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de los 58 millones de muertes en el mundo cada a&#241;o y representan una significativa carga econ&#243;mica para las sociedades<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Esto se traduce en que casi el 80 &#37; de los recursos sanitarios de los pa&#237;ses desarrollados son consumidos por las necesidades de los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a hace m&#225;s de dos d&#233;cadas que se preve&#237;a un problema en el Sistema Nacional de Salud y se cre&#243; una comisi&#243;n para evaluar los problemas y plantear soluciones al respecto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los prop&#243;sitos generales de esta comisi&#243;n eran<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#58;</p><ul><li>La introducci&#243;n progresiva de la separaci&#243;n de la financiaci&#243;n y adquisici&#243;n de servicios &#40;p&#250;blica&#41; y las funciones de gesti&#243;n y provisi&#243;n &#40;p&#250;blica y privada&#41;&#46; </li><li>La sustituci&#243;n del concepto integral de salud por uno basado en las funciones de la autoridad sanitaria y las funciones de prestaci&#243;n de servicios&#44; buscando la colaboraci&#243;n con el sector privado&#46;</li><li>Flexibilizar el r&#233;gimen del personal&#44; es decir&#44; modificar el actual marco estatutario que regula la vinculaci&#243;n laboral &#40;respetando los derechos adquiridos&#41;&#46; </li><li>La aprobaci&#243;n de un nuevo r&#233;gimen jur&#237;dico que permita a determinados hospitales y otros centros de servicios sanitarios transformarse en sociedades estatales con autonom&#237;a financiera y patrimonial sometidas al derecho privado&#46; </li></ul><p class="elsevierStylePara">Solo algunas de estas propuestas se han llevado a la pr&#225;ctica durante las &#250;ltimas dos d&#233;cadas y existen estudios que pronostican que el sistema actual se convertir&#225; en insostenible para el a&#241;o 2015 si no se buscan nuevos modelos diferentes al aplicado actualmente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo pretendemos mostrar los diferentes modelos enfocados hacia el manejo integral de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; buscando un equilibrio entre la calidad del servicio y los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ERC representa uno de los principales problemas de salud p&#250;blica&#44; tanto por su elevada prevalencia como por su importante morbimortalidad cardiovascular&#44; sumando los costes sociales y econ&#243;micos que esto implica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2008&#44; en Estados Unidos se invirtieron 23 billones de d&#243;lares en la ERC avanzada &#40;ERCA&#41;&#44; lo que representa el 7&#44;4 &#37; del presupuesto sanitario y cubre tan solo un 1&#44;1 &#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; En el a&#241;o 2010 m&#225;s de 48&#46;000 personas en nuestro pa&#237;s estaban en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#44; cifra que ha ido increment&#225;ndose a lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y al aumento en la prevalencia de otros procesos cr&#243;nicos&#44; como la diabetes mellitus&#46; El tratamiento de la ERC &#40;0&#44;1 &#37; de la poblaci&#243;n&#41; consume el 2&#44;5 &#37; del presupuesto del Sistema Nacional de Salud en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esta inc&#243;moda afirmaci&#243;n ha generado una extendida preocupaci&#243;n acerca de la sostenibilidad del TRS<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; as&#237; como una proliferaci&#243;n de art&#237;culos relacionados con los costes de las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10-12</span>&#46; Nuestro grupo realiz&#243; su propio estudio<span class="elsevierStyleSup">13</span> en pacientes concertados en hemodi&#225;lisis y cifr&#243; el coste medio por paciente y a&#241;o por encima de los 40&#46;000 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que la ERC tiene un curso progresivo&#44; no reversible&#44; aunque con un desarrollo predecible&#44; pasando el paciente por diferentes fases&#44; en las que el TRS es el estadio final al que llega una peque&#241;a proporci&#243;n de los pacientes con ERC&#46; No obstante&#44; un gran porcentaje de pacientes no llega a TRS debido fundamentalmente a la mortalidad de origen cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; la ERC presenta un escenario ideal para intentar crear una gesti&#243;n integral buscando modelos que manejen de forma integral todos los niveles de la ERC de la poblaci&#243;n en riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diferentes niveles de riesgo sobre los que podemos actuar potencialmente&#44; que est&#225;n representados de forma gr&#225;fica en las siguientes figuras adaptadas de Theodore F&#46; Hatch &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Por qu&#233; es necesario un modelo de asistencia integral&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la ERC&#44; existen varios motivos por los que el &#171;manejo integral&#187; es particularmente adecuado&#58; 1&#41; la existencia de m&#250;ltiples comorbilidades en esta poblaci&#243;n requiere una mejor coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n m&#233;dica y planes espec&#237;ficos para el control de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares&#44; 2&#41; las altas tasas de hospitalizaci&#243;n y mortalidad&#44; que podr&#237;an reducirse con un mejor control ambulatorio y una medicina basada en la prevenci&#243;n&#44; 3&#41; la existencia de numerosos procesos que han demostrado mejorar los resultados cl&#237;nicos y 4&#41; el coste desproporcionadamente alto de la atenci&#243;n a la poblaci&#243;n con ERC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto numerosas estrategias para la contenci&#243;n de los gastos&#44; pero las opciones suelen plantearse de forma aislada debido al impacto al que se enfrentan por las potenciales barreras sociales<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#44; adem&#225;s de que hist&#243;ricamente la ERCA ha sido tratada de forma segmentaria y fragmentada&#44; y m&#225;s contundente al final del proceso&#44; cuando el riesgo de utilizaci&#243;n de los recursos sanitarios es m&#225;ximo&#46; Para poder afrontar el reto actual en