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era significativamente m&#225;s bajo en las personas de m&#225;s edad respecto al grupo m&#225;s joven &#40;Cin&#58; 102 frente a 122 ml&#47;min&#41;&#44; si bien los niveles de FG estimado por Cin en las personas de m&#225;s edad se manten&#237;an en rango normal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Posteriormente&#44; otro trabajo que inclu&#237;a a 68 ancianos&#44; comprob&#243; tambi&#233;n que el FG en pacientes ancianos estaba solo discretamente reducido respecto a un grupo control de j&#243;venes y&#44; adem&#225;s&#44; que esa reducci&#243;n del FG se vinculaba estrechamente a la existencia de enfermedades asociadas&#44; como hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; o insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de estos estudios demuestran que ancianos sanos no experimentan un serio deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#44; y cuestionan el dogma del descenso inexorable de la funci&#243;n renal en el anciano<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las Gu&#237;as KDOQI establecen una definici&#243;n&#47;clasificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; con cinco estadios basados en el grado de FG y&#47;o en la presencia de manifestaciones de da&#241;o renal &#40;hematuria&#44; proteinuria&#44; alteraci&#243;n en pruebas de imagen&#41;&#46; Las Gu&#237;as consideran tambi&#233;n que los diferentes estadios de la ERC son v&#225;lidos para las personas de todas las edades<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Existe&#44; sin embargo&#44; un gran debate acerca de cu&#225;l es el rango de funci&#243;n renal normal en el anciano&#44; y si el FG disminuido en el anciano obedece a un proceso fisiol&#243;gico de envejecimiento o&#44; por el contrario&#44; ser&#237;a debido a enfermedad renal intr&#237;nseca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica del Hospital General de Segovia</span>&#44; describimos la evoluci&#243;n natural de la funci&#243;n renal en dos grupos de pacientes seguidos durante un per&#237;odo de cinco a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#58; en este estudio se encuentra un lento descenso de la funci&#243;n renal con el tiempo&#44; por t&#233;rmino medio de 0&#44;52 ml&#47;min&#47;a&#241;o &#40;figura 1&#41;&#46; En un primer grupo &#40;pacientes con creatinina s&#233;rica &#8804; 1&#44;1 mg&#47;dl y sin proteinuria&#41;&#44; el descenso medio fue de 0&#44;67 ml&#47;min&#59; ninguno de estos pacientes progres&#243; a nefropat&#237;a terminal &#40;NT&#41;&#46; En un segundo grupo de pacientes&#44; con creatinina s&#233;rica &#62; 1&#44;1 mg&#47;dl&#44; el descenso medio fue de 0&#44;26 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#59; solo dos pacientes progresaron a NT&#44; aunque en ning&#250;n caso se realiz&#243; tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#46; El menor descenso de FG en personas que ten&#237;an peor funci&#243;n renal basal tal vez se pueda explicar porque la mayor&#237;a de los pacientes del segundo grupo fallecieron antes de que la enfermedad renal progresara a un estadio terminal &#40;figura 2&#41;&#46; Los resultados de nuestro estudio van en consonancia con otros estudios previos donde se constata que el riesgo de fallecer de estos pacientes es mayor que el de progresar a la NT<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En el estudio de Eriksen e Ingebretsen&#44; el 31&#160;&#37; de los pacientes fallecieron&#44; frente al 2&#160;&#37; que inici&#243; TRS<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al control de la presi&#243;n arterial&#44; es conocido que la reducci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial se asocia con un enlentecimiento en el da&#241;o renal&#46; En nuestro trabajo&#44; la mayor&#237;a de los ancianos estudiados presentaban unas cifras de presi&#243;n arterial &#60; 140&#47;90 mmHg&#44; lo que nos permitir&#237;a especular con el hecho de que su control podr&#237;a haber influido en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal que presentamos con nuestros ancianos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n analizamos los factores que podr&#237;an estar implicados en un peor pron&#243;stico de la ERC en ancianos bas&#225;ndonos en los resultados obtenidos de nuestro estudio&#58; proteinuria&#44; episodios de fracaso renal agudo &#40;FRA&#41;&#44; episodios de IC y &#225;cido &#250;rico &#40;AU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">PROTEINURIA&#58; VALOR PRON&#211;STICO EN LA EVOLUCI&#211;N DE LA FUNCI&#211;N RENAL Y EN LA MORTALIDAD EN LOS ANCIANOS</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de proteinuria es un signo primordial de da&#241;o renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Numerosos estudios previos han demostrado que la proteinuria es un factor de riesgo muy importante de disfunci&#243;n renal y de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis&#44; que analiza nueve cohortes de poblaci&#243;n general y ocho cohortes con pacientes de alto riesgo&#44; con inclusi&#243;n de m&#225;s de un mill&#243;n de personas&#44; encuentra que un FG disminuido unido a la presencia de albuminuria se asocia con un riesgo