2016 Septiembre	464	7	471
2016 Agosto	362	9	371
2016 Julio	321	7	328
2016 Junio	225	0	225
2016 Mayo	214	0	214
2016 Abril	208	0	208
2016 Marzo	158	0	158
2016 Febrero	194	0	194
2016 Enero	205	0	205
2015 Diciembre	202	0	202
2015 Noviembre	203	0	203
2015 Octubre	218	0	218
2015 Septiembre	165	0	165
2015 Agosto	169	0	169
2015 Julio	157	0	157
2015 Junio	100	0	100
2015 Mayo	168	0	168
2015 Abril	41	0	41
2015 Febrero	1910	0	1910

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter