Tratamiento exitoso de una tiroiditis aguda por Aspergillus spp. en el contexto de aspergilosis invasiva diseminada en trasplantado renal
Successful treatment of acute thyroiditis due to Aspergillus spp. in the context of disseminated invasive aspergillosis in a kidney transplant patient
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El 20 % de los casos se manifiesta como aspergilosis invasiva diseminada<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En trasplante, está asociada a altas tasas de morbilidad, mortalidad y hospitalización prolongada<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Su incidencia varía según el órgano y en trasplante renal la mortalidad llega al 70 %<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. El <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es el hongo que más afecta la glándula tiroides y generalmente se comprueba en la necropsia<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>. Los informes de aspergilosis invasiva diseminada a la glándula tiroides diagnosticados <span class="elsevierStyleItalic">ante mortem</span> y tratados en trasplantados renales, como nuestro caso, son extremadamente raros.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 49 años de edad recibió un trasplante renal de donante cadavérico. Terapia de inducción: inmunoglobulina antitimocitos humanos, 5 dosis 1,5 mg/kg/día. Presentó retardo en la función del injerto y fístula urinaria. Una biopsia mostró capilaritis con C4d positivo en capilares peritubulares difuso (50 % de positividad), tratada con tres pulsos de 500 mg de metilprednisolona e inmunoglobulina intravenosa 400 mg/kg/día durante cinco días. Inmunosupresión: tacrolimus 8 mg/día, micofenolato sódico 1440 mg/día y metilprednisona 4 mg/día. Profilaxis para citomegalovirus y neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>: valganciclovir y trimetoprima sulfametoxasol.</p><p class="elsevierStylePara">A los 40 días postrasplante, la paciente presentó infecciones del tracto urinario por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>. Quince días después, fue internada con disnea y fiebre. Una tomografía computarizada de tórax reveló infiltrados pulmonares bilaterales, imágenes consolidativas y cavitadas en ambos pulmones. Se realizó un lavado bronquioloalveolar y una prueba de galactomananos antígeno ELISA (Platelia<span class="elsevierStyleSup">®</span> Aspergillus, BioRad, Francia) con resultado positivo de galactomananos, 1,20 unidades. Análisis hematológico: hematocrito 27,2 %, hemoglobina 9,6 g/dl, plaquetas 149 000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, leucocitos 691 000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, glucemia 103 mg/dl, urea 56 mg/dl, creatinina 1,46 mg/dl. La búsqueda de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci </span>(<span class="elsevierStyleItalic">P. carinii</span>) con coloración de Giemsa, Gram-Weigert, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) anidada, y de ADN citomegalovirus por PCR <span class="elsevierStyleItalic">real time</span> tuvo resultados negativos. El examen microscópico en fresco con hidróxido de potasio no mostró hongos ni levaduras intracelulares compatibles con histoplasma <span class="elsevierStyleItalic">capsulatum</span>. Tampoco se encontraron bacilos de Koch ni <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus </span>resistente a meticilino.