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la tasa nacional de incidencia en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; parece haber experimentado una ligera reducci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;pasando de 132 por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#91;pmp&#93; en el a&#241;o 2000 a 129 pmp en 2009 y 119 pmp en 2010&#41;&#44; aunque la tasa de prevalencia en todo caso sigue aumentando&#44; situ&#225;ndose en 1033 pmp en el a&#241;o 2010<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estadios m&#225;s avanzados&#44; al evolucionar el paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; hasta el per&#237;odo de uremia&#44; se hace necesario sustituir de alg&#250;n modo la funci&#243;n renal perdida&#46; Aunque esta proporci&#243;n de pacientes que requieren TRS es reducida&#44; los recursos sanitarios que necesitan movilizarse para su tratamiento son m&#225;s elevados que en otras patolog&#237;as cr&#243;nicas con mayor prevalencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las alternativas de TRS disponibles&#44; los estudios cient&#237;ficos publicados resaltan el trasplante renal &#40;TX&#41; como la estrategia de elecci&#243;n dominante por la relaci&#243;n entre los costes y los beneficios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Entre el resto de las alternativas &#40;hemodi&#225;lisis &#91;HD&#93; domiciliaria o HD en unidad de hemodi&#225;lisis hospitalaria o extrahospitalaria&#44; di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#91;DPCA&#93; y di&#225;lisis peritoneal automatizada &#91;DPA&#93;&#41;&#44; existen claras discrepancias&#46; Ejemplos de estas diferencias se observan en los par&#225;metros de efectividad y los valores de utilidad de los estados de salud asociados<span class="elsevierStyleSup">7</span> y tambi&#233;n en los costes que implicar&#237;an<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8-12</span>&#46; En este sentido&#44; recientemente se ha publicado en nuestro pa&#237;s un estudio sobre la posible superioridad a corto-medio plazo de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; respecto a la HD<span class="elsevierStyleSup">13</span> en pacientes incidentes en TRS que suma nuevos argumentos a los estudios de evaluaci&#243;n farmacoecon&#243;mica que hab&#237;an resaltado la eficiencia de potenciar la aplicaci&#243;n de la primera en pacientes dializados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del actual contexto socioecon&#243;mico&#44; los estudios de costes cobran especial relevancia en la cuantificaci&#243;n de la magnitud del problema sanitario al que se enfrenta la Administraci&#243;n P&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46; Sumado a esto&#44; permite aportar informaci&#243;n &#250;til a los gestores sanitarios sobre los efectos de las distintas estrategias disponibles<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; En este sentido&#44; el objetivo del presente trabajo es complementar el an&#225;lisis de la situaci&#243;n laboral de los pacientes en TRS publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">18</span> con la estimaci&#243;n de los costes indirectos asociados a las distintas modalidades de TRS&#46; En esta publicaci&#243;n previa&#44; se evidenci&#243; que en nuestro pa&#237;s hay una mayor proporci&#243;n de pacientes activos ocupados entre las modalidades de DP y TX frente a HD&#44; al igual que se ha resaltado en estudios implementados en sociedades de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; Ahora se centra el estudio en la estimaci&#243;n del coste social que implica esa situaci&#243;n laboral en las distintas alternativas de TRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se implement&#243; un an&#225;lisis de costes indirectos asociados a morbilidad desde una perspectiva social siguiendo la teor&#237;a del capital humano<span class="elsevierStyleSup">17&#44;22&#44;23</span>&#46; Normalmente&#44; el an&#225;lisis de los costes indirectos incluye la cuantificaci&#243;n econ&#243;mica de todas las p&#233;rdidas potenciales de productividad que ocasiona la enfermedad&#46; As&#237;&#44; dentro de esta categor&#237;a de costes sociales se recoger&#237;an tanto los producidos por la mortalidad como por la morbilidad asociadas a la enfermedad objeto de an&#225;lisis&#46; No obstante&#44; se han considerado de forma exclusiva las partidas econ&#243;micas relativas a la p&#233;rdida de capacidad de los pacientes para el desempe&#241;o de una actividad remunerada a causa de la morbilidad&#46; Concretamente&#44; para la estimaci&#243;n de los costes indirectos asociados a la p&#233;rdida de productividad laboral&#44; se emple&#243; una aproximaci&#243;n a partir de la ganancia media anual de la Encuesta de Estructura Salarial del a&#241;o 2006 del Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; actualizada a 2009 a partir de la tasa de variaci&#243;n del &#237;ndice de precios al consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya ha sido introducido&#44; se parti&#243; de la informaci&#243;n recogida en el estudio transversal multic&#233;ntrico llevado a cabo por la Federaci&#243;n Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Ri&#241;&#243;n &#40;ALCER&#41; en 8 centros hospitalarios de distintas comunidades aut&#243;nomas &#40;Catalu&#241;a&#44; Madrid&#44; Castilla y Le&#243;n&#44; Andaluc&#237;a y Pa&#237;s Vasco&#41;&#46; En total&#44; se entrevistaron 269 pacientes en TRS entre agosto de 2007 y mayo de 2009<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las modalidades de tratamiento eran el TX&#44; n &#61; 88&#59; la HD&#44; n &#61; 99&#59; la DPA&#44; n &#61; 47&#59; y la DPCA&#44; n &#61; 35&#46; Una vez revisada la edad de los pacientes&#44; se incluyeron en el estudio solo los 243 casos en edad laboral &#40;en 2009&#44; se correspond&#237;a a las edades comprendidas entre 16 y 65 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y sociodemogr&#225;ficas b&#225;sicas&#44; se formularon las siguientes cuestiones dicot&#243;micas &#40;s&#237;&#47;no&#41; relativas a su situaci&#243;n laboral&#58;</p><ul><li>&#191;Es un trabajador en activo y percibe un salario&#63; </li><li>&#191;Recibe alg&#250;n tipo de pensi&#243;n por incapacidad laboral permanente &#40;ILP&#41;&#63;</li><li>En caso de no trabajar ni cobrar una pensi&#243;n por ILP&#44; &#191;cobra una pensi&#243;n por invalidez&#63;</li><li>&#191;Tiene certificado de minusval&#237;a superior al 33 &#37;&#63;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Debido a que las respuestas a estas preguntas no permit&#237;an detallar exactamente la situaci&#243;n laboral de la persona y las prestaciones recibidas&#44; se procedi&#243; de forma complementaria a revisar las observaciones de cada uno de los 243 pacientes para clasificarlos en diferentes categor&#237;as de situaci&#243;n laboral &#40;tabla 1&#41;&#46; Hecho esto&#44; se imput&#243; la p&#233;rdida de productividad laboral a cada caso asumiendo que los pacientes que trabajaban y recib&#237;an un salario&#44; con independencia del tipo de jornada&#44; no sufr&#237;an p&#233;rdida de productividad laboral en ese a&#241;o &#40;tabla 1&#41;&#46; Con esta informaci&#243;n ajustada por edad y sexo&#44; se estim&#243; el coste de la p&#233;rdida de productividad laboral por morbilidad &#40;CPPL&#41; imputable a cada grupo de pacientes en el a&#241;o 2009&#46; De forma paralela&#44; considerando la edad de los pacientes en el momento de la entrevista&#44; se calcularon los a&#241;os de vida laboral potencialmente perdidos &#40;AVLP&#41; hasta la edad de jubilaci&#243;n de cada persona&#44; en caso de mantenerse la situaci&#243;n en 2009&#46; A partir del CPPL para el a&#241;o 2009 y los AVLP&#44; se estim&#243; la p&#233;rdida total de productividad laboral &#40;CPPL total&#41; para cada modalidad de TRS analizada &#40;TX&#44; HD&#44; DPCA y DPA&#41;&#46; Se debe hacer constar que para la valoraci&#243;n de las p&#233;rdidas totales por morbilidad se consider&#243; el importe asociado a la productividad perdida en 2009 &#40;con independencia del tiempo que llevaran los pacientes en esa situaci&#243;n o de cu&#225;ndo se iniciara&#41; y se estim&#243; su valor proyectado hasta la edad de jubilaci&#243;n de los pacientes asumiendo que dentro del colectivo la tasa de actividad permanec&#237;a constante &#40;tasa de actividad de las personas con discapacidad f&#237;sica del 35&#44;8 &#37;&#46; Fuente&#58; Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; 2008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de la muestra &#40;frecuencias y porcentajes en variables categ&#243;ricas y estad&#237;sticos de tendencia central y dispersi&#243;n en variables continuas&#41;&#46; Con el objeto de analizar la heterogeneidad intergrupos&#44; se estudiaron las diferencias entre las distintas modalidades en