el que se encuentra la sanidad&#44; es imprescindible adoptar un enfoque integral que abarque los tres niveles de riesgo&#44; consiguiendo un adecuado equilibrio entre calidad y costes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Este proceso deber&#237;a abarcar todo el espectro de atenci&#243;n sanitaria de la enfermedad renal&#44; que incluye desde la prevenci&#243;n hasta el manejo del paciente despu&#233;s de que la enfermedad se haya desarrollado<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya existen suficientes evidencias que demuestran que la implementaci&#243;n de modelos de prevenci&#243;n y de seguimiento consiguen mejorar la evoluci&#243;n de la ERC mientras que se reducen los costes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;21&#44;22</span>&#44; al mismo tiempo que mejora o se mantiene la calidad en la atenci&#243;n&#46; Para obtener estos ahorros&#44; los esfuerzos estar&#225;n obligados a promover cambios en la gesti&#243;n de las patolog&#237;as y su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palmer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> han demostrado c&#243;mo la realizaci&#243;n de un cribado anual en Atenci&#243;n Primaria consistente en la detecci&#243;n precoz de nefropat&#237;a en pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo II a trav&#233;s de la determinaci&#243;n de la microalbuminuria mediante tira reactiva semicuantitativa y el posterior tratamiento con nefroprotectores &#40;antagonistas de los receptores de angiotensina tipo II&#41; de los pacientes con nefropat&#237;a identificada permit&#237;a unos resultados cl&#237;nicos mejores a largo plazo a expensas de un coste m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos cribados no solo han obtenido resultados beneficiosos en relaci&#243;n con el coste-efectividad en pacientes diab&#233;ticos&#44; sino que tambi&#233;n deber&#237;an ser aplicados a pacientes hipertensos y ancianos<span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; de igual importancia es hacer part&#237;cipes a los propios pacientes del manejo y la evoluci&#243;n de su patolog&#237;a con una buena educaci&#243;n y formaci&#243;n al respecto&#46; Wingard et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> observaron c&#243;mo la aplicaci&#243;n de un programa estructurado con estrategias educacionales para los pacientes incidentes en programa de hemodi&#225;lisis asociado a un control exhaustivo por parte del personal a cargo del paciente durante los tres primeros meses del TRS en varias &#225;reas espec&#237;ficas de atenci&#243;n cl&#237;nica&#44; como la gesti&#243;n de la anemia&#44; la dosis de di&#225;lisis adecuada&#44; la nutrici&#243;n&#44; la reducci&#243;n del uso del cat&#233;ter&#44; la revisi&#243;n de los medicamentos&#44; el apoyo log&#237;stico y la evaluaci&#243;n psicosocial con la derivaci&#243;n adecuada a los servicios sociales&#44; demostraba una mejora significativa en los &#237;ndices de hospitalizaci&#243;n y una reducci&#243;n de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto para destacar son las ventajas de la derivaci&#243;n precoz al nefr&#243;logo&#46; La mayor&#237;a de los resultados acerca de la derivaci&#243;n precoz al nefr&#243;logo est&#225;n basados en estudios retrospectivos y existe poca evidencia basada en estudios prospectivos debido al posible conflicto &#233;tico asociado&#44; pero de todas formas una revisi&#243;n sistem&#225;tica condujo a la obtenci&#243;n de peores resultados en relaci&#243;n con la mortalidad y la prolongaci&#243;n de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en aquellos pacientes que eran derivados de forma tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; McLaughlin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> realizaron una evaluaci&#243;n econ&#243;mica que comparaba la derivaci&#243;n precoz &#40;aclaramiento de creatinina &#61; 20 ml&#47;min&#41; frente a la derivaci&#243;n tard&#237;a mediante un modelo de &#225;rbol de decisi&#243;n &#40;Markov&#41; y observaron que la remisi&#243;n temprana consegu&#237;a ahorro de costes&#44; mejora de la supervivencia&#44; m&#225;s a&#241;os de vida libre de TRS y reducci&#243;n en la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diferentes modelos de reembolso de los servicios m&#233;dicos por parte de las aseguradoras o los gobiernos&#46; En la tabla 1 se pueden observar las diferencias b&#225;sicas entre ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pago por servicio es un m&#233;todo variable que asigna el monto al proveedor seg&#250;n la cantidad de servicios o actos m&#233;dicos realizados&#46; Este m&#233;todo puede generar incentivos para aumentar el n&#250;mero de actos con el fin de que el proveedor reciba mayor compensaci&#243;n econ&#243;mica&#44; es decir&#44; favorecer la sobreutilizaci&#243;n de actos m&#233;dicos realizados e inducci&#243;n de la demanda<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Hasta ahora ha sido el m&#233;todo m&#225;s com&#250;n en los centros de di&#225;lisis concertados&#46; Las autoridades sanitarias pagan al proveedor por servicio&#44; en este caso por n&#250;mero de di&#225;lisis y los requerimientos m&#237;nimos de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; habitualmente en los hospitales p&#250;blicos el reembolso forma parte del presupuesto anual del hospital&#44; que suele basarse principalmente en un presupuesto hist&#243;rico y que&#44; aunque puede ajustarse por indicadores como el crecimiento de los precios&#44; suele ser bastante r&#237;gido y no permite la reasignaci&#243;n de recursos entre categor&#237;as de servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capitaci&#243;n&#44; en cambio&#44; ofrece a los proveedores una cantidad fija de dinero para proporcionar servicios a una determinada poblaci&#243;n durante un tiempo determinado&#44; independientemente del volumen de los servicios consumidos por los pacientes de forma individual&#46; La definici&#243;n de los componentes relacionados con el tratamiento y los requisitos de calidad pueden variar ampliamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capitaci&#243;n contiene tres elementos cruciales&#58;</p><li>El pago est&#225; vinculado a un habitante de poblaci&#243;n&#44; es decir&#44; el dinero sigue al