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La principal causa de la anemia en los pacientes con ERC es el d&#233;ficit de eritropoyetina&#44; aunque tambi&#233;n se han implicado una disminuci&#243;n de la vida media de los hemat&#237;es&#44; el d&#233;ficit de hierro y vitaminas&#44; as&#237; como otros factores<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la introducci&#243;n de la eritropoyetina recombinante humana&#44; los agentes estimuladores de la eritropoyesis &#40;AEE&#41; se han convertido en la piedra angular del tratamiento de la anemia de la ERC y han permitido reducir los requerimientos transfusionales&#44; mejorar la calidad de vida&#44; y reducir la hipertrofia ventricular izquierda y la morbimortalidad en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46; Sin embargo&#44; el objetivo de hemoglobina ha sido objeto de debate en los &#250;ltimos a&#241;os a ra&#237;z de recientes estudios aleatorizados y metaan&#225;lisis que han demostrado que la correcci&#243;n total de la anemia con AEE no se asocia con una mejor supervivencia&#44; una mejor&#237;a significativa de la calidad de vida&#44; pero s&#237; con un posible aumento de efectos adversos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">11-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A ra&#237;z de estos resultados&#44; las gu&#237;as europeas del a&#241;o 2010 recomendaban una hemoglobina objetivo entre 11 y 12&#160;g&#47;dl&#44; sin exceder intencionadamente de 13&#160;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">17</span> y la EMA &#40;European Medicines Agency&#41; aconseja no superar unos niveles de hemoglobina por encima de 12&#160;g&#47;dl en pacientes tratados con AEE &#40;Ref&#46; EMEA&#47;188068&#47;2007&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio fue establecer la prevalencia de anemia en pacientes con ERC en estadios 3&#44; 4 y 5 no en di&#225;lisis&#44; atendidos en consultas externas de Nefrolog&#237;a en Catalu&#241;a&#44; y conocer su manejo terap&#233;utico &#40;niveles de hemoglobina conseguidos&#44; prescripci&#243;n de AEE&#44; ferroterapia y otros tratamientos concomitantes&#41; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y recogida de datos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio epidemiol&#243;gico&#44; transversal&#44; multic&#233;ntrico&#44; en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos del estudio fueron recogidos durante el a&#241;o 2010&#46; Se invit&#243; a participar a todos los Servicios de Nefrolog&#237;a en Catalu&#241;a y se realiz&#243; una encuesta de viabilidad para todos los candidatos&#46; Finalmente se incluyeron 19 centros &#40;90&#44;47&#160;&#37; de los invitados&#41;&#44; de los cuales 17 reclutaron pacientes &#40;80&#44;95&#160;&#37; de los invitados&#41;&#46; Dos de los centros invitados finalmente no participaron en el estudio&#46; Los centros participantes aportaron los datos de todos los pacientes visitados consecutivamente en consultas externas de Nefrolog&#237;a que cumplieran los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n y dieran su consentimiento a participar en el estudio durante una semana&#44; intentando incluir el m&#225;ximo de pacientes posible&#46; Los datos se recogieron mediante un cuaderno de recogida de datos electr&#243;nico &#40;e-CRD&#41; espec&#237;ficamente desarrollado para el estudio&#46; Se recopilaron datos demogr&#225;ficos de los pacientes &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; peso&#44; talla&#44; estadio de la ERC&#44; tiempo de diagn&#243;stico de la ERC&#41; y datos correspondientes a la anemia &#40;niveles de hemoglobina&#44; niveles de ferritina&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#91;IST&#93;&#44; tratamiento con AEE&#44; hierro&#44; &#225;cido f&#243;lico o vitamina B<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#41;&#46; Tambi&#233;n se estim&#243; el filtrado glomerular &#40;FGe&#41; mediante la f&#243;rmula de MDRD-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue aprobado por los diferentes comit&#233;s &#233;ticos de los hospitales participantes en &#233;l y los pacientes deb&#237;an firmar un consentimiento informado para permitir la recogida de los datos de su historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de pacientes</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n objeto del estudio eran pacientes adultos con ERC y FGe inferior a 60&#160;ml&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que no estuvieran en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusi&#243;n&#58;</p><ul><li>Pacientes con edad igual o superior a 18 a&#241;os&#46;</li><li>Pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico establecido de ERC en estadio 3&#44; 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Se defini&#243; ferropenia como unos niveles de ferritina &#60;&#160;100&#160;ng&#47;ml y&#47;o IST&#160;&#60;&#160;20&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables categ&#243;ricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas&#44; incluyendo un intervalo de confianza del 95&#160;&#37;&#46; Para la descripci&#243;n de las variables continuas se utiliz&#243; la media&#44; la desviaci&#243;n t&#237;pica&#44; la mediana&#44; el m&#237;nimo y el m&#225;ximo&#44; incluyendo el n&#250;mero total de valores v&#225;lidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las variables cuantitativas se usaron pruebas param&#233;tricas &#40;t de Student o Anova&#41; o no param&#233;tricas &#40;Mann-Whitney o Kruskal-Wallis&#41;&#44; seg&#250;n procediera&#46; Para las variables cualitativas se realiz&#243; el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se consideraron estad&#237;sticamente significativos con una P inferior a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el paquete estad&#237;stico SAS versi&#243;n 9&#46;1&#46;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se reclutaron un total de 531 pacientes&#44; de los cuales 27 fueron excluidos por no cumplir los criterios de selecci&#243;n o no disponer de los datos necesarios para evaluar la variable principal&#44; siendo valorables para el an&#225;lisis 504 finalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos en el estudio est&#225;n expuestas en la tabla 1&#46; El 61&#44;5&#160;&#37; de ellos presentaban ERC estadio 3&#44; el 30&#44;2&#160;&#37; se hallaban en estadio 4 y el 8&#44;3&#160;&#37; restante en estadio 5&#46; Las causas de la ERC est&#225;n expuestas en la tabla 1&#44; donde se observa que las etiolog&#237;as principales son la nefropat&#237;a vascular y la diab&#233;tica&#44; aunque un alto porcentaje de pacientes estaban filiados como de causa desconocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos anal&#237;ticos sobre anemia y estatus del hierro</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos sobre la hemoglobina y el estatus del hierro est&#225;n expuestos en la tabla 2&#44; donde se recogen los niveles de hemoglobina&#44; sideremia&#44; ferritina e IST en funci&#243;n del estadio de la ERC&#46; La prevalencia de anemia en la poblaci&#243;n objeto del estudio era del 58&#44;5&#160;&#37;&#44; aunque solo el 14&#44;9&#160;&#37; de los pacientes presentaba niveles de hemoglobina &#60;&#160;11&#160;g&#47;dl&#46; La media de hemoglobina de toda la cohorte fue