relaci&#243;n con variables de inter&#233;s&#44; como el sexo de los pacientes&#44; la situaci&#243;n laboral&#44; la recepci&#243;n de prestaciones y la edad&#44; aplicando los contrastes estad&#237;sticos de &#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span> en variables categ&#243;ricas y Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney &#40;correcci&#243;n de Bonferroni&#41; en las variables continuas&#46; Las diferencias en los porcentajes de actividad y ocupaci&#243;n entre la muestra del estudio frente a la de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">24</span> u otras de referencia &#40;personas con discapacidad f&#237;sica por enfermedades del sistema digestivo&#44; metab&#243;lico o endocrino o enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#41; tambi&#233;n se contrastaron con la prueba &#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes indirectos se compararon mediante la t&#233;cnica de remuestreo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bootstrap</span>&#41; con 1000 simulaciones de las diferencias siguiendo el m&#233;todo simple corregido de los percentiles<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En todas las pruebas estad&#237;sticas realizadas con las variables de resultado se emple&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;a&#41; de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al an&#225;lisis de sensibilidad&#44; adem&#225;s del <span class="elsevierStyleItalic">bootstrapping</span>&#44; se aplicaron distintas tasas de incremento&#47;descuento en el c&#225;lculo de los CPPL totales hasta la edad de jubilaci&#243;n&#58; tasas de incremento para las ganancias de los trabajadores &#40;0 &#37;&#44; 1 &#37; y 3 &#37;&#41; y tasas de descuento para armonizar a 2009 los valores futuros &#40;0 &#37;&#44; 3 &#37; y 6 &#37;&#41;&#44; de tal forma que se pudieran comparar los resultados entre las alternativas en distintos escenarios&#46; Finalmente&#44; a partir de la cuantificaci&#243;n de los costes asociados a la morbilidad para el a&#241;o de referencia del estudio &#40;2009&#41;&#44; se realiz&#243; una estimaci&#243;n de estos para los pr&#243;ximos a&#241;os &#40;se presentan los datos hasta 2020&#41; siguiendo el modelo de progresi&#243;n de la enfermedad publicado anteriormente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> y validado frente a los datos epidemiol&#243;gicos que publica la S&#46;E&#46;N&#46; &#40;serie temporal 1996-2008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 243 pacientes con IRC que fueron incluidos en el an&#225;lisis&#44; 82 &#40;33&#44;7 &#37;&#41; hab&#237;an recibido un TX&#44; 83 &#40;34&#44;2 &#37;&#41; estaban en HD y&#44; entre los pacientes en DP&#44; 46 &#40;18&#44;9 &#37;&#41; recib&#237;an DPA y 32 &#40;13&#44;2 &#37;&#41; DPCA&#46; La edad de los pacientes fue similar entre los grupos comparados&#44; situ&#225;ndose los valores medios entre los 46 y los 48 a&#241;os de edad &#40;tabla 2&#41;&#46; Tampoco en el sexo se encontr&#243; una distribuci&#243;n heterog&#233;nea entre las modalidades&#44; siendo en todos los grupos de la muestra mayor el porcentaje de varones &#40;aproximadamente el 60-65 &#37; de los sujetos evaluados&#41;&#46; Respecto a los a&#241;os que llevaban los pacientes en TRS&#44; s&#237; se encontraron diferencias&#44; pues era significativamente menor el tiempo en el grupo de DPCA &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los niveles de ocupaci&#243;n en el conjunto de la muestra&#44; la proporci&#243;n resultante fue del 33&#44;3 &#37; &#40;n &#61; 81&#41;&#44; mayor &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; a la evidenciada entre el general de las personas con discapacidad del 28&#44;0 &#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En cambio&#44; este porcentaje es similar &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; al publicado bajo la categor&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">personas con discapacidad f&#237;sica y otras similares</span>&#44; 31&#44;1 &#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; y al del subgrupo de enfermos del sistema digestivo&#44; metab&#243;lico y endocrino&#44; 32&#44;5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Igualmente&#44; cabe se&#241;alar que los porcentajes de sujetos ocupados en el conjunto de la muestra fue significativamente mayor &#40;&#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 6&#44;993&#59; p &#61; 0&#44;008&#41; en los pacientes varones &#40;40&#44;14 &#37;&#41; que en las mujeres &#40;22&#44;92 &#37;&#41;&#46; Respecto al grupo de referencia de personas con discapacidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; en las mujeres de la muestra se obtuvo casi la misma tasa de ocupaci&#243;n&#44; 22&#44;92 &#37; frente a 22&#44;0 &#37; &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#44; mientras que la proporci&#243;n de pacientes varones ocupados en nuestro estudio fue significativamente mayor que la de la poblaci&#243;n de referencia&#58; 40&#44;14 &#37; frente a 32&#44;8 &#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Por otro lado&#44; como era de esperar&#44; los porcentajes de sujetos ocupados entre los pacientes del estudio fueron significativamente menores que los publicados por el Instituto Nacional de Estad&#237;stica en el conjunto del pa&#237;s para el a&#241;o 2009<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#58; 60&#44;62 &#37; en la poblaci&#243;n general&#44; 67&#44;55 &#37; en los varones y 53&#44;54 &#37; en las mujeres &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la situaci&#243;n laboral&#44; se calcularon los AVLP asociados a la morbilidad&#44; siendo la media para el total de la muestra de 10&#44;25 a&#241;os &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95 &#37;&#58; 8&#44;86-11&#44;63&#41;&#46; Como se observa en la tabla 2&#44; las diferencias entre la HD &#40;12&#44;6 a&#241;os&#41; y la DPA &#40;6&#44;09 a&#241;os&#41; fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; Una vez realizado el ajuste en la estimaci&#243;n de los CPPL&#44; el coste medio por paciente &#40;&#8364; de 2009&#41; en la HD se situ&#243; en 6547 &#8364; &#40;IC 95 &#37;&#58; 5727&#44;11-7366&#44;15 &#8364;&#41;&#44; siendo este grupo el que implica unos costes indirectos asociados a la morbilidad m&#225;s altos por t&#233;rmino medio &#40;tabla 2&#41;&#46; En el an&#225;lisis de sensibilidad no param&#233;trico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bootstrapping&#41;</span> de las diferencias en CPPL para el a&#241;o 2009&#44; se contrast&#243; que&#44; respecto a la HD&#44; las modalidades de DPA y TX implicaban unas partidas econ&#243;micas inferiores al menos en el 95 &#37; de los casos &#40;tabla 3 y figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de la situaci&#243;n laboral&#44; se calcul&#243; la p&#233;rdida de productividad de los pacientes hasta la edad de jubilaci&#243;n &#40;definida en 65 a&#241;os&#41;&#46; En la tabla 4 se muestran los valores medios &#40;y desviaci&#243;n t&#237;pica&#41; de estas p&#233;rdidas potenciales por paciente hasta la fecha de jubilaci&#243;n &#40;CPPL total&#41;&#46; Nuevamente&#44; la HD fue la alternativa con una p&#233;rdida m&#225;s alta por t&#233;rmino medio en cada paciente&#44; siendo significativamente superior a la DPA &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En la misma tabla&#44; se presentan las cuant&#237;as promedio considerando varios escenarios con distintas tasas de descuento de los valores futuros obtenidos y de los incrementos de la productividad de esas personas a lo largo de los a&#241;os hasta su jubilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se estim&#243; la carga asociada a la enfermedad en cada una de las ramas de tratamiento para los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; poniendo en relaci&#243;n los resultados de costes indirectos por paciente con el modelo de progresi&#243;n de la enfermedad renal avanzada para Espa&#241;a publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; De esta forma se encontr&#243;&#44; por ejemplo&#44; que&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes prevalentes en HD era menor al de pacientes trasplantados en 2009&#44; el importe total de sus costes indirectos por morbilidad era claramente superior &#40;aproximadamente 20 millones de euros&#44; tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; existen pocas dudas sobre las complejas e importantes consecuencias sociosanitarias de los estadios m&#225;s avanzados de la ERC<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; En respuesta a ellas&#44; la SEN&#44; conjuntamente con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; ha resaltado en los &#250;ltimos a&#241;os la necesidad de promover intervenciones centradas en la detecci&#243;n y prevenci&#243;n &#40;primaria