elevado de desarrollar NT&#44; con independencia de otros factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; en el corte basal los pacientes del primer grupo no presentaban proteinuria&#44; y solo el 13&#160;&#37; de los pacientes del segundo grupo ten&#237;an proteinuria mayor de 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#59; comprobamos que los pacientes con proteinuria fueron los que incrementaron de forma significativa las cifras de creatinina s&#233;rica a los tres a&#241;os &#40;figura 3&#41; respecto a los pacientes sin proteinuria<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Como consecuencia pr&#225;ctica&#44; este grupo de pacientes ser&#237;an los que se beneficiar&#237;an m&#225;s de cuidados espec&#237;ficos nefrol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de la clasificaci&#243;n KDOQI radica precisamente en que la proteinuria se tiene en cuenta para definir los estadios m&#225;s leves &#40;estadios 1 y 2&#41; y&#44; sin embargo&#44; en los estadios m&#225;s avanzados &#40;3-5&#41;&#44; es suficiente tener un FG estimado &#40;FGe&#41; inferior a 60 ml&#47;min para definirlos&#44; con independencia de que presenten o no proteinuria&#46; As&#237;&#44; es posible que la funci&#243;n renal de pacientes con ERC en estadio 1 pero con proteinuria progrese antes a NT que requiera di&#225;lisis que otros pacientes en estadio 3 pero sin proteinuria&#46; En nuestro estudio&#44; encontramos pacientes con creatinina s&#233;rica en rango normal sin proteinuria con un FG disminuido&#44; que podr&#237;an ser etiquetados de ERC en estadio 3 simplemente por tener FG inferior a 60 ml&#47;min y&#44; sin embargo&#44; ninguno de estos pacientes progres&#243; a NT en el tiempo de seguimiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la existencia de proteinuria tambi&#233;n mostr&#243; ser un factor de riesgo independiente de mortalidad&#44; como se recoge en el an&#225;lisis de Cox efectuado en el seguimiento a los tres a&#241;os &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 2&#44;12&#44; p &#61; 0&#44;03&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados son superponibles a los comunicados en el estudio de Hemmelgarn et al&#46;&#44; en el cual se analiz&#243; una cohorte de 920&#160;985 adultos&#44; con una mortalidad de un 3&#160;&#37; a los 35 meses de media de seguimiento&#59; los autores concluyeron que el riesgo de muerte&#44; de sufrir infarto de miocardio o de progresi&#243;n a insuficiencia renal terminal asociado con un determinado nivel de FGe se incrementaba de forma independiente en los pacientes con mayores niveles de proteinuria<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPISODIOS DE FRACASO RENAL AGUDO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El FRA es una p&#233;rdida brusca de la funci&#243;n renal que se traduce en el ac&#250;mulo de productos de desecho &#40;incremento en niveles de creatinina s&#233;rica&#41; y disregulaci&#243;n en el equilibrio hidroelectrol&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En los ancianos&#44; la presencia de determinadas comorbilidades&#44; la polifarmacia&#44; y el hecho de que determinados procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos invasivos &#40;medicamentos&#44; contrastes e intervenciones quir&#250;rgicas&#41; se practiquen con m&#225;s frecuencia en este grupo poblacional han contribuido a aumentar la incidencia del FRA<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; De hecho&#44; se sugiere que la&#160;<span class="elsevierStyleItalic">epidemia</span>&#160;real en nefrolog&#237;a es el FRA&#44; en lugar de la ERC<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad mayor de 65 a&#241;os es un factor de riesgo de no recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal tras sufrir un episodio de FRA e incluso de progresi&#243;n a ERC avanzada<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Un metaan&#225;lisis revela que el 31&#160;&#37; de las personas de edad avanzada no recuperaron la funci&#243;n renal tras un episodio de FRA&#44; en comparaci&#243;n con un 26&#160;&#37; en pacientes m&#225;s j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios ponen en evidencia que el hecho de sufrir un FRA&#44; la severidad de este &#40;necesidad de di&#225;lisis&#41; y su frecuencia &#40;m&#225;s de un episodio&#41; se relacionan con la&#160;progresi&#243;n a la cronicidad de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">24-27</span>&#46; Otros estudios demuestran que tanto la severidad como la duraci&#243;n del FRA son factores relacionados con la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; En un estudio espec&#237;fico llevado a cabo en ancianos&#44; Ishani et al&#46; observan que los pacientes con episodios de FRA&#44; particularmente si ya presentaban da&#241;o renal cr&#243;nico&#44; tienen m&#225;s riesgo de desarrollar NT que aquellos pacientes que no han sufrido episodios de FRA&#46; Los autores sugieren que el FRA puede acelerar la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; En este estudio tambi&#233;n se demuestra un riesgo de mortalidad absoluta a los dos a&#241;os de un 29&#160;&#37; en los ancianos con FRA respecto a los que no lo padecieron<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio reciente demuestra que incluso episodios de FRA reversibles con r&#225;pida recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o pacientes que presentan modestos incrementos de creatinina s&#233;rica se asocian a un mayor riesgo para desarrollar ERC &#40;RR&#58; 1&#44;91&#41; y de mortalidad &#40;RR&#58; 1&#44;50&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos de nuestro estudio&#44; aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que contin&#250;an con vida a los 36 meses de su reclutamiento presentaron alg&#250;n episodio de FRA durante alg&#250;n per&#237;odo en el que estuvieron hospitalizados&#46; Aun siendo reversibles &#8211;de etiolog&#237;a funcional y sin precisar terapia con di&#225;lisis&#8211;&#44; los pacientes con FRA presentaron un mayor descenso de la funci&#243;n renal en el tiempo &#40;figura 4&#41;&#59; un 25&#160;&#37; de estos pacientes fallecieron durante el episodio&#44; confirmando la elevada morbimortalidad asociada a este s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; los ancianos que hubieran presentado alg&#250;n episodio de FRA ser&#237;an un subgrupo de pacientes que se beneficiar&#237;an de seguimiento ulterior en consultas de nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPISODIOS DE INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura se describe la IC como la causa de hospitalizaci&#243;n m&#225;s habitual en los pacientes de m&#225;s de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; se estima una prevalencia de IC en torno a un 7-8&#160;&#37; en la poblaci&#243;n general de 45 o m&#225;s a&#241;os &#40;con una media de edad de 64 a&#241;os&#41;&#44; y el 1&#160;&#37; del total de las tasas de hospitalizaci&#243;n corresponden a episodios de IC descompensada &#40;con una media de edad m&#225;s elevada&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Entre los mecanismos etiopatog&#233;nicos involucrados en la aparici&#243;n de la IC en pacientes ancianos&#44; se pueden mencionar&#44; por una parte&#44; los cambios asociados al proceso de envejecimiento &#40;incremento progresivo de la masa de ventr&#237;culo izquierdo&#44; p&#233;rdida de la elasticidad a&#243;rtica&#44; incremento en el contenido de col&#225;geno en el coraz&#243;n normal&#41;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> y&#44; por otra parte&#44; la asociaci&#243;n con patolog&#237;as como la HTA&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41; y la patolog&#237;a valvular card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; los pacientes con antecedentes de IC en el per&#237;odo basal tambi&#233;n ten&#237;an una peor funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la IC fue el principal evento cardiovascular en el curso del seguimiento&#44; por encima de la CI y el accidente cerebrovascular&#46; Un 20&#160;&#37; de ellos presentaron alg&#250;n episodio de IC que se podr&#237;a explicar por ser una poblaci&#243;n muy envejecida y porque&#44; adem&#225;s&#44; la HTA fue una patolog&#237;a con alta prevalencia &#40;superior al 80&#160;&#37;&#41;&#46; Al analizar la presencia de IC por grupos&#44; aunque las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;bien por el n&#250;mero limitado de pacientes analizados o por el per&#237;odo de tiempo estudiado&#41;&#44; los pacientes del grupo 2 sufrieron m&#225;s episodios de IC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;CIDO &#218;RICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El AU es un producto de desecho del metabolismo de las purinas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La hiperuricemia&#44; definida por niveles de AU &#62; 6&#44;5 o 7 mg&#47;dl en varones y &#62; 6 mg&#47;dl en mujeres&#44; es<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>un hallazgo que puede encontrarse cuando la funci&#243;n renal se deteriora<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; En estudios observacionales&#44; se considera el nivel de AU como factor de riesgo independiente para desarrollar ERC<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span> y&#44; como se ha demostrado recientemente&#44; de FRA<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; En un estudio espec&#237;fico en poblaci&#243;n anciana china&#44; donde se estudian 1182 personas de &#8805; 65 a&#241;os&#44; se encuentra que un alto porcentaje ten&#237;a hiperuricemia&#59; adem&#225;s&#44; se demuestra una asociaci&#243;n entre hiperuricemia y otros factores de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un gran debate en relaci&#243;n con el papel que juega el AU tanto en el inicio como en la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Un estudio de corte transversal es incapaz de determinar qu&#233; evento ocurre primero&#44; si la elevaci&#243;n de AU o la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Sin embargo&#44; en algunos estudios de seguimiento longitudinal se muestra que el AU es un factor de riesgo para el desarrollo de ERC con el paso el tiempo<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46; En este sentido&#44; otros estudios tambi&#233;n evidencian que el tratamiento de la hiperuricemia con alopurinol disminuye el riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">48</span> o