de 12&#44;6&#160;&#177;&#160;1&#44;6 g&#47;dl&#44; aunque se observa una tendencia a disminuir los niveles de hemoglobina a medida que avanza la ERC&#46; Se observ&#243; una correlacion inversa entre FGe y niveles de hemoglobina &#40;figura 1&#41;&#46; La media de ferritina de todo el grupo estudiado fue de 158&#44;4&#160;&#177;&#160;135&#44;8&#160;ng&#47;ml&#44; y la media del IST fue de 24&#44;2&#160;&#177;&#160;11&#44;7&#160;&#37;&#44; sin diferencias significativas para la ferritina o el IST en funci&#243;n del estadio de la enfermedad&#46; De los pacientes con anemia &#40;n&#160;&#61;&#160;295&#41;&#44; un 36&#44;3&#160;&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;107&#41; presentaban ferropenia &#40;ferritina &#60;&#160;100&#160;ng&#47;ml y&#47;o de IST&#160;&#60;&#160;20&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia de anemia en funci&#243;n de los datos demogr&#225;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El perfil del paciente en funci&#243;n de la presencia o no de anemia est&#225; descrito en la tabla 3&#44; sin encontrarse diferencias seg&#250;n el sexo&#44; pero hall&#225;ndose diferencias significativas en funci&#243;n de la edad &#40;individuos de mayor edad presentan m&#225;s anemia&#41;&#44; de la etiolog&#237;a de la ERC &#40;diab&#233;ticos y causa no filiada son las etiolog&#237;as que presentan mayor prevalencia de anemia&#41;&#44; del estadio de la ERC &#40;a medida que progresa la ERC se observa una mayor presencia de anemia&#41; y del FGe &#40;menor FGe entre los pacientes con anemia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos prescritos para la anemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 40&#44;5&#160;&#37; de todos los pacientes estaba recibiendo alg&#250;n tratamiento para la anemia en el momento de la visita&#46; Los datos referentes al tratamiento para la anemia se exponen en la tabla 4&#44; la tabla 5&#44; la tabla 6&#44; &#160;la tabla 7 y la tabla 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se describen los tratamientos para la anemia en funci&#243;n del estadio de la ERC&#46; De los pacientes tratados&#44; un 68&#44;0&#160;&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;136&#41; estaba recibiendo un AEE&#44; un 14&#44;5&#160;&#37; &#225;cido f&#243;lico y un 10&#44;0&#160;&#37; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46; Un 66&#44;0&#160;&#37; del total de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica y anemia estaba recibiendo suplementos de hierro en el momento de la visita &#40;61&#160;&#37; por v&#237;a oral y 5&#160;&#37; por v&#237;a intravenosa&#41;&#46; Puede comprobarse como el porcentaje de pacientes tratados aumenta a medida que lo hace el estadio de la ERC &#40;tabla 8&#41;&#46; El tratamiento con AEE era m&#225;s frecuente a medida que progresaba la ERC&#44; mientras que el folato y la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> se prescribieron m&#225;s habitualmente en estadios m&#225;s precoces&#44; pero no se observaron diferencias significativas respecto a la prescripci&#243;n de suplementos de hierro seg&#250;n los estadios&#46; No se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a la prescripci&#243;n de hierro oral y endovenoso seg&#250;n el estadio de la ERC&#46; Entre el subgrupo de pacientes an&#233;micos se observaron resultados similares a los de la poblaci&#243;n global&#44; aunque no alcanzaron significaci&#243;n para la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y el &#225;cido f&#243;lico &#40;tabla 5&#41;&#46; Los AEE y los intervalos m&#225;s frecuentemente prescritos en nuestra poblaci&#243;n fueron darbepoetina alfa con una dosis mediana de 40 &#956;g&#47;bisemanal&#44; seguida por C&#46;E&#46;R&#46;A &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Continuous Erythropoietin Receptor Activator</span>&#41;&#46; con una dosis mediana de 75 &#956;g&#47;mensual&#44; seguida por epoetina beta con una dosis mediana de 5000 UI&#47;semanal&#46; La prescripci&#243;n de epoetina alfa en la poblaci&#243;n estudiada fue testimonial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 se muestra el tratamiento con suplementos de hierro en el subgrupo de pacientes an&#233;micos con ferropenia&#44; seg&#250;n el estadio de la ERC&#46; De los pacientes con anemia y ferropenia&#44; un 53&#44;3&#160;&#37; recib&#237;a tratamiento con hierro&#44; el 12&#44;1&#160;&#37; no recib&#237;a suplementos con hierro y en el resto de los pacientes no estaba especificado en el e-CRD&#46; La prescripci&#243;n de hierro en pacientes an&#233;micos y ferrop&#233;nicos fue m&#225;s frecuente en pacientes con ERC estadio 5 que en estadios m&#225;s precoces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 7 se muestra el tratamiento para la anemia en funci&#243;n de los niveles de hemoglobina&#44; observ&#225;ndose que un 67&#44;9&#160;&#37; de los pacientes con niveles de hemoglobina &#60;&#160;11&#160;g&#47;dl recib&#237;an AEE y&#47;o ferroterapia y un 33&#44;3&#160;&#37; ambos&#46; Asimismo&#44; entre los pacientes con hemoglobina &#62;&#160;12&#160;g&#47;dl el 18&#160;&#37; recib&#237;an AEE&#44; as&#237; como en el 8&#44;2&#160;&#37; de aquellos con hemoglobina &#62;&#160;13&#160;g&#47;dl&#46; De los tratados con AEE&#44; un 43&#44;4&#160;&#37; ten&#237;an niveles de hemoglobina &#62;&#160;12&#160;g&#47;dl y un 12&#44;5&#160;&#37; niveles de hemoglobina &#62;&#160;13 g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio demuestra una alta prevalencia de anemia en la ERC estadios 3-5 no en di&#225;lisis y un adecuado control de esta en pacientes atendidos en 17 consultas externas de Servicios de Nefrolog&#237;a en Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de anemia en esta poblaci&#243;n de pacientes con ERC estadios 3-5 no en di&#225;lisis fue del 58&#44;5&#160;&#37;&#44; aunque solamente un 14&#44;9&#160;&#37; ten&#237;an cifras de hemoglobina inferiores a 11&#160;g&#47;dl&#44; es decir&#44; que el 85&#44;1&#160;&#37; de los pacientes superar&#237;an el margen inferior de hemoglobina establecido por las gu&#237;as europeas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En el estudio multic&#233;ntrico observacional MERENA&#44; realizado en 1129 pacientes con ERC estadios 3 y 4 controlados en consultas externas de Nefrolog&#237;a de Espa&#241;a&#44; la prevalencia de anemia fue algo inferior a la del estudio actual &#40;51&#44;3&#160;&#37; frente a 58&#44;5&#160;&#37;&#41;&#44; aunque hay que tener en cuenta que en dicho estudio no se incluyeron pacientes con ERC estadio 5 y que es posible que los criterios de derivaci&#243;n recientemente publicados hayan hecho que los pacientes actualmente atendidos en consultas externas de Nefrolog&#237;a tengan mayores comorbilidades&#44; incluida la anemia&#44; que en estudios anteriores&#44; como el MERENA<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La prevalencia de anemia en 1058 pacientes con ERC no en di&#225;lisis de Italia fue del 16&#160;&#37;&#44; del 32&#160;&#37; y del 51&#160;&#37; en estadios 3&#44; 4 o 5&#44; respectivamente&#44; aunque la definici&#243;n de anemia en este estudio requer&#237;a niveles menores de hemoglobina &#40;hemoglobina &#60;&#160;12&#160;g&#47;dl en varones y &#60;&#160;11&#160;g&#47;dl en mujeres&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En