y secundaria&#41; de la enfermedad con objeto de reducir la morbimortalidad asociada a la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Con el prop&#243;sito de presentar estrategias factibles y razonables para su gesti&#243;n&#44; resulta preciso conocer en detalle los recursos implicados en ella&#44; de tal forma que se cuantifiquen y valoren los potenciales beneficios obtenidos con diferentes estrategias&#46; Es sin duda en estos apartados donde los estudios de an&#225;lisis econ&#243;mico y costes pueden ayudar a tomar decisiones razonadas &#40;y racionales&#41; a los decisores sanitarios<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Con esta finalidad&#44; este trabajo aporta informaci&#243;n sobre los costes sociales asociados a la morbilidad en el grupo de pacientes con IRC que requieren TRS y que&#44; no lo olvidemos&#44; son los que presentan mayor riesgo asociado y un mayor consumo de recursos a pesar de la limitada proporci&#243;n que representan<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque sin duda se trata de la revisi&#243;n de un &#250;nico aspecto dentro de las consecuencias personales y sociales que supone la enfermedad&#44; este an&#225;lisis ha permitido reflejar que&#44; tambi&#233;n desde esta &#243;ptica&#44; la IRC implica una p&#233;rdida importante de productividad laboral&#46; Se ha evidenciado que el porcentaje de pacientes ocupados entre los que reciben TRS es significativamente inferior &#40;33&#44;3 &#37;&#41; al del conjunto de la poblaci&#243;n espa&#241;ola para el mismo a&#241;o de referencia &#40;60&#44;62 &#37;&#41;&#44; pues se sit&#250;a en niveles similares al de las personas con discapacidad f&#237;sica &#40;31&#44;1 &#37;&#41; o al de los enfermos del sistema digestivo&#44; metab&#243;lico y endocrino &#40;32&#44;5 &#37;&#41;&#46; En segundo lugar&#44; tambi&#233;n se ha podido comprobar que existen diferencias entre las distintas modalidades respecto al desempe&#241;o de una actividad laboral remunerada&#58; los pacientes en TX&#44; DPA y&#44; en menor medida&#44; en DPCA presentaron una mayor proporci&#243;n de sujetos ocupados &#40;39&#44;0 &#37;&#44; 47&#44;8 &#37; y 28&#44;1 &#37;&#44; respectivamente&#41; que los pacientes en HD &#40;21&#44;7 &#37;&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en el trabajo de Juli&#225;n-Mauro et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> estas diferencias entre DP y HD se manten&#237;an controlando el efecto de variables estrechamente relacionadas con la situaci&#243;n laboral&#44; como son el sexo de los pacientes&#44; su edad y el tiempo en tratamiento&#46; Estos diferentes niveles de ocupaci&#243;n en funci&#243;n de la modalidad de TRS son similares a los publicados en pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;30-33</span>&#46; No obstante&#44; debe se&#241;alarse que&#44; debido al dise&#241;o transversal del estudio&#44; no se ha podido evidenciar si las modalidades de DP son las que favorecen que los pacientes se mantengan ocupados o si son los pacientes activos con trabajo los que prefieren estas alternativas de di&#225;lisis porque les permiten una mayor autonom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;33</span>&#46; Esta relaci&#243;n entre una mayor autonom&#237;a personal&#44; el bienestar f&#237;sico de los pacientes y el mantenimiento del empleo s&#237; ha sido evidenciada<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; por lo que parece razonable plantearse que aquellas estrategias que las posibiliten &#40;bien sea DPA&#44; DPCA o HD domiciliaria&#41; implicar&#225;n una menor p&#233;rdida de productividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se calcularon los costes indirectos derivados de la p&#233;rdida de productividad&#44; se comprob&#243;&#44; en primer lugar&#44; que la IRC en general implica unas p&#233;rdidas sustanciales en t&#233;rminos de costes indirectos por morbilidad &#40;aproximadamente unos 5537 &#8364; en 2009 por persona&#47;a&#241;o en edad laboral y asumiendo una tasa de actividad del 35&#44;8 &#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se contrast&#243; que los tratamientos comparados implican diferentes cuant&#237;as en t&#233;rminos de costes indirectos&#46; As&#237;&#44; mientras que la p&#233;rdida anual de productividad laboral en el a&#241;o 2009 fue de 6547 &#8364; por t&#233;rmino medio para los pacientes en HD&#44; en aquellos otros que recibieron TX o que estaban en DPA las cuant&#237;as por paciente resultaron significativamente inferiores &#40;5079 &#8364; y 4360 &#8364;&#44; respectivamente&#41;&#46; Por su parte&#44; los pacientes bajo DPCA tambi&#233;n ten&#237;an unos costes medios asociados a la productividad laboral perdida &#40;5785 &#8364;&#41; inferiores a los de HD&#44; aunque en este caso no se pudo evidenciar que las diferencias fueran estad&#237;sticamente significativas&#46; En esta l&#237;nea&#44; el an&#225;lisis de sensibilidad no param&#233;trico aplicado a los resultados confirm&#243; la consistencia de las diferencias halladas entre HD y los grupos DPA y TX&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; cuando se analiz&#243; el coste medio por paciente que representaba la p&#233;rdida de la productividad laboral desde el a&#241;o 2009 hasta su jubilaci&#243;n&#44; las diferencias entre la HD y el resto de las modalidades fueron sobresalientes&#58; una p&#233;rdida adicional de entre 18&#160;565 &#8364; y 38&#160;408 &#8364; respecto al TX&#44; de entre 37 750 &#8364; y 102 848 &#8364; respecto a la DPA y de entre 17 917 &#8364; y 38 783 &#8364; respecto a la DPCA&#46; Sumado a esto&#44; teniendo en cuenta el modelo de progresi&#243;n de enfermedad renal avanzada para Espa&#241;a publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; el importe total de los costes indirectos asociados a morbilidad a nivel nacional en pacientes en HD era casi 20 millones de euros superior al TX&#44; aunque el n&#250;mero de prevalentes en HD era menor o en todo caso similar &#40;23&#160;183 pacientes en HD frente a 25&#160;969 pacientes en TX&#41;&#46; Estos resultados tan desiguales en p&#233;rdida de productividad laboral podr&#237;an explicarse por el porcentaje de pacientes en edad laboral que estaban ocupados en las distintas alternativas de tratamiento &#40;21&#44;7 &#37; en HD frente a 39 &#37; en TX&#44; 47&#44;8 &#37; en DPA o 28&#44;1 &#37; en DPCA&#41; y por el n&#250;mero bruto total de AVLP de forma potencial en caso de mantenerse la situaci&#243;n referida en el a&#241;o 2009 &#40;12&#44;58 a&#241;os &#91;IC 95 &#37;&#58; 10&#44;42 y 14&#44;73&#93; en HD frente a los 10&#44;05 a&#241;os &#91;IC 95 &#37;&#58; 7&#44;45 y 12&#44;65&#93; en TX&#44; los 6&#44;09 a&#241;os &#91;IC 95 &#37;&#58; 3&#44;43 y 8&#44;74&#93; en DPA y los 10&#44;69 a&#241;os &#91;IC 95 &#37;&#58; 6&#44;14 y 15&#44;23&#93; en DPCA&#41;&#46; En consecuencia&#44; parece evidente que&#44; desde el punto de vista social&#44; favorecer estrategias que potencien la autonom&#237;a de los pacientes en TRS minimizar&#237;a el impacto de los costes indirectos asociados a morbilidad&#46; Adem&#225;s&#44; esta mayor productividad podr&#237;a ser reflejo de un mayor bienestar social e individual de esos pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la cuantificaci&#243;n de este coste econ&#243;mico de la IRC podr&#237;a ser realizado de forma m&#225;s intuitiva con otras aproximaciones&#44; como la contabilizaci&#243;n de las pensiones u otras prestaciones compensatorias que el Estado debe realizar en estos pacientes&#44; se consider&#243; preferible no incluirlos desde el punto de vista conceptual y metodol&#243;gico&#46; No obstante&#44; con los datos recogidos en el estudio tambi&#233;n se estimaron estas prestaciones &#40;media paciente&#47;a&#241;o 2009&#41; y los recursos destinados a estas partidas eran&#44; como cab&#237;a pensar&#44; mayores en la HD &#40;7247 &#8364;&#44; IC 95 &#37;&#58; 5884-8609 &#8364;&#41; que en el TX &#40;5740 &#8364;&#44; IC 95 &#37;&#58; 4352-7128 &#8364;&#41;&#44; la DPA &#40;5861 &#8364;&#44; IC 95 &#37;&#58; 4007-7715 &#8364;&#41; o la DPCA &#40;6413 &#8364;&#44; IC 95 &#37;&#58; 4122-8706 &#8364;&#41;&#46; Nuevamente&#44; estos datos subrayan el margen econ&#243;mico en relaci&#243;n con este apartado que tienen las administraciones p&#250;blicas a la hora de potenciar&#44; por un lado&#44; estrategias preventivas en los estadios iniciales de IRC y&#44; por otro&#44; las modalidades que potencian la autonom&#237;a personal cuando el TRS se hace obligado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las limitaciones del estudio que pudieran influir en los resultados&#44; es necesario se&#241;alar que la proporci&#243;n de pacientes varones en DPA era la m&#225;s alta de entre los grupos analizados&#46; Este hecho resulta de inter&#233;s porque la tasa de ocupaci&#243;n entre los varones era