mejora la disfunci&#243;n endotelial<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha demostrado que los niveles de AU se comportan como un factor de riesgo de mortalidad&#44; tanto cardiovascular como global<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; En nuestro estudio <span class="elsevierStyleItalic">Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica del Hospital General de Segovia</span>&#44; el AU se muestra como un factor de riesgo independiente tanto para el desarrollo de FRA &#40;RR&#58; 2&#44;65&#44; p &#61; 0&#44;027&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span> como de mortalidad global &#40;RR&#58; 1&#44;35&#44; p &#61; 0&#44;000&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En la figura 5 se muestran las curvas de Kaplan-Meier de mortalidad seg&#250;n los percentiles de AU&#58; los pacientes con mayores niveles de AU&#44; a su vez&#44; ten&#237;an tambi&#233;n peor grado de funci&#243;n renal basal<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los ancianos con ERC que presenten factores de mal pron&#243;stico&#44; como proteinuria&#44; antecedentes de fracaso renal agudo o IC e hiperuricemia&#44; ser&#237;an un subgrupo de pacientes que se beneficiar&#237;an de seguimiento en las consultas de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><li>La funci&#243;n renal en los ancianos sin proteinuria se deteriora lentamente &#40;&#60; 1 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41;&#46;</li><li>Los factores de mal pron&#243;stico asociados a la ERC en los ancianos incluir&#237;an&#58; proteinuria&#44; antecedentes de IC y de FRA e hiperuricemia&#46;</li><li>Los pacientes ancianos con ERC que tengan estos factores de mal pron&#243;stico se beneficiar&#237;an de seguimiento en consultas de Nefrolog&#237;a&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;38125&#95;es&#95;11806&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_38125_es_11806_f1_copy1.jpg" alt="Descenso de filtrado glomerular en los supervivientes del estudio Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica a los 5 a&#241;os"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Descenso de filtrado glomerular en los supervivientes del estudio Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica a los 5 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;38127&#95;es&#95;11806&#95;f3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_38127_es_11806_f3_copy1.jpg" alt="Impacto de la proteinuria sobre la evoluci&#243;n de la creatinina s&#233;rica a los tres a&#241;os"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Impacto de la proteinuria sobre la evoluci&#243;n de la creatinina s&#233;rica a los tres a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;38128&#95;es&#95;11806&#95;f4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_38128_es_11806_f4_copy1.jpg" alt="Impacto del fracaso renal agudo en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal a los 36 meses"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Impacto del fracaso renal agudo en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal a los 36 meses</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;38129&#95;es&#95;11806&#95;f5&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_38129_es_11806_f5_copy1.jpg" alt="Curva de Kaplan-Meier de mortalidad seg&#250;n P50 &#40;A&#41; o P75 &#40;B&#41; de &#225;cido &#250;rico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Curva de Kaplan-Meier de mortalidad seg&#250;n P50 &#40;A&#41; o P75 &#40;B&#41; de &#225;cido &#250;rico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;41591&#95;es&#95;11806&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_41591_es_11806_f2_copy1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la mortalidad a los 5 a&#241;os del estudio Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica considerando grupos de funci&#243;n renal basal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de la mortalidad a los 5 a&#241;os del estudio Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica considerando grupos de funci&#243;n renal basal</p>"
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Evolución natural de la función renal en el anciano: análisis de factores de mal pronóstico asociados a la enfermedad renal crónica
Natural progression of renal function in the elderly: analysis of poor prognosis factors associated with chronic kidney disease
MANUEL HERASa, Manuel Herasb, PEDRO GARCIA COSMESc, Pedro García-Cosmesd, MARIA JOSE FERNANDEZ-REYESa, María J. Fernández-Reyesb, ROSA SANCHEZa, Rosa Sánchezb
a Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, Spain,
b Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia,