paciente&#46;</li><li>El servicio se paga por adelantado&#59; por lo tanto&#44; la capitaci&#243;n es un m&#233;todo de reembolso prospectivo al proveedor&#46;</li><li>El destinatario de los pagos por capitaci&#243;n puede entrar en situaci&#243;n de riesgo financiero si los gastos exceden a los pagos y est&#225;&#44; por lo tanto&#44; influenciado por un incentivo para que promocione una gesti&#243;n rentable de la atenci&#243;n&#46; </li><p class="elsevierStylePara">Este mecanismo traspasa y acerca la responsabilidad econ&#243;mica del proveedor a controlar la provisi&#243;n de servicios&#44; ayudando a mejorar la eficiencia durante todo el per&#237;odo&#44; lo que se asocia tambi&#233;n al mayor incentivo a actividades preventivas&#44; mayor continuidad de la atenci&#243;n y consecuentemente un menor uso de recursos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evidentemente&#44; se puede llegar a pensar que la capitaci&#243;n incentiva la contenci&#243;n de costes&#44; maximizando as&#237; la rentabilidad con fines de lucro para el proveedor&#44; y que esto puede llegar a afectar la calidad&#46; Para evitar la asignaci&#243;n incorrecta de los servicios y los productos inducida por este incentivo&#44; los modelos de reembolso suelen definir los requisitos de calidad de servicio y adoptar una de las dos alternativas&#58; o bien una sanci&#243;n impuesta por las directrices a las desviaciones o directamente vincular la tasa de reembolso a los resultados del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la capitaci&#243;n prospectiva apoya firmemente los objetivos de pol&#237;tica de salud siguientes<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#58;</p><li>Aumentar la participaci&#243;n y coordinaci&#243;n entre los proveedores de los servicios en la determinaci&#243;n de estrategias cl&#237;nicas&#44; los patrones de derivaci&#243;n comunes y la asignaci&#243;n de recursos entre niveles de atenci&#243;n&#46;</li><li>Mejorar la coordinaci&#243;n de servicios entre los niveles primario&#44; secundario y terciario&#46;</li><li>Ampliar el acceso a la atenci&#243;n y liberalizar la elecci&#243;n del proveedor por parte del consumidor y&#44; al mismo tiempo&#44; la restricci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">doctor shopping</span> que resulta en la demanda excesiva de visitas&#44; exploraciones y prescripciones&#46;</li><li>Aumentar la satisfacci&#243;n profesional y econ&#243;mica de los proveedores de cuidado de la salud&#46;</li><li>Aumentar la eficiencia de costos en el sector de la salud&#46; </li><p class="elsevierStylePara">En el estadio final de la ERC&#44; cuando se hace necesario el inicio del TRS&#44; el manejo integral mediante una tarifa comprensiva puede ofrecer ventajas que se basar&#237;an en tres principios b&#225;sicos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Principio de equidad</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de la modalidad de TRS debe ser electiva&#44; en el marco de un consenso entre el paciente y los profesionales sanitarios &#40;nefr&#243;logo&#44; enfermero&#44; psic&#243;logo y asistente social&#41; implicados&#46; Nosotros mismos hemos comprobado c&#243;mo la incorporaci&#243;n a nuestra cartera de servicios de una consulta de ERCA ha contribuido de forma notable a la libre elecci&#243;n del paciente&#44; con un incremento de las t&#233;cnicas domiciliarias tanto en poblaci&#243;n incidente como prevalente&#46; En este sentido&#44; el modelo reconoce la concertaci&#243;n no solo de la hemodi&#225;lisis&#44; sino de cualquier t&#233;cnica domiciliaria que el paciente elija&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico nefr&#243;logo del paciente ser&#225; quien le aconsejar&#225; la t&#233;cnica que m&#225;s se adapte a sus condiciones particulares&#44; tanto cl&#237;nicas como sociolaborales&#46; Y una vez que el paciente elige hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#44; el nefr&#243;logo podr&#225; pautar la t&#233;cnica que m&#225;s se adapta a las condiciones particulares del paciente&#44; tanto cl&#237;nicas como sociolaborales&#46; As&#237;&#44; puede optar entre las formas manual y automatizada de di&#225;lisis peritoneal&#44; y entre las diferentes t&#233;cnicas de hemodi&#225;lisis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">low-flux</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">high-flux</span>&#44; hemodiafiltraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; previa firma del consentimiento informado&#46; Esta reflexi&#243;n es com&#250;n en el medio hospitalario&#44; pero en el paciente concertado y en la pr&#225;ctica esto no siempre es as&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2004<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; tambi&#233;n en la Regi&#243;n de Murcia&#44; se reconoci&#243; por primera vez el reembolso para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas especiales &#40;hemodiafiltraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> y hemodi&#225;lisis frecuente&#41; en el paciente concertado &#40;hasta el 20 &#37; de los pacientes&#41;&#46; Otras comunidades aut&#243;nomas lo hicieron con posterioridad&#44; generando enormes diferencias terap&#233;uticas entre las diferentes regiones geogr&#225;ficas en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nuevo modelo reconoce la elegibilidad del tratamiento en el 100 &#37; de los casos&#44; tanto en la t&#233;cnica que se va a aplicar como en el n&#250;mero de sesiones&#44; eliminando cualquier diferencia entre la di&#225;lisis hospitalaria y la concertada en t&#233;rminos de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Principio de calidad</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de Cartagena<span class="elsevierStyleSup">33</span> incorpora algunas novedades con respecto a la concertaci&#243;n tradicional&#44; como son la participaci&#243;n del nefr&#243;logo p&#250;blico a la asistencia concertada y la creaci&#243;n de un comit&#233; de seguimiento&#44; que eval&#250;a de forma trimestral el cumplimiento de los indicadores pactados&#46; En este comit&#233; est&#225;n representados el servicio murciano de salud&#44; el hospital&#44; la empresa adjudicataria y la asociaci&#243;n de pacientes &#40;Asociaci&#243;n de Ayuda al Enfermo