mayor que en el grupo de mujeres &#40;40&#44;1 &#37; frente a 22&#44;9 &#37;&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; no se encontraron diferencias entre los distintos tratamientos en cuanto a la distribuci&#243;n por sexo&#44; como ocurriera en el estudio transversal realizado por Helanter&#228; et al&#46; en 2012<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las proporciones de los pacientes en funci&#243;n del sexo fueron similares a las publicadas en registros regionales<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#46; Tampoco se evidenciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a la edad o los a&#241;os en tratamiento entre la HD y la DPA o el TX &#40;aunque en la DPA los pacientes llevaban de forma clara menos a&#241;os de tratamiento&#41; y en el caso de la DPA las diferencias respecto a la HD en la tasa de ocupaci&#243;n se manten&#237;an en el an&#225;lisis multivariado realizado en un estudio anterior<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; las bajas laborales por incapacidad temporal no se registraron&#44; por lo que se desconoce su magnitud entre los pacientes empleados&#46; En este caso&#44; se tuvo que asumir que los pacientes que trabajaban y percib&#237;an un salario no sufr&#237;an una p&#233;rdida de productividad por enfermedad&#46; Hubiera sido preferible contar con un an&#225;lisis m&#225;s espec&#237;fico de los cambios en la vida laboral debidos a la enfermedad que tuviera en cuenta el tipo de jornada que se realizaba antes del tratamiento y lo comparara con la situaci&#243;n laboral en el a&#241;o 2009&#46; Debido a que se ignoraban estos posibles cambios&#44; se tom&#243; la decisi&#243;n de no asumir ning&#250;n cambio&#44; aunque esto podr&#237;a conllevar una infravaloraci&#243;n de estos costes indirectos&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; los resultados del presente estudio est&#225;n en armon&#237;a con los datos recientemente publicados para nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">15</span> y que apuntaban a la HD como la modalidad menos preferible desde el punto de vista de los costes indirectos por morbilidad &#40;8025 &#8364; frente a 6911 &#8364; en DPA y DPCA y 5359 &#8364; de TX&#44; en euros de 2010&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el hecho encontrado de una mayor proporci&#243;n de pacientes con empleo en DP tambi&#233;n se reflej&#243; en otras publicaciones recientes&#44; como ya se ha resaltado<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; en este estudio se ha aportado informaci&#243;n sobre la magnitud de las consecuencias sociales de la IRC y las relevantes diferencias existentes en cuanto a las p&#233;rdidas de productividad de los pacientes en funci&#243;n de las modalidades de TRS&#46; Esta informaci&#243;n supone un nuevo argumento a favor de potenciar los servicios de di&#225;lisis que permitan una mayor autonom&#237;a del paciente y en consecuencia una mayor libertad a la hora de desarrollar su vida privada y profesional&#46; Si previamente ya hab&#237;a sido publicada una mayor satisfacci&#243;n de los pacientes en DP respecto a la HD debido a la menor disrupci&#243;n percibida en sus actividades diarias<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#44; los datos ahora publicados introducen las consecuencias del todo tangibles&#44; de mantener en lo posible la autonom&#237;a de los pacientes dializados en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la carga social de la enfermedad a los que cabr&#237;a sumar aquellos esenciales como son las diferencias en las tasas de mortalidad&#46; As&#237;&#44; lejos de considerar las modalidades de TRS como compartimentos estancos por los que el paciente debe ir pasando&#44; la planificaci&#243;n del tratamiento deber&#237;a centrarse en el paciente en su totalidad&#44; teniendo en cuenta el mayor n&#250;mero de opciones posibles en cada momento de acuerdo con su estado de salud particular y con un horizonte temporal a largo plazo para potenciar su calidad de vida y maximizar la eficiencia de la intervenci&#243;n &#40;en relaci&#243;n con el paciente y con la sociedad misma&#41;&#46; En este sentido&#44; para una toma de decisi&#243;n informada y objetiva&#44; los pacientes activos deber&#237;an conocer que las modalidades domiciliarias&#44; adem&#225;s de ser m&#225;s ventajosas en t&#233;rminos de costes&#44; tienen unos excelentes resultados cl&#237;nicos y les pueden permitir mantener su estilo de vida y su actividad&#44; profesional o no&#44; en mayor medida&#46; Por todo esto&#44; desde el punto de vista de las autoridades sanitarias&#44; estas alternativas domiciliarias podr&#237;an considerarse de utilizaci&#243;n preferente como modalidad de tratamiento inicial &#40;salvo que los pacientes sean susceptibles de realizar un trasplante anticipado&#41;&#44; mientras que las modalidades en el centro tendr&#237;an su lugar m&#225;s tarde&#44; conforme el paciente vaya perdiendo autonom&#237;a o aumente su complejidad cl&#237;nica&#46; Finalmente&#44; de acuerdo con todo lo anterior&#44; ALCER recomienda a los pacientes que&#44; en la medida de lo posible&#44; contin&#250;en con su actividad profesional &#40;por cuenta propia&#44; ajena&#44; empleo p&#250;blico o del tipo que sea&#41;&#44; ya que hay evidencias suficientes sobre los beneficios personales f&#237;sicos&#44; psicol&#243;gicos y socioecon&#243;micos&#44; adem&#225;s&#44; claro est&#225;&#44; de ayudar al mantenimiento del sistema de prestaciones sociales actual&#44; tal y como se refleja en el presente estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36460&#95;es&#95;11767&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36460_es_11767_t1.jpg" alt="Descripci&#243;n de la situaci&#243;n personal de los pacientes entrevistados en el a&#241;o 2009 y a&#241;os de vida laboral potencialmente perdidos asignados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Descripci&#243;n de la situaci&#243;n personal de los pacientes entrevistados en el a&#241;o 2009 y a&#241;os de vida laboral potencialmente perdidos asignados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36461&#95;es&#95;11767&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36461_es_11767_t2.jpg" alt="Descripci&#243;n de la muestra de acuerdo con la modalidad de tratamiento renal sustitutivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Descripci&#243;n de la muestra de acuerdo con la modalidad de tratamiento renal sustitutivo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36462&#95;es&#95;11767&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36462_es_11767_t3.jpg" alt="An&#225;lisis de sensibilidad no param&#233;trico de las diferencias de medias entre las distintas modalidades &#40;a&#241;o 2009&#41; en costes indirectos por cada paciente&#58; remuestreo &#40;bootstrap&#41; de 1000 repeticiones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; An&#225;lisis de sensibilidad no param&#233;trico de las diferencias de medias entre las distintas modalidades &#40;a&#241;o 2009&#41; en costes indirectos por cada paciente&#58; remuestreo &#40;bootstrap&#41; de 1000 repeticiones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36463&#95;es&#95;11767&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36463_es_11767_t4.jpg" alt="Coste total de la p&#233;rdida de productividad laboral considerando distintas tasas&#58; incremento de las ganancias del trabajador y descuento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Coste total de la p&#233;rdida de productividad laboral considerando distintas tasas&#58; incremento de las ganancias del trabajador y descuento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36464&#95;es&#95;11767&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36464_es_11767_t5.jpg" alt="Estimaci&#243;n nacional anual de los costes indirectos por morbilidad asociados a las distintas alternativas de tratamiento renal sustitutivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Estimaci&#243;n nacional anual de los costes indirectos por morbilidad asociados a las distintas alternativas de tratamiento renal sustitutivo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36465&#95;es&#95;11767&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36465_es_11767_f1.jpg" alt="Coste de la p&#233;rdida de productividad laboral en el a&#241;o 2009"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Coste de la p&#233;rdida de productividad laboral en el a&#241;o 2009</p>"
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Situación laboral y costes indirectos en pacientes con insuficiencia renal: diferencias entre distintas modalidades de tratamiento renal sustitutivo
Employment status and indirect costs in patients with renal failure: differences between different modalities of renal replacement therapy