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era significativamente m&#225;s bajo en las personas de m&#225;s edad respecto al grupo m&#225;s joven &#40;Cin&#58; 102 frente a 122 ml&#47;min&#41;&#44; si bien los niveles de FG estimado por Cin en las personas de m&#225;s edad se manten&#237;an en rango normal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Posteriormente&#44; otro trabajo que inclu&#237;a a 68 ancianos&#44; comprob&#243; tambi&#233;n que el FG en pacientes ancianos estaba solo discretamente reducido respecto a un grupo control de j&#243;venes y&#44; adem&#225;s&#44; que esa reducci&#243;n del FG se vinculaba estrechamente a la existencia de enfermedades asociadas&#44; como hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; o insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de estos estudios demuestran que ancianos sanos no experimentan un serio deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#44; y cuestionan el dogma del descenso inexorable de la funci&#243;n renal en el anciano<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las Gu&#237;as KDOQI establecen una definici&#243;n&#47;clasificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; con cinco estadios basados en el grado de FG y&#47;o en la presencia de manifestaciones de da&#241;o renal &#40;hematuria&#44; proteinuria&#44; alteraci&#243;n en pruebas de imagen&#41;&#46; Las Gu&#237;as consideran tambi&#233;n que los diferentes estadios de la ERC son v&#225;lidos para las personas de todas las edades<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Existe&#44; sin embargo&#44; un gran debate acerca de cu&#225;l es el rango de funci&#243;n renal normal en el anciano&#44; y si el FG disminuido en el anciano obedece a un proceso fisiol&#243;gico de envejecimiento o&#44; por el contrario&#44; ser&#237;a debido a enfermedad renal intr&#237;nseca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica del Hospital General de Segovia</span>&#44; describimos la evoluci&#243;n natural de la funci&#243;n renal en dos grupos de pacientes seguidos durante un per&#237;odo de cinco a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#58; en este estudio se encuentra un lento descenso de la funci&#243;n renal con el tiempo&#44; por t&#233;rmino medio de 0&#44;52 ml&#47;min&#47;a&#241;o &#40;figura 1&#41;&#46; En un primer grupo &#40;pacientes con creatinina s&#233;rica &#8804; 1&#44;1 mg&#47;dl y sin proteinuria&#41;&#44; el descenso medio fue de 0&#44;67 ml&#47;min&#59; ninguno de estos pacientes progres&#243; a nefropat&#237;a terminal &#40;NT&#41;&#46; En un segundo grupo de pacientes&#44; con creatinina s&#233;rica &#62; 1&#44;1 mg&#47;dl&#44; el descenso medio fue de 0&#44;26 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#59; solo dos pacientes progresaron a NT&#44; aunque en ning&#250;n caso se realiz&#243; tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#46; El menor descenso de FG en personas que ten&#237;an peor funci&#243;n renal basal tal vez se pueda explicar porque la mayor&#237;a de los pacientes del segundo grupo fallecieron antes de que la enfermedad renal progresara a un estadio terminal &#40;figura 2&#41;&#46; Los resultados de nuestro estudio van en consonancia con otros estudios previos donde se constata que el riesgo de fallecer de estos pacientes es mayor que el de progresar a la NT<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En el estudio de Eriksen e Ingebretsen&#44; el 31&#160;&#37; de los pacientes fallecieron&#44; frente al 2&#160;&#37; que inici&#243; TRS<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al control de la presi&#243;n arterial&#44; es conocido que la reducci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial se asocia con un enlentecimiento en el da&#241;o renal&#46; En nuestro trabajo&#44; la mayor&#237;a de los ancianos estudiados presentaban unas cifras de presi&#243;n arterial &#60; 140&#47;90 mmHg&#44; lo que nos permitir&#237;a especular con el hecho de que su control podr&#237;a haber influido en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal que presentamos con nuestros ancianos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n analizamos los factores que podr&#237;an estar implicados en un peor pron&#243;stico de la ERC en ancianos bas&#225;ndonos en los resultados obtenidos de nuestro estudio&#58; proteinuria&#44; episodios de fracaso renal agudo &#40;FRA&#41;&#44; episodios de IC y &#225;cido &#250;rico &#40;AU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">PROTEINURIA&#58; VALOR PRON&#211;STICO EN LA EVOLUCI&#211;N DE LA FUNCI&#211;N RENAL Y EN LA MORTALIDAD EN LOS ANCIANOS</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de proteinuria es un signo primordial de da&#241;o renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Numerosos estudios previos han demostrado que la proteinuria es un factor de riesgo muy importante de disfunci&#243;n renal y de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis&#44; que analiza nueve cohortes de poblaci&#243;n general y ocho cohortes con pacientes de alto riesgo&#44; con inclusi&#243;n de m&#225;s de un mill&#243;n de personas&#44; encuentra que un FG disminuido unido a la presencia de albuminuria se asocia con un riesgo elevado de desarrollar NT&#44; con independencia de otros factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; en el corte basal los pacientes del primer grupo no presentaban proteinuria&#44; y solo el 13&#160;&#37; de los pacientes del segundo grupo ten&#237;an proteinuria mayor de 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#59; comprobamos que los pacientes con proteinuria fueron los que incrementaron de forma significativa las cifras de creatinina s&#233;rica a los tres a&#241;os &#40;figura 