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localizada en el mesangio y con distribuci&#243;n global y difusa<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4-18</span>&#46; Las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas son muy variables&#44; desde un aspecto glomerular normal&#44; como en la enfermedad de cambios m&#237;nimos &#40;ECM&#41;&#44; hasta grados variables de hipercelularidad mesangial y glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#40;GEFS&#41;&#46; La mayor&#237;a de las publicaciones m&#225;s recientes sobre NIgM describen su presentaci&#243;n cl&#237;nica caracterizada por s&#237;ndrome nefr&#243;tico &#40;SN&#41; o proteinuria grave&#44; con pron&#243;stico variable y respuesta a esteroides<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;14&#44;19-21</span>&#59; pocos autores describen casos con hematuria aislada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha habido un debate considerable con respecto al significado o importancia de los dep&#243;sitos mesangiales de IgM&#46; Algunos autores consideran que estos dep&#243;sitos son un epifen&#243;meno sin mayor importancia en la etiolog&#237;a o la evoluci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22-24</span>&#44; mientras que otros los consideran como nefritog&#233;nicos y a la NIgM como una entidad clinicopatol&#243;gica bien definida<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5&#44;13&#44;14&#44;17&#44;18&#44;21&#44;25-28</span>&#46; Por microscop&#237;a electr&#243;nica se demuestran dep&#243;sitos electrodensos mesangiales y paramesangiales&#44; los cuales son considerados una confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; a pesar de que estos no est&#225;n siempre presentes en todos los casos de NIgM o en otros casos son pocos y mal definidos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su incidencia es variable de acuerdo con diferentes series&#44; entre el 4&#44;8&#160;&#37; y el 8&#44;6&#160;&#37; de todas las biopsias renales&#44; afectando a todas las edades y sin predilecci&#243;n de g&#233;nero<span class="elsevierStyleSup">7&#44;28-30</span>&#46; Algunos autores informan de mayor frecuencia de corticorresistencia o corticodependencia con relativamente pocos casos de remisi&#243;n completa<span class="elsevierStyleSup">9&#44;31&#44;32</span>&#46; Sin embargo&#44; otros autores no encuentran un pron&#243;stico a largo plazo diferente del de la ECM<span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;20&#44;22-24&#44;33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su fisiopatolog&#237;a es desconocida&#44; pero se ha informado que en algunos pacientes hay aumento en la concentraci&#243;n s&#233;rica de inmunoclomplejos de IgM&#44; que podr&#237;a deberse a una alteraci&#243;n en la funci&#243;n normal de los linfocitos T o a una alteraci&#243;n en la depuraci&#243;n de los complejos inmunes por las c&#233;lulas mesangiales&#44; lo que inducir&#237;a una activaci&#243;n e hipercelularidad mesangial mediada por dep&#243;sitos de IgM que llevar&#237;an a cambios histol&#243;gicos similares a los de la ECM o de la GEFS<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no hay implicaciones terap&#233;uticas precisas para los pacientes con SN y dep&#243;sitos mesangiales difusos &#250;nicos o predominantes de IgM&#59; aun as&#237;&#44; es importante determinar caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y morfol&#243;gicas de este hallazgo para intentar tener claridad al respecto&#46; Nuestro objetivo fue realizar una descripci&#243;n clinicopatol&#243;gica y evaluar la respuesta al tratamiento esteroideo de los pacientes pedi&#225;tricos con diagn&#243;stico de SN y dep&#243;sitos mesangiales difusos y globales de IgM&#58; NIgM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIALES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo retrospectivo&#46; De los archivos de las instituciones de los autores se revisaron todas las biopsias de pacientes pedi&#225;tricos &#40;menores de 18 a&#241;os de edad&#41; entre enero de 2005 y junio de 2011&#46; Se incluyeron todos los casos provenientes de pacientes con SN con positividad mesangial difusa para IgM en la inmunofluorescencia&#44; ya fuera como &#250;nica positividad o como la dominante&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; dep&#243;sitos simult&#225;neos de varias inmunoglobulinas y de las fracciones C3 y C1q del complemento&#44; ya que esto suger&#237;a la posibilidad de lupus eritematoso&#59; presencia de otra inmunoglobulina o fracci&#243;n del complemento con igual &#40;co-dominancia&#41; o mayor intensidad que para IgM en la inmunofluorescencia&#59; dep&#243;sitos fuertes y difusos de IgM en paredes de capilares glomerulares&#44; ya que esto sugiere otras enfermedades mediadas por complejos inmunes&#59; diagn&#243;stico de cualquier enfermedad sist&#233;mica que pudiese comprometer el ri&#241;&#243;n &#40;glomerulopat&#237;a secundaria&#41;&#59; y biopsias provenientes de ri&#241;&#243;n trasplantado&#46; Se incluyeron adem&#225;s los pacientes con tinci&#243;n d&#233;bil para C3&#46; Aunque el diagn&#243;stico de NIgM se ha definido hist&#243;ricamente como una inmunofluorescencia positiva para IgM con la presencia de dep&#243;sitos electrodensos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11&#44;13-15&#44;17</span>&#44; otros autores han basado su diagn&#243;stico con la presencia &#250;nicamente de inmunofluorescencia positiva para IgM<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;28&#44;31</span>&#46; Este &#250;ltimo fue el criterio que utilizamos para el diagn&#243;stico de NigM en la poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio diagn&#243;stico en cada caso&#44; las muestras de tejido renal fueron divididas y procesadas para microscop&#237;a de luz e inmunofluorescencia&#59; del tejido de biopsia seleccionado para microscop&#237;a de luz convencional se obtuvieron cortes de 2 micras de espesor para tinciones