Juan Carlos Julián-Mauroa, Juan C. Julián-Maurob, Jesús Cuervoc, Pablo Rebollod, Pablo Rebolloc, Daniel Callejoc
a Gerencia de la Fundación Renal ALCER, Madrid, Madrid Spain,
b Gerencia, Fundación Renal ALCER España, Madrid,
c LA-SER, LA-SER Outcomes, Oviedo,
d LA-SER, LA-SER Outcomes, Oviedo, Asturias, Spain,
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la tasa nacional de incidencia en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; parece haber experimentado una ligera reducci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;pasando de 132 por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#91;pmp&#93; en el a&#241;o 2000 a 129 pmp en 2009 y 119 pmp en 2010&#41;&#44; aunque la tasa de prevalencia en todo caso sigue aumentando&#44; situ&#225;ndose en 1033 pmp en el a&#241;o 2010<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estadios m&#225;s avanzados&#44; al evolucionar el paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; hasta el per&#237;odo de uremia&#44; se hace necesario sustituir de alg&#250;n modo la funci&#243;n renal perdida&#46; Aunque esta proporci&#243;n de pacientes que requieren TRS es reducida&#44; los recursos sanitarios que necesitan movilizarse para su tratamiento son m&#225;s elevados que en otras patolog&#237;as cr&#243;nicas con mayor prevalencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las alternativas de TRS disponibles&#44; los estudios cient&#237;ficos publicados resaltan el trasplante renal &#40;TX&#41; como la estrategia de elecci&#243;n dominante por la relaci&#243;n entre los costes y los beneficios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Entre el resto de las alternativas &#40;hemodi&#225;lisis &#91;HD&#93; domiciliaria o HD en unidad de hemodi&#225;lisis hospitalaria o extrahospitalaria&#44; di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#91;DPCA&#93; y di&#225;lisis peritoneal automatizada &#91;DPA&#93;&#41;&#44; existen claras discrepancias&#46; Ejemplos de estas diferencias se observan en los par&#225;metros de efectividad y los valores de utilidad de los estados de salud asociados<span class="elsevierStyleSup">7</span> y tambi&#233;n en los costes que implicar&#237;an<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8-12</span>&#46; En este sentido&#44; recientemente se ha publicado en nuestro pa&#237;s un estudio sobre la posible superioridad a corto-medio plazo de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; respecto a la HD<span class="elsevierStyleSup">13</span> en pacientes incidentes en TRS que suma nuevos argumentos a los estudios de evaluaci&#243;n farmacoecon&#243;mica que hab&#237;an resaltado la eficiencia de potenciar la aplicaci&#243;n de la primera en pacientes dializados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del actual contexto socioecon&#243;mico&#44; los estudios de costes cobran especial relevancia en la cuantificaci&#243;n de la magnitud del problema sanitario al que se enfrenta la Administraci&#243;n P&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46; Sumado a esto&#44; permite aportar informaci&#243;n &#250;til a los gestores sanitarios sobre los efectos de las distintas estrategias disponibles<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; En este sentido&#44; el objetivo del presente trabajo es complementar el an&#225;lisis de la situaci&#243;n laboral de los pacientes en TRS publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">18</span> con la estimaci&#243;n de los costes indirectos asociados a las distintas modalidades de TRS&#46; En esta publicaci&#243;n previa&#44; se evidenci&#243; que en nuestro pa&#237;s hay una mayor proporci&#243;n de pacientes activos ocupados entre las modalidades de DP y TX frente a HD&#44; al igual que se ha resaltado en estudios implementados en sociedades de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; Ahora se centra el estudio en la estimaci&#243;n del coste social que implica esa situaci&#243;n laboral en las distintas alternativas de TRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se implement&#243; un an&#225;lisis de costes indirectos asociados a morbilidad desde una perspectiva social siguiendo la teor&#237;a del capital humano<span class="elsevierStyleSup">17&#44;22&#44;23</span>&#46; Normalmente&#44; el an&#225;lisis de los costes indirectos incluye la cuantificaci&#243;n econ&#243;mica de todas las p&#233;rdidas potenciales de productividad que ocasiona la enfermedad&#46; As&#237;&#44; dentro de esta categor&#237;a de costes sociales se recoger&#237;an tanto los producidos por la mortalidad como por la morbilidad asociadas a la enfermedad objeto de an&#225;lisis&#46; No obstante&#44; se han considerado de forma exclusiva las partidas econ&#243;micas relativas a la p&#233;rdida de capacidad de los pacientes para el desempe&#241;o de una actividad remunerada a causa de la morbilidad&#46; Concretamente&#44; para la estimaci&#243;n de los costes indirectos asociados a la p&#233;rdida de productividad laboral&#44; se emple&#243; una aproximaci&#243;n a partir de la ganancia media anual de la Encuesta de Estructura Salarial del a&#241;o 2006 del Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; actualizada a 2009 a partir de la tasa de variaci&#243;n del &#237;ndice de precios al consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya ha sido introducido&#44; se parti&#243; de la informaci&#243;n recogida en el estudio transversal multic&#233;ntrico llevado a cabo por la Federaci&#243;n Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Ri&#241;&#243;n &#40;ALCER&#41; en 8 centros hospitalarios de distintas comunidades aut&#243;nomas &#40;Catalu&#241;a&#44; Madrid&#44; Castilla y Le&#243;n&#44; Andaluc&#237;a y Pa&#237;s Vasco&#41;&#46; En total&#44; se entrevistaron 269 pacientes en TRS entre agosto de 2007 y mayo de 2009<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las modalidades de tratamiento eran el TX&#44; n &#61; 88&#59; la HD&#44; n &#61; 99&#59; la DPA&#44; n &#61; 47&#59; y la DPCA&#44; n &#61; 35&#46; Una vez revisada la edad de los pacientes&#44; se incluyeron en el estudio solo los 243 casos en edad laboral &#40;en 2009&#44; se correspond&#237;a a las edades comprendidas entre 16 y 65 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y sociodemogr&#225;ficas b&#225;sicas&#44; se formularon las siguientes cuestiones dicot&#243;micas &#40;s&#237;&#47;no&#41; relativas a su situaci&#243;n laboral&#58;</p><ul><li>&#191;Es un trabajador en activo y percibe un salario&#63; </li><li>&#191;Recibe alg&#250;n tipo de pensi&#243;n por incapacidad laboral permanente &#40;ILP&#41;&#63;</li><li>En caso de no trabajar ni cobrar una pensi&#243;n por ILP&#44; &#191;cobra una pensi&#243;n por invalidez&#63;</li><li>&#191;Tiene certificado de minusval&#237;a superior al 33 &#37;&#63;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Debido a que las respuestas a estas preguntas no permit&#237;an detallar exactamente la situaci&#243;n laboral de la persona y las prestaciones recibidas&#44; se procedi&#243; de forma complementaria a revisar las observaciones de cada uno de los 243 pacientes para clasificarlos en diferentes categor&#237;as de situaci&#243;n laboral &#40;tabla 1&#41;&#46; Hecho esto&#44; se imput&#243; la p&#233;rdida de productividad laboral a cada caso asumiendo que los pacientes que trabajaban y recib&#237;an un salario&#44; con independencia del tipo de jornada&#44; no sufr&#237;an p&#233;rdida de productividad laboral en ese a&#241;o &#40;tabla 1&#41;&#46; Con esta informaci&#243;n ajustada por edad y sexo&#44; se estim&#243; el coste de la p&#233;rdida de productividad laboral por morbilidad &#40;CPPL&#41; imputable a cada grupo de pacientes en el a&#241;o 2009&#46; De forma paralela&#44; considerando la edad de los pacientes en el momento de la entrevista&#44; se calcularon los a&#241;os de vida laboral potencialmente perdidos &#40;AVLP&#41; hasta la edad de jubilaci&#243;n de cada persona&#44; en caso de mantenerse la situaci&#243;n en 2009&#46; A partir del CPPL para el a&#241;o 2009 y los AVLP&#44; se estim&#243; la p&#233;rdida total de productividad laboral &#40;CPPL total&#41; para cada modalidad de TRS analizada &#40;TX&#44; HD&#44; DPCA y DPA&#41;&#46; Se debe hacer constar que para la valoraci&#243;n de las p&#233;rdidas totales por morbilidad se consider&#243; el importe asociado a la productividad perdida en 2009 &#40;con independencia del tiempo que llevaran los pacientes en esa situaci&#243;n o de cu&#225;ndo se iniciara&#41; y se estim&#243; su valor proyectado hasta la edad de jubilaci&#243;n de los pacientes asumiendo que dentro del colectivo la tasa de actividad permanec&#237;a constante &#40;tasa de actividad de las personas con discapacidad f&#237;sica del 35&#44;8 &#37;&#46; Fuente&#58; Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; 2008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de la muestra &#40;frecuencias y