3&#41; respecto a los pacientes sin proteinuria<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Como consecuencia pr&#225;ctica&#44; este grupo de pacientes ser&#237;an los que se beneficiar&#237;an m&#225;s de cuidados espec&#237;ficos nefrol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de la clasificaci&#243;n KDOQI radica precisamente en que la proteinuria se tiene en cuenta para definir los estadios m&#225;s leves &#40;estadios 1 y 2&#41; y&#44; sin embargo&#44; en los estadios m&#225;s avanzados &#40;3-5&#41;&#44; es suficiente tener un FG estimado &#40;FGe&#41; inferior a 60 ml&#47;min para definirlos&#44; con independencia de que presenten o no proteinuria&#46; As&#237;&#44; es posible que la funci&#243;n renal de pacientes con ERC en estadio 1 pero con proteinuria progrese antes a NT que requiera di&#225;lisis que otros pacientes en estadio 3 pero sin proteinuria&#46; En nuestro estudio&#44; encontramos pacientes con creatinina s&#233;rica en rango normal sin proteinuria con un FG disminuido&#44; que podr&#237;an ser etiquetados de ERC en estadio 3 simplemente por tener FG inferior a 60 ml&#47;min y&#44; sin embargo&#44; ninguno de estos pacientes progres&#243; a NT en el tiempo de seguimiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la existencia de proteinuria tambi&#233;n mostr&#243; ser un factor de riesgo independiente de mortalidad&#44; como se recoge en el an&#225;lisis de Cox efectuado en el seguimiento a los tres a&#241;os &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 2&#44;12&#44; p &#61; 0&#44;03&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados son superponibles a los comunicados en el estudio de Hemmelgarn et al&#46;&#44; en el cual se analiz&#243; una cohorte de 920&#160;985 adultos&#44; con una mortalidad de un 3&#160;&#37; a los 35 meses de media de seguimiento&#59; los autores concluyeron que el riesgo de muerte&#44; de sufrir infarto de miocardio o de progresi&#243;n a insuficiencia renal terminal asociado con un determinado nivel de FGe se incrementaba de forma independiente en los pacientes con mayores niveles de proteinuria<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPISODIOS DE FRACASO RENAL AGUDO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El FRA es una p&#233;rdida brusca de la funci&#243;n renal que se traduce en el ac&#250;mulo de productos de desecho &#40;incremento en niveles de creatinina s&#233;rica&#41; y disregulaci&#243;n en el equilibrio hidroelectrol&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En los ancianos&#44; la presencia de determinadas comorbilidades&#44; la polifarmacia&#44; y el hecho de que determinados procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos invasivos &#40;medicamentos&#44; contrastes e intervenciones quir&#250;rgicas&#41; se practiquen con m&#225;s frecuencia en este grupo poblacional han contribuido a aumentar la incidencia del FRA<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; De hecho&#44; se sugiere que la&#160;<span class="elsevierStyleItalic">epidemia</span>&#160;real en nefrolog&#237;a es el FRA&#44; en lugar de la ERC<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad mayor de 65 a&#241;os es un factor de riesgo de no recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal tras sufrir un episodio de FRA e incluso de progresi&#243;n a ERC avanzada<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Un metaan&#225;lisis revela que el 31&#160;&#37; de las personas de edad avanzada no recuperaron la funci&#243;n renal tras un episodio de FRA&#44; en comparaci&#243;n con un 26&#160;&#37; en pacientes m&#225;s j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios ponen en evidencia que el hecho de sufrir un FRA&#44; la severidad de este &#40;necesidad de di&#225;lisis&#41; y su frecuencia &#40;m&#225;s de un episodio&#41; se relacionan con la&#160;progresi&#243;n a la cronicidad de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">24-27</span>&#46; Otros estudios demuestran que tanto la severidad como la duraci&#243;n del FRA son factores relacionados con la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; En un estudio espec&#237;fico llevado a cabo en ancianos&#44; Ishani et al&#46; observan que los pacientes con episodios de FRA&#44; particularmente si ya presentaban da&#241;o renal cr&#243;nico&#44; tienen m&#225;s riesgo de desarrollar NT que aquellos pacientes que no han sufrido episodios de FRA&#46; Los autores sugieren que el FRA puede acelerar la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; En este estudio tambi&#233;n se demuestra un riesgo de mortalidad absoluta a los dos a&#241;os de un 29&#160;&#37; en los ancianos con FRA respecto a los que no lo padecieron<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio reciente demuestra que incluso episodios de FRA reversibles con r&#225;pida recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o pacientes que presentan modestos incrementos de creatinina s&#233;rica se asocian a un mayor riesgo para desarrollar ERC &#40;RR&#58; 1&#44;91&#41; y de mortalidad &#40;RR&#58; 1&#44;50&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos de nuestro estudio&#44; aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que contin&#250;an con vida a los 36 