de hematoxilina y eosina&#44; tricr&#243;mico de Masson&#44; &#225;cido peri&#243;dico de Schiff y plata-metenamina&#46; La inmunofluorescencia&#160;&#40;para IgA&#44; IgG&#44; IgM&#44; C3&#44; C1q&#44; &#954; y &#955;&#41; fue esencial para determinar la presencia de dep&#243;sitos de IgM en el mesangio y descartar otras causas de SN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fragmentos seleccionados para inmunofluorescencia&#160;fueron congelados a -24 &#186;C en un medio adecuado para preservaci&#243;n tisular &#40;OCT&#44; Tissue-Tek<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Estados Unidos&#41; e inmediatamente se hicieron cortes de 3 micras de espesor con criostato para cada una de las inmunoglobulinas&#44; fracciones del complemento y cadenas ligeras&#59; estos cortes fueron fijados en acetona y congelados hasta la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Para esta&#44; tras descongelar las l&#225;minas portaobjetos a temperatura ambiente&#44; se hicieron tres lavados con tris-buffer-fosfato &#40;TBS&#41;&#44; se incub&#243; cada l&#225;mina con los anticuerpos primarios marcados con fluoresce&#237;na isoticianato &#40;Dako Carpinteria&#44; Estados Unidos&#41;&#44; a una diluci&#243;n de 1 en 20 durante 30 minutos&#44; luego se hicieron otros tres lavados con TBS y se mont&#243; el cubreobjetos con medio acuoso&#58; glicerina&#46; De todos los casos se revisaron los cortes histol&#243;gicos para determinar el porcentaje de glomeruloesclerosis global&#44; la presencia de esclerosis glomerular segmentaria y los porcentajes aproximados de fibrosis intersticial y atrofia tubular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos incluidos fueron clasificados como enfermedad glomerular primaria&#44; ya que uno de los criterios de exclusi&#243;n fue otra enfermedad que pudiese ser causa de glomerulopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n cl&#237;nica y el seguimiento fueron registrados para su an&#225;lisis&#46; Todos los datos fueron obtenidos de los archivos del Departamento de Patolog&#237;a o de la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica de las instituciones de los autores&#46; Se registraron los siguientes datos&#58; edad&#44; sexo&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; funci&#243;n renal al diagn&#243;stico &#40;por creatinina s&#233;rica o depuraci&#243;n medida&#41;&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; y evoluci&#243;n posterior basados en la funci&#243;n renal &#40;creatinina s&#233;rica o depuraci&#243;n medida de creatinina&#41; y proteinuria en orina de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la enfermedad o presentaci&#243;n se consider&#243; como el momento en el que se detect&#243; la proteinuria por primera vez&#46; Se consider&#243; proteinuria en rango nefr&#243;tico valores superiores a 40 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora&#59; la remisi&#243;n completa fue definida como proteinuria menor de 4 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora&#59; la remisi&#243;n parcial fue definida como proteinuria entre 4 y 39 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora&#46; La hematuria fue definida como presencia de &#62; 3 gl&#243;bulos rojos por campo de gran aumento en el uroan&#225;lisis o por la presencia de cilindros hem&#225;ticos en el sedimento urinario&#46; La reca&#237;da fue definida como la presencia de proteinuria mayor a 40 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora o tres cruces en una cintilla urinaria por tres d&#237;as consecutivos despu&#233;s de estar en remisi&#243;n&#59; la corticorresistencia fue definida como la persistencia de proteinuria nefr&#243;tica despu&#233;s de ocho semanas de tratamiento con esteroides&#59; corticodependiente fue el paciente con dos reca&#237;das consecutivas durante el desmonte del tratamiento esteroideo o reca&#237;da dentro de los 14 d&#237;as siguientes a su finalizaci&#243;n&#46; Se registr&#243; adem&#225;s el tratamiento farmacol&#243;gico recibido&#46; El seguimiento m&#237;nimo fue de seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de frecuencia son presentados como porcentajes&#59; los valores en los que determinamos medidas de dispersi&#243;n se presentan como medianas y valores m&#237;nimo y m&#225;ximo&#44; debido a la distribuci&#243;n no normal de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De un total de 251 biopsias renales pedi&#225;tricas durante el per&#237;odo de estudio&#44; se encontraron 13 biopsias &#40;5&#44;17&#160;&#37;&#41; con diagn&#243;stico de SN y dep&#243;sitos mesangiales difusos de IgM&#46; Seis de los casos corresponden a pacientes de sexo femenino &#40;46&#44;15&#160;&#37;&#41;&#59; la mediana de la edad fue de 2 a&#241;os &#40;rango&#58; 1 a 12&#41;&#46; Todos los pacientes ten&#237;an diagn&#243;stico de SN&#44; de los cuales 7 &#40;53&#44;8&#160;&#37;&#41; fueron categorizados como reca&#237;das frecuentes&#44; 5 &#40;38&#44;4&#160;&#37;&#41; corticorresistentes y un paciente &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41; corticodependiente&#46; La mediana del nivel de proteinuria al diagn&#243;stico fue de 78 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora &#40;rango&#58; 38-321&#41; &#40;tabla 1&#41;&#59; todos los pacientes presentaron proteinuria en rango nefr&#243;tico en alg&#250;n momento de la evoluci&#243;n de su enfermedad&#46; Hubo hematuria en 4 de los 13 pacientes &#40;30&#44;7&#160;&#37;&#41;&#44; que fue microsc&#243;pica epis&#243;dica en uno de ellos y microsc&#243;pica persistente en los tres restantes&#46; Dos pacientes &#40;15&#44;3&#160;&#37;&#41; presentaron niveles altos de presi&#243;n arterial al momento del diagn&#243;stico &#40;niveles de presi&#243;n arterial por encima del percentil 95 para peso y talla&#41;&#46; El nivel de creatinina s&#233;rica al momento del diagn&#243;stico fue normal en el 92&#44;3&#160;&#37; de los pacientes &#40;12&#47;13&#41;&#46; Durante el