porcentajes en variables categ&#243;ricas y estad&#237;sticos de tendencia central y dispersi&#243;n en variables continuas&#41;&#46; Con el objeto de analizar la heterogeneidad intergrupos&#44; se estudiaron las diferencias entre las distintas modalidades en relaci&#243;n con variables de inter&#233;s&#44; como el sexo de los pacientes&#44; la situaci&#243;n laboral&#44; la recepci&#243;n de prestaciones y la edad&#44; aplicando los contrastes estad&#237;sticos de &#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span> en variables categ&#243;ricas y Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney &#40;correcci&#243;n de Bonferroni&#41; en las variables continuas&#46; Las diferencias en los porcentajes de actividad y ocupaci&#243;n entre la muestra del estudio frente a la de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">24</span> u otras de referencia &#40;personas con discapacidad f&#237;sica por enfermedades del sistema digestivo&#44; metab&#243;lico o endocrino o enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#41; tambi&#233;n se contrastaron con la prueba &#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes indirectos se compararon mediante la t&#233;cnica de remuestreo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bootstrap</span>&#41; con 1000 simulaciones de las diferencias siguiendo el m&#233;todo simple corregido de los percentiles<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En todas las pruebas estad&#237;sticas realizadas con las variables de resultado se emple&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;a&#41; de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al an&#225;lisis de sensibilidad&#44; adem&#225;s del <span class="elsevierStyleItalic">bootstrapping</span>&#44; se aplicaron distintas tasas de incremento&#47;descuento en el c&#225;lculo de los CPPL totales hasta la edad de jubilaci&#243;n&#58; tasas de incremento para las ganancias de los trabajadores &#40;0 &#37;&#44; 1 &#37; y 3 &#37;&#41; y tasas de descuento para armonizar a 2009 los valores futuros &#40;0 &#37;&#44; 3 &#37; y 6 &#37;&#41;&#44; de tal forma que se pudieran comparar los resultados entre las alternativas en distintos escenarios&#46; Finalmente&#44; a partir de la cuantificaci&#243;n de los costes asociados a la morbilidad para el a&#241;o de referencia del estudio &#40;2009&#41;&#44; se realiz&#243; una estimaci&#243;n de estos para los pr&#243;ximos a&#241;os &#40;se presentan los datos hasta 2020&#41; siguiendo el modelo de progresi&#243;n de la enfermedad publicado anteriormente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> y validado frente a los datos epidemiol&#243;gicos que publica la S&#46;E&#46;N&#46; &#40;serie temporal 1996-2008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 243 pacientes con IRC que fueron incluidos en el an&#225;lisis&#44; 82 &#40;33&#44;7 &#37;&#41; hab&#237;an recibido un TX&#44; 83 &#40;34&#44;2 &#37;&#41; estaban en HD y&#44; entre los pacientes en DP&#44; 46 &#40;18&#44;9 &#37;&#41; recib&#237;an DPA y 32 &#40;13&#44;2 &#37;&#41; DPCA&#46; La edad de los pacientes fue similar entre los grupos comparados&#44; situ&#225;ndose los valores medios entre los 46 y los 48 a&#241;os de edad &#40;tabla 2&#41;&#46; Tampoco en el sexo se encontr&#243; una distribuci&#243;n heterog&#233;nea entre las modalidades&#44; siendo en todos los grupos de la muestra mayor el porcentaje de varones &#40;aproximadamente el 60-65 &#37; de los sujetos evaluados&#41;&#46; Respecto a los a&#241;os que llevaban los pacientes en TRS&#44; s&#237; se encontraron diferencias&#44; pues era significativamente menor el tiempo en el grupo de DPCA &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los niveles de ocupaci&#243;n en el conjunto de la muestra&#44; la proporci&#243;n resultante fue del 33&#44;3 &#37; &#40;n &#61; 81&#41;&#44; mayor &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; a la evidenciada entre el general de las personas con discapacidad del 28&#44;0 &#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En cambio&#44; este porcentaje es similar &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; al publicado bajo la categor&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">personas con discapacidad f&#237;sica y otras similares</span>&#44; 31&#44;1 &#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; y al del subgrupo de enfermos del sistema digestivo&#44; metab&#243;lico y endocrino&#44; 32&#44;5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Igualmente&#44; cabe se&#241;alar que los porcentajes de sujetos ocupados en el conjunto de la muestra fue significativamente mayor &#40;&#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 6&#44;993&#59; p &#61; 0&#44;008&#41; en los pacientes varones &#40;40&#44;14 &#37;&#41; que en las mujeres &#40;22&#44;92 &#37;&#41;&#46; Respecto al grupo de referencia de personas con discapacidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; en las mujeres de la muestra se obtuvo casi la misma tasa de ocupaci&#243;n&#44; 22&#44;92 &#37; frente a 22&#44;0 &#37; &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#44; mientras que la proporci&#243;n de pacientes varones ocupados en nuestro estudio fue significativamente mayor que la de la poblaci&#243;n de referencia&#58; 40&#44;14 &#37; frente a 32&#44;8 &#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Por otro lado&#44; como era de esperar&#44; los porcentajes de sujetos ocupados entre los pacientes del estudio fueron significativamente menores que los publicados por el Instituto Nacional de Estad&#237;stica en el conjunto del pa&#237;s para el a&#241;o 2009<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#58; 60&#44;62 &#37; en la poblaci&#243;n general&#44; 67&#44;55 &#37; en los varones y 53&#44;54 &#37; en las mujeres &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la situaci&#243;n laboral&#44; se calcularon los AVLP asociados a la morbilidad&#44; siendo la media para el total de la muestra de 10&#44;25 a&#241;os &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95 &#37;&#58; 8&#44;86-11&#44;63&#41;&#46; Como se observa en la tabla 2&#44; las diferencias entre la HD &#40;12&#44;6 a&#241;os&#41; y la DPA &#40;6&#44;09 a&#241;os&#41; fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; Una vez realizado el ajuste en la estimaci&#243;n de los CPPL&#44; el coste medio por paciente &#40;&#8364; de 2009&#41; en la HD se situ&#243; en 6547 &#8364; &#40;IC 95 &#37;&#58; 5727&#44;11-7366&#44;15 &#8364;&#41;&#44; siendo este grupo el que implica unos costes indirectos asociados a la morbilidad m&#225;s altos por t&#233;rmino medio &#40;tabla 2&#41;&#46; En el an&#225;lisis de sensibilidad no param&#233;trico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bootstrapping&#41;</span> de las diferencias en CPPL para el a&#241;o 2009&#44; se contrast&#243; que&#44; respecto a la HD&#44; las modalidades de DPA y TX implicaban unas partidas econ&#243;micas inferiores al menos en el 95 &#37; de los casos &#40;tabla 3 y figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de la situaci&#243;n laboral&#44; se calcul&#243; la p&#233;rdida de productividad de los pacientes hasta la edad de jubilaci&#243;n &#40;definida en 65 a&#241;os&#41;&#46; En la tabla 4 se muestran los valores medios &#40;y desviaci&#243;n t&#237;pica&#41; de estas p&#233;rdidas potenciales por paciente hasta la fecha de jubilaci&#243;n &#40;CPPL total&#41;&#46; Nuevamente&#44; la HD fue la alternativa con una p&#233;rdida m&#225;s alta por t&#233;rmino medio en cada paciente&#44; siendo significativamente superior a la DPA &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En la misma tabla&#44; se presentan las cuant&#237;as promedio considerando varios escenarios con distintas tasas de descuento de los valores futuros obtenidos y de los incrementos de la productividad de esas personas a lo largo de los a&#241;os hasta su jubilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se estim&#243; la carga asociada a la enfermedad en cada una de las ramas de tratamiento para los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; poniendo en relaci&#243;n los resultados de costes indirectos por paciente con el modelo de progresi&#243;n de la enfermedad renal avanzada para Espa&#241;a publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; De esta forma se encontr&#243;&#44; por ejemplo&#44; que&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes prevalentes en HD era menor al de pacientes trasplantados en 2009&#44; el importe total de sus costes indirectos por morbilidad era claramente superior &#40;aproximadamente 20 millones de euros&#44; tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; existen pocas dudas sobre las complejas e importantes consecuencias sociosanitarias de los estadios m&#225;s avanzados de la ERC<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; En