Fracaso renal agudo inducido por nefritis intersticial aguda secundario a cocaína
Acute renal failure induced by acute interstitial nephritis secondary to cocaine
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El consumo de cocaína se asocia a múltiples complicaciones: neurológicas, cardiovasculares, psiquiátricas, pulmonares, gastrointestinales y nefrológicas.</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones renales relacionadas con el consumo de cocaína han recibido poca atención, a pesar de la existencia de varios mecanismos, además de hipertensión arterial secundaria, a través de los cuales se puede explicar una insuficiencia renal aguda (IRA) o empeorar un caso preexistente de insuficiencia renal crónica<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La nefritis intersticial aguda inducida por fármacos (DIAIN) representa un alto porcentaje de fracaso renal agudo en la práctica clínica. Algunos estudios indican que alrededor del 15 % de las biopsias con IRA presentan la DIAIN como la lesión responsable de la insuficiencia renal. Además, hay que añadir que en muchos casos de DIAIN no se realiza una biopsia y el diagnóstico se basa en datos clínicos e historia reciente de administración de un fármaco nuevo que, como se describe a continuación, a veces no es tan fácil de identificar<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REPORTE DEL CASO</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Varón de 28 años de edad, ingresado con dolor en fosas lumbares, fatiga y náuseas, con diuresis conservada.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente presentaba el antecedente de consumo de cocaína intranasal (1 g) cinco días antes de la admisión. Negó en todo momento ingesta de antiinflamatorios no esteroideos u otros medicamentos. En el examen físico se observó un buen estado general, con presión arterial ligeramente elevada de 147/97 mmHg, sin fiebre, erupción cutánea o artralgias.</p><p class="elsevierStylePara">Las exploraciones cardiovascular y respiratoria fueron normales. El abdomen era blando, depresible e indoloro, el hígado era palpable a 1 cm por debajo del reborde costal y presentaba discreto dolor a la palpación lumbar bilateral.</p><p class="elsevierStylePara">La analítica inicial mostraba un hemograma anodino (sin eosinofilia), pruebas de función hepática normales y albúmina dentro del rango de la normalidad; creatinina sérica: 160 μmol/l; urea: 7,5 mmol/l; potasio: 3,9 mmol/l; sodio: 139 mmol/l; cloruro: 101 mmol/l. La creatina cinasa total fue normal (3,3 μkat/l), con una fracción MB normal. El sedimento de orina mostró 2 leucocitos y 3 hematíes por campo y no se observaron hematíes dismórficos ni eosinófilos. Bioquímica orina: sodio: 46 mmol/l, potasio: 33 mmol/l y cloruro: 63 mmol/l, cociente proteína:creatinina en 5 g/mol; urocultivo negativo.</p><p class="elsevierStylePara">Proteinograma electroforético, inmunoglobulinas, complemento, niveles de enzima convertidora de angiotensina y títulos de anticuerpos antinucleares fueron normales. La serología para virus de la inmunodeficiencia humana, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatitis A, B, y C y micoplasma no detectó infección activa. La ecografía demostró unos riñones de tamaño normal, difusamente ecogénicos con flujo arterial y venoso apropiado.</p><p class="elsevierStylePara">El electrocardiograma fue normal. La radiografía de tórax mostró un índice cardiotorácico < 0,5 y unos campos pulmonares sin infiltrados.</p><p class="elsevierStylePara">Después de su admisión, el débito urinario se mantuvo en 50 a 75 ml/h y la creatinina se mantuvo sin cambios. El paciente se sometió a una biopsia renal.</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos histológicos son los siguientes: la microscopía óptica mostró un total de 13 glomérulos, todos ellos normales, sin esclerosis, proliferación o lesiones necróticas (figura 1). Las membranas basales y el mesangio glomerular fueron normales. El intersticio mostraba moderado infiltrado inflamatorio mononuclear con abundantes eosinófilos (figura 2), con presencia de tubulitis focal y atrofia (figura 2). Las arteriolas no presentaban lesiones destacables y no existían depósitos inmunes a la inmunofluorescencia.</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico patológico de nefritis tubulointersticial aguda (NIA).