un reciente estudio prospectivo espa&#241;ol de 439 pacientes con ERC no an&#233;micos seguidos durante tres a&#241;os&#44; un 35&#160;&#37; desarrollaron anemia&#44; y estos tuvieron una progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida de su ERC&#44; y mayor riesgo de hospitalizaciones&#44; de eventos cardiovasculares y de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores demogr&#225;ficos que influyen en la presencia de anemia en la poblaci&#243;n estudiada se halla el estadio de la ERC &#40;mayor prevalencia de anemia al disminuir el filtrado glomerular&#41;&#44; la edad &#40;mayor prevalencia de anemia en pacientes de mayor edad&#44; probablemente relacionado con un menor FGe&#41; y la etiolog&#237;a de la ERC &#40;mayor prevalencia de anemia en nefropat&#237;a diab&#233;tica y menor prevalencia en nefritis intersticial&#41;&#46; Estos resultados coinciden con estudios previos que demuestran que la anemia es m&#225;s frecuente y severa a cualquier nivel de FGe en pacientes diab&#233;ticos&#44; comparados con los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina media de los pacientes con ERC fue relativamente elevada &#40;12&#44;6&#160;g&#47;dl&#41;&#44; teniendo en cuenta que el 40&#44;5&#160;&#37; de los pacientes estaba recibiendo alg&#250;n tratamiento para la anemia&#46; De los 187 pacientes tratados para la anemia&#44; un 72&#44;7&#160;&#37; &#40;136 pacientes&#41; lo estaban siendo con AEE en el momento del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estadios m&#225;s precoces de la ERC&#44; solo un 16&#44;7&#160;&#37; de los pacientes en estadio 3a y un 31&#44;3&#160;&#37; en 3b recib&#237;an alg&#250;n tratamiento para la anemia&#44; observ&#225;ndose unos niveles medios de hemoglobina de 13&#44;6&#160;g&#47;dl y 12&#44;9&#160;g&#47;dl&#44; respectivamente&#46; A medida que progresa la ERC se incrementa el porcentaje de pacientes que reciben alg&#250;n tratamiento para la anemia&#44; llegando a ser de hasta el 85&#44;7&#160;&#37; en el estadio 5 y alcanz&#225;ndose una hemoglobina media de 11&#44;4&#160;g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estadios m&#225;s avanzados de la ERC &#40;4 y 5&#41;&#44; el control de la anemia se consigue con el uso m&#225;s frecuente de los AEE&#44; destacando la prescripci&#243;n de AEE con una vida media m&#225;s prolongada&#44; que permiten un intervalo de administraci&#243;n bisemanal o mensual&#44; lo que facilita el cumplimiento&#44; es m&#225;s c&#243;modo para el paciente y mejora la estabilidad de la hemoglobina&#46; Adem&#225;s&#44; las dosis mensuales de los agentes de vida media m&#225;s larga &#40;darbepoetina o C&#46;E&#46;R&#46;A&#46;&#41; fueron inferiores a las dosis equivalentes de eritropoyetina&#44; aunque dado el car&#225;cter transversal del estudio estos datos deben interpretarse con cautela&#46; Cabe destacar tambi&#233;n de dicho estudio que el control de la anemia se consigue con dosis relativamente bajas de AEE &#40;darbepoetina 80 &#956;g&#47;mes&#44; C&#46;E&#46;R&#46;A&#46; 75 &#956;g&#47;mes&#41; respecto a otros estudios con darbepoetina o C&#46;E&#46;R&#46;A&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;24-26</span>&#46; Ello es importante porque las dosis elevadas de AEE se han asociado con una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">27</span> y las gu&#237;as aconsejan considerar las dosis de AEE necesarias para conseguir los niveles de hemoglobina<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; un 43&#44;4&#160;&#37; de los pacientes an&#233;micos que recib&#237;an AEE ten&#237;an hemoglobina &#62;&#160;12&#160;g&#47;dl y un 12&#44;5&#160;&#37; hemoglobina &#62;&#160;13&#160;g&#47;dl&#44; sugiriendo un sobretratamiento con AEE en un porcentaje significativo de ellos&#46; Adicionalmente&#44; en nuestro estudio se observ&#243; que 24 pacientes &#40;32&#44;0&#160;&#37; de los que ten&#237;an hemoglobina &#60;&#160;11&#160;g&#47;dl&#41; no recib&#237;an ning&#250;n tratamiento para la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los niveles medios de ferritina e IST de todo el grupo estaban por encima de los valores m&#237;nimos aconsejados en gu&#237;as&#44; un 36&#44;3&#160;&#37; de los pacientes an&#233;micos presentaba ferropenia&#46; Respecto a la ferroterapia&#44; un 53&#44;3&#160;&#37; de los pacientes ferrop&#233;nicos recib&#237;a tratamiento con suplementos de hierro &#40;la mayor&#237;a en forma de suplementos de hierro oral&#41;&#44; un 12&#160;&#37; no recib&#237;a hierro y en un 34&#44;5&#160;&#37; no se aport&#243; dicho dato&#46; Asumiendo que en el caso en que no se aportaron datos los pacientes no recib&#237;an hierro&#44; sugiere un aspecto de mejora en el tratamiento de la anemia en estos pacientes&#44; como indican recomendaciones de expertos y las nuevas gu&#237;as KDIGO &#40;Kidney Disease Improving Global Outcomes&#41;&#44; que promueven la ferroterapia para optimizar la eritropoyesis y la respuesta del tratamiento con AEE<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de este estudio para la interpretaci&#243;n de sus resultados es su naturaleza transversal y que las conclusiones se obtienen a partir de unos niveles de hemoglobina y par&#225;metros f&#233;rricos en una sola determinaci&#243;n anal&#237;tica&#44; y a partir de la dosificaci&#243;n de un tratamiento en un momento puntual&#46; Otra limitaci&#243;n proviene de la diferencia entre la definici&#243;n de anemia v&#225;lid a para todas las poblaciones &#40;hemoglobina &#60;&#160;13&#44;5&#160;g&#47;dl en varones y &#60;&#160;12&#160;g&#47;dl en mujeres&#41; y los niveles de hemoglobina objetivo aceptados para un buen control de la anemia en los pacientes con ERC&#44; definidos a ra&#237;z de los &#250;ltimos estudios multic&#233;ntricos prospectivos realizados<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; que se hallar&#237;an entre 10 y 12&#160;g&#47;dl&#44; tanto en varones como en mujeres&#46; Adem&#225;s&#44; en este estudio no se valoraron otros par&#225;metros que influyen en el nivel de hemoglobina y la dosis de AEE&#44; tales como presencia de inflamaci&#243;n&#44; par&#225;metros nutricionales&#44; tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#44; o niveles de hormona paratiroidea intacta&#46; Adem&#225;s&#44; este estudio no es extrapolable a la poblaci&#243;n global de pacientes con ERC&#44; ya que muchos son atendidos en Atenci&#243;n Primaria&#44; sino al subgrupo de pacientes atendidos en consultas externas de Nefrolog&#237;a&#44; que presumiblemente tienen m&#225;s comorbilidades&#44; incluida la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal conclusi&#243;n de este estudio es que los pacientes afectos de ERC estadios 3&#44; 4 y 5 no en di&#225;lisis seguidos en consultas hospitalarias de Catalu&#241;a presentan una alta prevalencia de anemia&#44; pero un adecuado control de ella en general&#46; Dicho buen control se consigue con la combinaci&#243;n de dosis moderadas de AEE &#40;sobre todo en fases avanzadas de la ERC&#41; y la prescripci&#243;n de hierro en m&#225;s del 50&#160;&#37; de aquellos que lo precisan&#46; Sin embargo&#44; se observa un porcentaje significativo de pacientes tratados con AEE y con niveles de hemoglobina &#62;&#160;12&#160;g&#47;dl y un cierto infratratamiento de la ferropenia&#44; lo