</p><p class="elsevierStylePara">Con diagnóstico presuntivo de aspergilosis invasiva pulmonar, se agregó voriconazol (200 mg dos veces por día) y se suspendió la inmunosupresión. Dos días después, se detectó agrandamiento de la glándula tiroides y dolor a la compresión. Una ecografía reveló bocio moderado a predominio de lóbulo izquierdo con hipoecogenicidad del parénquima y eco-estructura heterogénea, cambios en el lóbulo izquierdo: lesión nodular heterogénea sólido-quística 27 x 16 x 23 mm, halo hipoecogénico periférico grueso sin calcificaciones; vascularización periférica; lesiones sólidas hipoecogénicas superiores al nódulo, márgenes relativamente definidos y estructura heterogénea sin focos quísticos ni calcificaciones, 14,8 x 10,8 mm. Lóbulo derecho, 55 x 12 x 18 mm, focos quísticos dispersos, aspecto folicular coloideo, el mayor 3,9 mm. Lóbulo izquierdo 59 x 23 x 25 mm; istmo 6,1 mm. La paciente no tenía antecedentes de patología tiroidea. El agrandamiento tiroideo fue súbito. Perfil tiroideo: tirotrofina 0,45 μUI/ml, antiperoxidasa ultrasensible 7,6 UI/ml, anitiroglobulina 10 UI/ml.</p><p class="elsevierStylePara">Se punzó la glándula y se extrajo líquido purulento con filamentos micóticos que desarrolló <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus flavus</span>. A las 48 horas, desaparecieron la fiebre y el dolor. El tratamiento con voriconazol duró 20 semanas. La paciente evolucionó favorablemente y, 45 días después del diagnóstico, la ecografía de la glándula reveló forma, tamaño y eco-estructura normales. Lóbulo izquierdo, 48 x 17,5 x 16 mm, nódulo quístico con halo periférico de 21 x 14 x 13 mm, más denso, sin microcalcificaciones. Lóbulo derecho, 52 x 15 x 14 mm, quistes coloideos, el mayor 4 mm. Istmo 2,4 mm. Se repitió análisis de galactomananos a los 60 días del primero con resultado de 0,10 unidades. La creatinina plasmática se estabilizó en 1,02 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La prueba de galactomanano puede detectar aspergilosis antes de la aparición de síntomas, pero la sensibilidad y la especificidad en pacientes trasplantados de órganos sólidos son más bajas que en pacientes hematológicos<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. Con los resultados de este examen, suspendimos la inmunosupresión y administramos voriconazol, ya que se recomienda iniciar el tratamiento cuando aparecen los síntomas<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El voriconazol, la droga más utilizada y más eficaz para tratar la aspergilosis invasiva<span class="elsevierStyleSup">2,8</span>, inhibe la actividad del citocromo P450-3 A4; por ello, debe ajustarse el dosaje de tacrolimus para prevenir nefrotoxicidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Utilizamos la dosis recomendada<span class="elsevierStyleSup">10</span> que, en adultos, incrementa la exposición por un factor de 2,5, área bajo la curva de concentración-tiempo<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial se complica porque el dolor puede deberse a una infección viral pero, al mismo tiempo, la glándula es resistente a infecciones<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. En un caso similar, se pensó que una paciente tenía neumonía fúngica y tiroiditis subaguda, y se la trató con prednisolona, sin éxito; se confirmó aspergilosis por punción y se administró voriconazol con resultado positivo<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En otro paciente con leucemia mieloide aguda, se diagnosticó <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus flavus</span> en la glándula tiroides en la autopsia<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El diagnóstico solo se confirma por aspiración<span class="elsevierStyleSup">5</span> y deben considerarse posibles falsos positivos en la prueba de galactomananos<span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span>. En nuestro caso, el tratamiento se prolongó 20 semanas, se resolvió la enfermedad y esto permitió que la función renal mejorara.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p>" "pdfFichero" => "P1-E557-S4311-A11935.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Baddley JW, Andes DR, Marr KA, Kauffman CA, Kontoyiannis DP, Ito JI, et al. Antifungal therapy and length of hospitalization in transplant patients with invasive aspergillosis. Med Mycol 2012;(0):1-8." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 21 | 8 | 29 |