Renal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los indicadores de calidad se incluyen dos de gran impacto en el acceso vascular&#44; uno de los grandes problemas de la nefrolog&#237;a actual&#46; Recientemente se han comunicado<span class="elsevierStyleSup">34</span> enormes diferencias &#40;52&#44;7-82&#44;6 &#37;&#41; por comunidades aut&#243;nomas del porcentaje de pacientes concertados con f&#237;stula aut&#243;loga&#46; En el presente concierto la empresa adjudicataria se compromete a que m&#225;s del 80 &#37; de los pacientes en hemodi&#225;lisis sean portadores de f&#237;stula aut&#243;loga o heter&#243;loga en cualquier momento de la medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo&#44; tambi&#233;n se genera un compromiso de que el 95 &#37; de los pacientes tendr&#225;n un acceso definitivo en un plazo m&#225;ximo de 15 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Principio de sostenibilidad</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El nuevo modelo<span class="elsevierStyleSup">35</span> conlleva un coste fijo por paciente para cada modalidad de di&#225;lisis&#44; sin sorpresas para el pagador&#44; incorporando penalizaciones econ&#243;micas en el caso de incumplimiento de los indicadores de calidad&#44; especialmente en aquellos de mayor impacto econ&#243;mico&#44; penalizaciones que en el caso de reincidencia o especial gravedad pueden llevar a la p&#233;rdida del concierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata&#44; pues&#44; de una concertaci&#243;n responsable&#44; incluyendo todo el proceso&#44; e introduce un concepto de responsabilidad econ&#243;mica en la gesti&#243;n de la empresa adjudicataria&#46; As&#237;&#44; el cumplimiento de los indicadores anteriormente mencionados en materia de acceso vascular reducir&#225; el n&#250;mero de pacientes que inician TRS con cat&#233;ter transitorio&#44; as&#237; como el n&#250;mero global de cat&#233;teres&#44; con importantes consecuencias en el coste por gastos indirectos&#44; as&#237; como en la morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; En los conciertos en los que la empresa adjudicataria asuma el acceso vascular&#44; deber&#237;a existir la recomendaci&#243;n&#44; siguiendo las gu&#237;as nacionales e internacionales&#44; de que el paciente sea remitido desde el hospital en estadio 4 de la ERC &#40;filtrado glomerular&#58; 20-30 ml&#47;m&#41; con el fin de disponer del tiempo suficiente de realizaci&#243;n y maduraci&#243;n del acceso vascular &#40;4-6 meses previos a su inclusi&#243;n en el programa de hemodi&#225;lisis en el caso de f&#237;stula arteriovenosa aut&#243;loga y 4-6 semanas en el caso de f&#237;stula prot&#233;sica&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La suma de todos estos elementos de equidad&#44; calidad y sostenibilidad define la asistencia integral en el modelo de Cartagena&#44; en el convencimiento compartido con De Francisco<span class="elsevierStyleSup">9</span> de que la eficiencia no puede alcanzarse a costa de una menor calidad terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; se hacen necesarias respuestas imaginativas para la doble amenaza sobre la atenci&#243;n sanitaria p&#250;blica que supone la conjunci&#243;n de una crisis econ&#243;mica y el incremento de la prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas de alto consumo de recursos&#46; Se deber&#237;an buscar estrategias para la detecci&#243;n primaria y la prevenci&#243;n de la ERC&#44; as&#237; como incidir en la prevenci&#243;n secundaria de la insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada&#44; ya que ambos procesos tendr&#225;n considerables impactos econ&#243;micos en los presupuestos dedicados a la sanidad&#46; En el presente art&#237;culo hemos revisado algunas de las formas de colaboraci&#243;n p&#250;blico-privada que pueden aplicarse en la ERC y el TRS&#44; que en nuestra opini&#243;n no confrontan sino que complementan otras iniciativas de mejora en la prestaci&#243;n de servicios en la sanidad p&#250;blica&#44; como son los modelos de gesti&#243;n cl&#237;nica que implican al personal sanitario en la eficiencia&#46; En un primer paso&#44; el modelo de tarifa integral de Cartagena puede significar la tendencia hacia una mejor coordinaci&#243;n de los servicios concertados en la ERC estadio 5 y en un segundo paso&#44; habiendo conseguido una formulaci&#243;n apropiada&#44; la financiaci&#243;n capitativa puede constituir uno de los pilares regulatorios m&#225;s adecuados para fomentar la integraci&#243;n de proveedores y la articulaci&#243;n entre niveles asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11638&#95;19904&#95;33598&#95;es&#95;11638&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11638_19904_33598_es_11638_f1.jpg" alt="Grado de severidad&#47;grado de los costes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Grado de severidad&#47;grado de los costes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11638&#95;19904&#95;33599&#95;es&#95;11638&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11638_19904_33599_es_11638_f2.jpg" alt="Grado de severidad&#47;tipo de intervenciones&#47;grado de los costes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Grado de severidad&#47;tipo de intervenciones&#47;grado de los costes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11638&#95;19904&#95;33600&#95;es&#95;11638&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11638_19904_33600_es_11638_t1.jpg" alt="Diferencias entre los distintos modelos de reembolso de los servicios m&#233;dicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Diferencias entre los distintos modelos de reembolso de los servicios m&#233;dicos</p>"
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Nuevos modelos de gestión de asistencia integral en nefrología
New models of integrated health care management in nephrology
Rosa Ramosa, Manolo Molinab