meses de su reclutamiento presentaron alg&#250;n episodio de FRA durante alg&#250;n per&#237;odo en el que estuvieron hospitalizados&#46; Aun siendo reversibles &#8211;de etiolog&#237;a funcional y sin precisar terapia con di&#225;lisis&#8211;&#44; los pacientes con FRA presentaron un mayor descenso de la funci&#243;n renal en el tiempo &#40;figura 4&#41;&#59; un 25&#160;&#37; de estos pacientes fallecieron durante el episodio&#44; confirmando la elevada morbimortalidad asociada a este s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; los ancianos que hubieran presentado alg&#250;n episodio de FRA ser&#237;an un subgrupo de pacientes que se beneficiar&#237;an de seguimiento ulterior en consultas de nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPISODIOS DE INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura se describe la IC como la causa de hospitalizaci&#243;n m&#225;s habitual en los pacientes de m&#225;s de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; se estima una prevalencia de IC en torno a un 7-8&#160;&#37; en la poblaci&#243;n general de 45 o m&#225;s a&#241;os &#40;con una media de edad de 64 a&#241;os&#41;&#44; y el 1&#160;&#37; del total de las tasas de hospitalizaci&#243;n corresponden a episodios de IC descompensada &#40;con una media de edad m&#225;s elevada&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Entre los mecanismos etiopatog&#233;nicos involucrados en la aparici&#243;n de la IC en pacientes ancianos&#44; se pueden mencionar&#44; por una parte&#44; los cambios asociados al proceso de envejecimiento &#40;incremento progresivo de la masa de ventr&#237;culo izquierdo&#44; p&#233;rdida de la elasticidad a&#243;rtica&#44; incremento en el contenido de col&#225;geno en el coraz&#243;n normal&#41;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> y&#44; por otra parte&#44; la asociaci&#243;n con patolog&#237;as como la HTA&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41; y la patolog&#237;a valvular card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; los pacientes con antecedentes de IC en el per&#237;odo basal tambi&#233;n ten&#237;an una peor funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la IC fue el principal evento cardiovascular en el curso del seguimiento&#44; por encima de la CI y el accidente cerebrovascular&#46; Un 20&#160;&#37; de ellos presentaron alg&#250;n episodio de IC que se podr&#237;a explicar por ser una poblaci&#243;n muy envejecida y porque&#44; adem&#225;s&#44; la HTA fue una patolog&#237;a con alta prevalencia &#40;superior al 80&#160;&#37;&#41;&#46; Al analizar la presencia de IC por grupos&#44; aunque las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;bien por el n&#250;mero limitado de pacientes analizados o por el per&#237;odo de tiempo estudiado&#41;&#44; los pacientes del grupo 2 sufrieron m&#225;s episodios de IC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;CIDO &#218;RICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El AU es un producto de desecho del metabolismo de las purinas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La hiperuricemia&#44; definida por niveles de AU &#62; 6&#44;5 o 7 mg&#47;dl en varones y &#62; 6 mg&#47;dl en mujeres&#44; es<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>un hallazgo que puede encontrarse cuando la funci&#243;n renal se deteriora<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; En estudios observacionales&#44; se considera el nivel de AU como factor de riesgo independiente para desarrollar ERC<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span> y&#44; como se ha demostrado recientemente&#44; de FRA<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; En un estudio espec&#237;fico en poblaci&#243;n anciana china&#44; donde se estudian 1182 personas de &#8805; 65 a&#241;os&#44; se encuentra que un alto porcentaje ten&#237;a hiperuricemia&#59; adem&#225;s&#44; se demuestra una asociaci&#243;n entre hiperuricemia y otros factores de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un gran debate en relaci&#243;n con el papel que juega el AU tanto en el inicio como en la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Un estudio de corte transversal es incapaz de determinar qu&#233; evento ocurre primero&#44; si la elevaci&#243;n de AU o la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Sin embargo&#44; en algunos estudios de seguimiento longitudinal se muestra que el AU es un factor de riesgo para el desarrollo de ERC con el paso el tiempo<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46; En este sentido&#44; otros estudios tambi&#233;n evidencian que el tratamiento de la hiperuricemia con alopurinol disminuye el riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">48</span> o mejora la disfunci&#243;n endotelial<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha demostrado que los niveles de AU se comportan como un factor de riesgo de mortalidad&#44; tanto cardiovascular como global<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; En nuestro estudio <span class="elsevierStyleItalic">Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica del Hospital General de Segovia</span>&#44; el AU se muestra como un factor de riesgo independiente tanto para el