seguimiento&#44; 2 pacientes &#40;15&#44;3&#160;&#37;&#41; presentaron elevaci&#243;n persistente de la creatinina en el primer a&#241;o despu&#233;s del diagn&#243;stico &#40;insuficiencia renal cr&#243;nica-no terminal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos histol&#243;gicos e inmunopatol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana del n&#250;mero total de glom&#233;rulos por biopsia fue de 21 &#40;rango 7-34&#41;&#44; el hallazgo morfol&#243;gico glomerular m&#225;s frecuentemente encontrado fue hipercelularidad mesangial difusa&#58; en el 46&#44;1&#160;&#37; de los pacientes&#59; en el 30&#44;8&#160;&#37; se encontr&#243; GEFS y en el 23&#44;1&#160;&#37; no se encontraron alteraciones glomerulares &#40;cambios glomerulares m&#237;nimos&#41;&#46; Todas las biopsias ten&#237;an positividad difusa mesangial para IgM y en dos casos se encontraron adem&#225;s dep&#243;sitos focales y segmentarios de esta misma inmunoglobulina en algunas paredes capilares&#59; en un caso hubo positividad mesangial d&#233;bil para C3 &#40;tabla 2&#41;&#46; Se encontr&#243; atrofia tubular en 3 pacientes &#40;23&#44;1&#160;&#37;&#41;&#44; la cual fue leve &#40;&#60; 25&#160;&#37;&#41; en todos ellos&#59; en los 10 casos restantes no hubo alteraciones t&#250;bulo-intersticiales o vasculares cr&#243;nicas &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento a seis meses&#44; encontramos que 7 pacientes &#40;53&#44;8&#160;&#37;&#41; continuaron con proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; 2 persistieron con proteinuria en rango no nefr&#243;tico y en 4 pacientes desapareci&#243; la proteinuria&#46; Sin embargo&#44; al final del seguimiento&#44; 7 pacientes fueron clasificados como SN con reca&#237;das frecuentes &#40;53&#44;8&#160;&#37;&#41;&#44; cinco corticorresistentes &#40;38&#44;5&#160;&#37;&#41; y uno corticodependiente &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 100&#160;&#37; de los pacientes recibieron esteroides y medicaci&#243;n antiprotein&#250;rica&#59; en 4 de ellos &#40;30&#44;7&#160;&#37;&#41; esta fue la &#250;nica medicaci&#243;n recibida&#59; 3 de 13 &#40;23&#44;1&#160;&#37;&#41; recibieron ciclofosfamida&#44; 5 &#40;38&#44;4&#160;&#37;&#41; micofenolato&#44; 1 paciente astemizol &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41; y 1 paciente &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41; ciclosporina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar los hallazgos en la biopsia renal con la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; encontramos que todos los pacientes con GEFS fueron corticorresistentes&#59; por el contrario&#44; en los pacientes con hipercelularidad mesangial difusa&#44; el 83&#44;3&#160;&#37; &#40;5&#47;6&#41; se clasificaron como reca&#237;das frecuentes&#44; y el 16&#44;6&#160;&#37;&#44; como corticorresistentes &#40;tabla 3&#41;&#46; Con respecto al tratamiento utilizado&#44; de los pacientes corticorresistentes&#44; 1 recibi&#243; ciclosporina&#44; 3 micofenolato y 1 solo esteroides y enalapril&#59; este &#250;ltimo paciente present&#243; un r&#225;pido deterioro de su funci&#243;n renal que puede explicar la no utilizaci&#243;n de un segundo inmunosupresor &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes &#40;14&#44;3&#160;&#37;&#41; presentaron deterioro de la funci&#243;n renal &#40;no terminal&#41;&#44; uno con hallazgo histol&#243;gico de GEFS y el otro con diagn&#243;stico de hipercelularidad mesangial difusa&#46; Los tres pacientes hipertensos continuaron con niveles altos de presi&#243;n arterial a pesar del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la revisi&#243;n de bases de datos&#44; este es el primer estudio realizado en nuestro pa&#237;s sobre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas e inmunopatol&#243;gicas de ni&#241;os con NIgM&#46; Del total de biopsias renales durante el per&#237;odo de estudio&#44; la NIgM correspondi&#243; al 5&#44;17&#160;&#37;&#44; similar a lo informado en estudios previos&#44; donde la prevalencia oscila entre 4&#44;8-7&#44;8&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de nuestros pacientes sugerir&#237;an que la NIgM suele presentarse con corticorresistencia o corticodependencia&#46; Sin embargo&#59; hay un sesgo inherente a las indicaciones para hacer una biopsia renal en pacientes pedi&#225;tricos con SN&#58; solo se biopsian los que tienen caracter&#237;sticas cl&#237;nicas at&#237;picas&#44; corticodependencia&#44; reca&#237;das frecuentes o corticorresistencia&#46; Por lo tanto&#44; no es posible saber con certeza cu&#225;ntos pacientes con SN y respuesta al tratamiento tienen dep&#243;sitos mesangiales difusos de IgM &#40;NIgM&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; un seguimiento cl&#237;nico de muchos a&#241;os&#44; comparando pacientes con biopsia que demuestra ECM o GEFS sin dep&#243;sitos de IgM y pacientes con NIgM&#44; permitir&#237;a determinar la importancia de los dep&#243;sitos mesangiales de esta inmunoglobulina en la respuesta a esteroides y el pron&#243;stico a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados contradictorios en la literatura con respecto a la importancia cl&#237;nica de los dep&#243;sitos de IgM requieren analizarse con cautela&#44; debido al relativamente corto per&#237;odo de seguimiento en muchos de los estudios&#59; la mayor&#237;a de los pacientes con ECM o con GEFS que desarrollan enfermedad renal cr&#243;nica lo hacen despu&#233;s de muchos a&#241;os&#46; La elevaci&#243;n persistente de los niveles s&#233;ricos de creatinina en dos de nuestros casos sugiere que la IgM podr&#237;a tener importancia en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; uno de estos pacientes present&#243; alteraciones histol&#243;gicas de GEFS&#44; lesi&#243;n que ha demostrado tener un pron&#243;stico adverso para la funci&#243;n renal&#46; Hasta el momento&#44; la revisi&#243;n rigurosa de la literatura no permite sacar conclusiones objetivas sobre el