a Fresenius Medical Care, Nephrocare España, Madrid,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de salud est&#225; en crisis&#46; Esto parece incongruente si valoramos los esfuerzos invertidos por los profesionales en muchos aspectos&#44; como la medicina gen&#243;mica&#44; la medicina regenerativa y la medicina basada en la evidencia&#46; Sin embargo&#44; los costes est&#225;n aumentando con rapidez debido fundamentalmente a la aparici&#243;n de cambios demogr&#225;ficos que suponen un envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n con un incremento de la prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas y la aparici&#243;n y aplicaci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as y tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las condiciones que provocan este gran cambio de atenci&#243;n m&#233;dica es la creciente incidencia y el impacto de las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Actualmente las enfermedades cr&#243;nicas producen el 60 &#37; de los 58 millones de muertes en el mundo cada a&#241;o y representan una significativa carga econ&#243;mica para las sociedades<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Esto se traduce en que casi el 80 &#37; de los recursos sanitarios de los pa&#237;ses desarrollados son consumidos por las necesidades de los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a hace m&#225;s de dos d&#233;cadas que se preve&#237;a un problema en el Sistema Nacional de Salud y se cre&#243; una comisi&#243;n para evaluar los problemas y plantear soluciones al respecto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los prop&#243;sitos generales de esta comisi&#243;n eran<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#58;</p><ul><li>La introducci&#243;n progresiva de la separaci&#243;n de la financiaci&#243;n y adquisici&#243;n de servicios &#40;p&#250;blica&#41; y las funciones de gesti&#243;n y provisi&#243;n &#40;p&#250;blica y privada&#41;&#46; </li><li>La sustituci&#243;n del concepto integral de salud por uno basado en las funciones de la autoridad sanitaria y las funciones de prestaci&#243;n de servicios&#44; buscando la colaboraci&#243;n con el sector privado&#46;</li><li>Flexibilizar el r&#233;gimen del personal&#44; es decir&#44; modificar el actual marco estatutario que regula la vinculaci&#243;n laboral &#40;respetando los derechos adquiridos&#41;&#46; </li><li>La aprobaci&#243;n de un nuevo r&#233;gimen jur&#237;dico que permita a determinados hospitales y otros centros de servicios sanitarios transformarse en sociedades estatales con autonom&#237;a financiera y patrimonial sometidas al derecho privado&#46; </li></ul><p class="elsevierStylePara">Solo algunas de estas propuestas se han llevado a la pr&#225;ctica durante las &#250;ltimas dos d&#233;cadas y existen estudios que pronostican que el sistema actual se convertir&#225; en insostenible para el a&#241;o 2015 si no se buscan nuevos modelos diferentes al aplicado actualmente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo pretendemos mostrar los diferentes modelos enfocados hacia el manejo integral de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; buscando un equilibrio entre la calidad del servicio y los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ERC representa uno de los principales problemas de salud p&#250;blica&#44; tanto por su elevada prevalencia como por su importante morbimortalidad cardiovascular&#44; sumando los costes sociales y econ&#243;micos que esto implica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2008&#44; en Estados Unidos se invirtieron 23 billones de d&#243;lares en la ERC avanzada &#40;ERCA&#41;&#44; lo que representa el 7&#44;4 &#37; del presupuesto sanitario y cubre tan solo un 1&#44;1 &#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; En el a&#241;o 2010 m&#225;s de 48&#46;000 personas en nuestro pa&#237;s estaban en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#44; cifra que ha ido increment&#225;ndose a lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y al aumento en la prevalencia de otros procesos cr&#243;nicos&#44; como la diabetes mellitus&#46; El tratamiento de la ERC &#40;0&#44;1 &#37; de la poblaci&#243;n&#41; consume el 2&#44;5 &#37; del presupuesto del Sistema Nacional de Salud en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esta inc&#243;moda afirmaci&#243;n ha generado una extendida preocupaci&#243;n acerca de la sostenibilidad del TRS<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; as&#237; como una proliferaci&#243;n de art&#237;culos relacionados con los costes de las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10-12</span>&#46; Nuestro grupo realiz&#243; su propio estudio<span class="elsevierStyleSup">13</span> en pacientes concertados en hemodi&#225;lisis y cifr&#243; el coste medio por paciente y a&#241;o por encima de los 40&#46;000 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que la ERC tiene un curso progresivo&#44; no reversible&#44; aunque con un desarrollo predecible&#44; pasando el paciente por diferentes fases&#44; en las que el TRS es el estadio final al que llega una peque&#241;a proporci&#243;n de los pacientes con ERC&#46; No obstante&#44; un gran porcentaje de pacientes no llega a TRS debido fundamentalmente a la mortalidad de origen cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; la ERC presenta un escenario ideal para intentar crear una gesti&#243;n integral buscando modelos que manejen de forma integral todos los niveles de la ERC de la poblaci&#243;n en riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diferentes niveles de riesgo sobre los que podemos actuar potencialmente&#44; que est&#225;n representados de forma gr&#225;fica en las siguientes figuras adaptadas de Theodore F&#46; Hatch &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Por qu&#233; es necesario un modelo de asistencia integral&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la ERC&#44; existen varios motivos por los que el &#171;manejo integral&#187; es particularmente adecuado&#58; 1&#41; la existencia de m&#250;ltiples comorbilidades en esta poblaci&#243;n requiere una mejor coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n m&#233;dica y planes espec&#237;ficos para el control de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares&#44; 2&#41; las altas tasas de hospitalizaci&#243;n y mortalidad&#44; que podr&#237;an reducirse con un mejor control ambulatorio y una medicina basada en la prevenci&#243;n&#44; 3&#41; la existencia de numerosos procesos que han demostrado mejorar los resultados cl&#237;nicos y 4&#41; el coste desproporcionadamente alto de la atenci&#243;n a la poblaci&#243;n con ERC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto numerosas estrategias para la contenci&#243;n de los gastos&#44; pero las opciones suelen plantearse de forma aislada debido al impacto al que se enfrentan por las potenciales barreras sociales<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#44; adem&#225;s de que hist&#243;ricamente la ERCA ha sido tratada de forma segmentaria y fragmentada&#44; y m&#225;s contundente al final del proceso&#44; cuando el riesgo de utilizaci&#243;n de los recursos sanitarios es m&#225;ximo&#46; Para poder afrontar el reto actual en el que se encuentra la sanidad&#44; es imprescindible adoptar un enfoque integral que abarque los tres niveles de riesgo&#44; consiguiendo un adecuado equilibrio entre calidad y costes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Este proceso deber&#237;a abarcar todo el espectro de atenci&#243;n sanitaria de la enfermedad renal&#44; que incluye desde la prevenci&#243;n hasta el manejo del paciente despu&#233;s de que la enfermedad se haya desarrollado<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya existen suficientes evidencias que demuestran que la implementaci&#243;n de modelos de prevenci&#243;n y de seguimiento consiguen mejorar la evoluci&#243;n de la ERC mientras que se reducen los costes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;21&#44;22</span>&#44; al mismo tiempo que mejora o se mantiene la calidad en la atenci&#243;n&#46; Para obtener estos ahorros&#44; los esfuerzos estar&#225;n obligados a promover cambios en la gesti&#243;n de las patolog&#237;as y su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palmer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> han demostrado c&#243;mo la realizaci&#243;n de un cribado anual en Atenci&#243;n Primaria consistente en la detecci&#243;n precoz de nefropat&#237;a en pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo II a trav&#233;s de la determinaci&#243;n de la microalbuminuria mediante tira reactiva semicuantitativa y el posterior tratamiento con nefroprotectores &#40;antagonistas de los receptores de angiotensina tipo II&#41; de los pacientes con nefropat&#237;a identificada permit&#237;a unos resultados cl&#237;nicos mejores a largo plazo a expensas de un coste m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos cribados no solo han obtenido resultados beneficiosos en relaci&#243;n con el coste-efectividad en pacientes diab&#233;ticos&#44; sino que tambi&#233;n deber&#237;an ser aplicados a pacientes hipertensos y ancianos<span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; de igual importancia es hacer part&#237;cipes a los propios pacientes del manejo y la evoluci&#243;n de su patolog&#237;a con una buena educaci&#243;n y formaci&#243;n al respecto&#46; Wingard et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> observaron c&#243;mo la aplicaci&#243;n de un programa estructurado con estrategias educacionales para los pacientes incidentes en programa de hemodi&#225;lisis asociado a un control exhaustivo por parte del personal a cargo del paciente durante los tres primeros meses del TRS en varias &#225;reas espec&#237;ficas de atenci&#243;n cl&#237;nica&#44; como la gesti&#243;n de la anemia&#44; la dosis de di&#225;lisis adecuada&#44; la nutrici&#243;n&#44; la reducci&#243;n del uso del cat&#233;ter&#44; la revisi&#243;n de los medicamentos&#44; el apoyo log&#237;stico y la evaluaci&#243;n psicosocial con la derivaci&#243;n adecuada a los servicios sociales&#44; demostraba una mejora significativa en los &#237;ndices de hospitalizaci&#243;n y una reducci&#243;n de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto para destacar son las ventajas de la derivaci&#243;n precoz al nefr&#243;logo&#46; La mayor&#237;a de los resultados acerca de la derivaci&#243;n precoz al nefr&#243;logo est&#225;n basados en estudios retrospectivos y existe poca evidencia basada en estudios prospectivos debido al posible conflicto &#233;tico asociado&#44; pero de todas formas una revisi&#243;n sistem&#225;tica condujo a la obtenci&#243;n de peores resultados en relaci&#243;n con la mortalidad y la prolongaci&#243;n de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en aquellos pacientes que eran derivados de forma tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; McLaughlin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> realizaron una evaluaci&#243;n econ&#243;mica que comparaba la derivaci&#243;n precoz &#40;aclaramiento de creatinina &#61; 20 ml&#47;min&#41; frente a la derivaci&#243;n tard&#237;a mediante un modelo de &#225;rbol de decisi&#243;n &#40;Markov&#41; y observaron que la remisi&#243;n temprana consegu&#237;a ahorro de costes&#44; mejora de la supervivencia&#44; m&#225;s a&#241;os de vida libre de TRS y reducci&#243;n en la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diferentes modelos de reembolso de los servicios m&#233;dicos por parte de las aseguradoras o los gobiernos&#46; En la tabla 1 se pueden observar las diferencias b&#225;sicas entre ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pago por servicio es un m&#233;todo variable que asigna el monto al proveedor seg&#250;n la cantidad de servicios o actos m&#233;dicos realizados&#46; Este m&#233;todo puede generar incentivos para aumentar el n&#250;mero de actos con el fin de que el proveedor reciba mayor compensaci&#243;n econ&#243;mica&#44; es decir&#44; favorecer la sobreutilizaci&#243;n de actos m&#233;dicos realizados e inducci&#243;n de la demanda<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Hasta ahora ha sido el m&#233;todo m&#225;s com&#250;n en los centros de di&#225;lisis concertados&#46; Las autoridades sanitarias pagan al proveedor por servicio&#44; en este caso por n&#250;mero de di&#225;lisis y los requerimientos m&#237;nimos de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; habitualmente en los hospitales p&#250;blicos el reembolso forma parte del presupuesto anual del hospital&#44; que suele basarse principalmente en un presupuesto hist&#243;rico y que&#44; aunque puede ajustarse por indicadores como el crecimiento de los precios&#44; suele ser bastante r&#237;gido y no permite la reasignaci&#243;n de recursos entre categor&#237;as de servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capitaci&#243;n&#44; en cambio&#44; ofrece a los proveedores una cantidad fija de dinero