que sugiere oportunidades de mejora en el tratamiento de la anemia en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Investigadores del estudio MICENAS I&#46; Los siguientes investigadores tambi&#233;n participaron en el presente estudio&#58; Arias M&#46; &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41;&#44; Perell&#243; M&#46; &#40;Hospital Vall d&#180;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; Samon R&#46; &#40;Hospital Mollet&#44; Barcelona&#41;&#44; Agraz I&#46; &#40;Hospital Vall d&#180;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; Bayes B&#46; &#40;Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Barcelona&#41;&#44; Ca&#241;as L&#46; &#40;Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Barcelona&#41;&#44; Castellote E&#46; &#40;Hospital de Vic&#44; Barcelona&#41;&#44; Craver L&#46; &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Barcelona&#41;&#44; Garc&#237;a R&#46; &#40;Hospital Palam&#243;s&#44; Girona&#41;&#44; Felip A&#46; &#40;Hospital Matar&#243;&#44; Barcelona&#41;&#44; Lauzurica R&#46; &#40;Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Barcelona&#41;&#44; Pou M&#46; &#40;Hospital Terrassa&#44; Barcelona&#41;&#44; Ballar&#237;n J&#46; &#40;Fundaci&#243; Puigvert&#44; Barcelona&#41;&#44; Puig J&#46;M&#46; &#40;Hospital del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; Puig C&#46; &#40;Hospital d&#39;Igualada&#44; Barcelona&#41;&#44; Cao H&#46; &#40;Hospital del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; Collado S&#46; &#40;Hospital del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; Barbosa F&#46; &#40;Hospital del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; Mart&#237;nez-Vea A&#46; &#40;Hospital Universitari Joan XXIII&#44; Tarragona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue patrocinado por la Societat Catalana de Nefrologia con financiaci&#243;n de Roche Pharma en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;50419&#95;es&#95;12261&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_50419_es_12261_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos en el estudio&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;50420&#95;es&#95;12261&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_50420_es_12261_t2.jpg" alt="Datos anal&#237;ticos referentes a la anemia &#40;seg&#250;n los distintos estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Datos anal&#237;ticos referentes a la anemia &#40;seg&#250;n los distintos estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;50424&#95;es&#95;12261&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_50424_es_12261_t3.jpg" alt="Perfil del paciente en funci&#243;n de la presencia de anemia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Perfil del paciente en funci&#243;n de la presencia de anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;50425&#95;es&#95;12261&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_50425_es_12261_t4.jpg" alt="Tratamiento de la anemia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Tratamiento de la anemia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54115&#95;es&#95;12261&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54115_es_12261_t5.jpg" alt="Tratamiento de la anemia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica en pacientes con anemia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Tratamiento de la anemia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica en pacientes con anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54116&#95;es&#95;12261&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54116_es_12261_t6.jpg" alt="Tratamiento con suplementos de hierro en pacientes an&#233;micos y con ferropenia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Tratamiento con suplementos de hierro en pacientes an&#233;micos y con ferropenia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54117&#95;es&#95;12261&#95;t7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54117_es_12261_t7.jpg" alt="Tratamiento para la anemia seg&#250;n niveles de hemoglobina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Tratamiento para la anemia seg&#250;n niveles de hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54118&#95;es&#95;12261&#95;t8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54118_es_12261_t8.jpg" alt="Pacientes en tratamiento con hierro oral y hierro endovenoso seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Pacientes en tratamiento con hierro oral y hierro endovenoso seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54119&#95;es&#95;12261&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54119_es_12261_f1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre el nivel de hemoglobina y el filtrado glomerular&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre el nivel de hemoglobina y el filtrado glomerular&#46;</p>"
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Prevalencia de anemia y su manejo clínico en la enfermedad renal crónica estadios 3-5 no en diálisis en Cataluña: estudio MICENAS I
Prevalence of anaemia and its clinical management in patients with stages 3-5 chronic kidney disease not on dialysis in Catalonia: MICENAS I study
Investigadores del estudio MICENAS I, Aleix Cases-Amenósb, Alberto Martínez-Castelaoc, Joan Fort-Rosd, Jordi Bonal-Bastonse, M. Pilar Ruize, Martí Vallés-Pratsf, Elisabeth Coll-Pierag, Josep M. Galcerán-Guih
b Servicio de Nefrología, Hospital Clínic, Barcelona,
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d Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; afecta aproximadamente a un 11&#160;&#37; de la poblaci&#243;n adulta en Espa&#241;a&#44; seg&#250;n datos del estudio EPIRCE<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; y se asocia a una elevada morbimortalidad&#44; sobre todo a expensas de patolog&#237;a cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la ERC se relaciona con una serie de complicaciones&#44; entre las cuales se halla la anemia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; la cual se ha vinculado con una mayor morbimortalidad y progresi&#243;n de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de anemia se observa ya en estadios precoces de la ERC &#40;estadio 3&#41;&#44; pero su prevalencia se incrementa a medida que la insuficiencia renal progresa a estadios m&#225;s avanzados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La principal causa de la anemia en los pacientes con ERC es el d&#233;ficit de eritropoyetina&#44; aunque tambi&#233;n se han implicado una disminuci&#243;n de la vida media de los hemat&#237;es&#44; el d&#233;ficit de hierro y vitaminas&#44; as&#237; como otros factores<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la introducci&#243;n de la eritropoyetina recombinante humana&#44; los agentes estimuladores de la eritropoyesis &#40;AEE&#41; se han convertido en la piedra angular del tratamiento de la anemia de la ERC y han permitido reducir los requerimientos transfusionales&#44; mejorar la calidad de vida&#44; y reducir la hipertrofia ventricular izquierda y la morbimortalidad en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46; Sin embargo&#44; el objetivo de hemoglobina ha sido objeto de debate en los &#250;ltimos a&#241;os a ra&#237;z de recientes estudios aleatorizados