pron&#243;stico de la NIgM a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zeis et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> compararon pacientes con presencia o no de IgM en la biopsia renal y encontraron una mayor progresi&#243;n a GEFS al realizar una segunda biopsia renal en los pacientes con IgM mesangial&#44; lo que sugiere la posibilidad de transici&#243;n histol&#243;gica de ECM o hipercelularidad mesangial a GEFS&#46; Los autores plantean la posibilidad de que la IgM sea un factor patog&#233;nico implicado en un mayor grado de da&#241;o glomerular y sugieren que puede ser un marcador de gravedad con mayor probabilidad de requerir una segunda l&#237;nea de tratamiento inmunosupresor&#46; Otros autores no lograron encontrar en sus trabajos que la NIgM implicara un pron&#243;stico peor y estad&#237;sticamente significativo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;20&#44;22-24&#44;33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de hematuria&#44; que es un hallazgo infrecuente en pacientes con SN por ECM&#44; fue frecuente en nuestros pacientes &#40;50&#160;&#37;&#41;&#44; lo que es similar a lo encontrado en algunos estudios previos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10&#44;25</span>&#59; sin embargo&#44; no podemos determinar si la IgM mesangial tiene relaci&#243;n directa o es la causa de esta hematuria&#59; de hecho&#44; en el otro 50&#160;&#37; de los pacientes con NIgM no se encontr&#243; hematuria&#46; En la mayor&#237;a de las series los pacientes presentan SN completo o proteinuria variable&#59; solo algunos autores incluyen casos con hematuria aislada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;18</span>&#46; En nuestro centro no encontramos casos de pacientes con hematuria aislada &#40;sin proteinuria&#41; y caracter&#237;sticas inmunopatol&#243;gicas de NIgM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; este estudio demuestra que la presencia de IgM mesangial difusa en pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico no es un hallazgo demasiado infrecuente&#44; su presentaci&#243;n cl&#237;nica se ha asociado con menor respuesta a esteroides y un comportamiento m&#225;s agresivo&#46; Sin embargo&#44; su pron&#243;stico a largo plazo a&#250;n no se conoce y se necesitan estudios comparativos y con mayor tiempo de seguimiento para obtener conclusiones claras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42619&#95;es&#95;11962&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42619_es_11962_t1_copy1.jpg" alt="Datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42620&#95;es&#95;11962&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42620_es_11962_t2_copy1.jpg" alt="Hallazgos histol&#243;gicos e inmunopatol&#243;gicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Hallazgos histol&#243;gicos e inmunopatol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42621&#95;es&#95;11962&#95;t3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42621_es_11962_t3_copy1.jpg" alt="Hallazgos histol&#243;gicos y tratamiento recibido"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Hallazgos histol&#243;gicos y tratamiento recibido</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42622&#95;es&#95;11962&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42622_es_11962_f1_copy1.jpg" alt="Hallazgos de la biopsia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Hallazgos de la biopsia renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42623&#95;es&#95;11962&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42623_es_11962_f2_copy1.jpg" alt="Hallazgos de la biopsia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Hallazgos de la biopsia renal</p>"
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Nefropatía IgM en niños: análisis clinicopatológico
IgM nephropathy in children: clinicopathologic analysis
Luis F. Ariasa, M.ª Claudia Pradab, M. Claudia Pradab, Catalina Vélez-Echeverric, Lina M. Serna-Higuitac, Ana K. Serrano-Gayubob, Carolina L. Ochoac, Juan J. Vanegas-Ruizc
a Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia y Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Antioquia, Colombia,
b Servicio de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia y Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Antioquia, Colombia,
c Servicio de Nefrología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Antioquia, Colombia,
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localizada en el mesangio y con distribuci&#243;n global y difusa<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4-18</span>&#46; Las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas son muy variables&#44; desde un aspecto glomerular normal&#44; como en la enfermedad de cambios m&#237;nimos &#40;ECM&#41;&#44; hasta grados variables de hipercelularidad mesangial y glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#40;GEFS&#41;&#46; La mayor&#237;a de las publicaciones m&#225;s recientes sobre NIgM describen su presentaci&#243;n cl&#237;nica caracterizada por s&#237;ndrome nefr&#243;tico &#40;SN&#41; o proteinuria grave&#44; con pron&#243;stico variable y respuesta a esteroides<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;14&#44;19-21</span>&#59; pocos autores describen casos con hematuria aislada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha habido un debate considerable con respecto al significado o importancia de los dep&#243;sitos mesangiales de IgM&#46; Algunos autores consideran que estos dep&#243;sitos son un epifen&#243;meno sin mayor importancia en la etiolog&#237;a o la evoluci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22-24</span>&#44; mientras que otros los consideran como nefritog&#233;nicos y a la NIgM como una entidad clinicopatol&#243;gica bien definida<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5&#44;13&#44;14&#44;17&#44;18&#44;21&#44;25-28</span>&#46; Por microscop&#237;a electr&#243;nica se demuestran dep&#243;sitos electrodensos mesangiales