para proporcionar servicios a una determinada poblaci&#243;n durante un tiempo determinado&#44; independientemente del volumen de los servicios consumidos por los pacientes de forma individual&#46; La definici&#243;n de los componentes relacionados con el tratamiento y los requisitos de calidad pueden variar ampliamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capitaci&#243;n contiene tres elementos cruciales&#58;</p><li>El pago est&#225; vinculado a un habitante de poblaci&#243;n&#44; es decir&#44; el dinero sigue al paciente&#46;</li><li>El servicio se paga por adelantado&#59; por lo tanto&#44; la capitaci&#243;n es un m&#233;todo de reembolso prospectivo al proveedor&#46;</li><li>El destinatario de los pagos por capitaci&#243;n puede entrar en situaci&#243;n de riesgo financiero si los gastos exceden a los pagos y est&#225;&#44; por lo tanto&#44; influenciado por un incentivo para que promocione una gesti&#243;n rentable de la atenci&#243;n&#46; </li><p class="elsevierStylePara">Este mecanismo traspasa y acerca la responsabilidad econ&#243;mica del proveedor a controlar la provisi&#243;n de servicios&#44; ayudando a mejorar la eficiencia durante todo el per&#237;odo&#44; lo que se asocia tambi&#233;n al mayor incentivo a actividades preventivas&#44; mayor continuidad de la atenci&#243;n y consecuentemente un menor uso de recursos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evidentemente&#44; se puede llegar a pensar que la capitaci&#243;n incentiva la contenci&#243;n de costes&#44; maximizando as&#237; la rentabilidad con fines de lucro para el proveedor&#44; y que esto puede llegar a afectar la calidad&#46; Para evitar la asignaci&#243;n incorrecta de los servicios y los productos inducida por este incentivo&#44; los modelos de reembolso suelen definir los requisitos de calidad de servicio y adoptar una de las dos alternativas&#58; o bien una sanci&#243;n impuesta por las directrices a las desviaciones o directamente vincular la tasa de reembolso a los resultados del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la capitaci&#243;n prospectiva apoya firmemente los objetivos de pol&#237;tica de salud siguientes<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#58;</p><li>Aumentar la participaci&#243;n y coordinaci&#243;n entre los proveedores de los servicios en la determinaci&#243;n de estrategias cl&#237;nicas&#44; los patrones de derivaci&#243;n comunes y la asignaci&#243;n de recursos entre niveles de atenci&#243;n&#46;</li><li>Mejorar la coordinaci&#243;n de servicios entre los niveles primario&#44; secundario y terciario&#46;</li><li>Ampliar el acceso a la atenci&#243;n y liberalizar la elecci&#243;n del proveedor por parte del consumidor y&#44; al mismo tiempo&#44; la restricci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">doctor shopping</span> que resulta en la demanda excesiva de visitas&#44; exploraciones y prescripciones&#46;</li><li>Aumentar la satisfacci&#243;n profesional y econ&#243;mica de los proveedores de cuidado de la salud&#46;</li><li>Aumentar la eficiencia de costos en el sector de la salud&#46; </li><p class="elsevierStylePara">En el estadio final de la ERC&#44; cuando se hace necesario el inicio del TRS&#44; el manejo integral mediante una tarifa comprensiva puede ofrecer ventajas que se basar&#237;an en tres principios b&#225;sicos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Principio de equidad</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de la modalidad de TRS debe ser electiva&#44; en el marco de un consenso entre el paciente y los profesionales sanitarios &#40;nefr&#243;logo&#44; enfermero&#44; psic&#243;logo y asistente social&#41; implicados&#46; Nosotros mismos hemos comprobado c&#243;mo la incorporaci&#243;n a nuestra cartera de servicios de una consulta de ERCA ha contribuido de forma notable a la libre elecci&#243;n del paciente&#44; con un incremento de las t&#233;cnicas domiciliarias tanto en poblaci&#243;n incidente como prevalente&#46; En este sentido&#44; el modelo reconoce la concertaci&#243;n no solo de la hemodi&#225;lisis&#44; sino de cualquier t&#233;cnica domiciliaria que el paciente elija&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico nefr&#243;logo del paciente ser&#225; quien le aconsejar&#225; la t&#233;cnica que m&#225;s se adapte a sus condiciones particulares&#44; tanto cl&#237;nicas como sociolaborales&#46; Y una vez que el paciente elige hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#44; el nefr&#243;logo podr&#225; pautar la t&#233;cnica que m&#225;s se adapta a las condiciones particulares del paciente&#44; tanto cl&#237;nicas como sociolaborales&#46; As&#237;&#44; puede optar entre las formas manual y automatizada de di&#225;lisis peritoneal&#44; y entre las diferentes t&#233;cnicas de hemodi&#225;lisis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">low-flux</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">high-flux</span>&#44; hemodiafiltraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; previa firma del consentimiento informado&#46; Esta reflexi&#243;n es com&#250;n en el medio hospitalario&#44; pero en el paciente concertado y en la pr&#225;ctica esto no siempre es as&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2004<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; tambi&#233;n en la Regi&#243;n de Murcia&#44; se reconoci&#243; por primera vez el reembolso para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas especiales &#40;hemodiafiltraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> y hemodi&#225;lisis frecuente&#41; en el paciente concertado &#40;hasta el 20 &#37; de los pacientes&#41;&#46; Otras comunidades aut&#243;nomas lo hicieron con posterioridad&#44; generando enormes diferencias terap&#233;uticas entre las diferentes regiones geogr&#225;ficas en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nuevo modelo reconoce la elegibilidad del tratamiento en el 100 &#37; de los casos&#44; tanto en la t&#233;cnica que se va a aplicar como en el n&#250;mero de sesiones&#44; eliminando cualquier diferencia entre la di&#225;lisis hospitalaria y la concertada en t&#233;rminos de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Principio de calidad</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de Cartagena<span class="elsevierStyleSup">33</span> incorpora