y metaan&#225;lisis que han demostrado que la correcci&#243;n total de la anemia con AEE no se asocia con una mejor supervivencia&#44; una mejor&#237;a significativa de la calidad de vida&#44; pero s&#237; con un posible aumento de efectos adversos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">11-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A ra&#237;z de estos resultados&#44; las gu&#237;as europeas del a&#241;o 2010 recomendaban una hemoglobina objetivo entre 11 y 12&#160;g&#47;dl&#44; sin exceder intencionadamente de 13&#160;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">17</span> y la EMA &#40;European Medicines Agency&#41; aconseja no superar unos niveles de hemoglobina por encima de 12&#160;g&#47;dl en pacientes tratados con AEE &#40;Ref&#46; EMEA&#47;188068&#47;2007&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio fue establecer la prevalencia de anemia en pacientes con ERC en estadios 3&#44; 4 y 5 no en di&#225;lisis&#44; atendidos en consultas externas de Nefrolog&#237;a en Catalu&#241;a&#44; y conocer su manejo terap&#233;utico &#40;niveles de hemoglobina conseguidos&#44; prescripci&#243;n de AEE&#44; ferroterapia y otros tratamientos concomitantes&#41; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y recogida de datos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio epidemiol&#243;gico&#44; transversal&#44; multic&#233;ntrico&#44; en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos del estudio fueron recogidos durante el a&#241;o 2010&#46; Se invit&#243; a participar a todos los Servicios de Nefrolog&#237;a en Catalu&#241;a y se realiz&#243; una encuesta de viabilidad para todos los candidatos&#46; Finalmente se incluyeron 19 centros &#40;90&#44;47&#160;&#37; de los invitados&#41;&#44; de los cuales 17 reclutaron pacientes &#40;80&#44;95&#160;&#37; de los invitados&#41;&#46; Dos de los centros invitados finalmente no participaron en el estudio&#46; Los centros participantes aportaron los datos de todos los pacientes visitados consecutivamente en consultas externas de Nefrolog&#237;a que cumplieran los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n y dieran su consentimiento a participar en el estudio durante una semana&#44; intentando incluir el m&#225;ximo de pacientes posible&#46; Los datos se recogieron mediante un cuaderno de recogida de datos electr&#243;nico &#40;e-CRD&#41; espec&#237;ficamente desarrollado para el estudio&#46; Se recopilaron datos demogr&#225;ficos de los pacientes &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; peso&#44; talla&#44; estadio de la ERC&#44; tiempo de diagn&#243;stico de la ERC&#41; y datos correspondientes a la anemia &#40;niveles de hemoglobina&#44; niveles de ferritina&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#91;IST&#93;&#44; tratamiento con AEE&#44; hierro&#44; &#225;cido f&#243;lico o vitamina B<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#41;&#46; Tambi&#233;n se estim&#243; el filtrado glomerular &#40;FGe&#41; mediante la f&#243;rmula de MDRD-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue aprobado por los diferentes comit&#233;s &#233;ticos de los hospitales participantes en &#233;l y los pacientes deb&#237;an firmar un consentimiento informado para permitir la recogida de los datos de su historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de pacientes</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n objeto del estudio eran pacientes adultos con ERC y FGe inferior a 60&#160;ml&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que no estuvieran en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusi&#243;n&#58;</p><ul><li>Pacientes con edad igual o superior a 18 a&#241;os&#46;</li><li>Pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico establecido de ERC en estadio 3&#44; 4 y 5 no en di&#225;lisis atendidos en consultas externas de Nefrolog&#237;a de Catalu&#241;a&#46;</li><li>Pacientes que otorgaran su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Criterios de exclusi&#243;n&#58;</p><ul><li>Pacientes en cuya historia cl&#237;nica no se dispon&#237;a de una determinaci&#243;n de hemoglobina reciente &#40;dos meses previos a la inclusi&#243;n&#41;&#46;</li><li>Cualquier situaci&#243;n o estado del paciente que&#44; a juicio del investigador&#44; desaconsejase su participaci&#243;n en el estudio&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; anemia como unos niveles de hemoglobina &#60;&#160;13&#44;5&#160;g&#47;dl en varones y &#60;&#160;12&#160;g&#47;dl en mujeres o tratamiento con AEE&#46; Se defini&#243; ferropenia como unos niveles de ferritina &#60;&#160;100&#160;ng&#47;ml y&#47;o IST&#160;&#60;&#160;20&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables categ&#243;ricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas&#44; incluyendo un intervalo de confianza del 95&#160;&#37;&#46; Para la descripci&#243;n de las variables continuas se utiliz&#243; la media&#44; la desviaci&#243;n t&#237;pica&#44; la mediana&#44; el m&#237;nimo y el m&#225;ximo&#44; incluyendo el n&#250;mero total de valores v&#225;lidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las variables cuantitativas se usaron pruebas param&#233;tricas &#40;t de Student o Anova&#41; o no param&#233;tricas &#40;Mann-Whitney o Kruskal-Wallis&#41;&#44; seg&#250;n procediera&#46; Para las variables cualitativas se realiz&#243; el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se consideraron estad&#237;sticamente significativos con una P inferior a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el paquete estad&#237;stico SAS versi&#243;n 9&#46;1&#46;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se reclutaron un total de 531 pacientes&#44; de los cuales 27 fueron excluidos por no cumplir los criterios de selecci&#243;n o no disponer de los datos necesarios para evaluar la variable principal&#44; siendo valorables para el an&#225;lisis 504 finalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos en el estudio est&#225;n expuestas en la tabla 1&#46; El 61&#44;5&#160;&#37; de ellos presentaban ERC estadio 3&#44; el 30&#44;2&#160;&#37; se hallaban en estadio 4 y el 8&#44;3&#160;&#37; restante en estadio 5&#46; Las causas de la ERC est&#225;n expuestas en la tabla 1&#44; donde se observa que las etiolog&#237;as principales son la nefropat&#237;a vascular y la diab&#233;tica&#44; aunque un alto porcentaje de pacientes estaban filiados como de causa desconocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos anal&#237;ticos sobre anemia y estatus del hierro</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos sobre la hemoglobina y el estatus del hierro est&#225;n expuestos en la tabla 2&#44; donde se recogen los niveles de hemoglobina&#44; sideremia&#44; ferritina e IST en funci&#243;n del estadio de la ERC&#46; La prevalencia de anemia en la poblaci&#243;n objeto del estudio era del 58&#44;5&#160;&#37;&#44; aunque solo el 14&#44;9&#160;&#37; de los pacientes presentaba niveles de hemoglobina &#60;&#160;11&#160;g&#47;dl&#46; La media de hemoglobina de toda la cohorte fue de 12&#44;6&#160;&#177;&#160;1&#44;6 g&#47;dl&#44; aunque se observa una tendencia a disminuir los niveles de hemoglobina a medida que avanza la ERC&#46; Se observ&#243; una correlacion inversa entre FGe y niveles de hemoglobina &#40;figura 1&#41;&#46; La media