y paramesangiales&#44; los cuales son considerados una confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; a pesar de que estos no est&#225;n siempre presentes en todos los casos de NIgM o en otros casos son pocos y mal definidos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su incidencia es variable de acuerdo con diferentes series&#44; entre el 4&#44;8&#160;&#37; y el 8&#44;6&#160;&#37; de todas las biopsias renales&#44; afectando a todas las edades y sin predilecci&#243;n de g&#233;nero<span class="elsevierStyleSup">7&#44;28-30</span>&#46; Algunos autores informan de mayor frecuencia de corticorresistencia o corticodependencia con relativamente pocos casos de remisi&#243;n completa<span class="elsevierStyleSup">9&#44;31&#44;32</span>&#46; Sin embargo&#44; otros autores no encuentran un pron&#243;stico a largo plazo diferente del de la ECM<span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;20&#44;22-24&#44;33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su fisiopatolog&#237;a es desconocida&#44; pero se ha informado que en algunos pacientes hay aumento en la concentraci&#243;n s&#233;rica de inmunoclomplejos de IgM&#44; que podr&#237;a deberse a una alteraci&#243;n en la funci&#243;n normal de los linfocitos T o a una alteraci&#243;n en la depuraci&#243;n de los complejos inmunes por las c&#233;lulas mesangiales&#44; lo que inducir&#237;a una activaci&#243;n e hipercelularidad mesangial mediada por dep&#243;sitos de IgM que llevar&#237;an a cambios histol&#243;gicos similares a los de la ECM o de la GEFS<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no hay implicaciones terap&#233;uticas precisas para los pacientes con SN y dep&#243;sitos mesangiales difusos &#250;nicos o predominantes de IgM&#59; aun as&#237;&#44; es importante determinar caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y morfol&#243;gicas de este hallazgo para intentar tener claridad al respecto&#46; Nuestro objetivo fue realizar una descripci&#243;n clinicopatol&#243;gica y evaluar la respuesta al tratamiento esteroideo de los pacientes pedi&#225;tricos con diagn&#243;stico de SN y dep&#243;sitos mesangiales difusos y globales de IgM&#58; NIgM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIALES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo retrospectivo&#46; De los archivos de las instituciones de los autores se revisaron todas las biopsias de pacientes pedi&#225;tricos &#40;menores de 18 a&#241;os de edad&#41; entre enero de 2005 y junio de 2011&#46; Se incluyeron todos los casos provenientes de pacientes con SN con positividad mesangial difusa para IgM en la inmunofluorescencia&#44; ya fuera como &#250;nica positividad o como la dominante&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; dep&#243;sitos simult&#225;neos de varias inmunoglobulinas y de las fracciones C3 y C1q del complemento&#44; ya que esto suger&#237;a la posibilidad de lupus eritematoso&#59; presencia de otra inmunoglobulina o fracci&#243;n del complemento con igual &#40;co-dominancia&#41; o mayor intensidad que para IgM en la inmunofluorescencia&#59; dep&#243;sitos fuertes y difusos de IgM en paredes de capilares glomerulares&#44; ya que esto sugiere otras enfermedades mediadas por complejos inmunes&#59; diagn&#243;stico de cualquier enfermedad sist&#233;mica que pudiese comprometer el ri&#241;&#243;n &#40;glomerulopat&#237;a secundaria&#41;&#59; y biopsias provenientes de ri&#241;&#243;n trasplantado&#46; Se incluyeron adem&#225;s los pacientes con tinci&#243;n d&#233;bil para C3&#46; Aunque el diagn&#243;stico de NIgM se ha definido hist&#243;ricamente como una inmunofluorescencia positiva para IgM con la presencia de dep&#243;sitos electrodensos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11&#44;13-15&#44;17</span>&#44; otros autores han basado su diagn&#243;stico con la presencia &#250;nicamente de inmunofluorescencia positiva para IgM<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;28&#44;31</span>&#46; Este &#250;ltimo fue el criterio que utilizamos para el diagn&#243;stico de NigM en la poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio diagn&#243;stico en cada caso&#44; las muestras de tejido renal fueron divididas y procesadas para microscop&#237;a de luz e inmunofluorescencia&#59; del tejido de biopsia seleccionado para microscop&#237;a de luz convencional se obtuvieron cortes de 2 micras de espesor para tinciones de hematoxilina y eosina&#44; tricr&#243;mico de Masson&#44; &#225;cido peri&#243;dico de Schiff y plata-metenamina&#46; La inmunofluorescencia&#160;&#40;para IgA&#44; IgG&#44; IgM&#44; C3&#44; C1q&#44; &#954; y &#955;&#41; fue esencial para determinar la presencia de dep&#243;sitos de IgM en el mesangio y descartar otras causas de SN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fragmentos seleccionados para inmunofluorescencia&#160;fueron congelados a -24 &#186;C en un medio adecuado para preservaci&#243;n tisular &#40;OCT&#44; Tissue-Tek<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Estados Unidos&#41; e inmediatamente se hicieron cortes de 3 micras de espesor con criostato para cada una de las inmunoglobulinas&#44; fracciones del complemento y cadenas ligeras&#59; estos cortes fueron fijados en acetona y congelados hasta la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Para esta&#44; tras descongelar las l&#225;minas portaobjetos a temperatura ambiente&#44; se hicieron tres lavados con tris-buffer-fosfato &#40;TBS&#41;&#44; se incub&#243; cada l&#225;mina con los anticuerpos primarios marcados con fluoresce&#237;na isoticianato &#40;Dako Carpinteria&#44; Estados Unidos&#41;&#44; a una diluci&#243;n de 1 en 20 durante 30 minutos&#44; luego se hicieron otros tres lavados con TBS y se mont&#243; el cubreobjetos con medio acuoso&#58; glicerina&#46; De todos los casos se revisaron los cortes histol&#243;gicos para determinar el porcentaje de glomeruloesclerosis global&#44; la presencia de esclerosis glomerular segmentaria y los porcentajes