algunas novedades con respecto a la concertaci&#243;n tradicional&#44; como son la participaci&#243;n del nefr&#243;logo p&#250;blico a la asistencia concertada y la creaci&#243;n de un comit&#233; de seguimiento&#44; que eval&#250;a de forma trimestral el cumplimiento de los indicadores pactados&#46; En este comit&#233; est&#225;n representados el servicio murciano de salud&#44; el hospital&#44; la empresa adjudicataria y la asociaci&#243;n de pacientes &#40;Asociaci&#243;n de Ayuda al Enfermo Renal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los indicadores de calidad se incluyen dos de gran impacto en el acceso vascular&#44; uno de los grandes problemas de la nefrolog&#237;a actual&#46; Recientemente se han comunicado<span class="elsevierStyleSup">34</span> enormes diferencias &#40;52&#44;7-82&#44;6 &#37;&#41; por comunidades aut&#243;nomas del porcentaje de pacientes concertados con f&#237;stula aut&#243;loga&#46; En el presente concierto la empresa adjudicataria se compromete a que m&#225;s del 80 &#37; de los pacientes en hemodi&#225;lisis sean portadores de f&#237;stula aut&#243;loga o heter&#243;loga en cualquier momento de la medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo&#44; tambi&#233;n se genera un compromiso de que el 95 &#37; de los pacientes tendr&#225;n un acceso definitivo en un plazo m&#225;ximo de 15 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Principio de sostenibilidad</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El nuevo modelo<span class="elsevierStyleSup">35</span> conlleva un coste fijo por paciente para cada modalidad de di&#225;lisis&#44; sin sorpresas para el pagador&#44; incorporando penalizaciones econ&#243;micas en el caso de incumplimiento de los indicadores de calidad&#44; especialmente en aquellos de mayor impacto econ&#243;mico&#44; penalizaciones que en el caso de reincidencia o especial gravedad pueden llevar a la p&#233;rdida del concierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata&#44; pues&#44; de una concertaci&#243;n responsable&#44; incluyendo todo el proceso&#44; e introduce un concepto de responsabilidad econ&#243;mica en la gesti&#243;n de la empresa adjudicataria&#46; As&#237;&#44; el cumplimiento de los indicadores anteriormente mencionados en materia de acceso vascular reducir&#225; el n&#250;mero de pacientes que inician TRS con cat&#233;ter transitorio&#44; as&#237; como el n&#250;mero global de cat&#233;teres&#44; con importantes consecuencias en el coste por gastos indirectos&#44; as&#237; como en la morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; En los conciertos en los que la empresa adjudicataria asuma el acceso vascular&#44; deber&#237;a existir la recomendaci&#243;n&#44; siguiendo las gu&#237;as nacionales e internacionales&#44; de que el paciente sea remitido desde el hospital en estadio 4 de la ERC &#40;filtrado glomerular&#58; 20-30 ml&#47;m&#41; con el fin de disponer del tiempo suficiente de realizaci&#243;n y maduraci&#243;n del acceso vascular &#40;4-6 meses previos a su inclusi&#243;n en el programa de hemodi&#225;lisis en el caso de f&#237;stula arteriovenosa aut&#243;loga y 4-6 semanas en el caso de f&#237;stula prot&#233;sica&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La suma de todos estos elementos de equidad&#44; calidad y sostenibilidad define la asistencia integral en el modelo de Cartagena&#44; en el convencimiento compartido con De Francisco<span class="elsevierStyleSup">9</span> de que la eficiencia no puede alcanzarse a costa de una menor calidad terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; se hacen necesarias respuestas imaginativas para la doble amenaza sobre la atenci&#243;n sanitaria p&#250;blica que supone la conjunci&#243;n de una crisis econ&#243;mica y el incremento de la prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas de alto consumo de recursos&#46; Se deber&#237;an buscar estrategias para la detecci&#243;n primaria y la prevenci&#243;n de la ERC&#44; as&#237; como incidir en la prevenci&#243;n secundaria de la insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada&#44; ya que ambos procesos tendr&#225;n considerables impactos econ&#243;micos en los presupuestos dedicados a la sanidad&#46; En el presente art&#237;culo hemos revisado algunas de las formas de colaboraci&#243;n p&#250;blico-privada que pueden aplicarse en la ERC y el TRS&#44; que en nuestra opini&#243;n no confrontan sino que complementan otras iniciativas de mejora en la prestaci&#243;n de servicios en la sanidad p&#250;blica&#44; como son los modelos de gesti&#243;n cl&#237;nica que implican al personal sanitario en la eficiencia&#46; En un primer paso&#44; el modelo de tarifa integral de Cartagena puede significar la tendencia hacia una mejor coordinaci&#243;n de los servicios concertados en la ERC estadio 5 y en un segundo paso&#44; habiendo conseguido una formulaci&#243;n apropiada&#44; la financiaci&#243;n capitativa puede constituir uno de los pilares regulatorios m&#225;s adecuados para fomentar la integraci&#243;n de proveedores y la articulaci&#243;n entre niveles asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11638&#95;19904&#95;33598&#95;es&#95;11638&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11638_19904_33598_es_11638_f1.jpg" alt="Grado de severidad&#47;grado de los costes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Grado de severidad&#47;grado de los costes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11638&#95;19904&#95;33599&#95;es&#95;11638&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11638_19904_33599_es_11638_f2.jpg" alt="Grado de severidad&#47;tipo de intervenciones&#47;grado de los costes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Grado de severidad&#47;tipo de intervenciones&#47;grado de los costes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11638&#95;19904&#95;33600&#95;es&#95;11638&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11638_19904_33600_es_11638_t1.jpg" alt="Diferencias entre los distintos modelos de reembolso de los servicios m&#233;dicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Diferencias entre los distintos modelos de reembolso de los servicios m&#233;dicos</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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