</p><p class="elsevierStylePara">Este hecho, junto con las características clínicas y el consumo reciente de cocaína, nos llevó a definir este caso como NIA inducida por cocaína.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente obviamente interrumpió el consumo de la droga y se trató con prednisona oral (1 mg/kg/día dosis inicial), que se disminuyó progresivamente y se interrumpió después de 12 semanas.</p><p class="elsevierStylePara">En el seguimiento posterior ha presentado una buena evolución con mejoría progresiva de la función renal hasta la recuperación completa ya al mes del inicio del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Comunicamos el caso de un paciente con IRA, con lesión tubulointersticial aguda asociada a DIAIN, en el cual ningún agente relacionado fue identificado, a excepción de la cocaína. Actualmente se comienza a tomar conciencia de la IRA inducida por cocaína en adultos; de hecho, las dos causas más comunes son rabdomiólisis e hipertensión maligna arterial inducida por vasoconstricción intensa.</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocos casos comunicados de DIAIN relacionados con cocaína<span class="elsevierStyleSup">2,6</span>. El mecanismo permanece confuso, y aún queda por dilucidar si esta entidad está relacionada con la cocaína <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> o con impurezas naturales, sustancias adulterantes o diluyentes<span class="elsevierStyleSup">7</span>. De hecho, en el caso del <span class="elsevierStyleItalic">crack</span>, la contaminación es altamente probable.</p><p class="elsevierStylePara">En este caso puede haber existido sensibilización a la cocaína o sus aditivos por consumo previo. La hipersensibilidad a la droga es la causa más probable en nuestro enfermo<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente no presentó ninguno de los síntomas «clásicos» de NIA, como fiebre, erupción o eosinofilia, pero estudios recientes sugieren que la NIA es un desorden heterogéneo y, por ello, este cuadro «clásico» solo se ve en menos del 30 % de los casos<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La eosinofiluria normalmente se interpreta como un rasgo característico de DIAIN; sin embargo, tiene muy baja sensibilidad (67 %). La especificidad de la eosinofiluria para el diagnóstico de NIA es el 87 %, pero puede estar presente en otras enfermedades que también pueden presentarse con fracaso renal agudo<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La patogénesis de la NIA incluye una respuesta alérgica idiosincrásica frente a la exposición a la droga. A menudo se implica una respuesta de célula T de hipersensibilidad tipo IV. El mimetismo molecular o la unión directa de la droga con la membrana basal tubular son los principales mecanismos involucrados<span class="elsevierStyleSup">9</span>, y tal vez este sea el proceso subyacente en nuestro caso.</p><p class="elsevierStylePara">El reconocimiento precoz de la DIAIN es crucial porque los pacientes pueden, en última instancia, desarrollar enfermedad renal crónica.</p><p class="elsevierStylePara">El pilar del tratamiento es la interrupción del agente causal. Sin embargo, como la DIAIN es un proceso alérgico inflamatorio, es necesario considerar el empleo de agentes inmunosupresores, entre ellos los corticoesteroides<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la NIA corticorresistente, existen informes de casos que sugieren el beneficio de ciclofosfamida y ciclosporina, así como también posibles efectos beneficiosos de micofenolato mofetilo<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Evidencia creciente basada en diferentes estudios sugiere que los esteroides conducen a una recuperación más rápida y completa de la función renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de la infiltración intersticial típica de NIA, un rápido desarrollo hacia la fibrosis intersticial puede ocurrir en pocas semanas. Basándonos en estos datos, utilizamos corticosteroides en el momento del diagnóstico para evitar la posible progresión a la fibrosis intersticial irreversible. El resultado fue favorable, observándose la rápida normalización de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara">La DIAIN debe ser reconocida como causa potencial de fracaso renal agudo en consumidores de cocaína y la historia del posible consumo de esta debe ser cuidadosamente investigada en los pacientes con NIA sin causa evidente.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11809_19904_38184_es_11809_f1_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11809_19904_38184_es_11809_f1_copy1.jpg" alt="Biopsia renal."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Biopsia renal.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11809_19904_38185_es_11809_f2_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11809_19904_38185_es_11809_f2_copy1.jpg" alt="Biopsia renal."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 8 | 20 |