| 2024 Octubre | 220 | 39 | 259 |
| 2024 Septiembre | 201 | 26 | 227 |
| 2024 Agosto | 220 | 53 | 273 |
| 2024 Julio | 195 | 25 | 220 |
| 2024 Junio | 191 | 47 | 238 |
| 2024 Mayo | 218 | 31 | 249 |
| 2024 Abril | 185 | 30 | 215 |
| 2024 Marzo | 163 | 26 | 189 |
| 2024 Febrero | 160 | 37 | 197 |
| 2024 Enero | 158 | 25 | 183 |
| 2023 Diciembre | 151 | 19 | 170 |
| 2023 Noviembre | 151 | 38 | 189 |
| 2023 Octubre | 221 | 28 | 249 |
| 2023 Septiembre | 210 | 34 | 244 |
| 2023 Agosto | 144 | 20 | 164 |
| 2023 Julio | 155 | 24 | 179 |
| 2023 Junio | 135 | 23 | 158 |
| 2023 Mayo | 119 | 35 | 154 |
| 2023 Abril | 99 | 34 | 133 |
| 2023 Marzo | 70 | 26 | 96 |
| 2023 Febrero | 103 | 36 | 139 |
| 2023 Enero | 114 | 30 | 144 |
| 2022 Diciembre | 102 | 39 | 141 |
| 2022 Noviembre | 158 | 35 | 193 |
| 2022 Octubre | 136 | 44 | 180 |
| 2022 Septiembre | 117 | 30 | 147 |
| 2022 Agosto | 135 | 56 | 191 |
| 2022 Julio | 102 | 44 | 146 |
| 2022 Junio | 81 | 33 | 114 |
| 2022 Mayo | 98 | 39 | 137 |
| 2022 Abril | 113 | 57 | 170 |
| 2022 Marzo | 87 | 58 | 145 |
| 2022 Febrero | 126 | 53 | 179 |
| 2022 Enero | 100 | 40 | 140 |
| 2021 Diciembre | 104 | 47 | 151 |
| 2021 Noviembre | 127 | 52 | 179 |
| 2021 Octubre | 117 | 48 | 165 |
| 2021 Septiembre | 101 | 45 | 146 |
| 2021 Agosto | 154 | 41 | 195 |
| 2021 Julio | 96 | 37 | 133 |
| 2021 Junio | 137 | 31 | 168 |
| 2021 Mayo | 121 | 39 | 160 |
| 2021 Abril | 271 | 94 | 365 |
| 2021 Marzo | 194 | 38 | 232 |
| 2021 Febrero | 112 | 22 | 134 |
| 2021 Enero | 108 | 39 | 147 |
| 2020 Diciembre | 75 | 17 | 92 |
| 2020 Noviembre | 112 | 33 | 145 |
| 2020 Octubre | 125 | 21 | 146 |
| 2020 Septiembre | 112 | 5 | 117 |
| 2020 Agosto | 98 | 14 | 112 |
| 2020 Julio | 92 | 17 | 109 |
| 2020 Junio | 119 | 11 | 130 |
| 2020 Mayo | 121 | 16 | 137 |
| 2020 Abril | 98 | 22 | 120 |
| 2020 Marzo | 100 | 10 | 110 |
| 2020 Febrero | 103 | 19 | 122 |
| 2020 Enero | 109 | 19 | 128 |
| 2019 Diciembre | 102 | 23 | 125 |
| 2019 Noviembre | 116 | 18 | 134 |
| 2019 Octubre | 107 | 13 | 120 |
| 2019 Septiembre | 138 | 24 | 162 |
| 2019 Agosto | 124 | 23 | 147 |
| 2019 Julio | 119 | 17 | 136 |
| 2019 Junio | 94 | 20 | 114 |
| 2019 Mayo | 78 | 13 | 91 |
| 2019 Abril | 99 | 25 | 124 |
| 2019 Marzo | 53 | 26 | 79 |
| 2019 Febrero | 29 | 22 | 51 |
| 2019 Enero | 23 | 11 | 34 |
| 2018 Diciembre | 66 | 31 | 97 |
| 2018 Noviembre | 85 | 18 | 103 |
| 2018 Octubre | 87 | 15 | 102 |
| 2018 Septiembre | 70 | 18 | 88 |
| 2018 Agosto | 69 | 11 | 80 |
| 2018 Julio | 50 | 14 | 64 |
| 2018 Junio | 51 | 15 | 66 |
| 2018 Mayo | 63 | 9 | 72 |
| 2018 Abril | 76 | 13 | 89 |
| 2018 Marzo | 59 | 12 | 71 |
| 2018 Febrero | 77 | 5 | 82 |
| 2018 Enero | 51 | 7 | 58 |
| 2017 Diciembre | 77 | 6 | 83 |
| 2017 Noviembre | 54 | 8 | 62 |
| 2017 Octubre | 48 | 10 | 58 |
| 2017 Septiembre | 47 | 11 | 58 |
| 2017 Agosto | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Julio | 52 | 9 | 61 |
| 2017 Junio | 53 | 8 | 61 |
| 2017 Mayo | 45 | 13 | 58 |
| 2017 Abril | 43 | 13 | 56 |
| 2017 Marzo | 31 | 10 | 41 |
| 2017 Febrero | 39 | 8 | 47 |
| 2017 Enero | 34 | 4 | 38 |
| 2016 Diciembre | 91 | 9 | 100 |
| 2016 Noviembre | 111 | 7 | 118 |
| 2016 Octubre | 141 | 11 | 152 |
| 2016 Septiembre | 176 | 4 | 180 |
| 2016 Agosto | 282 | 8 | 290 |
| 2016 Julio | 197 | 3 | 200 |
| 2016 Junio | 138 | 0 | 138 |
| 2016 Mayo | 150 | 0 | 150 |
| 2016 Abril | 130 | 0 | 130 |
| 2016 Marzo | 106 | 0 | 106 |
| 2016 Febrero | 148 | 0 | 148 |
| 2016 Enero | 151 | 0 | 151 |
| 2015 Diciembre | 157 | 0 | 157 |
| 2015 Noviembre | 126 | 0 | 126 |
| 2015 Octubre | 114 | 0 | 114 |
| 2015 Septiembre | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Agosto | 88 | 0 | 88 |
| 2015 Julio | 97 | 0 | 97 |
| 2015 Junio | 47 | 0 | 47 |
| 2015 Mayo | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Abril | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Febrero | 1325 | 0 | 1325 |
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