respuesta a ellas&#44; la SEN&#44; conjuntamente con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; ha resaltado en los &#250;ltimos a&#241;os la necesidad de promover intervenciones centradas en la detecci&#243;n y prevenci&#243;n &#40;primaria y secundaria&#41; de la enfermedad con objeto de reducir la morbimortalidad asociada a la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Con el prop&#243;sito de presentar estrategias factibles y razonables para su gesti&#243;n&#44; resulta preciso conocer en detalle los recursos implicados en ella&#44; de tal forma que se cuantifiquen y valoren los potenciales beneficios obtenidos con diferentes estrategias&#46; Es sin duda en estos apartados donde los estudios de an&#225;lisis econ&#243;mico y costes pueden ayudar a tomar decisiones razonadas &#40;y racionales&#41; a los decisores sanitarios<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Con esta finalidad&#44; este trabajo aporta informaci&#243;n sobre los costes sociales asociados a la morbilidad en el grupo de pacientes con IRC que requieren TRS y que&#44; no lo olvidemos&#44; son los que presentan mayor riesgo asociado y un mayor consumo de recursos a pesar de la limitada proporci&#243;n que representan<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque sin duda se trata de la revisi&#243;n de un &#250;nico aspecto dentro de las consecuencias personales y sociales que supone la enfermedad&#44; este an&#225;lisis ha permitido reflejar que&#44; tambi&#233;n desde esta &#243;ptica&#44; la IRC implica una p&#233;rdida importante de productividad laboral&#46; Se ha evidenciado que el porcentaje de pacientes ocupados entre los que reciben TRS es significativamente inferior &#40;33&#44;3 &#37;&#41; al del conjunto de la poblaci&#243;n espa&#241;ola para el mismo a&#241;o de referencia &#40;60&#44;62 &#37;&#41;&#44; pues se sit&#250;a en niveles similares al de las personas con discapacidad f&#237;sica &#40;31&#44;1 &#37;&#41; o al de los enfermos del sistema digestivo&#44; metab&#243;lico y endocrino &#40;32&#44;5 &#37;&#41;&#46; En segundo lugar&#44; tambi&#233;n se ha podido comprobar que existen diferencias entre las distintas modalidades respecto al desempe&#241;o de una actividad laboral remunerada&#58; los pacientes en TX&#44; DPA y&#44; en menor medida&#44; en DPCA presentaron una mayor proporci&#243;n de sujetos ocupados &#40;39&#44;0 &#37;&#44; 47&#44;8 &#37; y 28&#44;1 &#37;&#44; respectivamente&#41; que los pacientes en HD &#40;21&#44;7 &#37;&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en el trabajo de Juli&#225;n-Mauro et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> estas diferencias entre DP y HD se manten&#237;an controlando el efecto de variables estrechamente relacionadas con la situaci&#243;n laboral&#44; como son el sexo de los pacientes&#44; su edad y el tiempo en tratamiento&#46; Estos diferentes niveles de ocupaci&#243;n en funci&#243;n de la modalidad de TRS son similares a los publicados en pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;30-33</span>&#46; No obstante&#44; debe se&#241;alarse que&#44; debido al dise&#241;o transversal del estudio&#44; no se ha podido evidenciar si las modalidades de DP son las que favorecen que los pacientes se mantengan ocupados o si son los pacientes activos con trabajo los que prefieren estas alternativas de di&#225;lisis porque les permiten una mayor autonom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;33</span>&#46; Esta relaci&#243;n entre una mayor autonom&#237;a personal&#44; el bienestar f&#237;sico de los pacientes y el mantenimiento del empleo s&#237; ha sido evidenciada<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; por lo que parece razonable plantearse que aquellas estrategias que las posibiliten &#40;bien sea DPA&#44; DPCA o HD domiciliaria&#41; implicar&#225;n una menor p&#233;rdida de productividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se calcularon los costes indirectos derivados de la p&#233;rdida de productividad&#44; se comprob&#243;&#44; en primer lugar&#44; que la IRC en general implica unas p&#233;rdidas sustanciales en t&#233;rminos de costes indirectos por morbilidad &#40;aproximadamente unos 5537 &#8364; en 2009 por persona&#47;a&#241;o en edad laboral y asumiendo una tasa de actividad del 35&#44;8 &#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se contrast&#243; que los tratamientos comparados implican diferentes cuant&#237;as en t&#233;rminos de costes indirectos&#46; As&#237;&#44; mientras que la p&#233;rdida anual de productividad laboral en el a&#241;o 2009 fue de 6547 &#8364; por t&#233;rmino medio para los pacientes en HD&#44; en aquellos otros que recibieron TX o que estaban en DPA las cuant&#237;as por paciente resultaron significativamente inferiores &#40;5079 &#8364; y 4360 &#8364;&#44; respectivamente&#41;&#46; Por su parte&#44; los pacientes bajo DPCA tambi&#233;n ten&#237;an unos costes medios asociados a la productividad laboral perdida &#40;5785 &#8364;&#41; inferiores a los de HD&#44; aunque en este caso no se pudo evidenciar que las diferencias fueran estad&#237;sticamente significativas&#46; En esta l&#237;nea&#44; el an&#225;lisis de sensibilidad no param&#233;trico aplicado a los resultados confirm&#243; la consistencia de las diferencias halladas entre HD y los grupos DPA y TX&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; cuando se analiz&#243; el coste medio por paciente que representaba la p&#233;rdida de la productividad laboral desde el a&#241;o 2009 hasta su jubilaci&#243;n&#44; las diferencias entre la HD y el resto de las modalidades fueron sobresalientes&#58; una p&#233;rdida adicional de entre 18&#160;565 &#8364; y 38&#160;408 &#8364; respecto al TX&#44; de entre 37 750 &#8364; y 102 848 &#8364; respecto a la DPA y de entre 17 917 &#8364; y 38 783 &#8364; respecto a la DPCA&#46; Sumado a esto&#44; teniendo en cuenta el modelo de progresi&#243;n de enfermedad renal avanzada para Espa&#241;a publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; el importe total de los costes indirectos asociados a morbilidad a nivel nacional en pacientes en HD era casi 20 millones de euros superior al TX&#44; aunque el n&#250;mero de prevalentes en HD era menor o en todo caso similar &#40;23&#160;183 pacientes en HD frente a 25&#160;969 pacientes en TX&#41;&#46; Estos resultados tan desiguales en p&#233;rdida de productividad laboral podr&#237;an explicarse por el porcentaje de pacientes en edad laboral que estaban ocupados en las distintas alternativas de tratamiento &#40;21&#44;7 &#37; en HD frente a 39 &#37; en TX&#44; 47&#44;8 &#37; en DPA o 28&#44;1 &#37; en DPCA&#41; y por el n&#250;mero bruto total de AVLP de forma potencial en caso de mantenerse la situaci&#243;n referida en el a&#241;o 2009 &#40;12&#44;58 a&#241;os &#91;IC 95 &#37;&#58; 10&#44;42 y 14&#44;73&#93; en HD frente a los 10&#44;05 a&#241;os &#91;IC 95 &#37;&#58; 7&#44;45 y 12&#44;65&#93; en TX&#44; los 6&#44;09 a&#241;os &#91;IC 95 &#37;&#58; 3&#44;43 y 8&#44;74&#93; en DPA y los 10&#44;69 a&#241;os &#91;IC 95 &#37;&#58; 6&#44;14 y 15&#44;23&#93; en DPCA&#41;&#46; En consecuencia&#44; parece evidente que&#44; desde el punto de vista social&#44; favorecer estrategias que potencien la autonom&#237;a de los pacientes en TRS minimizar&#237;a el impacto de los costes indirectos asociados a morbilidad&#46; Adem&#225;s&#44; esta mayor productividad podr&#237;a ser reflejo de un mayor bienestar social e individual de esos pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la cuantificaci&#243;n de este coste econ&#243;mico de la IRC podr&#237;a ser realizado de forma m&#225;s intuitiva con otras aproximaciones&#44; como la contabilizaci&#243;n de las pensiones u otras prestaciones compensatorias que el Estado debe realizar en estos pacientes&#44; se consider&#243; preferible no incluirlos desde el punto de vista conceptual y metodol&#243;gico&#46; No obstante&#44; con los datos recogidos en el estudio tambi&#233;n se estimaron estas prestaciones &#40;media paciente&#47;a&#241;o 2009&#41; y los recursos destinados a estas partidas eran&#44; como cab&#237;a pensar&#44; mayores en la HD &#40;7247 &#8364;&#44; IC 95 &#37;&#58; 5884-8609 &#8364;&#41; que en el TX &#40;5740 &#8364;&#44; IC 95 &#37;&#58; 4352-7128 &#8364;&#41;&#44; la DPA &#40;5861 &#8364;&#44; IC 95 &#37;&#58; 4007-7715 &#8364;&#41; o la DPCA &#40;6413 &#8364;&#44; IC 95 &#37;&#58; 4122-8706 &#8364;&#41;&#46; Nuevamente&#44; estos datos subrayan el margen econ&#243;mico en relaci&#243;n con este apartado que tienen las administraciones p&#250;blicas a la hora de potenciar&#44; por un lado&#44; estrategias preventivas en los estadios iniciales de IRC y&#44; por otro&#44; las modalidades que potencian la autonom&#237;a personal cuando el TRS se hace obligado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las limitaciones del estudio que