| 2024 Octubre | 83 | 37 | 120 |
| 2024 Septiembre | 68 | 30 | 98 |
| 2024 Agosto | 94 | 59 | 153 |
| 2024 Julio | 72 | 26 | 98 |
| 2024 Junio | 92 | 42 | 134 |
| 2024 Mayo | 84 | 27 | 111 |
| 2024 Abril | 83 | 41 | 124 |
| 2024 Marzo | 84 | 28 | 112 |
| 2024 Febrero | 66 | 38 | 104 |
| 2024 Enero | 62 | 16 | 78 |
| 2023 Diciembre | 69 | 19 | 88 |
| 2023 Noviembre | 95 | 40 | 135 |
| 2023 Octubre | 77 | 35 | 112 |
| 2023 Septiembre | 101 | 30 | 131 |
| 2023 Agosto | 183 | 28 | 211 |
| 2023 Julio | 135 | 29 | 164 |
| 2023 Junio | 208 | 17 | 225 |
| 2023 Mayo | 160 | 36 | 196 |
| 2023 Abril | 80 | 19 | 99 |
| 2023 Marzo | 113 | 24 | 137 |
| 2023 Febrero | 78 | 29 | 107 |
| 2023 Enero | 116 | 26 | 142 |
| 2022 Diciembre | 125 | 26 | 151 |
| 2022 Noviembre | 140 | 43 | 183 |
| 2022 Octubre | 142 | 49 | 191 |
| 2022 Septiembre | 111 | 52 | 163 |
| 2022 Agosto | 144 | 61 | 205 |
| 2022 Julio | 199 | 56 | 255 |
| 2022 Junio | 150 | 58 | 208 |
| 2022 Mayo | 128 | 37 | 165 |
| 2022 Abril | 121 | 50 | 171 |
| 2022 Marzo | 130 | 54 | 184 |
| 2022 Febrero | 111 | 41 | 152 |
| 2022 Enero | 147 | 45 | 192 |
| 2021 Diciembre | 138 | 56 | 194 |
| 2021 Noviembre | 145 | 52 | 197 |
| 2021 Octubre | 145 | 62 | 207 |
| 2021 Septiembre | 148 | 46 | 194 |
| 2021 Agosto | 148 | 46 | 194 |
| 2021 Julio | 109 | 40 | 149 |
| 2021 Junio | 120 | 22 | 142 |
| 2021 Mayo | 138 | 42 | 180 |
| 2021 Abril | 186 | 34 | 220 |
| 2021 Marzo | 113 | 40 | 153 |
| 2021 Febrero | 109 | 33 | 142 |
| 2021 Enero | 70 | 27 | 97 |
| 2020 Diciembre | 98 | 23 | 121 |
| 2020 Noviembre | 134 | 20 | 154 |
| 2020 Octubre | 102 | 23 | 125 |
| 2020 Septiembre | 58 | 17 | 75 |
| 2020 Agosto | 79 | 14 | 93 |
| 2020 Julio | 95 | 8 | 103 |
| 2020 Junio | 93 | 17 | 110 |
| 2020 Mayo | 75 | 20 | 95 |
| 2020 Abril | 74 | 20 | 94 |
| 2020 Marzo | 89 | 20 | 109 |
| 2020 Febrero | 102 | 22 | 124 |
| 2020 Enero | 80 | 27 | 107 |
| 2019 Diciembre | 90 | 25 | 115 |
| 2019 Noviembre | 104 | 17 | 121 |
| 2019 Octubre | 96 | 18 | 114 |
| 2019 Septiembre | 102 | 31 | 133 |
| 2019 Agosto | 118 | 15 | 133 |
| 2019 Julio | 99 | 30 | 129 |
| 2019 Junio | 111 | 13 | 124 |
| 2019 Mayo | 127 | 11 | 138 |
| 2019 Abril | 156 | 26 | 182 |
| 2019 Marzo | 91 | 31 | 122 |
| 2019 Febrero | 54 | 18 | 72 |
| 2019 Enero | 67 | 20 | 87 |
| 2018 Diciembre | 174 | 40 | 214 |
| 2018 Noviembre | 150 | 15 | 165 |
| 2018 Octubre | 156 | 16 | 172 |
| 2018 Septiembre | 128 | 11 | 139 |
| 2018 Agosto | 101 | 17 | 118 |
| 2018 Julio | 105 | 13 | 118 |
| 2018 Junio | 82 | 11 | 93 |
| 2018 Mayo | 107 | 11 | 118 |
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| 2018 Marzo | 80 | 13 | 93 |
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| 2018 Enero | 65 | 6 | 71 |
| 2017 Diciembre | 82 | 11 | 93 |
| 2017 Noviembre | 70 | 14 | 84 |
| 2017 Octubre | 57 | 11 | 68 |
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| 2017 Julio | 50 | 15 | 65 |
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| 2017 Mayo | 80 | 7 | 87 |
| 2017 Abril | 58 | 9 | 67 |
| 2017 Marzo | 48 | 3 | 51 |
| 2017 Febrero | 101 | 3 | 104 |
| 2017 Enero | 61 | 6 | 67 |
| 2016 Diciembre | 95 | 6 | 101 |
| 2016 Noviembre | 105 | 11 | 116 |
| 2016 Octubre | 184 | 19 | 203 |
| 2016 Septiembre | 284 | 3 | 287 |
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| 2016 Julio | 236 | 12 | 248 |
| 2016 Junio | 196 | 0 | 196 |
| 2016 Mayo | 198 | 0 | 198 |
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| 2016 Marzo | 140 | 0 | 140 |
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| 2015 Diciembre | 163 | 0 | 163 |
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| 2015 Octubre | 127 | 0 | 127 |
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| 2015 Junio | 79 | 0 | 79 |
| 2015 Mayo | 110 | 0 | 110 |
| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Febrero | 1315 | 0 | 1315 |
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