desarrollo de FRA &#40;RR&#58; 2&#44;65&#44; p &#61; 0&#44;027&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span> como de mortalidad global &#40;RR&#58; 1&#44;35&#44; p &#61; 0&#44;000&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En la figura 5 se muestran las curvas de Kaplan-Meier de mortalidad seg&#250;n los percentiles de AU&#58; los pacientes con mayores niveles de AU&#44; a su vez&#44; ten&#237;an tambi&#233;n peor grado de funci&#243;n renal basal<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los ancianos con ERC que presenten factores de mal pron&#243;stico&#44; como proteinuria&#44; antecedentes de fracaso renal agudo o IC e hiperuricemia&#44; ser&#237;an un subgrupo de pacientes que se beneficiar&#237;an de seguimiento en las consultas de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><li>La funci&#243;n renal en los ancianos sin proteinuria se deteriora lentamente &#40;&#60; 1 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41;&#46;</li><li>Los factores de mal pron&#243;stico asociados a la ERC en los ancianos incluir&#237;an&#58; proteinuria&#44; antecedentes de IC y de FRA e hiperuricemia&#46;</li><li>Los pacientes ancianos con ERC que tengan estos factores de mal pron&#243;stico se beneficiar&#237;an de seguimiento en consultas de Nefrolog&#237;a&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;38125&#95;es&#95;11806&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_38125_es_11806_f1_copy1.jpg" alt="Descenso de filtrado glomerular en los supervivientes del estudio Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica a los 5 a&#241;os"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Descenso de filtrado glomerular en los supervivientes del estudio Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica a los 5 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;38127&#95;es&#95;11806&#95;f3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_38127_es_11806_f3_copy1.jpg" alt="Impacto de la proteinuria sobre la evoluci&#243;n de la creatinina s&#233;rica a los tres a&#241;os"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Impacto de la proteinuria sobre la evoluci&#243;n de la creatinina s&#233;rica a los tres a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;38128&#95;es&#95;11806&#95;f4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_38128_es_11806_f4_copy1.jpg" alt="Impacto del fracaso renal agudo en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal a los 36 meses"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Impacto del fracaso renal agudo en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal a los 36 meses</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;38129&#95;es&#95;11806&#95;f5&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_38129_es_11806_f5_copy1.jpg" alt="Curva de Kaplan-Meier de mortalidad seg&#250;n P50 &#40;A&#41; o P75 &#40;B&#41; de &#225;cido &#250;rico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Curva de Kaplan-Meier de mortalidad seg&#250;n P50 &#40;A&#41; o P75 &#40;B&#41; de &#225;cido &#250;rico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11806&#95;19904&#95;41591&#95;es&#95;11806&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11806_19904_41591_es_11806_f2_copy1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la mortalidad a los 5 a&#241;os del estudio Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica considerando grupos de funci&#243;n renal basal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de la mortalidad a los 5 a&#241;os del estudio Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica considerando grupos de funci&#243;n renal basal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 54 14 68
2024 Octubre 558 59 617
2024 Septiembre 531 51 582
2024 Agosto 530 62 592
2024 Julio 459 33 492
2024 Junio 480 70 550
2024 Mayo 548 60 608
2024 Abril 540 50 590
2024 Marzo 534 34 568
2024 Febrero 579 45 624
2024 Enero 622 35 657
2023 Diciembre 509 35 544
2023 Noviembre 779 48 827
2023 Octubre 728 51 779
2023 Septiembre 761 47 808
2023 Agosto 733 50 783
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2023 Enero 668 45 713
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2022 Noviembre 1177 64 1241
2022 Octubre 1200 66 1266
2022 Septiembre 1243 73 1316
2022 Agosto 949 81 1030
2022 Julio 894 84 978
2022 Junio 743 82 825
2022 Mayo 868 60 928
2022 Abril 897 87 984
2022 Marzo 921 100 1021
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2022 Enero 670 46 716
2021 Diciembre 691 91 782
2021 Noviembre 864 80 944
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2021 Julio 671 71 742
2021 Junio 580 47 627
2021 Mayo 686 54 740
2021 Abril 1144 100 1244
2021 Marzo 881 127 1008
2021 Febrero 718 112 830
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2020 Diciembre 549 81 630
2020 Noviembre 615 121 736
2020 Octubre 510 91 601
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2016 Diciembre 143 11 154
2016 Noviembre 206 10 216
2016 Octubre 253 11 264
2016 Septiembre 426 14 440
2016 Agosto 427 18 445
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2016 Junio 184 0 184
2016 Mayo 216 0 216
2016 Abril 162 0 162
2016 Marzo 168 0 168
2016 Febrero 226 0 226
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