pudieran influir en los resultados&#44; es necesario se&#241;alar que la proporci&#243;n de pacientes varones en DPA era la m&#225;s alta de entre los grupos analizados&#46; Este hecho resulta de inter&#233;s porque la tasa de ocupaci&#243;n entre los varones era mayor que en el grupo de mujeres &#40;40&#44;1 &#37; frente a 22&#44;9 &#37;&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; no se encontraron diferencias entre los distintos tratamientos en cuanto a la distribuci&#243;n por sexo&#44; como ocurriera en el estudio transversal realizado por Helanter&#228; et al&#46; en 2012<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las proporciones de los pacientes en funci&#243;n del sexo fueron similares a las publicadas en registros regionales<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#46; Tampoco se evidenciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a la edad o los a&#241;os en tratamiento entre la HD y la DPA o el TX &#40;aunque en la DPA los pacientes llevaban de forma clara menos a&#241;os de tratamiento&#41; y en el caso de la DPA las diferencias respecto a la HD en la tasa de ocupaci&#243;n se manten&#237;an en el an&#225;lisis multivariado realizado en un estudio anterior<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; las bajas laborales por incapacidad temporal no se registraron&#44; por lo que se desconoce su magnitud entre los pacientes empleados&#46; En este caso&#44; se tuvo que asumir que los pacientes que trabajaban y percib&#237;an un salario no sufr&#237;an una p&#233;rdida de productividad por enfermedad&#46; Hubiera sido preferible contar con un an&#225;lisis m&#225;s espec&#237;fico de los cambios en la vida laboral debidos a la enfermedad que tuviera en cuenta el tipo de jornada que se realizaba antes del tratamiento y lo comparara con la situaci&#243;n laboral en el a&#241;o 2009&#46; Debido a que se ignoraban estos posibles cambios&#44; se tom&#243; la decisi&#243;n de no asumir ning&#250;n cambio&#44; aunque esto podr&#237;a conllevar una infravaloraci&#243;n de estos costes indirectos&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; los resultados del presente estudio est&#225;n en armon&#237;a con los datos recientemente publicados para nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">15</span> y que apuntaban a la HD como la modalidad menos preferible desde el punto de vista de los costes indirectos por morbilidad &#40;8025 &#8364; frente a 6911 &#8364; en DPA y DPCA y 5359 &#8364; de TX&#44; en euros de 2010&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el hecho encontrado de una mayor proporci&#243;n de pacientes con empleo en DP tambi&#233;n se reflej&#243; en otras publicaciones recientes&#44; como ya se ha resaltado<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; en este estudio se ha aportado informaci&#243;n sobre la magnitud de las consecuencias sociales de la IRC y las relevantes diferencias existentes en cuanto a las p&#233;rdidas de productividad de los pacientes en funci&#243;n de las modalidades de TRS&#46; Esta informaci&#243;n supone un nuevo argumento a favor de potenciar los servicios de di&#225;lisis que permitan una mayor autonom&#237;a del paciente y en consecuencia una mayor libertad a la hora de desarrollar su vida privada y profesional&#46; Si previamente ya hab&#237;a sido publicada una mayor satisfacci&#243;n de los pacientes en DP respecto a la HD debido a la menor disrupci&#243;n percibida en sus actividades diarias<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#44; los datos ahora publicados introducen las consecuencias del todo tangibles&#44; de mantener en lo posible la autonom&#237;a de los pacientes dializados en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la carga social de la enfermedad a los que cabr&#237;a sumar aquellos esenciales como son las diferencias en las tasas de mortalidad&#46; As&#237;&#44; lejos de considerar las modalidades de TRS como compartimentos estancos por los que el paciente debe ir pasando&#44; la planificaci&#243;n del tratamiento deber&#237;a centrarse en el paciente en su totalidad&#44; teniendo en cuenta el mayor n&#250;mero de opciones posibles en cada momento de acuerdo con su estado de salud particular y con un horizonte temporal a largo plazo para potenciar su calidad de vida y maximizar la eficiencia de la intervenci&#243;n &#40;en relaci&#243;n con el paciente y con la sociedad misma&#41;&#46; En este sentido&#44; para una toma de decisi&#243;n informada y objetiva&#44; los pacientes activos deber&#237;an conocer que las modalidades domiciliarias&#44; adem&#225;s de ser m&#225;s ventajosas en t&#233;rminos de costes&#44; tienen unos excelentes resultados cl&#237;nicos y les pueden permitir mantener su estilo de vida y su actividad&#44; profesional o no&#44; en mayor medida&#46; Por todo esto&#44; desde el punto de vista de las autoridades sanitarias&#44; estas alternativas domiciliarias podr&#237;an considerarse de utilizaci&#243;n preferente como modalidad de tratamiento inicial &#40;salvo que los pacientes sean susceptibles de realizar un trasplante anticipado&#41;&#44; mientras que las modalidades en el centro tendr&#237;an su lugar m&#225;s tarde&#44; conforme el paciente vaya perdiendo autonom&#237;a o aumente su complejidad cl&#237;nica&#46; Finalmente&#44; de acuerdo con todo lo anterior&#44; ALCER recomienda a los pacientes que&#44; en la medida de lo posible&#44; contin&#250;en con su actividad profesional &#40;por cuenta propia&#44; ajena&#44; empleo p&#250;blico o del tipo que sea&#41;&#44; ya que hay evidencias suficientes sobre los beneficios personales f&#237;sicos&#44; psicol&#243;gicos y socioecon&#243;micos&#44; adem&#225;s&#44; claro est&#225;&#44; de ayudar al mantenimiento del sistema de prestaciones sociales actual&#44; tal y como se refleja en el presente estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36460&#95;es&#95;11767&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36460_es_11767_t1.jpg" alt="Descripci&#243;n de la situaci&#243;n personal de los pacientes entrevistados en el a&#241;o 2009 y a&#241;os de vida laboral potencialmente perdidos asignados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Descripci&#243;n de la situaci&#243;n personal de los pacientes entrevistados en el a&#241;o 2009 y a&#241;os de vida laboral potencialmente perdidos asignados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36461&#95;es&#95;11767&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36461_es_11767_t2.jpg" alt="Descripci&#243;n de la muestra de acuerdo con la modalidad de tratamiento renal sustitutivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Descripci&#243;n de la muestra de acuerdo con la modalidad de tratamiento renal sustitutivo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36462&#95;es&#95;11767&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36462_es_11767_t3.jpg" alt="An&#225;lisis de sensibilidad no param&#233;trico de las diferencias de medias entre las distintas modalidades &#40;a&#241;o 2009&#41; en costes indirectos por cada paciente&#58; remuestreo &#40;bootstrap&#41; de 1000 repeticiones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; An&#225;lisis de sensibilidad no param&#233;trico de las diferencias de medias entre las distintas modalidades &#40;a&#241;o 2009&#41; en costes indirectos por cada paciente&#58; remuestreo &#40;bootstrap&#41; de 1000 repeticiones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36463&#95;es&#95;11767&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36463_es_11767_t4.jpg" alt="Coste total de la p&#233;rdida de productividad laboral considerando distintas tasas&#58; incremento de las ganancias del trabajador y descuento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Coste total de la p&#233;rdida de productividad laboral considerando distintas tasas&#58; incremento de las ganancias del trabajador y descuento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36464&#95;es&#95;11767&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36464_es_11767_t5.jpg" alt="Estimaci&#243;n nacional anual de los costes indirectos por morbilidad asociados a las distintas alternativas de tratamiento renal sustitutivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Estimaci&#243;n nacional anual de los costes indirectos por morbilidad asociados a las distintas alternativas de tratamiento renal sustitutivo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11767&#95;19904&#95;36465&#95;es&#95;11767&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11767_19904_36465_es_11767_f1.jpg" alt="Coste de la p&#233;rdida de productividad laboral en el a&#241;o 2009"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Coste de la p&#233;rdida de productividad laboral en el a&#241;o 2009</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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