aproximados de fibrosis intersticial y atrofia tubular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos incluidos fueron clasificados como enfermedad glomerular primaria&#44; ya que uno de los criterios de exclusi&#243;n fue otra enfermedad que pudiese ser causa de glomerulopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n cl&#237;nica y el seguimiento fueron registrados para su an&#225;lisis&#46; Todos los datos fueron obtenidos de los archivos del Departamento de Patolog&#237;a o de la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica de las instituciones de los autores&#46; Se registraron los siguientes datos&#58; edad&#44; sexo&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; funci&#243;n renal al diagn&#243;stico &#40;por creatinina s&#233;rica o depuraci&#243;n medida&#41;&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; y evoluci&#243;n posterior basados en la funci&#243;n renal &#40;creatinina s&#233;rica o depuraci&#243;n medida de creatinina&#41; y proteinuria en orina de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la enfermedad o presentaci&#243;n se consider&#243; como el momento en el que se detect&#243; la proteinuria por primera vez&#46; Se consider&#243; proteinuria en rango nefr&#243;tico valores superiores a 40 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora&#59; la remisi&#243;n completa fue definida como proteinuria menor de 4 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora&#59; la remisi&#243;n parcial fue definida como proteinuria entre 4 y 39 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora&#46; La hematuria fue definida como presencia de &#62; 3 gl&#243;bulos rojos por campo de gran aumento en el uroan&#225;lisis o por la presencia de cilindros hem&#225;ticos en el sedimento urinario&#46; La reca&#237;da fue definida como la presencia de proteinuria mayor a 40 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora o tres cruces en una cintilla urinaria por tres d&#237;as consecutivos despu&#233;s de estar en remisi&#243;n&#59; la corticorresistencia fue definida como la persistencia de proteinuria nefr&#243;tica despu&#233;s de ocho semanas de tratamiento con esteroides&#59; corticodependiente fue el paciente con dos reca&#237;das consecutivas durante el desmonte del tratamiento esteroideo o reca&#237;da dentro de los 14 d&#237;as siguientes a su finalizaci&#243;n&#46; Se registr&#243; adem&#225;s el tratamiento farmacol&#243;gico recibido&#46; El seguimiento m&#237;nimo fue de seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de frecuencia son presentados como porcentajes&#59; los valores en los que determinamos medidas de dispersi&#243;n se presentan como medianas y valores m&#237;nimo y m&#225;ximo&#44; debido a la distribuci&#243;n no normal de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De un total de 251 biopsias renales pedi&#225;tricas durante el per&#237;odo de estudio&#44; se encontraron 13 biopsias &#40;5&#44;17&#160;&#37;&#41; con diagn&#243;stico de SN y dep&#243;sitos mesangiales difusos de IgM&#46; Seis de los casos corresponden a pacientes de sexo femenino &#40;46&#44;15&#160;&#37;&#41;&#59; la mediana de la edad fue de 2 a&#241;os &#40;rango&#58; 1 a 12&#41;&#46; Todos los pacientes ten&#237;an diagn&#243;stico de SN&#44; de los cuales 7 &#40;53&#44;8&#160;&#37;&#41; fueron categorizados como reca&#237;das frecuentes&#44; 5 &#40;38&#44;4&#160;&#37;&#41; corticorresistentes y un paciente &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41; corticodependiente&#46; La mediana del nivel de proteinuria al diagn&#243;stico fue de 78 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;hora &#40;rango&#58; 38-321&#41; &#40;tabla 1&#41;&#59; todos los pacientes presentaron proteinuria en rango nefr&#243;tico en alg&#250;n momento de la evoluci&#243;n de su enfermedad&#46; Hubo hematuria en 4 de los 13 pacientes &#40;30&#44;7&#160;&#37;&#41;&#44; que fue microsc&#243;pica epis&#243;dica en uno de ellos y microsc&#243;pica persistente en los tres restantes&#46; Dos pacientes &#40;15&#44;3&#160;&#37;&#41; presentaron niveles altos de presi&#243;n arterial al momento del diagn&#243;stico &#40;niveles de presi&#243;n arterial por encima del percentil 95 para peso y talla&#41;&#46; El nivel de creatinina s&#233;rica al momento del diagn&#243;stico fue normal en el 92&#44;3&#160;&#37; de los pacientes &#40;12&#47;13&#41;&#46; Durante el seguimiento&#44; 2 pacientes &#40;15&#44;3&#160;&#37;&#41; presentaron elevaci&#243;n persistente de la creatinina en el primer a&#241;o despu&#233;s del diagn&#243;stico &#40;insuficiencia renal cr&#243;nica-no terminal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos histol&#243;gicos e inmunopatol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana del n&#250;mero total de glom&#233;rulos por biopsia fue de 21 &#40;rango 7-34&#41;&#44; el hallazgo morfol&#243;gico glomerular m&#225;s frecuentemente encontrado fue hipercelularidad mesangial difusa&#58; en el 46&#44;1&#160;&#37; de los pacientes&#59; en el 30&#44;8&#160;&#37; se encontr&#243; GEFS y en el 23&#44;1&#160;&#37; no se encontraron alteraciones glomerulares &#40;cambios glomerulares m&#237;nimos&#41;&#46; Todas las biopsias ten&#237;an positividad difusa mesangial para IgM y en dos casos se encontraron adem&#225;s dep&#243;sitos focales y segmentarios de esta misma inmunoglobulina en algunas paredes capilares&#59; en un caso hubo positividad mesangial d&#233;bil para C3 &#40;tabla 2&#41;&#46; Se encontr&#243; atrofia tubular en 3 pacientes &#40;23&#44;1&#160;&#37;&#41;&#44; la cual fue leve &#40;&#60; 25&#160;&#37;&#41; en todos ellos&#59; en los 10 casos restantes no hubo alteraciones t&#250;bulo-intersticiales o vasculares cr&#243;nicas &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento a seis meses&#44; encontramos que 7 pacientes &#40;53&#44;8&#160;&#37;&#41; continuaron con proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; 2 persistieron con proteinuria en rango no