de ferritina de todo el grupo estudiado fue de 158&#44;4&#160;&#177;&#160;135&#44;8&#160;ng&#47;ml&#44; y la media del IST fue de 24&#44;2&#160;&#177;&#160;11&#44;7&#160;&#37;&#44; sin diferencias significativas para la ferritina o el IST en funci&#243;n del estadio de la enfermedad&#46; De los pacientes con anemia &#40;n&#160;&#61;&#160;295&#41;&#44; un 36&#44;3&#160;&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;107&#41; presentaban ferropenia &#40;ferritina &#60;&#160;100&#160;ng&#47;ml y&#47;o de IST&#160;&#60;&#160;20&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia de anemia en funci&#243;n de los datos demogr&#225;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El perfil del paciente en funci&#243;n de la presencia o no de anemia est&#225; descrito en la tabla 3&#44; sin encontrarse diferencias seg&#250;n el sexo&#44; pero hall&#225;ndose diferencias significativas en funci&#243;n de la edad &#40;individuos de mayor edad presentan m&#225;s anemia&#41;&#44; de la etiolog&#237;a de la ERC &#40;diab&#233;ticos y causa no filiada son las etiolog&#237;as que presentan mayor prevalencia de anemia&#41;&#44; del estadio de la ERC &#40;a medida que progresa la ERC se observa una mayor presencia de anemia&#41; y del FGe &#40;menor FGe entre los pacientes con anemia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos prescritos para la anemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 40&#44;5&#160;&#37; de todos los pacientes estaba recibiendo alg&#250;n tratamiento para la anemia en el momento de la visita&#46; Los datos referentes al tratamiento para la anemia se exponen en la tabla 4&#44; la tabla 5&#44; la tabla 6&#44; &#160;la tabla 7 y la tabla 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se describen los tratamientos para la anemia en funci&#243;n del estadio de la ERC&#46; De los pacientes tratados&#44; un 68&#44;0&#160;&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;136&#41; estaba recibiendo un AEE&#44; un 14&#44;5&#160;&#37; &#225;cido f&#243;lico y un 10&#44;0&#160;&#37; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46; Un 66&#44;0&#160;&#37; del total de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica y anemia estaba recibiendo suplementos de hierro en el momento de la visita &#40;61&#160;&#37; por v&#237;a oral y 5&#160;&#37; por v&#237;a intravenosa&#41;&#46; Puede comprobarse como el porcentaje de pacientes tratados aumenta a medida que lo hace el estadio de la ERC &#40;tabla 8&#41;&#46; El tratamiento con AEE era m&#225;s frecuente a medida que progresaba la ERC&#44; mientras que el folato y la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> se prescribieron m&#225;s habitualmente en estadios m&#225;s precoces&#44; pero no se observaron diferencias significativas respecto a la prescripci&#243;n de suplementos de hierro seg&#250;n los estadios&#46; No se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a la prescripci&#243;n de hierro oral y endovenoso seg&#250;n el estadio de la ERC&#46; Entre el subgrupo de pacientes an&#233;micos se observaron resultados similares a los de la poblaci&#243;n global&#44; aunque no alcanzaron significaci&#243;n para la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y el &#225;cido f&#243;lico &#40;tabla 5&#41;&#46; Los AEE y los intervalos m&#225;s frecuentemente prescritos en nuestra poblaci&#243;n fueron darbepoetina alfa con una dosis mediana de 40 &#956;g&#47;bisemanal&#44; seguida por C&#46;E&#46;R&#46;A &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Continuous Erythropoietin Receptor Activator</span>&#41;&#46; con una dosis mediana de 75 &#956;g&#47;mensual&#44; seguida por epoetina beta con una dosis mediana de 5000 UI&#47;semanal&#46; La prescripci&#243;n de epoetina alfa en la poblaci&#243;n estudiada fue testimonial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 se muestra el tratamiento con suplementos de hierro en el subgrupo de pacientes an&#233;micos con ferropenia&#44; seg&#250;n el estadio de la ERC&#46; De los pacientes con anemia y ferropenia&#44; un 53&#44;3&#160;&#37; recib&#237;a tratamiento con hierro&#44; el 12&#44;1&#160;&#37; no recib&#237;a suplementos con hierro y en el resto de los pacientes no estaba especificado en el e-CRD&#46; La prescripci&#243;n de hierro en pacientes an&#233;micos y ferrop&#233;nicos fue m&#225;s frecuente en pacientes con ERC estadio 5 que en estadios m&#225;s precoces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 7 se muestra el tratamiento para la anemia en funci&#243;n de los niveles de hemoglobina&#44; observ&#225;ndose que un 67&#44;9&#160;&#37; de los pacientes con niveles de hemoglobina &#60;&#160;11&#160;g&#47;dl recib&#237;an AEE y&#47;o ferroterapia y un 33&#44;3&#160;&#37; ambos&#46; Asimismo&#44; entre los pacientes con hemoglobina &#62;&#160;12&#160;g&#47;dl el 18&#160;&#37; recib&#237;an AEE&#44; as&#237; como en el 8&#44;2&#160;&#37; de aquellos con hemoglobina &#62;&#160;13&#160;g&#47;dl&#46; De los tratados con AEE&#44; un 43&#44;4&#160;&#37; ten&#237;an niveles de hemoglobina &#62;&#160;12&#160;g&#47;dl y un 12&#44;5&#160;&#37; niveles de hemoglobina &#62;&#160;13 g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio demuestra una alta prevalencia de anemia en la ERC estadios 3-5 no en di&#225;lisis y un adecuado control de esta en pacientes atendidos en 17 consultas externas de Servicios de Nefrolog&#237;a en Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de anemia en esta poblaci&#243;n de pacientes con ERC estadios 3-5 no en di&#225;lisis fue del 58&#44;5&#160;&#37;&#44; aunque solamente un 14&#44;9&#160;&#37; ten&#237;an cifras de hemoglobina inferiores a 11&#160;g&#47;dl&#44; es decir&#44; que el 85&#44;1&#160;&#37; de los pacientes superar&#237;an el margen inferior de hemoglobina establecido por las gu&#237;as europeas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En el estudio multic&#233;ntrico observacional MERENA&#44; realizado en 1129 pacientes con ERC estadios 3 y 4 controlados en consultas externas de Nefrolog&#237;a de Espa&#241;a&#44; la prevalencia de anemia fue algo inferior a la del estudio actual &#40;51&#44;3&#160;&#37; frente a 58&#44;5&#160;&#37;&#41;&#44; aunque hay que tener en cuenta que en dicho estudio no se incluyeron pacientes con ERC estadio 5 y que es posible que los criterios de derivaci&#243;n recientemente publicados hayan hecho que los pacientes actualmente atendidos en consultas externas de Nefrolog&#237;a tengan mayores comorbilidades&#44; incluida la anemia&#44; que en estudios anteriores&#44; como el MERENA<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La prevalencia de anemia en 1058 pacientes con ERC no en di&#225;lisis de Italia fue del 16&#160;&#37;&#44; del 32&#160;&#37; y del 51&#160;&#37; en estadios 3&#44; 4 o 5&#44; respectivamente&#44; aunque la definici&#243;n de anemia en este estudio requer&#237;a niveles menores de hemoglobina &#40;hemoglobina &#60;&#160;12&#160;g&#47;dl en varones y &#60;&#160;11&#160;g&#47;dl en mujeres&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En un reciente estudio prospectivo espa&#241;ol de 439 pacientes con ERC no an&#233;micos seguidos durante tres a&#241;os&#44; un 35&#160;&#37; desarrollaron anemia&#44; y estos tuvieron una progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida de su ERC&#44; y mayor riesgo de hospitalizaciones&#44; de eventos cardiovasculares y de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores demogr&#225;ficos que influyen en la presencia de anemia en la poblaci&#243;n estudiada se halla el estadio de la ERC &#40;mayor prevalencia de anemia al disminuir el filtrado glomerular&#41;&#44; la edad &#40;mayor prevalencia de anemia en pacientes de mayor edad&#44; probablemente relacionado con un menor FGe&#41; y la etiolog&#237;a de la ERC &#40;mayor prevalencia de anemia en nefropat&#237;a diab&#233;tica y menor prevalencia en nefritis intersticial&#41;&#46; Estos resultados coinciden con estudios previos que demuestran que la anemia es m&#225;s frecuente y severa a cualquier nivel de FGe en pacientes diab&#233;ticos&#44; comparados con los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina media de los pacientes con ERC fue relativamente elevada &#40;12&#44;6&#160;g&#47;dl&#41;&#44; teniendo en cuenta que el 40&#44;5&#160;&#37; de los pacientes estaba recibiendo alg&#250;n tratamiento para la anemia&#46; De los 187 pacientes tratados para la anemia&#44; un 72&#44;7&#160;&#37; &#40;136 pacientes&#41; lo estaban siendo con AEE en el momento del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estadios m&#225;s precoces de la ERC&#44; solo un 16&#44;7&#160;&#37; de los pacientes en estadio 3a y un 31&#44;3&#160;&#37; en 3b recib&#237;an alg&#250;n tratamiento para la anemia&#44; observ&#225;ndose unos niveles medios de hemoglobina de 13&#44;6&#160;g&#47;dl y 12&#44;9&#160;g&#47;dl&#44; respectivamente&#46; A medida que progresa la ERC se incrementa el porcentaje de pacientes que reciben alg&#250;n tratamiento para la anemia&#44; llegando a ser de hasta el 85&#44;7&#160;&#37; en el estadio 5 y alcanz&#225;ndose una hemoglobina media de 11&#44;4&#160;g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estadios m&#225;s avanzados de la ERC &#40;4 y 5&#41;&#44; el control de la anemia se consigue con el uso m&#225;s frecuente de los AEE&#44; destacando la prescripci&#243;n de AEE con una vida media m&#225;s prolongada&#44; que permiten un intervalo de administraci&#243;n bisemanal o mensual&#44; lo que facilita el cumplimiento&#44; es m&#225;s c&#243;modo para el paciente y mejora la estabilidad de la hemoglobina&#46; Adem&#225;s&#44; las dosis mensuales de los agentes de vida media m&#225;s larga &#40;darbepoetina o C&#46;E&#46;R&#46;A&#46;&#41; fueron inferiores a las dosis equivalentes de eritropoyetina&#44; aunque dado el car&#225;cter transversal del estudio estos datos deben interpretarse con cautela&#46; Cabe destacar tambi&#233;n de dicho estudio que el control de la anemia se consigue con dosis relativamente bajas de AEE &#40;darbepoetina 80 &#956;g&#47;mes&#44; C&#46;E&#46;R&#46;A&#46; 75 &#956;g&#47;mes&#41; respecto a otros estudios con darbepoetina o C&#46;E&#46;R&#46;A&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;24-26</span>&#46; Ello es importante porque las dosis elevadas de AEE se han asociado con una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">27</span> y las gu&#237;as aconsejan considerar las dosis de AEE necesarias para conseguir los niveles de hemoglobina<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; un 43&#44;4&#160;&#37; de los pacientes an&#233;micos que recib&#237;an AEE ten&#237;an hemoglobina &#62;&#160;12&#160;g&#47;dl y un 12&#44;5&#160;&#37; hemoglobina &#62;&#160;13&#160;g&#47;dl&#44; sugiriendo un sobretratamiento con AEE en un porcentaje significativo de ellos&#46; Adicionalmente&#44; en nuestro estudio se observ&#243; que 24 pacientes &#40;32&#44;0&#160;&#37; de los que ten&#237;an hemoglobina &#60;&#160;11&#160;g&#47;dl&#41; no recib&#237;an ning&#250;n tratamiento para la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los niveles medios de ferritina e IST de todo el grupo estaban por encima de los valores m&#237;nimos aconsejados en gu&#237;as&#44; un 36&#44;3&#160;&#37; de los pacientes an&#233;micos presentaba ferropenia&#46; Respecto a la ferroterapia&#44; un 53&#44;3&#160;&#37; de los pacientes ferrop&#233;nicos recib&#237;a tratamiento con suplementos de hierro &#40;la mayor&#237;a en forma de suplementos de hierro oral&#41;&#44; un 12&#160;&#37; no recib&#237;a hierro y en un 34&#44;5&#160;&#37; no se aport&#243; dicho dato&#46; Asumiendo que en el caso en que no se aportaron datos los pacientes no recib&#237;an hierro&#44; sugiere un aspecto de mejora en el tratamiento de la anemia en estos pacientes&#44; como indican recomendaciones de expertos y las nuevas gu&#237;as KDIGO &#40;Kidney Disease Improving Global Outcomes&#41;&#44; que promueven la ferroterapia para optimizar la eritropoyesis y la respuesta del tratamiento con AEE<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de este estudio para la interpretaci&#243;n de sus resultados es su naturaleza transversal y que las conclusiones se obtienen a partir de unos niveles de hemoglobina y par&#225;metros f&#233;rricos en una sola determinaci&#243;n anal&#237;tica&#44; y a partir de la dosificaci&#243;n de un tratamiento en un momento puntual&#46; Otra limitaci&#243;n proviene de la diferencia entre la definici&#243;n de anemia v&#225;lid a para todas las poblaciones &#40;hemoglobina &#60;&#160;13&#44;5&#160;g&#47;dl en varones y &#60;&#160;12&#160;g&#47;dl en mujeres&#41; y los niveles de hemoglobina objetivo aceptados para un buen control de la anemia en los pacientes con ERC&#44; definidos a ra&#237;z de los &#250;ltimos estudios multic&#233;ntricos prospectivos realizados<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; que se hallar&#237;an entre 10 y 12&#160;g&#47;dl&#44; tanto en varones como en mujeres&#46; Adem&#225;s&#44; en este estudio no se valoraron otros par&#225;metros que influyen en el nivel de hemoglobina y la dosis de AEE&#44; tales como presencia de inflamaci&#243;n&#44; par&#225;metros nutricionales&#44; tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#44; o niveles de hormona paratiroidea intacta&#46; Adem&#225;s&#44; este estudio no es extrapolable a la poblaci&#243;n global de pacientes con ERC&#44; ya que muchos son atendidos en Atenci&#243;n Primaria&#44; sino al subgrupo de pacientes atendidos en consultas externas de Nefrolog&#237;a&#44; que presumiblemente tienen m&#225;s comorbilidades&#44; incluida la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal conclusi&#243;n de este estudio es que los pacientes afectos de ERC estadios 3&#44; 4 y 5 no en di&#225;lisis seguidos en consultas hospitalarias de Catalu&#241;a presentan una alta prevalencia de anemia&#44; pero un adecuado control de ella en general&#46; Dicho buen control se consigue con la combinaci&#243;n de dosis moderadas de AEE &#40;sobre todo en fases avanzadas de la ERC&#41; y la prescripci&#243;n de hierro en m&#225;s del 50&#160;&#37; de aquellos que lo precisan&#46; Sin embargo&#44; se observa un porcentaje significativo de pacientes tratados con AEE y con niveles de hemoglobina &#62;&#160;12&#160;g&#47;dl y un cierto infratratamiento de la ferropenia&#44; lo que sugiere oportunidades de mejora en el tratamiento de la anemia en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Investigadores del estudio MICENAS I&#46; Los siguientes investigadores tambi&#233;n participaron en el presente estudio&#58; Arias