nefr&#243;tico y en 4 pacientes desapareci&#243; la proteinuria&#46; Sin embargo&#44; al final del seguimiento&#44; 7 pacientes fueron clasificados como SN con reca&#237;das frecuentes &#40;53&#44;8&#160;&#37;&#41;&#44; cinco corticorresistentes &#40;38&#44;5&#160;&#37;&#41; y uno corticodependiente &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 100&#160;&#37; de los pacientes recibieron esteroides y medicaci&#243;n antiprotein&#250;rica&#59; en 4 de ellos &#40;30&#44;7&#160;&#37;&#41; esta fue la &#250;nica medicaci&#243;n recibida&#59; 3 de 13 &#40;23&#44;1&#160;&#37;&#41; recibieron ciclofosfamida&#44; 5 &#40;38&#44;4&#160;&#37;&#41; micofenolato&#44; 1 paciente astemizol &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41; y 1 paciente &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41; ciclosporina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar los hallazgos en la biopsia renal con la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; encontramos que todos los pacientes con GEFS fueron corticorresistentes&#59; por el contrario&#44; en los pacientes con hipercelularidad mesangial difusa&#44; el 83&#44;3&#160;&#37; &#40;5&#47;6&#41; se clasificaron como reca&#237;das frecuentes&#44; y el 16&#44;6&#160;&#37;&#44; como corticorresistentes &#40;tabla 3&#41;&#46; Con respecto al tratamiento utilizado&#44; de los pacientes corticorresistentes&#44; 1 recibi&#243; ciclosporina&#44; 3 micofenolato y 1 solo esteroides y enalapril&#59; este &#250;ltimo paciente present&#243; un r&#225;pido deterioro de su funci&#243;n renal que puede explicar la no utilizaci&#243;n de un segundo inmunosupresor &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes &#40;14&#44;3&#160;&#37;&#41; presentaron deterioro de la funci&#243;n renal &#40;no terminal&#41;&#44; uno con hallazgo histol&#243;gico de GEFS y el otro con diagn&#243;stico de hipercelularidad mesangial difusa&#46; Los tres pacientes hipertensos continuaron con niveles altos de presi&#243;n arterial a pesar del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la revisi&#243;n de bases de datos&#44; este es el primer estudio realizado en nuestro pa&#237;s sobre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas e inmunopatol&#243;gicas de ni&#241;os con NIgM&#46; Del total de biopsias renales durante el per&#237;odo de estudio&#44; la NIgM correspondi&#243; al 5&#44;17&#160;&#37;&#44; similar a lo informado en estudios previos&#44; donde la prevalencia oscila entre 4&#44;8-7&#44;8&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de nuestros pacientes sugerir&#237;an que la NIgM suele presentarse con corticorresistencia o corticodependencia&#46; Sin embargo&#59; hay un sesgo inherente a las indicaciones para hacer una biopsia renal en pacientes pedi&#225;tricos con SN&#58; solo se biopsian los que tienen caracter&#237;sticas cl&#237;nicas at&#237;picas&#44; corticodependencia&#44; reca&#237;das frecuentes o corticorresistencia&#46; Por lo tanto&#44; no es posible saber con certeza cu&#225;ntos pacientes con SN y respuesta al tratamiento tienen dep&#243;sitos mesangiales difusos de IgM &#40;NIgM&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; un seguimiento cl&#237;nico de muchos a&#241;os&#44; comparando pacientes con biopsia que demuestra ECM o GEFS sin dep&#243;sitos de IgM y pacientes con NIgM&#44; permitir&#237;a determinar la importancia de los dep&#243;sitos mesangiales de esta inmunoglobulina en la respuesta a esteroides y el pron&#243;stico a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados contradictorios en la literatura con respecto a la importancia cl&#237;nica de los dep&#243;sitos de IgM requieren analizarse con cautela&#44; debido al relativamente corto per&#237;odo de seguimiento en muchos de los estudios&#59; la mayor&#237;a de los pacientes con ECM o con GEFS que desarrollan enfermedad renal cr&#243;nica lo hacen despu&#233;s de muchos a&#241;os&#46; La elevaci&#243;n persistente de los niveles s&#233;ricos de creatinina en dos de nuestros casos sugiere que la IgM podr&#237;a tener importancia en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; uno de estos pacientes present&#243; alteraciones histol&#243;gicas de GEFS&#44; lesi&#243;n que ha demostrado tener un pron&#243;stico adverso para la funci&#243;n renal&#46; Hasta el momento&#44; la revisi&#243;n rigurosa de la literatura no permite sacar conclusiones objetivas sobre el pron&#243;stico de la NIgM a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zeis et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> compararon pacientes con presencia o no de IgM en la biopsia renal y encontraron una mayor progresi&#243;n a GEFS al realizar una segunda biopsia renal en los pacientes con IgM mesangial&#44; lo que sugiere la posibilidad de transici&#243;n histol&#243;gica de ECM o hipercelularidad mesangial a GEFS&#46; Los autores plantean la posibilidad de que la IgM sea un factor patog&#233;nico implicado en un mayor grado de da&#241;o glomerular y sugieren que puede ser un marcador de gravedad con mayor probabilidad de requerir una segunda l&#237;nea de tratamiento inmunosupresor&#46; Otros autores no lograron encontrar en sus trabajos que la NIgM implicara un pron&#243;stico peor y estad&#237;sticamente significativo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;20&#44;22-24&#44;33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de hematuria&#44; que es un hallazgo infrecuente en pacientes con SN por ECM&#44; fue frecuente en nuestros pacientes &#40;50&#160;&#37;&#41;&#44; lo que es similar a lo encontrado en algunos estudios previos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10&#44;25</span>&#59; sin embargo&#44; no podemos determinar si la IgM mesangial tiene relaci&#243;n directa o es la causa de esta hematuria&#59; de hecho&#44; en el otro 50&#160;&#37; de los pacientes con NIgM no se encontr&#243; hematuria&#46; En la mayor&#237;a de las series los pacientes presentan SN completo o proteinuria variable&#59; solo algunos autores incluyen casos con hematuria aislada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;18</span>&#46; En nuestro centro no encontramos casos de pacientes con hematuria aislada &#40;sin proteinuria&#41; y caracter&#237;sticas inmunopatol&#243;gicas de NIgM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; este estudio demuestra que la presencia de IgM mesangial difusa en pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico no es un hallazgo demasiado infrecuente&#44; su presentaci&#243;n cl&#237;nica se ha asociado con menor respuesta a esteroides y un comportamiento m&#225;s agresivo&#46; Sin embargo&#44; su pron&#243;stico a largo plazo a&#250;n no se conoce y se necesitan estudios comparativos y con mayor tiempo de seguimiento para obtener conclusiones claras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42619&#95;es&#95;11962&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42619_es_11962_t1_copy1.jpg" alt="Datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42620&#95;es&#95;11962&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42620_es_11962_t2_copy1.jpg" alt="Hallazgos histol&#243;gicos e inmunopatol&#243;gicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Hallazgos histol&#243;gicos e inmunopatol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42621&#95;es&#95;11962&#95;t3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42621_es_11962_t3_copy1.jpg" alt="Hallazgos histol&#243;gicos y tratamiento recibido"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Hallazgos histol&#243;gicos y tratamiento recibido</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42622&#95;es&#95;11962&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42622_es_11962_f1_copy1.jpg" alt="Hallazgos de la biopsia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Hallazgos de la biopsia renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11962&#95;19904&#95;42623&#95;es&#95;11962&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11962_19904_42623_es_11962_f2_copy1.jpg" alt="Hallazgos de la biopsia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Hallazgos de la biopsia renal</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> La nefropat&#237;a IgM &#40;NIgM&#41; es una glomerulonefritis caracterizada por dep&#243;sitos mesangiales difusos de inmunoglobulina M &#40;IgM&#41;&#44; que suele manifestarse con proteinuria en rango nefr&#243;tico y que&#44; seg&#250;n algunos trabajos previos&#44; se presenta m&#225;s frecuentemente en pacientes que son resistentes o dependientes del tratamiento con esteroides&#46; <span class="elsevierStyleBold">Objetivo&#58;</span> Realizar una descripci&#243;n cl&#237;nica&#44; histol&#243;gica e inmunopatol&#243;gica&#44; y evaluar la respuesta al tratamiento esteroideo de los pacientes pedi&#225;tricos con diagn&#243;stico de s&#237;ndrome nefr&#243;tico y dep&#243;sitos mesangiales y difusos de IgM&#46; <span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Estudio descriptivo&#44; retrospectivo&#44; realizado en dos centros hospitalarios&#44; donde se analizaron los registros cl&#237;nicos de pacientes pedi&#225;tricos con diagn&#243;stico de NIgM y se revaluaron los cortes histol&#243;gicos&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58; </span>Trece ni&#241;os fueron incluidos en el presente estudio&#46; La NIgM correspondi&#243; al 5&#44;17&#160;&#37; de todas las biopsias renales pedi&#225;tricas&#46; La edad de los pacientes estuvo entre 1 y 12 a&#241;os &#40;mediana&#58; 2 a&#241;os&#41;&#59; el 46&#44;7&#160;&#37; fueron mujeres&#46; El hallazgo morfol&#243;gico m&#225;s frecuente fue hipercelularidad mesangial difusa &#40;46&#44;1&#160;&#37;&#41;&#44; seguido de glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#40;30&#44;8&#160;&#37;&#41; y cambios glomerulares m&#237;nimos &#40;23&#44;1&#160;&#37;&#41;&#46; Todos los pacientes recibieron esteroides&#44; en 4 de ellos &#40;30&#44;7&#160;&#37;&#41; como el &#250;nico medicamento inmunosupresor&#59; 3 &#40;23&#44;1&#160;&#37;&#41; recibieron adem&#225;s ciclofosfamida&#44; 5 &#40;38&#44;4&#160;&#37;&#41; micofenolato y 1 &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41; ciclosporina&#46; Siete pacientes &#40;53&#44;8&#160;&#37;&#41; presentaron reca&#237;das frecuentes&#44; 5 &#40;38&#44;5&#160;&#37;&#41; fueron corticorresistentes y 1 &#40;7&#44;7&#160;&#37;&#41; corticodependiente&#46; Dos pacientes &#40;15&#44;38&#160;&#37;&#41; presentaron alteraci&#243;n cr&#243;nica de la funci&#243;n renal&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> La presencia de IgM mesangial difusa en pacientes pedi&#225;tricos con s&#237;ndrome nefr&#243;tico no es un hallazgo muy infrecuente&#44; su presentaci&#243;n cl&#237;nica se ha asociado con menor respuesta a esteroides&#46; Sin embargo&#44; su pron&#243;stico a largo plazo a&#250;n no se conoce&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 19 12 31
2024 Octubre 167 57 224
2024 Septiembre 157 33 190
2024 Agosto 165 56 221
2024 Julio 124 35 159
2024 Junio 176 60 236
2024 Mayo 198 47 245
2024 Abril 185 52 237
2024 Marzo 247 42 289
2024 Febrero 154 41 195
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2023 Diciembre 123 27 150
2023 Noviembre 161 36 197
2023 Octubre 167 43 210
2023 Septiembre 130 38 168
2023 Agosto 69 43 112
2023 Julio 80 51 131
2023 Junio 80 34 114
2023 Mayo 95 34 129
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2022 Octubre 102 58 160
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2022 Agosto 79 48 127
2022 Julio 81 60 141
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2022 Enero 136 33 169
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2021 Noviembre 158 48 206
2021 Octubre 149 63 212
2021 Septiembre 155 48 203
2021 Agosto 127 51 178
2021 Julio 135 35 170
2021 Junio 138 57 195
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2020 Noviembre 92 21 113
2020 Octubre 103 20 123
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