M&#46; &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41;&#44; Perell&#243; M&#46; &#40;Hospital Vall d&#180;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; Samon R&#46; &#40;Hospital Mollet&#44; Barcelona&#41;&#44; Agraz I&#46; &#40;Hospital Vall d&#180;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; Bayes B&#46; &#40;Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Barcelona&#41;&#44; Ca&#241;as L&#46; &#40;Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Barcelona&#41;&#44; Castellote E&#46; &#40;Hospital de Vic&#44; Barcelona&#41;&#44; Craver L&#46; &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Barcelona&#41;&#44; Garc&#237;a R&#46; &#40;Hospital Palam&#243;s&#44; Girona&#41;&#44; Felip A&#46; &#40;Hospital Matar&#243;&#44; Barcelona&#41;&#44; Lauzurica R&#46; &#40;Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Barcelona&#41;&#44; Pou M&#46; &#40;Hospital Terrassa&#44; Barcelona&#41;&#44; Ballar&#237;n J&#46; &#40;Fundaci&#243; Puigvert&#44; Barcelona&#41;&#44; Puig J&#46;M&#46; &#40;Hospital del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; Puig C&#46; &#40;Hospital d&#39;Igualada&#44; Barcelona&#41;&#44; Cao H&#46; &#40;Hospital del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; Collado S&#46; &#40;Hospital del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; Barbosa F&#46; &#40;Hospital del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; Mart&#237;nez-Vea A&#46; &#40;Hospital Universitari Joan XXIII&#44; Tarragona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue patrocinado por la Societat Catalana de Nefrologia con financiaci&#243;n de Roche Pharma en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;50419&#95;es&#95;12261&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_50419_es_12261_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos en el estudio&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;50420&#95;es&#95;12261&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_50420_es_12261_t2.jpg" alt="Datos anal&#237;ticos referentes a la anemia &#40;seg&#250;n los distintos estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Datos anal&#237;ticos referentes a la anemia &#40;seg&#250;n los distintos estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;50424&#95;es&#95;12261&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_50424_es_12261_t3.jpg" alt="Perfil del paciente en funci&#243;n de la presencia de anemia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Perfil del paciente en funci&#243;n de la presencia de anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;50425&#95;es&#95;12261&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_50425_es_12261_t4.jpg" alt="Tratamiento de la anemia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Tratamiento de la anemia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54115&#95;es&#95;12261&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54115_es_12261_t5.jpg" alt="Tratamiento de la anemia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica en pacientes con anemia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Tratamiento de la anemia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica en pacientes con anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54116&#95;es&#95;12261&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54116_es_12261_t6.jpg" alt="Tratamiento con suplementos de hierro en pacientes an&#233;micos y con ferropenia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Tratamiento con suplementos de hierro en pacientes an&#233;micos y con ferropenia seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54117&#95;es&#95;12261&#95;t7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54117_es_12261_t7.jpg" alt="Tratamiento para la anemia seg&#250;n niveles de hemoglobina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Tratamiento para la anemia seg&#250;n niveles de hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54118&#95;es&#95;12261&#95;t8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54118_es_12261_t8.jpg" alt="Pacientes en tratamiento con hierro oral y hierro endovenoso seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Pacientes en tratamiento con hierro oral y hierro endovenoso seg&#250;n el estadio de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12261&#95;19904&#95;54119&#95;es&#95;12261&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12261_19904_54119_es_12261_f1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre el nivel de hemoglobina y el filtrado glomerular&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre el nivel de hemoglobina y el filtrado glomerular&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 19 13 32
2024 Octubre 141 43 184
2024 Septiembre 151 28 179
2024 Agosto 103 61 164
2024 Julio 108 33 141
2024 Junio 167 53 220
2024 Mayo 165 45 210
2024 Abril 141 44 185
2024 Marzo 161 23 184
2024 Febrero 120 27 147
2024 Enero 152 41 193
2023 Diciembre 137 38 175
2023 Noviembre 213 56 269
2023 Octubre 161 50 211
2023 Septiembre 209 45 254
2023 Agosto 235 23 258
2023 Julio 297 40 337
2023 Junio 257 42 299
2023 Mayo 260 55 315
2023 Abril 243 33 276
2023 Marzo 173 38 211
2023 Febrero 113 38 151
2023 Enero 126 38 164
2022 Diciembre 111 34 145
2022 Noviembre 165 47 212
2022 Octubre 159 81 240
2022 Septiembre 138 49 187
2022 Agosto 114 49 163
2022 Julio 145 68 213
2022 Junio 149 52 201
2022 Mayo 180 55 235
2022 Abril 222 82 304
2022 Marzo 150 90 240
2022 Febrero 108 59 167
2022 Enero 155 40 195
2021 Diciembre 152 62 214
2021 Noviembre 183 42 225
2021 Octubre 128 57 185
2021 Septiembre 130 58 188
2021 Agosto 137 55 192
2021 Julio 99 49 148
2021 Junio 118 41 159
2021 Mayo 129 54 183
2021 Abril 256 71 327
2021 Marzo 259 82 341
2021 Febrero 273 35 308
2021 Enero 127 30 157
2020 Diciembre 122 20 142
2020 Noviembre 118 40 158
2020 Octubre 131 34 165
2020 Septiembre 96 29 125
2020 Agosto 134 26 160
2020 Julio 138 30 168
2020 Junio 145 26 171
2020 Mayo 114 30 144
2020 Abril 116 33 149
2020 Marzo 161 28 189
2020 Febrero 154 34 188
2020 Enero 178 39 217
2019 Diciembre 115 27 142
2019 Noviembre 196 31 227
2019 Octubre 121 26 147
2019 Septiembre 137 21 158
2019 Agosto 106 34 140
2019 Julio 103 26 129
2019 Junio 131 26 157
2019 Mayo 88 34 122
2019 Abril 134 41 175
2019 Marzo 143 43 186
2019 Febrero 105 34 139
2019 Enero 80 31 111
2018 Diciembre 224 49 273
2018 Noviembre 282 22 304
2018 Octubre 266 25 291
2018 Septiembre 365 18 383
2018 Agosto 306 20 326
2018 Julio 262 15 277
2018 Junio 269 25 294
2018 Mayo 254 17 271
2018 Abril 229 18 247
2018 Marzo 219 16 235
2018 Febrero 167 11 178
2018 Enero 167 8 175
2017 Diciembre 146 14 160
2017 Noviembre 163 21 184
2017 Octubre 137 12 149
2017 Septiembre 130 18 148
2017 Agosto 137 17 154
2017 Julio 121 13 134
2017 Junio 189 11 200
2017 Mayo 184 17 201
2017 Abril 154 22 176
2017 Marzo 187 11 198
2017 Febrero 403 25 428
2017 Enero 159 11 170
2016 Diciembre 184 5 189
2016 Noviembre 340 20 360
2016 Octubre 367 23 390
2016 Septiembre 481 12 493
2016 Agosto 692 14 706
2016 Julio 434 26 460
2016 Junio 294 0 294
2016 Mayo 271 0 271
2016 Abril 259 0 259
2016 Marzo 238 0 238
2016 Febrero 255 0 255
2016 Enero 279 0 279
2015 Diciembre 237 0 237
2015 Noviembre 232 0 232
2015 Octubre 231 0 231
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